Revista Eletrônica de Enfermagem, v. 08, n. 02, p. 259 - 272, 2006Disponível em http://www.fen.ufg.br/revista/revista8_2/v...
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Adesão ao tratamento anti hipertensivo uma análise conceitual

  1. 1. Revista Eletrônica de Enfermagem, v. 08, n. 02, p. 259 - 272, 2006Disponível em http://www.fen.ufg.br/revista/revista8_2/v8n2a11.htm___________________________________________________________________REVISÃO259ADESÃO AO TRATAMENTO ANTI-HIPERTENSIVO: UMA ANÁLISE CONCEITUAL1ADHERENCE TO THE ANTIHYPERTENSIVE TREATMENT: A CONCEPTUAL ANALYSISADHESIÓN AL TRATAMIENTO ANTIHIPERTENSIVO: UNA ANALISE CONCEPTUALGilmara Barboza da Silva Araújo2, Telma Ribeiro Garcia3RESUMO: A hipertensão arterial sistêmica (HAS)ocupa lugar de destaque no contexto da transiçãoepidemiológica, e constitui um dos principais fatoresde risco para o aparecimento das doenças cardíacas.O controle da HAS está diretamente relacionado aograu de adesão do paciente ao regime terapêutico.Este estudo objetiva analisar o conceito “Adesão aotratamento anti-hipertensivo”, identificando ospossíveis fatores antecedentes, os atributos críticos eas conseqüências do fenômeno; e elaborar ummodelo teórico que incorpore os achados da análiseconceitual, ofereça subsídios para a construção deinstrumentos de medida do conceito de “Adesão aotratamento anti-hipertensivo” e sirva como base parao planejamento de atividades educativas direcionadasà clientela de hipertensos. O estudo seguiu ametodologia de análise conceitual proposta porLorraine O. Walker e Kay C. Avant e foi realizadoatravés de um levantamento bibliográfico de artigoscientíficos da área médica e de enfermagempertinentes à temática, publicados, nos idiomasportuguês e inglês, no período de janeiro/1995 ajulho/2001. Como antecedentes da “Adesão aotratamento anti-hipertensivo” foram identificadosaspectos relacionados ao paciente, ao regimeterapêutico e ao sistema de saúde. Dois atributosforam identificados para o conceito: a participaçãoativa no tratamento e a realização de mudanças noestilo de vida. Quanto às conseqüências, foramidentificadas a pressão arterial controlada, a reduçãona incidência ou o retardamento na ocorrência decomplicações e a melhoria da qualidade de vida dohipertenso.PALAVRAS-CHAVE: Hipertensão; Pressão arterial;Conduta de saúde; Participação do paciente.ABSTRACT: The arterial systemic hypertensionoccupies a prominent place in the epidemiologicaltransition context and constitutes one of the main riskfactors for the appearance of heart diseases. Thecontrol of hypertension is directly related to the degreeof the patient’s adherence to the therapeutic regime.This study aims to analyze the concept of “Adherenceto the antihypertensive treatment”, identifying thepossible antecedent factors, the critical attributes andthe consequences of the phenomenon; and also toelaborate a theoretical model which incorporates thefindings of the conceptual analysis and offerssubsidies for the construction of instruments tomeasure the concept, as well as a basis foreducational activities planned to the patients withhypertension. The study has adopted the conceptualanalysis methodology proposed by Lorraine O. Walkerand Kay C. Avant, and it was carried out through abibliographical survey of scientific articles on themedical and nursing field relating to this matter,published in the Portuguese and English languages,from January 1995 to July 2001. Several aspectsrelated to the patient, to the therapeutic regime and tothe Health System were identified as antecedents ofthe “Adherence to the antihypertensive treatment”.Two attributes were identified for the concept: theactive participation in the treatment and theaccomplishment of changes in the life style. Thereduction in the incidence or the delay in theoccurrence of complications, the controlled arterialpressure and the improvement of the quality of life ofpatients with hypertension were identified asconsequences of the concept of “Adherence to theantihypertensive treatment”.KEYWORDS: Hypertension; Blood pressure; Healthbehavior; Participación del paciente.RESUMEN: La hipertensión arterial sistemica ocupaun lugar prominente en el contexto de la transiciónepidemiológica y constituye uno de los factores deriesgo principales para enfermedades del corazón. Elcontrolo de la hipertensión se relaciona directamenteal grado de la adhesión del paciente al programaterapéutico. Este estudio objetiva analizar el conceptode “Adhesión al tratamiento antihipertensivo”,identificando los posibles factores antecedentes, losatributos críticos y las consecuencias del fenómeno; yelaborar un modelo teórico que incorpore loshallazgos del análisis conceptual y ofrezca subsidiospara la construcción de instrumentos de medida delconcepto, así como una base teórica para laplanificación de actividades educativas direccionada a1Extraído de ARAÚJO, G. B. da S. Adesão ao tratamento anti-hipertensivo: análise conceitual. 2002. 119p. Dissertação(Mestrado em Enfermagem) Centro de Ciências da Saúde,Universidade Federal da Paraíba, João Pessoa-PB.2Enfermeira. Mestre em Enfermagem pela UFPB, área deconcentração Enfermagem de Saúde Pública. João Pessoa/PB.3Enfermeira. Doutora em Enfermagem pela EERP-USP.Professora (aposentada) do Departamento de Enfermagem deSaúde Pública e Psiquiatria, Centro de Ciências da Saúde, UFPB.Pesquisadora do CNPq. João Pessoa/PB
  2. 2. ARAÚJO, G. B. S.; GARCIA, T. R. Adesão ao tratamento anti-hipertensivo: uma análise conceitual. Revista Eletrônica de Enfermagem, v.08, n. 02, p. 259 - 272, 2006. Disponível em http://www.fen.ufg.br/revista/revista8_2/v8n2a11.htm260los pacientes con hipertensión. El estudio haadoptado la metodología del análisis conceptualpropuesta por Lorraine O. Walker y Kay C. Avant yfue realizado a través de un estudio bibliográfico deartículos científicos de las áreas de medicina eenfermería pertinentes a la temática, publicados enlos idiomas portugués y ingles, en el periodo de enerode 1995 al julio de 2001. Como antecedentes de la“Adhesión al tratamiento antihipertensivo” seidentificaron aspectos relacionados tanto al pacientecomo al programa terapéutico y al Sistema de Salud.Fueran identificados dos atributos para el concepto: laparticipación activa en el tratamiento y el logro decambios en el estilo de vida. En cuanto a lasconsecuencias, fueran identificadas la presión arterialcontrolada, la reducción en la incidencia o el retardoen la ocurrencia de complicaciones y la mejora de lacalidad de vida de pacientes con hipertensión.PALABRAS CLAVE: Hipertensión; Presiónsanguínea; Conducta de salud; Pacient Participation.INTRODUÇÃOA hipertensão arterial sistêmica (HAS) ocupalugar de destaque no contexto da transiçãoepidemiológica que vem ocorrendo no Brasil a partirda década de 1960 do século passado(ROUQUAYROL, 1994). Até o final dos anos 1940pouco se conhecia sobre a epidemiologia da HAS enão havia critérios padronizados e amplamentedivulgados para sua definição; a partir de 1970,começou o interesse pela HAS como problema desaúde pública, quando já eram claros os indícios desua relação com óbitos por doenças cardiovasculares(LESSA, 1993).As estimativas de prevalência de HAS no Brasilapresentam grande variação, em função dosdiferentes critérios de classificação e instrumentos demedida utilizados. Para ROUQUAYROL (1994), adivergência observada na magnitude dasprevalências pode ser influenciada pelos grupos epelo tipo de população estudada. A despeito dessasdiferenças de abordagens, estudos populacionaisdisponíveis estimaram prevalências entre 15 e 30%para os homens e entre 15 e 17% para as mulheres oque, sem dúvida, coloca a HAS como principal fatorde risco para as doenças cardiovasculares (CHOR,1998). Para que se tenha uma idéia da magnitude doproblema, cerca de 85% dos pacientes que sofremacidente vascular encefálico (AVE) e 40% das vítimasde infarto agudo do miocárdio (IAM) apresentam HASassociada (BRASIL, 2001).Sendo a HAS uma doença crônica, ela podeser controlada, mas não curada, requerendotratamento por toda a vida. Um fato preocupante éque muitos indivíduos só descobrem que sãoportadores da doença quando apresentamcomplicações grave, haja vista que a HAS podeevoluir por um longo período sem ocasionar sintomas.BRANDÃO et al (1993) enfatizam que, de toda apopulação de hipertensos, cerca de um terço nãosabe que tem a doença e, dentre os que sabem,apenas a metade adere, efetivamente, ao tratamento.Segundo a Sociedade Brasileira de Hipertensão(SBH, 2003), “estudo concluído em julho de 2003 pelaOMS revelou que a manutenção do tratamento porparte dos pacientes portadores de doenças crônicasnos países desenvolvidos é realizada por apenas50% dos doentes. Mas nos países emdesenvolvimento esse número é muito menor.”A preocupação com a adesão àsrecomendações terapêuticas data de muito tempo.Autores como AKASHI et al (1998), CARVALHOFILHO & CURIATI (1996) e COSTA (2001), entreoutros, são unânimes ao pontuar os ganhosrelacionados ao controle e tratamento da HAS.Segundo KUNCL & NELSON (1997), KJELLGREN etal (1995) e LAHDENPERÄ & KYNGÄS (2000), dentreos prejuízos resultantes da não adesão sobressai oinadequado controle da HAS; o aumento decomplicações e de mortes resultantes dessascomplicações; o aumento dos gastos com admissõeshospitalares e o absenteísmo no trabalho. ParaMARCON et al (1995), a adesão do paciente aoregime terapêutico é de suma importância para ocontrole dos sintomas e progressão da doença.SARQUIS et al (1998) enfatizam que a metaprimordial das ações das equipes de saúde deve sera de buscar otimizar a adesão do hipertenso aotratamento.De acordo com a Sociedade Brasileira deHipertensão (SBH, 2003), estudo realizado pela OMSressalta, como prejuízos do não-cumprimento dotratamento, as complicações médicas e psicossociaisda enfermidade, a redução da qualidade de vida dospacientes, a maior probabilidade de resistência aosfármacos e o desperdício dos recursos assistenciais.Considerando-se a problemática envolvidanessa questão, como também o papel de destaqueque ocupa no controle da doença, acredita-se ser deextrema relevância a análise do conceito “Adesão aotratamento anti-hipertensivo”, vez que permitirá umacompreensão mais abrangente do fenômeno,fornecendo a base para que se possa intervir demodo mais eficaz na tentativa de ajudar pacienteshipertensos a controlar ou a evitar danos causadospor uma HAS não controlada. Desse modo, foramestabelecidos como objetivos para esse estudo:realizar a análise do conceito “Adesão ao tratamentoanti-hipertensivo”, identificando os possíveis fatoresantecedentes (ou preditores), os atributos críticos eas conseqüências do fenômeno; e elaborar ummodelo teórico que incorpore os achados da análiseconceitual, ofereça subsídios para a construção deinstrumentos de medida do conceito e sirva como
  3. 3. ARAÚJO, G. B. S.; GARCIA, T. R. Adesão ao tratamento anti-hipertensivo: uma análise conceitual. Revista Eletrônica de Enfermagem, v.08, n. 02, p. 259 - 272, 2006. Disponível em http://www.fen.ufg.br/revista/revista8_2/v8n2a11.htm261base para o planejamento de atividades educativasdirecionadas à clientela de hipertensos.METODOLOGIARealizou-se a análise do conceito “Adesão aotratamento anti-hipertensivo”, utilizando-se passos dametodologia proposta por WALKER & AVANT (1995):seleção do conceito; determinação dos objetivos daanálise conceitual; identificação dos possíveis usosdo conceito; determinação dos atributos críticos ouessenciais e dos eventos antecedentes econseqüências do conceito.Depois de se haver selecionado o conceito aser analisado e de se haver estabelecido os objetivosda análise conceitual, foi determinado que severificaria como ele tem sido abordado em artigospublicados em periódicos da área da saúde. Paraidentificar os artigos a serem analisados foramacessadas as seguintes bases de dados,empregando-se os unitermos “hypertension”,“hypertension treatment”, “compliance” e “adherence”,com os correlatos em português: ComprehensiveMedline, que reúne as três maiores fontesbibliográficas da área biomédica, a saber, o IndexMedicus, o Index of Dental Literature e o InternationalNursing Index; e o Lilacs, que reúne a literatura latino-americana e do Caribe em ciências da saúde.Além dessas duas bases de dados, utilizou-seo Sumário de Periódicos em Enfermagem, publicadopelo Serviço de Biblioteca e Documentação da Escolade Enfermagem da USP, que divulga o conteúdo dostítulos de periódicos recebidos, da área deEnfermagem e de áreas afins. Na busca de artigosfocalizando a “Adesão ao tratamento anti-hipertensivo”, foram pesquisados todos os volumesdo Sumário de Periódicos em Enfermagem doperíodo de 1995 a 2001.Foram estabelecidos os seguintes critérios paraa inclusão de artigos no estudo: a) focalizar o tema dapesquisa (HAS) e abordar o conceito a ser analisado;b) estar escrito nos idiomas português ou inglês; c)estar publicado, entre janeiro de 1995 e julho de2001, em periódico indexado.Inicialmente foram identificados 65 artigos nasfontes descritas. Após a aquisição, cada artigo foisubmetido a leitura flutuante para apreciação doconteúdo e para confirmar se possuía elementos queserviriam de base para a análise conceitualpretendida. Decorrente desse screening, foramexcluídos da amostra quinze artigos, dos quais trezenão apresentavam elementos suficientes pararealização da análise do conceito em questão; e doispor estarem escritos em idioma diferente dospreestabelecidos nos critérios de inclusão. Assim, aamostra do estudo ficou constituída por 50 artigos,dos quais 29 (58%) em português e 21 (42%) eminglês; 24 (48%) escritos por profissionais da área deenfermagem, 24 (48%) escritos por profissionais daárea de medicina, e 2 (4%) uma publicação conjuntade médicos e enfermeiras.Realizou-se uma leitura criteriosa e objetivadados 50 artigos que serviram de base para a análisedo conceito, destacando-se, durante a leitura, ostrechos que correspondiam aos elementos deinteresse, ou seja, que se referiam a atributos críticosou essenciais, a eventos antecedentes ou aconseqüências da “Adesão ao tratamento anti-hipertensivo”. Procedeu-se, então, à digitação detodos os trechos dos artigos que foram destacadosdurante a leitura e, em seguida, os trechos digitadosforam analisados individualmente, buscando-se, emum processo indutivo, identificar subcategorias ecategorias de antecedentes, de atributos e deconseqüências do conceito estudado.ANTECEDENTES DA “ADESÃO AO TRATAMENTOANTI-HIPERTENSIVO”Relacionados ao pacienteOs artigos analisados apontaram vários fatoresantecedentes da “Adesão ao tratamento anti-hipertensivo” que se podia relacionar ao paciente,dentre os quais alguns diziam respeito a variáveissociodemográficas, outros ao conhecimento ecrenças do paciente sobre a HAS, e outros ao apoiofamiliar e social.Com relação ao sexo, segundo alguns autores,as mulheres geralmente aderem mais ao tratamento,quando comparadas aos homens. No estudo deKYNGÄS & LAHDENPERÄ (1999), enquanto 83%das mulheres seguiam a dieta hipossódica, apenas17% dos homens haviam aderido a essarecomendação. Resultados semelhantes foramencontrados no estudo realizado por MEDEL (1997),em que se verificou que um maior número demulheres apresentaram alto nível de adesão, quandocomparadas aos homens. SARQUIS et al (1998)também enfatizam que os homens tendem a sermenos aderentes que as mulheres, possivelmenteporque elas demonstram uma maior preocupaçãocom a saúde.Os indivíduos de idade mais avançada sãomais propensos à adesão. Em pesquisa realizada porSALA et al (1996), envolvendo pacientes hipertensosde um programa de unidade básica de saúde,verificou-se uma redução mais intensa da PAdiastólica em indivíduos mais velhos. CHOR (1998),em estudo realizado com funcionários de um bancoestatal no Rio de Janeiro, verificou que, enquanto17,1% dos indivíduos mais jovens realizavamtratamento anti-hipertensivo, esse número aumentoupara 77,4% em indivíduos de 45 anos ou mais. CARet al (1991) explicam que o jovem não se sentevulnerável à doença, enquanto que o idoso, maispreocupado com a saúde, se apega ao tratamentocomo alternativa de prolongamento da vida.Dois autores referiram que, quanto maiselevado o grau de instrução, maior também será o
  4. 4. ARAÚJO, G. B. S.; GARCIA, T. R. Adesão ao tratamento anti-hipertensivo: uma análise conceitual. Revista Eletrônica de Enfermagem, v.08, n. 02, p. 259 - 272, 2006. Disponível em http://www.fen.ufg.br/revista/revista8_2/v8n2a11.htm262nível de adesão. CHOR (1998) constatou que onúmero de indivíduos com curso superior que setratava era seis vezes maior que o número deindivíduos que não tinha ingressado na universidadee realizava tratamento anti-hipertensivo. KYNGÄS &LAHDENPERÄ (1999) verificaram que, nos pacienteshipertensos com maior nível de escolaridade, aadesão ao tratamento não medicamentoso era maiorvisto que, enquanto 46% dos hipertensos comformação de nível superior estavam dentro da faixado peso normal, apenas 24% dos pacientes com níveleducacional mais baixo estavam dentro dos padrõesdo peso recomendado. Para FREITAS et al (2001), aspessoas com um baixo nível educacional têm menosconhecimento de como prevenir as doenças e, emvista disso, menor nível de adesão.Alguns autores mencionaram a situaçãofinanceira como fator diretamente relacionado àadesão. De acordo com CLARK et al (2000), o statuseconômico influencia na habilidade dos indivíduos emseguir as recomendações. No estudo de MEDEL(1997) foi verificado que os pacienteseconomicamente ativos eram mais aderentes aotratamento do que os aposentados, atribuindo-seesse fato à questão econômica pois, ao se aposentar,os indivíduos sofrem perdas financeiras, que podemcontribuir para o abandono do tratamento. SARQUISet al (1998) resssaltam que a disponibilidadefinanceira deve ser um ponto importante a serconsiderado no processo de adesão. Em trabalhorealizado por TRENTINI et al (1996), os hipertensosrelataram problemas decorrentes da dificuldadefinanceira, principalmente no tocante à compra demedicamentos e à compra de alimentos de acordocom as restrições dietéticas. Segundo CAR et al(1991) a situação sócio-econômica é um fatoraltamente interveniente na adesão, estando não sórelacionada à compra de medicamentos, mastambém a aspectos educacionais, culturais e sociais.O estado civil foi outra variávelsociodemográfica apontada como preditora da“Adesão ao tratamento anti-hipertensivo”. No estudode CHOR (1998), quando comparados aos solteiros,os hipertensos casados apresentaram chance duasvezes maior de realizar o tratamento; no de KYNGÄS& LAHDENPERÄ (1999), enquanto 14% doshipertensos casados fumavam, 34% dos solteiros oudivorciados não haviam conseguido abolir o vício.O conhecimento e as crenças que oshipertensos têm sobre a doença constituemimportantes antecedentes da “Adesão ao tratamentoanti-hipertensivo”, sendo fundamental nesse processoa percepção que os pacientes têm acerca da doença.MARCON et al (1995) afirmam que, para umadecisão específica de saúde ser tomada, énecessário que o indivíduo perceba a doença comoameaça. Em se tratando da HAS, essa questão ébastante problemática pois, sendo essa doença, namaioria das vezes, assintomática, os pacientes não aencaram como um problema de saúde que necessitede tratamento. Essa questão é abordada porSARQUIS et al (1998), para quem a ausência desintomas contribui de forma marcante para a nãoadesão, ou para o abandono do tratamento. CHOR(1998) ressalta a dificuldade de convencer o paciente,muitas vezes assintomático, de que ele é doente enecessita de tratamento.Em pesquisa realizada por CASTRO & CAR(2000), comprovou-se que as modificações no estilode vida relacionaram-se à presença desintomatologia, à compreensão dos doentes sobre adoença e ao impacto desta em suas vidas. Para asautoras, o enfrentamento da cronicidade da HASenvolve, entre outros aspectos, a compreensão doseu significado, de acordo com as concepções dohipertenso sobre saúde-doença. No estudo realizadopor KYNGÄS & LAHDENPERÄ (1999), sintomas depressão alta foram referidos por 61% das mulheres e29% dos homens; dentre os hipertensos quereferiram sintomas, 71% reduziram o sal da dieta,enquanto apenas 7% dos que não referiram sintomasseguiam a recomendação. SVENSSON et al (2000)verificaram que alguns dos pacientes que sedeclararam não aderentes acreditavam ser a HASuma condição intermitente, que só precisava detratamento na presença de sintomas.De acordo com VIJAYALAKSMI et al (1997), oentendimento que o paciente tem de sua condição desaúde está diretamente relacionado a suaindependência e cooperação com o regimeterapêutico. HUNGERBUHLER et al (1995)verificaram que, pacientes com maior conhecimentosobre a doença e tratamento, apresentaram-se 3,6vezes mais aderentes do que aqueles com um menornível de conhecimento. Para JARDIM et al (1996),quando conhecem aspectos da doença, os pacientesse tornam elementos ativos no tratamento, ou seja,eles se tornam sujeitos e não simples objetos dasações a ele dirigidas. Para esses autores, ospacientes conscientes da importância do tratamentoseguem mais corretamente as recomendações.A vontade de conhecer os aspectos da doençae do tratamento também se constitui em umantecedente da “Adesão ao tratamento anti-hipertensivo”, é o que colocam VIJAYALAKSMI et al(1997). Levando em consideração a importância doconhecimento do paciente no processo de adesão, oacesso a fontes de informação constitui ponto dedestaque e, sem dúvida, também é considerado comoantecedente do fenômeno.A experiência anterior com a doença também éapontado como fator preditor da “Adesão aotratamento anti-hipertensivo”. Na pesquisa realizadapor MARCON et al (1995), 34,1% dos hipertensosentrevistados referiram, como motivo para iniciar otratamento, a presença de alguém da família ouconhecido com alguma complicação relacionada àHAS não controlada.A motivação para seguir as recomendaçõestambém foi outro fator apontado como evento
  5. 5. ARAÚJO, G. B. S.; GARCIA, T. R. Adesão ao tratamento anti-hipertensivo: uma análise conceitual. Revista Eletrônica de Enfermagem, v.08, n. 02, p. 259 - 272, 2006. Disponível em http://www.fen.ufg.br/revista/revista8_2/v8n2a11.htm263antecedente da adesão. O envolvimento no planoterapêutico constitui um dos fatores que podemmotivar a realização do tratamento. MION JR. et al(1995) afirmam ser de extrema importância oenvolvimento do hipertenso em seu autocuidado.Segundo CRUZ & LIMA (1998), o autocuidado afetadiretamente a prevenção e o controle da pressãoarterial.A assiduidade dos pacientes aosencontros/consultas também ocupa lugar de destaqueentre os preditores da adesão. JARDIM et al (1996)verificaram, em um programa de acompanhamentode hipertensos, que indivíduos mais assíduos aosencontros tiveram uma maior redução dos níveistensionais. Segundo esses autores, a presença dopaciente na unidade de saúde é determinante nocontrole da hipertensão, pois traz motivação individuale esta, por sua vez, leva a atitudes que contribuempara a redução da PA. Para CLARK et al (2000),encontros freqüentes propiciam uma melhormonitorização dos níveis pressóricos, assim como aoportunidade de ter mais acesso a informações quepodem servir de base para a adesão.O automonitoramento da pressão constitui umfator que pode aumentar a motivação individual eesta, por sua vez, pode conduzir à adesão.GRUENINGER (1995) destaca que, através doautomonitoramento, o hipertenso, pela primeira vez,tem a oportunidade de acompanhar o comportamentode seu problema de saúde, o que proporciona umaautoresponsabilidade com efeito positivo na adesão.CLARK et al (2000) acrescentam que, para clientesnão aderentes, uma pressão elevada detectada peloautomonitoramento pode motivar o retorno à adesão.Além da possibilidade de verificação da pressão pelopróprio hipertenso, após treinamento, também éimportante que se estimule os pacientes aoautomonitoramento, orientando-os a procurarregularmente os serviços de saúde para aferir apressão arterial.O apoio familiar e social também foi apontadocomo um evento antecedente da “Adesão aotratamento anti-hipertensivo”. Na visão de ARAÚJO etal (1998), a HAS provoca limitações no estilo de vidanão somente do hipertenso, como também no estilode vida dos outros elementos do núcleo familiar, poisa alteração na saúde de um dos membros da famíliaacaba por provocar mudanças no todo, devendo-seincluir o grupo familiar no contexto do tratamento eacompanhamento dos hipertensos. CLARK et al(2000), enumerando as vantagens do trabalhorealizado por um grupo de enfermeiras visitadoras naChina, colocam que, ao visitar os pacientes em seupróprio ambiente, elas também entrariam em contatoe desenvolveriam atividades educativas com a famíliae outras pessoas significativas, que são o suportesocial dos pacientes. RUDD (1995) e FISCHMAN(1995) consideram que uma supervisão solidária porparte de pessoas significativas melhora o nível deadesão do paciente ao tratamento.MEDEL (1997), em estudo realizado no Chile,verificou uma maior adesão ao tratamento e controledos níveis tensionais nos pacientes que percebiam afamília como apoio e suporte social. De acordo com aautora, as pessoas sendo melhor compreendidasdentro de seu contexto social são mais aderentes. Noestudo realizado por CASTRO & CAR (1999), amaioria dos hipertensos entrevistados referiram oapoio familiar como um fator facilitador da adesão.Segundo ARAÚJO et al (1998), para muitoshipertensos, um dos aspectos mais importantes daassistência é ter o apoio da família, o que pode serexemplificado no comportamento do familiar delembrar o hipertenso do horário das medicações e deorientá-lo na dieta, ou na disposição de algum dosmembros da família para acompanhar o hipertenso àsconsultas pois, muitas vezes, em virtude de umaidade já avançada ou de outras limitações, o pacientenão tem condições de se deslocar sozinho até oserviço de saúde.Relacionados à terapêuticaOs artigos analisados evidenciaram fatoresvinculados tanto à terapêutica farmacológica, como ànão farmacológica, que favorecem a adesão dopaciente ao tratamento.No que se refere à terapêutica farmacológica, asimplificação é um dos pontos chave, enfatiza RUDD(1995). A diminuição do número de medicamentosutilizados e a diminuição da freqüência das dosagens,de preferência uma única dose diária, foram aspectosbastante citados nos artigos como fatores que levamà adesão. O horário da tomada dos medicamentostambém foi apontado como fator que intervém naadesão, pois, correlacionando-se o horário dasdosagens com atividades da rotina diária, que sirvamde lembretes, há melhora no nível de adesão. Porisso, autores como BITTAR (1995), PEPPER (1999),RUDD (1995) e KJELLGREN et al (1995) enfatizam aimportância de uma prescrição medicamentosaindividualizada, elaborada de acordo com o estilo devida dos pacientes. MION JR. et al (1995)constataram que os pacientes preferemmedicamentos administrados em dose única diária,com o horário de administração associado aatividades rotineiras matinais; e que eles preferemadotar formas que conciliem suas atividades com otratamento proposto. Portanto, é de extremaimportância levar em conta as necessidades epreferências pessoais por ocasião da realização daprescrição.A eficácia em relação aos sinais e sintomastambém aparece como fator preditor da adesão,assim como a pouca incidência de efeitos colaterais.Para KJELLGREN et al (1995), o tratamentofarmacológico deve ser efetivo, ter poucos ou nenhumefeito colateral e não interferir negativamente naqualidade de vida dos pacientes. Segundo BITTAR(1995), com a introdução de novos agentesfarmacológicos, a qualidade de vida dos hipertensos
  6. 6. ARAÚJO, G. B. S.; GARCIA, T. R. Adesão ao tratamento anti-hipertensivo: uma análise conceitual. Revista Eletrônica de Enfermagem, v.08, n. 02, p. 259 - 272, 2006. Disponível em http://www.fen.ufg.br/revista/revista8_2/v8n2a11.htm264tem melhorado significativamente e esse pontoparece estar influenciando diretamente na adesão. Oautor ainda chama a atenção para a pouca ounenhuma ocorrência de sintomas ligados àhipertensão, pois, quando os pacientes sentemintensos efeitos colaterais ao iniciar o uso demedicamentos anti-hipertensivos, podem fazerassociação do tratamento com piora da qualidade devida e, assim, aumenta a tendência a descontinuar ouso do medicamento. KUNCL & NELSON (1997)acrescentam ser preciso reconhecer e responder àsreações adversas antes que estas interfiram notratamento. CARVALHO et al (1998) tambémressaltam a importância da prescrição de acordo coma resposta do paciente. KYNGÄS & LAHDENPERÄ(1999) verificaram que o maior nível de adesãoestava relacionado à terapia farmacológica, sendo umdos motivos para a ocorrência desse fato osprogressos dos medicamentos, a cada dia maisefetivos e com uma incidência cada vez menor deefeitos colaterais. Mas, apesar de todo o progressorelacionado às drogas anti-hipertensivas, a ocorrênciade reações adversas muitas vezes é inevitável. Ograu de tolerância dos pacientes a essas reaçõestambém tem importância na questão da adesão,explicam SARQUIS et al (1998). Desse modo, ospacientes precisam se esforçar no sentido deidentificar e contornar as reações adversas dasdrogas, advertem KJELLGREN et al (1995).O baixo custo dos medicamentos também foimencionado nos artigos analisados como fatorpreditor de adesão. CASTRO & CAR (1999)verificaram que mais da metade dos pacientes daamostra referiram dificuldade financeira para acompra do medicamento. GUERRA-RICCIO (2001)também obteve resultado semelhante, pois osproblemas de ordem financeira foram apontadospelos participantes de seu estudo como um dosprincipais motivos para a descontinuação dotratamento farmacológico. FEITOSA (1996) refereque esse é um elemento de primordial importância naadesão a tratamentos de longa duração, como é ocaso do tratamento anti-hipertensivo. Para AKASHI etal (1998) e PÓVOA (2001), o custo deve ser umaconsideração importante na seleção do fármaco pois,sem dúvida, influencia na adesão ao tratamento.No que se refere à terapêutica nãofarmacológica, CASTRO & CAR (2000) e FREITAS etal (2001) consideram que o processo de aceitação eadaptação às modificações no estilo de vidarelaciona-se diretamente ao seguimento dotratamento para o controle da HAS. Para CRUZ et al(1995), a experiência com um problema de saúdecrônica exige a ativação de mecanismos deadaptação ao novo estilo de vida. Tal adaptação nemsempre é fácil, pois, muitas vezes, determinamudança de hábitos prazerosos, acrescenta CHOR(1998). CASTRO & CAR (2000) verificaram que ospacientes relacionam o tratamento a mudançasproblemáticas no cotidiano, como restriçõesalimentares, de lazer e trabalho. No estudo deKYNGÄS & LAHDENPERÄ (1999), enquanto os maisaltos níveis de adesão relacionavam-se à medicação,os piores estavam relacionados justamente aotratamento não medicamentoso, incluindo a dieta,atividades físicas e ingestão de álcool. Segundo asautoras, os pacientes que utilizam medicamentostendem a aderir menos às modificações no estilo devida, pois acreditam que o uso das drogas ésuficiente para se obter o controle da pressão arterial.Este comportamento é de fato preocupante, tendo emvista que os objetivos do tratamento nãofarmacológico são, além de reduzir as cifrastensionais, reduzir os fatores de riscocardiovasculares. Levando em conta esses aspectos,é recomendável que os profissionais de saúdediscutam com os pacientes quais modificações estesconsideram possíveis de serem realizadas, para queas práticas terapêuticas possam ser incorporadasefetiva e realisticamente. Para KJELLGREN et al(2000), é recomendável os profissionais pesquisem aopinião dos pacientes a respeito do tratamentomedicamentoso e das mudanças no estilo de vida,como também de sua prontidão e capacidade deseguir o tratamento.Relacionados ao sistema de saúdeCom relação aos antecedentes da “Adesão aotratamento anti-hipertensivo” relacionados ao sistemade saúde, inúmeros autores pontuam a extremarelevância do acesso aos serviços. SARQUIS et al(1998) colocam que as políticas de saúde vigentes, afacilidade de acesso do paciente aos serviços desaúde e a qualidade do trabalho desenvolvido nessesserviços influenciam diretamente no processo deadesão. Essa questão também é abordada porCOSTA (1998), para quem a maioria dos hipertensos,além de outros aspectos, não consegue acompanharum tratamento ao longo do tempo, em virtude dadificuldade de acesso a um sistema público quefacilite seu atendimento, a par do fato que a situaçãofinanceira da maioria dos doentes os impossibilta deprocurar assistência em serviços privados. Levandoisso em consideração, a ação integrada dos órgãosgovernamentais, das sociedades científicas médicase demais associações da sociedade civil devem sedirecionar no sentido de proporcionar um esquema deatenção que seja efetivo e de baixo custo (AKASHI etal, 1998), e que priorize ações e estratégias mínimaspara o controle da hipertensão, tais como diagnósticode casos, cadastramento dos portadores, busca ativade casos, tratamento dos casos, diagnóstico precocede complicações, atendimento de urgências emedidas preventivas (BRASIL, 2001).A disponibilidade de medicamentos nosserviços para fornecimento aos pacientes também foiapontado como evento antecedente da “Adesão aotratamento anti-hipertensivo”. No estudo realizado porCASTRO & CAR (1999), os hipertensos entrevistadosmencionaram, como fatores facilitadores da adesão
  7. 7. ARAÚJO, G. B. S.; GARCIA, T. R. Adesão ao tratamento anti-hipertensivo: uma análise conceitual. Revista Eletrônica de Enfermagem, v.08, n. 02, p. 259 - 272, 2006. Disponível em http://www.fen.ufg.br/revista/revista8_2/v8n2a11.htm265ao tratamento, o recebimento gratuito demedicamentos, a facilidade de marcar consultas, aproximidade do serviço, como também o recebimentode vale transporte para o comparecimento àsconsultas. Segundo MARCON et al (1995), afacilidade de acesso ao serviço e o tratamentogratuito, incluindo consultas e exames, são fatoresque, de fato, influenciam no seguimento dotratamento.A disponibilidade de serviços de referênciapara encaminhamento de casos complexos, ou emcaso de urgência, como a crise hipertensiva, éenfatizado por CLARK et al (2000). Outro fatorrelacionado à estrutura dos serviços de saúde emencionado como evento antecedente da “Adesão aotratamento anti-hipertensivo” é a disponibilidade deuma equipe multidisciplinar para o atendimento doshipertensos. Sendo a HAS uma doença multicausal emultifatorial, exige diferentes abordagens, e só umaequipe multidisciplinar pode proporcionar essa açãodiferenciada. JARDIM et al (1996) ressaltam que oatendimento dos hipertensos por profissionais dediferentes áreas melhora, em muito, a adesão àterapêutica recomendada. CAMPOS (1996) tambémpontua os benefícios da instituição da equipemultidisciplinar nos serviços, pois sua existênciapermite que os diversos fatores envolvidos na HAS eseu tratamento sejam examinados de modo maisprofundo, visto que são abordados conjuntamente. Aequipe multidisciplinar propiciará aos pacientes e àcomunidade uma gama maior de informações,ajudando na adoção de atitudes efetivas e definitivaspara o controle da hipertensão. Poderão fazer partedessa equipe médicos, enfermeiros, nutricionistas,psicólogos, assistentes sociais, professores deeducação física, farmacêuticos, funcionáriosadministrativos, cada serviço adequando acomposição da equipe de acordo com suaspossibilidades e com a necessidade da clientelaatendida. JARDIM et al (1996) enfatizam que devehaver harmonia de objetivos e uniformização delinguagem, além de um treinamento adequado dosmembros da equipe.No que se refere ao processo de atendimento,são citados nos artigos analisados vários eventosantecedentes da “Adesão ao tratamento anti-hipertensivo”. Com relação à busca ativa dehipertensos, alguns autores pontuam sua importânciapois subtende-se que, para aderir, o pacientenecessita antes ter a sua doença diagnosticada.ALAVARCE et al (2000) enfatizam a necessidade derealização de campanhas direcionadas à população,informando a importância da verificação periódica dapressão arterial. MARCON et al (1995) tambémpontuam a relevância dessas campanhas, afirmandoque os óbitos por doenças ligadas à hipertensãotenderão a diminuir quando a detecção e controledessa doença forem práticas constantes nos serviçosde saúde.Pesquisa realizada em um serviço público deSão Paulo por ALAVARCE et al (2000) constatou queem apenas 39% das consultas foi realizada a aferiçãoda pressão arterial. Levando esse fato emconsideração, e tendo em vista a alta prevalência daHAS no nosso meio, esses autores destacam aimportância da medida dos níveis tensionais paradetecção precoce da doença. Sugerem, ainda, queessa aferição seja realizada em todas as consultasmédicas, independentemente da especialidade, poistrata-se de um procedimento simples, fácil de serexecutado e, se realizada corretamente, uma dasmaneiras mais rápidas, seguras e eficazes de sedetectar a doença.A organização do serviço, contemplando umsistema de controle da clientela registrada, de modo aidentificar e buscar os faltosos, também émencionada como fator preditor de adesão. Deacordo com CAMPOS (1996), o contato com opaciente faltoso é um dos fatores que aumentam nopaciente o sentimento de estar sendo cuidado,valorizado e estimulado. JARDIM et al (1996)chamam a atenção para a organização do serviçonesse sentido, sugerindo que o controle de retorno,assim como o contato e a busca de faltosos podemser feitos por aerograma, contato telefônico ou porvisita domiciliar, dependendo da situação. Ainstituição de um calling system é mencionada nosartigos analisados. Para BITTAR (1995) eGRUENINGER (1995), a existência no serviço de umprograma de acompanhamento e um sistema derastreamento de faltosos são fatores relacionados aoatendimento que concorrem para a adesão.A freqüência das consultas e dos encontroshipertenso/profissional de saúde foi outro fatorapontado como evento antecedente da adesão aotratamento. No estudo de SALA et al (1996), foiobservado que a redução da pressão arterial ocorreusobretudo nos primeiros encontros, cabendo àsconsultas subseqüentes a função principal demanutenção dos níveis pressóricos já reduzidos.GUERRA-RICCIO (2001) constatou uma queda maiornos níveis pressóricos no grupo de pacientes comvisitas de acompanhamento a cada 15 dias, quandocomparados a outro grupo, cujos encontrosaconteciam a cada 90 dias. Além disso, no grupoonde os encontros eram freqüentes, houve amanutenção da redução dos níveis tensionais aolongo do tratamento, o que demonstra o efeitofavorável das visitas freqüentes para garantir ocomportamento de adesão e manter a eficácia daterapêutica. De acordo com GUERRA-RICCIO(2001), um dos principais benefícios do número maiorde visitas é a possibilidade de ajustes terapêuticos,no caso da ocorrência de efeitos colaterais; as visitasfreqüentes também proporcionam uma mudança maisefetiva no estilo de vida e bem-estar aos pacientes,com possível redução da ansiedade e do estresse.A satisfação do hipertenso com o atendimentoé item fundamental para se conseguir bons níveis de
  8. 8. ARAÚJO, G. B. S.; GARCIA, T. R. Adesão ao tratamento anti-hipertensivo: uma análise conceitual. Revista Eletrônica de Enfermagem, v.08, n. 02, p. 259 - 272, 2006. Disponível em http://www.fen.ufg.br/revista/revista8_2/v8n2a11.htm266adesão e controle da HAS. Levando isso emconsideração, a qualidade do trabalho desenvolvidonos serviços de saúde é de fundamental importância(SARQUIS et al, 1998). MEDEL (1997) ressalta quepacientes hipertensos não precisam apenas decuidados físicos; necessitam, acima de tudo, deestímulo, esperança e compreensão. Segundo essaautora, a qualidade da relação que a equipe de saúdeestabelece com o paciente é de fundamentalimportância, visto que o hipertenso tem necessidadede transmitir suas inquietudes, sintomas e limitações,além de apoio e reforço para conseguir adaptar-se àdoença.Atualmente é consenso geral que, além daconsulta médica, se faz necessário oferecer aopaciente outros tipos de abordagens que, certamente,irão contribuir para melhorar a adesão. CADE (1999)constatou que a receptividade era um dos principaismotivadores para que os pacientes freqüentassemum programa de controle da HAS, visto que, nesseprograma, eles encontravam espaço para verbalizarsintomas, ansiedades, frustrações e dificuldadesvividas no cotidiano em relação à doença etratamento. Segundo CAMPOS (1996), para que ospacientes se sintam acolhidos, protegidos eestimulados a aderir, a equipe deve se constituir emsuporte social adequado, vendo-os como pessoas,dotadas de história e circunstâncias de vidasingulares, que precisam ser investigadas etrabalhadas.O trabalho em grupos, com a participação defamiliares dos hipertensos, tem se mostrado benéfico,concorrendo para melhorar a adesão. O grupoestimula a reflexão, amplia o nível de informação, epermite que cada um fale de si, havendo então atroca de experiências. Essa técnica funciona comosuporte social na medida em que os pacientes estãoreunidos em torno de um problema comum esustentados por uma equipe que os apóia (CAMPOS,1996). Bons resultados também foram conseguidospor CLARK et al (2000) em pesquisa em que umgrupo de enfermeiras comunitárias realizava visitasperiódicas aos hipertensos, durante as quais eramaferidos os níveis tensionais e também eramfornecidas informações. Na opinião das autoras, oponto mais positivo era que as enfermeiras podiamconhecer e avaliar os pacientes inseridos dentro doseu próprio contexto social e familiar e, a partir daí,adequar o tratamento.Boa parte dos autores dos artigos analisadosatribui lugar de destaque ao relacionamentoprofissional de saúde/paciente como fator que exerceinfluência sobre a adesão do paciente ao tratamento.Segundo SVENSSON et al (2000), para otimizar otratamento anti-hipertensivo, é importante formar umaaliança terapêutica entre o profissional e o paciente,de modo que as dúvidas e as dificuldades possam serdetectadas e resolvidas. KJELLGREN et al (1995)enfatizam a necessidade de uma relação decooperação e colaboração, mantida em ambienteaberto ao diálogo. GRUENINGER (1995) ressalta aimportância do apoio mútuo, em cujo âmbito oprofissional é visto como um conselheiro e facilitador,e o paciente, como um parceiro, com a interaçãoentre ambos voltada para a solução do problema. Noâmbito dessa relação, segundo SVENSSON et al(2000), WILLIS (2000) e CLARK et al (2000), éessencial que haja menos autoritarismo por parte doprofissional, sendo ideal o equilíbrio de poder entreambas as partes.Outros pontos relativos à conduta profissionalsão colocados pelos autores como preditores deadesão. De acordo com CURY JR. (1996), é precisoque o profissional esteja atento para a problemáticada não adesão e, para KJELLGREN et al (1995), é deextrema importância que se discuta com os pacientesessa questão. Esses autores ainda criticam a posiçãoadotada por alguns profissionais que, simplesmente,ignoram o fenômeno da não adesão, agindo como setodas as recomendações terapêuticas fossemseguidas sem problemas pelos pacientes. Levandoisso em consideração, o monitoramento do processode adesão tem seu grau de importância. Outraquestão fundamental é que os profissionaisencorajem a participação ativa do paciente noesquema terapêutico, promovendo o aumento daresponsabilidade dos pacientes em relação a suasaúde (LAHDENPERÄ & KYNGÄS, 2000).Outros autores mencionam a importância de seconhecer o perfil dos pacientes, para que se possaelaborar um plano terapêutico individualizado. Osaber técnico para elucidar dúvidas também exercepapel de destaque, é o que comentam TRENTINI etal (1996). De qualquer forma, acrescenta RUDD(1995), nenhuma intervenção por si só é eficaz,sendo necessário uma combinação de medidas paraque se possa atingir bons resultados.No tocante à realização de ações educativas,inúmeros artigos as apontaram como fator primordialpara a adesão dos pacientes ao tratamento. Deacordo com GRUENINGER (1995) as açõeseducativas têm se tornado o novo paradigma doscuidados primários em saúde e têm o objetivoprincipal de estimular mudanças de comportamentoque sejam benéficas para a saúde; da mesma sorte,as ações educativas aumentam as habilidades dospacientes para tomar decisões e para adaptar-se auma condição de saúde específica.O efeito benéfico das ações educativas temsido comprovado em algumas pesquisas. É o caso doestudo realizado por WANG & ABBOTT (1998), emque os hipertensos conseguiram reduzir as cifrastensionais e a taxa de glicemia um ano após ainstituição de medidas educativas, a exemplo deorientações sobre exercícios, dieta, importância dotratamento, entre outros aspectos da doença e doplano terapêutico. CAR et al (1991) tambémcomprovaram os benefícios das ações educativas,pois a implementação de tais ações atuousatisfatoriamente no controle da HAS dos hipertensos
  9. 9. ARAÚJO, G. B. S.; GARCIA, T. R. Adesão ao tratamento anti-hipertensivo: uma análise conceitual. Revista Eletrônica de Enfermagem, v.08, n. 02, p. 259 - 272, 2006. Disponível em http://www.fen.ufg.br/revista/revista8_2/v8n2a11.htm267que participaram do estudo. As autoras consideramque, a partir do momento em que os indivíduosconhecem mais sobre a doença, sintomatologia eriscos do não tratamento, eles são levados a umamelhor aceitação da sua condição e da necessidadedo tratamento.DEVINE & REIFSCHNEIDER (1995) alertamque, apesar da educação ter um largo efeito noconhecimento e, conseqüentemente, na adesão, esseefeito tende a diminuir com o tempo, fazendo-senecessário que tais medidas sejam efetivadas comcerta periodicidade. Alguns autores referemvantagens das ações educativas grupais. SegundoMEDEL (1997), este tipo de abordagem é maisefetiva do que a individual, pois é mais variada eestimulante para os pacientes, que se encontram semo estresse próprio da consulta. As ações educativasem grupo também fazem com que os integrantespercebam problemas comuns, sendo estimulados adesenvolver o autocuidado, aumentando assim aadesão e a eficácia do tratamento (MOREIRA et al,1999). Os benefícios das ações educativas grupaisforam evidenciados no estudo de TRENTINI et al(1996), em que destacam a importância de se utilizaruma estratégia que permita liberdade para refletir ecriticar a realidade, permitindo que seja desenvolvidanos participantes a consciência da cidadania.GRUENINGER (1995) informa que o conteúdodas informações deve ser completo, relevante eajustado a necessidades percebidas peloshipertensos, devendo abordar os fatos básicos sobrea HAS, origem e opções terapêuticas, sendorecomendável a utilização de materiais escritos eaudiovisuais. Instruções claras, precisas e escritasem linguagem simples são destacadas por autorescomo KAPLAN (1995) e BITTAR (1995).De modo geral, os artigos analisadosmencionaram o efeito positivo das ações educativassobre a adesão dos hipertensos ao tratamento, mas éválido lembrar que a instituição dessas medidasrepresenta apenas um dos pontos dentro da imensa ecomplexa trama de fatores antecedentesidentificados, sendo necessária, como já semencionou, a associação de outras medidasespecíficas que possibilitem melhores níveis deadesão dos pacientes ao tratamento anti-hipertensivo.ATRIBUTOS DA “ADESÃO AO TRATAMENTOANTI-HIPERTENSIVO”Cumprindo passos da metodologia para análiseconceitual proposta por WALKER & AVANT (1995),buscou-se determinar que atributos críticos ouessenciais do conceito “Adesão ao tratamento anti-hipertensivo” eram descritos pelos autores dos artigosanalisados.A participação ativa no tratamento foidestacada nos artigos como um importante atributodo conceito. KJELLGREN et al (1995) caracterizam opaciente aderente como uma pessoa ativa, que temexpectativas em relação aos profissionais queprestam os cuidados e é capaz de tomar decisõespróprias relativas à sua saúde. KYNGÄS &LAHDENPERÄ (1999) também ressaltam aparticipação ativa do paciente como um importanteatributo do conceito. Segundo esses autores,intenção, responsabilidade e colaboração fazem partedessa participação ativa. SMELTZER & BARE (1998)explicam que, ao aderir ao tratamento, o pacienteassume um papel mais ativo, auto determinando ealterando seus hábitos de vida. Nessa ótica, adesão éreconceitualizada, de uma atividade linear econtroladora, para um esforço participativo incluindoprofissional e paciente. Assim, segundo VIVIAN(1996), é esperado que pacientes aderentesparticipem das decisões e também assumam aresponsabilidade por sua saúde e, por isso, propõeum modelo de adesão participativo e colaborativo,com uma divisão da responsabilidade dos cuidadosentre profissionais e pacientes.O uso correto dos medicamentos também seconstitui importante característica dos pacientes queaderem ao tratamento, afirmam JARDIM et al (1996),MARCON et al (1995), entre outros autores. Valesalientar que a realização do tratamentomedicamentoso é um dos pontos mais abordados nosestudos que tratam da adesão, sendo um dos itensfreqüentemente avaliados.KJELLGREN et al (1995) mencionam omonitoramento do tratamento como atributo daadesão. Entende-se essa característica como sendoa responsabilidade em cuidar-se, ou seja, ohipertenso percebe que o sucesso do tratamentodepende não apenas do profissional de saúde, mastambém dele próprio, passando assim a se preocuparem atingir o controle dos níveis pressóricos. Ocomparecimento pontual aos encontros ou consultasagendadas também aparece nos artigos analisadoscomo sendo um atributo da adesão ao tratamento,sendo ressaltado por JARDIM et al (1996) eMARCON et al (1995), entre outros autores.Outro atributo considerado relevante para oconceito “Adesão ao tratamento anti-hipertensivo” foia realização de mudanças no estilo de vida,incluindo o seguimento do regime dietético prescrito,a prática regular de exercícios físicos e omonitoramento do estresse. Segundo TRENTINI et al(1996), alimentação adequada, exercícios físicos e,principalmente, ausência de angústia caracterizamum estilo de vida que pode ser considerado comosaudável. CURY JR. (1996) e CAMPOS (1996)consideram que, apesar da intensidade das situaçõesambientais estressantes ter influência na elevação dapressão arterial, se o hipertenso adotar um melhorposicionamento frente a elas, o efeito dos fatores queas desencadeiam fica atenuado.Em síntese, a participação ativa no tratamento,incluindo o uso correto dos medicamentos, omonitoramento do tratamento e o comparecimentopontual aos encontros, assim como as modificações
  10. 10. ARAÚJO, G. B. S.; GARCIA, T. R. Adesão ao tratamento anti-hipertensivo: uma análise conceitual. Revista Eletrônica de Enfermagem, v.08, n. 02, p. 259 - 272, 2006. Disponível em http://www.fen.ufg.br/revista/revista8_2/v8n2a11.htm268no estilo de vida no que se refere ao seguimento doregime dietético, a práticas regulares de exercíciosfísicos e ao monitoramento do estresse, foramevidenciados nos artigos com atributos do conceitoadesão ao tratamento anti-hipertensivo.Para WALKER & AVANT (1995), os atributosdos conceitos não são imutáveis. Atualmente, pelosresultados obtidos neste estudo, não se poderestringir o conceito “Adesão ao tratamento anti-hipertensivo” ao mero cumprimento dasrecomendações médicas, como há alguns anos eradefinido e como alguns ainda o definem. Hoje, semdúvida, a participação ativa do paciente no tratamentose constitui o principal atributo desse conceito.CONSEQÜÊNCIAS DA “ADESÃO AOTRATAMENTO ANTI-HIPERTENSIVO”Nos artigos analisados foram identificadas trêsconseqüências do conceito “Adesão ao tratamentoanti-hipertensivo” – o controle dos níveis tensionais; aredução na incidência ou retardamento na ocorrênciade complicações e a melhoria da qualidade de vidado hipertenso.Para MOREIRA et al (1999) e CASTRO & CAR(1999) a adesão do cliente ao tratamento é fatorfundamental para o controle dos níveis tensionais.Desta forma, a principal conseqüência da adesão aotratamento é uma pressão sangüínea controlada,como afirmam LAHDENPERÄ & KYNGÄS (2000),BITTAR (1995), WANG & ABBOTT (1998), entreoutros autores. A partir do controle dos níveistensionais, outros eventos são citados comoconseqüências da adesão, como a redução naincidência ou retardamento na ocorrência decomplicações. CHOR (1998) exemplifica essaquestão citando o caso dos Estados Unidos que, nosúltimos vinte anos, obtiveram uma redução de 60%na mortalidade por doenças cardiovasculares e de53% na mortalidade por doenças coronarianas.Segundo a autora, essas reduções ocorreram emvirtude do aumento do número de hipertensosdiagnosticados, que realizam o tratamento econseguem controlar os níveis tensionais.No processo de análise realizado, percebeu-seque as conseqüências estão intimamenterelacionadas, ou seja, a adesão promove o controledos níveis pressóricos; esse controle, por sua vez,provoca a redução na incidência ou retardamento naocorrência de complicações e todos esses eventos,sem dúvida, levam à melhoria da qualidade de vidado hipertenso. KYNGÄS & LAHDENPERÄ (1999)expressam de forma clara essa interligação quandoafirmam que os principais objetivos do controle dosníveis pressóricos são a melhoria da qualidade devida, a prevenção de complicações e, com isso, adiminuição da morbi-mortalidade. Assim, a promoçãoda adesão é essencial para que os hipertensosalcancem esses objetivos.MODELO TEÓRICO DO PROCESSO DE “ADESÃOAO TRATAMENTO ANTI-HIPERTENSIVO”Como resultado do estudo realizado, foielaborado um modelo teórico (Fig. 1) englobando ostrês elementos envolvidos na análise do conceito“Adesão ao tratamento anti-hipertensivo”.Figura 1 – Modelo teórico do processo de “Adesão ao tratamento anti-hipertensivo”.
  11. 11. ARAÚJO, G. B. S.; GARCIA, T. R. Adesão ao tratamento anti-hipertensivo: uma análise conceitual. Revista Eletrônica de Enfermagem, v.08, n. 02, p. 259 - 272, 2006. Disponível em http://www.fen.ufg.br/revista/revista8_2/v8n2a11.htmANTECEDENTESDA ADESÃOATRIBUTOSDA ADESÃOCONSEQÜÊNCIASDA ADESÃO269Levando em consideração os achados doestudo, compreende-se a “Adesão ao tratamento anti-hipertensivo” como um fenômeno que se evidenciapela participação ativa do paciente no planoterapêutico, considerada o atributo crítico do conceito,uma vez que o paciente não se constitui em um merocumpridor de recomendações médicas; ao contrário,é visto como sujeito do processo, ou seja, como umser que toma decisões e assume, juntamente com osprofissionais que o assistem, a responsabilidade pelotratamento.Através da participação ativa, o portador dehipertensão compartilha a responsabilidade pelosucesso da terapêutica farmacológica e nãofarmacológica, ou seja, cumpre os pontos do regimede tratamento no que diz respeito ao uso correto dosmedicamentos; comparece aos encontros agendadose monitora o plano terapêutico e seus resultados.Além disso, realiza modificações no estilo de vida,adotando efetivamente o regime dietético prescrito,praticando regularmente atividades físicas emonitorando o estresse.A análise realizada permitiu identificar umaevolução no significado do conceito “Adesão aotratamento anti-hipertensivo” que, atualmente, não selimita ao mero cumprimento das recomendaçõesmédicas, mas demanda a participação ativa dopaciente no tratamento. Considera-se que, ao setornar participante ativo do processo, o pacienteaumenta as chances de incorporar em sua vidacotidiana os requisitos da terapêutica, tanto amedicamentosa quanto a não medicamentosa.Entende-se que a “Adesão ao tratamento anti-hipertensivo” pode ser influenciada por três grupos defatores antecedentes os quais, atuando de modointer-relacionado, podem determinar diferentes grausde adesão: os relativos ao próprio paciente, como asvariáveis sociodemográficas, os conhecimentos ecrenças que os pacientes têm sobre a doença e otratamento, e o apoio da família; os relacionados àterapêutica farmacológica e não farmacológica; e osfatores relacionados ao sistema de saúde, entre osquais foram ressaltados a estrutura dos serviços desaúde e o processo de atendimento do portador dehipertensão.Os fatores relacionados ao sistema de saúde,de modo especial, merecem ser analisados emprofundidade em estudo de campo pois, conformevisto, a satisfação do hipertenso com o atendimento éfator primordial para sua adesão à terapêuticarecomendada. Dentro desse contexto, a forma comoos profissionais de saúde se relacionam com ospacientes hipertensos é um ponto chave para a“Adesão ao tratamento anti-hipertensivo”.As conseqüências da “Adesão ao tratamentoanti-hipertensivo”, como se procura evidenciar nomodelo, são os resultados positivos que se pretendealcançar: uma pressão arterial controlada; a reduçãona incidência ou o retardamento na ocorrência deRelacionados ao paciente:Variáveis sociodemográficasConhecimento e crençassobre a Hipertensão ArterialApoio familiar e socialRelacionados à terapêutica:FarmacológicaNão farmacológicaRelacionados ao sistema desaúde:Estrutura dos serviços desaúdeProcesso de atendimentoParticipação ativa notratamento:Uso correto dos medicamentosMonitoramento do tratamentoComparecimento pontual aosencontros agendadosRealização de mudanças noestilo de vida:Seguimento do regime dietéticoprescritoPráticas regulares de atividadesfísicasMonitoramento do estressePressão arterial controladaMelhoria da qualidade de vidaRedução na incidência ouretardamento na ocorrênciade complicaçõesReforçoRealimentação
  12. 12. ARAÚJO, G. B. S.; GARCIA, T. R. Adesão ao tratamento anti-hipertensivo: uma análise conceitual. Revista Eletrônica de Enfermagem, v.08, n. 02, p. 259 - 272, 2006. Disponível em http://www.fen.ufg.br/revista/revista8_2/v8n2a11.htm270possíveis complicações e a melhoria na qualidade devida dos hipertensos.Acredita-se que os resultados positivos servemde reforço para que os pacientes hipertensosmantenham o comportamento de adesão. Conformejá afirmado, essas conseqüências estão intimamenterelacionadas, pois a adesão promove o controle dosníveis pressóricos que, por sua vez, resulta emredução na incidência ou retardamento na ocorrênciade complicações e, conseqüentemente, na melhoriada qualidade de vida do hipertenso.Além de reforçarem o comportamento deadesão, os resultados positivos, como se mostra naFig. 1, retornam ao input do processo através da alçade realimentação, para que sejam feitos os ajustesnecessários nos fatores que influenciam o fenômeno.Caso as conseqüências desejadas não sejamalcançadas, e comprovando-se a não adesão, essesajustes se tornam ainda mais imprescindíveis. Nessecaso, é preciso verificar quais eventos antecedentesestão contribuindo para a não ocorrência dofenômeno, ou seja, deve-se buscar identificar quefatores, relativos ao paciente, à terapêutica ou aosistema de saúde, estão contribuindo para a nãoadesão. A partir dessa identificação, deverão serimplementadas estratégias direcionadas a eliminaresses fatores ou a minimizar sua influência.CONSIDERAÇÕES FINAISLevando em consideração os resultados daanálise conceitual empreendida, como tambémtentando compreender a questão da “Adesão aotratamento anti-hipertensivo” sob a ótica do modeloteórico elaborado, o estudo aponta para algumasimplicações, tanto no que se refere à práticaassistencial como à pesquisa.Tomando como base os diversos eventosantecedentes necessários para a ocorrência daadesão, percebe-se a necessidade de consideraresse conceito como sendo multidimensional, poisenvolve diferentes aspectos. Embora se devaconsiderar o portador de hipertensão como o fococentral do processo, a ocorrência da adesão nãodepende unicamente dele, mas do conjunto deelementos constituintes do processo, ou seja, doconjunto portador de hipertensão profissional desaúde sistema de saúde. O esforço desenvolvidopor um elemento isolado desse conjunto certamentenão conduzirá a bons resultados, sendo necessária aação conjunta para que a “Adesão ao tratamento anti-hipertensivo” seja alcançada. Vista a partir dessaperspectiva, não se reduz a complexidade da adesãoao âmbito individual, como muitas vezes ocorre nanossa prática diária.No que se refere aos atributos do conceitoanalisado, sua identificação permitiu uma melhorclarificação e uma compreensão mais ampla dofenômeno. Os profissionais que atuam junto àclientela de hipertensos devem estar atentos a todosos aspectos do plano terapêutico, compreendendoque o esquema medicamentoso, embora importante,não garante por si só o sucesso do tratamento.Por outro lado, faz-se necessário compreenderque a adesão total ao plano terapêutico pode pareceruma tarefa hercúlea, irrealizável para muitoshipertensos. Ás vezes, o portador de hipertensãopode estar determinado a seguir o plano terapêutico enão dispor de condições econômicas para tal. Outrasvezes, a estrutura e funcionamento dos serviços desaúde, ou o modo como o portador de hipertensão évisto e tratado pelos profissionais de saúde são osobstáculos a serem removidos, para facilitar a“Adesão ao tratamento anti-hipertensivo”.Hoje, o estudo tem a limitação de ter utilizadoartigos publicados em periódicos indexados entrejaneiro de 1995 e julho de 2001. Entretanto, oselementos identificados nesses artigos e incorporadosao modelo teórico do processo de “Adesão aotratamento anti-hipertensivo" que foi construídopermanecem atuais e, portanto, válidos para acompreensão do conceito. A identificação dos fatoresantecedentes, dos atributos e das conseqüênciasmais freqüentemente associados ao conceito,propiciou subsídios para elaboração futura deinstrumentos a serem utilizados em trabalhos depesquisa relacionados à temática e para que sepossa avaliar, em situações concretas da práticaassistencial, a adesão dos pacientes ao tratamentoanti-hipertensivo.REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICASAKASHI, D. et al. Tratamento anti-hipertensivo.Prescrição e custo de medicamentos – Pesquisa emhospital terciário. Arq. Bras. Cardiol., v.71, n.1, p.55–77, 1998.ALAVARCE, D. C.; PIERIN, A. M. G.; MION JR., D. Apressão arterial está sendo medida? Rev. Esc. Enf.USP, v. 34, n.1, p.84–90, 2000.ARAÚJO, T. L. et al. Reflexo da hipertensão arterialno sistema familiar. Rev. Soc. Card. Estado de SãoPaulo, v. 8, n.2 (Supl A) p.1–6, 1998.BITTAR, N. Maintaining long-term control of bloodpressure: the role of improved compliance. ClinicalCardiology, v.18, n.6, p.12–16, 1995.BRANDÃO, A. P. et al. 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