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ADRIANA CARDONA ASTAIZA
RESIDENTE CIRUGIA GENERAL U .CES
 CAVIDAD TORAXICA
ATRIUM MD ,MANAGING CHEST DRAINAGE ESP ENE 07
ATRIUM MD ,MANAGING CHEST DRAINAGE ESP ENE 07
 Pleura: membrana
serosa
 Visceral
 Parietal
ATRIUM MD ,MANAGING CHEST DRAINAGE ESP ENE 07
Pleura Parietal
Pleura Visceral
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normal: aprox. 25mL por
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ATRIUM MD ,MANAGING CHEST DRAINAGE ESP ENE 07
Mov líquido= K((Pc-Pi) - (Cc-Ci))
Si entra aire o fluido
en el espacio pleural
entre la pleura
parietal y la visceral,
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presión de -4cmH20
que normalmente
mantiene el pulmón
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colapsar Presión intra-pulmonar:
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ATRIUM MD ,MANAGING CHEST DRAINAGE ESP ENE 07
1. Neumotórax mayor del 20% o sintomático,
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2. Hemotorax
3. Quilotorax
4. Derrame pleural restrictivo
5. Exudado complicado
6. Empiema
7. Estado pop torácico
8. Orientación de fistulas
CUIDADO INTENSIVO Y TRAUMA Ordoñez D., Carlos ,2009
En casos electivos
 Anticoagulación
 Coagulopatia
 Derrames tipo transudado por insuficiencia
hepática
PLACEMENT AND MANAGEMENT OF THORACOSTOMY TUBES.DOELKEN PETER.MAYO
2012
Trauma penetrante
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empiema RR 0,19%, IC ,04-0,70
 Neumonía RR 0,44 , IC 0,15-0,87
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PLACEMENT AND MANAGEMENT OF THORACOSTOMY TUBES ,DOELKEN PETER MD,FCCP,MAYO 2012
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◦ Staphylococcus aureus
◦ Streptococo especies
 Cefazolina DU 1-2 g
 Vancomicina o clindamicina
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 Pequeño 8-14 Fr
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Sistemas de drenaje pleural (2)
Diámetro de un tubo torácico interno
(d) y la viscosidad (μ) del fluido
determinar el volumen de flujo de
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en milímetros ).
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aire ,pero 30 veces menos para liquido.
PLACEMENT AND MANAGEMENT OF THORACOSTOMY TUBES ,DOELKEN PETER MD,FCCP,MAYO 2012
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PLACEMENT AND MANAGEMENT OF THORACOSTOMY TUBES ,DOELKEN PETER
MD,FCCP,MAYO 2012
 HEMOTORAX 36-40 FR
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 Grandes neumotórax
 Tos , disnea e hipoxemia
PLACEMENT AND MANAGEMENT OF THORACOSTOMY TUBES ,DOELKEN PETER MD,FCCP,MAYO 2012
Neumotórax
 Pulmón completamente expandido
 Aire no se acumula al retirar la succión
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Pulmón completamente expandido
Producción diaria de liquido menos de 100-300 cc/
día .
PLACEMENT AND MANAGEMENT OF THORACOSTOMY TUBES ,DOELKEN PETER
MD,FCCP,MAYO 2012
 Explicar al pte que debe inspirar
profundamente y contener su respiración
durante la eliminación del tubo .
 Quitar el tubo rápidamente con la mano
dominante.
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con un apósito.
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2012
 PROPOSITO
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  • 1. ADRIANA CARDONA ASTAIZA RESIDENTE CIRUGIA GENERAL U .CES
  • 2.  CAVIDAD TORAXICA ATRIUM MD ,MANAGING CHEST DRAINAGE ESP ENE 07
  • 3. ATRIUM MD ,MANAGING CHEST DRAINAGE ESP ENE 07
  • 4.  Pleura: membrana serosa  Visceral  Parietal ATRIUM MD ,MANAGING CHEST DRAINAGE ESP ENE 07
  • 5. Pleura Parietal Pleura Visceral Cantidad fluido pleural normal: aprox. 25mL por pulmón Pulmón CostillaMúsculo intercostal ATRIUM MD ,MANAGING CHEST DRAINAGE ESP ENE 07
  • 7. Si entra aire o fluido en el espacio pleural entre la pleura parietal y la visceral, el gradiente de presión de -4cmH20 que normalmente mantiene el pulmón junto a la pared torácica desaparece y el pulmón tiende a colapsar Presión intra-pulmonar: -4cmH20 Presión intra-pleural ATRIUM MD ,MANAGING CHEST DRAINAGE ESP ENE 07
  • 8. 1. Neumotórax mayor del 20% o sintomático, independientemente de su porcentaje 2. Hemotorax 3. Quilotorax 4. Derrame pleural restrictivo 5. Exudado complicado 6. Empiema 7. Estado pop torácico 8. Orientación de fistulas CUIDADO INTENSIVO Y TRAUMA Ordoñez D., Carlos ,2009
  • 9. En casos electivos  Anticoagulación  Coagulopatia  Derrames tipo transudado por insuficiencia hepática PLACEMENT AND MANAGEMENT OF THORACOSTOMY TUBES.DOELKEN PETER.MAYO 2012
  • 10. Trauma penetrante  Reducción significativa en el riesgo de empiema RR 0,19%, IC ,04-0,70  Neumonía RR 0,44 , IC 0,15-0,87  Cirugía electiva PLACEMENT AND MANAGEMENT OF THORACOSTOMY TUBES ,DOELKEN PETER MD,FCCP,MAYO 2012
  • 11.  Microbiología del empiema ◦ Staphylococcus aureus ◦ Streptococo especies  Cefazolina DU 1-2 g  Vancomicina o clindamicina PLACEMENT AND MANAGEMENT OF THORACOSTOMY TUBES ,DOELKEN PETER MD,FCCP,MAYO 2012
  • 12.  Pequeño 8-14 Fr  Mediano 16-24 Fr  Grande > 24 Fr
  • 14. Diámetro de un tubo torácico interno (d) y la viscosidad (μ) del fluido determinar el volumen de flujo de fluido.
  • 15.  Diámetro 14-40 FR (Diámetro/3= Diámetro en milímetros ).  Un tubo de 28 Fr drenara unos 15 L /min de aire ,pero 30 veces menos para liquido. PLACEMENT AND MANAGEMENT OF THORACOSTOMY TUBES ,DOELKEN PETER MD,FCCP,MAYO 2012
  • 16.  Trauma :32-36 Fr , permite la evacuación de coagulo .  Derrame maligno 8-18 Fr  Derrame paraneumónico 16-24 Fr  Empiema 28 Fr PLACEMENT AND MANAGEMENT OF THORACOSTOMY TUBES ,DOELKEN PETER MD,FCCP,MAYO 2012
  • 17.  HEMOTORAX 36-40 FR  DERRAME MALIGNO 8-18FR
  • 18. Elegir el sitio Explorar con el dedo Colocar el tubo con la pinza Suturar el tubo al tóra Photos courtesy trauma.org
  • 20.  Complicación potencialmente mortal  Grandes neumotórax  Tos , disnea e hipoxemia PLACEMENT AND MANAGEMENT OF THORACOSTOMY TUBES ,DOELKEN PETER MD,FCCP,MAYO 2012
  • 21. Neumotórax  Pulmón completamente expandido  Aire no se acumula al retirar la succión Derrame Pulmón completamente expandido Producción diaria de liquido menos de 100-300 cc/ día . PLACEMENT AND MANAGEMENT OF THORACOSTOMY TUBES ,DOELKEN PETER MD,FCCP,MAYO 2012
  • 22.  Explicar al pte que debe inspirar profundamente y contener su respiración durante la eliminación del tubo .  Quitar el tubo rápidamente con la mano dominante.  Simultáneamente cubrir el sitio de inserción con un apósito. PLACEMENT AND MANAGEMENT OF THORACOSTOMY TUBES ,DOELKEN PETER MD,FCCP,MAYO 2012
  • 23.  PROPOSITO ◦ DRENAJE DEL ESPACIO PLEURAL ◦ REESTABLECER LA PRESION NEGATIVA DE LA CAVIDAD PLEURAL ◦ REEXPANDIR EL PULMON COLAPSADO GUIA PARA DRENAJE Y SUCCION PLEURAL,PATIÑO JOSE FELIX,DEPTO DE CIRUGIQ,FUNDACION SANTA FE DE BOGOTA
  • 24. ◦ Permite al aire & líquido salir del tórax ◦ Contiene una válvula unidireccional que evita que el aire & líquido drenado retorne al tórax GUIA PARA DRENAJE Y SUCCION PLEURAL,PATIÑO JOSE FELIX,DEPTO DE CIRUGIQ,FUNDACION SANTA FE DE BOGOTA
  • 26.  Válvula unidireccional  Cámara de recolección  Aire GUIA PARA DRENAJE Y SUCCION PLEURAL,PATIÑO JOSE FELIX,DEPTO DE CIRUGIQ,FUNDACION SANTA FE DE BOGOTA
  • 27.  Acumula todo el líquido que proviene del espacio pleural sin aumentar la resistencia en el sistema . GUIA PARA DRENAJE Y SUCCION PLEURAL,PATIÑO JOSE FELIX,DEPTO DE CIRUGIQ,FUNDACION SANTA FE DE BOGOTA
  • 28.  Frasco con tres varillas  Sumergido 15-20 cm  Determina la presión de succión GUIA PARA DRENAJE Y SUCCION PLEURAL,PATIÑO JOSE FELIX,DEPTO DE CIRUGIQ,FUNDACION SANTA FE DE BOGOTA
  • 29. GUIA PARA DRENAJE Y SUCCION PLEURAL,PATIÑO JOSE FELIX,DEPTO DE CIRUGIQ,FUNDACION SANTA FE DE BOGOTA
  • 30.  -5 y -25 cm de H2O  No hay reexpansión pulmonar adecuada  Succiones mayores :sangre ,pus y neumotórax con fistulas broncopleurales de alto flujo MANUAL DE PATOLOGIA QUIRURGICA,DRENAJES PLEURALES ,PONTIFICIA UNIVERSIDAD CATOLICA DE CHILE

Notas do Editor

  1. El líquido normalmente presente en la cavidad pleural proviene, por ultrafiltración, de los capilares sistémicos de la pleura parietal y su movimiento se rige por la ecuación de Starling, que describe el movimiento de agua entre compartimentos vasculares y extravasculares. Los factores determinantes son la permeabilidad del endotelio capilar (K) y las diferencias de presión hidrostática (P) y presión oncótica (C) entre el capilar (c) y en el intersticio pericapilar (i). La constante es un coeficiente de reflección de solutos, en esta caso proteínas, que se relaciona con su posibilidad de paso a través del endotelio. Espacio pleural mide 0 a 20 micras de espesor.  Volumen normal de líquido pleural 0.1 a 0.2 ml/kg de peso.  El movimiento de líquido entre las pleuras determinado por: • Ecuación de Starling del transporte de líquidos • Drenaje linfático  Permite entrada y salida de líquido y proteínas en forma balanceada PLEURA PARIETAL  Presión hidrostática pleural: 30 cm de H2O  Presión hidrostática intrapleural 5 cm de H2O  Neto de 35 cm deH2O.  Presión coloidosmótica del plasma 34 cm de agua  Presión coloidosmótica de espacio pleural 8 cm H2O  Presión de filtración neta de 9 cm de agua  Formación de líquido pleural.  PLEURA VISCERAL  Presión hidrostática proviene de circulación pulmonar es <  Presión neta 10 cm de H2O favorece la absorción de líquido  El movimiento neto de líquido por el espacio pleural es de 5 a 10 litros/día
  2. INDICACIONES - Torácico colocación de la sonda está indicado para las siguientes condiciones: ● Neumotórax • El neumotórax espontáneo • neumotórax traumático • neumotórax iatrogénico, con mayor frecuencia debido a la colocación vía central• El neumotórax a tensión (ver• broncopleural fístula postoperatoria o debido a la ventilación mecánica ● El hemotórax • Trauma en el pecho • postoperatoria después de la cirugía abdominal o torácica superior ● Derrame pleural • derrame estéril • derrame Infected (es decir, empiema, derrame paraneumónico) • derrame maligno • El quilotórax • Otro derrame ● Pleurodesis - Inserción de un tubo en el pecho para facilitar la instilación de agentes esclerosantes en el espacio pleural está indicado para el tratamiento del derrame refractaria (ver "Gestión de los derrames pleurales malignos" y "Gestión de los derrames pleurales malignos refractarios")
  3. Contraindicaciones - Anticoagulación, coagulopatía o diátesis hemorrágica son contraindicaciones relativas en un paciente sometido a la colocación del tubo torácico electiva para pleurodesis. Derrames pleurales trasudativos debido a una insuficiencia hepática no se manejan generalmente con toracostomía de drenaje. Inserción ciega de un tubo torácico es peligroso en un paciente con adherencias pleurales de infección, pleurodesis previa o cirugía pulmonar previa; se prefiere la orientación por ultrasonido o tomografía computarizada sin contraste.
  4. PREPARACIÓN La profilaxis antibiótica - La necesidad de antibióticos profilácticos antes de la colocación de tubos de toracostomía depende de las circunstancias clínicas. ● neumotórax espontáneo - profiláctico de antibióticos no están garantizados por tubos torácicos colocados en el entorno de neumotórax espontáneo u otras indicaciones no traumáticas [1-3]. ● El traumatismo penetrante - Los antibióticos profilácticos se garantizan por tubos torácicos colocados en el contexto de un traumatismo, particularmente en pacientes con lesión penetrante. Un meta-análisis de cinco ensayos que incluyeron pacientes con traumatismo torácico cerrado o penetrante encontró reducciones significativas en el riesgo de empiema (riesgo relativo [RR] 0,19; IC del 95%, 0,04 a 0,70) y la neumonía (RR 0,44; IC del 95%, 0,15 a 0,87) en los pacientes que recibieron profilaxis con antibióticos en comparación con placebo [4]. En los tres ensayos que incluyeron mecanismos de lesiones contundentes, dos no evalúan los resultados por mecanismo de lesión [3,5], y en el otro, los pacientes que desarrollaron complicaciones infecciosas había sufrido torácica penetrante daña (por arma de fuego, arma blanca) [6]. Ninguno de los ensayos controlados para la efectividad de drenaje con tubo en el pecho, un factor que puede ser importante en la reducción de la incidencia de complicaciones infecciosas (por ejemplo, empiema, neumonía) relacionados con hemotórax [7]. ● operaciones electivas torácicos - terapia antibiótica profiláctica se administra como una dosis única preoperatoria (tabla 1). No hay evidencia de beneficio para la continuación de antibióticos durante más de 24 horas. En un ensayo aleatorizado que incluyó 245 adultos sometidos a cirugía torácica electiva requiere toracostomía que recibieron antibióticos profilácticos preoperatorios, los pacientes tratados con profilaxis extendida antibacteriano postoperatoria (48 horas) tuvo una tasa comparable de infecciones del sitio quirúrgico en comparación con los pacientes asignados al azar al placebo (6 frente a 5 pacientes , la diferencia de riesgos -0,93, 95% IC -6,1 a 4,3%, p = 0,77) [8,9]. En total, 13 pacientes (10,7 por ciento) que recibieron antibióticos postoperatorios y 8 pacientes (6,5 por ciento) que recibieron placebo desarrollaron un resultado primario evaluado (es decir, la infección del sitio quirúrgico, empiema o neumonía por día postoperatorio 28, diferencia de riesgo -4,3%, 95% CI -11,3 a 2,7%). Los agentes antimicrobianos utilizados para la profilaxis son revisados ​​por separado (tabla 2). (Consulte "profilaxis antimicrobiana para la prevención de la infección del sitio quirúrgico en adultos", sección "Cirugía torácica '.)
  5. Selección de mangueras Consideraciones generales - tubos de tórax son de silicona o cloruro de polivinilo (PVC) tubos que tienen una tira radiopaca con un hueco que sirve para marcar el agujero de drenaje más proximal (foto 1). Los tubos torácicos de silicona (Silastic) son preferibles a los tubos de goma de látex de mayor edad que tenían un menor número de agujeros de drenaje, no se visualiza bien en las radiografías de tórax, produce inflamación más pleural, y puede haber sido asociado a la alergia al látex.
  6. Tubos alternativos / catéteres están disponibles para servir como toracostomía desagües (por ejemplo, Blake 19 Fr, 24 Fr). Tubos especiales (por ejemplo, Nightengale, Wayne, Thal-Quick, Fuhrman), se puede utilizar para evacuar neumotórax y se puede utilizar con o sin guía por imágenes (figura 1). Para los pacientes con una gran neumotórax, un tubo más pequeño se puede colocar con una técnica de Seldinger y sin imágenes. La presencia de la gran neumotórax asegura la entrada segura en el pecho y causa menos dolor que un tubo torácico estándar. Para los pacientes con una colección loculated, de imagen (ecografía, tomografía computarizada) se debe realizar durante la colocación. Estos tubos tienen un pequeño orificio, lo que minimiza la incisión necesaria para su colocación. Estos tubos se utilizan principalmente para drenar el aire o líquidos no viscosos delgados.
  7. Diámetro de un tubo torácico interno (d) y la viscosidad (μ) del fluido determinar el volumen de flujo de fluido. Los tubos torácicos están disponibles en una gama de tamaños franceses 14-40 Fr (diámetro en francés / 3 = diámetro en milímetros). Un tubo de 28 Fr drenará aproximadamente 15 L / min para el aire, pero unos treinta veces menos para líquidos. En comparación con un trasudado o exudado estéril, el drenaje de los líquidos más viscosos (por ejemplo, pus o sangre) requiere un tubo torácico orificio más grande para obtener el mismo caudal. Puesto que estos tubos pueden tapar fácilmente con la sangre o drenaje purulento, se necesita un tubo grande. Preferimos un tubo de 32 Fr o mayor (36 Fr para el trauma) para gestionar hemotórax ya que permitirá la evacuación del coágulo gelatinoso. Debido a la viscosidad mínima de aire, tubos más pequeños (≤24 Fr) se pueden colocar de fuga de aire persistente. Los tubos torácicos pueden ser rectos o en ángulo (foto 2). Tubos torácicos en ángulo se utilizan a menudo en el entorno quirúrgico para asegurar la colocación en el surco costofrénico posterior. Los tubos torácicos normalmente vienen en dos longitudes estándar y, o bien la longitud puede ser apropiado para un adulto. La longitud de un tubo de toracostomía se determina por la capacidad de colocar todas las perforaciones laterales en el interior de la cavidad pleural sin retorcimiento del tubo. Múltiples tubos en el mismo hemitórax se indican generalmente cuando un solo tubo no está cumpliendo con su tarea. Algunos cirujanos colocan dos tubos después de la cirugía (resección pulmonar, decorticación) con el objetivo de prevenir loculaciones fluidos o colecciones de aire que impidan el pulmón de permanecer completamente expandida. Tubos bilaterales generalmente sólo se necesitan para indicaciones independientes. Tubos torácicos bilaterales son dolorosos para el paciente, y la deambulación y la atención de los pacientes son más difíciles. Neumotórax - gestión inicial está dictada por la gravedad de los síntomas del paciente y el tamaño del neumotórax [10]. Los principios generales para la selección de los pacientes que requieren un tubo torácico se analizan por separado. Una vez que la decisión ha sido tomada para proceder con el drenaje del neumotórax, el tamaño del tubo torácico seleccionado depende de si las fugas de aire de gran volumen (por ejemplo, gran neumotórax, ventilación mecánica) y / o drenaje de sangre concomitante (por ejemplo, neumotórax traumático, gran nivel de fluido de aire pleural) se prevén [10,11]. ● Para la mayoría de los pacientes con neumotórax espontáneos o iatrogénicas, un pequeño catéter taladro (8 a 14 Fr) es suficiente, ya que estas fugas de aire se deben a alvéolo-pleural fístulas [10,11]. ● Para los pacientes en riesgo de una fuga de aire de gran tamaño debido a fístulas bronquiales pleural (por ejemplo, en ventilación mecánica, dehiscencia bronquial), preferimos un tubo de mayor diámetro (20 a 28 Fr). El tratamiento de la fístula broncopleural es discutido por separado. ● Para neumotórax traumático, se utiliza un tubo de tórax 36 a 40 Fr debido a la posible necesidad de drenar la sangre, así como el aire. Ocasionalmente, se necesita más de un tubo torácico ipsilateral, especialmente en el paciente ventilado mecánicamente.
  8. Cuando la gestión de un neumotórax, aspiración no se emplea de forma rutinaria [10]. En lugar de ello, el tubo de pecho está unido al sistema de drenaje que contiene un mecanismo de válvula para permitir que el aire y el líquido para salir, pero impide que el aire o el fluido entre en la cavidad pleural desde el exterior [10,11]. Sistemas de drenaje con válvula pueden utilizar drenaje sello de agua o una válvula de aleteo unidireccional (es decir, la válvula de Heimlich). El sistema de sello bajo el agua se puede convertir fácilmente a la succión, mientras que la válvula de flutter unidireccional permite que el paciente sea móvil. Si re-expansión del neumotórax no se produce con estos métodos, se aplica succión utilizando un alto volumen, sistema de baja presión y la presión de -10 a -20 cm H2O [10]. Las fugas de aire pueden ser semi-cuantificados por el número de cámaras de fugas de aire que están burbujeando, junto con señalar que en el ciclo respiratorio la fuga de aire se produce (por ejemplo, una cámara intermitente fuga, fuga de cinco cámara continua). El tamaño de la fuga de aire potencial no puede ser conocido antes de poner en el tubo en el pecho, y el tubo que se elija puede ser demasiado pequeño. Así, si el neumotórax no se resuelve, el primer paso es aumentar el nivel de aspiración y sólo si la succión máxima no puede resolver el neumotórax se debe considerar un segundo tubo. La tensión neumotórax - La tensión neumotórax es una emergencia potencialmente mortal que requiere la descompresión inmediata. Ante la falta de compromiso hemodinámico, la sospecha de neumotórax a tensión idealmente debe ser confirmada en la radiografía de tórax antes de la toracotomía. Sin embargo, el paciente con el empeoramiento de la disnea, hipotensión, respiración disminuida suena en el lado afectado, venas del cuello distendidas y desviación traqueal lejos de la parte afectada debe ser tratado sin una radiografía de tórax. Si está disponible de inmediato, un tubo de toracostomía estándar (24 o 28 Fr, 36 Fr para el trauma) debe ser colocado; de lo contrario toracostomía con aguja debe realizarse, seguida de la colocación del tubo en el pecho tan pronto como sea posible. Si un tubo de tórax no está inmediatamente disponible, la descompresión de la aguja puede ser salvar una vida, aunque contemporizar, medida que debe ser realizada en un paciente de arrestar a quien neumotórax a tensión es el diagnóstico presuntivo. (Ver 'toracostomía Tube' abajo y 'toracostomía Aguja' a continuación.)
  9. Hemotórax - Hemotórax es más comúnmente el resultado de un traumatismo torácico cerrado, pero hemotórax espontáneo también puede ocurrir (por ejemplo, tumor maligno, anticoagulación, la ruptura del aneurisma) [12]. Los objetivos del tubo de toracostomía en hemotórax aguda son el drenaje de la sangre fresca, la medición de la tasa de sangrado, la evacuación de cualquier neumotórax coexistente, y el taponamiento del sitio de sangrado por la aposición de las superficies pleurales. Se requieren tubos de gran calibre (36 a 40 Fr) para lograr estos objetivos de forma fiable. En ocasiones, un hemotórax puede causar un neumotórax loculado, que puede ser tratada con múltiples catéteres de menor calibre o potencialmente inculcando un agente lítico para romper los tabiques que se han formado. Sin embargo, neumotórax loculado en pacientes traumatizados puede requerir una intervención quirúrgica para evacuar. Agentes líticas sólo se utilizan de forma selectiva en pacientes traumatizados. Tratamiento del hemotórax es individualizado y típicamente logró en consulta con un servicio de cirugía torácica. Derrame maligno - Un catéter de pequeño calibre (de 8 a 18 Fr) colocado bajo ultrasonido o la guía TC suele ser adecuada para drenar un derrame pleural maligno o realizar pleurodesis (dependiendo de la viscosidad del esclerosante) [13-17]. Catéteres permanentes crónicas (por ejemplo, Pleurx) están disponibles para el tratamiento ambulatorio del derrame maligno recurrente. Estos catéteres vienen en un kit que incluye botellas de succión desechables y el tubo apropiado y conectores para acceder al catéter [18]. Derrame paraneumónico - Para derrame paraneumónico que es susceptible de drenaje con un solo catéter, preferimos la colocación guiada por imagen inicial de un pequeño catéter (10 a 14 Fr), con o sin agentes fibrinolíticos intrapleurales. Nosotros preferimos tratar un tamaño de tubo más pequeño primero, ya que este es generalmente más cómodo para los pacientes, especialmente si se necesita más de un tubo. Sin embargo, si el fluido aparece más viscoso, un tubo más grande (16 a 24 Fr) se debe utilizar para minimizar el riesgo de oclusión de escombros fibrinosa. Sin éxito drenaje de un derrame usando un pequeño catéter indica la presencia de múltiples loculaciones o material muy viscoso. (Consulte "derrame paraneumónico y empiema en adultos".) Empiema - Para empiema, es probable que se necesite un tubo 28 Fr o mayor para gestionar el drenaje más espeso, sobre todo si hay restos de drenaje con el pus. El fracaso para lograr el drenaje con un solo tubo debe impulsar consulta de cirugía torácica para el drenaje mediante cirugía toracoscópica videoasistida (VATS) [19-24].
  10. El sitio de inserción - El sitio de la inserción del tubo torácico depende de la indicación para la colocación de la sonda. El líquido se acumula en la porción dependiente de la cavidad torácica, mientras que el aire se acumula en la porción no dependiente.Para evacuar neumotórax, la mayoría de los médicos insertan el tubo de tórax a través de una incisión en el cuarto o quinto espacio intercostal en el axilar anterior o la línea axilar media [25-28]. En los hombres, esto corresponde a la línea de los pezones, y, en las mujeres, hasta el pliegue submamario. Cuando se coloca a este nivel, es importante para dirigir el tubo en sentido anterior debido a que el tubo tiende a seguir entre los lóbulos en pacientes que tienen fisuras completas. Si esto sucede, el tubo puede llegar a ser amurallada fuera por el pulmón y dejar de funcionar. Para drenar pneumohemothorax, el tubo torácico se dirige posteriormente.El segundo espacio intercostal en la línea clavicular media ha sido sugerido como un sitio alternativo para tubos, y requiere la colocación a través del músculo pectoral. Sugerimos este enfoque sólo por un neumotórax anterior loculado usando un pequeño (10 a 14 Fr) catéter (por ejemplo, Thal-Quick) en lugar de un tubo torácico estándar. Colocación en este sitio se puede realizar en la cabecera para la mayoría de los pacientes, y un gran vendaje oclusivo se utiliza para cubrir el sitio de inserción.Inserción del tubo torácico en cualquier sitio es incómodo o incluso doloroso para la mayoría de pacientes, pero en entornos clínicos emergentes, el tubo torácico puede ser fácilmente inserta bajo anestesia local (por ejemplo, lidocaína al 1%), con o sin un bloqueo del nervio intercostal. En el ajuste electiva, sedación oral o intravenosa se puede administrar antes de la inserción. Para evacuar las efusiones pleurales, el tubo se puede colocar en el pecho inferior. La técnica para el uso de ultrasonido para guiar la colocación de un catéter para drenar el derrame pleural se discute en otro lugar. (Ver 'Función del ultrasonido u otra imagen "a continuación.)
  11. Una vez que el sitio está preparado y anestesiado, y la incisión de la piel realizó como se describió anteriormente para la técnica estándar, se procede de la siguiente manera (figura 1): ● Inserte una aguja introductora en el espacio pleural. ● Inserte el alambre de guía a través de la aguja de introducción en el espacio pleural. El cable debe pasar sin resistencia y si este no es el caso, el procedimiento debe ser abandonado. Dirija el cable guía apical para un neumotórax o inferiormente para una acumulación de líquido. Verifique la posición guía (por ejemplo, la fluoroscopia). ● Pasar los dilatadores secuencialmente sobre la guía para dilatar el tracto. ● Pase la combinación tubo torácico / dilatador en el espacio pleural. ● Retire el dilatador y guía, dejando el tubo en el pecho en su lugar. ● suturar el tubo en su lugar, vestido con una gasa, conecte el sistema de drenaje, obtener una radiografía de tórax para confirmar la posición del tubo y evaluar la expansión pulmonar, y monitorear el drenaje inicial del tubo como se describe anteriormente. (Ver "técnica estándar" más arriba). Toracostomía Needle - El paciente con sospecha de un neumotórax de tensión necesita descompresión inmediata, preferiblemente con un tubo de toracostomía usando una técnica estándar. Como alternativa, una gran angiocatéter orificio se puede utilizar en pacientes hemodinámicamente inestables para quienes una sospecha de neumotórax a tensión es alta. (Ver "El neumotórax a tensión 'arriba.) Un 14 a 16 gauge intravenosa aguja / catéter unido a una jeringa de 5 ml o 10 se inserta a lo largo del margen superior de la segunda o tercera costilla en la línea media clavicular. La aguja / catéter intravenoso es avanzado hasta que el aire es aspirado en la jeringa. La aguja se retira y el angiocatéter se deja abierto al aire. Una punta inmediata de aire fuera del pecho indica la presencia de un neumotórax a tensión, que de este modo ha sido convertido a un simple neumotórax. Debido a que estos catéteres son pequeñas calibre catéteres de pared delgada, que son propensos a torceduras y no pueden aliviar por completo un neumotórax a tensión. Desalojo también puede ocurrir y dar lugar a reacumulación de aire y neumotórax a tensión recurrente. Por lo tanto, inmediatamente después de la descompresión de la aguja, un tubo de toracostomía estándar se debe realizar, el tamaño de los cuales depende de la patología esperado. (Ver "selección Tube 'arriba.) Otras complicaciones de la toracostomía con aguja incluyen laceración pulmonar y embolismo aéreo.
  12. La rápida eliminación de grandes volúmenes de líquido del espacio pleural puede estar asociada con edema pulmonar re-expansión, aunque esta complicación es más probable que el resultado de la rápida re-expansión de un gran neumotórax [44]. (Ver 'edema pulmonar reexpansión' a continuación.)Para reducir al mínimo la probabilidad de desarrollar la reexpansión del edema pulmonar, si el paciente desarrolla tos, dolor de pecho, falta de aliento, o desaturación de oxígeno después de la colocación del tubo torácico, el tubo torácico debe ser sujetado y ningún fluido adicional debe ser eliminado. Limitamos el drenaje de líquido inicial a 1 a 1,5 litros por apriete el tubo torácico y esperar dos a cuatro horas antes de drenar el exceso de líquidos, proporcionadas síntomas hayan desaparecido. Los pacientes con grandes derrames y desplazamiento del mediastino contralateral al tubo de tórax pueden tolerar una cantidad mayor de eliminación de líquido inicial [45]. Los pacientes sin desplazamiento del mediastino o con desplazamiento del mediastino ipsilateral al tubo de pecho pueden tener una marcada disminución en la presión pleural con una pequeña cantidad de eliminación de líquido y un mayor riesgo de edema pulmonar reexpansión. Solución de problemas toracostomía tubos - Si un sistema de succión cerrado se desconecta, el tubo se debe limpiar con un antiséptico (por ejemplo, el alcohol, yodo povidona) y el tubo vuelve a conectar. Si un nuevo aparato de succión cerrada está disponible de inmediato, el nuevo debe estar conectada y el viejo se desecha. El tubo de tórax no debe ser sujetada, porque al hacerlo en un paciente que tiene una fuga de aire puede provocar neumotórax a tensión. Si el tubo de tórax ya no está drenando y hay una sospecha de que está lleno de coágulo o escombros, el tubo puede ser despojado. Sostenga el tubo en el pecho cerca de su sitio de inserción con la mano no dominante, comprimir el tubo entre el primer y segundo dedos de la mano dominante y tirar suavemente hacia el sistema de drenaje. Debido a que no puede haber una cantidad significativa de fricción entre los dedos y el tubo, es útil para aplicar un lubricante (por ejemplo, aceite mineral, vaselina) en el tubo antes de la extracción. Uno de los peligros de despojar a una sonda pleural es la acumulación potencial de la presión negativa dentro de la cavidad pleural. Por lo tanto, este procedimiento no debe realizarse si la posición del tubo no se conoce absolutamente para estar en la posición correcta (es decir, no adyacente a las estructuras mediastínicas). Si el tubo de extracción una vez o dos veces no se borra el tubo y volver a establecer la variación respiratoria en el sistema de drenaje, otras maniobras pueden realizarse bajo condiciones estériles. Estos incluyen torsión de los tubos 360 grados, tirando del tubo a cabo de 1 a 2 cm, pasando un catéter endotraqueal estéril tubo de succión, la inyección de un volumen pequeño de solución salina estéril con unas pocas gotas de povidona-yodo, o intentar limpiar con un catéter de globo Fogarty . Estas maniobras sólo deben ser realizados por un médico con experiencia. Si todo esto falla para resolver el problema y el paciente todavía tiene indicaciones de toracostomía, a continuación, un nuevo tubo debe ser colocado y el tubo no funcionante eliminado. Gestión durante procedimientos torácicos - si desea mantener el tubo de toracostomía actual en lugar o quitarlo antes de un procedimiento quirúrgico torácico planificada (toracotomía, VATS) debe ser individualizado en función de la naturaleza de la cirugía, la presencia o ausencia de fugas de aire y el tipo de anestesia (por ejemplo, ventilación de un solo pulmón). En general, el tubo se retira justo antes de la cirugía durante el curso de la preparación y drapeado, y un nuevo tubo se coloca a través de un sitio separado después de que se complete el procedimiento. Para la cirugía toracoscópica videoasistida, el sitio de inserción del tubo torácico puede ser utilizado para introducir el toracoscopio. En otras situaciones, puede ser necesario que se mantenga el tubo torácico. Los ejemplos incluyen el paciente con un derrame loculated, o el paciente con una gran fuga de aire en el que hay dificultad para lograr o mantener, el aislamiento de pulmón; la eliminación del tubo durante la preparación podría conducir a neumotórax a tensión. Bajo esta circunstancia, el tubo torácico se mantiene hasta que se ha entrado en el pecho, y luego se retira el tubo. (Ver "técnicas de aislamiento de pulmón" y "Principios generales de la ventilación pulmonar".) Manejo ambulatorio - gestión ambulatorio de tubos de toracostomía es seguro y rentable. En un estudio, las tasas de reingreso por insuficiencia tubo o complicaciones (por ejemplo, neumotórax recurrente) se produjo en sólo el 4 por ciento de los pacientes [46]. Indicaciones y resultados para las condiciones pulmonares específicas se discuten en las revisiones de temas separados.
  13. Extracción - Para minimizar el riesgo de complicaciones infecciosas, el tubo debe ser removido tan pronto como sea seguro hacerlo. Los siguientes criterios deben cumplirse antes de la retirada del tubo torácico. Criterios: Neumotórax ● El pulmón está totalmente expandido ● No hay fuga de aire visible es el presente y el aire no se acumula cuando se retira de succión. Si hay alguna duda en cuanto a si una fuga de aire se ha resuelto, se puede realizar un "juicio pinza". El tubo torácico se pinza y una radiografía de tórax repetidas en intervalos (por ejemplo, 2 horas, 6 horas, 12 horas). Si el aire no vuelva a acumular, el tubo se puede quitar. Las opiniones están divididas en cuanto a si un tubo torácico colocado para el neumotórax en un paciente que recibe ventilación mecánica debe permanecer en su lugar, siempre y cuando el paciente requiere ventilación mecánica, incluso cuando no hay fuga de aire está presente. Criterios: Derrame ● El pulmón está totalmente expandido ● salida diaria de líquidos es menor de aproximadamente 100 a 300 ml / día. El umbral es individualizado dependiendo de la indicación de los factores de inserción y de pacientes (por ejemplo, la masa corporal) Técnica de Extracción - Si anteriormente se cumplen los criterios de eliminación, la succión se elimina. Algunos clínicos quitar el tubo de tórax si el pulmón permanece totalmente expandido en una radiografía de tórax realizada fuera de succión
  14. Sistema de drenaje --control de succión húmedo o seco, cerró los sistemas de drenaje se utilizan normalmente, y cada uno es eficaz. La configuración y función de un control típico húmedo, cerrados sistema de drenaje (es decir, Pleur-evac) es detallado en la figura (figura 2A-B). Otros sistemas de succión cerrados están disponibles que permiten que el paciente sea móvil.Sistemas de drenaje de tubo de tórax suelen incorporar una válvula de alivio de presión que equilibra rápidamente la presión de la cámara de recogida con la presión atmosférica, sin desconectar el tubo de succión. Esta característica se puede utilizar si el paciente desarrolla dolor de pecho como consecuencia de una evacuación demasiado rápida de grandes neumotórax, o los derrames pleurales. (Ver 'edema pulmonar reexpansión' a continuación.) Nivel de succión - El nivel inicial típico de aspiración utilizado en el entorno clínico es -20 cm de agua. Comercial cerró sistemas de drenaje suelen permitir el nivel de succión para ajustar entre 0 y -40 cm de agua. El nivel de aspiración utilizado depende de la indicación. Niveles de aspiración iniciales sugeridos son los siguientes: ● Para las fugas de aire espontáneas, la menor cantidad de succión (incluyendo ninguno) necesario para mantener la expansión completa del pulmón es la adecuada. Nada más puede potenciar la fuga y puede retrasar la cicatrización pleural [29]. Sugerimos comenzar a -10 cm de agua y el aumento de la cantidad de succión sólo cuando sea necesario, según lo determine la radiografía de tórax. No hay evidencia que apoye el uso inicial de rutina de succión aplicada a los sistemas de drenaje torácico en el tratamiento del neumotórax espontáneo. Una fuga de aire persistente, con o sin incompleta reexpansión del neumotórax en la radiografía de tórax, es la razón habitual para la aplicación (o mayor) de aspiración [30]. ● Cuando el tubo torácico se coloca para el drenaje de líquidos, -20 cm de agua es un lugar razonable para iniciar y el nivel de aspiración se debe aumentar como se indica con el objetivo de lograr la expansión pulmonar completa según lo determinado por la radiografía de tórax. Para un pulmón colapsado debido al neumotórax o derrame pleural copiosa, grandes gradientes de presión diferencial se deben evitar durante reexpansión pulmonar para evitar el edema pulmonar reexpansión. (Ver "La gestión de drenaje inicial 'de abajo y' edema pulmonar Re-expansión" más abajo.) ● Después de la cirugía de resección pulmonar, revisiones retrospectivas sugieren que las fugas pleurales pueden sellar con mayor rapidez si la succión puede ser eliminado (sello de agua para sistemas de drenaje mojados); aspiración tendía a prolongar la duración de la fuga [31,32]. Sin embargo, revisiones sistemáticas de ensayos aleatorizados no han encontrado diferencias significativas en la duración de la fuga de aire, la incidencia de pérdida de aire prolongado, la duración del tubo torácico, o la duración de la estancia hospitalaria de los tubos torácicos colocado al sello de agua en comparación con las personas puestas a la succión ( -10 a -20 cm H2O) después de la resección pulmonar (con exclusión de la cirugía de reducción de volumen) [33,34]. Un gran ensayo posterior que asignó al azar a 250 pacientes cada uno para succión (-15 cm H2O) o sin aspiración después de la resección pulmonar encontró que la succión reduce la tasa de pérdida de aire prolongada en el subgrupo de pacientes que se sometieron a la resección anatómica (9,6 frente a 16,8 por ciento) [35 ]. ● Para tubos torácicos colocados por trauma torácico, están disponibles para guiar el mejor nivel inicial de succión pocos datos. Los primeros estudios sugirieron que la succión mejorado expansión del pulmón y prevenir retenido hemotórax [36]. Sin embargo, un ensayo aleatorio comparando aspiración inicial sin aspiración siguiente penetrante o contundente traumatismo torácico no encontró ventajas significativas para la aspiración [37]. TÉCNICAS - El equipo necesario para tubo de toracostomía se enumeran en la tabla (tabla 3). Dos técnicas se utilizan con mayor frecuencia para colocar un tubo torácico. La técnica estándar emplea disección roma para acceder al espacio pleural. En contraste, la técnica de Seldinger utiliza dilatación en serie sobre un alambre guía. Aunque algunos médicos utilizan un trocar para ayudar en la inserción de un tubo torácico, creemos que el método de trocar nunca debe utilizarse, ya que esta técnica aumenta significativamente el riesgo de perforación de órganos [25]. Papel de la ecografía o la otra imagen - Ultrasonido u otras modalidades de imagen (por ejemplo, la fluoroscopia, tomografía computarizada) se puede utilizar para guiar la colocación de tubo de tórax. Toracostomía Tubo Técnica estándar ● Para los pacientes que están hemodinámicamente estable, se debe prestar atención a proporcionar un control adecuado del dolor para este procedimiento con la infiltración de anestésico local y el uso de la sedación consciente (si es posible). El oxígeno suplementario se ofrece como sea necesario. ● Coloque al paciente en decúbito supino con el brazo ipsilateral secuestrado y el codo flexionado a la posición de la mano cómodamente sobre la cabeza del paciente. ● Preparar la piel alrededor de la zona de inserción, de preferencia con clorhexidina o alternativamente con una solución de povidona yodada 10 por ciento. Toracostomía tubos deben colocarse con las precauciones de barrera completas (guantes, bata, mascarilla, protección para los ojos) y, siempre que sea posible, cortinas de cuerpo completo. ● El uso de 1% de lidocaína, anestesiar una zona de 2 a 3 cm de la piel y tejido subcutáneo un espacio intercostal debajo del espacio intercostal que se utiliza para colocar el tubo. Por ejemplo, si el tubo torácico se coloca en el espacio intercostal quinto, anestesiar la piel que recubre el espacio intercostal sexto. Esto permite la creación de un túnel de tejido subcutáneo a través del cual se colocará el tubo torácico, que ayuda a prevenir la re-entrada de aire una vez que se retira el tubo de pecho. ● Hacer un 1 a 2 cm de la incisión en la piel en el sitio de la inyección de lidocaína paralelo al espacio intercostal. Anestesiar al periostio de la costilla superior y el nervio por debajo del sitio de inserción intercostal planificado y incluir el tejido muscular del espacio intercostal. El Margen de la costilla inferior se evita para evitar lesiones en el paquete neurovascular.● El uso de una pinza de Kelly, sin rodeos diseccionar y crear un corto túnel subcutáneo desde el lugar de la incisión cefálica hacia el espacio intercostal a través del cual se insertará el tubo torácico. Sujete la abrazadera de Kelly con el control de una parte del mango y la otra apoyada en el paciente y la celebración de la pinza cerca de la punta para evitar hundir la pinza en el pecho del paciente.● Con la pinza Kelly en una posición cerrada, empuje la abrazadera sobre la parte superior de la costilla (para evitar lesiones en el paquete neurovascular que corre a lo largo de la cara inferior de la costilla) ya través de la pleura parietal. Abra la pinza Kelly para difundir los músculos intercostales y la pleura parietal. ● Inserte un dedo a través del tracto en el espacio pleural para confirmar la posición adecuada y asegurarse de que no hay adherencias entre el pulmón y la superficie pleural. Sólo adherencias fácilmente perturbado deben zadas con el dedo del operador, ya que puede ocurrir un sangrado significativo si se rompen las adherencias más organizados. Es muy importante entender que el parénquima pulmonar que se adhiere a la pared del pecho se puede confundir con adherencias pleurales. Aunque la pleura visceral tiene integridad estructural importante, una vez que se viola, el parénquima pulmonar es fácilmente desgarrada. Barrido de un dedo a través del pulmón puede conducir a sangrado significativo y fuga de aire, posiblemente requiriendo una intervención quirúrgica para reparar. Si el operador no está esperando, pero se encuentra con adherencias significativas, el sitio debe ser abandonado y otro sitio de entrada seleccionada. Estudios de imagen adicionales o consulta de especialidad puede justificarse antes del procedimiento. ● Sujete el tubo torácico en el extremo de inserción con la pinza Kelly. Con la ayuda de la abrazadera, inserte el tubo en el pecho a través del tracto en el espacio pleural y dirigirla bien apical para un neumotórax o inferior y posteriormente por un derrame pleural. Como regla general, los tubos que hacen un seguimiento posterior son mejores para el drenaje de fluido, y los tubos que rastrean anteriormente son mejores para el drenaje de aire. ● Retire la pinza Kelly y confirme que el tubo torácico se encuentra en la cavidad torácica mediante la observación de la condensación dentro del tubo con la respiración, o el drenaje del tubo. Avanzar el tubo torácico hasta el último agujero de drenaje está dentro de la cavidad torácica por lo menos 2 cm. ● Coloque una sutura para anclar el tubo de tórax, sin apretar del empate sobre el tubo y luego atar firmemente alrededor del tubo para sangrar el tubo lo suficiente para evitar el desalojo, pero no lo suficientemente apretado para obstruir el tubo. (Si la incisión era grande, una sutura adicional puede ser necesaria para cerrar la incisión) (foto 3). ● Después de la colocación del tubo torácico, obtener una radiografía de tórax para confirmar la posición del tubo y evaluar la expansión pulmonar. Asegúrese de que la brecha en el marcador radiopaco que marca el agujero de drenaje del tubo torácico más distal está dentro del espacio pleural (foto 1). ● Supervisar el drenaje inicial del tubo. Si el pulmón ha estado en un estado de compresión significativa debido a un gran derrame o neumotórax, el médico debe tener en cuenta la posible complicación de edema pulmonar reexpansión y estar preparado para tratarla. Si un paciente comienza a toser mientras está drenando fluido desde un tubo torácico recién colocado, es razonable para sujetar el tubo por un período de tiempo antes de extraer más líquido. (Ver "La gestión de drenaje inicial 'de abajo y' edema pulmonar Re-expansión" más abajo.) Técnica de Seldinger - Como un enfoque alternativo para la colocación del tubo en el pecho, algunos médicos prefieren utilizar kits disponibles en el mercado en el que el tubo torácico se coloca sobre un alambre de guía (es decir, la técnica de Seldinger). Esta técnica es útil para la colocación de tubos de calibre más pequeños que drenan aire y líquidos no viscosos, y se realiza típicamente con la ayuda de ultrasonido o fluoroscopia para confirmar la colocación y posicionamiento del alambre o catéter dentro de la cavidad torácica (figura 1). En el contexto de una gran neumotórax o gran derrame, donde imágenes radiográficas ha confirmado que el pulmón se desplaza significativamente de la pared torácica en el sitio de entrada prevista, puede ser seguro para colocar estos tubos sin guía por imágenes; sin embargo, si hay alguna duda, guía por imágenes o la colocación del tubo estándar se debe realizar. (Ver 'Función del ultrasonido u otra imagen "arriba y" técnica estándar "más arriba). Una desventaja de esta técnica es la incapacidad para evaluar la presencia de adherencias entre el pulmón y la superficie pleural durante la inserción del tubo. Si la aguja introductora y alambre de guía se insertan en un área de densas adherencias pleurales, el tubo puede pasar inadvertidamente en el parénquima pulmonar. La ecografía puede utilizarse para este propósito, pero sólo si el drenaje de líquido es el objetivo. (Ver 'Función del ultrasonido u otra imagen' arriba.)
  15. Tres cámaras Reservorio capacidad de 2500 cc Sello de agua Reguladora de la magnitud de succión : según la profundidad del tubo bajo el agua 15-20 cm.
  16. Cámara de sello de agua o hidráulico , en la columna central. Permite el paso del aire del tórax al exterior pero no a la inversa. Tiene una escala milimetrada con un nivel prestablecido de 2 cm de agua. Mediante la oscilación del agua podemos comprobar la permeabilidad del tubo. La existencia de burbujas en esta cámara puede significar, que hay fugas con entrada de aire en el sistema. Solo en el caso que se este drenando un neumotórax es normal 3 - Válvula boya , esta situada en el extremo superior de la cámara de sello de agua. Impide el paso del agua hacia la cámara recolectora
  17. Cámara de control de la succión o aspiración , en la columna de la izquierda. Limita la presión de succión a que someteremos al paciente, tiene una escala milimetrada con un nivel de 20 cm de agua, que no es conveniente rebasar. En la parte superior tiene el orificio de llenado para su preparación y sale el tubo de conexión al vacuometro del aspirador. En la parte posterior tiene un diafragma que permite el rellenado de la cámara. 5. Válvula de presión positiva , junto al tubo que se conecta al sistema de aspi raciones se abre automáticamente para eliminar el aire del interior de la cámara y evitar el aumento de presión
  18. si se tiene una presión intrapleural de -20 cm de agua y el tubo está a 2 cm bajo el nivel del agua, la inspiración del paciente hará que el agua suba 1 cm por el tubo de seguridad, quedando todavía 1 cm del tubo por debajo del nivel del agua. Entre mayor sea su profundidad bajo el nivel del agua, mayor será la presión intrapleural que debe ser generada para evacuar el aire o líquido. No debe quedar demasiado cerca del nivel del agua, pues se correría peligro de que la evaporación haga descender el nivel y se pierda el sello de agua, y tampoco demasiado profundo por cuanto esto anularía su capacidad de drenar. El frasco debe ser rotulado, indicando la cantidad de agua estéril colocada, la fecha, hora e iniciales de quien instaló el sistema.
  19. GESTIÓN DE TUBOS toracostomía La evaluación de fuga de aire - La presencia de fugas de aire debe ser evaluado diariamente para determinar si el tubo podría ser eliminado. (Ver 'Criterios: Derrame' a continuación.) Cualitativamente, las fugas de aire se clasifican de la siguiente manera con el aumento de la gravedad [38-40]: ● forzado espiratorio, se produce sólo con la tos o Valsalva (FE1 a FE7) ●, fístulas-alveolares pleural espiración (E1 a E7) ● inspiratoria, paciente ventilado, fístula broncopleural, alvéolo-pleural fístula (I1 a I7) ● Continuo, paciente ventilado, verdadera fístula broncopleural (C1 a C7) El número de cámaras que están burbujeando en una succión controlada, drenaje cerrado húmedo proporciona una medida semi-cuantitativa de la gravedad de la fuga. No indica el flujo de cualquier manera precisa, pero puede proporcionar una indicación de los aumentos o disminuciones del día a día en el grado de pérdida de aire. Si el pulmón está completamente inflada, la succión se puede ajustar a la menor cantidad necesaria para mantener la inflación pulmonar (idealmente eliminación de succión). En un estudio de 669 pacientes postoperatorios, predictores de la fuga aérea persistente incluyen el sexo masculino, la terapia con esteroides, y lobectomía [41,42]. Todos los pacientes con pérdidas de aire postoperatorias persistentes fueron dados de alta con una válvula de aleteo de un solo sentido y la mayoría de las fugas de aire selladas dentro de dos semanas. [43] Gestión de drenaje inicial - La cantidad de toracostomía de drenaje debe evaluarse de forma regular, cada hora en el contexto de un traumatismo. Generalmente, drenaje inmediato de 20 ml / kg o la acumulación de> 3 ml / kg por hora de sangre es una indicación para la toracotomía para identificar y gestionar lesión vascular torácica.