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Fisiopatologia e avaliação do paciente com dor • 1
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2007
Cibele Andrucioli de mattos Pimenta
Geana Paula Kurita
Antônio Ce...
Simbidor - Arquivos do 8º Simpósio Brasileiro e Encontro Internacional sobre Dor
Copyright©
2007, Cibele Andrucioli de Mat...
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Caros congressistas,
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  1. 1. Fisiopatologia e avaliação do paciente com dor • 1
  2. 2. Esta edição tem o apoio de:
  3. 3. Office Editora e Publicidade Ltda São Paulo • Brasil 2007 Cibele Andrucioli de mattos Pimenta Geana Paula Kurita Antônio Cezar ribeiro Galvão Claudio Fernandes Corrêa
  4. 4. Simbidor - Arquivos do 8º Simpósio Brasileiro e Encontro Internacional sobre Dor Copyright© 2007, Cibele Andrucioli de Mattos Pimenta, Geana Paula Kurita, Antônio Cezar Ribeiro Galvão e Claudio Fernandes Corrêa Produzido e Editado por: Office Editora e Publicidade Ltda. Rua General Eloy Alfaro, 239 • Chácara Inglesa 04139-060 • São Paulo • SP Telefones: (11) 5594-1770 • 5594-5455 5078-6815 • 5587-5300 e-mail: office.editora@uol.com.br Proibida a reprodução parcial ou total desta obra, por qualquer meio ou sistema, sem o prévio consentimento dos editores. Impresso no Brasil 2007 Dados Internacionais de Catalogação na Publicação (CIP) (Câmara Brasileira do Livro, SP, Brasil) SIMBIDOR – Simpósio Brasileiro e Encontro Internacional sobre Dor (8. : 2007 : São Paulo) 8º SIMBIDOR : arquivos 2007 / [editores] Cibele Andrucioli de Mattos Pimenta ... [et al.] . -- São Paulo : Office Editora, 2007. Outros editores: Geana Paula Kurita, Antônio Cezar Ribeiro Galvão, Claudio Fernandes Corrêa, 1. Dor 2. Dor – Diagnóstico e tratamento 3. Dor – Congressos I. Pimenta, Cibele Andrucioli de Mattos. II. Galvão, Antônio Cezar Ribeiro. III. Corrêa, Cláudio Fernandes. IV. Kurita, Geana Paula. V. Título. 07-8342 CDD-616.047206 Índices para catálogo sistemático: 1. Congressos : Dor : Sintomatologia : Medicina 616.047206 2. Dor : Sintomatologia : Medicina : Congressos 616.047206
  5. 5. 8º • Arquivos | 2007 • 5 Apresentação Caros congressistas, O 8º SIMBIDOR – Simpósio Brasileiro e encontro Internacional sobre Dor – visa contribuir para que os profissionais da área de dor e cuidados paliativos se encontrem, façam e estreitem laços, troquem informações e se aperfeiçoem. Visa também contribuir para que o cuidado ao doente com dor seja uma prática mais segura e eficaz. Com os ANAIS do 8º SIMBIDOR pretende-se que os profissionais possam recordar o visto e ouvido e entrar em contato com o que não puderam assistir. Pretende-se, ainda, que os que não puderam comparecer ao evento tenham a opor- tunidade de conhecer parte do que foi oferecido no Simpósio, uma vez que os ANAIS serão encaminhados para bibliotecas de faculdades da área da saúde. Com os ANAIS pretende-se “criar memória”. Os ANAIS do SIMBIDOR têm sido aperfeiçoados a cada edição e várias pesso- as contribuem para isso. Agradecemos imensamente aos palestrantes, que nos en- viam os resumos de suas aulas, àqueles que nos dão suporte financeiro para editar os ANAIS e às empresas que fazem a revisão dos textos e a editoração do livro. Se “de tudo fica um pouco”, como nos ensinou Carlos Drummond de Andrade (no poema “Resíduo”), com os ANAIS do 8º SIMBIDOR, acreditamos, ficará um pouco mais. Cordialmente, Editores Cibele Andrucioli de Mattos Pimenta Geana Paula Kurita Antônio Cezar Ribeiro Galvão Claudio Fernandes Corrêa Apresentação
  6. 6. 8º • Arquivos | 2007 • 7 O SIMBIDOR – Simpósio Brasileiro e encontro Internacional sobre Dor – foi iniciado no ano de 1994. O sucesso desse primeiro evento, realizado no Hotel Transamérica (SP) no período de 9 a 11 de dezembro de 1994, foi premiado pela Associação Paulista de Medicina (APM), entre mais de 250 eventos realizados pelos diferentes Departamentos. O SIMBIDOR foi eleito como um dos três melhores daquele ano. Motivados com tamanho sucesso, realizamos, em menos de um ano, o 2º SIMBIDOR, no Centro de Convenções Rebouças, no período de 15 a 17 de setembro de 1995. Uma vez mais, tivemos a presença de um público excelente e críticas predominantemente favoráveis. Estimulados pela repercussão que teve o evento e pelo tamanho que alcançou, decidi- mos realizá-lo a cada dois anos. Assim, tivemos o 3º SIMBIDOR, igualmente realizado no Centro de Conven- ções Rebouças, entre 19 e 21 de setembro de 1997; o 4º SIMBIDOR, realizado no Hotel Renaissance no período de 10 a 13 de junho de 1999; o 5º SIMBIDOR, realizado no Hotel Renaissance no período de 17 a 19 de maio de 2001; o 6º SIM- BIDOR, também realizado no Hotel Renaissance no período de 8 a 10 de maio de 2003 e o 7º SIMBIDOR, realizado no período de 20 a 22 de outubro de 2005, no Centro de Convenções Rebouças, todos como padrão de excelência e reconhecidos pela imensa maioria dos que deles participaram. Em 2007 realizaremos o 8º SIM- BIDOR, no período de 25 a 27 de outubro no Gran Meliá Mofarrej. Desde a sua primeira versão, esse evento tem o objetivo de oferecer educação continuada em dor, tendo como alicerces a organização, o respeito ao profissional e a ética. No segundo semestre de 1999, decidimos ampliar a estrutura do SIMBIDOR com a criação da REVISTA SIMBIDOR, objetivando a divulgação dos conhecimentos sobre dor aos profissionais interessados. Foi, assim, criado o INSTITUTO SIMBI- DOR, instituição sem fins lucrativos, regularmente constituída nos termos da lei. Sempre com o propósito de inovar, em agosto de 2004, o INSTITUTO SIMBI- DOR modificou o seu veículo de comunicação. A REVISTA SIMBIDOR foi subs- tituída pelo CADERNO SIMBIDOR, com o intuito de publicar temas específicos de interesse dos estudiosos da dor, apresentados de forma abrangente e servindo de guia para uso diário em consultórios e clínicas especializadas. Paralelamente, foi criado o BOLETIM DO INSTITUTO SIMBIDOR, produção objetiva, veículo de informações recentes, entrevistas, sites de interesse, agenda e curiosidades de interesse geral. Com essas modificações, objetivamos melhorar o con- teúdo informativo aos profissionais que revelam permanente interesse na área da dor. O INSTITUTO SIMBIDOR atualmente engloba o Simpósio, o Caderno SIMBI- DOR e o Boletim SIMBIDOR, estando previsto um segmento direcionado à Educa- ção Continuada em Dor e, por fim, um segmento assistencial aos doentes portadores de dor crônica. Projetam-se duas outras atividades: um Curso de Extensão Univer- sitária em Dor e a construção de uma estrutura física para atendimento de pacientes carentes portadores de dor crônica, para que possam receber orientação multiprofis- sional e interdisciplinar para alívio dos sintomas e melhora na qualidade de vida. Missão do SIMBIDOR MissãodoSIMBIDOR
  7. 7. 8º • Arquivos | 2007 • 9 Diretoria SIMBIDOR DiretoriaSIMBIDOR(2006-2009) presidente Claudio Fernandes Corrêa Médico Neurocirurgião. Mestre e Doutor pela Universidade Federal de São Paulo - Escola Paulista de Medicina. Coordenador do Centro de Dor e Neurocirurgia Funcional do Hospital 9 de Julho (SP). viCe-presidente Antônio Cezar Ribeiro Galvão Médico Neurologista. Mestre e Doutor em Neurologia pela Universidade de São Paulo. Assistente da Clínica Neurológica do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo. tesoureiro Milton K. Shibata Médico Neurocirurgião. Fellow in Neurosurgery da Lahey Clinic Foundation, Boston, Massachussetts, USA e Mestre pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo. ConseLho diretor Cibele Andrucioli de Mattos Pimenta Enfermeira. Doutora e Livre-Docente em Enfermagem pela Universidade de São Paulo. Professora Titular do Departamento de Enfermagem Médico-Cirúrgica da Escola de Enfermagem da USP. Representante da América do Sul e Central da International Society of Nurses in Cancer Care (ISNCC). Dirce Maria Navas Perissinotti Psicóloga. Mestre e Doutora em Ciências pela Universidade de São Paulo, especialista em Neuropsicologia, Neuro/Biofeedback. Psicóloga do Centro de Dor e Neurocirurgia Funcional do Hospital 9 de Julho e da Divisão de Psicologia na Clínica Neurológica do ICHC da FMUSP. José Oswaldo de Oliveira Jr. Médico Neurocirurgião. Mestre e Doutor, Diretor e Titular do Departamento de Terapia Antálgica e Cirurgia Funcional da Escola de Cancerologia “Celestino Bourroul” e Diretor da Central da Dor e Estereotaxia do Hospital do Câncer da Fundação Antônio Prudente de São Paulo. Ricardo Caponero Médico Oncologista Clínico. Especialização pela AMB e Sociedade Brasileira de Oncologia Clínica. Valberto de Oliveira Cavalcante Médico Anestesiologista. Certificado de atuação em tratamento da Dor pela Associação Médica Brasileira e Sociedade Brasileira de Anestesiologia. Membro do Centro de Dor e Neurocirurgia Funcional do Hospital 9 de Julho. Yára Dadalti Fragoso Médica Neurologista. Mestre e Doutora em Biologia Molecular e Celular pela University of Aberdeen, Escócia. MCB, Grã-Bretanha. (2006-2009)
  8. 8. 8º • Arquivos | 2007 • 11 Editores-Arquivos8ºSIMBIDOR presidente Cibele Andrucioli de Mattos Pimenta Enfermeira. Doutora e Livre-Docente em Enfermagem pela Universidade de São Paulo. Professora Titular do Departamento de Enfermagem Médico-Cirúrgica da Escola de Enfermagem da USP. Representante da América do Sul e Central da International Society of Nurses in Cancer Care (ISNCC). Geana Paula Kurita Enfermeira. Mestre e Doutora em Enfermagem pela Universidade de São Paulo. Consultora em Enfermagem. Antônio Cezar Ribeiro Galvão Médico Neurologista. Mestre e Doutor em Neurologia pela Universidade de São Paulo. Assistente da Clínica Neurológica do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo. Claudio Fernandes Corrêa Médico Neurocirurgião. Mestre e Doutor pela Universidade Federal de São Paulo - Escola Paulista de Medicina. Coordenador do Centro de Dor e Neurocirurgia Funcional do Hospital 9 de Julho (SP). Editores Arquivos 8º SIMBIDOR
  9. 9. 8º • Arquivos | 2007 • 13 Comissões Comissões presidente do 8º simBidor Claudio Fernandes Corrêa Comissão eXeCutiva Antônio Cezar Ribeiro Galvão Cibele Andrucioli de Mattos Pimenta Claudio Fernandes Corrêa Dirce Maria Navas Perissinotti José Oswaldo de Oliveira Jr. Milton Kasunori Shibata Ricardo Caponero Valberto de Oliveira Cavalcante Yára Dadalti Fragoso Comissão CientÍFiCa Antônio Cezar Ribeiro Galvão - Presidente Cibele Andrucioli de Mattos Pimenta - Vice-Presidente Antônio Sérgio Guimarães Charlize Kessin Claudio Fernandes Corrêa Dirce Maria Navas Perissinotti Durval Campos Kraychete Geana Paula Kurita Getúlio Daré Rabello José Oswaldo de Oliveira Jr. Ricardo Caponero Valberto de Oliveira Cavalcante Yára Dadalti Fragoso Ysao Yamamura temas Livres Antônio Cezar Ribeiro Galvão prÊmio simBidor CristÁLia José Augusto de Aguiar Carrazedo Taddei - Presidente Acary Souza Bulle Oliveira Lia Rita Azeredo Bittencourt Maria Arlete Meil Schimith Escrivão
  10. 10. 14 • 8º • Arquivos | 2007 Comissão de Documentação Cibele Andrucioli de Mattos Pimenta - Presidente Antônio Cezar Ribeiro Galvão Claudio Fernandes Corrêa Geana Paula Kurita Comissão Sessão para Leigos Cibele Andrucioli de Mattos Pimenta - Presidente Maria Cristina Cassab Conselho Consultivo Antônio Sérgio Guimarães Cristina Cassab Durval Campos Kraychete Geana Paula Kurita Getúlio Daré Rabello Gisele Aparecida Lazaroto Andrade Irimar de Paula Posso Jaime Olavo Marquez Lilian Hennemann Krause Linamara Rizzo Battistella Marcelo Riberto Osvaldo J. M. Nascimento Rogério Wolf de Aguiar Comissões
  11. 11. 8º • Arquivos | 2007 • 15 1. Fisiopatologia e avaliação do paciente com dor Anatomia das vias nociceptivas ____________________________________23 Antônio Bento de Castro Avaliação clínica do doente com dor ________________________________29 Newton Barros Avaliação neurológica do paciente com dor ___________________________32 Osvaldo J. M. Nascimento Avaliação odontológica e bucomaxilar do paciente com dor ______________34 Orlando C. G. Colhado Avaliação psicodinâmica do paciente com dor crônica __________________36 Rogério Wolf de Aguiar Avaliação psíquica do paciente com dor______________________________39 Alexandre Annes Henriques Estudo funcional da dor por imagem infravermelha_____________________40 Marcos Leal Brioschi, Claudio Fernandes Corrêa Exploração funcional do sistema nociceptivo em humanos. Abordagem eletrofisiológica_______________________________________46 Fabio Godinho Fisiologia e fisiopatologia da dor neuropática em oncologia ______________49 José Oswaldo de Oliveira Júnior Fundamentos neuroquímicos e moleculares da dor _____________________55 Durval Campos Kraychete Neurobiologia da dor neuropática___________________________________58 Durval Campos Kraychete Neuroestimulação/neuromodulação (qualidade do estímulo X resposta analgésica)_________________________62 José Oswaldo de Oliveira Júnior Ocitocina e desamparo no desenvolvimento e tratamento da dor___________64 Eliana Araújo Nogueira do Vale Podobarometria dinâmica computadorizada no diagnóstico e na indicação de órteses para alívio da dor e estabilização biomecânica em pés dolorosos__68 Verônica Magalhães Raimundo, Donaldo Jorge Filho Pós-operatório no recém-nascido: avaliação e controle da dor ____________70 Mariana Bueno Sensibilização central e periférica __________________________________73 Osvaldo J. M. Nascimento Técnicas neurofisiológicas para o estudo da dor neuropática______________75 Pedro Schestatsky Testes breves de rastreio cognitivo e avaliação neuropsicológica __________78 Sonia M. D. Brucki, Cláudia S. Porto 2. Avanços no tratamento da dor A avaliação sistematizada influi no controle da dor pós-operatória? ________85 Magda Aparecida dos Santos Silva, Cibele Andrucioli de Mattos Pimenta Bases para o uso medicinal do ozônio _______________________________89 José Oswaldo de Oliveira Júnior Biorressonância no tratamento da dor________________________________94 Nelson Pires Modesto Bloqueios-testes X bloqueios terapêuticos ____________________________97 Fabíola P. Minson, Fernanda Bono Fukushima Dor na criança e no idoso - Tratamento cirúrgico______________________100 Benedito Domingos Amorim Filho Sumário Sumário
  12. 12. 16 • 8º • Arquivos | 2007 Dor neuropática - Opções neurocirúrgicas____________________________103 Daniel Benzecry de Almeida Drogas analgésicas e venenos animais_______________________________105 Gisele Picolo Mecanismo de ação da toxina botulínica na abordagem da dor incapacitante___ 106 Maria Matilde de Mello Sposito, Liliana Lourenço Jorge O uso de samário-153-EDTMP no controle da dor_ ____________________107 Sandra Caires Serrano PCA e os bloqueios periféricos_____________________________________110 Eloísa Bonetti Espada PCA ou analgesia controlada pelo paciente: atitude necessária ou etiqueta?_ ___ 111 Charlize Kessin de Oliveira Sales Radiofármacos no tratamento da dor oncológica_______________________112 Levi Jales 3. Funcionalidade, incapacidade e terapia por métodos físicos A atividade física no alívio da dor_ _________________________________119 Caio Augustus Ferreira Acupuntura na epilepsia__________________________________________121 Angela M. F. Tabosa Ampliação da funcionalidade em doentes com dor crônica_______________122 Mônica Angelim Gomes de Lima, Robson da Fonseca Neves, Márcia Tirone, Ana Márcia Duarte Nascimento, Francesca Brito Classificação Internacional de Funcionalidade: uso em dor crônica_ _______125 Marcelo Riberto Dor crônica benigna incapacitante no idoso: otimizando abordagem e tratamento____________________________________________________128 Christina May Moran de Brito Dor e acupuntura nos idosos_______________________________________131 Cláudia V. P. Misorelli Efeito da acupuntura SYAOL no pós-operatório de artroscopia de ombro com lesões de manguito rotador de 2º grau______________________135 Renato Rebouças Stucchi, Ysao Yamamura Fatores emocionais envolvidos em pacientes do pronto-atendimento em acupuntura. Efeito do tratamento pela técnica de mobilização de Qi mental___ 138 Marcia Lika Yamamura, Cláudia Misorelli Incapacidade e dor_ _____________________________________________139 Liliana Lourenço Jorge Incapacidade relacionada à dor crônica e o Modelo de Medo e Evitação da Dor__________________________________________142 Marina de Góes Salvetti, Cibele Andrucioli de Mattos Pimenta Preditores de incapacidade em dor crônica____________________________146 Jamir Sardá Jr. Reabilitação psicossocial do doente com dor, no sistema de saúde_________147 Maria Maeno Técnicas inovadoras de abordagem da dor no coto de amputação e diagnóstico diferencial com a dor no membro fantasma_ ________________148 Donaldo Jorge Filho As terapias externas_ ____________________________________________154 Márcia Marques Tratamento de síndrome dolorosa miofascial com terapia de ondas de choque extracorpóreas - um estudo piloto prospectivo________________156 Andréa Thomaz, Donaldo Jorge Filho 4. Neurocirurgia funcional e estereotaxia Bases fisiopatológicas dos transtornos comportamentais cirurgicamente tratáveis__ 163 Luiz Fernando Martins Sumário
  13. 13. 8º • Arquivos | 2007 • 17 Biopsia estereotáxica de lesiones cerebrales___________________________164 Pedro Vázquez Soto Bloqueios neurolíticos_ __________________________________________167 Luiz Fernando de Oliveira Braquiterapia con iodo125 en tumores cerebrales de bajo grado en pediatría___ 168 Enrique J. Herrera, Juan C. Viano, Joaquín M. Gómez, Alberto Surur, Julio C. Suárez Capsulotomia por radiocirurgia com Gamma-Knife no TOC______________172 Miguel Montes Canteras, Antonio Carlos Lopes, Soraya Aurani Jorge Cecílio, João Victor Salvajoli, Douglas Guedes de Castro, Maria Eugênia de Mathis, Sérgio Luís Franco, Eurípedes Constantino Miguel Deep brain stimulation of the subgenual cingulum for the treatment of major depression______________________________________________175 Clement Hamani Dor lombar - Lombalgia - Artrodese instrumentada_____________________176 Alexandre José Reis Elias Epiduroscopia no tratamento da dor lombar___________________________177 José Ribamar Moreno Estimulação do nervo vago: Uma terapêutica adjuvante_________________184 José Augusto Burattini, Arthur Cukiert Infusión de baclofeno intratecal para el control de la espasticidad y de la distonía_______________________________________189 B. Mantese, V. Cuccia, F. Ford, M. Sinisi, G. Zuccaro Investigação invasiva com eletrodo transforame oval___________________191 João Alberto Assirati Jr., Carlos Gilberto Carlotti Jr., Tonicarlo Rodrigues Velasco, Américo Ceiki Sakamoto Neuralgia do trigêmeo - Microdescompressão neurovascular_____________195 Jorge Roberto Pagura Palidotomia no tratamento das distonias______________________________196 José Orlando Bidó Franco Peripheral selective neurotomy in the treatment of disabling spasticity______200 Alejandro Cubillos, Andrea Vargas G, Mónica Morante, Lisette Segovia, Mario Castillo, Carolina González, Guillermo Saavedra D., Ana Rosa Muñoz P. Quando contraditórios, optar pela imagem ou pela neurofisiologia?________205 Telmo Reis, Alexandre Mac Donald Reis Radiocirurgia estereotáxica________________________________________209 Miguel Montes Canteras, Soraya Aurani Jorge Cecilio Radiofreqüência convencional_____________________________________212 Alexandre N. Francisco, Tatiana Fernandes Von Hertwig de Oliveira Sistemas de infusão de drogas_ ____________________________________214 Rodrigo de Mattos Labruna Tratamento com balão____________________________________________216 Claudio Fernandes Corrêa Tratamento para lombalgia com radiofreqüência intradiscal percutânea_____220 Paulo Thadeu Brainer-Lima, Alessandra Mertens Brainer-Lima, Hildo Rocha Azevedo-Filho 5. Cefaléia e dor orofacial Cefaléia do tipo tensional ou DTM muscular. Há diferença entre elas?______227 Deusvenir de Souza Carvalho Cefaléia em salvas_______________________________________________230 José Oswaldo de Oliveira Júnior Cefaléias de curta duração e neuralgias cranianas: como diferenciá-las_ ____233 Antônio Cezar Ribeiro Galvão Cefaléias primárias em condições especiais___________________________236 José G. Speciali Cefaléias refratárias: o que fazer quando aparentemente tudo falha?________240 Ida Fortini Sumário
  14. 14. 18 • 8º • Arquivos | 2007 Comorbidade em cefaléia crônica diária______________________________244 Dalva Carrocini DTM aguda e crônica – que entidades são elas?_ ______________________245 Antônio Sérgio Guimarães DTM e dores orofaciais: critérios de diagnóstico e seu impacto na proposta terapêutica___________________________________________246 Paulo César Rodrigues Conti Fisiopatologia das cefaléias primárias_ ______________________________250 Yára Dadalti Fragoso Há indicações para abordagem cirúrgica da atm?_ ____________________252 Eduardo Grossmann Novas drogas na profilaxia da migrânea______________________________255 José G. Speciali O que há de comum entre fibromialgia e cefaléia crônica________________259 Mario Fernando Prieto Peres Orofacial pain - a general overview_________________________________262 Antoon De Laat Por que as cefaléias cronificam_____________________________________264 Paulo Helio Monzillo Temporomandibular disorders: from a mechanistic view to a medical management_ ___________________________________________266 Antoon De Laat Tratamento da dor de origem orotemporomandibular_ __________________270 Wladimir Genovesi, Iara C. Comenale, Wladimir Genovesi Filho Tratamento das cefaléias primárias__________________________________271 Yára Dadalti Fragoso 6. Dor, saúde mental e aspectos éticos A dor e seu significado no contexto da medicina antroposófica ___________277 Ricardo Ghelman A repercussão da dor na medicina escolar____________________________278 Derblai Rogério Sebben Biofeedback e qualidade de vida: influência de fatores psicológicos na precipitação e desenvolvimento da migrânea, dor crônica e tratamento psicológico___________________________________________279 Dirce Maria Navas Perissinotti Concepções dos profissionais sobre a dor do recém-nascido______________282 Maria Thaís de Andrade Calasans, Climene Laura de Camargo, Camila Motta Leal Valente Dor crônica, funcionalidade e tcc: programa de tcc para adultos e idosos___ 285 Jamir Sardá Jr. Emotional modulation of pain_ ____________________________________286 Godinho F., Magnin M., Garcia-Larrea L. Grupo-controle que não recebe analgésico - Aspectos éticos______________290 André Marcelo M. Soares Hipnose para alívio da dor________________________________________292 José Guilherme Weinstok Nossa abordagem neuropsicanalítica da dor___________________________295 Yusaku Soussumi O humor para o alívio da dor______________________________________299 Simone Maria de Santa Rita Soares Prevalência de dor crônica em Psiquiatria____________________________302 Jouce Gabriela de Almeida, Cibele Andrucioli de Mattos Pimenta, Marli Alves Rolim Programa educativo para pacientes portadores de dor nas costas___________305 Carlos Alexandrino de Brito Junior Relação “profissional de saúde–paciente”_ ___________________________309 Ricardo Luiz Smith Sumário
  15. 15. 8º • Arquivos | 2007 • 19 Transtornos da personalidade e os fenômenos álgicos (in)tratáveis_________310 Elko Perissinotti Trauma e transtorno de estresse pós-traumático (tept) no desenvolvimento e tratamento da dor________________________________314 Adriano Resende Lima 7. Opióides e outros fármacos Analgésicos não-opióides_________________________________________321 Sandra Caires Serrano Combinações analgésicas e eventos adversos na dor pós-operatória________323 Silvia Regina Secoli Dor na criança e no idoso - Analgésicos opióides_ _____________________325 Reinaldo Navarro da Cruz Filho, José Oswaldo de Oliveira Júnior Efeitos dos opióides na função cognitiva de doentes com dor crônica não-oncológica: o que há de evidências______________________________329 Geana Paula Kurita, Cibele Andrucioli de Mattos Pimenta Farmacologia comparada_________________________________________333 George Miguel Góes Freire O uso de opióides em dor neuropática_______________________________336 Lilian Hennemann Opióides e dor neuropática________________________________________340 Maarrawi J., Godinho F., Garcia-Larrea L. Opioids in chronic non-cancer pain: critical aspects_ ___________________342 Per Sjøgren Papel dos bloqueadores neuromusculares no controle da dor crônica_______346 Helvércio Fernando Polsaque Alves, José Oswaldo de Oliveira Júnior The cognitive effects of opioids in cancer_ ___________________________350 Per Sjøgren Transdução da dor: implicação para o uso de opióides_ _________________352 Lino Lemonica 8. Dor e cuidados paliativos A abordagem da dor aguda em cuidados paliativos_____________________357 Guilherme Antonio Moreira de Barros, Carolina Rebello Pereira Conceituação de cuidados paliativos e terapia antálgica na criança e no idoso com câncer________________________________________________360 Ana Lucia Teodoro, Sandra Caires Serrano, José Oswaldo de Oliveira Júnior, Bethina A. Dana, Fabiana Gomes Cuidados com lesões cutâneas_____________________________________364 Cristina Mamédio da Costa Santos Fadiga________________________________________________________367 Dalete Delalibera Corrêa de Faria Mota, Cibele Andrucioli de Mattos Pimenta, Ricardo Caponero Manuseio de procedimentos dolorosos em UTI geral e em cuidados paliativos___________________________________________371 Sheila Grande Necessidades emocionais e sociais de crianças na fase de cuidados paliativos______________________________________________372 Elizabeth Nunes de Barros Necessidades emocionais e sociais da família na fase de cuidados paliativos______________________________________________374 Elizabeth Nunes de Barros Temas Livres__________________________________________________378 Índice de Autores______________________________________________401 Sumário
  16. 16. Fisiopatologia e avaliação do paciente com dor • 23 Anatomia das Vias Nociceptivas Antônio Bento de Castro Médico. Clínico de Dor. Título Superior em Anestesiologia pela Sociedade Brasileira de Anestesiologia (AMB). Co-fundador e membro do corpo clínico interdisciplinar do Centro Mineiro de Tratamento da Dor - Belo Horizonte - MG. Este trabalho destina-se aos médicos e a outros pro- fissionais da área da saúde que se iniciam no estudo da dor. Contém o resumo indispensável das bases anatômicas, fisiológicas e bioquímicas da dor, de modo que todos os iniciantes possam posteriormente aprofundar-se no estudo racional do diagnóstico e do tratamento das síndromes do- lorosas que ocorrem no dia-a-dia da Clínica de Dor. Para o entendimento racional deste estudo, descrevemos inicialmente os conceitos básicos de termos e expressões da neurofisiologia da dor, tendo em vista que serão empregados durante todo este trabalho. Nocicepção – É a propriedade que têm os nociceptores de perceber um estímulo potencialmente lesivo aos tecidos (Kanner, 1997). Nociceptores – São receptores preferencialmente sensí- veis a estímulos nociceptivos (Bonica, 1990). São termina- ções nervosas livres de fibras A-delta e C do aferente primá- rio nociceptivo (Tominaga, 2007). Estímulos Nociceptivos – São estímulos nocivos que po- dem lesar os tecidos e causar dor. Podem ser térmicos, mecâ- nicos e químicos. Impulsos Nociceptivos – São potenciais elétricos de ação que são conduzidos da periferia para o sistema ner- voso central. Aferente Primário Nociceptivo – É o neurônio periférico da cadeia de neurônios que conduz os impulsos nociceptivos da periferia para o sistema nervoso central. Fibra Nervosa – Axônios dos neurônios. As fibras ner- vosas envolvidas na condução dos impulsos nociceptivos são classificadas em fibras grossas mielinizadas A-delta e fibras finas não-mielinizadas C. Descrevemos, a seguir, os principais mecanismos envol- vidos na dor (Quadro 1), tendo em vista que os recursos do ar- senal terapêutico para o tratamento da dor atuam diretamente sobre esses mecanismos. Quadro 1. Principais mecanismos envolvidos na dor. 1. Sensibilização 1.1. periférica 1.2. central 2. Transdução 3. Condução 4. Modulação 4.1. segmentar ou medular 4.2. supra-segmentar ou supramedular 5. Percepção 6. Reação 6.1. respostas somáticas ou voluntárias 6.2. respostas reflexas ou involuntárias 6.3. respostas psicológicas: SOFRIMENTO 1. Sensibilização: mecanismos pelos quais os estímulos nociceptivos sensibilizam os nociceptores (sensibilização pe- riférica) e os impulsos nociceptivos sensibilizam as sinapses (sensibilização central). 2. Transdução: propriedade que possuem os nociceptores de transformar os estímulos nociceptivos em impulsos nociceptivos (potenciais elétricos de ação). A transdução é necessária e indis- pensável, porque o neurônio só conhece a linguagem elétrica. O neurônio não conhece nem conduz a dor (Basbaum et al., 2005) e só transporta potenciais elétricos de ação, isto é, impulsos no- ciceptivos. Não devem ser usadas, portanto, as expressões recep- tores de dor, vias da dor ou vias dolorosas (Bonica, 1990). 3. Condução: propagação dos impulsos nociceptivos da periferia para o sistema nervoso central, que se faz através das vias nociceptivas. 4. Modulação: conjunto de mecanismos que modificam ou alteram os impulsos nociceptivos. 5. Percepção: conjunto de mecanismos centrais que dis- criminam, interpretam e decodificam o fenômeno doloroso. 6. Reação: conjunto de respostas finais à dor. Podem ser somáticas (voluntárias), reflexas (involuntárias) e psicológi- cas (sofrimento).
  17. 17. 24 • 8º • Arquivos | 2007 Aferente Primário Nociceptivo É o neurônio periférico da transdução e da via de con- dução periférica dos impulsos nociceptivos (Figura 1). Seu corpo localiza-se no gânglio da raiz dorsal dos ner- vos espinais e no gânglio de Gasser do 5º nervo craniano (nervo trigêmeo). É um neurônio pseudo-unipolar e apre- senta dois prolongamentos: longo e curto. Seu prolonga- mento periférico ou longo é constituído por fibras A-delta e C que se unem às demais fibras dos nervos periféricos e termina na periferia, em forma de terminações nervo- sas livres denominadas nociceptores. Nele se localizam receptores para diversas substâncias algogênicas como histamina, serotonina, bradicinina, tromboxanos, leuco- trienos e prostaglandinas. Os nociceptores são divididos em mecanotermonociceptores A-delta, mecanonocicepto- res A-delta de alto limiar e nociceptores C polimodais de baixo e de alto limiar (Quadro 2). Os nociceptores C polimodais de baixo limiar reconhecem e conduzem im- pulsos originários de estímulos inócuos. Os nociceptores C polimodais de alto limiar reconhecem e conduzem im- pulsos originários de estímulos nocivos que podem lesar os tecidos. Têm alto limiar de sensibilidade e ausência de acomodação. Só se sensibilizam, portanto, por estímu- los nocivos aos tecidos. Acomodação (ou adaptação) é o fenômeno de esgotamento funcional transitório que faz com que um neurônio, quando estimulado seguidamente, perca temporariamente sua capacidade de responder ao mesmo estímulo. Esse fenômeno não ocorre com os no- ciceptores C polimodais de alto limiar. Por isso, quando são estimulados repetitivamente, levam ao fenômeno da sensibilização periférica a seguir descrita. Quadro 2. Nociceptores 1 – Mecanonociceptores A-delta de alto limiar 2 – Mecanotermonociceptores A-delta 3 – Nociceptores para baixas temperaturas 4 – Nociceptores C polimodais de baixo limiar 5 – Nociceptores C polimodais de alto limiar Seu prolongamento curto ou central termina por uma ve- sícula denominada terminal pré-sináptico, que se localiza junto ao corno posterior da medula espinal, onde faz sinap- ses com numerosos neurônios de conjugação ali existentes. Seu núcleo produz numerosas substâncias denominadas re- ceptores de membrana e neurotransmissores excitatórios e inibitórios. Faremos referência especial, neste estudo, ao re- ceptor opióide e aos neurotransmissores excitatórios deno- minados substância p (sP) e glutamato (Glu) que, uma vez produzidos, caminham pelo prolongamento curto ou central e são estocados no terminal pré-sináptico (figuras 1 e 2). O glutamato é o mais importante neurotransmissor excitató- rio da medula espinal (Basbaum et al., 2005). Os estímulos nociceptivos, atuando nos nociceptores, são transformados pela transdução em impulsos nociceptivos (potenciais elé- tricos de ação) que, através do mecanismo de condução, caminham pelo aferente primário e alcançam seu terminal pré-sináptico. Sensibilização Periférica Perl, em 1976, descreveu primeiramente o fenômeno da sensibilização periférica dos nociceptores (nocicepto- res C polimodais de alto limiar). Quando persistentemente estimulados, os nociceptores apresentam um aumento da sensibilidade e uma redução do limiar de estimulação, le- vando ao aumento e ao prolongamento das respostas aos estímulos nociceptivos. Esse fenômeno constitui a sensibi- lização periférica aos estímulos nocivos e dá origem à in- flamação. A agressão aos tecidos rompe a membrana celu- lar e seus fosfolípides são lançados no meio intersticial. Os fosfolípides sofrem a ação enzimática da fosfolipase A-2, que os transforma em ácido araquidônico. Aqui se inicia a “cascata do ácido araquidônico”, que apresenta duas vias metabólicas: sofre a ação enzimática da lipoxigenase que o transforma em leucotrienos, e da cicloxigenase (COX), dando como produtos finais os tromboxanos e as prosta- glandinas (PGs). As prostaglandinas reduzem o limiar de sensibilidade dos nociceptores e deflagram o fenômeno da sensibilização periférica. Várias outras substâncias algo- gênicas, como bradicinina, histamina, substância P, sero- tonina, K+, e H+, são liberadas nos tecidos inflamados, formando o que alguns autores denominam “coquetel in- flamatório” ou “sopa inflamatória”, que produz vasodilata- ção regional e os sinais clássicos da inflamação (dor, calor, rubor e edema). Assim se produz o fenômeno da hiperal- gesia primária, caracterizada por uma resposta aumenta- da aos estímulos nociceptivos. Figura 1. Aferente primário nociceptivo. Figura esquemática a partir da qual se descrevem no texto seus elementos componentes. Fonte: arquivos do autor.
  18. 18. Fisiopatologia e avaliação do paciente com dor • 25 Transmissão dos Impulsos Nociceptivos nas Sinapses Medulares - Citoarquitetura das Lâminas Medulares Rexed (1952) dividiu a medula espinal em 10 lâminas. As 6 primeiras localizam-se no corno posterior. Os impulsos nociceptivos, chegando ao corno posterior da medula espinal (CPME), passam através de numerosas sinapses (Figura 2) até chegarem à lâmina 5, onde se localizam os neurônios mul- tirreceptivos (células de projeção, células de transmissão T ou WDRc = wide-dynamic-range cells), que recebem os im- pulsos nociceptivos e inócuos provindos da periferia (Wall, 1984). Na membrana do terminal pós-sináptico dos neurônios medulares de associação localizam-se três receptores de mem- brana: a neurocinina 1 (NK-1), receptor para a sPe os recepto- res para o glutamato, denominados receptores AMPA e NMDA (N-metil-D-aspartato). Ao chegarem os impulsos nociceptivos ao terminal pré-sináptico do aferente primário, despolariza-se sua membrana, a sP cruza a fenda sináptica, alcança a membra- na do terminal pós-sináptico e vai acoplar-se à NK-1, enquan- to o glutamato cruza a mesma fenda, acopla-se aos receptores NMDA e os potenciais de ação sobem em direção ao córtex cerebral (Figura 2). Sensibilização Central Todos os eventos da sensibilização central podem ser observados na figura 3. A sP tem função moduladora e ajusta a sensibilidade da membrana pós-sináptica à ação do glutamato. O receptor de membrana pós-sináptica nor- mal para o glutamato é o AMPA, que está envolvido na transmissão fisiológica de potenciais sinápticos rápidos e fugazes, sendo esses os potenciais de ação que, em condi- ções normais, ativam o neurônio pós-sináptico. O receptor NMDA, em condições fisiológicas, encontra-se inativo, porque seu canal iônico está bloqueado pelo íon magnésio (Mg++). O terminal pós-sináptico contém enzimas cálcio- dependentes, isto é, que ali se encontram normalmente inativas porque dependem da presença do cálcio para se tornarem ativas. Essas principais enzimas são a óxido- nítrico-sintetase, as cicloxigenases e as fosfolipases. Diante de uma lesão tecidual, os impulsos nociceptivos repetitivos e intensos conduzidos pelas fibras C acabam por criar potenciais lentos e elevados no nível sináptico, os quais fazem com que os receptores NMDA percam seu bloqueio de Mg++, tornando-se, assim, permeáveis à entrada de íons cálcio (Ca++). Grandes quantidades de íons Ca++ penetram através da membrana pós-sináptica e atuam no sistema óxido-nítrico-sintetase, que produz grandes quantidades de óxido nítrico (NO). O NO recém- produzido transpõe a membrana pós-sináptica, alcança a fenda sináptica e, agindo como segundo mensageiro, atua na membrana pré-sináptica, estimulando-a a liberar novas quantidades de glutamato que vão novamente fixar-se aos receptores NMDA. Origina-se, assim, um sistema de retroalimentação (bio- feedback) que mantém em atividade as sinapses medulares, levando ao fenômeno da sensibilização central. Ela ocorre em numerosas dores neuropáticas, produzindo, em muitas delas, dois distúrbios sensoriais representados pela hiperalgesia e pela alodinia. A hiperalgesia consiste numa resposta aumen- tada, exagerada aos estímulos nociceptivos. A alodinia é a resposta dolorosa a um estímulo inócuo, que normalmente não produz dor. Os Três Caminhos Medulares dos Impulsos Nociceptivos Ao chegarem ao terminal pré-sináptico do aferente primá- rio nociceptivo, os impulsos nociceptivos seguem três dife- rentes caminhos, a seguir descritos: 1. Passam do corno posterior para o corno lateral da he- mi-medula homóloga, onde fazem sinapse com os neurônios simpáticos ali existentes, cujas fibras descem através das fi- Figura 2. O aferente primário nociceptivo foi ativado. Seu terminal pré- sináptico foi despolarizado e liberou sP e glutamato que cruzaram a fenda sináptica e se acoplaram a seus receptores no terminal pós-sináptico (NK-1 e NMDA), levando os impulsos nociceptivos a todos os neurônios de associação do corno posterior da medula espinal. Fonte: arquivos do autor. Figura 3. Mecanismos de ação da sensibilização central descritos no texto. Fonte: arquivos do autor.
  19. 19. 26 • 8º • Arquivos | 2007 bras simpáticas e levam impulsos para os vasos sangüíneos da região da dor, produzindo, por via reflexa, a vasoconstri- ção e a hipóxia regionais. 2. Passam do corno posterior para o corno anterior da hemi- medula homóloga, onde fazem sinapse com os alfaneurônios motores ali existentes, cujas fibras motoras caminham para a periferia, levando impulsos para os músculos esqueléticos da região da dor, produzindo ali, por via reflexa, a contratura des- ses músculos e sua conseqüente hipóxia. A vasoconstrição e a contratura muscular regionais levam à hipóxia local e à libe- ração de novas substâncias algogênicas, eclodindo o círculo vicioso dor–espasmo–dor, tão comum nas dores crônicas. 3. Passando pelas sinapses nas lâminas medulares, che- gam aos neurônios multirreceptivos (células de transmissão T ou de projeção) da lâmina 5, cujas fibras, no nível da co- missura branca anterior, cruzam para o quadrante ântero- lateral da hemi-medula oposta onde se fletem cranialmente, formando as vias ascendentes nociceptivas (Figura 4) que alcançam o tálamo e, finalmente, o córtex cerebral. Vias Ascendentes Nociceptivas São constituídas por numerosos tratos. Os principais de- nominam-se espinotalâmico, espinorreticular, espinomesen- cefálico, via pós-sináptica da coluna dorsal, espinocervical, sistema trigeminal e sistema propriospinal. Vamos nos ater à descrição do mais estudado e mais importante deles: o trato espinotalâmico. Ele é constituído por um grande número de fibras cujos núcleos se localizam nas lâminas medulares 1, 4 e 5 (Basbaum et al., 2005) e é subdividido em dois feixes neoespinotalâmico e paleoespinotalâmico. O feixe neoespinotalâmico, filogeneticamente mais re- cente, é direto, isto é, sobe diretamente da medula para os núcleos do tálamo, onde faz sinapses com neurônios de terceira ordem (neurônios III), cujas fibras terminam nas áreas S1 e S2 do córtex sômato-sensorial (córtex somesté- sico). Nessas áreas se processam a percepção, a discrimi- nação e a decodificação têmporo-espacial da dor. O feixe paleoespinotalâmico termina nos núcleos dorso- medial e central lateral do tálamo, onde faz sinapses com neu- rônios de terceira ordem (neurônios III), cujas fibras alcan- çam o córtex frontal, via sistema límbico. As interações deste feixe com o sistema límbico e o córtex frontal respondem por mecanismos de reação à dor e dão origem ao fenômeno fun- damental e mais importante da dor: o sofrimento. Ao contrário do feixe neoespinotalâmico, o feixe paleo- espinotalâmico não é direto da medula para o tálamo. Nume- rosas fibras desse feixe, em seu trajeto ascendente, formam colaterais que terminam em várias estações sinápticas. As principais sinapses são feitas em núcleos do tronco ce- rebral, a saber: substância cinzenta periaquedutal (PAG) do mesencéfalo, substância cinzenta periventricular, núcleo mag- no da rafe, lócus coeruleus e núcleo gigantocelular, que se in- terconectam para formar fibras descendentes que, através do trato dorsolateral, constituem o sistema analgésico central descendente. Modulação Numerosos trabalhos experimentais em modelos animais na década de 1970 (Mayer et al., 1971; Terenius, 1973; Hu- ghes et al.,1975; Lamotte, Pert e Snyder, 1976) foram conclu- sivos para a descoberta dos opióides endógenos e sua relação com os mecanismos de modulação. A fim de mais facilmente entender os mecanismos de mo- dulação, deve-se levar em conta o importante papel do inter- neurônio encefalinérgico localizado no corno posterior da medula espinal (Figura 5). A modulação se dá no nível segmentar ou medular e no nível supra-segmentar ou supramedular. Modulação segmentar Envolve a atividade das vias discriminativas de tato, pressão e propriocepção consciente. O corpo do aferente primário discriminativo pseudo-unipolar está localizado no gânglio espinal da raiz posterior do nervo espinal. Seu prolongamento periférico, constituído de fibras grossas mielinizadas A-beta dirige-se aos tecidos periféricos, onde termina em forma de receptores: discos de Merkel, corpús- culos de Meissner, corpúsculos de Vater Pacini e termina- ções nervosas livres dos folículos pilosos, que respondem pela sensação de tato protopático e epicrítico, pressão e propriocepção consciente. A propriocepção consciente ou sentido de posição e de movimento (cinesia) é a proprie- dade do sistema nervoso que nos permite, sem o auxílio da visão, reconhecer a posição e os movimentos das diferen- tes partes do corpo no espaço. Seu prolongamento curto Figura 4. Os três caminhos medulares dos impulsos nociceptivos, ao chegarem ao corno posterior da medula espinal. Fonte: Castro, 2005.
  20. 20. Fisiopatologia e avaliação do paciente com dor • 27 ou central conduz os impulsos de tato epicrítico (tato fino) e propriocepção consciente que alcança a medula espinal, onde se divide novamente em um prolongamento longo e um curto. O prolongamento longo flete-se cranialmente e, passando pelo bulbo e pelo tálamo, ascende em direção ao córtex somestésico. Interessa em nosso estudo atual seu prolongamento curto, o qual penetra no corno posterior da medula espinal onde, em cada segmento, faz sinapse com os interneurônios encefalinérgicos e dinorfinérgicos, cujas fibras conectam a membrana pré-sináptica do aferente pri- mário nociceptivo (Figura 5). Essa conexão é extremamente importante, porque fornece o fundamento anátomo-físio-farmacológico para o fenômeno de modulação segmentar ou medular que constitui uma das bases da Teoria do Portão, de Melzack e Wall (1965),(8) as- sim enunciada: “Impulsos aferentes conduzidos pelas fibras grossas mielinizadas A-beta inibem, no nível do corno poste- rior da medula espinal, a transmissão dos impulsos aferentes nociceptivos conduzidos pelas fibras finas A-delta e C”. É o principal mecanismo para a analgesia produzida por massa- gem, TENS e acupuntura. Modulação supra-segmentar Dá-se através do sistema analgésico central descendente. O trato paleoespinotalâmico, antes de alcançar o tálamo, emi- te numerosas fibras colaterais que fazem conexões sinápticas nos níveis bulbar e mesencefálico, os quais, por sua vez, estão intimamente interconectados entre si (Figura 6). Estimulando a substância cinzenta periaquedutal do mesencéfalo (PAG), esta produz encefalinas que agem so- bre o núcleo magno da rafe e o locus coeruleus, produzin- do serotonina e noradrenalina. Caminhando através das fibras serotoninérgicas e noradrenérgicas, esses impulsos descem pelo sistema analgésico central descendente, re- presentado pelo trato dorsolateral (Figura 6), estimulam o interneurônio encefalinérgico do corno posterior da me- dula espinal, que produz encefalinas. Esta, por sua vez, acopla-se ao receptor opióide da membrana do terminal pré-sináptico do aferente primário nociceptivo. Produz- se a inibição pré-sináptica por hiperpolarização da mem- brana do aferente primário, bloqueando a liberação de sP e glutamato para a fenda sináptica. Os mecanismos segmentar e supra-segmentar da modula- ção explicam como os opióides atuam como poderosas dro- gas para o tratamento de numerosas síndromes dolorosas. Conclusões Finais O conhecimento dos mecanismos da dor, quase todos descritos resumidamente neste trabalho, é fundamental para que possamos conhecer o por quê e o para quê de grande parte das opções terapêuticas que atualmente se empregam no tratamento das síndromes dolorosas, uma vez que o arse- nal terapêutico hodierno para o tratamento da dor atua dire- tamente nos mecanismos envolvidos na gênese da dor. Atuamos na sensibilização periférica, empregando os agentes antiinflamatórios. Na sensibilização central se empregam os antidepressivos, anticonvulsivantes, opiói- des e outras drogas. A condução dos impulsos nocicepti- vos é bloqueada por meio dos bloqueios nervosos tera- pêuticos e de muitas cirurgias ablativas empregadas pela neurocirurgia. Atuamos na modulação com massagem, TENS, acupuntura, estimulação da coluna dorsal, estimu- lação cerebral profunda e opióides. Finalmente, podemos atuar também sobre a reação e suas respostas psicológicas com o emprego de técnicas psicológicas como o enfren- Figura 5. A modulação central está intimamente envolvida com o interneurônio encefalinérgico localizado no corno posterior da medula espinal cuja atividade responde pela inibição pré-sináp- tica. Nesta figura, o aferente primário nociceptivo foi ativado, mas o interneurônio encefalinérgico foi também ativado e produziu opióides endóge- nos. Os opióides fixaram-se ao receptor opióide da membrana pré-sináptica, impedindo que a sP e o glutamato fossem liberados para a fenda sináptica. O impulso nociceptivo foi bloqueado. Fonte: arquivos do autor.
  21. 21. 28 • 8º • Arquivos | 2007 tamento, o biofeedback, a hipnoterapia e outros recursos empregados pela psicologia e pela psiquiatria. Referências Basbaum A, Bussnell C, Devor M. Pain: Basic Mechanisms. Pain 20051. – An updated review. Refresher Course Syllabus. Seatle: Douglas M. Justins. IASP PRESS, 2005. Bonica JJ. Definitions and Taxonomy of Pain. In: Bonica JJ. The Ma-2. nagement of Pain. Philadelphia-London: Lea & Febiger, 1990, 2nd. ed., vol. I, p. 21. Castro AB. Condutas básicas em dor. Roteiro prático para diagnóstico e3. tratamento das síndromes dolorosas que ocorrem no dia-a-dia da Clíni- ca de Dor. São Paulo: Editora Érica (Iátria), p. 209. Hughes J et al. Identification of two related pentapeptides from the brain4. with potent opiate agonist activity. Nature 1975;258: 577-9. Kanner R. Pain Management Secrets. Philapelphia-Pensylvania, USA:5. Hanley & Bellus, Inc., 1997. Lamotte6. C, Pert CB, Snyder SH. Opiate receptor binding in primate spinal cord: Distribution and changes after dorsal root section. Brain Res. 1976;112-407. Mayer DJ et all. Analgesia from electrical stimulation in the brain stem7. of the rat. Science 1971;174:1351-71. Melzack R, Wal PD. Pain mechanisms: a new theory. Science 1965;150:8. 971-79. Perl ER. Sensitization of nociceptors and its relation to sensation. In:9. Advances in Pain Research and Therapy, vol. 1, edited by J.J. Bonica and D. Albe-Fessard. New York, 1976, pp. 17-28. Rexed B. The cytoarchitectonic organizations of the spinal cord in the10. cat. Journal of Comparative Neurology 1952; 96:415-95. Terenius L. Characteristics of the receptor for narcotic analgesics and a11. synaptic plasma membrane fraction from the rat brain. Acta Pharmacol. Toxicol. 1973;33: 377. Tominaga M. Nociception and TRP channels. Handb EXP Pharmacol12. 2007;179:489-505. Wall PD. The Dorsal Horn. In: Wall PD, Melzack R. Textbook of Pain.13. Edinburgh London Melbourne and New York: Churchill Livingstone, 1984, pp. 80-7. Figura 6. A grande importância do sistema anal- gésico central descendente. A modulação supra- segmentar ou supramedular, através do trato paleoespinotalâmico e dos núcleos do tronco cerebral, leva à produção de encefalinas, sero- tonina e noradrenalina que, caminhando através do trato dorsolateral, estimulam o interneurônio encefalinérgico do corno posterior da medula espinal, levando à inibição pré-sináptica e ao bloqueio dos impulsos nociceptivos em direção ao córtex cerebral. Fonte: arquivos do autor.
  22. 22. Fisiopatologia e avaliação do paciente com dor • 29 Avaliação Clínica do Doente com Dor NEWTON BARROS Especialista em Clínica Médica. Mestrado em Clínica Médica – UFRGS. Chefe do Serviço de Dor e Cuidados Paliativos do Hospital Nossa Sra. da Conceição – Porto Alegre. Ex-Presidente e Membro do Conselho Superior da Sociedade Brasileira para o Estudo da Dor – SBED. INTRODUÇÃO A dor tem sido cada vez mais estudada pela sua alta prevalência na população em geral, seja nas pessoas que procuram os consultórios médicos ou em doentes hospitalizados. Trata-se de um problema que merece atenção especial, por ser freqüentemente o sintoma predominante ou até a única manifestação clínica ini- cial em uma grande variedade de enfermidades. Uma investigação cuidadosa da dor e das características do doente com dor é fundamental na elaboração do racio- cínio diagnóstico da condição subjacente ao quadro apresentado pelo paciente. O tempo de sofrimento de dor e suas repercussões nas funções físicas, psicológi- cas e sociais são informações importantes para diferen- ciar uma dor aguda de uma dor crônica, cujo manejo é totalmente diverso. Da mesma forma, é necessário identificar se a dor crônica é de origem neoplásica ou de outro processo não-maligno para estabelecer as es- tratégias de investigação e tratamento adequadas em cada situação. Avaliar um doente com dor significa seguir rigorosamente a rotina de todo exame médico: história clínica, exame físico e exames complementa- res. Nos doentes com dor crônica é necessário revisar os diagnósticos e tratamentos anteriores, geralmente orientados por diferentes profissionais, mantendo a vi- são integral do doente e incluindo informações sobre o ambiente familiar e do trabalho. HISTÓRIA CLÍNICA Por sua característica de subjetividade, a avaliação da dor depende muito de uma história clínica acurada do doente, feita pelo médico, que permita extrair todas as informações necessárias a um bom diagnóstico. No paciente com dor crônica considera-se a história clínica a parte mais importante do exame médico, juntamente com a avaliação psicológica e psicossocial. A entrevis- ta inicial permite também estabelecer um grau de con- fiança com o doente, em que o médico deve utilizar a sua experiência para a coleta de dados e estabelecer um “contrato” com metas realistas, no qual a solução com- pleta para uma dor de muitos anos pode não ser possí- vel, mas sim o seu alívio e a melhora da qualidade de vida. Muitos doentes chegam à consulta com o espe- cialista em tratamento da dor já tendo ouvido de outros profissionais algumas expressões como “esta dor está em sua cabeça” ou “nada pode ser feito para a sua dor”, criando mais uma dificuldade a ser enfrentada. Esse é o momento para que o médico inicie uma relação de confiança com o doente, fundamental para uma adesão ao tratamento. Estabelecer uma história cronológica do início da dor e fatos que tenham coincidido com esse período ou a tenham precedido podem revelar questões importantes a serem consideradas (uma situação estres- sante, por exemplo). Algumas perguntas que não podem ser esquecidas para se obter uma boa história clínica: Como a dor começou? O início foi gradual ou súbito? Coincidiu com algum traumatismo ou doença? Uma história clínica detalhada pode fornecer infor- mações sobre os possíveis mecanismos fisiopatológicos da dor, assim como sobre o estado emocional do pa- ciente. Os dados a serem coletados devem seguir a seguinte sistemática: - história da dor atual; - história médica prévia; - história psicológica e psicossocial; - história familiar. Durante a coleta da história clínica, o médico deve permitir que o doente utilize suas próprias palavras e ex- presse suas preocupações em relação à dor e às possíveis causas que ele imagina existirem e que possam expli- car a sua dor. É igualmente importante a observação da expressão facial, de atitudes, comportamentos e reações emocionais do doente durante a consulta. Nos pacientes com dor crônica, faz-se necessária a entrevista com o cônjuge ou outro familiar que vive junto com o doente.
  23. 23. 30 • 8º • Arquivos | 2007 Características da dor São informações que permitem ter uma idéia bastante aproximada da causa da dor e servem para orientar o exa- me físico e a necessidade de exames complementares: - localização da dor; - irradiação da dor; - fatores agravantes da dor; - fatores atenuantes da dor; - qualidade (tipo) de dor; - intensidade da dor (por meio de escalas); - padrão de ocorrência da dor (contínua ou em crises); - presença de dor em outros locais diferentes do da queixa principal. Outras informações Permitem ampliar o conhecimento do doente e enten- der as repercussões e implicações do quadro doloroso em suas atividades e em sua qualidade de vida: - uso de analgésicos e outros medicamentos; - tratamentos anteriores; - efeitos adversos/complicações; - dependência medicamentosa (benzodiazepínicos, opióides); - dependência de álcool ou drogas ilícitas; - padrão do sono; - história laboral e grau de satisfação com a profissão; - litígios trabalhistas ou familiares; - perdas significativas (morte de familiar, amigo, separação, perda financeira ou de emprego); - estilo e satisfação com a vida (atividade física, se- dentarismo, hobbies); - relacionamento afetivo, casamento, filhos; - vida sexual (disfunções, libido); - antecedentes familiares de doenças ou dor crônica. EXAME FÍSICO O exame físico permite a coleta de dados adicionais para confirmar ou não a suspeita clínica sugerida pela história. Exame físico geral Por serem freqüentes as manifestações generaliza- das, especialmente nos pacientes com dor crônica, um exame físico completo com atenção especial para o exa- me neurológico, sistema musculoesquelético e estado mental é da máxima importância para um diagnóstico correto e para estabelecer uma estratégia terapêutica. A atenção dirigida apenas para o local da queixa dolorosa pode levar à ocorrência de erro diagnóstico e tratamen- tos inefetivos ou causadores de iatrogenias. Exemplo comum é o paciente (mais freqüentemente o do sexo feminino) que procura o médico por lombalgia e, no in- terrogatório complementar, apresenta queixas dolorosas disseminadas, insônia, sintomas depressivos, e tender points ao exame clínico, caracterizando um quadro de fibromialgia. Caso o médico não esteja atento aos ou- tros sintomas e sinais e valorize especificamente a quei- xa principal de lombalgia, o seu raciocínio diagnóstico pode resultar num tratamento incorreto. Merece uma atenção especial a síndrome de dor miofascial, que pode ser confundida com uma série de outras patologias em órgãos internos, cujo diagnóstico pode ser facilmente alcançado com a pesquisa de pontos-gatilho em grupos musculares. Exame físico da região dolorosa Uma série de dados obtidos pela inspeção ou pal- pação, somados às informações da história clínica, po- dem caracterizar de modo bastante acurado a síndrome dolorosa apresentada pelo paciente. A coloração da pele, alterações tróficas ou hiperidrose podem sugerir que a dor tenha relação com manifestações autonômi- cas, comuns na dor de manutenção simpática. O aspec- to em “pele de ganso”, devido a uma reação exagerada do reflexo pilomotor, é uma manifestação de disfunção autonômica ocasionada por dano da raiz ou nervo no trajeto de sua saída pelo forame intervertebral. Foram descritos dois outros sinais objetivos como manifes- tação de sensibilidade desnervatória conseqüentes à lesão de nervo espinal que repercutem na pele como trofoedema: a “pele em casca de laranja”, similar ao descrito para o câncer de mama, melhor observada quando a pele é levemente comprimida entre os dedos; e o teste do “palito de fósforo”, cuja compressão pro- duz uma depressão na pele no formato do palito, e que permanece por vários minutos. Outros sinais devem ser pesquisados no exame físico da região dolorosa: - tônus e atrofias musculares; - pontos-gatilho; - sensibilidade, motricidade e reflexos; - mobilidade e flexibilidade (articular ou da coluna); - marcha; - postura. EXAMES COMPLEMENTARES Embora possam ser fundamentais para definir o diag- nóstico nos casos de dor aguda, a indicação e os resul- tados dos exames complementares devem ser avaliados de uma forma criteriosa nos casos de dor crônica, pela freqüente ausência de correlação com o tipo de queixa dolorosa do doente. É necessário um cuidado especial nos exames que dependem de uma avaliação subjetiva do paciente – exemplo: a eletroneuromiografia – ou do médico, como é o caso dos exames dinâmicos, como a ecografia, sendo necessária uma experiência profissio- nal acumulada nos casos de dor crônica. Nos pacien- tes com dor crônica, a decisão de instituir determinado tratamento, especialmente se forem utilizadas técnicas invasivas, não deve basear-se somente em resultados de
  24. 24. Fisiopatologia e avaliação do paciente com dor • 31 exames complementares sem antes ter uma avaliação do doente como um todo, de preferência por uma equipe multidisciplinar. CONCLUSÃO Por meio das informações obtidas, da história clínica e do exame físico é possível determinar com um alto grau de certeza o provável mecanismo fisiopatológico envolvido na gênese da dor do paciente, com reflexos na estratégia terapêutica a ser construída. Os exames com- plementares, como o próprio nome indica, devem ser solicitados quando há necessidade de “complementar” o que foi obtido pela história e pelo exame físico, seja para confirmar o diagnóstico ou para excluir outras possibi- lidades. A diferenciação entre dor neuropática e noci- ceptiva – e esta, entre somática ou visceral –, é possível pelo exame clínico e refletirá na decisão da necessidade de exames complementares e no tipo de tratamento a ser indicado. A dor de manutenção simpática também pode apresentar vários sinais percebidos ao exame clínico. Dor neuropática – costuma ser do tipo “ferroadas”, em “queimação” ou “choques”, acompanha o trajeto do nervo ou raiz (dermátomo), podendo coexistir com pares- tesias ou redução de força na parte afetada. O exame neu- rológico pode evidenciar alodinia (estímulo não-doloroso que provoca dor), hiperpatia (reação dolorosa exacerba- da), hiperestesia (sensibilidade aumentada a estímulos) ou hipoestesia (sensibilidade diminuída a estímulos), de forma assimétrica em relação ao lado normal. Dor nociceptiva – pode ser bem localizada, como no caso da dor miofascial ou lesão ósteo-articular, ou difusa e “surda”, quando provocada por lesão de órgãos inter- nos. Ambas podem apresentar-se como dor referida ou irradiada, sendo que a dor miofascial tem irradiação que acompanha o trajeto muscular (miótomo). Dor de manutenção simpática – além das alterações tróficas, coloração da pele e hiperidrose, a área de exten- são da dor costuma acompanhar o trajeto da distribuição vascular. REFERÊNCIAS Black ER, Bordley DR, Tape TG, Panzer RJ. Diagnostic Strategies1. for Common Medical Problems. American College of Physicians, 1999. Drummond JP, Marquez JO. Dor neuropática – Fisiopatologia, clíni-2. ca e terapêutica. Evidence Editora, 2005. Flor H, Kalso E, Dostrovsky JO. Proceedings of the 11th World Con-3. gress on Pain, 2006. Gildenberg PL, Devaul RA. O paciente de dor crônica. Colina Edi-4. tora, 1987. Gunn CC, Milbrandt E. Early and subtle signs of low back pain. Spi-5. ne 1978; 3:267-81. Gunn CC. Treating Myofascial Pain. University of Washington,6. 1989. Gibson JG, Weiner DK. Pain in Older Persons. IASP Press, 2005.7. Jensen TS, Wilson PR, Rice ASC. Clinical Pain Management – Chro-8. nic Pain. Arnold ed., 2003. Loeser JD, Butler SH, Turk DC. Bonica’s Management of Pain. 3rd9. ed., 2001. Loeser JD, Egan KJ. Managing the Chronic Pain Patient. Raven10. Press, 1989. Teixeira MJ, Braun Filho JL, Marquez JO, Yeng LT. Dor – Contexto11. interdisciplinar. Editora Maio, 2003.
  25. 25. 32 • 8º • Arquivos | 2007 Avaliação Neurológica do Paciente com Dor OSVALDO J. M. NASCIMENTO Professor Titular de Neurologia da Universidade Federal Fluminense (UFF). Coordenador de Pesquisa e Pós-Graduação em Neurologia da UFF. Responsável pelo Setor de Neuropatias Periféricas e Dor Neuropática. A avaliação neurológica do paciente com dor deve ter como primazia a obtenção de detalhada história clínica e o cuidadoso exame clínico-neurológico. Com apenas essas duas ferramentas poderemos formular hipóteses diagósti- cas no sentido de, se necessário, solicitar exames comple- mentares. Cabe lembrar que há necessidade de cuidadosa interpretação dos relatos de história e dos achados semio- técnicos. Muitas vezes, devido à dor, o paciente tem apenas limitação da amplitude de determinado movimento e não paresia, ou paralisia. A interpretação do grau de compro- metimento da força muscular, usando determinada escala, como a do MRC, por exemplo, pode ser contaminada ao exame, diante da dor no segmento envolvido. A própria es- cala visual analógica pode ser mal obtida, se não informar- mos no que consiste a “pior dor possível”, comprometendo a avaliação de intensidade de dor referida por um paciente, ou, até mesmo, resultados de estudos clínicos. Reconhe- cer as diferentes modalidades de dor é imprescindível. Se presente a dor miofascial ou a neuropática, ou ambas, em determinado paciente, é importante distingui-las, porque freqüentemente podemos encontrá-las superpostas, como acontece, por exemplo, nas lombalgias somadas a radicu- lopatias lombo-sacras. Nesses casos o enfoque de inves- tigação propedêutica e a terapêutica deverão ser diferen- ciados. A dor neuropática é, habitualmente, descrita como em queimação, em pontada ou dor disestésica, sendo uma ex- periência sensitiva muito desagradável para o paciente. Pode ser observada em pacientes com exame neurológico anormal, porém, com relativa freqüência, ocorre na ausên- cia de qualquer aparente anormalidade ao exame físico. Sintomas motores podem estar presentes; no entanto, os mais comuns são os sensitivos, envolvendo variadas alte- rações da sensibilidade: hipoestesia, anestesia, parestesias, disestesias, hiperalgesia, hiperpatia, alodinia. Importante parcela dos profissionais envolvidos no es- tudo da dor busca compreender os fenômenos álgicos com o objetivo principal de direcionar o tratamento. Essa é a razão pela qual tomam como regra que o exame neurológi- co não é suficientemente sensível para detectar alterações, antes que ocorra considerável lesão do nervo periférico. Essa premissa deve-se ao fato de que muitos profissionais, incluindo “especialistas em dor”, não estão afeitos ao acu- rado exame neurológico e, particularmente, do sistema ner- voso periférico. Há, portanto, necessidade de treinamento voltado para o exame desse sistema, a fim de que se possa estabelecer a causa do processo e não, apenas, obter-se o transitório alívio da dor. Como várias das neuropatias pe- riféricas dolorosas se limitam apenas ao comprometimento de fibras finas, passando a comprometer fibras grossas mais tardiamente, é óbvio que, a princípio, não serão encontra- das alterações expressivas ao exame clínico e, praticamen- te, nenhuma ao exame eletroneuromiográfico. Para o exame neurológico, instrumentos simples podem compor o nosso arsenal semiotécnico: um estilete com ponta fina (sensibilidade dolorosa), um pincel ou chumaço de algodão (sensibilidade tátil), um diapasão de 128 ciclos (sensibilidade vibratória, proprioceptiva, além de poder ser resfriado no ar-condicionado e aplicado para testar a sensi- bilidade térmica), um martelo (de Taylor ou de Babinski). O monofilamento, muito utilizado por alguns, não acres- centa valor semiotécnico direto em dor, visto que apenas afere participação proprioceptiva das fibras grossas nas fa- ses tardias do processo álgico, já há muito estabelecido. As neuropatias dolorosas, que se apresentam apenas com alterações sensitivas, comprometendo as sensibilida- des térmica e dolorosa, são tidas como neuropatias sen- sitivas de fibras finas. Aquelas nas quais estão presentes alterações do equilíbrio (quando o paciente caminha, ou tenta levantar-se à noite, no escuro), e/ou da coordenação dos membros (ataxia proprioceptiva), resultam do compro- metimento de fibras grossas, proprioceptivas. Estas com- preendem as neuropatias sensitivas de fibras grossas. Cabe lembrar que, quando há lesão apenas de fibras finas, os reflexos profundos permanecem preservados; no entanto, com o evolver da neuropatia, poderá ocorrer hipo ou arre- flexia, indicando extensão da lesão para as fibras sensitivas grossas. Por exemplo, a polineuropatia diabética é, inicial- mente, uma neuropatia de fibras finas. Assim como ocorre na neuropatia diabética, na grande maioria das neuropatias dolorosas há envolvimento inicial de fibras finas, evoluin- do, depois, para a lesão de fibras grossas. Se o exame neurológico revela importante envolvimen- to proprioceptivo, com perda da sensibilidade vibratória e normalidade da força muscular, devemos considerar a possibilidade de neuropatia sensitiva dolorosa, decorren- te do envolvimento de gânglios sensitivos dorsais (gan- gliononeuropatias). Nesses casos, outras modalidades de
  26. 26. Fisiopatologia e avaliação do paciente com dor • 33 sensibilidade, incluindo a tátil (leve) e a dolorosa, estão igualmente comprometidas nos membros afetados. Quando no paciente com dor ocorre envolvimento do sistema nervoso central, o exame clínico poderá revelar si- nais indicativos de comprometimento piramidal, cerebelar, extrapiramidal, alterações do controle esfincteriano etc. Para o reconhecimento dessas alterações e a correta interpretação dos achados, dentro do contexto de determinado quadro clí- nico, faz-se necessária uma boa formação semiotécnica do profissional, com constante aprimoramento. A eletroneuromiografia (ENMG), compreendendo es- tudos da condução nervosa e eletromiografia de agulha, complementa o exame clínico quanto à ocorrência de ra- diculopatias, polirradiculoneuropatias, plexopatias, mono- neuropatias, mononeuropatias múltiplas e polineuropatias dolorosas. A natureza axonal do processo de dor neuropá- tica é a mais freqüentemente encontrada na ENMG. Cabe ressaltar que esse método consiste apenas numa comple- mentação do exame neurológico, não se devendo esperar diagnósticos etiológicos por parte do neurofisiologista, como muito acontece em nosso meio: a responsabilidade do diagnóstico é do médico assistente. Na investigação causal da dor, por exemplo, alguns tes- tes no exame de sangue podem ser definitivos, tais como: glicose de jejum, hemoglobina glicada, teste de tolerância à glicose, hemograma e VHS, dosagem da vitamina B12 e ácido fólico, testes para colagenoses, diferentes anticorpos específicos para infecções (sífilis, borrelia etc.), viroses (HIV, HTLV-I/II, hepatite B, hepatite C, mononucleose, dengue), neoplasias etc. A investigação do DNA deve ser feita em casos familiares ou suspeitos (por exemplo: ple- xopatia dolorosa familiar, neuropatias sensitivas ou sensi- tivo-autonômicas hereditárias, amiloidose familiar etc.). O exame do líquido cefalorraquiano pode ser útil em con- tribuir para o diagnóstico de diferentes afecções: radiculites, meningites, infltrações neoplásicas, bandas oligoclonais (es- clerose múltipla e outras doenças imunomediadas) etc. A neuroimagem, através de métodos como a radiogra- fia simples, a tomografia, a ultra-sonografia, a ressonância magnética e a cintilografia, em muito contribui para o es- tudo da dor, demonstrando fraturas, infiltrações, compres- sões, implantes secundários etc. A biópsia de nervo sensitivo superficial pode ser indi- cada em apenas algumas neuropatias e deverá ser proces- sada em laboratórios que disponham de condições técnicas apropriadas, incluindo ultramicrotomia para cortes semifi- nos e ultrafinos (microscopia eletrônica), microdissecção de fibras (teasing), imuno-histoquímica, além das colora- ções de rotina em cortes de parafina. Diagnósticos de lepra, vasculite, desmielinização ativa, amiloidose, entre outros, podem ser considerados, diante dos achados clínicos e neu- rofisiológicos. Outra possibilidade de utilização de método morfológico na investigação de neuropatias de fibras finas é o estudo da densidade das terminações nervosas sensitivas intradérmicas, com técnica histológica especial. Para tanto, são realizadas duas pequenas biópsias de pele (punch), res- pectivamente nas porções distal e proximal do membro a ser estudado, com finalidade comparativa. Apesar de indicada em alguns centros de investigação em neuropatias periféri- cas e dor, a biópsia de pele apenas indica ocorrer neuropatia de fibras finas, não demonstrável na ENMG. Esse método não auxilia diretamente no diagnóstico da dor neuropática. Atualmente, apenas o utilizamos com finalidade de pesqui- sa, ou como método para demonstrar a presença de neuro- patia de fibras finas, em situações nas quais devemos afastar a natureza apenas psicogênica da dor. Algumas neuropatias estão associadas a importantes disfunções autonômicas (hipotensão postural, diarréia, impotência coeundi, entre outras). Verificar a pressão ar- terial de nosso paciente com dor, em posição de decúbito e depois em pé, poderá tornar evidente a presença de hipo- tensão postural, por exemplo. Examinar as extremidades, notadamente dos membros inferiores, em busca de altera- ções da coloração da pele, edema, anidrose ou sudação, perda de fâneros, presença de infecções ou ulcerações é de grande importância na investigação de neuropatias com componente trófico, ou seja, disfunção autonômica. O pé diabético pode ser, assim, observado ao início. Exames do sistema nervoso autonômico que necessitam de instru- mental apropriado, como o teste de inclinação passiva, o QSART, o teste computadorizado da sensibilidade, a ter- mografia, entre outros, só ganham interesse em pesquisa e em casos clínicos específicos. Há instrumentais de pouca ou nenhuma contribuição para a avaliação clínica direta de determinado paciente com dor, como, por exemplo, o algiômetro. Esse instru- mento parece ser apenas interessante para estudos contro- lados de dor miofascial. Em resumo, os melhores instrumentos disponíveis para a avaliação de dor e, particularmente, da dor neuropática, continuam sendo a boa anamnese e o bom exame clínico- neurológico. É, portanto, de fundamental importância, que o profissional dedicado ao estudo da dor tenha consistente treinamento e constante aprimoramento de suas condições semiotécnicas. LEITURA RECOMENDADA Cornblath DR, Glass JD. Approach to painful peripheral neuropathies. In:1. Mendell JR, Kissel JT, Cornblath DR. Diagnosis and management of peri- pheral nerve disorders. Oxford, Oxford Univ. Press: 2001:129-41. Nascimento OJM. Neuropatia diabética: diagnóstico e tratamento. In: Oli-2. veira JEP e Milech A. Diabetes mellitus: clínica, diagnóstico e tratamento multidisciplinar. Rio de Janeiro, Atheneu Ed., 2004:183-97. Nascimento OJM. Polineuropatias dolorosas. In: Drummond JP e Marquez3. JO. Dor Neuropática: fisiopatologia, clínica e terapêutica. Editora Evidence, Curitiba, 2005: 157-183. Woolf CJ, Mannion RJ. Neuropathic pain: aetiology, symptoms, mechanisms,4. and management. Lancet 1999;353:1959-64.
  27. 27. 34 • 8º • Arquivos | 2007 Avaliação Odontológica e Bucomaxilar do Paciente com Dor Orlando C. G. Colhado Médico Anestesista. Especialista em dor pela Universidade Federal do Rio Grande do Sul. Professor da disciplina de Anestesiologia e Dor da Universidade Estadual de Maringá (UEM). Doutorando em Ciências Médicas pela USP de Ribeirão Preto. Instituição: Santa Casa de Maringá. Anamnese Uma história clínica precisa é o aspecto mais importante no diagnóstico da dor obscura. É muito mais importante que o exame clínico. O exame clínico pode ser usado, então, para melhor esclarecer a categoria apropriada da dor ou alteração. A história clínica pode ser falada ou escrita. Uma história clínica falada tem algumas vantagens sobre a história escri- ta, pois permite ao clínico descobrir o paciente e estabelecer um relacionamento importante. Já na história clínica escrita, é oferecido ao paciente um formulário, no qual todos os as- pectos importantes podem ser incluídos, e o paciente pode preenchê-lo enquanto aguarda a consulta.(3,7) Na anamnese procura-se verificar a queixa principal do paciente, localização da dor, características da dor, sintomas concomitantes, fatores agravantes e amenizantes, consultas e tratamentos passados, relação com outras queixas doloro- sas, tempo de duração do problema, suas expectativas com relação ao tratamento, bem como os antecedentes mórbidos, fisiológicos familiares e hereditários.(9) Exame clínico O propósito do exame clínico é identificar quaisquer va- riações da saúde normal e das funções das estruturas buco- faciais. O exame deveria incluir a avaliação das estruturas não-mastigatórias como estado neurológico, bem como a avaliação dos olhos, orelhas e pescoço. Apesar de a história clínica ser importante na identifica- ção do local da dor, o exame clínico é mais útil na identifica- ção da origem real da dor. Os clínicos deveriam sempre des- confiar das dores heterotópicas (originadas em outro local), já que elas são bastante comuns nas estruturas bucofaciais. Não nos esqueçamos que, para ser eficaz, o tratamento deve ser direcionado para a origem e não para o local da dor, com exceção da dor primária, em que o local e a origem da dor são os mesmos.(1,8) Avaliação da cavidade bucal Toda a cavidade é inspecionada, procurando-se verificar a presença e/ou ausência de dentes, sua eventual mobilidade, suas facetas de desgaste, margens defeituosas das restaura- ções, intrusões e extrusões e a presença de prótese fixa ou removível. A abertura de boca pode ser avaliada usando-se o compasso de Willis, ou uma régua, observando-se a dimen- são vertical de repouso, sendo que uma abertura inferior a 40 mm é considerada restrita. Devem-se avaliar todos os aci- dentes anatômicos presentes em soalho, teto, paredes laterais e posteriores da cavidade bucal.(5) Avaliação clínica da ATM Para avaliação clínica daATM, é utilizada a palpação bila- teral: com o auxílio dos dedos indicadores, colocados sobre a região pré-auricular, pressiona-se a região, solicitando-se que o paciente abra e feche a boca durante o exame. Percebe-se o grau de movimentação quanto à assimetria, à rotação e ao deslizamento das cabeças mandibulares. Amplitude dos movimentos mandibulares Considera-se normal uma abertura interincisal de, no mí- nimo, 40 mm, sem dor ou desconforto, valendo para adultos e crianças, masculino ou feminino. Quanto aos movimen- tos laterais e protrusivo, é consenso que valores inferiores a 8 mm poderiam ser considerados limitados, reduzidos. A deflecção é também uma mudança na trajetória mandi- bular para um lado, que se acentua durante a abertura bucal, sem que ocorra o retorno à linha média, e está relacionada com patologias intracapsulares tais como deslocamento ante- rior do disco sem redução e adesividade. Pode também estar associada a problemas extracapsulares como espasmos do masseter, pterigóideo medial e lateral.(6) Ruído articular Verificam-se, com o auxílio do estetoscópio, possíveis ruídos (cliques), quando estes ocorrem: em abertura, em fechamento bucal ou em ambos, se relacionados a algum trauma extrínseco ou intrínseco, se presentes em outras articulações (pode-se tratar de patologia sistêmica, como a hipermobilidade ligamentar sis- têmica). Com base nesses achados, somados aos demais sinto- mas presentes, pode-se estabelecer um diagnóstico.
  28. 28. Fisiopatologia e avaliação do paciente com dor • 35 Avaliação da musculatura Com o paciente sentado, com a cabeça apoia- da, em posição relaxada, procede-se à avaliação unilateral de cada músculo sintomático, compa- rando-se com o lado contralateral. Músculos mastigatórios Os músculos masseter e temporal podem ser palpados externamente deslizando-se o dedo indicador desde a sua origem até sua inserção (rolamento) com a intenção de localizar pon- tos-gatilho miofasciais, co-contração muscular, hipertrofias ou atrofias musculares. No caso do músculo masseter, essa palpação também pode ser feita em forma de pinça, com um dedo intra (polegar) e o outro extrabucal (indicador). Os músculos pterigóideos lateral, medial e inferior não podem ser palpados em sua tota- lidade, devido à sua topografia anatômica. Diante disso, há necessidade de se estabelecer um teste funcional para cada um desses músculos. Finalizando, também os músculos cervicais posteriores, esternocleidomastóideo e trapézio devem ser palpados e ava- liados quanto a alguma alteração muscular.(4) Diagnóstico por imagem O diagnóstico por imagem pode ser contemplado tanto por meios mais simples como o exame radiológico (radio- grafia panorâmica) em oclusão, com a finalidade de se ob- servar a presença ou ausência de dentes retidos, desvio de linhas média interincisal e patologias do complexo maxilo- mandibular, como pela Ressonância Magnética Nuclear, que pode ser bastante útil como meio auxiliar de diagnóstico nas disfunções da articulação temporomandibular (DTM). Antes de solicitar uma ressonância, porém, deve-se eliminar toda e qualquer suspeita de origem muscular ou óssea que possa estar limitando a abertura bucal.(2,9) Diagnóstico O objetivo do diagnóstico é identificar com precisão a queixa do paciente, localizando a estrutura ou as estruturas das quais provém a dor, bem como suas características, deter- minando se o problema é extra ou intra-articular, diferencian- do-o das demais dores oro-cérvico-faciais. Quando se trata de uma dor primária, coincidem a origem e o local da dor, e freqüentemente o paciente localiza com precisão a sua fonte. Quando a dor é heterotópica (origem em sítio diferente do local da dor), ele aponta para o local da dor e não para a sua origem. Se esse fato não for observado pelo profissional da área de saúde, poderá ocorrer um diagnóstico errôneo e, como conseqüência, fracasso terapêutico. Para facilitar o diagnóstico diferencial entre dor primária e dor referida, devemos obedecer a quatro regras básicas: 1. A estimulação na origem da dor aumenta a dor local quanto na sua própria origem. 2. A estimulação no local da dor não aumenta o quadro do- loroso. 3. O bloqueio anestésico no local da dor não diminui o quadro doloroso. 4. O bloqueio anestésico na origem da dor diminui tanto a dor local quanto na sua própria origem.(7,9) Ainda para um diagnóstico preciso da causa da dor, não nos esqueçamos que existem quatro tipos distintos: - dor somática superficial e profunda; - dor visceral; - dor neuropática; - dor psicogênica. Entendamos que a dor pode ser mista, quando mais de um dos tipos de dores citados acima ocorram concomitantemente.(7) A classificação das dores oro-cérvico-faciais é apresenta- da no Quadro 1 Referências Bonica JJ. The management of pain. 3.ed. Philadephia: Lippincott1. Williams & Wilkins, 2001. p. 832-965. Castro A.B. A clínica de dor: Organização, funcionamento e bases cien-2. tíficas. Curitiba: Maio, 2003. p. 164-198. Clark GT. Examining temporomandibular disosorder pacientes for cra-3. niocervical difunction. J Craniomand Pract 1984; 2:55-63. Grossmann E; Brito JHM. Uso da placa de reposicionamento mandi-4. bular modificada no tratamento de luxação anterior do disco articular: avaliação clínica e por ressonância magnética nuclear. Rev Odonto Ci- ência, v. 21, p. 22-28, 2001. Madeira MC. Anatomia da face. Bases anatomofuncionais para a práti-5. ca odontológica. São Paulo, 2001. p. 78-90. Sarnat BG; Laskin DM. The temporomandibular joint:Abiological basis for6. clínica l practice. Philadelphia: W.B. Sauders Comp, 1992. p. 249-459. Okeson JP. Orofacial pain guidelines for assessment, diagnosis, and7. management. The Academy of Orofacial Pain. Carol Stream Illinois: Quintessence, 1996. Okeson JP. Tratamento das desordens temporomandibulares e oclusão.8. São Paulo: Artes Médicas, 2000. p. 119-367. Okeson, JP. Dores bucofaciais de Bell. São Paulo: Quintessence, 2006.9. p. 141-196.
  29. 29. 36 • 8º • Arquivos | 2007 Avaliação Psicodinâmica do Paciente com Dor Crônica ROGÉRIO WOLF DE AGUIAR Professor Adjunto do Departamento de Psiquiatria e Medicina Legal da UFRGS. Coordenador do PRODOR – Programa de Estudos sobre Dor Crônica do Serviço de Psiquiatria do HCPA. “É necessário buscar sob este discurso oficial a verda- deira história, a que ele conhece, mas negligencia, e so- bretudo a de que ele não tem consciência, reprimida.”(5) A escuta idealmente deve fazer parte do instrumental de trabalho de todo médico, não apenas do psicanalis- ta. A maior ou menor formação, que fornece o arcabou- ço teórico e a capacitação técnica, possibilita ou não o aprofundamento do nível de conhecimento que esse tipo de escuta permite. Isso depende de vários fatores, mas principalmente da capacidade de ser curioso a respei- to dos aspectos inconscientes do paciente, e também da motivação deste para se conhecer melhor. O terapeuta deve desenvolver uma atenção especial à linguagem da somatização. Procuram-se pistas por meio da descrição detalhada das características da dor e das conseqüências geradas por ela na vida do pacien- te, descobrindo-se ganhos e perdas. Há ganho secundá- rio? Os sintomas encobrem dificuldades conjugais ou sexuais? Existe algum conflito psíquico simbolizado pela dor? Há tensão muscular crônica? Há achados clí- nicos compatíveis com a dor? É importante que o pa- ciente conte sua história, evitando-se o uso excessivo de perguntas dirigidas. Caso o paciente comece a des- crever uma sucessão de tratamentos prévios, procura- se explorar os sentimentos associados a tais experiên- cias, dando-lhe a oportunidade de expressar e refletir a respeito de seus afetos. De acordo com Joyce McDougall(6) , há dois grandes conceitos oriundos da pesquisa psicanalítica sobre as afecções psicossomáticas: o de raciocínio operatório, criado pelos psicanalistas da Sociedade Psicanalítica de Paris, e o de alexitimia, cunhado por Peter Sifneos nos Estados Unidos. O raciocínio operatório refere-se não apenas a um modo de relação com o outro, mas também a uma determinada maneira de pensar; implica uma forma de relação objetal marcada pela pobreza de investimentos libidinais e ausência de reação afetiva em face das perdas ou de outros tipos de acontecimen- tos traumatizantes. O conceito de alexitimia refere-se à incapacidade do sujeito para nomear seus estados afe- tivos ou descrever sua vida emocional. Sifneos inicial- mente atribuiu essa carência a um distúrbio precoce de simbolização lingüística. Posteriormente, junto com Nemiah, sugeriu a possibilidade de um defeito fisioló- gico estrutural. Em ambas as hipóteses, há uma falta de percepção de emoções em nível psíquico. As emoções e os afetos ligados a sensações físicas, sendo rejeita- dos pelo psiquismo do sujeito, criam uma espécie de espaço psíquico vazio, com resultados sintomáticos bastante intensos, como frigidez ou dermatoses, uma vez que as emoções rejeitadas seguem o caminho da expressão corporal. Uma terceira possibilidade explorada pela Escola Psicanalítica de Paris seria uma espécie de histeriza- ção arcaica, na qual já há um sentido simbólico em sintomas psicossomáticos, à semelhança da conversão. Entre os pacientes dolorosos crônicos freqüentemente encontramos os que sofrem a angústia de castração, devido à má-elaboração do complexo de Édipo, ge- rando dores histéricas, ou então os psicossomáticos, nos quais a angústia de perda do objeto é a principal. Nesses casos, a dor, que é localizada em algum ponto corporal, reassegura que ele não perdeu partes do seu corpo, último investimento afetivo que faz ao retirá-lo do objeto idílico ideal (a mãe).(5) Ainda uma quarta possibilidade seria aquela obser- vada em pacientes psicóticos, nos quais há uma acentua­ da perda dos limites entre o “eu”, os outros e o mundo externo, com delírios e alucinações. Tanto o vazio da vida afetiva em nível psíquico quanto a falta de identidade do “eu” são supridos pelo sintoma psicossomático e pela dor. Embora à custa de sofrimento, dessa maneira o psiquismo do sujeito “se percebe” como corpo e, portanto, como identidade. Os sintomas psicossomáticos, mesmo que regressivos e às vezes perigosos para a integridade vital do sujeito, ain- da assim teriam, então, um compromisso com a manu- tenção da integridade psíquica e da vida.
  30. 30. Fisiopatologia e avaliação do paciente com dor • 37 No transtorno de dor, tudo começa a girar em torno da lesão e da dor; o indivíduo pode até ter a impressão de que tudo está programado ao redor da dor persistente. O fato de este processo poder ser freqüentemente obser- vado levou ao surgimento da expressão “função psico- protética da dor”, pois o indivíduo fica com a impressão de que a dor o mantém com o senso de si mesmo e, paradoxalmente, lhe dá estabilidade.(3) Psicoterapia psicodinâmica Os pacientes com sintomas psicossomáticos em ge- ral estão no limite do alcance das psicoterapias psico- dinamicamente orientadas. Pelo pensamento operatório, pela alexitimia e pela expressão corporal de seus senti- mentos cria-se uma dificuldade particular à abordagem pela palavra e pela busca de significados simbólicos em seus sintomas. Lakoff, entretanto, pensa que é possível trabalhar psicodinamicamente com esses pacientes. Cita Freud (1914): “[...] É de conhecimento universal que a pessoa atormentada por dor orgânica e desconforto perde seu interesse pelas coisas do mundo externo na medida em que elas não se referem ao seu sofrimento. Uma obser- vação mais de perto nos ensina que ela também retira seu interesse do seu objeto de amor; tanto quanto ela sofre, ela cessa de amar [...]”(4) Depreende-se que o paciente com dor crônica perde seu interesse na família, nos amigos e na equipe terapêu- tica. A compreensão da dinâmica das relações familiares é de grande importância, pois freqüentemente a família está ambivalente, ora superprotegendo o paciente, esti- mulando a sensação de incapacidade e dependência, ora o rechaçando, privando-o dos cuidados necessários, por se sentir usada por ele. A pedra angular da psicoterapia dirigida ao insight é um profundo conhecimento da história do desenvol- vimento do paciente, sobre a qual se pode formular um modelo psicogênico do seu comportamento doloroso.(4) Do ponto de vista psicodinâmico, o tratamento foca especialmente as experiências que o paciente teve em seus relacionamentos precoces - que são representados na relação terapêutica. Em geral, a psicoterapia psicana- lítica foca os significados simbólicos das experiências dos pacientes. Porém, no caso da abordagem do paciente doloroso crônico, nem sempre é tão importante dar ao sintoma (exceto na conversão) um significado simbólico, mas perceber a dor do paciente como um registro de ex- periências interativas que ele teve em seus primeiros anos de vida. No aqui-e-agora da relação terapêutica também ocorrem experiências de relacionamento que corrigem seu modelo interno do mundo. Aqui, acima de tudo, as referências emocionais – e, portanto, físicas – são regula- das para uma forma nova e mais adaptativa. Desse modo, esses processos nem sempre são muito ligados ao insight, mas mais a experienciar a relação propriamente dita. Alguns aspectos de uma relação terapêutica não são primariamente acessíveis ao insight. Precisam ser ofere- cidos dentro da relação terapêutica e talvez possam ser experienciados em um nível simbólico (isto é, acessível à linguagem) posteriormente. O objetivo principal des- ta abordagem, que pode ser atribuída à psicanálise, é a reintegração das emoções aos processos mentais simbó- licos disponíveis e, como resultado, a obtenção de um nível mais alto de ajustamento. As conversações têm um significado de fundo/de base nesta abordagem e o modo como as relações são experienciadas fisicamente muitas vezes é a parte mais importante do processo terapêutico. Portanto, também não é coincidência que elementos de terapia pela dança, musicoterapia e diferentes terapias orientadas para experiências corporais são integradas com sucesso à abordagem psicoterapêutica psicodinâ- mica.(3) Ninguém se habitua à dor intensa. Pode-se, porém, desenvolver adaptações do ego a fim de se conviver com dor crônica. A contrapartida é que a dor crônica pode acentuar traços neuróticos, tendo como conseqüência distorções de ego e restrições da personalidade. Existe um número significativo de tentativas de en- tender a dor como um aspecto da psicologia do ego. Freud chamou a atenção para a semelhança da dor física com a experiência da perda de um objeto.(1) Schilder, em 1957, notou que a dor precisa ser localizada e então trazida em conexão com a organização da imagem cor- poral, conceito que é fundamental para entender como o corpo integra e lida com o estímulo doloroso. Visualizada do ponto de vista das funções do ego, a dor não deve ser tão independente da solução de compro- misso. A psicoterapia interpretativa conecta a dor com a experiência afetiva e reforça o ego, promovendo insight. A elaboração do conflito neurótico nesse grupo de pacien- tes é grandemente facilitada por um programa interdisci- plinar e o alívio do sintoma é muitas vezes dramático. A interpretação também tem o efeito de favorecer a relação terapêutica por reduzir eventuais reações nega- tivas do terapeuta, levado por sentimentos contratrans- ferenciais. Compreender a resistência hostil do paciente como uma defesa contra afetos perturbadores é menos ameaçador ao narcisismo do terapeuta. A psicoterapia analítica, por criar uma ponte com o passado, ajuda o paciente a utilizar recursos de ego mais adaptativos. A dor crônica pode então ser vista como uma crise vital contínua, na qual o funcionamento do ego é preju- dicado de diversas formas. Freud(2) descreveu a hiper- catexia da parte dolorosa acompanhada de regressão ao narcisismo. Lakoff cita alguns autores que contribuíram para a melhor descrição dos pacientes dolorosos crôni- cos: Schilder, em 1957, discutiu distorções da imagem corporal, percepção e relações de objeto resultantes da dor. Prejuízo laboral, incapacidade de concentração, disfunção sexual e depressão com ruminações suicidas também são característicos. Outro autor citado é Bas-
  31. 31. 38 • 8º • Arquivos | 2007 tiaans, que, em 1977/1987, descreveu pacientes psicos- somáticos como neuróticos que pretendiam ser mental- mente saudáveis e bem-adaptados. Ele afirmou: “como resultado de seus intensos e crônicos esforços para man- ter esta pretensão, eles precisam pagar um alto preço na forma de sintomas corporais”. Isso é particularmente verdade em pacientes com dor cujo foco na qualidade sensorial da experiência dolorosa serve como defesa contra conflitos profundos. No passado, medidas cirúrgicas como cordotomia ântero-lateral, tractotomia do tronco cerebral, ressecção talâmica e leucotomia eram freqüentemente realizadas em pacientes cuja dor tinha sido rotulada como intratável antes de se considerar qualquer investigação e tratamento psicológico. Apesar de, nos anos 1970, as clínicas de dor terem se tornado progressivamente mais atentas para o delicado balanço entre fatores físicos e psicológicos na experiência de dor, fusões espinhais e rizotomias dorsais eram muitas vezes realizadas sem uma consultoria psi- quiátrica anterior. O sucesso no alívio da dor no grupo de pacientes que receberam terapia interdisciplinar psicolo- gicamente orientada convincentemente destaca a neces- sidade para o reconhecimento e a utilização precoce da abordagem psicossomática da dor. O acidente ou a doença que iniciou a carreira dolo- rosa pode ser visto pelo terapeuta como um núcleo em redor do qual muitos conflitos são engendrados. Esses conflitos se originam em fixações precoces do desenvol- vimento que, antes do acidente, foram sendo compensa- dos por adaptações rígidas e distorções de caráter.(4) Também é fundamental a compreensão dos mecanis- mos inconscientes de defesa utilizados pelo paciente, que pode negar seus sentimentos, tiranizar a família e obter ganhos primários e secundários com seus sinto- mas, e ainda transferir essa maneira de se relacionar para a equipe cuidadora. Se a equipe não se der conta do que está acontecendo, pode se envolver com as neces- sidades mais regressivas do seu paciente, reforçando a doença, e não a sua recuperação. Contratransferência É preciso destacar a importância dos sentimentos contratransferenciais, os sentimentos suscitados no cui- dador pelo doloroso crônico. Eles são fortes e contradi- tórios. Inicialmente, uma grande simpatia pela vítima de um destino injusto, acompanhada de uma necessidade de reparação, eventualmente colorida por um entusias- mo onipotente. Mas, em seguida, e por vezes conjun- tamente, exasperação e rejeição diante do sentimento de impotência e de fracasso. É preciso estar atento para que eles não contaminem demasiadamente a formulação diagnóstica e as perspectivas terapêuticas. Se os sentimentos de frustração e impotência pare- cerem intoleráveis, há o risco de se desenvolver uma relação de conluio. Em alguns casos, o terapeuta tam- bém precisa estar atento para o tipo de relação que se estabelece entre outros profissionais e o paciente, a fim de prevenir que conseqüências iatrogênicas apareçam em função de uma relação de conluio. REFERÊNCIAS Freud S. Inibição, sintomas e ansiedade (1926). In: Edição standard1. brasileira das obras psicológicas completas de Sigmund Freud. Rio de Janeiro: Imago, 1974. _____. Sobre o narcisismo: uma introdução (1914). In: Edição standard2. brasileira das obras psicológicas completas de Sigmund Freud. Rio de Janeiro: Imago, 1974. v. XIV, p. 89-119. Frischenschlager O, Pucher I. Psychological management of pain. Disa-3. bility and Rehabilitation, 2002; 24 (8):416-422. Lakoff R. Interpretive Psychotherapy with Chronic Pain Patients. Can.4. J. Psychiatry (28), Dec 1983: 650-53 Lantsheere B. Une approche psychanalytique de la douleur chronique.5. Rev Med Brux 2000 (4) A 214-8. McDougall J. Em defesa de uma certa anormalidade. 3. ed. Porto Ale-6. gre: Artes Médicas. 1989.
  32. 32. Fisiopatologia e avaliação do paciente com dor • 39 Apesar dos avanços na compreensão da anatomia, fisiolo- gia e bioquímica e do desenvolvimento de novos fármacos e de intervenções cirúrgicas e físicas, a dor persiste como um problema significativo para muitos indivíduos. Quaisquer estímulos que sejam apresentados ao nosso or- ganismo desencadeiam processos mentais, assim como estão sob influência de outros diferentes processos cerebrais. Tais processos – expressos por meio de cognições, sentimentos, emoções e comportamentos – interrelacionam-se com as di- ferentes dimensões do indivíduo (biológica, psicológica, so- cial). A dor, como estímulo, não foge a essa regra. É nesse contexto que as intervenções em Saúde Mental nos pacientes que apresentam dor crônica tornam-se manda- tórias. Isso pode ocorrer de dois modos: pela psicofarmaco- terapia e pela psicoterapia. Porém, é somente por meio de uma adequada avaliação psíquica do paciente que poderemos contextualizar e indicar tais procedimentos terapêuticos. Avaliação Psíquica do Paciente com Dor ALEXANDRE ANNES HENRIQUES Médico Psiquiatra - Hospital de Clínicas de Porto Alegre. Curso de Especialização em Dor e Medicina Paliativa - Hospital de Clínicas de Porto Alegre / Universidade Federal do Rio Grande do Sul. Professor do Departamento de Neuro-Psiquiatria da Universidade Federal de Santa Maria (UFSM). Preceptor da Residência Médica em Psiquiatria do Hospital Nossa Senhora da Conceição (HNSC). Coordenador do Departamento de Saúde Mental da Sociedade Gaúcha para o Estudo do Dor – SOGED. Filiado à Universidade Federal de Santa Maria (UFSM), ao Hospital Nossa Senhora da Conceição – Grupo Hospitalar Conceição (HNSC-GHC) e à Sociedade Brasileira para o Estudo da Dor (SBED). Assim sendo, a palestra apresenta como objetivos: 1. frisar os aspectos principais na avaliação psíquica do paciente com dor crônica (PDC); 2. demonstrar como investigar as principais Síndromes Psiquiátricas Comórbidas (Depressiva e Ansiosa) no PDC; 3. estabelecer prioridades e planejar as intervenções em Saúde Mental no PDC; 4. integrar a avaliação psíquica do PDC com as demais áreas de conhecimentos da saúde; 5. determinar como e em quais circunstâncias encaminhar o PDC ao psiquiatra. REFERÊNCIAS McMahon SB, Koltzenburg M. Wall and Melzack’s Textbook of Pain.1. 5.ed. Philadelphia: Elsevier – Churchill Linvigstone, 2006. Turk DC, Gatchel RJ. Psychological approaches to pain management: a2. practitioner’s handbook. 2.ed. New York: The Guilford Press, 2002.

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