El documento presenta información sobre los principios básicos del VIH. Explica que el VIH ataca las células CD4, lo que lleva a la depleción de los linfocitos y progresión a SIDA si no se trata. También describe las vías de transmisión, los beneficios del diagnóstico temprano, y que el tratamiento antirretroviral puede prevenir la transmisión y progresión a SIDA.

1. Principios Básicos del VIH
Kathleen Page, M.D.
Assistant Professor
Johns Hopkins University
School of Medicine

2. Objetivos
Al finalizar esta sesión, el participante podrá:
• Nombrar las vías de transmisión principales
• Diferenciar entre el VIH y el SIDA
• Definir principios básicos de la consejería y diagnóstico de VIH
• Describir la relación entre las células CD4, carga viral, y
presentación clínica
• Nombrar los beneficios de la terapia antirretroviral temprana

3. Caso Clínico
• Mujer de 25 años presenta al hospital con convulsiones
y cambios en su estado mental
• No tiene historia médica previa excepto por dos
embarazos/partos normales hace 2 y 3 años
• Obtuvo servicios prenatales en una clínica cerca de su
pueblo, pero tuvo a sus hijos en la casa
• Casada por 5 años, no usa drogas. Bebe alcohol una vez
por semana

4. Caso Clínico
Lesiones cerebrales
con edema
Prueba de VIH: positiva
CD4 = 4 células/ml
Carga viral: >750,000 copias/ml

5. Caso Clínico
• ¿Cuál es la causa de las lesiones cerebrales?
• ¿Cómo se pudo haber prevenido?
• ¿Qué evaluaciones adicionales están indicadas?
• ¿Qué intervenciones necesitará la paciente para
optimizar su pronóstico de vida?

6. ¿Qué es el VIH?
• Virus que causa SIDA
• Baja las defensas contra otras infecciones como
tuberculosis, pneumonia, hongos, etc.
• No hay cura o vacuna completamente preventiva
pero responde bien al tratamiento crónico

7. December 2009
Resumen global de la epidemia del VIH, 2008
Total 33.4millones
Adultos 31.3 millones
Mujeres (>15 años) 15.7 millones
Niños (< 15 años) 2.1 millones
Total 2.7 millones
Adultos 2.3 millones
Niños 430 000
Total 2.0 millones
Adultos 1.7 millones
Niños 280 000
Número de personas
viviendo con VIH
Nuevas infecciones
Muertes
relacionadas al SIDA

8. WHO December 2009
Total: 33.4 million (31.1 – 35.8 million)
Western &
Central Europe
850 000
[710 000 – 970 000]
Middle East & North Africa
310 000
[250 000 – 380 000]
Sub-Saharan Africa
22.4 million
[20.8 – 24.1 million]
Eastern Europe
& Central Asia
1.5 million
[1.4 – 1.7 million]
South & South-East Asia
3.8 million
[3.4 – 4.3 million]
Oceania
59 000
[51 000 – 68 000]
North America
1.4 million
[1.2 – 1.6 million]
Latin America
2.0 million
[1.8 – 2.2 million]
East Asia
850 000
[700 000 – 1.0 million]
Caribbean
240 000
[220 000 – 260 000]
Adultos y niños con VIH 2008

9. WHO December 2009
Más de 7400 infecciones nuevas por día
• 97% en países de mediano o bajos ingresos
• 1200 son niños
• De los adultos:
—48% son mujeres
—40% son jóvenes (15–24)

10. Vías de Transmisión
• Sexual: Contacto de fluidos sexuales con
membranas mucosas
• Sanguínea: Contacto con sangre a través de
jeringas compartidas o transfusiones no
controladas
• Perinatal o Vertical: De madre a hijo durante el
embarazo, parto o lactancia

11. Fluidos contagiosos y no contagiosos
Si Probablemente No
Sangre Líquido cefalorraquídeo Heces
Semen Líquido sinovial Orina
Secreciones vaginales Pus Secreciones nasales
Fluido sangriento Líquido peritonéico Esputo
Líquido pericardíaco Saliva
Líquido amniótico Sudor
Vómito
Lágrimas

12. MITOS
El VIH no se transmite:
• Contacto casual
– Abrazos, besos
• Picaduras de mosquito
• Compartiendo cubiertos
• A través del sudor en deportes de contacto

13. Riesgo de Transmisión
• CARGA VIRAL
• Infecciones de transmisión sexual
concurrentes
• Estado de circuncisión
• Tipo de actividad

14. Riesgo de Transmisión
Tipo de actividad Riesgo
Materno-infantil sin métodos de
prevención
~40 en 100
Materno-infantil con terapia
antirretroviral y sin lactancia
~2 en 100
Receptivo anal 1 en 100
IVDU 6 en1000
Punción de aguja 3 en 1000
Receptivo vaginal 1 en 1000
Insertivo anal 1 en 1000
Insertivo vaginal 1 en 10,000
Felación Casos reportados

15. VIH TRANSMISIÓN SEXUAL
MAYOR RIESGO
Coito anal
Coito vaginal
Felación
(con eyaculación)
MENOR RIESGO
Cortesía R. Cedillos

16. Prevención
Sexual
– Condones
• No usar lubricantes grasosos
– Abstinencia
– Tratamiento de infecciones de transmisión sexual
– Circumcisión

17. Prevención
Drogas Intravenosas
– Intercambio de agujas
– Tratamiento de la adicción

18. Prevención
Transmisión materno-infantil
– Tamizaje de toda mujer embarazada
– Antirretrovirales para la madre/infante
– Evitar lactancia materna si existe
una alternativa segura
– Acceso a planificación familiar
http://noticias-de-ser-
humano.878447.n3.nabble.com/file/n1566106/imaginasmaller.jpg

19. Prevención
Laboral
– Guantes, jeringas descartables
– Precauciones universales
– Profilaxis post-exposición

20. ¿PREGUNTAS?

21. DIAGNOSTICO DE VIH

22. Diagnóstico
• Detección de anticuerpos al
VIH (ELISA y/o Western)
• Período de ventana
• Detección del virus en la
plasma por PCR
• Infección aguda

23. Diagnóstico de VIH
• ELISA
– Alta sensibilidad
http://www.medscape.com/content/1997/00/40/88/408843/art-w45.fig1.jpg

24. Western Blot
Alta especifidad
gp160/120 + p24
o gp41
Falsos positivos
muy inusuales
(Most common cause of
inderminate result
is acute
seroconversion)
http://www.jmitra.co.in/jmitrawebs/jmlwebs_diag_images/principle-hiv-w-blot.gif

26. Período de ventana
Tiempo desde el momento de infección hasta la
detección de anticuerpos

27. Diágnostico de VIH
http://www.hivinfosource.org/hivis/files/western_blot.jpg

28. Características de la prueba
Sensibilidad ~ 100%, Especifidad 99.4%
Prevalencia de
VIH
Verdaderos
positivos en
población de
1000
Falsos
positivos en
población de
1000
Valor
Predictivo
Positivo
10% 100 5.4 95%
5% 50 5.7 90%
2% 20 5.9 77%
1% 10 5.9 63%
0.5% 5 6 46%
0.1% 1 6 14%
CONFIRMACION

29. ¿A quién se le debe ofrecer la prueba?
• Mujeres embarazada
• Sexo de alto riesgo
• Relaciones sexuales sin preservativo:
• Mujer u hombre con VIH o comportamiento de alto riesgo
• Con parejas desconocidas
• Señales y síntomas indicativos de VIH/SIDA
• Tuberculosis
• Uso de material compartido para inyectarse drogas
• Cualquier infección de transmisión sexual
• Voluntario

30. Componentes esenciales de la
consejería pre- y post- prueba de VIH
• Confidencialidad
• Consentimiento informado
• Evaluación de riesgo
• Clarificación de mitos
• Interpretación de resultados
• Apoyo
– Reducción de riesgo
– Cuidados de salud necesarios
– Notificación de contactos

31. Beneficios
Saber es poder
• Negativos pueden protegerse
• Positivos pueden proteger a otros
• Positivos pueden recibir los cuidados médicos
necesarios para vivir saludablemente

32. Estigma
• Discriminacion del individuo infectado con VIH
• Institucional (Política)
• Personal
• Reflección de prejucios contra ciertos grupos
• Homosexualidad, uso de drogas, trabajadores del sexo

33. Ejemplos
• Prueba de VIH compulsoria
• Falta de confidencialidad
• Impacto laboral
• Violencia hacia grupos asociados con el VIH
• Falta de protección de derechos humanos básicos para individuos o
grupos afectados por el VIH
• Temor de ser contagiado
• Cuidados médicos inadecuados
• Violencia doméstica
El estigma impide que individuos se hagan la
prueba y reciban terapias esenciales

34. ¿PREGUNTAS?

35. PATOGENESIS Y TRATAMIENTO

36. Patogénesis
• Depleción de los linfocitos CD4
• Integración (no es curable)
• Antirretrovirales interfieren con la entrada y
replicación del virus

37. ¿Qué son los linfocitos CD4?
• Células del sistema inmunológico
• Protegen contra ciertas infecciones
• Tuberculosis, Hongos, Viruses, Pneumonías,
Parásitos (e.g. Toxoplasmosis),
algunos cánceres (Kaposi´s, cancer cervical)
• Son susceptibles al VIH
• Receptor CD4

38. VIH
• Retrovirus (ARN)
• Ataca las células
CD4- linfocitos
inmunológicos
• Una vez
integrado,
persiste por
muchos años
NEJM 340 (21),
p.1620

39. Células CD4
• El conteo normal de CD4 es de 800-1200
células/ml
• El conteo de CD4 baja 50-100 células por año
en pacientes con VIH sin tratamiento

40. Historia Natural del VIH
Transmisión
del VIH
Síndrome
retroviral
agudo
VIH crónico
asintomático
VIH
sintomático
Muerte
1-3 semanas 6-8 años 1-2 años

41. Historia Natural del VIH
http://pathmicro.med.sc.edu/lecture/hiv_time_course2.jpg

42. VIH vs. SIDA
VIH SIDA
Infección con el virus que causa SIDA (a lo
largo)
Estado avanzado de la infección con VIH
La mayoría del tiempo es asintomático CD4 < 200
El individuo VIH-positivo generalmente no
está enfermo
Infecciones oportunistas:
TB, toxoplasmosis, histoplasmosis, PCP,
etc.
El diagnóstico y tratamiento temprano del VIH
previene el SIDA
El tratamiento antirretroviral efectivo disminuye la transmisión del VIH

43. Categoría Clínica e Inmunológica
CDC
CD4
Categoría Clínica
A- Asintomático,
linfadenopatía
generalizada o
infección aguda
B*- Sintomático (no
A o C)
C- Condición
indicadora de SIDA
>500/mm3 (29 %) A1 B1 C1
200-499/mm3 (14-
28 %)
A2 B2 C2
<200/mm3 (<14 %) A3 B3 C3
*Candida oral, candida vaginal persistente, displasia cervical,
carcinoma cervical in situ, leucoplaquia oral, zoster, diarrea más
de un mes, fiebre

44. Categoría Clínica
OMS
Estado Clínico I
(Asintomático)
Estado Clínico II
(Leve)
Estado Clínico III
(Moderado)
Estado Clínico IV
(Severo)
Asintomático Leve pérdida de
peso (< 10%)
Pérdida de peso
(>10%)
Condición
indicadora de SIDA
Linfadenopatía
generalizada
Infecciones del
tracto respiratorio
recurrentes
Diarrea o fiebre
prolongada (> 1
mes)
Infección aguda Condiciones
dermatológicas (e.g.
zoster, dermatitis
seborréica, etc)
Condiciones de la
mucosa oral
(cándida, leukoplakia
pilosa, estomatitis)
Hematológico
(anemia, neutropenia,
plaquetopenia)
TB pulmonar

45. Categoría Clínica
OMS
Estado Clínico I
(Asintomático)
Estado Clínico II
(Leve)
Estado Clínico III
(Moderado)
Estado Clínico IV
(Severo)
Asintomático Leve pérdida de
peso (< 10%)
Pérdida de peso
(>10%)
Condición
indicadora de SIDA
Linfadenopatía
generalizada
Infecciones del
tracto respiratorio
recurrentes
Diarrea o fiebre
prolongada (> 1
mes)
Infección aguda Condiciones
dermatológicas (e.g.
zoster, dermatitis
seborréica, etc)
Condiciones de la
mucosa oral
(cándida, leukoplakia
pilosa, estomatitis)
Hematológico
(anemia, neutropenia,
plaquetopenia)
TB pulmonar
CD4 > 500 CD4 350-500 CD4 200-350 CD4 < 200

46. Condiciones indicadoras del SIDA
• La mayoría ocurren con linfocitos CD4 < 200 (normal 800-1200)
• TB es la excepción mas importante
• Infecciones que normalmente no causan enfermedad en personas
imunocompetentes
• Toxoplasmosis cerebral, meningitis por criptococo
• ↑ susceptibilidad o presentación inusual a infecciones comunes
• TB (TB diseminada), pneumonía recurrente, histoplasmosis diseminado
• ↑ susceptibilidad a ciertos cánceres (u otras condiciones) asociadas
con infecciones
• Karposi’s, cáncer de la cervix, linfoma

47. Condición indicadora del SIDA
PULMONAR SISTEMA NERVIOSO CENTRAL
Neumonía bacteriana recurrente*
Toxoplasmosis
Mycobacterium tuberculosis* Meningitis por criptococo
Neumonía por pneumocystis carinii (P jiroveci,
PCP)
Linfoma del cerebro
GASTROINTESTINAL Nocardiosis*
Cryptosporidiosis o isosporiosis con diarrea >1
mes
Leukoencephalopatía progressiva multifocal
Citomegalovirus (colon o esófago) Encefalopatía VIH
Herpes simplex con úlcera mucocutánea >1
mes o esofageal
DISEMINADO
Candidiasis del esófago
Micosis diseminada (Histoplasmosis,
coccidomycosis, blastomycosis, etc)
OTRO
Mycobacteria diseminada (M. avium, M.
kansasii, M. tuberculosis)
Síndrome de desgaste asociado al VIH* CANCER
Leishmania atípica Sarcoma de Kaposi
Sepsis por salmonella nontyphoid), recurrente* Non-Hogkin´s Linfoma de Células B
Cancer cervical invasivo*

49. Prevención de infecciones asociadas al
VIH
Infección Remedio Indicación Descontinuación
PCP
Trimethoprim-
sulfamethoxazole
-CD4 <200
- Cándida oral
-CD4 > 200 por 3
meses
Toxoplasmosis
Trimethoprim-
sulfamethoxazole
CD4 <100 y serología
de Toxoplasma positiva
CD4 > 200 por 3
meses
Mycobacterium
avium complex
Azithromicina
(1250 mg semanal)
CD4 <50
CD4 > 100 por3
meses
Histoplasmosis
Itraconazole
(200 mg daily)
CD4 <100 en zonas
endémicas
CD4 > 200 por 3
meses
Tuberculosis
Isonazida para
pacientes con TB
latente
PPD positivo y sin
evidencia de TB activa
9 meses

50. ¿Cuándo iniciar TARV?

51. ¿Cuándo iniciar TARV?
Terapia tarde Terapia temprano
Toxicidad NA-Accord: ↓ riesgo de muerte si
empieza con CD4 > 500
Riesgo de resistencia SMART Trial: Interrupción de tratamiento
↑ riesgo de muerte e infecciones
oportunistas
When to Start: ↑ riesgo de muerte si
empieza con CD4 < 350
Salud pública

52. Criterios de Inicio de la TARV
• Infección crónica sintomática
• CD4 < 350 células/mm3
• Embarazadas
• Tuberculosis
Otras: Carga viral > 100,000 copias/mm3, tratamiento para Hepatitis B,
nefropatía asociada al VIH

53. TARV
NEJM 340 (21), p.1620
Inhibidores
de Entrada
Inhibidores de
transcripcion reversa
(INRTs, INNRTs)
Inhibidores Proteasa
Inhibidores de
Integrasa

54. TARV
• Previene la progresión al SIDA
• Menos infecciones oportunistas
• Mejor sobrevivencia
• Previene otras complicaciones
• Cardiovasculares, renales
• Disminuye la transmisión del VIH
• Toxicidad
• Mínimas con nuevas terapias
• ¡Adherencia!

55. Monitoreo
Carga
viral
CD4
Adaptado de J. Gallant
Meses

56. Monitoreo
Carga
viral
CD4
Falla viral
Adaptado de J. Gallant
Meses

57. Monitoreo
Carga
viral
CD4
Falla viral Falla
inmunológica
Adaptado de J. Gallant
Meses

58. Monitoreo
Carga
viral
CD4
Falla viral Falla
inmunológica
Adaptado de J. Gallant
Falla clínica
Meses
ADQUISICION DE RESISTENCIA

59. • Al igual que otras enfermedades crónicas
(diabetes, hipertensión), el VIH requiere
tratamiento continuo
• El paciente adherente tiene una excelente
sobrevivencia y calidad de vida.

60. ¿PREGUNTAS?

61. Caso Clínico
• ¿Cuál es la causa de las lesiones cerebrales?
• ¿Cómo se pudo haber prevenido?
• ¿Qué evaluaciones adicionales están indicadas?
• ¿Qué intervenciones necesitará la paciente para
optimizar su pronóstico de vida?

62. Caso Clínico
• ¿Cuál es la causa de las lesiones cerebrales?
– Toxoplasmosis, linfoma, TB, histoplasmosis, cryptococco, neurocistecercosis
• ¿Cómo se pudo haber prevenido?
– Tamizaje durante el embarazo
– Terapia antirretroviral
– Profilaxis
• ¿Qué evaluaciones adicionales están indicadas?
– Contactos
– Hijos
• ¿Qué intervenciones necesitará la paciente para optimizar su pronóstico de vida?
– TARV
– Apoyo psicosocial (estigma, adherencia, apoyo en la notificación de parejas, riesgo de violencia doméstica,
aislamiento)
– Tratamiento para toxoplasmosis
– Profiaxis contra infecciones oportunistas, vacunas
– Descartar TB activa, tratar TB latente
– Planificación familiar/cuidados prenatales
– Evaluación de otras ITS (sífilis, GC, CT, Hepatitis B)
– Papanicolau

63. ¿Qué puede aportar el trabajador de
salud en centros primarios a la
batalla contra el VIH y otras
infecciones prevalentes?

64. • Educación
• Reducción de estigma
• Prevención
• Tamizaje (VIH, TB, ETS)
• Reconocer enfermedades vinculadas
• Referir cuando sea indicado
• Monitorear
• Promover adherencia

65. Curso virtual: Manejo clínico de VIH e
infecciones prevalentes
• Presentaciones
• Evaluación pre y post-módulo
– Preguntas opción multiple
• Actividades de reflexión
• Foros de discusión
– Casos
– Preguntas

66. Contactos
Preguntas sobre el curso virtual de JHU
Preguntas de contenido:
Tamara Flys: tflys1@jhmi.edu
Preguntas técnicas:
Mónica Ranta: mranta1@jhmi.edu

67. Agradecimientos
Todos los colegas del Instituto Gorgas, OPS, HHS
que han aportado a este programa