Lesiones gastricas premalignas
•Transferir como PPTX, PDF•
2 gostaram•8,021 visualizações
Recomendados
Mais conteúdo relacionado
Mais procurados
Mais procurados (20)
Destaque
Destaque (20)
Semelhante a Lesiones gastricas premalignas
Semelhante a Lesiones gastricas premalignas (20)
Mais de UNIVERSIDAD CES
Mais de UNIVERSIDAD CES (17)
Lesiones gastricas premalignas
- 1. LESIONES GASTRICAS PREMALIGNAS ADRIANA CARDONA ASTAIZA RESIDENTE CIRUGIA GENERAL U.CES
- 3. GASTRITIS ATROFICA METAPLASIA INTESTINAL DISPLASIA
- 4. METODOLOGIA 383 PTES EVDA + BIOPSIA ESCALA DE SINTOMAS GASTROINTESTINALES HPYLORI 22 %
- 10. REPRESENTACION DE LA POBLACION GENERAL PTES ASINTOMATICOS EDAD Y ETNIA
- 16. LESIONES GASTRICAS PRECANCEROSAS GASTRITIS ATROFICA FIBROSIS METAPLASIA PSEUDOPILORICA METAPLASIA INTESTINAL TIPO I TIPO II TIPO III DISPLASIA
- 22. CAMPO DE ACCION CA GASTRICO TIPO INTESTINAL
- 23. 63 expertos de 24 países Pubmed Aceptación 75 %
- 24. RECOMENDACIONES CROMOENDOSCOPIA DIGESTIVA NUMERO DE BIOPSIAS ATROFIA Y METAPLASIA INTESTINAL EXTENSA EVDA CADA 3 AÑOS DISPLASIA SIN LESION ENDOSCOPICAMENTE VISIBLE EVDA CONTROL INMEDIATO -6 Y 12 MESES
- 26. GASTRITIS CRONICA ATROFICA LINFOCITOS PERDIDA DE CELULAS ESPECIALIZADAS REDUCCION DE LAS FUNCIONES SECRETORAS GASTRICAS
- 27. GASTRITIS CRONICA FENOTIPOS GASTRITIS ANTRAL DIFUSA GASTRITIS ATROFICA MULTIFOCAL
- 28. METAPLASIA INTESTINAL COMPLETA TIPO I INCOMPLETA TIPO II TIPO III
- 29. DISPLASIA LESION DIRECTA ATIPIA, DIFERENCIACION ANORMAL Y ARQUITECTURA GLANDULAR DESORGANIZADA PROGRESION 0-73%
- 30. CLASIFICACION DE LA OMS 1.NEGATIVO PARA NEOPLASIA INTRAEPITELIAL/DISPLASIA 2.INDEFINIDA PARA NEOPLASIA INTRAEPITELIAL/DISPLASIA 3. NEOPLASIA INTRAEPITELIAL/DISPLASIA DE BAJO GRADO 4. NEOPLASIA INTRAEPITELIAL/DISPLASIA DE ALTO GRADO 5.CARCINOMA INVASIVO
- 31. DIAGNOSTICO Y ESTADIFICACION CROMOENDOSCOPIA DE MAGNIFICACION Y NBI NODULARIDAD ANTRAL > 90 % SIDNEY
- 32. BIOPSIA DISTRIBUCION IRREGULAR OLGA Y OLGIM SIDNEY 5 ( 2 ANTRO , 1 INCISURA Y 2 DEL CUERPO)
- 33. OLGA
- 34. PEPSINOGENO PGI <50 ng / ml y PGI / PGII 3.0 sensibilidad de 65%, una especificidad del 74-85%. HISTORIA FAMILIAR DE CA H.PYLORI
- 35. VIGILANCIA
- 37. VIGILANCIA DISPLASIA BAJO GRADO 1 AÑO DISPLASIA ALTO GRADO EN USENCIA DE LESION ENDOSCOPICA DEFINIDA 6 MESES- 1 AÑO ATROFIA Y METAPLASIA INTESTINAL EN ANTRO Y CUERPO CADA 3 AÑOS
- 38. FACTORES DISTRIBUCION Y EXTENSION ATROFICO DIFUSO MATAPLASIA MULTIFOCAL TRANSICION - DIFUSA
- 39. TRATAMIENTO
- 40. ERRADICACION H.PYLORI GASTRITIS ATROFICA-METAPLASIA INTESTINAL ANTECEDENTE NEO
- 42. MEDIDAS ADICIONALES INHIBIDORES DE LA COX 2 CELECOXIB ACIDO ASCORBICO 1 G CADA 12 HRS BETACAROTENO 30 MG/DIA
- 45. GRACIAS
Notas do Editor
- La prevalencia de lesiones gástricas premalignas en pacientes asintomáticos : Predecir el futuro incidencia de cáncer gástrico C.M. den Hoed a, * , B. C. van Eijck a, d , L. G. Capelle a , H. van Dekken c, e , K. Biermann c , P. D. Siersema a, f , E.J. Kuipers a, b un Departamento de Gastroenterología y Hepatología , Erasmus University Medical Center, Rotterdam , Países Bajos b Departamento de Medicina Interna , Universidad Erasmus Medical Center, Rotterdam , Países Bajos c Departamento de Patología de la Universidad Erasmus Medical Center, Rotterdam , Países Bajos A R T I C L E I N F O Infección por Helicobacter pylori y la gastritis histológica en personas asintomáticas . N Engl J Med 1989 ; 321:1562-6 . European Journal of Cancer 4 7 ( 2 0 1 1 ) 1 2 1 1 -1 2 1 8 1217
- Antecedentes: Helicobacter pylori es el principal factor de riesgo para el cáncer gástrico a través de una cascada desde gastritis a través de gastritis atrófica ( AG) , metaplasia intestinal (MI ), displasia ( DYS ) a la malignidad . La presencia de estas lesiones en la población general predice la gástrico la incidencia de cáncer en las próximas décadas . Los datos de prevalencia son en su mayoría obtienen a partir serológica estudios y datos de endoscopia en pacientes sintomáticos . Objetivo: Investigar la prevalencia de la infección por H. pylori y sus cambios gástricos relacionados con sujetos asintomáticos .
- Métodos: 383 pacientes sometidos a colonoscopia de rutina fueron incluidos. Todos los sujetos fueron sometidos a endoscopia digestiva alta y completó la Escala de Evaluación de Síntomas Gastrointestinales ( RSG) . Se tomaron biopsias de antro y corpus. Resultados : La infección por H. pylori estuvo presente en el 22% . Los sujetos no caucásicos tuvieron una mayor prevalencia del H. pylori ( p < 0,001 ) . AG , mensajería instantánea y DYS fueron juntos encuentran en el 9,3% de los sujetos. Los sujetos con AG , IM o DYS fueron significativamente mayores (p < 0,001 ) . No hay diferencias fueron encontrado en relación con el género, la presencia de síntomas gastrointestinales como anotado por GSRS , estilo de vida y uso de medicamentos. Conclusiones: La prevalencia de lesiones gástricas premalignas es considerable en generalWestern población con la edad como el factor de riesgo principal. Uno de detección de tiempo para premaligna lesiones en la edad de 60 años es una estrategia razonable, ya que los números que se encuentran implica que el cáncer gástrico seguirá siendo una enfermedad prevalente . 1 . introducción El cáncer gástrico representa el cuarto tumor maligno más común y la segunda causa de mortalidad relacionada con el cáncer en todo el mundo . Su incidencia mundial es cada vez mayor debido a la expansión y envejecimiento del mundo población.1 - 3 En El Países Bajos como en muchos países occidentales, la incidencia de cáncer gástrico es relativamente baja , con aproximadamente 6,9 casos / 0959-8049 / $ - see front matter ? 2010 Elsevier Ltd. Todos los derechos reservados . doi : 10.1016/j.ejca.2010.12.012 100.000 / año (WSR ) 0.4 Colonización con Helicobacter pylori es el factor de riesgo principal para el cáncer gástrico. Es uno de los más infecciones comunes en los seres humanos con una prevalencia en muchas países en desarrollo derivadas de más de 90 % en los jóvenes adultos y una prevalencia en el mundo desarrollado que varía entre 30 % y 50 % .5,6 H. pylori causa gastritis en prácticamente todos los pacientes infectados , que pueden conducir a la gastritis atrófica ( AG) , metaplasia intestinal (MI ), displasia ( DYS ) y, finalmente, Cáncer.7 invasivo , 8 La identificación de estos precursores las lesiones pueden ayudar en el diagnóstico oportuno de carcinoma gástrico y en consecuencia un mejor pronóstico . Un estudio previo mostraron que alrededor de 7.000 pacientes en los Países Bajos son diagnosticado con una de estas lesiones precursoras gástricos cada año.9 Estos datos son relevantes para la determinación del futuro la evolución de la incidencia de cáncer gástrico y el potencial impacto del cribado . Sin embargo , que se basan en los pacientes sintomáticos referidos para gastrointestinal superior endoscopia. Como la mayoría de los pacientes con infección por H. pylori y lesiones gástricas premalignas son asintomáticos , uno puede asumir que una gran parte de estas lesiones permanecen sin ser detectados. Los datos sobre la epidemiología de la gástrica premaligna lesiones en la población general son por lo tanto escasa , especialmente en poblaciones con una baja incidencia general de cáncer gástrico. 9.11 Los datos disponibles están basadas en pruebas serológicas o la información que utiliza obtenidos de pacientes con una indicación para endoscopy.12 gastrointestinal superior, 13 Un reciente población - estudio de base de Alemania reportó una prevalencia de serológicamente diagnosticado gastritis atrófica del 5 % en la edad grupo de 50 a 54 años, aumentando un 9% en el grupo de edad de 70 a 74 años.14 Esto puede haber sido subestimado, ya evaluación serológica de la gastritis atrófica tiene subóptima valores predictivos para leves a moderados grados de atrofia , más aún en poblaciones con baja prevalencia de la condition.15 Las prevalencias de H. pylori gastritis y sus secuelas entre asintomático súbditos no están claras. Los estudios que utilizar muestras aleatorias de la población en general y la histología para diagnosticar lesiones premalignas contiene principalmente pequeños números de los pacientes y rara vez se llevó a cabo en la baja incidencia populations.16 , se requieren 17 datos adecuados para la salud pública discusiones sobre los posibles beneficios de la detección y el tratamiento para la infección por H. pylori . El objetivo de este estudio , por lo tanto , era obtener histológico datos evaluados sobre la prevalencia asociada a la edad de H. pylori infección y su gástrica macroscópica y patológica relacionada cambios en los sujetos sin una indicación para gastrointestinal superior endoscopia. 2 . Métodos Los participantes de este estudio fueron reclutados de la lista de pacientes previsto para la rutina colonoscopia, no urgente en el Erasmus Medical Center de Rotterdam , Países Bajos. En menos 2 semanas antes de la endoscopia, todo candidateswere envió una respuesta - tarjeta carta explicando el objetivo , el fondo y los métodos del estudio . Se pidió a los pacientes a regresar la respuesta –card si estaban dispuestos a ser incluidos en el estudio , o el deseo de recibir más información . Referentes a los médicos de la paciente también recibió una carta. Sólo los pacientes que regresaron la respuesta - tarjeta se pone en contacto entonces por los investigadores por teléfono . Después de consentimiento informado , que estaban preparados para gastrointestinal superior endoscopia que se celebrará bajo sedación con midazolam antes de la colonoscopia en la misma sesión . Se pidió a todos los pacientes que ingresaron al estudio para completar el Gastrointestinal Escala de Síntomas ( RSG) con anterioridad a la examen endoscópico . El GSRS mide 15 gastrointestinal específico síntomas , utilizando una escala Likert graduada de 1 = ninguna molestia a 7 = dolor muy severo , y representa cinco dimensiones de síntomas ( reflujo, indigestión , estreñimiento, diarrea y dolor abdominal ) . Puntajes progresivos indican aumento de los niveles de síntomas . Los GSRS iswell documentados con lo que respecta a la fiabilidad y validez en adultos con dyspepsia.18 Para cada sujeto demográficos y estilo de vida características se recogieron junto con la información sobre los medicamentos utilizar . Los criterios de exclusión fueron una anterior o presente antecedentes de carcinoma esofágico o gástrico, cirugía previa en el tracto gastrointestinal superior , así como un gastrointestinal superior endoscopia en los 6 meses anteriores a la colonoscopia. El estudio fue revisado y aprobado por el Erasmus MC junta de revisión institucional . 2.1 . Endoscopia Endoscopia y biopsia de muestreo gastrointestinal superior fueron realiza con un endoscopio Olympus GIF - XP160 antes de colonoscopia . Antes del inicio de la anestesia local procedimiento pulverización se aplica por vía oral ( Xylocaine 10 % ) y la sedación con 5-7.5 mg de midazolam se administra por vía intravenosa . Macroscópico Se evaluó la apariencia del estómago . Rutina imágenes endoscópicas fueron hechos de antro , cuerpo y cardias , cualquier anormalidad y lesiones visibles se fotografiaron adicionalmente . Las muestras de biopsia se obtuvieron para histología de acuerdo con la clasificación actualizada Sydney desde el antro ( n = 2 ) y el cuerpo ( n = 2 ) . Además se tomaron biopsias de cualquier anomalía visible o lesión . 2.2 . histología Specimenswere Biopsia fija en el 4 % de formalina , incluidas en parafina cera , se seccionaron ( 5 lm) en dos niveles, se tiñó con hematoxilina - eosina y se montaron en portaobjetos de vidrio . Secciones fueron revisados de forma independiente por dos patólogos expertos, whowere conscientes de la endoscopia y los hallazgos clínicos . Para cada sección , la presencia y la gravedad de la gastritis y el grado de infiltración neutrofílica , lámina propia infiltración mononuclear y atrofia glandular se calificaron en las escalas Sydney de 0 a 3 . Metaplasia intestinal se puntuó como ausente o presente y confirmado en todos los casos por la evaluación del PAS tinción . La presencia de displasia se determinó utilizando la definición estandarizada también se utiliza en el esófago de Barrett y clasificada con el uso de la clasificación estandarizada tal como se define por el classification.19 - 21 Viena 2.3 . El análisis estadístico Análisis de datos categóricos se realizó utilizando el chi – cuadrado o prueba exacta de Fisher realizó con el paquete estadístico para las Ciencias Sociales ( SPSS ) 15.0. Se analizaron los datos continuos 1212 European Journal of Cancer 4 7 ( 2 0 1 1 ) 1 2 1 1 -1 2 1 8 utilizando el test t de Student . Para la prueba de la posible relación entre el uso de la medicación y las características de estilo de vida y la gastritis , El análisis de regresión logística se realizó con SPSS. El nivel de significación se fijó en 0,05. Se twotailed Todas las pruebas .
- 3 . Resultados 3.1 . Las características basales Un total de 383 pacientes fueron incluidos en el estudio , con un macho razón hombre-mujer de 191/192 y una edad media de 53,1 años (rango 17-86 años ). La mayoría de los pacientes fueron remitidos a nuestra consulta para una colonoscopia debido a los cambios en el patrón de defecación ( 25 % ) , dolor abdominal ( 12 % ) , o sospecha de inflamatoriaenfermedad intestinal ( 20 % ) . La mayoría de los pacientes eran de Ascendencia caucásica ( 90 %). Cuarenta y tres por ciento de los pacientes eran fumadores actuales o anteriores , y el 63% consume regularmente alcohol con un consumo promedio de dos consumiciones diarias (intervalo 1-10 ) . Las quejas de la dispepsia como marcó en el GSRS escala se encontraron en el 35% de los pacientes. Protonpump inhibidores fueron utilizados en la actualidad en un 20 % del grupo total de pacientes. 3.2 . Los hallazgos endoscópicos De cien veintitrés ( 32 % , IC del 95 % [ 27-37 %] ) sujetos evidencia macroscópica demostrado de la patología gástrica . El veinticinco por ciento (n = 95 , IC 95 % [ 21-29 %] ) mostraron evidencia de la gastritis . Erosionswere en el 5 % (n = 20 , IC 95 % [ 2.8 a 7.2 %] ) de los sujetos. Las erosiones estaban localizados en el antro . Dos ( 0,5 %, 95 % CI [ 0-1,2 % ]) sujetos tenían una úlcera, una en el curvatura menor y una en el ángulo de la boca . evidencia macroscópica de atrofia se observó en el 1,6% (IC del 95 % [ 0,3-2,8 %] ) . La prevalencia de gastritis y erosiones en los sujetos sometidos a un colonoscopia debido a la EII fue igual a los sujetos a que se refiere para otras causas . En los temas referidos por sospecha de EII , 20 % ( 95 % CI [ 16-24 %] ) mostraron evidencia de la gastritis y el 4% ( IC del 95 % [ 2,0-5,9 % ] ) para erosiones del antro , respectivamente .
- 3.3 . Los hallazgos histopatológicos Infección por H. pylori se demostró en 22 % ( IC del 95 % [ 18-26 % ] ) de los sujetos ( fig. 1 ) . Los sujetos con gastritis H. pylori fueron significativamente mayor que los sujetos con mucosa gástrica normal (media 56,1 años frente a 51,9 , IC 95% [ 0,5-7,3 ] , p = 0.03 ) .
- La prevalencia de Gastritis por H. pylori aumenta con la edad . Once por ciento de los sujetos menores de 40 años de edad fueron colonizados por H. pylori. Este prevalencia aumentó a un máximo del 33 % en sujetos de 50-60 años de edad ( fig. 2 ) .
- En los sujetos no caucásicos la prevalencia de H. pylori fue 44 % en general , que van desde 33 % ( IC del 95 % [ 28-38 % ] )en los sujetos menores de 40 años de edad a 57 % ( IC del 95 % [ 54-60 %] ) en los que por encima de 50 años ( Tabla 2 ) . En el 11% de los sujetos con estudio histopatológico diagnosticó gastritis , no se identificaron signos de H. pylori, este porcentaje disminuyó hasta el 9,5% si se excluyen los sujetos a que se refiere la EII . La mayoría de los sujetos con gastritis H. pylori negativo demostraron signos de hiperplasia foveolar , sugerentes para la gastritis química. No hubo correlación entre la presencia de H. pylori gastritis y síntomas dispépticos . De hecho , la gastrointestinal Escala de Evaluación de Síntomas ( RSG) mostró una proporción igual de sujetos con síntomas dispépticos entre la gastritisnegative sujetos y los sujetos H. pylori positivos (36% ; IC del 95 % [31-40 %] ) versus ( 41 % , IC del 95 % [ 36-46 %] , p 0,44) . No differenceswere encontrado con respecto a la conducta de fumar , índice de masa corporal yel uso de medicamentos entre H. pylori -positivos y negativos sujetos ( Tabla 2 ) . Sin embargo , ambos grupos difieren con respecto el consumo de alcohol (H. pylori positivo versus negativo 47 % , IC del 95 % [ 42-52 % ] frente a 67 %, 95 % CI [ 63-72 %] , p 0,02 ) . Además , encontramos un porcentaje significativamente mayor de no caucásica sujetos en el grupo H. pylori positivos en comparación con el grupo de los sujetos que fueron H. pylori negativos ( 24 % , IC del 95 % [ 20-28 %] frente al 5,5 % , IC del 95 % [ 3.2 a 7.8 %] , p < 0,01 ) . 3.4 . Lesiones gástricas premalignas En total , el 9,3% (IC del 95 % [ 6,4 a 12 %] ) de los sujetos tenía signos de lesiones premalignas lesiones gástricas ; 0,8 % tenían el diagnóstico más severa de gastritis atrófica ( AG ), 7,1 %, además de AG tenía intestinal metaplasia ( IM) y 1,4 % en Además tenían signos de displasia gástrica ( DYS ) . Los sujetos con lesiones gástricas premalignas fueron significativamente mayores que los sujetos con cualquiera de mucosa gástrica normal o gastritis no atrófica (60,0 años frente a 52,5 años significar ; IC del 95 % [ 3.7 a 11.5 ] , p < 0.01 ) . Se produjeron lesiones gástricas premalignas todo en los sujetos mayores de 60 años . metaplasia intestinal y displasia eran muy frecuentes en los grupos de mayor edad . IM estaba presente en el 2,3% de los de 30-40 años de edad sujetos, aumentando al 13,4 % en el grupo de edad 60-70 años (Fig. 2 ) . Comparando sujetos con y sin evidencia histopatológica de lesiones gástricas premalignas , no se identificaron diferencias con respecto al sexo, estilo de vida y el uso de medicamentos . El uso de protonpump inhibidores tendían a ser menores en el grupo con lesiones premalignas lesiones gástricas , ( 67 % , IC del 95 % [ 62-72 % ] frente a 78 % , IC del 95 % [ 74-82 % ] ) , esta diferencia era , sin embargo, no significativa ( p 0,07 ) . Las puntuaciones GSRS no tenían un valor predictivo para la presencia de lesiones premalignas gástrica p 0,17 ( 95 % IC [ 0,7-3,5 ] ) para GSRS positivos anotar dispepsia indica , p 0.35 ( 95 % CI [ 0,7-3,3 ] ) para GSRS positivas puntuación que indica la indigestión ( Tabla 2 ) . Una asociación entre el origen étnico y la ocurrencia de lesiones gástricas premalignas no se demostró ( IC del 95 % [ 0,57-1,58 ], p 0,07 ) ( Tabla 2 ) . 3.5 . Correlación de macroscópico e histopatológico hallazgos Las erosiones y úlceras pépticas se encontraron en el 9,5% (IC del 95 % [ 6,6 - 12 %] ) de los sujetos con H. pylori comparado con el 4,7 % ( 95 % CI [ 2.6 a 6.8 %] ) de los que no tienen la infección por H. pylori (p 0.04 ) . Erosiones y las úlceras se identificaron en el 15% de los sujetos con lesiones premalignas ( IC del 95 % [ 11-19 %] ) en comparación con 4,9 % en sujetos sin lesiones histopatológicas ( IC del 95 % Leyenda : La infección por H. pylori ( HP ) , Gastritis atrófica ( AG) , metaplasia intestinal (MI ) Displasia ( DYS )[ 2.7 a 7.1 % ] ) ( p 0,04 ) . Sospecha endoscópica de atrofia fue criado en seis temas, uno de ellos tenía histopatológico evidencia de metaplasia intestinal , dos fueron diagnosticados con Infección por H. pylori , y los otros tres no tenía histopatológico evidencia de patología gástrica .
- 4 . discusión Sin embargo , los pacientes estudiados no representan a la población en general , y por lo tanto las prevalencias reportadas pueden haber sido sobreestimado . Esto fue ilustrado por un estudio realizado en Noruega que mostró que los pacientes sintomáticos con una indicación para endoscopia del tracto gastrointestinal superior tenía una prevalencia significativamente menor de gastritis atrófica que subjects.17 asintomática Comparando este estudio con un estudio a nivel nacional previo de nuestro grupo , se observó un 9,3 % ( IC del 95 % [ 6,4 a 12 %] ) la prevalencia de lesiones gástricas premalignas en el presente estudio , en comparación al 14 % en el estudio anterior de de Vries et al 9 Esta anterior Se incluyeron pacientes con una indicación para GI superior endoscopia y toma de biopsias . Esto indica aún más que los números obtenidos a partir de pacientes sintomáticos son una sobreestimación de la verdadera prevalencia de la población de premaligna lesiones . Los verdaderos datos de población sobre la prevalencia de lesiones premalignas lesiones gástricas fueron especialmente obtienen a partir serológica studies.24 , 25 Por ejemplo , un estudio reciente demostró gran por Weck por medio de mediciones de anticuerpos IgG para H. pylori , en combinación con pepsinógeno I y II y su relación , una prevalencia del 49% de H. pylori, y una prevalencia del 8,7% de gastritis atrófica crónica en 9.444 sujetos asintomáticos . La estudio muy reciente de Finlandia utiliza el mismo serológica parámetros y demostrado una tasa de prevalencia de H. pylori de 19 % y la gastritis atrófica crónica en 3,5 % 0,30 Sin embargo , estos los resultados pueden haber sido una subestimación de la población real prevalencia de gastritis atrófica, como la evaluación serológica gastritis atrófica tiene de valores predictivos subóptimas para los casos leves a moderados grados de atrofia , más aún en poblaciones con una menor prevalencia de la condition.15 Por otra parte, estos estudios no aclaran la población real prevalencia de la metaplasia y displasia intestinal , la más pasos en la cascada . Nuestros resultados muestran que existe una marcada prevalencia de condiciones gástricas premalignas en sujetos sin una indicación para la endoscopia digestiva alta . Estas lesiones varían desde Gastritis debida a H. pylori a metaplasia intestinal y en algunos pacientes a displasia . En este grupo de sujetos sin indicación de endoscopia digestiva alta , las lesiones macroscópicas fueron identificado en más de 30 % . La mayoría de los casos tenía evidencia de gastritis, con erosiones, úlceras y atrofia siguiente otras condiciones comunes. Con respecto a la microscopía la hallazgo más importante, sin embargo , fue la prevalencia considerable de lesiones gástricas premalignas . En el 9,3% de los sujetos Se identificaron lesiones gástricas premalignas , variando de signos de pérdida de la glándula a la sustitución de metaplasia y displasia . En el estudio sueco Kalixanda , el 16,9% de los sujetos eran diagnosticados con IM gástrica , una prevalencia que era dos veces tan alta como en nuestros población.6 holandeses Esta iba a ser probablemente relacionada a la menor prevalencia de infección por H. pylori en nuestros temas en comparación con la población Kalixanda . La edad media de nuestra la población y la población Kalixanda fue igual ( 53.07 y 53,5 años ) lo que significa que la edad no puede haber contribuido a la diferencia en la prevalencia. Otros estudios de endoscopia que incluyó sujetos asintomáticos mostraron aún más alto prevalencias de infección por H. pylori y lesiones gástricas premalignas . 26,27 Estos estudios fueron , sin embargo , llevan a cabo ya sea dos o hace o en áreas con alto H. pylori más décadas prevalencias en el intervalo de 40-75 % 26,27 No se identificaron factores de riesgo claros para la presencia de la lesiones premalignas en nuestros temas. El único factor relacionado a la presencia de condiciones gástricas premalignas era aumento de la edad , un factor que se ha descrito anteriormente . Puntajes GSRS , el tabaquismo, el uso de los AINE y el IMC no podrían ayudar enidentificación de los sujetos en situación de riesgo . En los estudios más previamente realizado ninguna asociación entre lesiones y síntomas del cáncer gástrico , tabaquismo, consumo de AINE y otros medicamentos fue identified.18 , 25,28,29 de datos sobre el potencial de asociación entre lesiones premalignas y el consumo de alcohol son contradictorios . hicimos no demostrar una association.25 tales , 28,29 Nuestro subjectswere no seleccionado sobre la base de ausencia de síntomas , o de otro parámetros tales como la falta de uso de IBP , o ausencia de H. pylori la infección . De este modo, reflejan la población general y que nadie tenía una indicación clínica digestiva alta endoscopia. La prevalencia de H. pylori del 22% (IC del 95 % [ 18-26 %] ) demostró en este estudio fue menor que observó previamente en nuestro población . En general, las tasas de infección por H. pylori en los Países Bajos , determinada por pruebas serológicas, variaron en anterior estudios entre el 35% y el 44% 30,31 En una encuesta reciente entre 800 donantes de sangre sanos en todo el país , la prevalencia de H. pylori anticuerpos séricos IgG fue de 32 %. Esta prevalencia aumenta con la edad del 17% en donantes añosos 18-28 años al 49% en donantes de edad 59-70 años.30 , 31 Cuanto menor prevalencia en nuestro estudio en comparación con los datos anteriores puntos en un nuevo descenso de la prevalencia de H. pylori en los Países Bajos . Este descenso se produce principalmente en personas de raza blanca ,la prevalencia de no caucásicos residentes holandeses sigue siendo alta ( > 44 % ) . Esta diversidad étnica en la prevalencia ha sido también demostrado por otra studies.31 , 32 Lo mismo se aplica a nuestro observación del aumento de la prevalencia con edad6 , 17,25,27,33 A pesar de nuestros esfuerzos para crear un perfil de riesgo y el desarrollo de herramientas para la detección y vigilancia, no hay factores predictivos claros dirigidos para se encontraron la presencia de lesiones premalignas , otra que la edad y el origen étnico . Esto está en consonancia con los estudios anteriores . 31,32 El tamizaje debe tomar estos predictores en cuenta . Esto, sin embargo , implica que una gran proporción de necesitaría la población en general a ser abordado , preferentemente con una estrategia por etapas comenzando con serológica prueba seguido por endoscopia con toma de biopsias en los con resultados más allá de un conjunto de corte . La edad es el principal factor determinante en un enfoque de este tipo , con la frontera , a un nivel por encima de que la prevalencia de lesiones premalignas alcanza un umbral . En nuestra población, la prevalencia de lesiones premalignas lesiones fue de 15,9 % a la edad de 60 . Esta alta prevalencia es asociado con un rápido aumento de la incidencia de cáncer gástrico por encima de 60 años. Para ello , uno de cribado tiempo para premaligna lesiones en la edad de 60 años es en la población ourWestern una estrategia razonable para que la asistencia , el impacto, costos y enfoque óptimo tendría que ser determinado. Teniendo en cuenta el origen étnico y la prevalencia significativamente más alta de la infección por H. pylori en sujetos no caucásicos , no Sujetos de raza caucásica deben estar en un programa de este tipo se acercó a una edad inferior, preferentemente con miras a una parecida prevalencia de lesiones pre - malignas como en los caucásicos en el edad de 60 años. En nuestro estudio , esto se logró a la edad de 50 años en los inmigrantes. Cribado primario debe consistir pruebas serológicas no invasiva , la prueba de anticuerpos de H. pylori ( IgG ) y pepsinógeno I y II . En última instancia endoscópica la vigilancia se debe ofrecer a las personas con lesiones premalignas lesiones con alto riesgo de progresión. Para el actual sujetos que se presentaron en realidad para la detección de lesiones premalignas lesiones utilizando la endoscopia digestiva alta , endoscópicos e hallazgos histopatológicos hicieron en algunos casos tienen implicaciones para su seguimiento. Hay en la actualidad no hay directrices claras en el manejo de pacientes con gástrica premaligna lesiones . Sin embargo , hemos demostrado previamente en un gran nivel nacional estudio de cohorte que este riesgo es considerable , en particular para pacientes con dysplasia.11 gástrica El riesgo de cáncer es muy similar a , por ejemplo, el riesgo observado en pacientes con Oesophagus.34 de Barrett Por estas razones , a pesar de la ausencia de una guía de gestión , ofrecimos pacientes con displasia una vigilancia de la endoscopia digestiva alta dentro de 1-2 años , y 1216 European Journal of Cancer 4 7 ( 2 0 1 1 ) 1 2 1 1 -1 2 1 8 aquellos con extensas metaplasia intestinal de acuerdo con la OLGIM classification35 vigilancia dentro de 2-5 años . Aunque se incluyeron sujetos con una indicación clínica para la endoscopia digestiva alta algunas posibles limitaciones de nuestro estudio debe mencionarse . Todos los sujetos incluidos en este estudio tenían una indicación de la colonoscopia ambulatoria , lo que significa que condiciones específicas del tracto GI se sospecha o ha tenido anteriormente ha diagnosticado. Se prestó especial atención , en este caso para el grupo de sujetos que habían eran conocidos o sospecha que tienen EII como una indicación para su colonoscopia , ya que este grupo de sujetos podría mostrar algunos signos de la EII en el tracto gastrointestinal superior. Nuestros resultados , sin embargo , no demostraron diferencias entre estos sujetos y los sujetos con otras indicaciones . Especialmente no encontramos un mayor prevalencia de ulceraciones y gastritis en este grupo . Además , nuestro estudio se llevó a cabo en un centro terciario , lo que podría haber causado sesgo de selección aunque no seamos conscientes de que manera esto habría ocurrido . El histopatológico diagnóstico se basó en cuatro biopsias , lo que podría han causado infradiagnóstico . Nuestro protocolo de biopsia actual es más amplia , basada en nuestra reciente observación de que la protocolo óptimo biopsia debe contener nueve biopsias aleatorias ( tres antro , uno Angulus , dos corpus y uno cardias ) para evaluación óptima de la condición de la mucosa.36 gástrica Por último , hemos basado nuestro diagnóstico de la infección por H. pylori en la histopatología solamente. La adición de otros métodos podría tener dado lugar a una mayor prevalencia de H. pylori , en particular en sujetos con gastritis atrófica en el 90 % de los que ahora se encuentran prueba de H. pylori colonisation.6 , 37,38 Teniendo en cuenta el diagnóstico histopatológico de la gastritis atrófica y displasia se sabe que los criterios de diagnóstico pueden variar de un país a otro y entre observadores variabilidad es común. En el caso de la gastritis atrófica del sistema Sidney actualizado no proporcionar criterios claros para anotar la gastritis atrófica y ayudantes en la solución de este problema . En el caso de la displasia de diagnóstico criterios utilizados por nuestros dos patólogos expertos fueron: características displásicas de bajo grado , es decir, con atipia leve alargada núcleos , orientación celular normal y la presencia de inmaduros células caliciformes ; displasia de alto grado , es decir, con atipia severa nuclear estratificación , pérdida de orientación celular y la falta de copa la diferenciación celular . En conclusión , hemos demostrado una considerable prevalencia de lesiones gástricas premalignas , de H. pylori gastritis a la displasia de alto grado, en sujetos sin específica síntomas . Es especialmente notable que premaligna incluso severa Las lesiones se pueden encontrar en estos sujetos asintomáticos . Nuestros resultados implican que el cáncer gástrico seguirá siendo un enfermedad frecuente en los países occidentales para la venida de dos décadas . Sin embargo , la prevalencia de lesiones premalignas es menor en sujetos asintomáticos que en los pacientes sintomáticos. Esto indica que los datos de serie endoscopia en sujetos sintomáticos no reflejan verdaderas incidencias poblacionales. Por último , se muestra que sólo la edad y el origen étnico de ayuda para predecir la posibilidad individual de lesiones gástricas premalignas . Un tiempo para la detección de lesiones premalignas a la edad de 60 años parece una estrategia razonable, ya que los números encontrado implica que el cáncer gástrico seguirá siendo un frecuente enfermedad .
- El cáncer gástrico representa la primera causa de mortalidad por cáncer en Colombia. La mayor parte de los casos se diagnostican cuando las celulas malignas han invadido la capa muscular, lo cual conlleva una tasa de sobrevida a los cinco años inferior a 20%. El cáncer invasivo esta precedido por un prolongado proceso precanceroso que empieza en la niñez como resultado de la infeccion con Helicobacter pylori. Las etapas siguientes incluyen atrofia multifocal de las glandulas, metaplasia intestinal y displasia. En pacientes con diagnostico de metaplasia intestinal se debe evaluar la extensión de la lesión y el grado de diferenciación para determinar la conducta a seguir. Aunque las tasas de incidencia de cáncer gástrico han estado disminuyendo en las últimas décadas, recientemente se ha detectado un aumento en personas jóvenes, de causa desconocida. El cáncer gástrico es generalmente letal cuando se descubre clínicamente. La mayoría de los casos se diagnostica cuando el tumor ha invadido la capa muscular del estómago, y en tales casos la tasa de supervivencia a los 5 años es inferior al 20%. En Japón, un país con una de las tasas de incidencia más altas del mundo, hay un esfuerzo generalizado para su diagnóstico temprano, lo que ha logrado incrementar significativamente la proporción de casos diagnosticados como “cáncer temprano”, es decir, cuando el tumor está limitado a la capa mucosa y a la submucosa del estómago. La resección quirúrgica o endoscópica en dichos casos conlleva una tasa de supervivencia a los 5 años superior al90%. Puesto que en las etapas tempranas el tumor es clínicamente silencioso, en ausencia de un programa como el de Japón, la mejor estrategia para el controlde la enfermedad es la prevención. 3. La relación de los factores etiológicos hace que la mucosa gástrica normal se convierta en una gastritis crónica, que puede evolucionar de dos maneras: 1) hacia la gastritis no atrófica, que no está asociada a riesgo alto de cáncer, o 2) hacia la gastritis multifocal atrófica,que puede acompañarse de metaplasia intestinal, con sus implicaciones de alto riesgo de cáncer. Los factores asociados al agente bacteriano dependen de la virulencia de la cepa infecciosa, la cual está determinada principalmente por dos genes que definen la secreción de dos toxinas principales. La toxina citotóxica la define el gen llamado cagA (cytotoxin associated gene). La toxina vacuolizadora está definida por el gen vacA (vaculating cytotoxin). Ambos genes son polimorfos. El gen cagA hace partede un conjunto de ~40 genes denominados la “isla de capacidad patógena (pathogenicity)”, que no está presente en todas las cepas. Otros genes de esta isla codifican un aparato secretor de tipo IV, una especie de jeringa cuya agujapenetra la membrana epitelial e inyecta la toxina CagA en el citoplasma de la célula epitelial de la mucosa gástrica. Este sistema de inyección de la FIGURA 3. toxina es importante porque la gran mayoría de las bacterias permanecen en la luz, por fuera del tejido gástrico. Algunas bacterias están muy cerca de la célula epitelial, la cual forma una prominencia o “pedestal” que facilita la acción del sistema secretor.Una vez inyectada, la toxina es fosforilada e inicia una cadena de reacciones que modifican el citoesqueleto y dan comienzo al proceso precanceroso.El gen de la toxina vacuolizadora está en todas las bacterias pero su expresión depende de los polimorfismos de la bacteria. El gen tiene una zona de “señal” o “s” que puede ser de tipos 1 ó s2. Las formas s1 pueden ser a, b o c, que estimulan la secreción de la toxina. La forma s2 no estimula la secreción de la toxina. La región media del gen, “m”, puede ser m1, asociada con secreción de la toxina, o m2, que no se asocia a la secreción de la toxina. La toxina vacuolizadora actúa sobre la membrana de la célula epitelial y disuelve las uniones intercelulares, lo cual le permite a H. pylori localizarse entre dos células epiteliales.La bacteria necesita capturar la urea que se filtra entre las células epiteliales. Con su potente ureasa, la bacteria hidroliza la urea. Este proceso resulta en la producción de CO2, que se expira en el aire exhalado y sirve para diagnosticar la infección, y el gas NH4 que forma una nube de pH neutro que le permite a la bacteria sobrevivir en el medio hostil,con pH muy ácido, de la luz gástrica. La toxina abre brechas en la membrana de la célula epitelial y forma vacuolas intracitoplásmicas.
- El cáncer gástrico invasivo está precedido por un prolongado proceso precanceroso que dura varias décadas y ofrece amplias oportunidades para descubrir y tratar lesiones precancerosas. Cuando éstas están en un estadio avanzado merecen un seguimiento endoscópico periódico para identificar las lesiones antes de que lleguen a la etapa de cáncer invasivo. Las etapas clásicas de la cascada precancerosa, ilustradas en la figura 1, han sido bien caracterizadas desde el punto de vista histopatológico. Se postula que el avance de una etapa a la siguiente está determinado por factores etiológicos ligados al proceso inflamatorio. La secuencia propuesta es la siguiente: gastritis crónica activa • gastritis atrófica multifocal (pérdida de glándulas gástricas) • metaplasia intestinal completa • metaplasia intestinal incompleta • displasia (neoplasia intraepitelial) de bajo grado o de alto grado • cáncer invasivo. En la práctica clínica, la cascada precancerosa generalmente se identifica como un diagnóstico de metaplasia intestinal en la biopsia gástrica. El manejo clínico de un paciente con dicho diagnóstico no está claramente definido. En la figura 2 sepropone un algoritmo para el manejo clínico de dichos pacientes (1). Los elementos diagnósticos que justifican un seguimiento endoscópico periódico tienen que ver con la extensión de la metaplasia y el grado de diferenciación. Si la metaplasia es muy extensa o es clasificada por el patólogo como “incompleta” o “tipo colon”, indica un mayor riesgo de transformación neoplásica y el paciente debe seguirse en el tiempo con endoscopias repetidas. Así se puede diagnosticar un carcinoma “temprano” o una displasia de alto grado que debe manejarse con resección quirúrgica o endoscópica.
- Las lesiones precancerosas en el estómago : Desde la biología para el manejo clínico del paciente Massimo Rugge , MD, FACG , Profesor Titular y Presidente del Anatomía Patológica a, * , Lisette G. Capelle, M. D. , Ph.D. , Profesor de Gastroenterología b , Rocco Cappellesso , MD, miembro de Anatomía Patológica a, Donato Nitti , MD, Profesor Titular y Director de Cirugía c , Ernst Kuipers J. , MD, Ph.D., Profesor Titular y Presidente del Gastroenterología b un Departamento de Medicina - DIMED , Patología Quirúrgica y Unidad de Citopatología de la Universidad de Padova, Padova, Italia b Departamento de Gastroenterología y Hepatología de la Universidad Erasmus MC Medical Center, Rotterdam, Países Bajos c Departamento de Cirugía , Oncología y Ciencias Gastroenterológicas , Unidad de Cirugía de la Universidad de Padova, Padova , Italia Palabras clave: Lesiones gástricas precancerosas gastritis puesta en escena Gastritis El cáncer gástrico a b s t r a c t El cáncer gástrico es la etapa final en una cascada de etapas múltiples desencadenada por de larga data condiciones inflamatorias ( especialmente Helicobacter pylori ) que resulta en gastritis atrófica e intestinal metaplasia : estas lesiones representan la cancerización del campo en cáncer gástrico, que ( de tipo intestinal ) se desarrolla. intraepitelial neoplasia es reconocido como el puente fenotípica entre lesiones de metaplasia / atrófica y cáncer invasor . * Autor para correspondencia. Università degli Studi di Padova, Istituto Oncológico del Veneto IOV - IRCCS , Via Aristide Gabelli , 61, 35121 Padua , Italia. Tel : . Þ39 ( 0 ) 49 827 2248 , fax: þ39 ( 0 ) 49 827 2277 . Las direcciones de correo electrónico : massimo.rugge @ unipd.it , segreteria.rugge @ unipd.it (M. Rugge ) . Listas contenidos ofrecidos en SciVerse ScienceDirect Best Practice & Research Clinical Gastroenterología 1521-6918 / $ - see front matter ? 2013 Publicado por Elsevier Ltd. http://dx.doi.org/10.1016/j.bpg.2012.12.007 Best Practice & Research Clinical Gastroenterology 27 (2013) 205-223
- introducción Durante los últimos 25 años, un creciente cuerpo de evidencia ha demostrado que los tumores malignos epiteliales son la último paso por un sendero biológico complejo que implica una progresiva ( multifactorial ) acumulación de genotípicas y fenotípicas cambios y cáncer gástrico esporádica es de ninguna manera una excepción [1,2 ] . Menos del 10 % de los cánceres gástricos (GC) son hereditarios . Con mucho, la mayoría de los GC son esporádicos , la mayoría de ellos provocados por larga inflamatoria condiciones ( debido principalmente a infecciosa , pero también a los agentes químicos o enfermedades autoinmunes ) resultantes en una interacción principalmente - desconocida de alteraciones moleculares y fenotípicos . Tal historia natural, como Al principio descrito por Pelayo Correa, que actualmente se conoce como multi- etapa en cascada de Correa de gástrica oncogénesis . Según Correa , desde hace mucho tiempo la inflamación mucosa puede resultar en atrofia gástrica / intestinalization , que puede seguir avanzando en las lesiones precancerosas avanzadas ( APLs ; actualmente distinguido en bajo grado [ LG- IEN ] y de alto grado de neoplasia intraepitelial [ HG- IEN ] ) , los cuales espectro de cambios neoplásicos intraepiteliales puede llegar a convertirse en cáncer invasivo [ 3 ] . APL se identifican convencionalmente como alteraciones fenotípicas de colmar la distancia ( fenotípico / genotípico ) entre regenerativas / cambios de metaplasia y cáncer invasivo (Fig. 1 ) [ 1,2 ] . En la literatura occidental , estas lesiones fenotípicas se marcaron originalmente como ' displasia epitelial ' . Por el momento , detectar y ablación APL gástricos representan la estrategia más confiable para la prevención secundaria del cáncer . Condiciones precancerosas y lesiones precancerosas de la mucosa gástrica Al igual que en otras áreas del tracto gastrointestinal , por lo que también dentro de la mucosa gástrica , una distinción básica es trazada entre las condiciones precancerosas y lesiones precancerosas. Según Basil Morson , un precancerosa condición, ' . está mejor considerado como un estado clínico asociado con un riesgo significativamente mayor de cáncer , mientras que una lesión precancerosa es una anormalidad histológica en la que es más probable que el cáncer ocurrir . En muchas condiciones clínicas con un aumento del riesgo de cáncer , hay también un precancerosa identificable lesión , pero esto no es siempre así . ' [ 4 ] . Otras afecciones gástricas precancerosas se enumeran aquí de acuerdo a su lugar en la propuesta original de Morson , es decir, ( a) péptica (o gástrico) úlcera , y ( b ) gástrica hiperplasia de la mucosa (difuso o focal - polipoide ) [ 4 ] . Estas condiciones son principalmente no hereditaria (aunque una predisposición genética se ha solicitado para algunos de ellos). Estos trastornos no se consideran en la presente revisión. La figura . 1 . Lesiones precancerosas avanzadas en cascada de la Correa de la oncogénesis gástrica (lesión metaplásico atrófica no se muestra ) . M. Rugge 206 et al. / Best Practice & Research Clinical Gastroenterology 27 (2013) 205-223 Dejando a un lado los pólipos sindrómica , pólipos gástricos pueden ser distinguidos como no neoplásico o neoplásica , siendo este último más clasificable como adenomatoso o de las glándulas fúndicas [ 9,10 ] . Por definición, pólipos adenomatosos son neoplásica (es decir displásicos ) , e incluyen dos histogenetic diferente fenotipos ( de tipo intestinal y adenoma de tipo gástrico adenoma ) [ 9 ] . Pólipos de tipo intestinal son , con mucho, el asociado más frecuentemente encontrado y la más consistente con una transformación cancerosa [ 9 ] . Pólipos fúndica - glándula incluyen dos variantes , que consisten en el más común de esporádica ,lesiones inocentes que ocurren en la mucosa oxíntica de pacientes con una larga historia de protones - pompa Tratamiento con inhibidores , mucho más raramente, pólipos fúndica a glándulas surgen en pacientes con adenomatosa familiar poliposis , lo que explica su potencial de transformación maligna [ 9,11,12 ] .
- En la mayoría de los casos, el desarrollo de la llamada adenocarcinoma gástrico intestinal representa la culminación de una secuencia de la inflamación-metaplasia-displasia-carcinoma, conocido como la cascada de Correa de la carcinogénesis gástrica de varios pasos, donde puede ocurrir una progresión de la mucosa normal a través de las enfermedades crónicas no atrófica la gastritis (fig. 2a , b), gastritis atrófica (fig. 2c , d), y metaplasia intestinal (fig. 2e , f), a la displasia (Fig. 2g ) y el carcinoma de [ 6 - 8 ]. Este modelo ha sido confirmada consistentemente en diferentes estudios [ 9 , 10 ]. La figura. 2 . Cambios morfológicos en la mucosa gástrica durante la carcinogénesis gástrica a , b gastritis no atrófica, sin atrofia de la glándula y / o metaplasia intestinal: un antro [hematoxilina y eosina (H & E), × 40]; b corpus (H & E, × 100). c , d atrofia moderada de las glándulas profundas antrales (pérdida glándula entre el 30% y el 60%), sin metaplasia intestinal: c tinción H & E, × 40; d Ácido periódico de Schiff (PAS) tinción azul Alcian, × 40, destacando la pérdida de la glándula y . un solo foco de metaplasia intestinal en la parte superficial de la mucosa gástrica e , f atrofia severa de la mucosa antral, con la pérdida de más de 60% de las glándulas mucosas secretoras de originales, sustituido por la metaplasia intestinal: e H & E, × 40; f . azul PAS-Alcian, × 40 g , h displasia y carcinoma intramucoso: g de bajo grado ( izquierda ) y de alto grado ( derecha ) displasia (H & E, × 100); h carcinoma intramucoso (H & E, × 200) Intraepitelial neoplasia / displasia comprende proliferaciones neoplásicas epiteliales de forma inequívoca que se caracterizan por atipia celular y arquitectónico variable, pero sin pruebas convincentes de la invasión. bajo grado neoplasia intraepitelial / displasia muestra desorganización arquitectónica mínima y sólo citología atipia leve a moderada. Los núcleos son alargados, polarizado, y basalmente ubicado, y la actividad mitótica es de leve a moderada (Fig. 2g , izquierda). Alto grado de neoplasia intraepitelial / displasia comprende células neoplásicas que son generalmente cúbico, en lugar de columnas, la máxima relación de núcleo a citoplasma, nucleolos prominentes anfofılicos, desorden arquitectónico más pronunciada, y numerosas mitosis, que puede ser atípica. Es importante destacar que los núcleos con frecuencia se extienden en la cara luminal de la célula, y la polaridad nuclear suele ser perdido (Fig. 2g , derecha). La mayoría de los pacientes que tienen lesiones clasificadas como displasia de alto grado se encuentran en alto riesgo, ya sea para el carcinoma invasivo sincrónica o su desarrollo rápido [ 34 ] (véase más adelante). y las poblaciones diana para la selección de estas lesiones en los países occidentales
- Patología de las lesiones gástricas precancerosas Atrofia gástrica ( y gastritis atrófica ) Los dos "grandes" compartimientos de la mucosa gástrica presentan diferentes poblaciones de glándulas nativas ( mucosecreting en el antro , oxíntica en el corpus) . Atrofia gástrica se define como la " pérdida de glándulas apropiadas " [ 13 ] . Esta definición incluye , básicamente, dos fenotipos de atrofia de la mucosa gástrica : ( i ) la contracción o la desaparición completa de las unidades glandulares , sustituido por la expansión de fibrosis de la lámina propia ( es decir, una masa reducida glandular, con ninguna modificación del fenotipo de la célula nativa ) , o ( ii ) reemplazo de los nativos por las glándulas de metaplasia con un nuevo compromiso (es decir, intestinal y / o metaplasia pseudopyloric [ véase más adelante ] ) ; en este último subtipo de la atrofia , el número de glándulas no es necesariamente más bajos , pero la sustitución de unidades de metaplasia glandular nativas en última instancia resulta en una pequeña población de glándulas nativos son "apropiados" en el compartimiento de que se trate . Un buen nivel de acuerdo ( validado por las mediciones morfométricas ) en la definición de estas variantes de la mucosa gástrica atrofia fue alcanzado por un grupo internacional de patólogos gastrointestinales [ 14-18 ] . La metaplasia ( intestinal y pseudopyloric ) Entre las transformaciones de metaplasia del epitelio gástrico nativa , tanto metaplasia pseudopyloric ( sinónimo: espasmolítico que expresa el polipéptido metaplasia [ SPEM ] ) , y metaplasia intestinal ( IM ) se han asociado con un mayor riesgo de cáncer gástrico ( GC ) . Mientras intestinalization gástrica tiene sido consistentes y vinculadas con el desarrollo de tipo intestinal GC , hay menos evidencia sólida para apoyar la asociación entre SPEM y la morfogénesis de tipo no - intestinal GC . En la tinción H & E, la Fenotipo SPEM cuenta el compromiso morfológica de mucosecreting glándulas de tipo pilórica . intestinal metaplasia se define como la sustitución de epitelio glandular y / o foveolar por intestinal epitelio [ 13 ] . Sobre la base de sus características histológicas , IM ha sido distinguido como del intestino delgado o de tipo colon . Mediante la aplicación de métodos histoquímicos más sofisticados ( tinción mucinas con alto contenido de hierro diamina [ HID ] ) , IM ha sido aún más sub - tipificada como tipo I (incompleto , o el tipo del intestino delgado ) y Tipos II y III ( de tipo colónica completa , o ) . Tipo III - IM cuenta con sulfomucins en el epitelio columnar y es generalmente considerado como el IM- subtipo asociado con el mayor riesgo de transformación neoplásica [ 19 ] . Hay evidencia de una correlación entre la IM- histoquímica ( perfilado es decir mucinas ' ) y el Imextent ( de tipo colon metaplasia prevalece significativamente en extensa intestinalization ) , que conduce a la suposición de que la medida topográfica de IM de por sí es un indicador fiable de riesgo de CG ( dado un mapeo de biopsia endoscópica apropiada ) [ 20,21 ] . Desde intestinalization gástrica es fácil evaluar histológicamente , el IM- punto puede ser asumido como un ( clínicamente ) marcador útil del riesgo de cáncer gástrico [ 20-22 ] . Lesiones gástricas precancerosas avanzadas Displasia gástrica: definición original y la morfología básica Adenocarcinoma gástrico puede coexistir con cambios cito arquitectónica en las glándulas adyacentes , mostrando un grado de ( des) la diferenciación en algún lugar entre el de la mucosa nativa y la de la cáncer. La literatura occidental define tales cambios fenotípicos como la displasia epitelial [ 4,23-31 ] , mientras que los autores japoneses hablan de lesiones dudosas , epitelio atípico , o Grupo 3 lesiones [ 32-34 ] . M. Rugge et al . / Best Practice & Research Clinical Gastroenterology 27 (2013) 205-223 207 La contigüidad topográfico y similitud morfológica de la displasia y carcinoma han dado lugar a la hipótesis de que las dos lesiones se ' biológicamente relacionados ' . En cuanto a la naturaleza de este biológico relación, lesiones displásicas se han considerado ya sea como : (i) las alteraciones que coexisten con o en reacción a una neoplasia adyacente ( lesiones para- canceroso ) , o ( ii ) lesiones indiferenciadas con un potencial para la adquisición de las características biológicas (por ejemplo, la invasión local , metástasis ) típicos de soplado completo adenocarcinoma (lesiones precancerosas ). Gastritis atrófica multifocal En poblaciones con alto riesgo de cáncer gástrico la cascada avanza lenta e insidiosamente hacia la atrofia por perdida glandular que primero se localiza en la unión antro –cuerpo especialmente en la zona de la incisura angulares Metaplasia intestinal En este estadio del proceso precanceroso las glándulas y el epitelio foveolar han sido reemplazados por células con fenotipo intestinal. En una fase inicial estas células recuerdan a enterocitos absortivos del intestino desarrollando microvellocidades y hasta borde en cepillo. A regulares intervalos se encuentran células con mucinas, este tipo de metaplasia ha sido llamada de tipo intestino delgado o tipo I o completa reflejando la capacidad de enzimas digestivas. En estadios más avanzados las células metaplásicas pierden su fenotipo de intestino delgado adquiriendo características similares al colon llamándose a esta etapa metaplasia colónica o incompleta; expresando mucinas colónicas.Este proceso lleva décadas, es progresivo, y es detonado inicialmente por factores bacterianos y citoquinas, que con el tiempo, lleva a la pérdida de la señal celular generando alteraciones en la diferenciación celular Metaplasia pseudopilórica Cuando además aparecen glándulas con fenotipo antral en el cuerpo se le llama al proceso antralización del cuerpo o metaplasia pseudopilórica. Estas glándulas de tipo antral en la mucosa oxíntica expresan un polipéptido llamado espasmolítico que ha sido muy relacionado con la cancerogénesis. Displasia En este punto ya se encuentran cambios en la morfología y arquitectura celular, perdida de la polaridad celular, agrandamiento nuclear, etc. Estos cambios atípicos aparecen en la profundidad y en la superficie epitelial.La metaplasia completa, tipo intestino delgado o tipo I es la más frecuente, tiene como rasgos morfológicos distintivos enterocitos con borde absortivo y células de Paneth; desde el punto de vista bioquímico produce sialomucinas y posee enzimas similares a las del intestino delgado como fosfatasa alcalina, disacaridasas, aminopeptidasa etc. La metaplasia incompleta, colónica, tipo IIb o III por su parte, morfológicamente se caracteriza por la presencia de abundantes células caliciformes, células columnares sin borde absortivo y, ausencia de células de Paneth; desde el punto de vista bioquímico produce sulfomucinas además de sialomucinas y no posee enzimas propias del intestino delgado (9,10). Posteriormente, se definió un tipo intermedio denominado II o IIa, que comparte características morfológicas con una menor proporción de enterocitos, pero que desde el punto de vista bioquímico es similar a la completa o tipo intestino delgado, aunque ocasionalmente expresa sulfomucinas
- Dysplasiawas gástrico originalmente definido sobre la base de su fenotipo histológico solo ( Tabla 1 ) [ 4 ] , pero en los últimos quince años, los estudios moleculares han asociado los epitelios displásicos con una serie de cambios genotípicos que también cuentan en neoplasias epiteliales invasivos. Tanto las anomalías citohistológicas y el perfil molecular " mutado " califica los epitelios displásicos como etimológicamente neoplásica . Teniendo en cuenta las similitudes fenotípicas y genotípicas entre displásico y canceroso epitelios , la distinción entre la displasia y GC invasiva se basa esencialmente en el hecho de que fullydeveloped el cáncer se asocia con evidencia histológica de invasión del estroma / infiltración de epitelio neoplásico (cualquier propagación de las células neoplásicas en la lámina propia , básicamente, contradice la definición de intraepitelial / neoplasia no invasiva ) ( fig. 1 ) . De la misma forma que para las minas terrestres antipersonal en desarrollo en la mucosa no glandular , displasia gástrica tiene recientemente ha sido redefinido como intraepitelial / neoplasia intraglandular (es decir, confinado por la membrana basal de las glándulas displásicas ) . Intacta la membrana basal Las glándulas displásicas ' separa el epitelio de la lámina propia , y la continuidad de esta ' pared membranosa ' es una barrera válida contra cualquier más implante metastásico . Displasia de la mucosa gástrica es una combinación de tres anormalidades morfológicas básicas , es decir epitelial atipia , la pérdida del compromiso epitelial nativo , y una arquitectura de la mucosa interrumpido [ 4 ] . La variable representación de cada uno de estos cambios fenotípicos resultados en diferentes " grados " de la displasia en un threetiered escala de lesiones cada vez más indiferenciadas , que se clasifican como leve, moderada y grave. Desafortunadamente , la evaluación de los tres alteraciones morfológicas mencionados anteriormente - (y su puntaje combinado ) es susceptible de ser altamente subjetiva , y esto puede dar lugar a incoherencias intra - e inter-observador . Se necesitan criterios diagnósticos más definitivos y una buena cantidad de experiencia para reducir dicha inconsistencias . Tabla 1 Cambios fenotípicos y la clasificación histológica de las lesiones precancerosas avanzadas en el estómago . B Morson et al. (1980) WHO-2000 y Padova Internacional ( 2000 ) Displasia leve La arquitectura de la mucosa desorganizado : irregularidad leve de la arquitectura de la mucosa ( back- to-back glándulas ) . en ciernes y la ramificación de las criptas . Posible crecimiento papilar. Diferenciación anormal : la metaplasia intestinal con reducción del número de células caliciformes y de Paneth Atipia celular : leve. Estratificación nuclear con una mayor relación núcleo-citoplasma . Neoplasia no invasiva de bajo grado ( sinónimo:Neoplasia intraepitelial ) Leve mucosa anormalidad arquitectura con ' expansión ‘ crecimiento adenomatoso. En ciernes , la ramificación y ectasia de estructuras glandulares . Posiblemente , el crecimiento papilar. Disminución de la diferenciación de epitelios superficiales . mucosoagotamiento de las células columnares coexiste con pocas o ninguna copa y / o células de Paneth . , Núcleos de pseudo - estratificado de cigarro. Relación núcleo-citoplasma anormal . Aumento mitótico actividad ( la mitosis detectable a lo largo de la longitud de la glándulas ) . displasia moderada La arquitectura de la mucosa desorganizado : intermedio entre displasia leve y grave . Diferenciación anormal: intermedio entre leve y displasia severa . Atipia celular : intermedio entre leve y grave . Neoplasia no invasiva de alto grado ( sinónimo:Neoplasia intraepitelial ) Severa arquitectura mucosa anormalidad , coexistiendo con crecimiento glandular adenomatosa . Ciernes severa , ramificación y la ectasia de las estructuras glandulares . Papilar crecimiento .Ausencia de diferenciación superficial. epitelio columnar con el agotamiento de mucosa severa . Las células caliciformes y / o de Paneth están ausentes . , Núcleos de pseudo - estratificado de cigarro , con relación núcleo-citoplasma anormal y prominente nucleolos . Actividad mitótica de alto grado (en todo el longitud de las estructuras glandulares ) ; figuras mitóticas atípicas . displasia severa La arquitectura de la mucosa desorganizado : irregularidad grave de la arquitectura de la mucosa ( back- to-back glándulas ) . Difundir en ciernes y la ramificación de las criptas . papilar Posible crecimiento . Diferenciación anormal: población de células prácticamente que consiste sólo de los epitelios columnar ; tanto copa y Células de Paneth están prácticamente ausentes . Atipia celular : grave. M. Rugge 208 et al. / Best Practice & Research Clinical Gastroenterology 27 (2013) 205-223
- Las controversias relativas a la terminología displasia gástrica : desde el Padova International de la Salud 2009 clasificación El Padova Internacional y las clasificaciones de la OMS – 2000 En 1998 , un grupo internacional de Europa, Japón , y los patólogos norteamericanos propuso una clasificación inicial de las lesiones gástricas precancerosas avanzadas, que era básicamente adoptadas por el Organización Mundial de la Salud a los pocos meses [ 35,36 ] . La Tabla 2 muestra esta Clasificación Internacional Padova, que sustituye a la displasia plazo con neoplasia no invasiva ( NiN ) , poniendo así de relieve el vínculo biológico entre lesiones neoplásicas no invasivos e invasivos . Para evitar la confusión , de aquí en adelante, los términos " displasia " y " neoplasia no invasiva ' son ambos sustituidos por el (más reciente ) definición de la neoplasia intraepitelial ( IEN ) . Tanto la clasificación de Padua y la OMS grado IEN en un twotiered escala como de bajo grado ( LG- IEN ) y de alto grado ( HG- IEN ) (Fig. 1 ) . En la clasificación de Padova, cada uno de los "grandes lesiones que fueron examinados también se identifica por Categorías numeradas del 1 al 5 ( como se propuso originalmente en la clasificación japonesa del cáncer gástrico ) . Categoría 1 se aplica a todos los cambios no neoplásicas , incluyendo lesiones hiperplásicas derivados de gástrica glándulas nativos (Categoría 1.1 ) y de las glándulas intestinalized (Categoría 1.2 ). Categoría 3 se refiere a intraepitelial / neoplasia no invasiva y distingue entre LG- IEN (Categoría 3.1) y HG- IEN (Categoría 3.2). El primero incluye múltiples pequeñas, glandular , redondo estructuras que recuerdan a los pólipos adenomatosos del colon . Las glándulas están llenas de lleno epitelios alargados con grandes núcleos hipercromáticos seudoestratificadas , que han sido citados a asemejarse paquetes de cigarros. El compartimento proliferativo de las glándulas displásicas se expande y se figuras de mitosis ( incluso atípico) se caracterizan por tanto basal y epitelio superficial. Hay poco o ningún la secreción de mucina . Las células displásicas se extienden a la superficie del epitelio , una característica que no se ve en nonneoplastic lesiones (Fig. 1 ). Alto grado de IEN (Categoría 3.2 ) revela ramificación estructuras tubulares que son irregulares en forma y tamaño. El estroma inter- glandular se reduce / mínima y no ' abortivo ‘ estructuras pseudo- glandular o epitelios aislados son detectables en la lámina propia ( su presencia ,apoyado por inmunotinción proceda, deberían despertar una sospecha de invasión estromal temprana ) (Fig. 1 ) . Los núcleos son más gordo , más grande, y menos " monótono " que en LG- IEN , el núcleo alternativo en forma de cigarro con , o sean reemplazados por estructuras nucleares redondeados con una membrana gruesa y prominente anfófilo nucleolos . Dos categorías adicionales se han incluido a los efectos de informar los hallazgos histológicos , es decir, indefinida para IEN ' (Categoría 2 ) , y ' IEN coexistiendo con sospecha de adenocarcinoma invasor ' (Categoría 4 ) . Ninguna de estas etiquetas diagnósticas son entidades biológicas , el primero debe aplicarse cuando lesiones hiperplásicas son indistinguibles de cambios neoplásicos intraepiteliales ; este último cuando estructuras micro- glandular (posiblemente infiltran la lámina propia ) coexisten con no invasiva la neoplasia . El indefinido etiqueta diagnóstica para IEN (Categoría 2 ) es apropiada cuando los patólogos no pueden distinguir entre un neoplásica y una (es decir hiperplásico ) fenotipo no neoplásico . Tales lesiones son Tabla 2 La Clasificación Internacional de Padua de la displasia gástrica (neoplasia no invasiva [ NiN ] ) . 1 . Negativa para la displasia / neoplasia no invasiva ( negativo para NiN ) 1,1 - foveolar hiperplasia reactiva 1.2 - metaplasia intestinal (MI ) 1.2.1 - IM tipo completa 1.2.2 - IM tipo incompleto 2 . Indefinida para displasia / neoplasia no invasiva ( indefinido para NiN ) 2.1 - hiperproliferación foveolar 2,2 - hiperproliferativos IM 3 . No Invasiva Neoplasia ( NiN ) 3.1 - Bajo grado NiN 3.2 - Alto grado de NiN 3.2.1 - Incluye sospechosas de carcinoma sin invasión ( intraglandular ) 3.2.2 - Incluye carcinoma sin invasión ( intraglandular ) 4 . Sospecha de carcinoma invasivo ( adeno) 5 . adenocarcinoma invasor M. Rugge et al . / Best Practice & Research Clinical Gastroenterology 27 (2013) 205-223 209
- Gestión de las condiciones y de las lesiones precancerosas en el estómago (MAPS): directrices de la Sociedad Europea de Endoscopia Gastrointestinal (ESGE), Helicobacter Grupo de Estudio Europeo (EHSG), la Sociedad Europea de Patología (ESP), y la Sociedade Portuguesa de Endoscopia Digestiva (SPED )M. Dinis-Ribeiro 1, 5 , M. Areia 2, 5 , A. C. de Vries 3 , R. Marcos-Pinto 4, 6 , M. Monteiro Soares- 5 , A. O'Connor 7 , C Pereira 8 , P. Pimentel-Nunes 1 , R. Correia 5 , A. Ensari 9 , J. M. Dumonceau 10 , J. C. Machado 11 , G. Macedo 12 , P. Malfertheiner 13 , T. Matysiak-Budnik 14 , F. Megraud 15 , K. Miki 16 , C. O'Morain 7 , R. M. Peek 17 , T. Ponchon 18 , A. Ristimaki 19, 20 , B. Rembacken 21 , F. Carneiro 11, 22 , E. J. Kuipers 3 y en nombre de los mapas de los participantes (1)Departamento de Gastroenterología, Instituto Portugués de Oncología de Oporto, Rua Dr. Bernardino de Almeida, 4200-072 Oporto, Portugal (2)Departamento de Gastroenterología, Instituto Portugués de Oncología de Coimbra, Coimbra, Portugal (3)Departamento de Gastroenterología y Hepatología, Erasmus MC, Rotterdam, Países Bajos (4)Departamento de Gastroenterología, Centro Hospitalar do Porto, Oporto, Portugal (5)Centro de Investigación en Tecnologías para la Salud y Sistemas de Información (CINTESIS), Facultad de Medicina, Universidad de Porto, Porto, Portugal (6)Instituto de Ciencias Biomédicas de la Universidad de Porto (ICBAS / UP), Porto, Portugal (7)Servicio de Aparato Digestivo, AMNCH / TCD, Adelaida y Meath Hospital / Trinity College, Dublín, Irlanda (8)Oncología Molecular Grupo de Investigación, Instituto Portugués de Oncología de Oporto, Porto, Portugal (9)Departamento de Patología, Facultad de Medicina de la Universidad de Ankara, Ankara, Turquía (10)Département de Gastroenterologie et d'Hépatopancréatologie, HUG Hôpital Cantonal, Ginebra, Suiza (11)Instituto de Patología Molecular e Inmunología de la Universidad de Porto (IPATIMUP), Porto, Portugal (12)Departamento de Gastroenterología, Centro Hospitalar S. João / Facultad de Medicina, Porto, Portugal (13)Klinik der Gasroenterologie, hépatologie und Infektologie, Otto von Guericke Universität Magdeburg, Magdeburg, Alemania (14)Service d'Hepato-Gastroentérologie, Hôtel Dieu, CHU de Nantes, Nantes, Francia (15)Laboratoire de bacteriología, INSERM U853, Universidad Bordeaux, Burdeos, Francia (16)Japón Fundación de Investigación de la predicción, el diagnóstico y la terapia para el cáncer gástrico (JRF PDT GC), Tokio, Japón (17)División de Gastroenterología de la Facultad de Medicina de la Universidad de Vanderbilt, Nashville, TN, EE.UU. (18)Servicio de Aparato Digestivo, Hospital Edouard Herriot, Lyon, Francia (19)Departamento de Patología, HUSLAB y Haartman Instituto, Hospital de la Universidad Central de Helsinki, Universidad de Helsinki, Helsinki, Finlandia (20)Genoma escala Biología, Unidad de Programa de Investigación de la Universidad de Helsinki, Helsinki, Finlandia (21)Centro de Enfermedades Digestivas, La Enfermería General en Leeds, Leeds, Reino Unido (22)Departamento de Patología, Facultad de Medicina / Centro Hospitalar S. João, Porto, Portugal
- Resumen gastritis atrófica, metaplasia intestinal y epitelial displasia del estómago son comunes y se asocian con un mayor riesgo de cáncer gástrico. En ausencia de directrices, existe una gran disparidad en la gestión de los pacientes con estas condiciones premalignas. El Europeo Society of Gastrointestinal Endoscopy, el Helicobacter Europea Grupo de Estudio, la Sociedad Europea de Patología, y la Sociedade Portuguesa de Endoscopia Digestiva tienen, por tanto, combinado esfuerzos para desarrollar directrices basadas en la evidencia en el manejo de pacientes con condiciones precancerosas y lesiones del estómago. Un grupo multidisciplinario de 63 expertos de 24 países desarrollados estas recomendaciones mediante de votación en línea de repetición y una reunión en junio de 2011 en Oporto, Portugal. Las recomendaciones hacen hincapié en la aumentaron
- Introducción El cáncer gástrico sigue siendo un problema importante en todo el mundo. El tipo intestinal de cáncer gástrico desarrolla a través de una cascada de bien definido y precursores reconocibles (inflamación- metaplasia-displasia-carcinoma secuencia) [1]. Ha sido argumentado que la identificación y vigilancia de los pacientes con tales condiciones y lesiones precursoras puede conducir a temprana diagnóstico de cáncer gástrico. De hecho, esto puede ser un importante medida para la prevención de la muerte por cáncer de estómago en ambos Los países occidentales y asiáticos. Sin embargo, aunque tales Las lesiones se encuentran comúnmente en la práctica cotidiana, hay no hay recomendaciones internacionales para guiar a los médicos en su cuidado de las personas con estos cambios. Esto conduce a amplia heterogeneidad de la práctica y de la falta de diagnóstico pacientes con formas curables de cáncer. Normalización de los gestión es probable que se beneficien los pacientes y también puede ser rentable por concentrar los recursos en los pacientes con la mayor riesgo. Este proyecto de consenso como objetivo resumir las pruebas actuales en el manejo de pacientes con precancerosa condiciones y lesiones y proponer directrices para la diagnóstico y tratamiento de pacientes con gastritis crónica, atrofia, metaplasia intestinal, displasia. Este guía no se ocupa de las metodologías para la detección estas lesiones en la población general o la evaluación y
- La gastritis atrófica, metaplasia intestinal y displasia epitelial del estómago son comunes y se asocian con un mayor riesgo de cáncer gástrico. En ausencia de directrices, existe gran disparidad en el tratamiento de pacientes con estas afecciones premalignas. Por ello, la Sociedad Europea de Endoscopia Gastrointestinal, el Helicobacter Grupo Europeo de Estudio, la Sociedad Europea de Patología, y la Sociedade Portuguesa de Endoscopia Digestiva han combinado esfuerzos para desarrollar directrices basadas en la evidencia sobre el manejo de pacientes con condiciones precancerosas y lesiones del estómago. Un grupo multidisciplinar de 63 expertos de 24 países desarrollaron estas recomendaciones por medio de votación en línea de repetición y una reunión en junio de 2011 en Oporto, Portugal. Las recomendaciones hacen hincapié en el aumento del riesgo de cáncer en pacientes con atrofia gástrica y metaplasia y la necesidad de una adecuada estadificación en el caso de la displasia de alto grado, y se centran en el tratamiento y la vigilancia de las indicaciones y métodos. El cáncer gástrico sigue siendo un problema importante en todo el mundo. El tipo intestinal de cáncer gástrico se desarrolla a través de una cascada de precursores bien definidos y reconocibles (secuencia inflamación metaplasia-displasia-carcinoma) [ 1 ]. Se ha argumentado que la identificación y vigilancia de los pacientes con tales condiciones precursoras y lesiones pueden llevar a un diagnóstico precoz del cáncer gástrico. De hecho, esto puede ser una medida importante para la prevención de la muerte por cáncer de estómago, tanto en los países occidentales y asiáticos. Sin embargo, a pesar de que este tipo de lesiones se encuentran comúnmente en la práctica cotidiana, no existen recomendaciones internacionales para guiar a los médicos en el cuidado de las personas con estos cambios. Esto conduce a la amplia heterogeneidad de la práctica y a la falta de diagnóstico de pacientes con formas curables de cáncer. Normalización de la gestión es probable que se beneficien los pacientes y también puede ser rentable por concentrar los recursos en los pacientes con el mayor riesgo. Selección del panel de trabajo En mayo de 2010, tres autores (MDR, EJK y FC), en nombre de la Sociedad Europea de Endoscopia Gastrointestinal (ESGE), la Sociedade Portuguesa de Endoscopia Digestiva, la Helicobacter Grupo Europeo de Estudio, y la Sociedad Europea de Patología, reunieron a un grupo de gastroenterólogos y patólogos europeos, entre ellos expertos clínicos e investigadores jóvenes capacitados en búsqueda de la literatura y la medicina basada en la evidencia (ver " Apéndice "). Este panel se reunió en octubre de 2010 en Barcelona y estuvo de acuerdo en la metodología a aplicar y en un conjunto de preguntas clave y las declaraciones preliminares para guiar una búsqueda bibliográfica. El panel trabajó además en subgrupos (Tabla 1 ) para llevar a cabo una búsqueda sistemática de la evidencia, para revisar los estados sobre la base de pruebas de calidad con calificación, y que informe las declaraciones y recomendaciones graduadas en consecuencia. Posteriormente, los representantes de las sociedades nacionales europeas de la endoscopia digestiva y la patología y los miembros individuales (ver " Apéndice ") examinó la aplicabilidad de los estados en la evidencia y los proyectos. Esto se hizo a través de dos sesiones en línea para la votación y los comentarios, seguida de una segunda reunión celebrada en junio de 2011 en Oporto, Portugal.Un total de 63 participantes contribuyó (todo en línea y 45 en Porto), incluyendo participantes de Belarús, Bélgica, Brasil, China, Chile, Finlandia, Francia, Alemania, Iraq, Irlanda, Italia, Jordania, Letonia, Malta, Portugal, Rumanía, Rusia, Eslovaquia, Sudán, Suiza, Países Bajos, Turquía, Reino Unido y EE.UU.. Además, estuvieron representados nueve sociedades nacionales (Alemania, Jordania, Letonia, Portugal, Rumania, Rusia, Eslovaquia, Suiza y los Países Bajos). Búsqueda bibliográfica Una búsqueda bibliográfica en PubMed hasta noviembre de 2010 se llevó a cabo. Un pequeño grupo de trabajo desde el panel aborda cada pregunta y cada cadena / consulta y referencias clave identificados que fueron suministradas a todo el panel y los participantes. Calificación de las pruebas Cada grupo de trabajo tiene el nivel de calidad de la evidencia disponible y la fuerza de las recomendaciones mediante el uso tanto de la clasificación de las Recomendaciones, proceso de Evaluación, Desarrollo y Evaluación [ 3 , 4 ] y el sistema de la Scottish Intercollegiate Guidelines Network [ 5 ]. Los investigadores priorizan los datos de ensayos clínicos aleatorios (ECA) cuando estén disponibles y realizaron metanálisis cuando corresponda. Cada artículo fue valorado de forma individual por dos investigadores usando una herramienta metodológica que es idéntica para todos los temas analizados en las directrices. Resultados de las evaluaciones discrepantes fueron discutidas por el grupo de trabajo completo. Tablas con la evaluación de los manuscritos individuales están disponibles bajo petición. Para cada pregunta, el grupo de trabajo resume la cantidad, la calidad y consistencia de las pruebas, y se discute la validez externa de los estudios y si las conclusiones del estudio eran aplicables a la población objetivo de las directrices. El grupo grabó el nivel general de las pruebas de abordar la cuestión clave e hizo una recomendación calificado perteneciente a la pregunta clave (por niveles de evidencia y grados de recomendación, véase el cuadro 2 ). Es importante destacar que la clasificación no se refiere a la importancia de la recomendación, pero a la fuerza de la evidencia que apoya. Tabla 2 Sistema de Scottish Intercollegiate Guidelines Network: definiciones de los niveles de los grados de evidencia y de recomendación Niveles 1+ + Meta-análisis de alta calidad, revisiones sistemáticas de ECA, o ECA con un riesgo muy bajo de sesgo 1 + Meta-análisis bien realizados, revisiones sistemáticas de ECA, o ECA con un riesgo bajo de sesgo 1 - Los meta-análisis, revisiones sistemáticas o ECA, o ECA con un alto riesgo de sesgo 2 + + De alta calidad las revisiones sistemáticas de los estudios de casos y controles o de cohortes Estudios o de alta calidad de casos y controles o de cohortes con un riesgo muy bajo de sesgo, confusión o azar y una alta probabilidad de que la relación sea causal 2 + Estudios bien realizados de casos y controles o de cohortes con un riesgo bajo de confusión, sesgo o azar, y una probabilidad moderada de que la relación sea causal 2 - Estudios de casos y controles o de cohortes con un riesgo alto de confusión, sesgo o azar y un riesgo significativo de que la relación no sea causal 3 Estudios no analíticos, por ejemplo, los informes de casos, series de casos 4 Opinión de los expertos Grados La Al menos un metaanálisis, revisión sistemática o ECA clasificados como 1 + + y directamente aplicable a la población diana O una revisión sistemática de ECA O Un cuerpo de evidencia constituido principalmente por estudios clasificados como 1 +, directamente aplicables a la población diana y que demuestren consistencia global en los resultados B Un volumen de evidencia compuesta por estudios clasificados como 2 + +, directamente aplicables a la población diana y que demuestren consistencia global en los resultados O extrapolados evidencia de estudios clasificados como 1 + + o 1 + C Un volumen de evidencia compuesta por estudios clasificados como 2 +, directamente aplicable a la población diana y que demuestren consistencia global en los resultados O extrapolados evidencia de estudios clasificados como 2 + + D Nivel de evidencia 3 o 4 O extrapolados evidencia de estudios clasificados como 2 + ECA ensayo controlado aleatorio Otros factores que influyeron en la clasificación de una recomendación fueron tomadas en cuenta por los participantes, incluyendo (a) cualquier evidencia de los daños potenciales asociados con la aplicación de una recomendación, (b) el impacto clínico de la población objetivo y el impacto en el consumo de recursos, (c ) si, y en qué medida las poblaciones de pacientes pueden ser particularmente (d) las oportunidades y los obstáculos relacionados con la aplicación en la práctica clínica diaria en ventaja o en desventaja por las recomendaciones, y. Proceso de consenso y la aplicabilidad Un enfoque híbrido se utilizó para obtener la versión final de los estados, a partir de una consulta en línea, seguido de una reunión final en Porto, en junio de 2011. Cuestionarios en línea (MedQuest) se desarrollaron para permitir que los participantes votan de forma anónima en los estados. Durante la primera ronda, se pidió a los miembros del panel de votar sobre su acuerdo con las declaraciones basadas en la evidencia, y en una segunda ronda, todos los participantes, es decir, los panelistas, representantes de la sociedad civil, y miembros individuales, se les pidió a votar sobre su acuerdo con estados sino también en el nivel de aplicabilidad. En esta etapa, una colección de referencias resumidos estaban disponibles para todos los participantes. El debate final se llevó a cabo en junio de 2011 en Oporto, durante una conferencia de consenso de 1 día, donde se presentaron y discutieron los datos, lo que fue seguido por re-votación y atribución de las calificaciones de los estados finales. La votación fue en una escala de seis puntos: a, muy de acuerdo, b, de acuerdo moderadamente, c, tal acuerdo; d, simplemente no están de acuerdo, e, en desacuerdo moderadamente, y f, muy en desacuerdo. Antes del proceso de votación, se definió que una declaración sería aceptada si más del 75% de los participantes votó a, b, o c. Además, en la segunda ronda, todos los participantes también fueron consultados específicamente sobre el nivel de aplicabilidad a su propia práctica y en su país, cuando este era relevante. El presente trabajo resume los resultados de todo este proceso y fue revisado por todos los participantes. Por otra parte, se pidió a todos los miembros individuales ESGE y sociedades nacionales a enviar sus contribuciones. Acuerdo resulte se presentan como proporciones de electores que acuerdan con los estados. Los resultados de la votación en línea se presentan para las declaraciones que se mantuvieron sin cambios durante la reunión de Porto. Para aquellos para los que se llevó a cabo un nuevo proceso de votación durante la reunión celebrada en Oporto, se presentan los resultados finales de la reunión. También presentamos un diagrama de flujo de los resultados finales.
- Resumen de las recomendaciones Convencional endoscopia luz blanca no puede diferenciar con precisión entre y diagnosticar condiciones gástricas / lesiones preneoplásicas (nivel de evidencia 2 +, grado de recomendación B +). Por lo tanto, la cromoendoscopia de magnificación o imagen de banda estrecha (NBI) endoscopia con o sin amplificación pueden ser ofrecidos en estos casos, ya que mejora el diagnóstico de estas lesiones (nivel de evidencia 2 +, grado de recomendación B +). Además, al menos cuatro biopsias de los extremos proximal y distal del estómago, en la curvatura menor y mayor, se necesitan para la evaluación adecuada de las condiciones premalignas gástricas (nivel de evidencia 2 +, grado de recomendación C). Sistemas para la puesta en escena histopatológico [por ejemplo, el enlace operativo para la evaluación de la gastritis (OLGA) y el enlace operativo de metaplasia intestinal gástrica (OLGIM) evaluación] puede ser útil para identificar subgrupos de pacientes con diferentes riesgos de progresión a cáncer gástrico (nivel de evidencia 2 + +, grado C de recomendación), es decir, aquellos con lesiones extensas (por ejemplo, la atrofia y / o metaplasia intestinal en antro y el cuerpo). Aunque sólo bajo posible aplicabilidad fue reportado por los participantes de este indicador, los bajos niveles de pepsinógeno sérico (PG) también pueden predecir este fenotipo (nivel de evidencia 2 + +, grado de recomendación C), y, en estos pacientes, Helicobacter pylori serología también pueden ser útiles para aún más la detección de individuos de alto riesgo (nivel de evidencia 2 + +, grado C de recomendación). Más allá de una historia familiar de cáncer gástrico (nivel de evidencia 2 +, grado de recomendación B +), ni la edad, el género, la H. pylori factores de virulencia ni albergar variaciones genéticas cambian estas recomendaciones clínicas (nivel de evidencia 4, grado de recomendación D). Los pacientes con atrofia extensa y / o extensa metaplasia intestinal se les debe ofrecer la vigilancia endoscópica (nivel de evidencia 2 +, grado de recomendación B +) (nivel de evidencia 4, grado de recomendación D) cada 3 años. Se necesitan más estudios, sin embargo, para estimar con precisión el costo-efectividad de este enfoque (nivel de evidencia 1, grado de recomendación B). Los pacientes con atrofia / metaplasia intestinal leve a moderada sólo en antro no necesitan seguimiento (nivel de evidencia 4, grado de recomendación D). Si H. pylori infección está presente, la erradicación se debe ofrecer a prevenir la displasia de alto grado o carcinoma (nivel de evidencia 1 +, grado de recomendación B). Actualmente, el uso de inhibidores de la ciclooxigenasa-2 (COX-2) o el uso de la suplementación dietética con antioxidantes (ácido ascórbico y beta-caroteno) no recibe la aprobación como se acerca a disminuir el riesgo de progresión de las lesiones precancerosas gástricas (nivel de evidencia 1 + , grado de recomendación B). Los pacientes con displasia sin una lesión endoscópica visible deben ser objeto de seguimiento, ya sea de inmediato y 6 a 12 meses, o dentro de 12 meses (nivel de evidencia 2 +, grado de recomendación C), respectivamente, para las personas con alto grado o de bajo grado displasia. Las personas con displasia o el cáncer en una lesión endoscópicamente visible debe someterse a puesta en escena y la resección. Un diagrama de flujo para la gestión propuesta de los pacientes con gastritis atrófica, la metaplasia intestinal gástrica, o displasia epitelial gástrica se muestra en la figura. 1 .
- CLASIFICACIÓN DE gastritis y Gastropatía - No existe una clasificación universalmente aceptada de gastritis / gastropatía, aunque se han propuesto varias clasificaciones de la gastritis y la gastropatía (tales como el sistema de Sydney y el sistema de estadificación de Olga) ( tabla 1 ) [ 3-8 ]. La gastritis se ha clasificado por características histológicas, evolución temporal (aguda frente crónica), la etiología y fisiopatología propuesta. Sin embargo, la clasificación sigue siendo polémica debido a lagunas en el conocimiento de la etiología y la patogénesis, la variación en la nomenclatura, y la coexistencia de más de un tipo de gastritis o gastropatía en pacientes individuales. Por otra parte, las entidades se superponen morfológicamente, y por lo que algunas condiciones se clasifican según la etiología y otras por el patrón morfológico. Por lo tanto, las comparaciones entre los estudios que utilizan diferentes nomenclatura puede ser difícil. La mayoría de los sistemas de clasificación distinguen, enfermedad aguda a corto plazo de, enfermedad crónica a largo plazo. Los términos agudos y crónicos también se utilizan para describir el tipo de infiltrado de células inflamatorias. La inflamación aguda se representa por la infiltración neutrofílica, mientras que la inflamación crónica se caracteriza por una mezcla de células mononucleares, principalmente linfocitos, células plasmáticas y macrófagos. DIAGNÓSTICO - Se requiere una biopsia de la mucosa de distinguir entre la gastritis aguda, crónica activa y crónica y gastropatía, ya que las características endoscópicas y radiológicas pueden ser características similares y clínicos son a menudo inexactos para predecir los hallazgos histológicos [ 11-18 ]. Los hallazgos histológicos pueden variar en un amplio espectro que va desde la hiperplasia epitelial al daño extenso de células epiteliales con la infiltración de células inflamatorias. Evaluación de laboratorio - Hay dos tipos de pruebas de laboratorio han demostrado ser útiles para predecir los resultados de la mucosa gástrica: pruebas no invasivas para la infección por H. pylori y las mediciones de la isoenzima pepsinógeno sérico. Pruebas de Helicobacter pylori - prueba no invasiva para Helicobacter pylori tiene una alta sensibilidad y especificidad para la gastritis. (Ver "aguda y crónica gastritis por Helicobacter pylori" y "Indicaciones y pruebas de diagnóstico para la infección por Helicobacter pylori" .) Isoenzimas pepsinógeno - Pepsinógenos son secretadas por las células principales en el fundus y el cuerpo, y por las células mucosas del cardias, fundus, cuerpo, antro y píloro. Pepsinógeno I es secretada principalmente por las células principales en el fundus gástrico, mientras que el pepsinógeno II también se secreta en el antro. Así, en condiciones asociadas con la gastritis del fondo (como en la anemia perniciosa), pepsinógeno I concentraciones se reducen con respecto a pepsinógeno II. Los bajos niveles séricos de pepsinógeno I están fuertemente asociadas con extensa metaplasia intestinal [ 19 ]. La metaplasia intestinal se encontró en 58 (88 por ciento) de 66 pacientes con un valor de pepsinógeno I del suero de menos de 25 ng por mililitro [ 20 ]. La relación de isozimas de pepsinógeno I y II en el suero tiene una buena correlación con la presencia de gastritis atrófica metaplásico (principalmente gastritis atrófica autoinmune metaplásico y anemia perniciosa) [ 21 ]. La proporción de pepsinógeno I del suero de pepsinógeno II en el suero de personas con mucosa gástrica normal es de aproximadamente 6,2 [ 22 ]. En una serie, la presencia de la gastritis fúndica se predijo con precisión mediante la concentración de pepsinógeno I y la relación de isoenzimas pepsinógeno en aproximadamente el 70 por ciento de los pacientes [ 22 ]. La relación también puede ser útil para el cribado de los familiares de los pacientes con anemia perniciosa y para la identificación de pacientes con alto riesgo de cáncer gástrico en los países endémicos y otras poblaciones en mayor riesgo de atrofia gástrica [ 22-25 ]. Por otro lado, la medición de pepsinógenos suero y su relación no discriminan con precisión nonatrophic frente antrum-restricted/predominant gastritis atrófica en una población asintomática o familiares de primer grado de pacientes con cáncer gástrico [ 26,27 ]. (Ver "La detección y prevención del cáncer gástrico" .) Biopsia - Precisa evaluación histológica de la gastritis y la gastropatía depende de la optimización del sitio y el número de muestras de biopsia. Endoscopia de magnificación puede ayudar en la identificación de áreas para la biopsia. (Ver "endoscopia del aumento" .) Preferencias Biopsia y número varían en la práctica clínica. Sin embargo, existe un consenso general entre los expertos en el siguiente enfoque biopsia [ 9 ]: ◾Todas las anomalías muy obvias que debe hacer una biopsia y presentados en recipientes separados. ◾Mucosa de apariencia normal adyacentes al tejido lesional también debe hacer una biopsia. ◾Múltiples biopsias (de dos a cinco) de tanto el corpus y el antro deben obtenerse cuando se intenta establecer el diagnóstico de Helicobacter pylori o gastritis autoinmune. La biopsia de la incisura también es útil ya que se aproxima a la zona de transición entre el antro y el cuerpo, donde la metaplasia intestinal y atrofia se encuentran con mayor frecuencia en el medio ambiente gastritis atrófica metaplasia. Las biopsias de duodeno también pueden ser útiles para el diagnóstico de algunos tipos de gastritis crónica. Como ejemplos, las biopsias duodenales pueden mostrar evidencia de la enfermedad de Crohn en pacientes con gastritis granulomatosa y la enfermedad celíaca en pacientes con gastritis linfocítica. La comunicación con el patólogo - La buena comunicación entre el endoscopista y el patólogo no puede ser exagerada, y optimizará la interpretación de las muestras de biopsia. Esto se ha convertido en gran medida facilitado por la disponibilidad de las imágenes endoscópicas digitales y de fácil acceso de dictado procedimiento endoscópico en la historia clínica electrónica. El patólogo debe incluir una clasificación morfológica de la gastritis o gastropatía en el informe de la biopsia ( tabla 3 ) [ 28 ]. RESUMEN Y RECOMENDACIONES ◾Enfermedad inflamatoria gástrico puede ser ampliamente categorizados en gastritis y gastropatías. La gastritis es predominantemente un proceso inflamatorio, mientras que la gastropatía demuestra mínima o ninguna inflamación. (Consulte "Introducción" arriba.) ◾No existe una clasificación universalmente aceptada de la gastritis / gastropatía, aunque se han propuesto varias clasificaciones de la gastritis y de gastropatía (tales como el sistema de Sydney). (Véase «La clasificación de la gastritis y la gastropatía ' arriba.) ◾Se requiere una biopsia de la mucosa de distinguir entre la gastritis aguda, crónica activa y crónica y gastropatía. (Véase "Diagnóstico" supra.) ◾Existe un consenso general entre los expertos sobre una estrategia de la biopsia. (Ver "Biopsia" arriba.) ◾La buena comunicación entre el endoscopista y el patólogo no puede ser exagerada, y optimizará la interpretación de las muestras de biopsia. (Ver "La comunicación con el patólogo" arriba.)
- Gastritis atrófica crónica se debe diagnosticar y clasificado sobre la base de la presencia de células inflamatorias crónicas, incluyendo linfocitos y células de plasma que se expanden la lámina propia, y la desaparición de las glándulas normales [ 14 - 16 ]. En el cuerpo gástrico / del fondo de ojo, esto se asocia con una pérdida de células especializadas y por lo tanto una reducción de las funciones secretoras gástricas. La severidad de la pérdida de la glándula (atrofia) debería clasificarse aunque e interrelaciones acuerdos intra-observador son a la vez pobres. Metaplásico (crónica) una gastritis atrófica INTRODUCCIÓN - La lesión de la mucosa gástrica se asocia con daño celular epitelial y la regeneración. El término gastritis se utiliza para denotar la inflamación asociada con la lesión de la mucosa. Sin embargo, la lesión de células epiteliales y la regeneración no siempre van acompañadas por la inflamación de la mucosa. Esta distinción ha causado una gran confusión ya que la gastritis se utiliza a menudo para describir endoscópicas o radiológicas características de la mucosa gástrica en lugar de los hallazgos histológicos específicos. Daño de la célula epitelial y la regeneración sin la inflamación asociada se refiere correctamente como "gastropatía" [ 1,2 ]. (Véase "Clasificación y diagnóstico de la gastritis y la gastropatía" .) La mayoría de los sistemas de clasificación distinguen aguda, a corto plazo a partir de, enfermedad crónica a largo plazo. Los términos agudos y crónicos también se utilizan para describir el tipo de infiltrado de células inflamatorias. La inflamación aguda se asocia generalmente a la infiltración neutrofílica, mientras que la inflamación crónica se caracteriza generalmente por las células mononucleares, principalmente linfocitos, células plasmáticas y macrófagos. Un marco clínico-práctica para la clasificación de la gastritis y la gastropatía basadas sobre estos factores puede ser propuesto ( tabla 1 ) [ 1 ]. Metaplásico gastritis atrófica - El término gastritis atrófica, se refirió a la atrofia gástrica como a veces, se ha utilizado desde el siglo XIX. Todavía se usa comúnmente para describir la gastritis crónica que, en adición a la inflamación, se asocia con el adelgazamiento de la mucosa, pérdida de la glándula, y los cambios en tipos de células epiteliales (es decir, metaplasia). La clasificación de la gastritis atrófica ha variado. En un sistema propuesto por Strickland y colegas, la designación de tipo A y B gastritis se utiliza para describir inmunológico, endocrino, y cambios funcionales en el antro y el cuerpo, respectivamente [ 5,6 ]. Sin embargo, estas designaciones alfabéticas se han utilizado de manera incompatible entre los autores. Un sistema de clasificación más precisa se utiliza el término "gastritis atrófica metaplásico" para especificar la presencia de cambios en el epitelio metaplásico. Reconoce dos subtipos principales, autoinmune y ambiental ( tabla 1 ). La ubicación e histológicas características que definen autoinmune y ambiental gastritis atrófica metaplásico son similares a los de tipo A y la gastritis atrófica B, respectivamente [ 5,7,8 ]. Este sistema de clasificación tiene varias ventajas: ◾La metaplasia, especialmente del tipo intestinal, es prácticamente una característica universal de la gastritis atrófica y es a menudo la característica morfológica definir más fiable. ◾La metaplasia es muy relevante para la patogénesis de la gastritis atrófica y de sus complicaciones (por ejemplo, anemia perniciosa, la úlcera gástrica y cáncer gástrico). ◾El término gastritis atrófica metaplásico hace una clara distinción entre las formas de metaplasia y nonmetaplastic de atrofia gástrica, especialmente el cambio atrófica menudo se señala en la mucosa oxíntica (es decir, la mucosa del cuerpo y fondo), que permanece en su lugar después de antrectomía para la úlcera péptica. ◾El énfasis dado a metaplasia también proporciona un mejor marco de referencia para la comprensión de los cambios en las concentraciones de pepsinógeno y proporciones, así como las concentraciones de gastrina que acompañan a la gastritis. Aunque las formas autoinmunes y ambientales de la gastritis atrófica metaplásico son patológicamente, pathogenetically y clínicamente distintos, comparten características histológicas. Dos tipos principales de la metaplasia de la mucosa gástrica se ven en tanto AMAG y EMAG: pseudopyloric ("pilórica") e intestinal. Otros tres tipos de metaplasia pueden ser vistos en la gastritis crónica: pancreático (acinar), células ciliadas, y escamosas. Estos son poco comunes y de significado incierto [ 9,10 ]. Metaplasia Pseudopyloric - metaplasia Pseudopyloric se refiere a la sustitución de las células parietales y principales en las glándulas oxínticas por las células secretoras de moco del tipo encontrado en antral (es decir, pilórica) la mucosa. Estas células secretoras de moco surgen de las células supervivientes mucosas del cuello o de las células madre en las glándulas oxínticas dañadas. Las glándulas pseudopyloric tener la arquitectura en espiral visto en antro normal, pero son más pequeños, menos numerosos, contienen menos mucina, y no tienen células endocrinas de tipo antral, especialmente células T. Intestinal metaplasia - metaplasia intestinal se define por la sustitución de la superficie, foveolar, y epitelio glandular en el oxíntica o mucosa antral por el epitelio intestinal, lo que se reconoce fácilmente por la presencia de células caliciformes [ 11 ]. Metaplasia intestinal se subdivide en tres tipos [ 12 ]: ◾Tipo I, en la que el cambio metaplásico es más evidente o completa, demuestra plenamente formado epitelio del intestino delgado, incluyendo absorción, copa, y tipos de células de Paneth. ◾Tipos II y III de metaplasia, que son incompletas, están formadas por células caliciformes intercaladas entre las células de mucina de tipo gástrico ( cuadro 1 ). Los diferentes tipos de metaplasia intestinal se pueden distinguir en parte por las mucinas producidos por las células caliciformes. Las células caliciformes en el tipo I y II muestran metaplasia sialomucinas predominantemente ácidos, mientras que el tipo III metaplasia muestra sulfomucin ácido. Metaplasia intestinal incompleta, especialmente de tipo III, es de especial interés debido a que su presencia se correlaciona con un mayor riesgo de adenocarcinoma gástrico [ 11,13 ]. El riesgo parece ser mayor en pacientes con metaplasia intestinal implican la curvatura menor del cardias al píloro o todo el estómago en comparación con los pacientes con un centro de coordinación o distribución antral predominante [ 14 ]. Mucosa gástrica heterotópica - Parches de tipo mucosa gástrica puede ocurrir en cualquier parte del intestino delgado o grueso (presumiblemente a partir de un origen congénito). Sin embargo, la mucosa gástrica que se observó histológicamente en el duodeno es más a menudo un hallazgo adquirida (es decir, la metaplasia de células de mucosa gástrica). La metaplasia es típicamente acompañado por la inflamación crónica y la hiperplasia de la glándula de Brunner, que puede aparecer groseramente como múltiples nódulos eritematosos (es decir, "duodenitis nodular") [ 15 ]. Los cambios de metaplasia son causadas por la exposición a la hiperacidez originario crónica en el estómago y predispone a la enfermedad de la úlcera duodenal. (Vea "Asociación entre la infección por Helicobacter pylori y la úlcera duodenal" .) La distinción fiable entre heterotópico (congénita) y adquirida (metaplásico) mucosa gástrica en el duodeno desde el aspecto macroscópico solo es imposible, a pesar de la aparición de múltiples pequeños nódulos de la mucosa gástrica se asemejan a-tipo de cuerpo de la mucosa puede ser sugestiva de la mucosa heterotópica [ 16 ]. Al mismo tiempo, de tipo gástrico epitelio en el duodeno más proximal (en o cerca del bulbo, donde la acidez tiende a ser mayor) es más probable que sea metaplásico. Los hallazgos histológicos de muestras de biopsias duodenales son fundamentales para el reconocimiento de la heterotopía gástrica. Sin embargo, haciendo que la distinción entre heterotopia y metaplasia de especímenes histológicos también es difícil. La mayoría de las autoridades hacen hincapié en que las lesiones heterotópicas más a menudo muestran características de la mucosa gástrica completa con la inclusión de tipos de células especializadas, como las células parietales y principales [ 16,17 ]. Estos suelen estar ausentes en las lesiones de metaplasia. AUTOINMUNE metaplásico gastritis atrófica - gastritis atrófica autoinmune metaplásico (AMAG), una forma hereditaria de la gastritis atrófica metaplásico que se asocia con una respuesta inmune en la mucosa oxíntica dirigida contra las células parietales y factor intrínseco. Una asociación con el mayor de histocompatibilidad haplotipos HLA B-8 y el DR-3 se ha observado [ 18 ]. Un modelo de ratón de la gastritis autoinmune encontró que los anticuerpos se dirigen contra la ATPasa-hidrógeno de potasio en las células parietales [ 19 ]. Características clínicas - AMAG se hereda como un trastorno autosómico dominante que afecta comúnmente a la gente del norte de Europa o de la extracción del norte de Europa [ 18 ]. La enfermedad es tres veces más común entre las mujeres [ 20 ]. Una asociación con la enfermedad de tiroides autoinmune se ha descrito [ 21 ]. Los pacientes afectados tienen un alto riesgo de desarrollar anemia perniciosa [ 5,20,22 ]. Además, los familiares asintomáticos se encuentran a veces haber establecido AMAG e incluso anemia perniciosa. La inflamación crónica, la atrofia de la glándula, y metaplasia epitelial de AMAG están estrechamente paralelos a los anticuerpos séricos elevados de células parietales y para el factor intrínseco, que refleja su origen autoinmune. La pérdida de masa de las células parietales conduce a hipoclorhidria profunda, mientras que la producción insuficiente de factor intrínseco conduce a la mala absorción de vitamina B12 y anemia perniciosa. (Ver "Etiología y manifestaciones clínicas de la deficiencia de vitamina B12 y ácido fólico" .) Los pacientes con deficiencia de AMAG y vitamina B12 pueden desarrollar varias consecuencias clínicas, además de la anemia: ◾La degeneración combinada subaguda de la médula dorsal y columnas laterales puede ocurrir antes del desarrollo de la anemia, especialmente en los ancianos [ 23 ]. El trastorno está asociado con una neuropatía, que es simétrica y afecta a las piernas más de los brazos. Comienza con parestesias y ataxia asociados con la pérdida de la vibración y el sentido de la posición, y puede progresar a debilidad severa, espasticidad, clonus, paraplejia, y la incontinencia fecal y urinaria. (Ver "Etiología y manifestaciones clínicas de la deficiencia de vitamina B12 y ácido fólico" .) ◾Puede haber otros trastornos autoinmunes como la tiroiditis y el vitíligo [de Hashimoto 24,25 ]. (Ver "Los trastornos que causan hipotiroidismo" .) Patología - La metaplasia, atrofia glandular, y la inflamación se limitan al cuerpo y fundus gástricos en pacientes con AMAG. En las primeras etapas, se hace referencia a la gastritis autoinmune como activa, pueden aparecer el cuerpo y fundus gástricos para contener múltiples pólipos, que, histológicamente, representan islas de mucosa no afectada retenidos en lugar de ser verdaderas neoplasias [ 26,27 ]. En AMAG avanzada o terminal, examen general del estómago por endoscopia o radiografía de contraste puede demostrar rugosidades ausente o poco visible en el cuerpo gástrico y fondo de ojo. Además, los vasos sanguíneos de la submucosa pueden ser visibles a través de la delgada, atrófica, que recubre la mucosa. La atrofia y metaplasia suelen estar ausentes en el antro [ 28 ]. La inflamación en AMAG activo consiste típicamente difuso o infiltración linfocítica focal incluyendo linfocitosis epitelial con la destrucción de las glándulas oxínticas. Seudohipertrofia de células parietales se asemejan a la que se observa durante el tratamiento con omeprazol puede estar presente en las islas de mucosa supervivientes [ 26,29 ]. Esta observación ha llevado a la sugerencia de que los autoanticuerpos contra los ATPasa-hidrógeno de potasio inhiben la secreción de ácido, causando seudohipertrofia célula parietal como resultado de la ampliación de canalículos [ 19 ]. Esto es análogo al efecto de omeprazol (que bloquea la ATPasa-ácido de potasio) en las células parietales [ 26 ]. En la etapa final de AMAG, glándulas oxínticas son completamente o casi completamente reemplazados por las glándulas de metaplasia. En casos extremos, la mucosa se convierte en viliformes, que se asemeja estrechamente intestino delgado normal. Las células epiteliales pueden aparecer megaloblástica en pacientes que han coexisten sin tratar la anemia perniciosa. La proporción de la metaplasia intestinal pseudopyloric y dentro del cuerpo y del fondo de ojo varían ampliamente entre los pacientes, y cualquiera de las formas puede predominar. Esta variabilidad se debe tener en cuenta a la hora obtención e interpretación de las muestras de biopsia gástrica. Localización anatómica correcta de la biopsia de la integridad física o antro requiere que el endoscopista proporcionar información precisa acerca de los sitios de la biopsia (ver '¿De dónde salieron las muestras de biopsia vienen?' más adelante). La metaplasia es generalmente ausente o sólo ligero en el antro en AMAG, pero los cambios en consonancia con gastropatía química a menudo están presentes. La base de este hallazgo no está clara, es posible que estos pacientes están sujetos a excesiva reflujo duodenogástrico. Hiperplásicas y lesiones neoplásicas - Los pacientes con AMAG están en mayor riesgo para el desarrollo de los tumores carcinoides gástricos y adenocarcinoma. Los tumores carcinoides - La hipoclorhidria asociada con AMAG induce hiperplasia de las células T (el tipo de células responsables de la producción de gastrina) y hipergastrinemia. La gastrina ejerce un efecto trófico sobre las células endocrinas dentro del cuerpo de metaplasia mucosa y atrófica, que aumentan en número y puede dar lugar a nódulos hiperplásicos tanto dentro como alrededor de las glándulas [ 30,31 ]. Los tumores carcinoides se cree que surgen a partir de la transformación de células enterocromafines (células como ECL, que son responsables de la secreción de histamina) dentro de la mucosa oxíntica debido a la estimulación crónica por gastrina [ 32-35 ]. (Ver "Características clínicas de los tumores carcinoides" .) La relación entre la hiperplasia inducida gastrina y la formación de tumores carcinoides es apoyada por la observación de que antrectomía, con la consiguiente pérdida de masa de células G y normalización de las concentraciones plasmáticas de gastrina, puede conducir a la revocación de la hiperplasia endocrina y la reducción del tamaño del tumor [ 36,37 ]. Por lo tanto, en lugar de antrectomía gastrectomía total, puede ser el tratamiento óptimo en muchos, si no la mayoría de los pacientes con tumores carcinoides asociados-AMAG [ 36 ]. (Ver "Características clínicas de los tumores carcinoides" .) Los tumores carcinoides en pacientes AMAG parecen groseramente en forma de nódulos o pólipos de la mucosa [ 38 ]. Sin embargo, la mayoría de las lesiones nodulares y polipoides encontradas en el cuerpo y antro gástrico en pacientes con AMAG son lesiones hiperplásicas benignas epiteliales normales. Los tumores en el antro están relacionados con la hiperplasia foveolar de gastropatía química que a menudo acompaña AMAG. Estos cambios no tienen ninguna relación directa o potencial maligno conocido con otros cambios en la mucosa en AMAG [ 39 ]. Hiperplasia celular ECL se observa también en la hipergastrinemia asociada con el uso a largo plazo de inhibidores de la bomba de protones tales como omeprazol . Sin embargo, un aumento del riesgo para el desarrollo de los tumores carcinoides no se ha observado durante el tratamiento crónico con estos fármacos en seres humanos. (Ver "El tratamiento médico de la enfermedad por reflujo gastroesofágico en adultos" .) Adenocarcinoma Gástrico - adenocarcinoma gástrico se desarrolla en 1 a 3 por ciento de los pacientes con gastritis autoinmune a través de la intervención pasos de metaplasia intestinal y displasia [ 40 ]. La magnitud del riesgo es variable en la literatura, con estimaciones que van de 3 a 18 veces mayor que la población de la misma edad [ 41-44 ]. Los estudios que indican un aumento del riesgo de adenocarcinoma gástrico han demostrado lo siguiente: ◾En un estudio que utiliza datos de seguimiento de la endoscopia cribado masivo, el riesgo de desarrollar cáncer gástrico durante un período medio de seguimiento de 4,4 años se incrementó 5.73 veces mayor en los pacientes que tenían gastritis atrófica al inicio del estudio en comparación con los pacientes que no [ 45 ]. Otro informe describió un aumento similar en el riesgo (5,76 veces) en los pacientes con severa gastritis atrófica fúndica diagnosticados por la cromoendoscopia rojo Congo [ 44 ]. (Ver "Chromoendoscopy" .) ◾Un aumento del riesgo de cáncer gástrico se observó en un estudio de cohorte que incluyó a 4.517 hombres y mujeres de Suecia que tenían anemia perniciosa y fueron seguidos durante 20 años [ 43 ]. Un total de 553 cánceres fueron diagnosticados, que fue mayor de lo esperado en base a las tasas de incidencia estandarizadas en la población general. El riesgo fue mayor para los cánceres de estómago, esófago y páncreas (riesgo relativo: 2,9, 3,2 y 1,7, respectivamente). El riesgo de cáncer de estómago fue el más alto en el primer año después del diagnóstico de la anemia perniciosa. ◾En un estudio a largo plazo, que incluyó a 80 pacientes con anemia perniciosa, sólo un paciente tenía un adenocarcinoma gástrico desde el principio [ 39 ]. Aunque diversos grados de displasia estaban presentes en el 42 por ciento de los pacientes, ninguno avanzó a adenocarcinoma durante un seguimiento de 6 a 10 años [ 46 ]. Sin embargo, un adenoma con displasia de alto grado y un carcinoide desarrollado en otros dos pacientes. ◾Un meta-análisis se centró en el riesgo de adenocarcinoma en desarrollo en las cardias gástrico [ 47 ]. El análisis encontró que la gastritis atrófica era un factor de riesgo para el adenocarcinoma de cardias gástrico (RR 2,9). A diferencia de los estudios anteriores, el riesgo de cáncer gástrico y la necesidad de la vigilancia endoscópica fue interrogado en otro estudio poblacional que incluyó a 152 pacientes que fueron seguidos durante una media de unos 10 años [ 48 ]. Aunque estos pacientes no fueron sometidos a endoscopia de seguimiento periódicas, sólo se detectó un caso de cáncer gástrico durante el seguimiento, una tasa que no fue diferente de la esperada en la población general. Carcinoma esofágico de células escamosas - Una asociación entre la gastritis atrófica y carcinoma esofágico de células escamosas (SCC) también se ha observado. En un meta-análisis que incluyó siete estudios de SCC de esófago, el riesgo relativo global para el desarrollo de esófago SCC en pacientes con gastritis atrófica fue de 1,94 [ 47 ]. Helicobacter pylori - Los pacientes con AMAG son menos propensos a ser infectados por H. pylori que los controles de la misma edad [ 49 ]. Dos posibles explicaciones son que el epitelio metaplásico no es adecuado para la colonización por H. pylori, y que la hipoclorhidria asociado alienta el crecimiento excesivo por otras especies bacterianas [ 50 ]. Sin embargo, la gastritis crónica por H. pylori y AMAG comparten algunas características clínicas y patológicas. Ambos pueden estar asociados con una forma atrófica de gastritis cuerpo y hipoclorhidria. Además, algunos pacientes con H. pylori han autoanticuerpos circulantes de células parietales [ 51 ]. Las pruebas serológicas para la H. pylori puede ser útil en estos pacientes. (Véase "Indicaciones y pruebas de diagnóstico para la infección por Helicobacter pylori" .) También hay una teoría de que H. pylori podría servir como un disparador de AMAG y la anemia perniciosa. Esta teoría fue propuesta en un estudio con 160 pacientes con gastritis autoinmune que fueron identificados por la presencia de hipergastrinemia y anticuerpos parietales fuertemente positivos [ 52 ]. Los pacientes se dividieron en tres grupos: los que tienen anemia por deficiencia de hierro (52 por ciento), las que tienen índices normocíticos (30 por ciento), y las personas con anemia macrocítica (18 por ciento). La progresión de la anemia por deficiencia de hierro para la anemia macrocítica fuertemente correlacionada con la edad. Por otra parte, la prevalencia de la infección por H. pylori fue notablemente alta entre los menores de 20 (88 por ciento) se negó a sólo el 12,5 por ciento en los mayores de 60. Estas observaciones son consistentes con la hipótesis de que H. pylori provoca el desarrollo de gastritis autoinmune, que progresa clínicamente de la anemia por deficiencia de hierro a la deficiencia de cobalamina clínica con el tiempo. La infección por H. pylori también ha sido asociada con la anemia por deficiencia de hierro en pacientes sin evidencia de pérdida de sangre gastrointestinal por mecanismos que no están claras. (Ver "aguda y crónica gastritis por Helicobacter pylori", sección "La anemia por deficiencia de hierro ' .) AMBIENTAL metaplásico gastritis atrófica - gastritis atrófica metaplasia Ambiental (EMAG) se debe a factores ambientales, como la dieta y la infección por H. pylori, en la mucosa gástrica. A diferencia de AMAG, cambios en la mucosa en pacientes con EMAG afectan tanto al cuerpo y el antro en una distribución multifocal, pero con la participación de más pesada del antro. Además, EMAG difiere de AMAG en un número de otras maneras: ◾La producción de ácido gástrico no desaparece por completo ◾Gastrina sérica no es elevado ◾Autoanticuerpos de células y el factor intrínseco parietal y la anemia perniciosa están ausentes ◾Existe un mayor riesgo de úlcera gástrica [ 53 ] en comparación con AMAG, presumiblemente debido a la hipoclorhidria acompaña este último trastorno Los pacientes con EMAG tienen un mayor riesgo de cáncer gástrico, en particular el tipo intestinal [ 11 ]. Patología - Las principales características patológicas en EMAG son múltiples zonas, distribuidos de manera focal de la atrofia, metaplasia, y la inflamación. Como regla general, estos cambios están más fuertemente concentradas en el antro, pero la ubicación pueden variar dependiendo de la etapa de la enfermedad. Los cambios pueden ser más evidentes a lo largo de la curvatura menor en la unión del cuerpo y el antro (es decir, la zona de transición) en los pacientes con enfermedad leve o principios. En la enfermedad grave o avanzado, epitelio metaplásico puede sustituir casi completamente la mucosa antral normal [ 28 ]. La transición desde la primera a etapas avanzadas de EMAG a menudo se refleja en la migración proximal de la zona de transición, que puede ser demostrada por endoscopia y en muestras de resección [ 53,54 ]. La mucosa oxíntica (es decir, la mucosa del cuerpo y del fondo de ojo) adyacente a la zona de transición se sustituye progresivamente por metaplasia mucosa intestinal y pseudopyloric. Además, la mucosa oxíntica intacta puede ser adelgazada y tienen un número reducido de células parietales, presumiblemente debido a la disminución de la liberación de gastrina resultante de la reducción asociada-EMAG en el número de células G antrales. Estos cambios se deben considerar al hacer una distinción patológica entre EMAG y AMAG en muestras de biopsia gástrica. Los factores de riesgo - Pocos estudios han intentado identificar los factores de riesgo para el EMAG basados en el diagnóstico de la biopsia. En los estudios epidemiológicos, los individuos con EMAG suelen identificarse indirectamente por escrutinio con concentraciones de pepsinógeno sérico. (Véase "Clasificación y diagnóstico de la gastritis y la gastropatía", sección sobre 'isoenzimas pepsinógeno sérico' .) Una de las deficiencias de este enfoque es que el H. pylori, que a menudo es común en las poblaciones en estudio, aumenta los valores séricos de pepsinógeno [ 55 - 57 ]. Como resultado, la prevalencia de EMAG es más probable que hayan sido subestimado [ 58 ]. Sin embargo, la correlación entre los valores séricos de pepsinógeno y la demostración histológica de EMAG está bien documentada, y la determinación de pepsinógeno es actualmente la mejor herramienta disponible para estudios de población de este trastorno [ 59-61 ]. EMAG y cáncer gástrico de tipo intestinal se asocian estrechamente patológicamente, clínicamente y epidemiológicamente. Por lo tanto, se proponen factores que contribuyen similares para las dos condiciones. Los factores dietéticos - Numerosos estudios han investigado las posibles causas dietéticas de EMAG [ 62-64 ]. Los resultados por lo general no han sido concluyentes o inconsistentes. Excepciones posibles son compuestos nitrosos, que pueden ser importantes en EMAG y en el desarrollo de cáncer gástrico [ 65,66 ]. Compuestos nitrosos, los cuales son carcinógenos conocidos [ 67,68 ], se generan en la luz gástrica por el metabolismo bacteriano de nitratos. Helicobacter pylori - Aunque H. pylori gastritis es un factor de riesgo de EMAG y cáncer gástrico [ 69,70 ], no es seguro que desde hace mucho tiempo por H. pylori gastritis sola causa EMAG, pero algunos autores consideran estos trastornos están vinculados [ 71-73 ]. Parece más probable que la H. pylori gastritis es uno de los muchos posibles factores que conducen a la metaplasia, pero probablemente no se causativo sola [ 74 ]. En apoyo de esta conclusión es la observación de que la prevalencia de metaplasia intestinal y el cáncer gástrico son sorprendentemente bajas en África [ 75-77 ], a pesar de la alta prevalencia de la infección por H. pylori [ 75 ]. En un estudio, por ejemplo, la metaplasia intestinal se encontró en sólo 4 por ciento de un grupo de adultos de Yemen, a pesar de la prevalencia de la infección por H. pylori 93 por ciento [ 77 ]. (Vea "Asociación entre la infección por Helicobacter pylori y la malignidad gastrointestinal" .) Estas diferencias pueden reflejar la patogenicidad variable de cepas de H. pylori o diferencias en los factores del huésped que influyen en la tasa de cáncer gástrico [ 78 ]. Una teoría para el papel de H. pylori en EMAG es que la lesión de la célula epitelial y la inflamación crónica asociada con la infección crónica aumenta la susceptibilidad de la mucosa a otros factores mutagénicos. Esta hipótesis es consistente con las observaciones que sugieren que la dieta u otros aspectos del entorno del paciente, tales como fumar, también se correlacionan estrechamente con la presencia de metaplasia intestinal [ 79 ]. Ya sea que la erradicación de H. pylori afecta a la historia natural de la metaplasia intestinal gástrica y el riesgo de cáncer es incierto. (Vea "Asociación entre la infección por Helicobacter pylori y enfermedad maligna gastrointestinal" .) ASPECTOS PRÁCTICOS DE ENDOSCÓPICA y biopsia DIAGNÓSTICO - un diagnóstico preciso de la AMAG y EMAG depende de una buena comunicación entre el endoscopista y el patólogo. Para distinguir claramente entre AMAG y EMAG de resultados de la biopsia, dos preguntas deben ser contestadas: ¿De dónde salieron las muestras de biopsia vienen? - Severa gastritis atrófica metaplasia puede privar al patólogo de los indicios histológicos necesarios para identificar el origen de la biopsia. Por lo tanto, es esencial que las muestras de biopsia se tomaron de áreas que el endoscopista cree que son inequívocamente dentro del cuerpo, del fondo de ojo, o antro, e indican claramente su origen. Como se señaló anteriormente, AMAG se limita al cuerpo y fundus gástricos mientras que EMAG es generalmente más prominente en el antro. La inmunotinción para células endocrinas (es decir, células T y células ECL) también es útil para mostrar que la metaplasia pseudopyloric ha reemplazado mucosa oxíntica. Las células T son escasos o ausentes en las glándulas pseudopyloric, en comparación, son abundantes en las muestras de biopsia de la verdadera antro en AMAG y EMAG, excepto cuando hay una marcada metaplasia intestinal antral y atrofia. La presencia de hiperplasia celular ECL en pacientes con AMAG puede ayudar a confirmar que una muestra de biopsia es del cuerpo o del fondo de ojo. ¿Hay metaplasia intestinal suficiente para un diagnóstico definitivo de la biopsia EMAG? - muestras de biopsia gástrica en pacientes sin EMAG frecuentemente muestran metaplasia intestinal en un solo o unos pocos nidos de glándulas. Por lo tanto, se recomienda que el diagnóstico de EMAG debe no hacer de las muestras de biopsia menos que por lo menos el 20 por ciento de la mucosa antral o de transición disponibles se sustituye por las glándulas de metaplasia, o se produce una atrofia inequívoca. La muestra corresponde a mostrar "intestinalization focal" y EMAG se considera sólo "posible" si una proporción más pequeña de la mucosa (<20 por ciento) se intestinalized y atrofia está careciendo. Metaplasia intestinal y el riesgo de cáncer gástrico - El tipo intestinal de adenocarcinoma gástrico no surge de novo. La gastritis es generalmente el primer paso en la inducción de cáncer, independientemente de la causa. Una secuencia de cambios se produce, comenzando con la inflamación, que pasa a través de la metaplasia intestinal, la alteración de p53, y para poner fin a la displasia en el cáncer de tipo intestinal. Este modelo de la carcinogénesis gástrica se conoce como cascada de Correa [ 80 ]. Aunque está claro que la metaplasia intestinal es una etapa intermedia en el desarrollo de cáncer gástrico, no hay consenso en cuanto a la magnitud del riesgo en pacientes individuales con IM. Es evidente que en las poblaciones de alto riesgo, IM tiene una importante tasa de progresión a neoplasia, lo que justifica las intervenciones de cribado, pero esto puede no ser apropiado en las poblaciones de riesgo medio. La clave parece estar definiendo qué pacientes pertenecen a la categoría de alto riesgo para el cribado. Características de alto riesgo incluyen: ◾Antecedentes familiares de cáncer gástrico. ◾Residencia en o migración desde una ubicación de alto riesgo. ◾Miembro de una población étnica de alto riesgo. ◾La displasia en la biopsia. ◾Amplia IM en las biopsias. El grado de IM es probablemente más importante que el subtipo metaplásico [ 10 ]. Un número de estudios han examinado los eventos moleculares en el carcinoma gástrico y la mensajería instantánea en la búsqueda de biomarcadores que pueden caracterizar aún más las poblaciones de alto riesgo. Dichos marcadores han incluido MSI, LOH, p53, y Sonic hedgehog (Shh). No hay marcadores fiables de la propensión de IM a convertirse en cáncer gástrico no se han identificado [ 81 ]. VIGILANCIA DE ENDOSCOPIA - La vigilancia endoscópica de los pacientes encontró que tenían metaplasia intestinal gástrica no se ha estudiado tan extensivamente como metaplasia intestinal en el esófago. Un diagnóstico de metaplasia intestinal (MI) en biopsias gástricas es frecuente en poblaciones con alto riesgo de cáncer gástrico, tales como los de Asia Oriental y las regiones andinas de América Latina, pero no en los países desarrollados de América del Norte y Europa Occidental. Los inmigrantes procedentes de países de alto riesgo también tienen una alta prevalencia de MI. Sin embargo, un diagnóstico de IM del tipo "completo" por sí sola no es una indicación para la vigilancia endoscópica. Por otro lado, un diagnóstico de la metaplasia "incompleta", en particular la metaplasia tipo III con células caliciformes que contienen sulfomucin ácido, debe ser seguido por una profundidad en la evaluación de su extensión. El riesgo de cáncer es proporcional a la extensión de la mensajería instantánea. La baja incidencia de cáncer gástrico en los países desarrollados probablemente hacer un programa de vigilancia práctico [ 82 ]. Además, la metaplasia intestinal no es tan fácil de reconocer por vía endoscópica en el estómago en comparación con el esófago. Por otra parte, un estudio de cohorte del Reino Unido sugirió que la vigilancia anual de los pacientes con hallazgos endoscópicos de "alto riesgo" (que incluyeron la displasia, metaplasia intestinal, gastritis atrófica, hiperplasia foveolar, cambios regenerativos, pólipos, o úlceras gástricas) puede llevar a la detección temprana del cáncer gástrico y, posiblemente, una mejor supervivencia [ 83 ]. Los avances en las técnicas endoscópicas, incluyendo endomicroscopia confocal pueden permitir una identificación más precisa y mapeo de metaplasia intestinal en el futuro, lo que permite a los médicos a identificar mejor a los pacientes que más se beneficiarían de la vigilancia [ 80,81 ]. (Ver "endomicroscopia láser confocal y endocytoscopy" .) Una directriz emitida por la Sociedad Americana de Endoscopia Gastrointestinal (ASGE) sugiere lo siguiente [ 84 ]: ◾La vigilancia endoscópica de metaplasia intestinal gástrica no se ha estudiado extensamente en los Estados Unidos y por lo tanto no puede ser recomendado con regularidad. ◾Los pacientes con mayor riesgo de cáncer gástrico debido ya sea de fondo o los antecedentes familiares pueden beneficiarse de la vigilancia. ◾La vigilancia endoscópica con biopsia gástrica debe incorporar un mapeo topográfico de toda la histológicamente estómago. ◾Los pacientes con displasia confirmada de alto grado tienen un riesgo significativo para la progresión a cáncer y deben ser consideradas para gastrectomía o (por ejemplo, endoscopia) resección local. La directriz ASGE tiene recomendaciones más específicas para los pacientes con anemia perniciosa [ 84 ]: ◾Una sola endoscopia se debe realizar para identificar lesiones prevalentes (tumores carcinoides y cáncer gástrico), pero hay datos suficientes para apoyar la vigilancia endoscópica posterior de rutina para estos pacientes. ◾Vigilancia de los tumores carcinoides es controvertido y debe ser individualizado. Nuestro enfoque es algo diferente, le sugerimos la siguiente estrategia de vigilancia de los pacientes con diagnóstico de anemia perniciosa [ 46 ]: ◾Endoscopía digestiva alta poco después del diagnóstico. ◾La eliminación de pólipos gástricos si es posible, la mayoría de estos pólipos será benigna. ◾Nueva investigación frecuente en pacientes cuyos pólipos no se quitan o que tienen displasia severa de la mucosa, y en el resto de pacientes, el seguimiento de las endoscopias se deben realizar en intervalos de aproximadamente cinco años. RESUMEN Y RECOMENDACIONES ◾El término "gastritis atrófica metaplásico" especifica la presencia de cambios en el epitelio metaplásico. Reconoce dos subtipos principales, autoinmune y ambiental ( tabla 1 ). ◾Un diagnóstico preciso de la AMAG y EMAG depende de una buena comunicación entre el endoscopista y el patólogo. (Ver "Aspectos prácticos de diagnóstico endoscópico e biopsia" arriba.) ◾No existe un tratamiento específico para la gastritis metaplásico. El agente causal se debe eliminar cuando sea posible. Puede ser razonable para tratar empíricamente para H. pylori, incluso si no se puede identificar en muestras de patología ya que la densidad de H. pylori puede ser insuficiente para producir un resultado positivo por algunas metodologías de pruebas tales como pruebas a base de urea o tinción de la patología especímenes. Una prueba serológica puede seguir siendo positivo en estos pacientes y por lo tanto puede ser una opción si se desea una confirmación específica. (Véase "Indicaciones y pruebas de diagnóstico para la infección por Helicobacter pylori" .) ◾El riesgo de cáncer gástrico en pacientes con metaplasia intestinal gástrica es incierto y probablemente no garantiza la vigilancia de rutina en poblaciones de bajo riesgo. Las excepciones pueden ser los pacientes con antecedentes familiares de cáncer gástrico o de aquellos en los que las muestras de biopsia gástrica fueron preocupantes para los cambios displásicos. En tales casos, muestras de patología deben ser revisados con un patólogo experto GI y una decisión tomada sobre la vigilancia o tratamiento específico en cada paciente individual. Como se señaló anteriormente, se han emitido recomendaciones más específicas en pacientes con diagnóstico de anemia perniciosa. (Ver 'endoscopia de vigilancia' arriba.) El uso de Dia está sujeto al Contrato de Suscripción y licencia . REFERENCIAS 1.Dixon MF, Genta RM, Yardley JH, Correa P. Clasificación y clasificación de la gastritis. El Sistema de Sidney actualizado. Taller Internacional sobre la histopatología de Gastritis, Houston 1994. Am J Surg Pathol 1996; 20:1161. 2.Carpintero HA, Talley NJ. Gastroscopia es Metaplastic (chronic) atrophic gastritis Authors Pamela J Jensen, MD Mark Feldman, MD, MACP, AGAF, FACG Section Editor J Thomas LaMont, MD Deputy Editor Shilpa Grover, MD, MPH Disclosures All topics are updated as new evidence becomes available and our peer review process is complete. Literature review current through: Nov 2013. | This topic last updated: ago 9, 2012.
- Las personas pueden desarrollar diferentes fenotipos de gastritis crónica debido a diferentes perfiles genéticos y exposición ambiental: •Los casos de cambios inflamatorios limitados al antro y sin atrofia de la glándula y / o metaplasia intestinal se definen como la gastritis antral difusa . •Los casos de atrofia de la glándula y / o metaplasia intestinal distribuido multifocalmente incluyendo la curvatura menor del cuerpo y fondo se definen como la gastritis atrófica multifocal . Este fenotipo puede ser descrito como "amplia", mientras que el término "marcado" se utiliza para definir una ley de la gravedad en un sitio particular. Por tanto, los cambios globales de fondo en el estómago deben describirse en términos de la gravedad y la distribución de cualquier condición premalignas / lesiones. Varios esquemas de clasificación se han desarrollado para la gastritis crónica y cambios preneoplásicas. En la actualidad, el Sistema Sydney actualizada se utiliza generalmente tanto en la práctica clínica y en la investigación, la combinación de la información topográfica, morfológica y etiológica en sistemas diseñados para incluir tanto el grado y el estadiaje de la gastritis informes. Además, se han propuesto los sistemas conocidos como Olga y evaluación OLGIM para la estadificación de la gastritis (ver abajo). Sin embargo, la mayoría de las clasificaciones siguen siendo difíciles de utilizar en la práctica clínica, y cuando se aplica, tienen la desventaja de una considerable variación inter e intra-observador.
- Sin embargo, estos sistemas parecen ser más relevantes y fáciles de aplicar que subtipos de metaplasia intestinal. metaplasia intestinal se puede clasificar como "completa" o "incompleta". metaplasia intestinal completa ("intestino delgado" o de tipo I) muestra cubilete y de absorción células, disminución de la expresión de mucinas gástricas (MUC1, MUC5AC, y MUC6), y la expresión de MUC2, una mucina intestinal. Metaplasia intestinal incompleta ("enterocólicas" o tipo IIA / II y "colon" o tipo IIB / III) muestra el cubilete y células columnares no absorbentes [ 17 - 20 ], en el que se coexpresaban mucinas gástricos (MUC1, MUC5AC y MUC6) con MUC2 [ 17 - 20 ]. En la clasificación de Filipe, la tipificación de metaplasia intestinal (tipos I, II, y III) se basa en la detección de sialomucin y sulphomucin por tinción de alta diamina Alcian azul de hierro (este enfoque se suspendió debido a la toxicidad de los reactivos). Actualmente clasificaciones utilizadas también tienen en cuenta la presencia de células de Paneth (metaplasia completa) o cambios de la arquitectura de media luna, desdiferenciación, y el grado de ausencia de células de Paneth (metaplasia incompleta), así como el patrón y el tipo de expresión de mucina [ 20 ]. Por otra parte, algunos estudios indican una correlación positiva entre el grado de metaplasia intestinal incompleta y el grado de metaplasia intestinal. Sin embargo, el uso de inmunohistoquímica u otras técnicas especiales con el fin de subtipo metaplasia intestinal no está muy extendida en el diagnóstico de rutina. Recientemente, otro patrón de la metaplasia, denominado metaplasia que expresa el polipéptido espasmolítico (SPEM), que se ha descrito. Este se caracteriza por la expresión del polipéptido espasmolítico TFF2 que se asocia con atrofia oxíntica. SPEM, que se desarrolla característicamente en el cuerpo y fundus gástricos, que parece compartir algunas características con metaplasia pseudopyloric, tiene una fuerte asociación con la infección crónica por H. pylori y con adenocarcinoma gástrico, y pueden representar otra vía a la neoplasia gástrica [ 21 ]. En la actualidad, la identificación de SPEM se considera un parámetro de investigación. metaplasia puede ser clasificado como "completa" o "incompleta". Metaplasia intestinal completa ("intestino delgado" o Tipo I) muestra las células caliciformes y de absorción, disminución de la expresión de mucinas gástricas (MUC1, MUC5AC y MUC6), y la expresión de MUC2, una mucina intestinal. incompleto metaplasia intestinal ("enterocólicas" o tipo IIA / II y "Colon" o tipo IIB / III) muestra copa y columnar células no absorbentes [17-20], en la que las mucinas gástricas (MUC1, MUC5AC y MUC6) se coexpresan con MUC2 [17-20]. En la clasificación de Filipe, la tipificación de metaplasia intestinal (tipos I, II, y III) se basó en el detección de sialomucin y sulphomucin por alta diamine- hierro Tinción con azul de Alcian (este enfoque se suspendió debido a la toxicidad de los reactivos). Actualmente las clasificaciones utilizadas También tener en cuenta la presencia de Paneth células (metaplasia completa) o Arquitectura media luna cambios, desdiferenciación, y el grado de ausencia de células de Paneth (metaplasia incompleta), así como el patrón y el tipo de expresión de mucina [20]. Por otra parte, algunos estudios indican una correlación positiva entre el grado de intestinal incompleta metaplasia y el grado de metaplasia intestinal. Sin embargo, el uso de inmunohistoquímica especial u otro técnicas con el fin de subtipo metaplasia intestinal no es difundido en el diagnóstico de rutina. Recientemente, otro patrón de metaplasia, denominado espasmolítico que expresa el polipéptido metaplasia (SPEM), tiene ha descrito. Este se caracteriza por la expresión del polipéptido espasmolítico TFF2 que se asocia con atrofia oxíntica. SPEM, que característicamente desarrolla en el cuerpo gástrico y fondo de ojo, parece comparten algunas características con metaplasia pseudopyloric, tiene una fuerte asociación con la infección crónica con H. pylori y con adenocarcinoma gástrico, y puede representar otra vía a la neoplasia gástrica [21]. Actualmente, identificación de SPEM se considera una investigación parámetro.
- Las lesiones precancerosas Displasia gástrica representa la penúltima etapa de la secuencia de la carcinogénesis gástrica, se define como histológicamente epitelio neoplásico sin evidencia inequívoca de tejido invasión, y es por lo tanto un precancerosa neoplásica directa lesión [22]. Se caracteriza por celular reflexivo atipia de diferenciación anormal y la arquitectura glandular desorganizado [23-26]. De hecho, las tasas de progresión de la displasia reportados a gástrico cáncer varían mucho, de 0% a 73% por año [27-48]. Estas variaciones probablemente se explican por diversos factores tales como las diferencias en el diseño del estudio y las poblaciones en diferencias de estudio y también en las definiciones y evaluación de displasia gástrica. La OMS reiteró recientemente la clasificación de la displasia / neoplasia intraepitelial. Reconociendo la generalizada uso tanto de "displasia" y "neoplasia intraepitelial", se utiliza estos términos como sinónimos (en este trabajo, la displasia es el término que se utilizará a partir de ahora). De acuerdo con la actual clasificación de la OMS [51], el siguiente diagnóstico categorías así deben ser considerados: 1. negativa para neoplasia intraepitelial / displasia 2. Indefinida para neoplasia intraepitelial / displasia 3. bajo grado neoplasia intraepitelial / displasia 4. alto grado de neoplasia intraepitelial / displasia 5. intramucoso carcinoma invasivo neoplasia / intramucosa. En el estómago y por lo que las presentes directrices se refiere, la categoría 1, negativo para intraepitelial neoplasia / displasia, incluye la gastritis atrófica crónica y metaplasia intestinal. En caso de duda en cuanto a si una lesión es neoplásica o no neoplásica (es decir, reactiva o regenerativa), particularmente en pequeñas biopsias exhibiendo la inflamación, el diagnóstico debe ser indefinida para neoplasia intraepitelial / displasia. En tales casos, el dilema se resuelve por lo general mediante la reducción de los niveles más profundos, por la obtención de biopsias adicionales, o después de corregir para la posible etiologías. Intraepitelial de bajo grado neoplasia / displasia muestra desorden arquitectónico mínimo y sólo leve a moderada atipia citológica. los núcleos son alargadas, polarizado, y basalmente ubicado, y mitótico la actividad es de leve a moderada (Fig. 2g, izquierda). Alto grado de neoplasia intraepitelial / displasia comprende neoplásica células que son generalmente cuboidal, en lugar de columnar, con una alta relación núcleo-citoplasma, anfófilo prominente nucleolos, desorden arquitectónico más pronunciada, y numerosos mitosis, que pueden ser atípicos. Es importante destacar que el núcleos se extienden con frecuencia en el aspecto luminal de la célula, y la polaridad nuclear se pierde es normalmente (Fig. 2g, derecha). La mayoría pacientes portadores de lesiones clasificadas como displasia de alto grado están en alto riesgo, ya sea para el carcinoma invasivo síncrono o su rápido desarrollo [34] (véase más adelante). Intramucosa neoplasia carcinoma invasivo / intramucosa define carcinomas que invaden la lámina propia y se distinguen de neoplasia intraepitelial / displasia no sólo por los cambios desmoplásicos que puede ser mínima o ausente sino también por anomalías estructurales distintas, tales como marcado hacinamiento glandular, excesiva ramificación, en ciernes, y las glándulas fusionadas o cribriforming (Fig. 2h). El diagnóstico de carcinoma intramucoso indica que hay un mayor riesgo de invasión linfática y de los ganglios linfáticos metástasis. Sin embargo, las técnicas endoscópicas permiten el tratamiento sin necesidad de cirugía abierta, especialmente para las lesiones ≤2 cm en tamaño y para aquellos que están bien diferenciadas sin invasión linfática. Directrices para el tratamiento endoscópico de adenocarcinoma gástrico están más allá del alcance de este manuscrito.
- La OMS reiteró recientemente la clasificación de displasia / neoplasia intraepitelial. Reconociendo la utilización generalizada de ambos "displasia" y "neoplasia intraepitelial", utiliza estos términos como sinónimos (en este trabajo, la displasia es el término que se utilizará a partir de ahora). De acuerdo con la actual clasificación de la OMS [ 51 ], las siguientes categorías de diagnóstico por lo tanto deben ser considerados: 1.Negativa para neoplasia intraepitelial / displasia 2.Indefinida para neoplasia intraepitelial / displasia 3.De bajo grado neoplasia intraepitelial / displasia 4.Alto grado de neoplasia intraepitelial / displasia 5.Intramucosa carcinoma invasivo neoplasia / intramucosa. En el estómago y en lo que se refiere a la presente guía, la categoría 1, negativo para neoplasia intraepitelial / displasia , incluye la gastritis crónica atrófica y metaplasia intestinal. En caso de duda sobre si una lesión es neoplásico o no neoplásico (es decir, reactiva o regenerativa), especialmente en las pequeñas biopsias que muestran inflamación, el diagnóstico debe ser indefinida para neoplasia intraepitelial / displasia . En tales casos, el dilema se resolvió por lo general mediante la reducción de los niveles más profundos, mediante la obtención de biopsias adicionales, o después de corregir posibles etiologías. Neoplasia intramucosa invasivo / carcinoma intramucoso define carcinomas que invaden la lámina propia y se distinguen de neoplasia intraepitelial / displasia no sólo por los cambios desmoplásicos que pueden ser mínimos o inexistentes, sino también por anomalías estructurales distintas, tales como marcado hacinamiento glandular, excesiva ramificación, en ciernes, y fusionado o cribriforming glándulas (Fig. 2h ). El diagnóstico de carcinoma intramucoso indica que hay un mayor riesgo de invasión linfática y metástasis de ganglios linfáticos. Sin embargo, las técnicas endoscópicas permiten un tratamiento sin cirugía abierta, especialmente para las lesiones ≤ 2 cm de tamaño y para aquellos que están bien diferenciadas, sin invasión linfática. Directrices para el tratamiento endoscópico de adenocarcinoma gástrico están más allá del alcance de este manuscrito.
- Diagnóstico y estadificación Endoscopia 4.Convencional endoscopia luz blanca no puede diferenciar con precisión y diagnosticar enfermedades gástricas preneoplásicas (evidencia nivel 2 + +, grado de recomendación B) [de acuerdo 94% (votación: una, el 46%, b, 24%; c, 24%; d, 4%; e, 2 %)]. 5.Cromoendoscopia de magnificación y NBI, con o sin aumento, mejorar el diagnóstico de las condiciones preneoplásicas / lesiones gástricas (nivel de evidencia 2 + +, grado de recomendación B) [de acuerdo al 98% (votación: una, el 47%, b, 27%; c, 24 %, d, 2%), el 83% de los votantes dijo que aplicarían esta declaración, el 67% de los que representan a las sociedades nacionales de mencionar que también sería aplicable (63%) o de aplicación general (4%) en sus países]. 6.Dentro de este contexto, la endoscopia digestiva alta diagnóstica debe incluir biopsias de muestreo gástrico (nivel de evidencia 4, grado de recomendación D) [93% de acuerdo (votación: una, el 66%, b, 18%; c, 9%; d, 7%)] . Algunos estudios han evaluado si la endoscopia luz blanca convencional puede distinguir de forma fiable H. pylori gastritis y lesiones preneoplásicas gástricas de la mucosa normal. En un estudio pionero, Atkins y Benedicto llegó a la conclusión de que la correlación entre la endoscopia y la histología era pobre [ 52 ]. Esto fue confirmado en un estudio prospectivo posterior, donde Bah et al. llegó a la conclusión de que no es posible diagnosticar de forma fiable H. pylori gastritis con endoscopia sola [ 53 ]. Nodularidad antral parece ser el único signo endoscópico con un alto valor predictivo positivo (> 90%) para H. pylori la infección, sin embargo, es, excepto en los niños, sólo presentes en una minoría de pacientes con H. pylori gastritis [ 53 - 56 ]. La ausencia de rugosidades y presencia de vasos visibles en la mucosa gástrica predecir atrofia severa pero con una sensibilidad relativamente baja [ 57 ]. Metaplasia intestinal pueden aparecer, depósitos mucosas blancas finas [ 58 ], sin embargo, el valor de este u otros signos endoscópicos para el diagnóstico de metaplasia intestinal permanece no establecido. Tomados en conjunto, estos estudios muestran que la endoscopia convencional no puede diagnosticar de forma fiable H. pylori gastritis, atrofia o metaplasia intestinal [ 52 , 54 - 58 ]. No hay evidencia suficiente que pruebe que los nuevos endoscopios de alta resolución son más confiables. Algunos estudios muestran poca precisión en el diagnóstico de la inflamación de la mucosa gástrica, atrofia y metaplasia, en particular en los pacientes de edad inferior a 50 años, y en particular cuando tienen leve atrofia o metaplasia [ 59 ], pero otros sugieren una buena precisión [ 60 ]. Además de la baja precisión, los hallazgos endoscópicos se asociaron con una baja reproducibilidad [ 61 ], y por lo tanto, la evidencia actual sugiere que la endoscopia convencional no puede ser invocada para identificar correctamente a los pacientes con atrofia o metaplasia intestinal. Los estudios han sugerido que la cromoendoscopia, particularmente con magnificación, ayuda a identificar las lesiones de la metaplasia intestinal y displasia. Dinis-Ribeiro et al. propuesto una clasificación para el diagnóstico de estas lesiones que fue reproducible y altamente precisa [ 62 ]. Se mantuvo la precisión y reproducibilidad de esta clasificación cromoendoscopia con azul de metileno en que fue sometido a la validación externa [ 63 ]. Cromoendoscopia usando otras soluciones, como el índigo carmín, ácido acético, o hematoxilina, también se asoció con una alta precisión para el diagnóstico de estas lesiones, sobre todo para la displasia [ 64 , 65 ]. Tanaka et al. informó de que el uso de ácido acético fue superior a la de índigo carmín [ 65 ]. Sin embargo, de alta resolución de aumento endoscopia sin cromoendoscopia también parece superior a la endoscopia estándar, lo que permite una gran precisión en el diagnóstico de H. pylori gastritis, metaplasia intestinal y displasia [ 66 , 67 ]. Ningún estudio comparativo de ampliación con o sin cromoendoscopia se ha hecho para el diagnóstico de estas lesiones, a pesar de la sugerencia de Tanaka et al. que el aumento de la cromoendoscopia de magnificación con ácido acético es superior a la endoscopia convencional y ampliación índigo carmín cromoendoscopia [ 65 ]. Así, la evidencia actual sugiere que la cromoendoscopia de magnificación (MCE) mejora la precisión en la detección de lesiones gástricas preneoplásicas. Sin embargo, esta técnica se alarga el tiempo del procedimiento endoscópico y se suma a la carga de trabajo de los departamentos de gastroenterología. Además, la tolerancia del paciente, incluso con la sedación, puede verse comprometida. Tomando todas estas consideraciones juntas, realización rutinaria de MCE no se puede recomendar, y su uso debe limitarse a los centros con experiencia en esta técnica. La tecnología reciente de NBI se ha encontrado que tienen una buena sensibilidad y especificidad para el diagnóstico de las lesiones gástricas [ 68 - 77 ]. Sin embargo, no hay acuerdo en el que los patrones de NBI se asocian con lesiones precancerosas gástricas. Los sistemas de clasificación de NBI variaron entre los estudios, no hubo validación externa, y la reproducibilidad fue rara vez evaluados. Sólo dos estudios utilizaron NBI sin aumento [ 76 , 77 ]. Este último método, que podría aplicarse en la práctica clínica habitual en contraste a la ampliación NBI que no es posible en un entorno clínico diario, requiere un cierto nivel de experiencia y un tipo de ámbito que está disponible en muy pocos centros. Sin embargo, esto indica que el NBI puede ser útil para la identificación de diferentes lesiones gástricas. Sin embargo, antes de que esta tecnología puede ser aprobado, un sistema de clasificación simple tendrá que ser acordado y validado de forma independiente en un gran estudio multicéntrico prospectivo. De ello se desprende que el mejor método endoscópico disponibles se debe ofrecer a los pacientes individuales, pero dentro del contexto de la identificación óptima de los pacientes con condiciones precancerosas, endoscopia digestiva alta diagnóstica debe incluir el muestreo de biopsias gástricas. Toma de muestras de biopsia 7.La gastritis atrófica y metaplasia intestinal a menudo se distribuyen de forma desigual en todo el estómago. Para la estadificación y la clasificación de las condiciones precancerosas gástricas adecuada, al menos cuatro biopsias de dos sitios topográficos (en la curvatura menor y mayor, tanto desde el antro y el cuerpo) no específicas deben ser tomadas y claramente etiquetados en viales separados; biopsias objetivo adicionales de las lesiones deben ser tomadas (nivel de evidencia 2 +, grado de recomendación C) [100% de acuerdo (votación: una, el 61%, b, 25%; c, 14%), el 90% de los votantes dijo que aplicarían esta declaración; 80% de los que representan a las sociedades nacionales de mencionar que también sería aplicable (60%) o de aplicación general (20%) en sus países]. 8.Sistemas para la puesta en escena histopatológico (por ejemplo, OLGA y evaluación OLGIM) pueden ser útiles para la categorización del riesgo de progresión a cáncer gástrico (nivel de evidencia 2 + +, grado C de recomendación) [de acuerdo 98% (votación: una, el 39%, b, 41 %, c, 18%; e, 2%), el 90% de los votantes dijo que aplicarían esta declaración, el 70% de los que representan a las sociedades nacionales de mencionar que también sería aplicable en sus países]. Las muestras de biopsia del estómago son esenciales para el establecimiento y la clasificación de las lesiones gástricas preneoplásicas. El Sistema de Sydney actualizado es el más ampliamente aceptado para la clasificación y la clasificación de la gastritis [ 14 ]. El sistema fue diseñado principalmente para proporcionar la estandarización de informes de las biopsias gástricas. La versión actualizada recomendó cinco biopsias, dos del antro (3 cm del píloro, mayores y menores curvaturas), uno de la incisura, y dos del corpus (uno de la curvatura menor, 4 cm proximal a la incisura, y uno desde la mitad de la curvatura mayor); estos sitios fueron elegidos arbitrariamente. Aunque este protocolo establece biopsia generalmente correctamente H. pylori estado y la gastritis crónica, el número de biopsias es controvertido con respecto a la adecuada estadificación de lesiones gástricas premalignas, principalmente debido a la naturaleza multifocal de estas lesiones [ 78 - 82 ]. Esta naturaleza multifocal afecta su detectabilidad, a su vez, influye en las decisiones con respecto a la terapia del paciente o en el futuro la vigilancia [ 1 , 6 ]. Cinco estudios de buena calidad [ 78 - 80 , 83 , 84 ], en diferentes escenarios de población, se dirigió al número de biopsias necesarias para una clasificación precisa de la gastritis y metaplasia intestinal. EL-Zimaity y Graham [ 80 ] concluyeron que el protocolo de biopsia recomendado por el Sistema de Sidney subestimó la presencia de metaplasia intestinal y podría identificar atrofia corpus sólo cuando era extensa; estos autores recomienda un mínimo de ocho biopsias. Por otro lado, Guarner et al. [ 79 ] llegó a la conclusión de que las recomendaciones de Sydney para los sitios de biopsia y número fueron sensibles para la identificación de H. pylori la infección y las lesiones preneoplásicas (en áreas geográficas con una alta prevalencia de cáncer gástrico). El valor adicional de biopsias de la incisura angularis es claro y sigue siendo insuficientemente establecido. Aunque esta ubicación se considera que es un área de inicio temprano de la transformación-atrófica metaplásico [ 85 , 86 ], otros estudios informaron que las biopsias incisura adicionales añaden poca información a los obtenidos a partir de antro y del cuerpo [ 78 , 83 ]. Por otro lado, de Vries et al. [ 84 ] en un estudio multicéntrico, en una población de bajo riesgo de cáncer gástrico, evaluó el rendimiento de la vigilancia endoscópica de lesiones gástricas premalignas, por protocolos de biopsia estandarizados con 12 no contemplados y biopsias dirigidas adicionales, en 112 pacientes con un diagnóstico confirmado histológicamente anterior de metaplasia intestinal o displasia. La prevalencia más alta de lesiones premalignas se encontró en la incisura (40%), seguido por el antro (35%) y la curvatura menor del corpus (33%). Las biopsias de curvatura menor no dirigidas tuvieron un rendimiento superior en comparación con los de la curvatura mayor del corpus. Un protocolo de biopsia que consiste en siete biopsias no objetivo (tres antro, incisura uno, tres de corpus, con uno de la mayor y dos de la curvatura menor) era capaz de diagnosticar metaplasia intestinal en el 97% de los casos y todos los casos de displasia o cáncer. Por otra parte, a pesar del bajo número de casos de displasia gástrica en este estudio, se ha demostrado que las biopsias no buscadas eran importantes para el diagnóstico de displasia o cáncer. La variabilidad de los métodos de muestreo y los resultados obtenidos se relaciona con la prevalencia de lesiones premalignas en la población estudiada. Se necesitan menos biopsias para el diagnóstico y la estadificación en poblaciones de alto riesgo, donde la extensión de las lesiones es mayor [ 83 , 87 , 88 ]. Incluso cuando se utilizan protocolos de biopsia extensos, los inevitables errores de muestreo pueden afectar a la identificación de las lesiones premalignas, que son con frecuencia irregular [ 14 , 80 , 89 , 90 ] y se pueden perder en el seguimiento [ 91 ]. Sin embargo, cuanto mayor es la extensión de la lesión, lo más probable es que se encuentran con el muestreo de biopsia regular.
- toma de muestras de biopsia 7. gastritis atrófica y metaplasia intestinal son a menudo desigualmente distribuidas en todo el estómago. para una adecuada estadificación y la clasificación de las condiciones precancerosas gástricas, al menos cuatro biopsias que no son objeto de dos sitios topográficos (en la curvatura menor y mayor, tanto desde el antro y el corpus) debe ser tomado y claramente etiquetados en viales separados; objetivo adicional biopsias de las lesiones se deben tomar 8. Sistemas de estadificación histológica (por ejemplo, OLGA y Evaluación OLGIM) puede ser útil para la categorización de riesgo de progresión a cáncer gástrico Capelle et al. [98] introdujo un sistema modificado basado en intestinal metaplasia, OLGIM, con los que existe un alto nivel de interobservador concordancia [ El Sistema de Sydney actualizado es el más ampliamente aceptado para la clasificación y la clasificación de la gastritis [14]. El sistema era principalmente diseñado para proporcionar la estandarización para la presentación de informes de biopsias gástricas. La versión actualizada recomienda cinco biopsias, dos del antro (3 cm desde el píloro, mayor y curvaturas menores), uno de la incisura, y dos de los corpus (uno de la curvatura menor, 4 cm proximal a la incisura, y uno de la mitad de la curvatura mayor); el protocolo de biopsia recomendado por el Sistema de Sydney subestimado la presencia de metaplasia intestinal y podría identificar corpus atrofia sólo cuando es extensa; estos autores recomienda un mínimo de ocho biopsias. El valor adicional de biopsias de la incisura angularis es poco claro y sigue siendo insuficientemente establecida. Aunque esta ubicación se considera que es un área de inicio temprano de la transformación-atrófica metaplásico otros estudios informaron que las biopsias incisura adicionales añadido poca información a los obtenidos de antro y corpus [78, 83]. El objetivo de la recién establecida Sistema de estadificación OLGA es traducir el histopatológico datos en un informe estandarizado, con información sobre el condición gástrica (topografía y extensión de la atrófica cambios) y subgrupo de pacientes por el riesgo de cáncer [92, 93]. Inicialmente, dos estudios de validación de la sección transversal concluyeron OLGA que proporciona información clínica relevante, con identificación de una subpoblación de pacientes (fase OLGA
- Evaluación no invasiva 9. niveles de pepsinógeno suero pueden predecir extensa atrófica PGs de suero están relacionadas con cambios atróficos en gástrico mucosa y se componen de dos tipos: PGI, que es principalmente secretada por la mucosa fúndica y PGII secretada por el jefe células, sino también por las glándulas pilórico y el duodeno proximal mucosa. La inflamación de la mucosa gástrica conduce a una aumentar en ambos niveles séricos de PGI y PGII, generalmente con una más marcado aumento de PGII y por lo tanto una disminución en la Proporción PGI / II. Con el desarrollo de atrofia y pérdida de células especializadas, tanto PGI y PGII pueden disminuir, pero IGP por lo general muestra una disminución más marcada que PGII; Por lo tanto, hay una disminución de la ratio de PGI / II (véase la revisión de Kuipers [100]). Por lo tanto, un bajo nivel IGP, una baja relación PGI / II, o ambos son buenos indicadores de los cambios atróficos en el estómago mucosa. Factores diagnósticos adicionales 11. historia familiar de cáncer gástrico debe tenerse en cuenta en el seguimiento de las condiciones precancerosas 12. A pesar de que diversos estudios evaluaron la edad, el género, y H. pylori factores de virulencia, así como anfitrión genética variaciones, no se pueden hacer recomendaciones clínicas para el manejo específico basado en estos factores con respecto al diagnóstico y vigilancia Desde hace tiempo se ha reconocido que el 10% de los casos de gástrica cáncer presentan algún tipo de agregación familiar. De éstos, sólo 1.3% están claramente verticalmente heredó síndromes familiares, tales como cáncer gástrico difuso hereditario [163, 164], el síndrome de Lynch [165, 166], síndrome de Peutz-Jeghers [167, 168], y la poliposis adenomatosa familiar [169], en que el riesgo de cáncer gástrico y la carcinogénesis es así Tener un pariente de primer grado con cáncer gástrico es un factor de riesgo para el cáncer gástrico con una modificación o de 2 a 10 en relación con la región geográfica y origen étnico [170]. Un estudio grande de Turquía informó un OR de 10.1 para hermanos de pacientes con cáncer gástrico, aunque estos resultados no fueron ajustados por factores ambientales [171]. Otros Europea (OR 1.8 a 3.5), Americano (OR 2.2), y Asia (OR 1.5 a 9.9) los estudios de casos y controles siempre consistentemente corroboración de que tener una historia familiar de cáncer gástrico es un factor de riesgo H. pylori desempeña un papel fundamental en esta progresión y ha sido clasificado como carcinógeno tipo 1 en 1994 por la OMS [182]. Se cree que la combinación de una virulenta organismo en un huésped genéticamente susceptible se asocia con inflamación crónica más severa y progresión más rápida para cáncer gástrico, por lo menos para el tipo intestinal de Lauren [183-185]. Las diferentes cepas de H. pylori varían en su cancerígenos potencial, con los que contienen factor de virulencia CagA inducir un alto grado de inflamación. Un metaanálisis de 16 estudios de casos y controles mostró que entre H. personas infectadas por el pylori, infección con CagA-positivo cepas nuevos aumentos del riesgo de cáncer gástrico por 1.64- Veces Sin embargo, no hay estudios abordar la utilidad clínica del genotipo H. pylori cepas con respecto a la gestión y la vigilancia de condiciones premalignas / lesiones gástricas.
- Un estudio holandés en todo el país en los pacientes con lesiones gástricas precancerosas mostró que endoscópica /histológicos re-evaluaciones se realizaron en 26 % , 28 % , 38 % y 61 % de los pacientes con atróficagastritis, metaplasia intestinal leve a moderada displasia y displasia severa , respectivamente. estoscifras muestran claramente que incluso los pacientes con APL menudo no estaban bajo vigilancia [ 58 ] . El holandés Tabla 5 La progresión de la neoplasia intraepitelial a cáncer.La progresión de la neoplasia intraepitelial al cáncer (considerando sólo los estudios de seguimiento , distinguiendo entre baja y alta leydisplasia / IEN )estudio también demostró que menos del 2 % de los pacientes con gastritis atrófica y metaplasia intestinal desarrollado GC dentro de diez años, y , por este motivo , se llegó a la conclusión de que la vigilancia gastrointestinal superior endoscopia sólo está indicada en pacientes con lesiones generalizadas y / o avanzados [ 58 ] . Resultados similares han sido reportados por un estudio de EE.UU. involucrando 6.113 pacientes con la enfermedad de úlcera gástrica ( unenfermedad estrechamente asociado tanto con la gastritis atrófica y un mayor riesgo de cáncer ) [ 59 ] . Debido a lacontroversias en todo el mundo sobre la gestión y la vigilancia de las lesiones gástricas precancerosas , combinadosRecientemente se han realizado esfuerzos para resumir las pruebas actuales y proporcionar práctica clínicadirectrices para el seguimiento de estos pacientes [ 60 ]. La gastritis atrófica y metaplasia intestinal : tratamiento y (posible ) la reversiónLa erradicación de H. pyloriEs aconsejable para erradicar la infección por H. pylori en pacientes con gastritis atrófica . En 2007, una sistemática revisión y meta -análisis sobre los efectos a largo plazo sobre la histología gástrica de la erradicación del H. pylori mostraron mejoras histológicas en la gastritis atrófica , tanto en el antro y el cuerpo [ 61 ] . Un posteriormeta- análisis realizado byWang et al producido resultados diferentes , lo que indica que la erradicación de H. pylori la mejora de la gastritis atrófica en el corpus , pero no en un grado significativo en la mucosa antral [ 62 ] . En 2007 , otro reviewconcluded sistemático que la erradicación de H. pylori se debe considerar para los pacientes con gastritis atrófica , ya que conduce a la regresión de la gastritis en uno o dos años de la erradicación[ 63 ] . Para una evaluación concluyente de los beneficios de la erradicación de H. pylori, más estudios deben llevarse a cabo , lo que minimiza las inconsistencias que afectan los resultados de las pruebas disponibles ( selección de pacientescriterios , protocolos de muestreo de biopsia , la histología , la duración del seguimiento , etc.)Cuando se trata de la metaplasia intestinal , la evidencia de reversión después de la erradicación de H. pylori es aún más muy debatido. Algunos estudios indican que la erradicación de la ( o una combinación de erradicación y La terapia anti- oxidante posterior ) puede disminuir la prevalencia de MI en la progresión o incluso inducir IM regresión [ 21,64 ] , pero otros estudios no informó de regresión después de un seguimiento de diez meses o más[ 61,65 ] . Una posible explicación para el efecto limitado de la erradicación del H. pylori en IM radica en la pérdida de la H.pylori colonización / evaluación de estos pacientes. Sobre la base de los datos disponibles, un grupo internacional de los expertos llegaron a la conclusión de que el valor de la erradicación del H. pylori en pacientes con IM- depende tanto de la IM- punto,y el "grado" de H. pylori colonización [ 60 ] . Inhibidores de la COX - 2 ? La ciclooxigenasa - 2 (COX- 2 ) interfiere con la proliferación celular , la angiogénesis y apoptosis , y es constantemente sobreexpresado en varios cánceres gastrointestinales , incluyendo GC . Inhibición de la COX – 2 por lo tanto, puede ayudar a prevenir el cáncer gástrico [ 66,67 ] .Pocos estudios aleatorizados han puesto a prueba el impacto clínico y biológico de los inhibidores COX-2 (celecoxib , rofecoxib, y etodolac ) en la regresión de la gastritis atrófica ,metaplasia intestinal, y las minas terrestres antipersonal . En 2009 , un estudio que comparaba celecoxib con placebo en una población china de pacientes IM- positivas encontraron cambios significativos en la severidad de la atrofia o IM entre casos y controles [ 68 ] . En una más pequeño de la muestra , un ensayo taiwanés posterior mostró una disminución significativa en IM antro ( pero no en atrofia de la mucosa ) en pacientes que recibieron el tratamiento con celecoxib [ 69 ] . La influencia de la condición de H. pylori en la eficacia de la terapia con celecoxib fue abordada por un estudio chino que demuestra que, entre el H. pacientes erradicados - pylori , los pacientes tratados con celecoxib tenían una mayor tasa de regresión de IM que los dado ninguna celecoxib [ 70 ] . El efecto de rofecoxibwas probados contra un placebo en un ensayo controlado aleatorio en una gran serie de los pacientes chinos : después de uno o dos años de tratamiento, no hubo diferencias significativas entre los pacientes tratados con rofecoxib y los controles en términos de uno u otro IM (puntuación y la topografía ) o de las mucosas atrofia [ 71 ] . Un estudio japonés probó el efecto de etodolac en pacientes IM- positivos que se habían sometido endoscópica resección por cáncer gástrico temprano. Después de un período de cuatro años de seguimiento , no hubo evidencia de ningún diferencia en el grado de IM , pero la prevalencia de GC metacrónico fue significativamente menor en el etodolaco grupo tratado con [ 72 ] . Hay varias razones para la diversidad de los estudios mencionados anteriormente , incluyendo el uso de diferente de la COX- 2 (celecoxib , rofecoxib y etodolaco ), diferentes poblaciones de estudio (en términos de M. Rugge 214 et al . / Best Practice & Research Clinical Gastroenterology 27 (2013) 205-223 su origen étnico y el tamaño de la muestra ) , diferente de la COX - 2 dosis de inhibidor , los tiempos de tratamiento , períodos de seguimiento , y así sucesivamente . En resumen , el impacto de los inhibidores de la COX- 2 en lesiones gástricas precancerosas permanece a ser más a fondo dirigida [ 60 ] . Las vitaminas y los antioxidantes ? Un estudio seminal de Colombia ( un país con una alta incidencia de CG) utiliza la histología para probar el efecto sobre las lesiones gástricas precancerosas de la erradicación del H. pylori y / o la suplementación con beta -caroteno y / o ácido ascórbico . Después de un período de seis años de seguimiento , los pacientes erradicados pylori ambos H. , y los que la administración de suplementos de vitamina recibido (beta -caroteno, o ácido ascórbico) ofreció una mejora histología cinco veces más alta que la evaluada en la población de placebo . En cuanto a la mensajería instantánea, los pacientes en los tratamientos individuales fueron aproximadamente tres veces más probabilidades de tener evidencia histológica de la regresión que el placebo grupo ( los tratamientos de combinación , sin embargo , no aumentó significativamente las tasas de regresión ) [ 64 ] . Seis años más tarde , dos ensayos más ( ambos realizados en poblaciones de alto riesgo ) probaron la eficacia de la administración de suplementos de vitamina para la regresión de las lesiones gástricas precancerosas : después de tres años y 7,3 años de seguimiento, ninguno de los estudios informaron una mejoría histológica significativa en los pacientes ' lesiones gástricas precancerosas [ 73,74 ] . En conclusión , no hay evidencia definitiva está disponible actualmente en ningún efecto favorable de la vitamina suplementación sobre las lesiones gástricas premalignas . Neoplasia intraepitelial : tratamiento y (posible ) la reversión y la progresión Según la hipótesis de Correa, IEN es el cambio fenotípico más avanzado antes de principios invasiva conjuntos de cáncer gástrico in estudios japoneses y algunos europeos sugieren , sin embargo , que el punto de partida para cualquier transformación neoplásica se encuentra en la zona de la glándula proliferativa ( el cuello ), donde metaplasia , displasia y adenocarcinoma pueden surgir por casualidad . Esta hipótesis ( basado en molecular y pruebas de inmunohistoquímica ) puede limitar teóricamente la caracterización fenotípica de gástrica APL [ 75-77 ] . En los países occidentales , donde el cáncer gástrico "epidemia" (es decir, de tipo intestinal ) es considerada la final paso en un proceso oncogénico de larga data , IEN es considerado el marcador más fiable de ' Cáncer incipiente [ 27 ] . En consonancia con esta hipótesis , la disminución de la incidencia de CG en los países industrializados los países deberían paralelo teóricamente una disminución de la prevalencia de lesiones gástricas precancerosas [ 78 - 80 ] . Tanto bajo y de alto grado IEN puede progresar a GC , y la diferente importancia pronóstica de highand lesiones de bajo grado se ha validado en ambos estudios retrospectivos y prospectivos [ 81,82 ] . la alta tasa de progresión del cáncer asociado con HG - IEN hace que esta lesión un candidato para la ablación ( tanto La resección endoscópica y el tratamiento quirúrgico se han recomendado ) . Vale la pena añadir que, cuando se IEN fue seguido de forma prospectiva , el 75 % de los GC fueron diagnosticados en su etapa inicial (OMS pTNM : Etapa I) , lo que sugiere que el seguimiento de la IEN es una estrategia válida para la prevención secundaria de GC [ 81-83 ] . Excluyendo los casos (raros) de que el desarrollo de las glándulas nativas del estómago , IEN se presenta generalmente de epitelios intestinalized ; esto es consistente con la hipótesis de que cancerización del campo es en realidad la atrofia , particularmente cuando se asocia con IM [ 41,84 ] . La evidencia reciente muestra que las mutaciones genéticas y / o modificaciones epigenéticas en las células madre gástricas pueden resultar en "unidades glandulares mutadas , lo que puede o bien convertir de nuevo a su fenotipo nativo o eventualmente someterse a más desdiferenciación "avanzado" , a través de nuevos eventos de mutación [ 85 ] . Somáticas y / o epigenéticos y / o cambios funcionales ( por ejemplo, desregulación microRNA ) en la función de diferentes genes se cree que son al menos en parte responsable de los cambios de metaplasia / displásicas en la mucosa gástrica [ 86-88 ] . Dada la posible reversibilidad de algunos de estos desregulaciones , la regresión de IM gástrico y de bajo grado IEN es biológicamente posible , algo así como el " decarcinogenesis ' logrado en adenomas de intestino grueso mediante la administración de fármacos anti - inflamatorios . Las lesiones indefinidas para IEN Poca información confiable está disponible en el largo plazo de seguimiento de las lesiones que se consideran indefinida para IEN . Esta categoría de diagnóstico , básicamente, implica un diagnóstico diferencial entre la no - neoplásica (es decir, hiperplásicos ) cambios y bajo grado IEN que prácticamente hay que descartar la posibilidad de indefinido M. Rugge et al . / Best Practice & Research Clinical Gastroenterology 27 (2013) 205-223 215 Las lesiones están mal clasificados como HG- IEN , y se supone que sólo el seguimiento en última instancia, ser capaz de para discriminar entre los dos (aunque un límite obvio naturalmente se encuentra en inconsistencias de muestreo en la repetición endoscopia ) . La variabilidad intrínseca entre observadores en esa categoría es otra confusión factor que hace que sea difícil llegar a información confiable sobre su clínico- patológica impacto . Desde un punto de vista clínico , esta categoría diagnóstica exige que los casos reconsiderarse después con exclusión de los factores de confusión potenciales responsables de los cambios regenerativos (por ejemplo, la erradicación de H. pylori o terapias anti - inflamatorios no esteroideos ). Dos estudios ( utilizando diferentes enfoques metodológicos ) abordarse a largo plazo de seguimiento de las lesiones indefinidos y ambos asociados con fiabilidad una mayor neoplásica riesgo a las que concurren en las glándulas intestinalized o coexistiendo con amplia intestinalization del mucosa circundante [ 37,89 ] . En particular , cuando se aplicó OLGA gastritis puesta en escena, de alto riesgo OLGA etapas predijeron significativamente la posterior detección de la IEN . En un reciente estudio de seguimiento retrospectivo por Raftopoulos et al, lesiones indefinidos progresaron a cáncer en el 10,5 % de los casos , lo que llevó a la conclusión de que indefinida para IEN no es inocuo , se requiere la revisión de un patólogo experto y debe ser visto como un sustituto o un marcador de advertencia de una patología subyacente potencialmente más grave [ 90 ] . De bajo grado IEN La regresión de bajo grado IEN se ha demostrado en estudios de seguimiento a largo plazo que implican diferentes estrategias de quimioprevención [ 64,91 ] . Un estudio de seguimiento a largo plazo reciente también mostró que el H. pylori erradicación modificó significativamente la historia natural de las lesiones precancerosas avanzadas : cuando el resultado patológico de bajo grado NiN se comparó entre H. pylori infección (seguimiento : media de 43 meses , rango de 12 a 160 meses) y pacientes H. pylori erradicadas (seguimiento : media de 37 meses , rango 12-119 meses), la última lleva un riesgo significativamente menor de progresión a alto grado IEN o GC [ 92 ] . Evidencia de bajo grado IEN regresión con inhibidor COX-2 o los tratamientos anti -oxidantes es todavía escasa . En cuanto a la progresión de bajo grado IEN de alto grado o cáncer IEN , el valor clínico- patológico de la información disponible en la actualidad sufre de las diferencias en los criterios de clasificación aplicados IEN . ¿Cuándo sólo los estudios que distinguen entre el bajo grado y de alto grado categorías se consideran , el tasa de LG- IEN progresar a cáncer invasivo se muestra en la Tabla 5 . Vale la pena añadir aquí que una reciente estudio retrospectivo por Cho et al demostraron que la histología en los especímenes de resección de pacientes inscrito como casos de LG - IEN identificados, tanto de alto grado IEN ( 30 % ) y carcinoma invasivo ( 4 % ) [ 93 ] . Alto grado de IEN Los resultados han demostrado consistentemente que HG- IEN coexiste principalmente con el cáncer invasivo (cuando el cáncer identificado dentro de los 12 meses siguientes a la endoscopia son considerados como síncrono ) . Regresión de HGIEN es rara ( si no imposible) y , teniendo en cuenta las implicaciones éticas , obtener más información sobre esta situación es poco probable que estén disponibles . Entre los pacientes HG- IEN que rechazaron el tratamiento quirúrgico / endoscópica , la tasa de progresión a cáncer invasor va de 69 % a 100 % , por lo que la relación beneficio- riesgo es claramente en favor de tratar a estos pacientes con resección endoscópica [ 81,82 ] . La detección y vigilancia de las lesiones gástricas precancerosas En la práctica clínica , las estrategias de vigilancia de lesiones gástricas precancerosas son actualmente incompatibles , ya menudo se incumple [ 58,59 ] . La disminución de la incidencia de lesiones gástricas precancerosas (sobre todo en la palabra industrializado ) , variables relacionadas con los sistemas de atención de la salud en diferentes los países, las inconsistencias en las evaluaciones de costo-beneficio , la identificación de los diferentes diana de pacientes poblaciones , los diferentes métodos que se utilizan para implementar las estrategias de cribado / vigilancia , y "cultural" diversidades que influyen en el cumplimiento del paciente son algunas de las razones principales que trabajan en contra de un enfoque coherente para la prevención secundaria del cáncer gástrico. Cabe destacar , sin embargo, que la Riesgo de CG en los pacientes portadores de lesiones gástricas precancerosas es comparable ( o incluso más ) que la riesgo de cáncer colorrectal que surja en la enfermedad inflamatoria intestinal de larga data , o el riesgo de cáncer de esófago adenocarcinoma en desarrollo en la mucosa de Barrett. La alta incidencia de cáncer gástrico en Japón impulsó programas de cribado poblacional basado en serología gástrico [ 94,95 ] . En la gastritis atrófica , las pruebas serológicas con una combinación de diferentes marcadores ( pepsinógenos I y II [ y su relación ] , gastrina [ mayormente gastrina -17] y H. pylori anticuerpos ) tiene arrojado resultados consistentes [ 96,97 ]. En los países de baja incidencia , por otro lado , la prevención secundaria M. Rugge 216 et al. / Best Practice & Research Clinical Gastroenterology 27 (2013) 205-223
- Vigilancia Displasia 13. Los pacientes con displasia de bajo grado, en ausencia de una lesión endoscópicamente definido deben recibir seguimiento dentro de 1 año después del diagnóstico. En presencia de una lesión endoscópicamente definido, la resección endoscópica debe ser considerada, para obtener un diagnóstico más preciso histológico 14.Para los pacientes con displasia de alto grado en ausencia de lesiones endoscópicamente definidos, reevaluación endoscópica inmediata con una amplia toma de biopsias y la vigilancia a los 6 meses a intervalos de 1 año está indicado Riesgo de displasia de alto grado asociado La mayoría de los pacientes que tienen lesiones clasificadas como displasia de alto grado se encuentran en alto riesgo, ya sea para el carcinoma invasivo sincrónica o su rápido desarrollo [ 34 ]. En una cohorte de pacientes con lesiones gástricas premalignas, aproximadamente el 25% de los pacientes con displasia de alto grado recibieron un diagnóstico de cáncer gástrico dentro de 1 año de seguimiento [ 28 ]. Este hallazgo implica que endoscópica e histológica completa re-evaluación poco después del diagnóstico inicial se indica, y la resección debe ser considerado en el caso de lesiones endoscópicamente definidos, ya sea a través de la endoscopia (resección endoscópica de la mucosa) o cirugía [ 45 , 196 - 198 ]. Riesgo de displasia asociada de bajo grado El riesgo de cáncer gástrico en pacientes con displasia de bajo grado es similar o incluso considerablemente mayor que el riesgo de cáncer después de la extirpación de los adenomas del colon, o en pacientes con esófago de Barrett, o en aquellos con enfermedad inflamatoria intestinal de larga data [ 199 - 201 ] . En comparación con los pacientes que tienen displasia de alto grado, los pacientes con displasia de bajo grado parecen mostrar un menor riesgo de progresar a carcinoma invasivo del 7% (IC 95% 6-8%) [ 28 , 29 , 33 - 37 , 42 , 43 , 45 , 202 - 204 ]. Por lo tanto, al menos vigilancia endoscópica a intervalos regulares parece estar indicado, aunque el costo-eficacia requiere una evaluación adicional. Cuando se repitió la endoscopia con toma de biopsias de vigilancia confirma la presencia de displasia de bajo grado, la vigilancia permanente, se justifica. Cuando la displasia de bajo grado no se puede confirmar durante la endoscopia de reevaluación, no está claro por cuánto tiempo se debe continuar la vigilancia. De gran importancia es el hecho de que bajo grado y displasia de alto grado pueden presentar como lesiones endoscópicamente visibles, deprimidas, o elevadas [ 34 , 201 ], pero también puede presentarse como minutos o lesiones planas que pueden ser aisladas o multifocales [ 7 ]. Por lo tanto, la desaparición de la displasia o su desaparición supone, según lo evaluado por las sucesivas biopsias videoendoscopia actuales durante los procedimientos de seguimiento, no se descarta la posible progresión a cáncer invasivo [ 37 , 44 , 197 , 205 ]. La atrofia o metaplasia intestinal 15.La vigilancia endoscópica se debe ofrecer a los pacientes con extensa atrofia y / o metaplasia intestinal (es decir, la atrofia y / o metaplasia intestinal en antro y corpus) 16.Los pacientes con atrofia extensa y / o metaplasia intestinal deben recibir seguimiento cada 3 años después]. 17.Para aquellos pacientes con atrofia / metaplasia intestinal leve a moderada restringido al antro, no hay evidencia para recomendar la vigilancia El riesgo de cáncer gástrico en general es demasiado bajo para justificar la vigilancia endoscópica en todos los pacientes con atrofia gastritis y metaplasia intestinal. Por lo tanto, un riesgo adicional factores para la progresión hacia el cáncer gástrico deben ser identificado en estas categorías de pacientes
- En primer lugar, la distribución y extensión de intragástrico intestinal metaplasia ha sido identificado como un factor de riesgo para gástrica cáncer. La gastritis atrófica tiende a mostrar un intragástrico difusa patrón, mientras que la metaplasia intestinal tiende a ser multifocal [44]. Varios estudios han demostrado que el riesgo de cáncer gástrico aumenta en pacientes con lesiones extensas intragástricas [211-214]. Dos formas de extensa metaplasia intestinal han sido identificados. En el llamado Magenstrasse o de transición distribución de zonas, metaplasia intestinal se encuentra sobre la curvatura menor del cardias al píloro y es especialmente común en las zonas de transición (del cardias al corpus, de corpus para antro), y en la "difusa distribución ", la mucosa gástrica se sustituye de forma difusa por de tipo intestinal mucosa, a excepción de en la región fúndica [215]. Estos patrones topográficos de intestinalization muestran un mayor riesgo de cáncer [OR05.7 (IC del 95% 1.3-26) y OR012.2 (2,0-72,9), respectivamente]. Para establecer la medida de la gastritis atrófica y metaplasia intestinal, tres métodos se pueden utilizar: evaluación endoscópica, histológica evaluación de muestras de biopsia y serología. En segundo lugar, los individuos con una historia familiar positiva de cáncer gástrico representa un riesgo aumentado de gástrica premaligna condiciones / lesiones y cáncer gástrico. El riesgo de atrófica gastritis en estos individuos es aproximadamente siete veces más alta en comparación con la de los controles [188]. En tercer lugar, el tipo de metaplasia intestinal se ha sugerido como un factor de riesgo para el desarrollo del cáncer gástrico. en una pocos estudios, tipo III o incompleta metaplasia intestinal fue asociado con un mayor riesgo para el desarrollo de gástrica cáncer [19, 217, 218]. Sin embargo, estas observaciones no tienen ha confirmado en otros estudios [219, 220]. Por lo tanto, la subtipificación de metaplasia intestinal no se recomienda para clínica la práctica.
- Terapia La erradicación de H. pylori 18. erradicación de H. pylori cura la gastritis crónica no atrófica y puede conducir a la regresión parcial de atrófica gastritis 19. En pacientes con metaplasia intestinal, la erradicación de H. pylori no parece revertir metaplasia intestinal pero puede retardar la progresión a neoplasia, y por lo tanto, se recomienda Se recomienda la erradicación de H. pylori 20. para los pacientes con neoplasia anterior después endoscópica o terapia quirúrgica , Un estudio aleatorizado reciente y un meta-análisis mostraron que en las primeras etapas de la enfermedad, tales como la gastritis crónica y atrofia gástrica sin metaplasia, H. pylori erradicación mejora notablemente la histología gástrica a la normalidad [ 224 , 225 ]. Otra revisión sistemática concluyó también que la gastritis atrófica puede regresar dentro de 1-2 años después de H. pylori erradicación [ 226 ]. Un reciente meta-análisis sobre este tema sugiere que la atrofia gástrica, sin embargo, puede ser reversible sólo en el cuerpo y no en el antro [ 227 ]. La probabilidad de reversión de la atrofia gástrica parece ser dependiente de la extensión y localización topográfica de la atrofia [ 227 ], sin embargo, no está claro si los efectos de H. pylori erradicación varía con la localización y extensión de la atrofia. Correa et al. mostró que en pacientes con lesiones preneoplásicas, anti-efectiva H. pylori tratamiento y la suplementación dietética con micronutrientes antioxidantes pueden interferir con el proceso precanceroso, principalmente por el aumento de la tasa de regresión de condiciones precursoras del cáncer / lesiones incluyendo la metaplasia intestinal [ 230 ]. Esta regresión de la atrofia y metaplasia intestinal fue confirmado tras 12 años de seguimiento [ 231 ]. No obstante, queda por demostrar si la erradicación en estas etapas reduce el riesgo de cáncer. Un ensayo aleatorio a gran escala en China no ha demostrado que H. pylori erradicación condujo a una disminución significativa en la tasa de cáncer gástrico [ 232 ]. Sin embargo, en el mismo estudio, teniendo en cuenta sólo el grupo de pacientes sin condiciones preneoplásicas / lesiones al inicio del estudio, el riesgo de cáncer en un periodo de 7.5 años se redujo después de H. pylori erradicación (cero frente a seis casos, P = 0,02). De hecho, al menos, H. pylori erradicación parece disminuir la progresión de la metaplasia intestinal gástricas [ 236 , 242 , 243 ]. Sin embargo, incluso después de un éxito H. pylori erradicación, cáncer gástrico todavía se desarrolla en el contexto de la metaplasia intestinal [ 235 , 239 ]. Por lo tanto, la evidencia no es clara respecto a si H. pylori erradicación va a reducir el riesgo de cáncer en pacientes con extensa metaplasia intestinal, aunque hay alguna evidencia de que retarda el progreso. En base a estos datos de la literatura, el panel de consenso llegó a la opinión de que H. pylori erradicación debe ser considerada en un enfoque caso por caso en los pacientes con metaplasia intestinal, teniendo en cuenta el grado de metaplasia y el grado de H. pylori colonización. H. pylori erradicación es recomendado por varias sociedades y directrices para los pacientes con cáncer gástrico sometidos a gastrectomía subtotal [ 244 - 247 ]. De hecho, la erradicación de H. pylori en pacientes con resección endoscópica anterior de tumores disminuye la tasa de aparición de nuevos tumores y la severidad de la metaplasia intestinal [ 241 ]. Estos resultados fueron confirmados en un ensayo controlado aleatorio multicéntrico [ 240 ]. En este estudio abierto, 272 pacientes fueron asignados para la erradicación o no la erradicación, con características basales similares en ambos grupos, después de 3 años de seguimiento, 24 lesiones metacrónicas habían desarrollado en el grupo sin erradicación en comparación con nueve nuevas lesiones en el grupo de erradicación ( P <0,01). Otro estudio demostró que H. pylori erradicación en esta población de alto riesgo es una estrategia costo-efectiva [ 248 ]. Todos estos estudios mostraron que este efecto protector después de un corto período de tiempo (3 años). En cuanto al efecto de la H. pylori erradicación en la progresión de la displasia gástrica, los datos son escasos y contradictorios [ 230 , 231 , 237 ]. Hasta ahora, la mayor parte de la evidencia sugiere que las lesiones displásicas no se ven afectados por la erradicación. Sin embargo, los pacientes con displasia pueden beneficiarse de erradicación debido a una disminución en la incidencia de lesiones metacrónicas. Tomando estas consideraciones juntas, en pacientes con una historia previa de cáncer gástrico, incluyendo la displasia, H. pylori se recomienda la erradicación.
- Regímenes de tratamiento para Helicobacter pylori Autor Sheila E Crowe, MD, FRCPC, FACP, FACG AGAF Editor de la sección Mark Feldman, MD, MACP, AGAF, FACG Editor adjunto Shilpa Grover, MD, MPH Divulgaciones: Sheila E Crowe, MD, FRCPC, FACP, FACG AGAF nada que revelar. Mark Feldman, MD, MACP, AGAF, FACG No hay que revelar. Shilpa Grover, MD, MPH Empleado de UpToDate, Inc. Divulgaciones de contribuyente son revisadas de conflictos de interés por el grupo editorial. Cuando se encuentran, estos son abordados por investigación de antecedentes a través de un proceso de revisión de niveles múltiples y los requisitos para las referencias a proporcionarse para apoyar el contenido. Contenido debidamente referenciado se requiere de todos los autores y debe cumplir con estándares de UpToDate de pruebas. Política de conflicto de intereses Todos los temas se actualizan como nueva evidencia disponible y nuestro proceso de revisión por pares es completa. Revisión de la literatura actual a través de: Sep 2014. | Este tema última actualización del anuncio: Sep 25, 2014. Introducción — regímenes múltiples han sido evaluados para el tratamiento del Helicobacter pylori en ensayos controlados aleatorios [1-5]. A pesar del número de estudios, todavía no se ha definido el régimen terapéutico óptimo. El régimen de tratamiento que se ha seleccionado debe ser eficaz, pero consideraciones tales como costo, efectos secundarios y facilidad de administración también deben tenerse en cuenta. (Ver "Indicios y pruebas diagnósticas para la infección por Helicobacter pylori", sección 'Cuando a prueba'.) Esta revisión de tema hablará sobre los regímenes de tratamiento para H. pylori. Las indicaciones y las pruebas diagnósticas para la infección por H. pylori , así como la bacteriología y la epidemiología, se discuten en otros lugares. (Ver "Indicaciones y pruebas diagnósticas para la infección por Helicobacter pylori" y "Bacteriología y Epidemiología de la infección por Helicobacter pylori".) La terapia inicial — Triple terapia con un inhibidor de la bomba de protones (IBP) debe ser utilizada en áreas donde la resistencia a claritromicina es baja (< 15 por ciento). En los Estados Unidos, dado la limitada información sobre las tasas de resistencia a los antimicrobianos, generalmente comenzamos el tratamiento con terapia triple con un IBP [6]. Sin embargo, en pacientes con exposición reciente o repetida a claritromicina, metronidazol o cuando la resistencia de claritromicina es alta (≥ 15 por ciento), cuádruple terapia debe utilizarse para el tratamiento de H. pylori (tabla 1) [7-13]. Terapia triple — el régimen más comúnmente recomendado para el tratamiento de primera línea de H. pylori es triple terapia con IBP (lansoprazol 30 mg dos veces al día, omeprazol 20 mg dos veces al día, pantoprazol 40 mg dos veces al día, rabeprazol 20 mg dos veces al día o esomeprazol 40 mg una vez al día), amoxicilina (1 g dos veces al día) y claritromicina (500 mg dos veces al día) durante 7 a 14 días. Sugerimos tratamiento durante 10 días a dos semanas. Una mayor duración del tratamiento (14 frente a 7 días) puede ser más eficaz en el curado de la infección, pero esto sigue siendo controversial [14-16]. Un metanálisis sugiere que extensión de PPI-base triple terapia de 7 a 14 días se asoció con un aumento del 5 por ciento en las tasas de erradicación [16]. Mayoría de los estudios incluida fueron basada sobre amoxicilina-base triple terapia. Metronidazol (500 mg dos veces al día) puede sustituirse por amoxicilina en individuos alérgicos a la penicilina. PPI -claritromicina-metronidazol y claritromicina-PPI-amoxicilina regímenes son equivalentes [9,17]. Aumentar las dosis de IBP tiene pequeños efectos sobre las tasas de erradicación [18]. Terapia cuádruple — terapia cuádruple se compone de un PPI, combinado con dos antibióticos (por ejemplo, metronidazole 250 mg cuatro veces al día y tetraciclina 500 mg cuatro veces al día) dados 10 a 14 días y bismuto (525 mg cuatro veces al día). Terapia cuádruple es apropiada como tratamiento inicial en las áreas en las cuales la prevalencia de resistencia a claritromicina o metronidazol es ≥ 15%, o en pacientes con exposición reciente o repetida a claritromicina o metronidazol [19]. Si no está disponible la tetraciclina, doxiciclina (100 mg dos veces al día) pueden ser sustituidos [20,21]. Un meta-análisis de 93 estudios demostró que en poblaciones con resistencia o claritromicina o metronidazol , terapia cuádruple dio lugar a una mayor tasa de erradicación que la triple terapia [22]. Catorce días tratamiento con claritromicina en lugar de metronidazol parecen ser eficaces en los pacientes que son resistentes al metronidazol [23]. Una cápsula de combinación que contiene subcitrato de bismuto 140 mg, metronidazol 125 mg y la tetraciclina 125 mg (Pylera, Axcan ScandiPharm) ha sido aprobado por los Estados Unidos Food and Drug Administration (FDA). Un régimen de utilizar la cápsula de combinación (tres cápsulas cuatro veces al día además de PPI dos veces al día) es más simple que la terapia estándar cuádruple (cuatro a ocho pastillas cuatro veces al día y un PPI dos veces al día). Esto podría mejorar el cumplimiento. Estudios de la cápsula de combinación indican tasas de erradicación buena, incluso en pacientes con resistencia a claritromicina [24,25]. En un ensayo, 137 pacientes fueron tratados con tres cápsulas de combinación dosificadas cuatro veces al día durante 10 días junto con omeprazol 20 mg dos veces al día [24]. La infección por H. pylori fue curada en el 88 por ciento en comparación con el 83 por ciento de 137 pacientes que recibían 10 días de omeprazol 20 mg, claritromicina 500 mg y amoxicilina 1 g dos veces al día (no significativamente diferente). Una semana de tratamiento cuádruple puede ser suficiente [26]. Un curso de un día de terapia cuádruple también ha sido evaluado, pero no se ha establecido la eficacia a largo plazo y así que no puede aún ser recomendado [27]. Otros regímenes — en un ensayo prospectivo de etiqueta abierta, H. pylori tratamiento pacientes asignados al azar a levofloxacina, omeprazol, nitazoxanida y doxiciclina (carga) para 7 o 10 días tuvieron tasas significativamente mayores de erradicación en comparación con la triple terapia con lansoprazol, amoxicilinay claritromicina (LAC) (carga-7 88.9 por ciento, carga-10 90 por ciento, combinado de carga 89.4 por ciento, LAC 73.3 por ciento) [28]. Sin embargo, se necesitan ensayos controlados aleatorios grandes para confirmar estos resultados y determinar si este régimen más caro sería rentable. Terapia secuencial — los 10 días claritromicina que contiene el régimen de terapia secuencial implica dando un PPI (dos veces al día) y amoxicilina (1 g dos veces al día) durante cinco días, seguido de un PPI (dos veces al día) y claritromicina (500 mg dos veces al día) y tinidazol/metronidazol (500 mg dos veces al día) durante cinco días. En pacientes con alergia a la penicilina o en los cuales la resistencia de claritromicina es alta (> 15%), levofloxacina (250 mg dos veces al día) puede ser utilizado [29]. Varios ensayos han demostrado que la terapia secuencial y concomitante cuádruples son igualmente eficaces para la erradicación de H. pylori en pacientes [30-32]. (Ver "Terapia cuádruple" arriba). Terapia secuencial de 14 días puede ser más eficaz en la erradicación de H. pylori en comparación con la terapia triple en áreas donde es alta resistencia de claritromicina y metronidazol resistencia es baja [29,33-37]. Esta diferencia en los patrones de resistencia a los antimicrobianos puede explicar los resultados aparentemente contradictorios en dos ensayos controlados aleatorios realizados en Taiwán y América Latina [38,39]. En un ensayo controlado aleatorio en Taiwán, 900 adultos con H. pylori fueron asignados a 14 días terapia triple (lansoprazol, claritromicina y amoxicilina) o 14 días terapia secuencial (lansoprazole y amoxicilina durante siete días seguidos por lansoprazol, claritromicina y metronidazol durante siete días) o 10 días terapia secuencial (lansoprazole y amoxicilina durante cinco días seguidos por lansoprazol, claritromicina y metronidazol durante cinco días) [39]. En este estudio, terapia secuencial 14 días fue significativamente más probable para la erradicación de H. pylori en comparación con la terapia triple de 14 días. En contraste, en un ensayo aleatorizado de 1463 H. pylori infectados pacientes en América Latina, 14 días terapia triple (lansoprazol, claritromicina y amoxicilina) tuvieron mayores tasas de erradicación que cinco días concomitante terapia cuádruple (lansoprazol, amoxicilina, claritromicina y metronidazol) y claritromicina 10 días que contiene terapia secuencial (82, 74 y 77 por ciento, respectivamente) [38]. Sin embargo, entre los pacientes 1091 en la cual H. pylori había sido exitosamente recurrencia erradicada, un año las tasas no fueron significativamente diferentes basada en el régimen de antibióticos [40]. Levofloxacina conteniendo terapia secuencial puede ser más rentable en comparación con claritromicina que contiene terapia secuencial en zonas de alta resistencia a claritromicina [41]. En un estudio aleatorizado, 375 pacientes con H. pylori fueron asignados a 10 días de tratamiento con claritromicina que contengan terapia secuencial o terapia secuencial con levofloxacina (250 mg o 500 mg dos veces al día). Las tasas de erradicación fueron significativamente mayores con ambos regímenes de terapia secuencial en comparación con claritromicina terapia secuencial con la levofloxacina (96, 97 y 81 por ciento, respectivamente). Los estudios en niños sugieren un beneficio limitado de terapia secuencial, si alguno, comparados con los regímenes basados en PPI triple terapia [37,42,43]. Se han propuesto dos directrices para la evaluación y gestión de H. pylori : las pautas del American College of Gastroenterology (tabla 1) y las directrices de Maastricht [7,9]. Las directrices difieren ligeramente en sus recomendaciones para el tratamiento. Las directrices de Maastricht recomiendan triterapia durante 14 días como tratamiento inicial; Sin embargo, también sugieren que un tratamiento de siete días puede ser aceptable en estudios locales muestran que es eficaz. La erradicación de confirmación — la erradicación puede ser confirmada por una prueba de aliento de urea, prueba de antígeno fecal, o la endoscopia superior realizó cuatro semanas o más después de la terminación de la terapia [7]. Confirmación de erradicación debe ser considerada fuertemente para todos los pacientes recibieron tratamiento para H. pylori debido a la disponibilidad de pruebas precisas, relativamente baratas, no invasivas (pruebas de heces y aliento) y aumentar la resistencia a los antibióticos. Erradicación debe ser confirmada en las siguientes situaciones [19]: ●Pacientes que tienen síntomas persistentes después del tratamiento de H. pylori para la dispepsia ●Los pacientes que tenían una H. pylori asociada úlcera ●Los pacientes que tenían la mucosa gástrica asociada a linfoma del tejido linfoide (Malta) ●Pacientes que tenían la resección para el cáncer gástrico temprano Si iniciales H. pylori tratamiento para los síntomas persistentes de la dispepsia, debe considerar la posibilidad de que los síntomas pueden ser debido a una causa diferente [19]. (Vea la sección "Indicaciones y pruebas diagnósticas para la infección por Helicobacter pylori", en "Confirmación de erradicación" y "Acercamiento al adulto con dispepsia", la sección sobre "estrategias de diagnóstico y tratamiento inicial".) Gestión de fallos de tratamiento — fracasa un intento inicial de erradicación de H. pylori en aproximadamente el 20 por ciento de los pacientes [44]. Varios estudios han evaluado las estrategias retratamiento [1,2]. Una revisión sistemática estima que las tasas de erradicación después de retratamiento fueron 70 y 76 por ciento para la terapia triple y cuádruple, respectivamente [45]. Las tasas de erradicación de los estudios en los que habían añadidos dos nuevos agentes antimicrobianos durante el retratamiento fueron significativamente mayores que los estudios en los que habían sido agregados nuevos solo antimicrobianos. Se necesitan más estudios para definir los regímenes óptimos de retratamiento [46]. Para reprobar un curso inicial de la terapia de pacientes, se recomienda un régimen alternativo (terapia triple o cuádruple) usando una combinación diferente de antibióticos durante 14 días [47]: ●Claritromicina no debe utilizarse a menos pruebas de resistencia confirman que la cepa de H. pylori es susceptible a la droga [48]. En un estudio que evaluó la resistencia antibiótica en adultos 2204 con H. pylori en 18 países europeos, la tasa de resistencia de claritromicina fue de 17 por ciento [49]. Las tasas de resistencia fueron mayores en Europa Occidental/Central y meridional en comparación con los países del norte europeos (> 20 versus < 10 por ciento). Se encontró una asociación significativa entre uso ambulatorio quinolona y la proporción de resistencia a la levofloxacina y entre el uso de macrólidos de acción prolongada sólo y resistencia a claritromicina. (Ver 'Pruebas de resistencia' más abajo). ●Generalmente deben evitarse los antibióticos tomados previamente. ●Tetraciclina puede ser más eficaz en este contexto que el metronidazol. Un ensayo controlado con 100 pacientes que habían fracasado el tratamiento inicial comparó las tasas de erradicación con regímenes que contienen amoxicilina, omeprazol, y sales de bismuto y metronidazol o tetraciclina [50]. Las tasas de erradicación fueron significativamente superiores en el grupo que recibía tetraciclina que el metronidazol (78 frente a 58 por ciento). ●Un régimen de tratamiento más simple podría mejorar el cumplimiento y, consecuentemente, eficacia. En un estudio, un régimen de tratamiento cuádruple dos veces al día que utiliza una combinación de omeprazol (20 mg), tetraciclina (500 mg), metronidazol (500 mg) y cápsulas de subcitrato de bismuto (240 mg), cada uno administra dos veces al día con el mediodía y cenas durante 14 días dio lugar a una tasa de erradicación del 95 por ciento en 118 pacientes (38 por ciento de los cuales había fallado un régimen una semana previo) [51]. Tan un alto índice de éxito con este régimen de tratamiento cuádruple dos veces al día requiere confirmación antes de que se puede recomendar en lugar de terapia cuádruple diarios tradicionales cuatro veces [15]. (Ver "Terapia cuádruple" arriba). ●Se han propuesto otras combinaciones utilizando diferentes medicamentos. Estos incluyen tratamiento con levofloxacina [52-56] o rifabutina [57,58] con un PPI y amoxicilina, así como la moxifloxacina y rifabutina con un IBP [59]. Por ejemplo, un curso de 10 días de un IBP, amoxicilina y rifabutina fue estudiado en 100 pacientes que habían fallado tres intentos previos al tratamiento [58]. El tratamiento con éxito erradicar el H. pylori en 50 de los pacientes. En general, estas combinaciones son reservadas para los pacientes que han fracasado al menos dos de los regímenes estándar para H. pylori. (Ver "Terapia inicial" arriba). Para aquellos que fracasar dos intentos de tratamiento, es importante reforzar el cumplimiento de los medicamentos. Cultura con las pruebas de sensibilidad a antibióticos se puede hacer para guiar los tratamientos posteriores, pero generalmente renunciar a cultura a favor de los ensayos de tratamiento adicionales. Sugerimos la levofloxacina (250 mg), amoxicilina (1 g) y un PPI cada dado dos veces diariamente durante dos semanas. Regímenes de dosificación alternativos también han sugerido. Resistencia a los antibióticos — H. pylori son naturalmente resistentes a varios antibióticos comúnmente usados, incluyendo trimetoprima, vancomicinay sulfonamidas [60]. Los individuos también pueden tener una resistencia primaria a los antibióticos que se usan comúnmente en una serie de regímenes de erradicación [61-64]. Por lo menos dos grandes y geográficamente amplios estudios concluyeron que resistencia a metronidazol y claritromicina fue significativamente más frecuente en las mujeres [65] y resistencia a claritromicina se asoció significativamente con la región geográfica (el más alto en las regiones Mid-Atlantic y noreste de Estados Unidos, donde las tasas de resistencia fueron aproximadamente 13 por ciento), mayor edad y la presencia de enfermedad de la úlcera inactivo [65.66]. Una mutación específica que conduce a la resistencia de claritromicina parece estar asociado con la probabilidad de erradicación [67]. De tres mutaciones puntuales asociadas con resistencia a claritromicina (A2143G, A2142G y A2142C), la mutación A2143G parece estar asociado con las tasas más bajas de erradicación con regímenes con clarithromycin. Pruebas para estas mutaciones específicas no está ampliamente disponible actualmente. En el ajuste de resistencia comprobada o sospechada claritromicina, tratamiento secuencial es sugerido [33]. (Ver 'Terapia secuencial' arriba). Intentos de erradicación que no pueden provocar resistencia a los antibióticos secundaria. Uno debe asumir que ha desarrollado resistencia a macrólidos cuando el tratamiento con clarithromycin falla eliminar la infección y elegir un segundo régimen de tratamiento con esto en mente. El uso previo de antibióticos macrólidos o metronidazol también parece aumentar el riesgo de H. pylori resistencia a claritromicina y metronidazol, respectivamente [68]. Los resultados clínicos — el resultado clínico del tratamiento en pacientes individuales con resistencia a los antibióticos es impredecible, pero generalmente se reduce la tasa de curación. Un metanálisis de los datos de 93 estudios con 10.178 participantes demostró que para terapias triples, claritromicina resistencia tuvo un mayor efecto sobre la eficacia del tratamiento que resistencia a metronidazol [22]. Metronidazol resistencia reducida eficacia en 26 por ciento en las terapias triples que contengan bismuto , metronidazol y tetraciclinay sólo en un 14 por ciento cuando un inhibidor de la bomba de protones (IBP) fue agregado al régimen. Terapias cuádruples que contienen claritromicina y metronidazol fueron los más efectivos; > 80 por ciento de infecciones por H. pylori se erradicaron consistentemente con estos regímenes. Los autores concluyeron que la resistencia a claritromicina o metronidazol, pero no ambos al mismo tiempo, puede ser superada mediante el uso de terapias cuádruples, especialmente aquellos que contienen claritromicina y metronidazol. Prueba de resistencia — cultura de rutina y pruebas de resistencia y susceptibilidad antibiótica para H. pylori no se recomienda actualmente. Sin embargo, los pacientes con enfermedad refractaria pueden requerir pruebas puesto que la incidencia de la resistencia es notablemente alta en este subgrupo de sensibilidad y cultura. Las biopsias para cultura y pruebas de resistencia a los antibióticos deben obtenerse antes de las pinzas están contaminadas con formalina. El tejido debe ser colocado en un recipiente y humedecido con una sola gota de solución salina; Si se agrega demasiada solución salina a la biopsia, el H. pylori son propensos a diluirse. Cultura y sensibilidad pruebas in situ o transporte para su procesamiento en una instalación central permitirá este tipo de preparación. Una cultura puede obtenerse en la biopsia utilizada para una prueba de CLO si la muestra se extrae del gel dentro de una hora y enviada inmediatamente al laboratorio [69]. Efectos secundarios : los efectos secundarios se divulgan en hasta el 50 por ciento de los pacientes que toman uno de los regímenes de terapia triple [4.70]. Los efectos adversos son generalmente leves; menos del 10 por ciento de los pacientes interrumpir el tratamiento debido a efectos secundarios [70]. ●El efecto secundario más común es un gusto metálico debido a metronidazol o claritromicina. ●Metronidazol puede causar una neuropatía periférica, convulsiones y una reacción disulfiram-como cuando se toma con alcohol. (Ver "metronidazol: una descripción".) ●Claritromicina pueden causar alteración del gusto, náuseas, vómitos, dolor abdominal y raramente prolongación del intervalo QT. (Vea la sección "Azitromicina, claritromicina y telitromicina", en "Reacciones adversas".) ●Doxiciclina y tetraciclina pueden inducir una reacción de fotosensibilidad en algunos casos. Debe también no ser administrado a mujeres embarazadas o niños pequeños. (Véase "Tetraciclinas", sección "Reacciones adversas".) ●Amoxicilina puede causar diarrea o una reacción alérgica con erupciones en la piel. ●La levofloxacina se ha asociado con anorexia, náuseas, vómitos y malestar abdominal. En entornos institucionales con brotes de la cepa resistente a derivados de las fluoroquinolonas epidemia de Clostridium difficile (C. difficile), uso de fluoroquinolonas ha sido un factor de riesgo para el desarrollo de C. difficile-diarrea asociada. La toxicidad del sistema nervioso central de levofloxacina incluyendo mareos y dolor de cabeza leve ha predominado, seguido de insomnio y alteraciones en el estado de ánimo. Otros efectos adversos incluyen erupciones cutáneas y otras reacciones alérgicas, tendinitis y ruptura del tendón, QT prolongación, hipoglucemia hiperglucemia y toxicidad hematológica. (Véase "Fluoroquinolones", sección "Reacciones adversas".) Los efectos secundarios debido al bismuto, antagonistas de los receptores H2 y los inhibidores de la bomba de protones se discuten por separado. (Ver sección "Resumen y comparación de los inhibidores de la bomba de protones para el tratamiento de trastornos relacionados con el ácido", "Seguridad" y "Farmacología de medicamentos antiulcerosos", sección "Efectos adversos" y "Farmacología de medicamentos antiulcerosos", sección "Efectos adversos".) La terapia adyuvante — en un estudio, la adición del tratamiento con estatina como coadyuvante a la terapia triple aumentó las tasas de erradicación de H. pylori [71]. Sin embargo, se necesitan ensayos grandes para confirmar estos hallazgos. Los probióticos, que son las bacterias no patógenas vivos que benefician a un host a través de alterar la composición de la microflora intestinal, pueden reducir los efectos secundarios de estándar de H. pylori tratamientos, especialmente diarrea. Como resultado, pueden ser complementos útiles para mejorar el cumplimiento de los regímenes antibióticos más tradicionales [72,73] y la tolerabilidad. Porque algunos probióticos tienen efectos antimicrobianos, han propuesto como tratamiento para la infección por H. pylori , pero que no sean considerados un sustituto de los tratamientos antibióticos estándar [74]. (Véase "Probióticos para enfermedades gastrointestinales".) Saccharomyces boulardii es un probiótico que ha sido estudiado en el tratamiento de H. pylori. En un metanálisis de cinco ensayos controlados aleatorios con pacientes 1307, Saccharomyces boulardii dado junto con triple terapia aumentó las tasas de erradicación (RR 1.13) y disminuyó el riesgo de efectos adversos relacionados con la terapia (RR 0,46) [75]. Tratamiento durante el embarazo y lactancia : cuando la úlcera péptica es diagnosticada en una mujer que está embarazada, el enfoque de tratamiento es supresión ácida típicamente [76]. Si H. pylori está presente, tratamiento típicamente se aplazó hasta después del parto. Sin embargo, con la excepción de bismuto y tetraciclina, los otros medicamentos utilizados para la erradicación de H. pylori son bajo riesgo durante el embarazo, especialmente después de 14 semanas. Esto incluye claritromicina, amoxicilinay metronidazolprobablemente. Además, hay algunas pruebas que H. pylori puede causar severas náuseas/vómitos en el embarazo, incluyendo hiperemesis gravídica [77.78]. Por lo tanto, si está indicado, se debe considerar tratamiento de H. pylori en embarazo. Además, algunos de los medicamentos utilizados normalmente para el tratamiento de H. pylori se consideran posiblemente no es seguros para los bebés (por ejemplo, bismuto, metronidazol, levofloxacina) de enfermería. (Ver "Gerencia médica de la enfermedad por reflujo gastroesofágico en adultos", sección "Embarazo y lactancia" y "inicial evaluación prenatal y cuidados prenatales de primer trimestre", sección de 'Terapia antibiótica'.) Información para pacientes — UpToDate ofrece dos tipos de materiales educativos para pacientes, "The Basics" y "más allá de"lo básico. Las piezas de la educación del paciente fundamentos están escritas en lenguaje llano, en el 5TH a 6TH grado de lectura y responder a las preguntas claves cuatro o cinco que un paciente pueda tener sobre una condición determinada. Estos artículos son los mejores para los pacientes que desean un resumen general y que prefieren materiales cortos, fácil de leer. Más allá de lo básico la educación del paciente piezas es más largas, más sofisticado y más detallada. Estos artículos son escritos en los 10TH a 12TH grado de lectura nivel y son mejores para los pacientes que desean obtener información detallada y son cómodas con una jerga médica. Aquí están los artículos de Educación de los pacientes que son relevantes a este tema. Le recomendamos que imprima o por correo electrónico estos temas a sus pacientes. (También puede localizar artículos de educación al paciente sobre una variedad de temas mediante la búsqueda en "paciente info" y las palabras claves de interés). ●Temas básicos (ver "información para el paciente: infección por H. pylori (el básico)" y "información para el paciente: Gastritis (el básico)") ●Más allá de los temas básicos (ver "información para el paciente: Helicobacter pylori infección y tratamiento (más allá de lo básico)") Resumen y recomendaciones : se recomienda el tratamiento de Helicobacter pylori en una serie de ajustes clínicos. Existen varios regímenes de tratamiento para tratar la infección por H. pylori (tabla 1); Sin embargo, el régimen terapéutico óptimo aún no ha sido definido. (Ver "Indicios y pruebas diagnósticas para la infección por Helicobacter pylori", sección 'Cuando a prueba'.) ●Para la terapia inicial, le sugerimos triple terapia con un inhibidor de la bomba de protones (IBP), amoxicilina (1 g dos veces al día) y claritromicina (500 mg dos veces al día) durante 10 días a dos semanas, si la prevalencia de resistencia a claritromicina en la población es de menos del 15% (grado 2B). En los Estados Unidos, dado la limitada información sobre las tasas de resistencia a los antimicrobianos, comenzamos el tratamiento con terapia triple con un IBP, a menos que se sospecha resistencia a los antibióticos. Sugerimos la substitución de la amoxicilina con metronidazol (500 mg dos veces al día) sólo en individuos alérgicos a la penicilina desde resistencia a metronidazol es común y puede reducir la eficacia del tratamiento (grado 2B). (Vea "Triple terapia" arriba). ●Sugerimos la terapia cuádruple principalmente para retratamiento (grado 2B) o como tratamiento inicial en zonas de alta resistencia a claritromicina (≥ 15 por ciento) o en pacientes con exposición reciente o repetida a claritromicina o metronidazol. Terapia cuádruple se compone de un inhibidor de la bomba de protones dos veces al día combinado con dos antibióticos (METRONIDAZOL 250 mg cuatro veces al día y tetraciclina 500 mg cuatro veces al día) y bismuto (525 mg cuatro veces al día) o con una combinación disponible comercialmente cápsula que contiene subcitrato de bismuto, metronidazol y tetraciclina cuatro veces diarias durante 10 a 14 días. Una semana de tratamiento cuádruple con base de bismuto puede ser suficiente para el tratamiento inicial siempre y cuando se administra con un IBP. (Ver "Gestión de fracasos terapéuticos" arriba). Si no está disponible la tetraciclina, la doxiciclina (100 mg dos veces al día) debe utilizarse como un sustituto. (Ver "Terapia cuádruple" arriba). ●Para pacientes de reprobar un curso de tratamiento de H. pylori , que tampoco sugieren un régimen alternativo usando una combinación diferente de medicamentos como terapia triple o, preferiblemente, cuádruple terapia. (Grado 2B). Repita el tratamiento está influenciado por el tratamiento inicial. En general, claritromicina y antibióticos usados previamente deben evitarse si es posible. (Ver "Gestión de fracasos terapéuticos" arriba). ●Para los pacientes fallando dos intentos de tratamiento, cumplimiento con medicamentos debe reforzarse. Cultura con las pruebas de sensibilidad a antibióticos se puede hacer para guiar los tratamientos posteriores. Para la terapia de rescate, utilizamos a menudo levofloxacina (250 mg), amoxicilina (1 g) y un PPI cada dado dos veces diariamente durante dos semanas. (Ver "Gestión de fracasos terapéuticos" arriba). Uso de UpToDate está sujeto al contrato de licencia de suscripción y. REFERENCIAS
- Medidas adicionales 21.En la actualidad, el uso de inhibidores de la COX-2 no puede ser apoyado como un enfoque para reducir el riesgo de progresión de las lesiones precancerosas gástricas (nivel de evidencia 1 +, grado de recomendación B) [de acuerdo al 96% (votación: a, 50%; b, 20 % c, 26%; d, 2%; e, 2%)]. 22.El uso de la suplementación dietética con antioxidantes (ácido ascórbico y beta-caroteno) no se admite como una terapia para reducir la prevalencia de la atrofia o metaplasia intestinal (nivel de evidencia 1 +, grado de recomendación B) [de acuerdo al 96% (votación: a, 63 %; b, 14%; C, 19%; d, 4%)]. Meta-análisis de estudios observacionales demostraron que la inhibición no selectiva a largo plazo de la COX, mediante el uso de medicamentos anti-inflamatorios no esteroideos (AINE), es una estrategia eficaz para el desarrollo de quimioprevención del cáncer gástrico [ 249 , 250 ]. La literatura disponible sobre la eficacia de la utilización de los inhibidores de la COX-2 para prevenir la progresión de las lesiones precancerosas gástricas se limita a cinco estudios clínicos llevados a cabo exclusivamente en las poblaciones asiáticas. La evidencia general, independientemente del tipo de medicamento que se usa es inconsistente. Aparte de un ECA controlado con placebo bien diseñados [ 251 ], la evidencia que sugiere un efecto preventivo de estos agentes quimiopreventivos en el resultado de lesiones precancerosas se extrae de los estudios de baja calidad, que comprende un ECA pequeño [ 252 ], un estudio piloto [ 253 ] , y dos cohortes prospectivas [ 254 , 255 ]. Estos se realizaron en poblaciones muy heterogéneas (familiares de primer grado de pacientes con cáncer gástrico, pacientes dispépticos con enfermedades reumatológicas, los pacientes con cáncer gástrico temprano, etc) que afecten a la generalización y la interpretación de los datos. Se consideraron tres inhibidores selectivos de la COX-2: rofecoxib, etodolac, y celecoxib. El rofecoxib durante 2 años en un ECA no tuvo un beneficio significativo en términos de regresión metaplasia intestinal después de H. pylori erradicación [ 251 ]. Yanaoka et al. reportado una mayor incidencia de cáncer metacrónico en pacientes tratados con 300 mg / día de etodolac, después de un período de seguimiento promedio de 4,2 años. Curiosamente, no se observó ningún cambio significativo en la medida de las condiciones precancerosas / lesiones a pesar del tratamiento etodolaco [ 254 ]. La mayoría de los estudios se centraron en si celecoxib, un selectivo de la COX-2, podría disminuir la gravedad de las condiciones precancerosas / lesiones gástricas siguiente H. pylori erradicación. En los pacientes que recibieron celecoxib en un pequeño ensayo aleatorio, una mejora del 67% en la histología gástrica lesión precancerosa se observó ( P <0,001, en comparación con 16.1% en el grupo placebo) después de 12 semanas [ 252 ]. En un estudio piloto, después de 8 semanas de la intervención, en el 29% de los pacientes, una regresión completa de la metaplasia intestinal persistente se observó en los pacientes con confirmada H. pylori erradicación [ 253 ]. Además, en los pacientes sin regresión completa, una mejora en la gravedad de la metaplasia intestinal se observó ( P <0,007) [ 253 ]. Además, Yang et al. [ 255 ] observaron que los usuarios crónicos dispépticos de celecoxib para enfermedades reumatológicas presentan una tasa más alta de regresión de la metaplasia intestinal que los no usuarios de AINEs (42% versus 20%; RR = 2,9, IC del 95%: 1,88 a 6,91), pero sólo después de H. pylori erradicación. Por lo tanto, hay una cierta evidencia que apoya la participación de celecoxib en la regresión de las condiciones precancerosas / lesiones gástricas, metaplasia intestinal, es decir, que podrían motivar el diseño de grandes ECA con un seguimiento más prolongado. Por otra parte, el uso regular de AINE no selectivos, incluyendo la aspirina, se ha asociado con un menor riesgo de desarrollar cáncer gástrico, como se observa en una reciente gran cohorte retrospectivo [ 256 ] y los metaanálisis [ 250 ]. Se necesitan más ensayos clínicos prospectivos para abordar los efectos de estos inhibidores no específicos de la COX sobre la progresión de las lesiones gástricas. Tres ensayos de quimioprevención específicamente diseñados para evaluar los efectos de los suplementos de vitaminas antioxidantes en las lesiones precancerosas gástricas se han comunicado [ 230 , 237 , 257 ]. Estos ensayos doble ciego controlados con placebo aleatorios, realizados en poblaciones en alto riesgo de cáncer gástrico, presentan resultados contradictorios, y su calidad se ve comprometida por la pérdida significativa de follow-up/withdrawal observada en dos de los estudios [ 230 , 257 ]. Correa et al. [ 230 ] informaron de que los pacientes aleatorizados para individualizar la intervención activa con ácido ascórbico (1 g dos veces al día), beta-caroteno (30 mg / día), o anti- H. pylori la terapia eran tres veces más propensos a mostrar una mejoría en la histología de sus lesiones después de un período de seguimiento de 6 años. Sin embargo, este beneficio antioxidante desapareció después de 6 años sin la suplementación de la vitamina, como se muestra en una reevaluación a los 12 años después del inicio del estudio [ 231 ]. En contraste, un ensayo a largo plazo en el condado de Linqu, Shandong, China informó de ningún efecto favorable sobre la prevalencia de condiciones precancerosas / lesiones gástricas después de 7,2 años de intervención con suplementos vitamínicos (cápsula con ácido ascórbico 250 mg, 100 UI de vitamina E, y 37,5 l de selenio, dos veces al día) [ 237 ]. Del mismo modo, Plummer et al. [ 257 ], en un estudio realizado en pacientes aleatorizados para recibir vitaminas (cápsula con ácido ascórbico 250 mg, 200 mg de vitamina E y 6 mg beta-carotene/thrice al día) o placebo durante 3 años, no observaron ninguna asociación significativa entre la suplementos vitamínicos y la progresión / regresión de las condiciones precancerosas / lesiones gástricas. Se llevaron a cabo estos estudios en poblaciones con una alta incidencia de cáncer gástrico en Colombia, Venezuela y China [ 230 , 237 , 257 ]. Aún no está claro hasta qué punto estos resultados pueden generalizarse a las poblaciones con una baja incidencia de cáncer gástrico. Costo-efectividad 23.Después de la resección endoscópica del cáncer gástrico temprano, H. pylori erradicación es rentable (nivel de evidencia 1 +, grado de recomendación B) [de acuerdo 100% (votación: una, el 79%, b, 14%; c, 7%)]. 24.Actualmente la evidencia disponible no permite una estimación precisa de la relación coste-eficacia de la vigilancia de las condiciones gástricas premalignas en todo el mundo (nivel de evidencia 2 +, grado de recomendación C) [de acuerdo en el 98% (votación: una, el 41%, b, 16%, c, 41%; d, 2%)].
- Definiciones y Carcinogénesis gástrica 1.Los pacientes con gastritis crónica atrófica o metaplasia intestinal deben ser considerados en mayor riesgo de adenocarcinoma gástrico [de acuerdo al 96% (votación: una, el 68%, b, 18%; c, 10%; d, 2%; e, 2% )]. 2.La displasia de alto grado y carcinoma invasivo deben ser considerados como los resultados que se impidió cuando se manejan pacientes con gastritis crónica atrófica o metaplasia intestinal [de acuerdo al 96% (votación: una, el 72%, b, 14%; c, 10%; d , 4%)]. 3.Los pacientes con displasia de alto grado o carcinoma endoscópicamente visible deben ser sometidos a la estadificación y la gestión adecuada [de acuerdo 100% (votación: una, el 94%, b, 2%; c, 4%)].