Asma ocupacional cap 5

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Asma ocupacional cap 5

  1. 1. J Bras Pneumol. 2006;32(Supl 1):S27-S34Asma ocupacional S 27Asma ocupacional*Occupational asthmaANA LUÍSA GODOY FERNANDES1, RAFAEL STELMACH2, EDUARDO ALGRANTI3Depois da pele, o trato respiratório é o sistema or-gânico em maior contato com o meio ambiente. A po-luição ocupacional e ambiental na forma de poeiras,fumos, vapores e gases tóxicos são fatores de riscoimportantes para o sistema respiratório e, em conjuntocom fatores genéticos, doenças respiratórias na infân-cia e tabagismo, constituem-se nos principais determi-nantes da função pulmonar na idade adulta.A asma brônquica tem uma prevalência popula-cional entre 5% e 10%.(1)Atualmente, a asma re-lacionada ao trabalho (ART) é a doença respiratóriaassociada ao trabalho de maior prevalência em paí-ses desenvolvidos,(2)exceto na África do Sul.(3)A in-cidência e a prevalência da ART variam de acordocom os perfis econômicos regionais, e estruturasdos sistemas de saúde, previdenciário e legal.(4)Di-ferentemente das pneumoconioses, a ART afeta pre-ferentemente adultos jovens em idade produtiva,com implicações socioeconômicas importantes.(5-6)A ART tem sido a principal doença identificadaem um ambulatório especializado em doenças ocu-pacionais respiratórias em São Paulo (SP).(7)Um dosfatores determinantes para o encaminhamento pre-ferencial de suspeitos de ART a serviços especiali-zados é a investigação clínica, que embora não sejacomplexa, exige um tempo prolongado para a ob-tenção de dados, assim como a curiosidade e dedi-cação do especialista em entender, estudar e saberinvestigar os agravos ocupacionais passíveis decausarem doenças em trabalhadores expostos.INTRODUÇÃO* Trabalho realizado na Universidade Federal de São Paulo - UNIFESP - São Paulo (SP) Brasil; Instituto do Coração daFaculdade de Medicina da Universidade de São Paulo - InCor-HCFMUSP - São Paulo (SP) Brasil e Fundação Jorge DupratFigueiredo de Segurança e Medicina do Trabalho - FUNDACENTRO - São Paulo (SP) Brasil.1. Professora Livre-Docente de Pneumologia da Universidade Federal de São Paulo - UNIFESP - São Paulo (SP) Brasil.2. Doutor em Medicina pela Disciplina de Pneumologia - Instituto do Coração da Faculdade de Medicina da Universidadede São Paulo - InCor-HCFMUSP - São Paulo (SP) Brasil.3. Doutor em Saúde Pública pela Fundação Jorge Duprat Figueiredo de Segurança e Medicina do Trabalho - FUNDACENTRO- São Paulo (SP) Brasil.Endereço para correspondência: Ana Luisa Godoy Fernandes. Rua Botucatu, 740, 3º andar - CEP 04023-062, São Paulo,SP, Brasil. Tel: 55 11 50841268. E-mail: analuisa@pneumo.epm.brRESUMOA asma relacionada ao trabalho é uma das principais doenças respiratórias ocupacionais em termos de prevalência.Inúmeras substâncias químicas utilizadas nas mais diversas atividades produtivas podem desencadear ou agravar essadoença. A definição e a classificação da asma relacionada ao trabalho são descritas, bem como, suas repercussõesepidemiológicas, história natural, critérios diagnósticos, evolução, prognóstico e seus aspectos legais, de formaresumida, objetivando alertar sobre essa doença e suas implicações trabalhistas.Descritores: Doenças ocupacionais; Exposição ambiental; Doenças respiratórias; Sinusite/induzido quimicamente;Rinite alérgica perene; Condições de trabalho; Exposição ocupacionalABSTRACTWork-related asthma is one of the principal occupational respiratory diseases in terms of prevalence. Innumerablechemical substances used in various production processes can cause or aggravate occupational asthma. This chaptercontains a brief description of the definition and classification of work-related asthma, as well as the epidemiologicalrepercussions, natural course, diagnostic criteria, progression and legal aspects of the disease, with the objective ofraising an alert regarding this disease and its implications for workers.Keywords: Occupational diseases; Environmental exposure; Respiratory tract diseases; Sinusitis/chemically induced;Rhinitis, allergic, perennial; Working conditions; Occupational exposureCapítulo 5
  2. 2. S 28 Fernandes ALG, Stelmach R, Algranti EJ Bras Pneumol. 2006;32(Supl 1):S27-S34DEFINIÇÃO E CLASSIFICAÇÃOA ART engloba a asma ocupacional (AO) e a asmaagravada pelo trabalho. Conceitualmente, a primei-ra seria uma doença ocupacional propriamente ditae a segunda, uma doença relacionada ao trabalho.A definição mais citada de AO é “obstrução reversí-vel ao fluxo aéreo e/ou hiperreatividade brônquica de-vida a causas e condições atribuíveis a um determina-do ambiente de trabalho e não a estímulos externos".(8)A asma agravada pelo trabalho ou asma agra-vada pelas condições de trabalho é a asma previa-mente existente, assintomática ou não, que se agra-vou devido a uma exposição ocupacional a agen-tes químicos ou físicos.(8-9)Estas definições são sujeitas a algumas consi-derações. Nota-se que, com freqüência, os casosde AO desencadeiam crises por estímulos inespe-cíficos tais como exercícios físicos, infecções eoutros, situando-se um pouco além da definiçãoacima proposta.(10)Pacientes com asma pré-exis-tente podem desenvolver uma sensibilização es-pecífica a um agente ocupacional reconhecida-mente alergênico, e podem ser considerados comocasos de AO. Casos de síndrome de disfunção rea-tiva de vias aéreas, mais conhecidas como reactiveairways dysfunction syndrome - RADS, são consi-derados como de AO por parte dos autores, poréma sua ocorrência fora do ambiente ocupacional éfreqüente, o que não se encaixa na definição dedoença ocupacional. O relato de asma pré-exis-tente muitas vezes não pode ser comprovado.Recentemente, propôs-se classificar a ART deacordo com o período de indução dos sintomas,em duas categorias.(11)A primeira, com latência ouimunológica, caracterizada pela asma relacionadaao trabalho após um período de latência, abrange:asma relacionada ao trabalho causada por agentesde alto e de baixo peso molecular para os quais ummecanismo imunológico mediado por IgE tem sidodocumentado; asma ocupacional induzida poragentes ocupacionais específicos (por exemplo,cedro-vermelho) e que também se inicia após umperíodo de latência, mas em que ainda não foi iden-tificado um mecanismo imunológico mediado porimunoglobulinas tipo IgE. A segunda, sem latênciaou não imunológica, refere-se à asma induzida porirritantes denominada síndrome da disfunção rea-tiva de vias aéreas, que pode ocorrer após umaúnica ou múltiplas exposições a um agente irritan-te não específico, em altas concentrações.IMPORTÂNCIA DA ARTEstimativas de incidência variam entre países,sendo de 3 a 18 casos por milhão de indivíduospor ano nos EUA, 50 por milhão de indivíduos porano no Canadá e 187 por milhão de indivíduospor ano na Finlândia.(12)Utilizando-se casos diag-nosticados no Município de São Paulo para o anode 1995, demonstrou-se uma incidência de 17casos por milhão de indivíduos registrados, umaprovável subestimativa da incidência real.(13)Na Espanha, a prevalência de AO é de 5%, nosEUA de 14%, na Finlândia de 29%, e chega a 36%de todos os casos de asma no Canadá.(12)A ART é responsável por 5% a 10% de todos oscasos de asma em adultos,(14)o que demonstra suaimportância como problema de saúde pública.Os casos identificados de ART representam ape-nas uma parcela da totalidade de casos desta do-ença. O diagnóstico de ART tem sido subestimadoporque há: múltiplas causas potenciais devido ainúmeros poluentes industriais; variabilidade dossintomas e ocorrência de reações asmáticas comfases tardias, o que dificulta a suspeita diagnósti-ca pelos serviços de saúde; necessidade de proce-dimentos diagnósticos específicos mais prolonga-dos e nem sempre acessíveis; não previsibilidadeda crise e da persistência dos sintomas.No Quadro 1 estão resumidos os agentes maiscomumente reconhecidos e o tipo de atividadeprofissional associada à asma ocupacional.(11)HISTÓRIA NATURAL DA ARTA incidência da ART na população depende de di-versos fatores, como a susceptibilidade individual, operfil econômico regional, o número de indivíduos ex-postos ao agente sensibilizante e o nível da exposição.A exposição é o mais importante determinanteda ART. Na asma ocupacional com latência, quan-to maior for o grau de exposição maior será a pre-valência da doença. A duração da exposição não éimportante. Aproximadamente 40% dos indivídu-os com AO desenvolveram sintomas dentro de doisanos da exposição e 20% desenvolveram sinto-mas após dez anos de exposição.(15)Atopia e tabagismo são fatores de risco impor-tantes na asma ocupacional IgE dependente. Amaioria dos trabalhadores expostos ao psílio quedesenvolveram asma eram atópicos.(16)Padeiros comatopia tinham dezesseis vezes mais chance de de-
  3. 3. J Bras Pneumol. 2006;32(Supl 1):S27-S34Asma ocupacional S 29senvolver sensibilização a agentes ocupacionais,e a asma induzida por exposição a animais de la-boratório foi aproximadamente duas vezes maiscomum em atópicos que em não atópicos.(17)En-tretanto, para agentes de baixo peso molecular,atopia e tabagismo não são fatores de risco im-portantes para o desenvolvimento de ART.(18)Sintomas compatíveis com rinite precedendo sin-tomas de asma são freqüentemente encontrados, no-tadamente em casos de exposição a agentes de altopeso molecular.MECANISMOS DE INDUÇÃOExiste uma série de características fisiopatoló-gicas comuns entre a asma ocupacional e a nãoocupacional. A principal característica comum é ainflamação, que pode ser demonstrada na contra-ção da musculatura lisa das vias aéreas, edema eacúmulo de fluido nas vias aéreas, e perda do su-porte elástico do parênquima pulmonar.(12)A hiperreatividade brônquica, isto é, a reaçãoexagerada através de um estímulo broncoconstric-tor, é uma característica também comum nas duassituações. Entretanto a patogênese da hiperreativi-dade na AO, variável no tempo e que pode se acen-tuar ou retornar quando da reexposição ao agentesensibilizante, ou após a realização de testes cominalação de agentes específicos, é desconhecida.Os testes de broncoprovocação específicos po-dem induzir a vários tipos de resposta asmáticafuncional, como a imediata, tardia, bifásica ou atí-pica. Este método é considerado o padrão ouropara a confirmação de asma ocupacional.(19)A ART pode ser induzida por mecanismos imu-nogênicos e não imunogênicos. Como já menciona-do, os primeiros relacionam-se com a asma ocupaci-onal com latência, ao passo que os não imunogêni-cos são conhecidos como asma sem latência. Osmecanismos imunes são mediados por IgE, normal-mente presentes por exposições a agentes de altopeso molecular, como antígenos biológicos e, tam-bém, agentes de baixo peso molecular, como porAgentes Atividade profissionalAlto peso molecularCereais Padeiros, trabalhadores em moinhoAlérgenos de derivados animais Trabalhadores da indústria de alimentosEnzimas Trabalhadores da indústria de detergentes, padeiros, trabalhadoresfarmacêuticosLátex Trabalhadores da área de saúdeBorracha Trabalhadores da indústria e instaladores de carpetes, trabalhadoresfarmacêuticosFrutos do mar Processadores da indústria de alimentosBAIXO PESO MOLECULARIsocianatos (diisocianato de Pintores, trabalhadores da indústria de plásticos, borrachas, espuma,tolueno - TDI; diisocianato de tintas, poliuretanos, vernizes, resinas, instaladores de isolantes térmicosdifenilmetano - MDI; diisocianatode hexametileno – HDI)Poeira de madeira Lenhadores, carpinteirosAnidridos ácidos Trabalhadores e usuários de resina epoxi, plásticos, inseticidas, tintas,(ftálico, reimetílico, hímico) indústria aeronáutica, automobilística, química, de inseticidasMetais Trabalhadores em refinarias, soldadores, galvanoplastia, cromações(platina, cromo, cobalto, zinco)Colofônio Soldadores da indústria eletrônica(breu ou resina de pinheiro)Aminas (etilenodiamina, Monoeta- Soldadores, trabalhadores com seladoras e vernizes, borracha,nolamina, parafenilenodiamina) esmalte de unha, tintas, desinfetantesTintas, corantes Trabalhadores da indústria têxtil e de plásticosCloramina T Limpadores, zeladoresFormaldeído, Glutaraldeído Trabalhadores da área hospitalar, plásticos, calçados, borracha, químicosPersulfato CabeleireiraAcrilato Trabalhadores da indústria de adesivosDrogas Trabalhadores da área de saúde, farmacêuticosQuadro 1 - Agentes mais comuns causadores de asma relacionada ao trabalho e tipo de atividadeprofissional associada(11)
  4. 4. S 30 Fernandes ALG, Stelmach R, Algranti EJ Bras Pneumol. 2006;32(Supl 1):S27-S34exemplo sais de platina que atuam como haptenos.Costumam causar reações do tipo imediato ou bifá-sica (imediata e tardia). Entretanto, uma série deagentes, como por exemplo metais e isocianatos, nãose demonstram IgE específicos, sendo provável aparticipação de linfócitos T na patogênese da asma.A AO não imunogênica é causada por exposição airritantes, que agem diretamente na mucosa brôn-quica, como em exposições a névoas ácidas, amôniae outras e, normalmente, dependem da concentra-ção do irritante e do tempo de exposição.(20)Atualmente, há cerca de 250 agentes sensibili-zantes descritos.(21)Há uma tendência a um au-mento gradativo de agentes, uma vez que os pro-cessos produtivos estão em constante reformula-ção, com a incorporação de novas substânciasquímicas ao mercado.DIAGNÓSTICO DA ARTA caracterização da ART deve incluir o diag-nóstico de asma e o estabelecimento da relaçãocom o trabalho. Pode-se suspeitar de ART em todocaso de asma com tempo de início na fase adultaou de piora da asma na fase adulta.Consensos internacionais(22)têm sugerido quepara se obter o diagnóstico de AO os seguintes cri-térios devem ser adotados: (A) diagnóstico de asma;(B) início da asma após a entrada no local de tra-balho; (C) associação entre sintomas de asma e tra-balho; e (D) um ou mais dos seguintes critérios -(1) exposição a agentes no trabalho que possamapresentar risco de desenvolvimento de asma ocu-pacional; (2) mudanças no volume expiratório for-çado no primeiro segundo ou no pico de fluxo expi-ratório (PFE) relacionadas à atividade de trabalho;(3) mudanças na reatividade brônquica relacionadasà atividade de trabalho; (4) positividade para umteste de broncoprovocação específico; ou (5) iní-cio da asma com uma clara associação com exposi-ção a um agente irritante no local de trabalho.A padronização da definição do diagnóstico deART na prática do Município de São Paulo tem sidode se adotar os critérios A + B + C + D1 e/ou D2 e/ou D3 e/ou D4 para a AO, A + B + C + D5 para asíndrome da disfunção reativa de vias aéreas e A +C + D2 para a asma agravada pelo trabalho.(23)História clínica e ocupacionalA caracterização da asma brônquica é o pri-meiro passo para o diagnóstico. Para a caracteri-zação da asma pode-se utilizar um questionamentoaberto de sintomas assim como questionários es-truturados de asma, como o módulo de asma doInternational Study of Asthma and Allergies inChildhood.(24)A confirmação diagnóstica deve serfeita com a demonstração de reversibilidade aobroncodilatador na espirometria, e/ou variabilida-de do pico de fluxo igual ou maior que 20% noperíodo analisado e/ou um teste de provocaçãobrônquica inespecífico positivo.A relação entre a exposição e os sintomas deveser caracterizada. O broncoespasmo pode ser ime-diato, ao final da jornada de trabalho, ou noturno.Pode haver uma combinação de sintomas imedia-tos e tardios, sendo que eles guardam uma relaçãodireta com o mecanismo patogênico envolvido. Oquestionamento sobre sintomas durante os fins desemana, férias e períodos de tempo fora da jornadade trabalho é de grande auxílio. O período de re-cuperação funcional e clínica também guarda rela-ção com o mecanismo patogênico envolvido.(25)A história ocupacional é de fundamental impor-tância e parte integrante do estabelecimento do nexocausal. Entende-se por nexo causal a relação entrecausa e efeito. O estabelecimento do nexo não im-plica na descoberta do agente envolvido. Históriaocupacional é o detalhamento das atividades pro-fissionais do paciente, produtos presentes na suafunção e também no ambiente que o cerca, pro-cesso produtivo, ritmo de trabalho, carga horária,riscos percebidos e periodicidade de manuseio desubstâncias suspeitas. A relação temporal entre aexposição suspeita e o quadro clínico é de funda-mental importância para o estabelecimento donexo. Atividades fora do ambiente de trabalho,como hobbies, também devem ser relacionadas. Nãohá um “aprendizado formal" em história ocupacio-nal - é necessário ter presente que a simples inda-gação de “profissão" que aprendemos nas escolasmédicas como parte da anamnese é insuficiente epouco informativa em relação a exposições de ris-co respiratório. Portanto, a curiosidade do profissi-onal que investiga um caso suspeito, o estudo e asvivências práticas são ingredientes básicos para seobter dados de boa qualidade. Com freqüência, énecessário que o local de trabalho seja visitado paraum correto entendimento da exposição e avaliaçãodas substâncias a que o paciente se expôs. Ocasio-nalmente, a história ocupacional é indicativa do
  5. 5. J Bras Pneumol. 2006;32(Supl 1):S27-S34Asma ocupacional S 31agente, porém, na maior parte dos casos, a exposi-ção é composta por diferentes substâncias, o quefaz com que se obtenha, num primeiro momento,uma relação de produtos suspeitos. Durante a ava-liação, questões relacionadas com a ventilação doambiente são fundamentais. A presença ou ausên-cia de sintomas similares e/ou diagnósticos préviosde ART em outros trabalhadores podem ser um im-portante dado epidemiológico. Uma sugestão dequestionário específico para ART pode ser encon-trada nos anexos da referência 8.(8)A documentação objetiva das alterações nostestes de função pulmonar e testes imunológicosdeve ser feita sempre que possível. A sensibilidadee especificidade para os vários métodos diagnós-ticos empregados são diferentes.(15)O Quadro 2comenta cada um dos diferentes métodos.Os testes cutâneos e sorológicos podem ser uti-lizados de forma análoga e complementar. Ambospodem ser inespecíficos como o teste de puntura(prick test) com alérgenos ambientais ou a dosa-gem sérica de IgE total. Através destes testes, clas-sifica-se o paciente como atópico ou não, o queauxilia na exploração, juntamente com dados clíni-cos e ocupacionais. Para alguns agentes, como paraos sais de platina, insetos, animais de laboratório eanidridos ácidos, os testes imunológicos possibili-tam a confirmação da sensibilização, sendo no Brasilpadronizados pela Sociedade Brasileira de Derma-tologia (Patchkit test ). Os testes específicos cutâ-neos e sorológicos indicam que houve sensibiliza-ção a determinado agente, porém não são indica-dores definitivos da etiologia da AO.A espirometria, medidas seriadas de PFE e ostestes de broncoprovocação, inespecífica e especí-fica, são importantes componentes da exploraçãodiagnóstica.A espirometria é útil para a avaliação clínica dopaciente. Pacientes que na consulta inicial apre-sentam espirometria alterada costumam ter mauprognóstico clínico. A espirometria realizada antese após a jornada de trabalho não tem sensibilidadesuficiente para se estabelecer relação entre asma eatividade, por não detectar reações tardias, porémpode ser útil quando o paciente revela sintomasimediatos ou durante a jornada de trabalho.O melhor método de estabelecimento do nexocausal quando o paciente encontra-se no trabalho éa realização de medidas seriadas de PFE (curva depico de fluxo). A orientação para a realização da curvadepende de dados da história clínica e ocupacional.Em situações que caracteristicamente causam sinto-mas imediatos, os registros podem ser de curta du-ração com medidas seriadas a cada hora ou a cadaMétodos Vantagens DesvantagensQuestionário Simples, sensível Baixa especificidadeTestes imunológicos Simples, sensível Pode ser utilizado para SAPM e algumas SBPM; poucodisponível comercialmenteResponsividade brônquica Simples, sensível Necessidade de testes repetidos quando ocorrem testesinespecífica (metacolina, negativos; não específico para AOhistamina, carbacol)Monitorização do pico Simples, barato Baixa sensibilidade comparado ao VEF1; nãode fluxo expiratório padronizado; dependente de colaboração ehonestidade do pacienteMedidas do VEF1antes Simples, barato Baixa sensibilidade e especificidadee após o trabalhoMedidas seriadas do Se negativo, afasta-se Requer a colaboração do paciente; um teste positivoVEF1no trabalho, o diagnóstico, pois o pode ocorrer por irritaçãosob supervisão indivíduo testado estásob condições de trabalhoEscarro induzido Simples, barato Sensibilidade e especificidade desconhecidas; testemuito demoradoResponsividade brônquica Especifico e, se positivo, Realizado em centros muito especializados; caro;específica confirmatório demorado; teste negativo não exclui AOSAPM: substâncias de alto peso molecular; SBPM: substâncias de baixo peso molecular; VEF1: volume expiratórioforçado no primeiro segundo; AO: asma ocupacional.Quadro 2 - Vantagens e desvantagens dos métodos diagnósticos(11)
  6. 6. S 32 Fernandes ALG, Stelmach R, Algranti EJ Bras Pneumol. 2006;32(Supl 1):S27-S34duas horas. Os dados são colocados em gráficos eanalisados visualmente.(26)Quando os sintomas sãonoturnos e recorrentes, é necessário que os registrossejam prolongados, incluindo um período de afasta-mento. Uma possibilidade de se monitorizar o PFE érealizá-lo durante duas semanas no local de traba-lho e comparar os resultados obtidos com medidasefetuadas em duas semanas de afastamento. O nú-mero mínimo de medidas realizadas durante o dia éde quatro e os melhores resultados são quando es-tas medidas são realizadas a cada duas horas, sem-pre em triplicata. Há um programa computacionalde domínio público(27)que plota a curva, gera diver-sos parâmetros de análise e expressa os resultadosde forma probabilística. As curvas também podemser analisadas de forma estatística, comparando-se avariabilidade das medidas em períodos de trabalho eafastamento. Das diversas equações propostas, aquelamais utilizada e fácil para a análise destas medidas,após serem selecionados os melhores PFE de cadaperíodo medido, é:melhor PFE - pior PFE x 100%média dos PFEO valor é considerado anormal quando estiveracima de 20%.(26)A curva de pico de fluxo deve ser efetuada sem-pre que possível. Na experiência do Município deSão Paulo, apenas 38% dos pacientes suspeitospuderam realizá-la, pois muitos estavam fora dotrabalho no momento da investigação, alguns ti-nham asma grave, com risco de agravamento sereexpostos, e alguns não tinham um nível educaci-onal suficiente para o registro dos valores do PFE.(23)A monitorização do PFE pode ser criticada por-que depende da cooperação do indivíduo e da qua-lidade das manobras. A sua sensibilidade e especifi-cidade quando comparadas com o teste de bronco-provocação específico, considerado padrão ouro, éde 72% e 89%, respectivamente.(23)Entretanto, hámedidores de pico de fluxo eletrônicos, extremamen-te úteis para se avaliar a cooperação do paciente emrelação a horários, fidelidade de registros e mano-bras corretas, podendo inclusive ser utilizados empacientes com baixo nível educacional.Os testes de provocação brônquica podem serefetuados com agentes inespecíficos, como a his-tamina, metacolina ou carbacol, ou específicos, comagentes suspeitos. A provocação brônquica inespe-cífica tem duas utilidades em ART: confirmação dodiagnóstico de asma, embora haja descrições deAO sem hiperreatividade brônquica, e acompanha-mento da evolução do paciente após o afastamen-to da exposição. Uma diminuição progressiva dahiperreatividade no decorrer dos meses, associadaà melhora sintomática, é indício de regressão clíni-ca e, ocasionalmente, de cura da asma.Os testes de provocação brônquica específicossão considerados padrão ouro no diagnóstico deAO. São de difícil padronização, uma vez que en-volvem o controle de uma série de variáveis. Suarealização pode reproduzir os sintomas presentesno ambiente de trabalho. Estes testes devem serrealizados em centros especializados, geralmenteem câmaras de exposição e é necessário monito-rar o nível de exposição do agente suspeito. De-pendendo do agente suspeito é possível realizar-se provocação brônquica específica pelo métodode Pepys,(28)que não demanda monitorização daconcentração do agente suspeito, como por exem-plo poeiras de madeira, farinha e outros.Para evitar a ocorrência de reações asmáticasgraves, os testes devem ser iniciados com baixasconcentrações do agente, sendo elas aumentadasgradativamente. Testes com resultados falso ne-gativos podem ocorrer quando os indivíduos sãotestados com agentes errados, quando estiveremafastados da exposição por um longo tempo ouquando a reatividade brônquica estiver normal.(22)Diagnóstico da ART em casos de investigaçãolimitadaEmbora os métodos diagnósticos disponíveispermitam o estabelecimento do nexo e até do agen-te causal, nem sempre é possível aplicá-los. NoMunicípio de São Paulo, 50% dos pacientes che-gam ao consultório já demitidos, ou afastados dotrabalho por algum motivo.(23)Este fato dificulta,porém não inviabiliza o diagnóstico.Uma história de associação temporal entre asma eexposição no local de trabalho a um agente sensibili-zante não é um dado suficientemente específico parase fazer o diagnóstico definitivo de AO,(25)porém, comfreqüência, é o único dado do qual se dispõe em tra-balhadores fora da atividade de trabalho no momen-to da avaliação. Nessas situações, o diagnóstico deAO é estabelecido de acordo com os critérios menci-onados no início desta seção: diagnóstico de asma,início dos sintomas após o início da atividade suspei-ta, exposição a um agente reconhecidamente indutor
  7. 7. J Bras Pneumol. 2006;32(Supl 1):S27-S34Asma ocupacional S 33de AO e história compatível com AO.Em casos de asma agravada pelas condições detrabalho, o diagnóstico é mais restritivo, associando-se aos critérios acima uma documentação objetivada relação de sintomas com o trabalho, uma vez quelaudos de ART em pacientes com asma pré-existentesão freqüentemente contestados por colegas.EVOLUÇÃO E PROGNÓSTICOO tratamento medicamentoso da ART segue osmesmos preceitos do tratamento da asma e não éobjeto desta revisão.A maioria dos indivíduos com ART com latêncianão se recuperam totalmente, mesmo após o afasta-mento do agente causal, e desenvolvem uma incapa-cidade permanente para a função relacionada.(29)Mui-tos pacientes, uma vez sensibilizados, tendem a rea-gir a concentrações baixas do agente sensibilizante, oque dificulta a permanência no ambiente de trabalho.A retirada do ambiente de trabalho onde ocorreu apossível exposição é o procedimento ideal para o tra-tamento dos indivíduos com asma ocupacional.Se isto não for possível, deve-se tentar diminuira exposição, alem de monitorar periodicamente oPFE e realizar acompanhamento médico. A utiliza-ção de equipamentos de proteção respiratória indi-viduais é possível em certas situações, porém devemser apropriados para evitar-se o contato com o agentesuspeito e o paciente deve ser acompanhado.A hiperreatividade brônquica persistente está as-sociada com a inflamação das vias aéreas e pode per-petuar-se. A duração dos sintomas, a gravidade daasma no período do diagnóstico expressa pela espi-rometria e pelo grau de reatividade brônquica, a du-ração total da exposição e a duração da exposiçãoapós o aparecimento dos sintomas são fatores deter-minantes importantes para o prognóstico.(19)Portan-to, o diagnóstico precoce e a retirada da exposiçãosão a chave de uma boa recuperação clínica.ASPECTOS MÉDICO-LEGAISO diagnóstico de ART implica em notificaçãoatravés da Comunicação de Acidente de Trabalho,que é um documento do Ministério da Previdên-cia e Assistência Social, mesmo que não impliqueem afastamento do trabalho. A Comunicação deAcidente de Trabalho pode ser emitida pela em-presa, pelo sindicato ou por qualquer profissionalde saúde envolvido na investigação do caso. Comeste documento, o trabalhador afetado será sub-metido a uma perícia médica pelo Instituto Naci-onal do Seguro Social para avaliação do nexo cau-sal e incapacidade, critérios utilizados no julga-mento de direito a benefício previdenciário. A in-capacidade diferencia-se da disfunção, de acordocom as definições a seguir.(30)A disfunção é a re-dução da função do sistema respiratório, sendohabitualmente avaliada por testes de função pul-monar em repouso e exercício, e por questionári-os de avaliação de sintomas, notadamente a disp-néia (tarefa primariamente médica). A incapacida-de é o efeito global da disfunção na vida do paci-ente, expressa pela impossibilidade de realizar ade-quadamente uma tarefa no trabalho ou na vidadiária, devido à disfunção. A incapacidade não érelacionada apenas a condições médicas, mas en-volve fatores mais complexos tais como: idade,sexo, medidas antropométricas, educação, condi-ção psicológica e socioeconômica, e tipo de re-querimento energético da ocupação, constituin-do-se numa atribuição médico-administrativa.A importância da emissão da Comunicação deAcidente de Trabalho prende-se a dois fatos rele-vantes: é o único documento em que é possível seobter informações estatísticas sobre morbidade res-piratória, excetuando-se a tuberculose e a síndromeda imunodeficiência adquirida, que contam com re-gistros próprios; a caracterização de doença ocupa-cional ou doença relacionada ao trabalho pela pre-vidência social confere ao trabalhador estabilidademínima de um ano após o seu retorno ao trabalho.CONSIDERAÇÕES FINAISNos últimos anos, alguns Consensos têm procu-rado orientar e uniformizar os procedimentos dosprofissionais no diagnóstico de pacientes com asmaocupacional. O entendimento dos mecanismos en-volvidos na asma ocupacional tem levado a um re-conhecimento dos muitos agentes etiológicos, me-lhora dos métodos diagnósticos, no tratamento far-macológico e no conhecimento da história naturaldesta doença. Apesar disto, muitas observações ex-perimentais estão em estágio muito preliminar. Devi-do a importância médica, social e as conseqüênciaseconômicas programas de prevenção, detecção eacompanhamento devem ser implementados, em par-ticular, nos ambientes de trabalho de alto risco.
  8. 8. S 34 Fernandes ALG, Stelmach R, Algranti EJ Bras Pneumol. 2006;32(Supl 1):S27-S34REFERÊNCIAS1. Pearce N, Sunyer J, Cheng S, Chinn S, Bjorksten B, BurrM, et al. Comparison of asthma prevalence in the ISAACand the ECRHS. ISAAC Steering Committee and theEuropean Community Respiratory Health Survey.International Study of Asthma and Allergies inChildhood. Eur Respir J. 2000;16(3):420-6.2. Venables KM, Chan-Yeung M. Occupational asthma.Lancet. 1997;349(9063):1465-9.3. Esterhuizen TM, Hnizdo E, Rees D, Lalloo UG, KielkowskiD, van Schalkwyk EM, et al. Occupational respiratorydiseases in South Africa results from SORDSA, 1997-1999. S Afr Med J. 2001;91(6):502-8.4. Meredith S, Nordman H. Occupational asthma: measuresof frequency from four countries. Thorax. 1996;51(4):435-40. Comment in: Thorax. 1996;51(11):1168.5. Venables KM, Davison AG, Newman Taylor AJ.Consequences of occupational asthma. Respir Med.1989;83(5):437-40.6. 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