9. LUMINAL
ER(+)
PR(+)
LUMINALA :ER , HER 2 BAJO
50 % DE LOS SUBTIPOS
MEJOR PRONOSTICO
LUMINAL B :10 %
BAJA ER , HER 2VARIABLE
Ki 67
HER -2
HER 2
10 % CA DE MAMA
NEGATIVO ERY PR
TERAPIA HER -2 DIRIGIDA
10. BASAL
ER, PRY HER 2 NEGATIVO
(TRIPLE NEGATIVO )
20 % DE CANCERES DE
MAMA
PROLIFERACION
AGRESIVO
11. ER , PRY HER 2
ER
CA DUCTAL IN SITU
POSITIVO SI AL
MENOS 1 %
ER + PR
CA INVASIVO
RECURRENCIA
HER 2
CA INVASIVO
PRIMERA
RECURRENCIA
EVALUACION
HORMONAL
24. CIRUGIA
CONSERVADORA
DE LA MAMA
CONTRAINDICACIONES
ABSOLUTAS
EMBARAZO
DESEOS DE PARIDAD
MICROCALCIFICACIONES
EN LA MAMOGRAFIA
MARGENES POSITIVOS
GRAN COMPROMISO
IMPIDE UNA UNICA
INCISION
CONTRAINDICACIONES
RELATIVAS
EXPOSICIONA RADIACION
PREVIA PAREDTORAXICA
ENFERMEDAD DETEJIDO
CONECTIVO ACTIVA
TUMORES > 5 CM
MARGENES FOCALEMENTE
POSITIVOS
25.
26.
27.
28.
29.
30.
31.
32.
33.
34. TERAPIA
SISTEMICA
ADYUVANTE
NO EN > 70 AÑOS
TUMORES < 0,5 CM CON GANGLIO ( -)TERAÍA ENDOCRINA
0,6 CM – 1CM INDIVIDUALIZAR
> 1 CM O AFECTACION GANGLIONAR ------QMT
CIRUGIA PARA LA ENFERMEDAD METASTASICA
La Sociedad Americana del Cáncer estima que 235.030 estadounidenses serán diagnosticados con cáncer de mama invasivo y 40.430 morirán de la enfermedad en los Estados Unidos en 2014.1 Un adicional de 64.640 casos de en cáncer in situ de mama (carcinoma ductal in situ [DCIS] y / o lobular carcinoma in situ [CLIS]) se diagnosticaron en 2013.2 El cáncer de mama es la más malignidad común en las mujeres en los Estados Unidos.
La incidencia del cáncer de mama ha aumentado constantemente en los Estados Unidos en las últimas décadas, pero aparece la mortalidad por cáncer de mama
estar disminuyendo, 3,4 lo que sugiere un beneficio de la combinación de principios detección y tratamiento.5 más eficaz
La etiología de la gran mayoría de los casos de cáncer de mama es desconocida. Sin embargo, se han establecido numerosos factores de riesgo para la enfermedad.
Estos factores de riesgo son: el sexo femenino; el aumento de la edad del paciente; familia antecedentes de cáncer de mama a una edad temprana; menarquia temprana; tarde la menopausia; mayor edad al primer parto en vivo; hormonal prolongada terapia de reemplazo; exposición previa a la pared torácica terapéutica irradiación; enfermedad benigna de mama proliferativa; aumentado la densidad mamaria mamográfica; y mutaciones genéticas, tales como de la BRCA1 / 2 genes. Sin embargo, a excepción de género femenino y el aumento la edad del paciente, estos factores de riesgo están asociados con sólo una minoría de los cánceres de mama. Las mujeres con una fuerte historia familiar de cáncer de mama deben ser evaluados de acuerdo con las directrices de la NCCN para
Evaluación de Alto Riesgo Genético / familiar: de mama y de ovario. Mujeres en aumento del riesgo de cáncer de mama (generalmente aquellos con ≥1.7% de riesgo de 5 años para el cáncer de mama mediante el modelo de Gail de evaluación de riesgos 6) puede considerar estrategias de reducción de riesgos (véanse las Directrices de la NCCN para mama Reducción del Riesgo de Cáncer).
Los signos y síntomas - En los países con programas de cribado de cáncer de mama establecidos, la mayoría de los pacientes se presentan debido a una mamografía anormal. Sin embargo, hasta un 15 por ciento de las mujeres son diagnosticadas con cáncer de mama debido a la presencia de una masa en la mama que no es detectado en la mamografía (enfermedad mamográficamente oculta), y otro 30 por ciento se presentan con una masa de mama en el intervalo entre las mamografías (cánceres de intervalo ) [15]. Además, las mujeres no tienen acceso a mamografías y las mujeres jóvenes menores de 40 años que no pueden ser sometidos a las mamografías de detección de rutina puede presentarse con una masa mamaria o axilar con o sin cambios en la piel.
Masa de mama - Las características "clásicos" de una lesión cancerosa incluyen una lesión dura, inmóvil, único dominante, con bordes irregulares. Sin embargo, estas características no pueden distinguir confiablemente una benigna de un tumor maligno.
Enfermedad localmente avanzada - Los signos de la enfermedad locorregional más avanzados incluyen adenopatía axilar (sugiriendo enfermedad locorregional), o la piel hallazgos tales como eritema, engrosamiento o formación de hoyuelos en la piel que lo recubre (piel de naranja), lo que sugiere el cáncer de mama inflamatorio.
Metastásico enfermedad - Los síntomas del cáncer de mama metastásico dependen de los órganos involucrados, con los sitios más comunes de participación siendo el hueso (por ejemplo, la espalda o dolor en las piernas), hígado (dolor abdominal, náuseas, ictericia), y los pulmones
Hallazgos de imagen - hallazgos mamográficos clásicos de cáncer de mama incluyen la presencia de una masa de partes blandas o la densidad (imagen 1) y microcalcificaciones agrupadas. La característica más específica es una masa de tejido blando espiculada, con casi el 90 por ciento que representa un cáncer invasivo. Una discusión más detallada sobre la presentación mamográfica del cáncer de mama está cubierta por separado.
El ultrasonido de seno a menudo se utiliza para distinguir una benigna frente lesión maligna. Características ecográficos de malignidad incluyen la presencia de espiculación, hipoecogenicidad, microlobulation, calcificaciones internas, sombreado, una lesión más alto que ancho, y los márgenes angulares [16]. Una ecografía típico de cáncer de mama temprano se representa aquí
La resonancia magnética (RM) se suele utilizar para examinar a las mujeres con alto riesgo de cáncer de mama. Aunque los cánceres de mama invasivos casi todos mejoran en una mayor contraste de gadolinio MRI, la RM no es lo suficientemente específico para obviar la necesidad de biopsia. Características de IRM de cáncer de mama incluyen márgenes irregulares o espiculados, mejora rimlike, mejora interna heterogénea, y la mejora de los tabiques internos (imagen 3) [17]. Mejora regional no masa en la RM con contraste puede también
Anomalías proliferativas de la mama se limitan a la lobular y epitelio ductal. En tanto el lobular y ductal epitelio, un espectro
de anormalidades proliferativas puede verse, incluyendo hiperplasia,
hiperplasia atípica, carcinoma in situ y carcinoma.7 invasiva
Aproximadamente el 85% y el 90% de los carcinomas invasivos son ductal in origen.8
Los carcinomas ductales invasivos incluyen variantes inusuales de mama
cáncer, como mucinoso, adenoide quístico, y los carcinomas tubulares,
que tienen historias naturales especialmente favorables.
Patología - Hay varios tipos histológicos de carcinoma de mama que difieren en apariencia microscópica y comportamiento biológico.
Carcinoma ductal infiltrante - carcinomas ductales infiltrantes son el tipo más común de cáncer de mama invasivo, que representan el 70 y el 80 por ciento de las lesiones invasivas. Estas lesiones se caracterizan por cordones y nidos de células con cantidades variables de formación de la glándula y características citológicas que van desde sosa para altamente maligno.
Carcinoma lobular infiltrante - infiltrante lobular carcinomas comprenden aproximadamente el 8 por ciento de los cánceres de mama invasivos. Microscópicamente, se caracterizan por pequeñas células que insidiosamente se infiltran el estroma adiposo y tejido mamario individualmente y en un solo patrón de archivo.
Mixed carcinoma ductal / lobular - Un aspecto histológico mixto que comprende ambas características ductales y lobulares se define como un carcinoma invasivo mixto. Estos comprenden el 7 por ciento de los cánceres de mama invasivos.
Otros tipos histológicos de cáncer de mama incluyen metaplásico, mucinoso, tubular, medular y carcinomas papilares. Juntos representan menos del 5 por ciento de los cánceres invasivos.
Subtipos moleculares - Sobre la base de perfiles de expresión génica, los siguientes subtipos moleculares han sido identificados
Subtipos luminales - Los subtipos luminales se caracterizan como luminal A y luminal B. Ellos son los subtipos más comunes de cáncer de mama y constituyen la mayoría de los cánceres de mama ER-positivos. El nombre "luminal" se deriva de la similitud en la expresión de genes entre estos tumores y el epitelio luminal de la mama. Por lo general expresan citoqueratinas 8 y 18.
HER2-enriquecido - El factor de crecimiento epidérmico humano 2 (HER2) subtipo enriquecida constituye alrededor del 10 al 15 por ciento de los cánceres de mama y se caracteriza por una alta expresión de HER2 y grupos de genes proliferación y baja expresión de la luminal y grupos de genes basales. Estos tumores suelen ser negativos para ER y PR. Sólo la mitad de los cánceres de mama HER2-positivo HER2 clínicos se enriqueció en perfiles moleculares; la otra mitad puede incluir cualquier subtipo molecular, pero se compone sobre todo de los subtipos luminales HER2-positivo.
Subtipos basales - La mayoría de estos tumores entran en la categoría de los cánceres de mama triple negativo, ya que son el estrógeno (RE), de progesterona (PR) y HER2 negativo. Continuación del debate de los subtipos de cáncer de mama ER-negativos está cubierta por separado.
Perfiles moleculares
Avances contemporáneos en la biología molecular y la genética muestran que el cáncer de mama tiene un comportamiento biológico complejo y diverso que influye en su historia natural y la respuesta al tratamiento. La introducción y el uso generalizado de las altas tecnologías sofisticadas puestas a través, tales como arrays de expresión génica, junto con herramientas de análisis eficaces, ha permitido la caracterización de cáncer de mama o de perfiles, a nivel molecular, más allá de los métodos tradicionales de la etapa anatómica y el grado histológico .
Con el uso de microarrays y análisis de conglomerados jerárquico, Perou y colegas describieron por primera vez en 2000 las clasificaciones moleculares de cáncer de mama conocido como los subtipos intrínsecos. Estos incluyen tres subtipos principales de receptores de estrógeno (ER) tumores negativos al: (1) de tipo basal; (2) receptor-2 del factor de crecimiento epidérmico humano (HER2) enriquecido; y (3) normal similares. Los dos subtipos de tumores ER-positivo, luminal A y luminal B, son evidentes, y una sexta subtipo de cáncer de mama, denominado claudina-baja, también se ha definido. Estos subtipos difieren de manera significativa en el pronóstico y en los objetivos terapéuticos que expresan. Los subtipos importantes en el entorno clínico se describen posteriormente (Tabla 1).
Luminal subtipos
El término luminal se deriva de la similitud en la expresión entre estos tumores y el epitelio luminal de la mama. Subtipos luminales constituyen la mayoría de cáncer de mama ER-positivo y se caracterizan por la expresión de ER, receptor de progesterona (PR), y otros genes asociados con la activación de ER. Los subtipos luminales se dividen en luminal A y luminal B subtipos.
Tumores luminal A por lo general tienen una alta expresión de genes relacionados con ER-, baja expresión de la agrupación de genes HER2, y baja expresión de genes relacionados con la proliferación. Por lo general son de bajo a moderado grado tumoral. Tumores luminal A son los más comunes de todos los subtipos (50%) y llevan el mejor pronóstico de todos los subtipos de cáncer de mama. Tumores Luminal B son menos comunes (10%) y tienen un peor pronóstico que los tumores luminales A; luminal B tienen pronóstico superior a los subtipos luminales no hay basal-como-HER2 y enriquecido. Tumores Luminal B tienen una (aunque todavía está presente) la expresión relativamente baja de los genes relacionados con RE, expresión variable de la agrupación HER2, y una mayor expresión de la proliferación grupo, incluyendo Ki67.
HER2-Enriquecido
El subtipo HER2-enriquecido se caracteriza por una alta expresión de la HER2 y grupos de genes proliferación y baja expresión de la agrupación luminal. Este subtipo es poco común y representa sólo alrededor del 10% de todos los cánceres de mama. Estos tumores suelen ser negativos para ER y PR y positivo para HER2. La mayoría de los tumores que son positivos para ER y HER2 caen en el subtipo B luminal. Antes de la terapia dirigida HER2, este subtipo llevó un mal pronóstico. Sin embargo, este resultado desfavorable se ha mejorado significativamente con la terapia de HER2-dirigido.
Basal Like-
El subtipo basal-como deriva su nombre de la similitud en la expresión a la de las células epiteliales basales. Se caracteriza por una baja expresión de la luminal y grupos de genes HER2. Estos tumores suelen ER, PR y HER2 negativo en los ensayos clínicos que se denominan triple negativo. La mayoría de los tumores triple negativo (TNBC) son basal-como; Sin embargo, no todos TNBC son de tipo basal, y no todo el cáncer de mama de tipo basal poseen receptores triple negativo. Aproximadamente el 20% de los cánceres de mama son de tipo basal. Los tumores de tipo basal tienen una alta expresión de la proliferación grupo de genes y alta expresión del receptor del factor de crecimiento epidérmico (EGFR) y el grupo basal, que incluye citoqueratinas basales epiteliales 5, 14, y 17.
Cáncer de mama basal-like y cáncer de mama triple negativo son similares en características clínicas, pero en la práctica, los ensayos clínicos actualmente sólo identifican TNBC; por lo tanto, triple negativo es un sustituto del subtipo basal-como en el ámbito clínico. Ambos están asociados con fenotipos agresivos. En comparación con todos los otros subtipos de cáncer de mama, TNBCs presentes a una edad más temprana de inicio y se observan con mayor frecuencia en las mujeres premenopáusicas de ascendencia africana. Ellos tienden a ser grandes, tumores de alto grado con linfático frecuentes positividad nodo. A menudo se presentan como los cánceres de intervalo, entre las mamografías o tras el examen clínico. Como resultado, TNBC se caracteriza por los resultados de supervivencia más pobres y los más altos índices de recaída que los cánceres de mama no triple negativo. Las metástasis a distancia con mayor frecuencia ocurren en los sitios viscerales. Las tasas de recurrencias suelen pico en los primeros 3 años después del diagnóstico y disminuyen rápidamente a partir de entonces, lo que confirma la historia natural agresiva de la enfermedad. Aunque TNBCs llevan a menudo un mal pronóstico, que tienden a tener una mejor tasa de respuesta patológica completa en comparación con los subtipos luminales en los estudios de la terapia neoadyuvante, el llamado triple negativo paradoja que indica heterogeneidad significativa incluso con el / TNBC subtipo basal-como . Lehman y asociados en 2011 subclasifican este grupo en siete subtipos, cada uno
Cancerwith potenciales implicaciones terapéuticas específicas. Curiosamente, la mayoría de los cánceres de mama que se producen en las mujeres con la mutación BRCA1 son de tipo basal y triple negativo.
Gen Expresión clínica Ensayos
Ensayos de perfiles múltiples conjunto limitado de expresión génica han sido validados y están en uso clínico actual. Descrita por primera vez en 2002, estos perfiles de expresión génica identificar tumores con alto y bajo riesgo de recurrencia y proporcionan información pronóstica independiente más allá de la clasificación anatómica e inmunohistoquímico del cáncer de mama. Perfiles de expresión genética están disponibles comercialmente y cubierto por la mayoría de las compañías de seguros. Estos ensayos son típicamente considerados en cáncer de mama ER-positivo y HER2-negativo como un complemento a los parámetros de pronóstico tradicionales.
El 21-gen ensayo de reacción en cadena de la polimerasa con transcriptasa inversa (Oncotype DX; Genomic Health, Redwood City, California) se realiza sobre tejido incluido en parafina fijado en formol y evalúa 16 genes relacionados con el cáncer (Ki67, STK15, survivina o BIRC5, CCNB1 y MYLB2, ER, la PGR, BCL2, SCUBE2, HER2, GRB7, MMP11, CTSL2, GSTM1, CD68 y BAG1) y 5 genes de referencia. Se proporciona una estimación del riesgo individualizado o puntuación de recurrencia (0 a 100) para cada muestra de tumor presentó: un riesgo bajo, <18; riesgo intermedio, de 18 a 30; y de alto riesgo, ≥31 (Figura 1).
Si la puntuación de recurrencia indicar una baja puntuación de riesgo, la terapia hormonal sola puede considerarse, sin escatimar la quimioterapia; si la puntuación de recurrencia indica una categoría de alto riesgo, la quimioterapia seguida de terapia hormonal puede proporcionar un mejor resultado. Los estudios demuestran que las asociaciones de puntuación de recurrencia con la supervivencia fueron independientes de factores clínico-patológicos estándar. Guías de práctica clínica National Comprehensive Cancer Network (NCCN) de cáncer de mama actuales recomiendan considerar Oncotype DX para pacientes con cáncer de mama con ganglios negativos ER-positivo para ayudar a la toma de decisiones respecto a la terapia sistémica adyuvante. Estudios recientes indican que Oncotype DX puede ser útil en el cáncer de mama HER2-negativo ER-positivo con ganglios positivos también.
MammaPrint (Agendia, Amsterdam, Países Bajos) o el Amsterdam perfil de 70 genes es también validados y disponible en el mercado. Este ensayo de microarrays se realiza en el tejido recién recogida y proporciona información similar con respecto a los posibles beneficios de la quimioterapia en pacientes seleccionados con enfermedad ER-positivo o ER-negativo.
La ER es un factor de transcripción dependiente de ligando y se compone realmente de dos receptores. El receptor de estrógenos alfa (ER-α) es un receptor nuclear de clase I localizado en el cromosoma 6q, y la beta del receptor de estrógeno (ER-β) está situado en el cromosoma 14q. Tanto ER-α y ER-β son miembros de la familia de receptores de esteroides de las proteínas, y ambos dominios estructurales y funcionales comunes de Acciones, excepto que ER-β carece de una porción del dominio C-terminal. Ellos se unen con alta
afinidad por el ligando de estrógeno. El estrógeno se une al receptor, provoca la dimerización, y facilita la interacción del receptor con regiones promotoras en el ADN. Estas regiones se denominan elementos de respuesta de estrógenos, que funcionan mediante la regulación de la activación o represión de la transcripción génica. Actualmente, se sabe poco sobre el papel de ER-β en el cáncer de mama. Aproximadamente el 60% de los tumores coexpresan ER-α y β ER-. Algunas evidencias sugieren que una alta proporción de ER-α a ER-β en un sitio diana es importante, y altas proporciones están asociados con altos niveles de proliferación celular y la resistencia a tamoxifeno.
Los ensayos utilizados para la determinación de ER en la práctica, medir los niveles de ER-α clínicos, la "ER clásico". Aproximadamente el 70% y el 80% de todos los cánceres de mama invasivos y casi todos los cánceres de mama intraductal expresan la proteína α-ER (ER positivo). Tradicionalmente, ER positividad se ha medido cuantitativamente con inmunohistoquímica (IHC). Aproximadamente el 60% de los tumores RE positivos también son receptores de progesterona (PR) positivo. Aunque los pacientes con tumores ER-positivos tienen un mejor pronóstico que los pacientes con tumores ER-negativos, la expresión del receptor de estrógeno es más útil como predictor de respuesta a la terapia endocrina.
En los tumores ER-positivo / PR-positivo, el 70% responde al tratamiento endocrino. Además, el 50% de los tumores ER-negativos expresan PR, quizás indicando la activación aguas abajo de las vías endocrinas; de estos, 30% responde al tamoxifeno terapia.
Moduladores selectivos del receptor de estrógeno (SERM) son antagonistas de ER competitivos con actividad agonista parcial. El tamoxifeno es el SERM más ampliamente utilizado para el tratamiento del cáncer de mama. El tamoxifeno inhibe competitivamente la unión de estradiol a receptores de estrógeno en algunos sitios y mantiene la actividad agonista en algunos tejidos.
Dado en un entorno adyuvante, el tamoxifeno reduce el riesgo de recurrencia del cáncer de mama y la muerte en las mujeres premenopáusicas y posmenopáusicas con enfermedad con RE positivos
FACTOR DE CRECIMIENTO recptor CAMINOS Y ABAJO
VÍAS STREAM
La familia del receptor del factor de crecimiento epidérmico se compone de cuatro receptores: HER1 (erbB1 / EGFR), HER2 (erbB-2), HER3 (erbB-3) y HER4 (erbB-4). Estos receptores son proteínas transmembrana con tres dominios celulares y funcionan principalmente como tirosina quinasas que activan la fosfatidilinositol 3-quinasa (PI3K) / Akt y Ras vías / RAF / MAPK.
Tal vez el mejor caracterizado de los receptores de la familia EGFR es HER2. El gen HER2, también conocido como Her 2 neu o c-erbB2, se encuentra en el cromosoma 17q y está normalmente implicada en la regulación de la proliferación celular. El gen HER2 es un protooncogén un gen normal con el potencial para convertirse en un oncogén con alteraciones moleculares, tales como la mutación, amplificación, o sobreexpresión de su producto proteico. Sobreexpresión de HER2 es un evento temprano en el desarrollo del cáncer de mama. HER2 se sobreexpresa o gen amplificado (o ambos) en aproximadamente el 20% de los cánceres de mama invasivos. Los pacientes con sobreexpresión de HER2 a menudo tienen tumores de alto grado, compromiso de los ganglios linfáticos axilares, y la disminución de la expresión de receptores de estrógeno y progesterona. Estas características se asocian con un aumento del riesgo de recurrencia y disminución de la supervivencia; sin embargo, la sobreexpresión de HER2 se asocia también de forma independiente con un mal pronóstico.
ER estado debe determinarse para todas las muestras de carcinoma ductal in situ, y ER y
Estado del tumor PR debe determinarse para todas las muestras de mama invasivo
cáncer. Volver a probar en los sitios de la primera recurrencia es muy recomendable.
ER y el estado del tumor PR se determina normalmente por
inmunohistoquímica (IHC) de prueba. Aunque este método es
considera confiable cuando es realizada por la patología con experiencia
personal, ha habido varios informes que indican que la fiabilidad
de las determinaciones de ER y PR pueden variar ampliamente de un laboratorio a
another.12-14 Estas diferencias entre laboratorios pueden ser atribuibles a
las diversas metodologías y diverso esquema de interpretación utilizados para
evaluar el estado hormonal del tumor. Un grupo de trabajo de la NCCN y un panel de
Miembros de ASCO y la PAC han revisado este tema y emitió
recomendaciones sobre ER y pruebas PR en el seno cancer.15,16 mama
cánceres que tienen al menos 1% de las células de tinción positiva para ER debe ser
considerada ER-positive.15-17
Principios de la Prueba de HER2
Junto con ER y PR, la determinación de la condición de tumor HER2 es
recomendada para todos los cánceres de mama invasivos recién diagnosticados y para
primera recurrencia de cáncer de mama cuando sea posible. La mama NCCN
Panel del Cáncer apoya acreditación CAP de la patología anatómica
los laboratorios que realizan pruebas de HER2.
Estado de HER2 puede ser evaluado mediante la medición de la cantidad de gen HER2
copias mediante hibridación in situ [ISH] técnicas, o por un
método complementario en el que la cantidad de superficie celular HER2
receptores se evalúa por IHC.18 Asignación de estado de HER2 basan en
No se recomienda ensayos de ARNm o matrices multigénicas. La exactitud
de HER2 ensayos utilizados en la práctica clínica es una preocupación importante, y los resultados
de varios estudios han demostrado que los falsos positive19-22, así como
resultados de la prueba HER2 falsos negative19,23 son comunes. Un panel conjunto de
ASCO y CAP ha emitido directrices de prueba HER2 actualizados para evitar
tales resultados falsos positivos o falsos negativos. Estas directrices actualizadas
han sido publicados en la revista Archives of Pathology & Laboratorio
Medicina y Diario de ASCO de Oncology.24,25 clínica La NCCN
Panel respalda estas recomendaciones actualizadas ASCO / CAP para la calidad
Pruebas de HER2 y se han esbozado estas recomendaciones en
Principios de la Prueba de HER2.
Resultado HER2-positivo
En consonancia con las directrices de la ASCO / PAC, el Panel de la NCCN considera
ya sea IHC o ISH con una sonda simple o doble como aceptables
métodos para hacer una determinación inicial de la condición de tumor HER2.
Los tumores de cáncer de mama se clasifican como HER2 positivo si se puntúan
como 3+ por un método IHC define como la tinción de membrana uniforme para
HER2 en 10% o más de las células tumorales o demostrar gen HER2
la amplificación por un método ISH (única sonda, copiar promedio HER2
número ≥6.0 señales / celular; doble sonda relación HER2 / CEP17 ≥2.0 con un
número de copias de HER2 promedio ≥4.0 señales / célula; doble sonda de HER2 / CEP17
relación ≥2.0 con un número medio de copia HER2 <4,0 señales / célula;
HER2 / CEP17 relación <2,0 con un número medio de copia HER2 ≥6.0
señales / célula).
Se considera de alta promedio copia de HER2 (≥6.0 señales / célula)
positivo independientemente de la relación HER2 / CEP17. La razón citada por la
comisión conjunta para la inclusión de escenarios poco comunes, tales como HER2 positividad
cuando la sonda de doble relación HER2 / CEP17 es ≥2.0 y copia promedio HER2
número es <4,0 señales / célula es que los ensayos de primera generación de adyuvante
trastuzumab incluyó un pequeño número de pacientes con una
Relación HER2 / CEP17 ≥2.0 y un número de copias promedio HER2 <4.0
señales / célula. No hay una tendencia en estos datos, lo que sugiere que estos
pacientes que no respondían al trastuzumab y el trastuzumab
tiene un perfil de seguridad favorable.
Resultado equívoco
El Panel de la NCCN está de acuerdo con el comité / CAP HER2 ASCO que
resultados de IHC son equívocos si anotó como IHC 2+ ", basada en
tinción de membrana circunferencial que es incompleta y / o
débil / moderada y dentro de> 10% de las células tumorales invasivas o completa
y la tinción de membrana periférica que es intenso y dentro de ≤ 10%
de las células tumorales invasoras. "En tales casos, el panel recomienda
pruebas de reflejo utilizando el método de ISH en el mismo espécimen o repetir
pruebas si un nuevo espécimen está disponible.
Del mismo modo, las muestras con resultados equívocos mediante un ensayo de ISH (por ejemplo,
ISH sola sonda número de copias de HER2 promedio ≥4.0 y <6,0
señales / célula; y de doble sonda HER / CEP17 relación <2,0, con una media
HER2 número de copias ≥4.0 señales / celular) debe ser confirmada por reflejo
prueba utilizando el método de IHC en la misma muestra o la repetición de las pruebas
si un nuevo espécimen está disponible.
Pruebas de HER2 debe realizarse en laboratorios acreditados por CAP o
otra autoridad equivalente a la realización de dichas pruebas. Además, estos
laboratorios deben tener procedimientos de prueba HER2 estandarizados en
lugar, así como los programas para evaluar periódicamente la competencia de
el personal que realiza las pruebas de HER2. Informes de las pruebas de HER2 debe también
incluir información en el sitio del tumor; espécimen tipo; tipo histológico;
método y tiempo de fijación; bloque examinado; y detalles sobre el HER2
método (s) de ensayo utilizado. Los médicos deben estar familiarizados con el
importancia de estos criterios a la hora de hacer recomendaciones clínicas para
un paciente individual.
Enfoque del tratamiento
El cáncer de mama hace
ocurren en los hombres, y los hombres con cáncer de mama deben ser tratados de manera similar a
las mujeres posmenopáusicas, excepto que el uso de inhibidores de la aromatasa es
ineficaz sin supresión concomitante de testicular
La preferencia del paciente steroidogenesis.26,27 es un componente importante de la
proceso de decisión, especialmente en situaciones en las que las tasas de supervivencia
son equivalentes entre las opciones de tratamiento disponibles.
En términos de tratamiento, el cáncer de mama se puede dividir en 1) la pura
carcinomas no invasivos, que incluyen CLIS y CDIS (fase 0); 2)
carcinoma invasivo operable, locorregional con o sin asociado
carcinoma invasivo (estadio clínico I, fase II, y algunos estadio IIIA
tumores); 3) El carcinoma invasivo locorregional inoperable con o sin
carcinoma asociado no invasiva (estadio clínico IIIB, estadio IIIC, y
algunos tumores en estadio IIIA); y 4) metastásico (etapa IV) o recurrente
carcinoma.
Pure no invasiva carcinomas (Etapa 0)
Tanto CLIS y CDIS puede ser difícil de distinguir de la atípica
hiperplasia o de carcinomas invasivos con invasion.28,29 temprana
Por lo tanto, se recomienda la revisión de la patología de todos los casos. Bilateral
mamografía de diagnóstico se debe realizar para identificar la presencia
de múltiples tumores primarios y para estimar la magnitud de la no invasiva
lesión. La evaluación diagnóstica de carcinoma lobulillar in situ se describe en la NCCN
Directrices para Breast Screening y diagnóstico. El asesoramiento genético es
recomendado si el paciente se considera que es en alto riesgo de
cáncer hereditario de mama como se define en las directrices de la NCCN para
Evaluación de Alto Riesgo Genético / familiar: de mama y de ovario. Pruebas
para las mutaciones genéticas sin el consejo genético formales se desanime.
El objetivo del tratamiento de puro carcinoma in situ o bien se impide que el
ocurrencia de la enfermedad invasiva o diagnosticar el desarrollo de una
componente invasivo cuando todavía localizado en la mama. Los pacientes con
enfermedad invasiva, aunque microinvasivo, en opinión de patología o durante
nueva escisión, mastectomía, o puesta en escena ALN deben ser tratados de acuerdo con la
la directriz-etapa apropiada para el carcinoma invasivo.
Carcinoma lobular in situ
(Etapa 0, Tis, N0, M0)
Workup
Estudio diagnóstico recomendado incluye la historia y examen físico,
la mamografía bilateral de diagnóstico y revisión de la patología.
Tratamiento primario
Existe controversia respecto a si una escisión quirúrgica abierta debe
se lleva a cabo de la comarca de CLIS diagnosticado por biopsia central y que es
no asociado con una anomalía estructural mamográfica o residual
calcificaciones mamográficos. Estudios retrospectivos pequeños tienen
la conclusión de que la escisión tras el diagnóstico de CLIS en aguja gruesa
biopsia es no necessary.30-32 Otros estudios han demostrado que 17% a 27%
de los pacientes con carcinoma lobulillar in situ diagnosticados mediante biopsia con aguja gruesa se actualizan a
tener cáncer invasivo o DCIS después mayor biopsy.33-37 escisión Based
en biopsias con aguja de núcleo, puede ser posible identificar subconjuntos de
pacientes con carcinoma lobulillar in situ que se puede ahorrar con seguridad un excision.32 quirúrgica
Hay algunos datos de pequeños grupos de pacientes lo que sugiere que CLIS
subtipos, incluyendo carcinoma lobulillar in situ y carcinoma lobulillar in situ pleomórfico asociado con
necrosis, llevar a un riesgo para el carcinoma invasivo asociado similar al carcinoma ductal in situ.
Por lo tanto, de acuerdo con el Panel NCCN, es razonable para realizar
extirpación quirúrgica de CLIS encontró en una biopsia para excluir un
asociado cáncer invasivo o DCIS. Más de 4 focos de carcinoma lobulillar in situ también puede
aumentar el riesgo de eclipsar en biopsy.38 quirúrgica El Panel de la NCCN
recomienda que CLIS del tipo usual (que implica <4 ductal terminal de
lobular unidades en un único núcleo) que se encuentran en la biopsia de núcleo, como resultado de la rutina
la detección de calcificaciones y sin proyección de imagen discordancia, puede ser
gestionado por la formación de imágenes de seguimiento.
No hay evidencia que apoye la existencia de histológicamente agresiva
variantes del carcinoma lobulillar in situ (por ejemplo, "pleomórfico" CLIS), que pueden tener una mayor
potencial que CLIS clásica se convierta en carcinoma.39 lobular invasivo
Los médicos pueden considerar la escisión completa con márgenes negativos para
CLIS pleomórfico. Sin embargo, los datos de resultado con respecto al tratamiento de
pacientes con CLIS pleomórfico faltan, debido en parte a la escasez de
categorización histológica de variantes de carcinoma lobulillar in situ. Por lo tanto,
recomendaciones sobre el tratamiento del CLIS pleomórfico como distinta
entidad del CLIS no se han hecho por el panel.
Los pacientes con un diagnóstico confirmado de carcinoma lobulillar in situ deben ser aconsejados
con respecto a la reducción del riesgo de desarrollar cáncer invasivo (ver NCCN
Directrices para la Reducción de Riesgo de Cáncer de Mama).
Vigilancia
El seguimiento de los pacientes con carcinoma lobulillar in situ incluye la historia intervalo y física
exámenes cada 6 a 12 meses. La mamografía de diagnóstico anual es
se recomienda en pacientes que son seguidos con la observación clínica; ver
también las Directrices de la NCCN para detección de cáncer de mama y el diagnóstico.
Los pacientes que recibieron un agente de reducción del riesgo deben ser controlados como
se describe en las Directrices de la NCCN para la Reducción de Riesgo de Cáncer de Mama.
Carcinoma ductal in situ
(Etapa 0, Tis, N0, M0)
Workup
El estudio diagnóstico recomendado y puesta en escena de CDIS incluye: historia y
examen físico; la mamografía de diagnóstico bilateral; patología
revisar; y determinación ER tumor. El asesoramiento genético es
recomendado si el paciente se considera que es en alto riesgo de
cáncer hereditario de mama como se define en las directrices de la NCCN para
Evaluación de Alto Riesgo Genético / familiar: de mama y de ovario.
Aunque el estado de HER2 es de importancia pronóstica en el cáncer invasivo,
su importancia en DCIS no ha sido dilucidado. Para los estudios tienen fecha
ya sea encontrado evidencia clara o débil del estado de HER2 como un pronóstico
indicador en DCIS.40-43 El Panel de la NCCN concluyó que conocer la
Estado de HER2 de CDIS no altera la estrategia de gestión y
habitualmente no debe ser determinada.
La RM se ha demostrado de forma prospectiva a tener una sensibilidad de hasta el 98% para
DCIS.44 alto grado En un estudio prospectivo, observacional, 193 mujeres
con CDIS puro sometieron tanto mamografía y resonancia magnética
antes de la operación; 93 (56%) mujeres fueron diagnosticadas por mamografía
y 153 (92%) fueron diagnosticados por resonancia magnética (P <0,0001). De las 89 mujeres
con alto grado DCIS, 43 (48%) que no fueron diagnosticados por
mamografía fueron diagnosticados por MRI solo. Otro estudio evaluó
el papel de la resonancia magnética para determinar la candidatura apropiada para parcial de la mama
irradiación para las mujeres con carcinoma ductal in situ. El veinte por ciento de las mujeres con carcinoma ductal in situ
fueron identificados como elegibles para la irradiación parcial de la mama después de una bilateral
MRI.45 mama Sin embargo, los grandes ensayos clínicos prospectivos será
necesario investigar más a fondo el papel clínico de resonancia magnética para el diagnóstico
DCIS y para investigar su efecto sobre las tasas de recurrencia o mortalidad. Los
Panel de la NCCN ha incluido la RM de mama como opcionales durante la inicial
estudio diagnóstico de CDIS, y señaló que el uso de resonancia magnética no se ha demostrado que
aumentar la probabilidad de que los márgenes negativos o disminuir la conversión a
mastectomía con CDIS.
Tratamiento primario
DCIS parecer puros en la biopsia con aguja gruesa se encuentran para ser
asociado con un cáncer invasivo en la escisión quirúrgica en aproximadamente 25% de
pacientes46
Para la gran mayoría de los pacientes con enfermedad limitada donde negativo
márgenes se logran con la escisión inicial o con una nueva escisión,
lumpectomía o mastectomía total son las opciones de tratamiento adecuadas.
Aunque la mastectomía proporciona el máximo control local, el largo plazo,
supervivencia específica de causa con mastectomía parece ser equivalente a
que con la escisión y irradiation.47-49 mama entera
Los pacientes con carcinoma ductal in situ y evidencia de enfermedad generalizada (es decir, enfermedad en
dos o más cuadrantes) en la mamografía o la otra imagen, física
examen, o biopsia requieren una mastectomía total sin ganglios linfáticos
disección.
Ensayos aleatorios prospectivos han demostrado que la adición de toda
irradiación de la mama a una escisión-margen libre de pura DCIS disminuye la
tasa de recurrencia de la enfermedad en la mama, pero no afecta survival47,48,50-54
o distante survival.55 libre de metástasis de mama después de la irradiación Total
la cirugía conservadora de la mama reduce el riesgo relativo de un fallo local
aproximadamente un medio. Si se utiliza la radiación de mama conjunto, el uso de una
refuerzo de radiación (por fotones, braquiterapia, o haz de electrones) a la
Se recomienda lecho tumoral para maximizar el control local, especialmente en
los pacientes de 50 años de edad o menos.
Hay evidencia que sugiere que los pacientes retrospectiva seleccionados tienen
un bajo riesgo de recidiva en la mama con la escisión sola sin mama
irradiation.56-59 Por ejemplo, en un estudio retrospectivo, de 10 años
(DFS) las tasas de supervivencia libre de enfermedad de 186 pacientes con carcinoma ductal in situ tratados con
tumorectomía solo eran 94% para los pacientes con bajo riesgo CDIS y el 83%
para los pacientes con ambos intermedio y alto riesgo DCIS.56 En otro
Estudio retrospectivo de 215 pacientes con carcinoma ductal in situ tratado con tumorectomía
sin radioterapia, hormonoterapia o quimioterapia, la
tasa de recurrencia más de 8 años fue del 0%, 21,5% y 32,1% en los pacientes
con bajo, intermedio o alto riesgo CDIS, respectively.57 A
estudio multi-institucional, no aleatorizado, prospectivo de seleccionado
los pacientes con bajo riesgo DCIS tratados sin radiación también ha proporcionado
una cierta ayuda para el uso de la escisión sin radiación en el tratamiento
de DCIS.60 Con una mediana de seguimiento de 6,2 años, el riesgo de 5 años de
recidiva en la mama ipsilateral fue de 6,1% (95% intervalo de confianza [IC],
4,1% -8,2%) en el subgrupo de pacientes con carcinoma ductal in situ de baja / de grado intermedio
y el tamaño del tumor mediana de 6 mm. Anchos márgenes eran ≥5 mm en 69,2%
y el 82,9% de los pacientes en los grupos de bajos / de riesgo intermedio y alto riesgo,
respectivamente, con anchos de margen de ≥10 mm o ningún tumor en la re-escisión
observado en 48,5% y 53,3% de los pacientes en el respectivo groups.60
Aunque se observó una tasa de recurrencia ipsilateral aceptablemente bajo en
el brazo de baja / de grado intermedio del estudio a los 5 años, el 7-años
tasa de recurrencia ipsilateral en este grupo de pacientes fue considerablemente
más alta (10,5%; IC del 95%, 7,5% -13,6%), lo que sugiere que estos eventos
se puede retrasar, pero no impidió en esta población. Mama ipsilateral
recurrencias fueron aproximadamente dividen por igual entre invasiva
cáncer de mama y carcinoma ductal in situ en el / grupo de riesgo intermedio bajo, pero sólo
alrededor de un tercio de los pacientes con una recurrencia en la mama en la de alto riesgo
grupo tenía la enfermedad invasiva.
Ensayos aleatorios prospectivos no han llevado a cabo para analizar
si los márgenes más amplios pueden reemplazar la necesidad de terapia de radiación para el
DCIS. Una serie retrospectiva demostró que para el ancho del margen de 10
mm, la radiación tenía ningún beneficio adicional en la reducción de la ya baja locales
tasa de recurrencia del 4% al final de 8 years.59 También, si el ancho margen fue
entre 1 mm y <10 mm, la adición de la terapia de radiación condujo a una
la no estadísticamente significativa reducción en la recurrencia local. Sin embargo, cuando
márgenes fueron <1 mm un beneficio significativo fue seen.59
Otro estudio retrospectivo se revisaron 220 pacientes con carcinoma ductal in situ tratado
con la cirugía conservadora de la mama y la radiación. Treinta y seis por ciento
recibido un impulso de radiación. En 46 meses, ninguno de los 79 pacientes que
recibió un impulso de radiación experimentó una recidiva local, mientras que 8 de
141 pacientes que no recibieron un impulso con experiencia local
recurrence.61
Muchos factores de impacto sobre el riesgo de recurrencia, incluyendo la edad del paciente, el tumor
tamaño, el grado del tumor, y la anchura de margen. La definición de un margen negativo
no se ha establecido firmemente en el CDIS. No parece haber una
consenso de que los márgenes de> 10 mm son adecuados y márgenes <1 mm son
existe consenso inadecuada, pero no uniforme para estado de los márgenes entre
estos valores. Los resultados de un estudio retrospectivo de 445 pacientes con
DCIS pura tratada por escisión sola indicó que era el ancho de margen
más importante predictor independiente de recurrencia local, aunque el
tendencia a la disminución del riesgo de recidiva local con el aumento de ancho de margen
fue más evidente con márgenes <1 mm y ≥10 mm.62 En un
metaanálisis de 4.660 pacientes con DCIS tratados con
la cirugía y la radiación de conservación del seno, un margen quirúrgico de <2 mm
se asoció con mayores tasas de tumor de mama ipsilateral
recurrencia (IBTR) en comparación con márgenes de 2 mm, aunque no se
No se observaron diferencias significativas cuando los márgenes de> 2 mm a 5 mm
o> 5 mm se compararon con 2-mm margins.63 Los resultados de este estudio
sugerir que los márgenes amplios (≥2 mm), lo que puede comprometer cosmética
resultado, no proporcionan un beneficio adicional en la población de pacientes
con CDIS recibir radioterapia después de conservación del seno
terapia. Un gran estudio retrospectivo encontró que quirúrgica estrecha
margen de resección (≤2 mm) no aumenta la recidiva local en comparación
a un margen de resección quirúrgica de 2 mm.64 Para complicar aún más el problema
de ancho de margen es el impacto de la fibroglandular límite-la
fascia pectoral y la piel superficial, donde más estrecho libres de tumor
márgenes pueden proporcionar control local adecuado.
Un meta-análisis de cuatro grandes ensayos aleatorios multicéntricos confirmados
los resultados de los ensayos individuales que la adición de la terapia de radiación para mama
cirugía de conservación para el DCIS ofrece una estadística y clínica
reducción significativa de los eventos de mama ipsilateral (HR [hazard ratio], 0,49;
95% CI; 0,41-0,58, P <0.0000) 0,65
La elección del tratamiento local no afecta la enfermedad relacionada con el general
la supervivencia; Por lo tanto, la aceptación del potencial de cada paciente
de un mayor riesgo de recurrencia local debe ser considerado.
Un análisis de las muestras de márgenes y las muestras de radiografías debe ser
realizado para asegurar que toda mamográficamente detectable CDIS tiene
sido extirpado. Además, una mamografía después de la escisión debe ser
considerado en su caso (por ejemplo, la masa y / o microcalcificaciones
no están claramente dentro de la muestra) 0.66
Disección axilar no se recomienda para pacientes con carcinoma ductal in situ puro, y
afectación ganglionar axilar en pacientes con carcinoma ductal in situ puro en la mama es
rare.67 Sin embargo, una pequeña proporción de mujeres con carcinoma ductal in situ aparentemente pura
en la biopsia inicial tendrá cáncer de mama invasivo en el momento de la
procedimiento quirúrgico definitivo y por lo tanto en última instancia, requerirá ALN
puesta en escena. En pacientes con carcinoma ductal in situ aparentemente puros a ser tratados con
mastectomía o con escisión en una localización anatómica (por ejemplo, cola de la
mama), lo que podría poner en peligro la realización de un centinela futuro
ganglios nodo de procedimiento (SLN), un procedimiento SLN puede ser considered.68-
70
Recomendaciones NCCN
De acuerdo con el Panel de la NCCN, opciones de tratamiento primario para las mujeres
con carcinoma ductal in situ, junto con sus respectivas categorías de consenso son:
lumpectomía más radiación (categoría 1); mastectomía total, con o
sin reconstrucción (categoría 2A); o lumpectomía solo seguido por
observación clínica (categoría 2B).
No hay evidencia de que la supervivencia difiere entre el tratamiento tres
opciones. Disminución de las tasas de recidiva local siguientes lumpectomía tienen
ha observado en los ensayos aleatorios con la incorporación de toda la mama
radiación (categoría 1). Aunque los ensayos aleatorios evaluar la
eficacia de la mastectomía total en DCIS No se han realizado,
mastectomía es una estrategia muy eficaz para disminuir el riesgo de locales
recurrencia (categoría 2A). La opción de la tumorectomía por sí sola debería ser
considerado sólo en casos donde el paciente y el médico ven el
riesgos individuales como "baja" (categoría 2B).
Según el Panel de la NCCN, resección completa debe ser
documentada mediante el análisis de márgenes y muestra la radiografía.
La mamografía después de la escisión también se debe realizar cada vez que
la incertidumbre sobre la suficiencia de la escisión se mantiene. Clips se utilizan para
delimitar el área de la biopsia porque CDIS puede ser clínicamente oculto y
cirugía adicional puede ser necesaria en espera de la revisión del estado de margen por
patología.
Las mujeres tratadas con mastectomía son candidatas apropiadas para mama
reconstrucción (ver Principios de Reconstrucción Mamaria Siguiendo
Cirugía en los Lineamientos de la NCCN para el cáncer de mama). Contraindicaciones
a la terapia conservadora de la mama con radioterapia se enumeran en la
algoritmo (ver Consideraciones especiales para preservar la mama Terapia
Exigir la radiación en las Directrices de la NCCN para el cáncer de mama).
Tratamiento posquirúrgico
DCIS cae entre hiperplasia ductal atípica y ductal invasivo
carcinoma dentro del espectro de anomalías proliferativas de mama. Los
Breast Cancer Prevention Trial realizada por adyuvante Nacional Quirúrgico
Seno y del Intestino (NSABP) mostraron una reducción del 75% en el
aparición de cáncer de mama invasivo en pacientes con ductal atípica
hiperplasia tratados con tamoxifen.71,72 Estos datos también mostraron que
tamoxifeno dio lugar a una reducción sustancial en el riesgo de desarrollar benigna
mama disease.73 La Colaboración autores de los ensayos de cáncer de mama temprano '
Grupo (EBCTCG) análisis general mostró que, con 5 años de
la terapia con tamoxifeno, las mujeres con ER-positivo o receptor-desconocido
tumores invasivos tenían una reducción del 39% en las probabilidades anuales de recurrencia
cáncer.3 de mama invasivo
Del mismo modo, el estudio NSABP B-24 se encontró un beneficio de tamoxifeno durante
mujeres con carcinoma ductal in situ después del tratamiento con cirugía conservadora de la mama y
terapia de radiación. En ese estudio, las mujeres con carcinoma ductal in situ que fueron tratados
con la terapia de conservación del seno fueron aleatorizados para recibir placebo o
tamoxifeno. Con 13,6 años mediana de seguimiento, las mujeres tratadas con
tamoxifeno tuvo una reducción absoluta del 3,4% en el tumor de mama ipsilateral en-
riesgo de recurrencia (HR, 0,30; IC del 95%, 0,21-0,42; p <0,001) y un 3,2%
reducción absoluta de los cánceres de mama contralateral (HR, 0,68; IC del 95%,
0,48 a 0,95; P = 0,023) 0.54 Las mujeres que recibieron tamoxifeno tuvieron 10 años
tasa acumulada de 4,6% para invasiva y 5,6% para los de mama no invasivo
tipos de cáncer en la mama ipsilateral en comparación con el 7,3% para invasiva y
7,2% para los cánceres invasivos de mama en las mujeres tratadas con placebo. Los
acumulativa de frecuencias de 10 años de cáncer de mama invasivo y no invasivo
cáncer en la mama contralateral fue del 6,9% y del 4,7% en el grupo placebo
y grupos tamoxifeno, respectivamente. No hay diferencias en la supervivencia global
(OS) se observaron. Un análisis retrospectivo de la expresión de ER en NSABP
B-24 sugiere que el aumento de los niveles de expresión de ER predicen para
beneficio tamoxifeno en términos de reducción de riesgos para ipsilateral y
el desarrollo del cáncer de mama contralateral tras conservadora de la mama
therapy.74
Recomendaciones NCCN
Según el Panel de la NCCN, el tamoxifeno puede considerarse como un
estrategia para reducir el riesgo de recurrencia del cáncer de mama ipsilateral en
mujeres con DCIS ER-positivos tratados con la terapia de conservación del seno
(Categoría 1 de los sometidos a cirugía conservadora de la mama, seguido de
terapia de radiación; categoría 2A para los sometidos a la escisión sola).
El beneficio del tamoxifeno para DCIS ER-negativo no se conoce.
Las estrategias para reducir el riesgo de recurrencia a la mama contralateral
se describen en las Directrices de la NCCN para el riesgo de cáncer de mama
Reducción.
Vigilancia
Según el Panel de la NCCN, el seguimiento de las mujeres con CDIS incluye
historia intervalo y el examen físico cada 6 a 12 meses para 5
años y luego anualmente, así como la mamografía de diagnóstico anual. En
los pacientes tratados con la terapia de conservación del seno, el primer seguimiento
mamografía se debe realizar de 6 a 12 meses después de la finalización
de conservación del seno-radioterapia (categoría 2B). Los pacientes que reciben
agentes de reducción del riesgo deben ser controlados como se describe en la NCCN
Directrices para la Reducción de Riesgo de Cáncer de Mama.
La mayoría de las recurrencias de carcinoma ductal in situ son recidivas en la mama después
La terapia de conservación del seno, y las recurrencias mayoría ocurrir cerca de la
sitio de la enfermedad antes. En aquellas mujeres para quienes el CDIS inicial fue
tratado con escisión solo, el tratamiento para una recurrencia de CDIS es
similar al seguido anteriormente. En las mujeres quienes el DCIS inicial fue
tratadas con cirugía conservadora de la mama más radioterapia,
mastectomía suele ser necesaria para tratar la recurrencia CDIS. Local
recurrencias después de la mastectomía para CDIS deben ser tratados con amplia
escisión local con la consideración para la irradiación de la pared torácica.
En general, aproximadamente la mitad de las recidivas locales después del tratamiento inicial
para un carcinoma ductal in situ puro son de nuevo DCIS, y los otros son cáncer invasivo.
Las personas con recurrencias locales que son invasoras deben recibir sistémica
tratamiento apropiado para un cáncer de mama invasivo de diagnóstico reciente.
Todos los carcinomas de mama invasivo deben ser clasificados. The Nottingham combina
el grado histológico (Elston-Ellis modificación de Scarff-Bloom-Richardson
sistema de clasificación) es recommended.1,2 El grado de un tumor se determina por
evaluación de las características morfológicas (formación de túbulos, pleomorfismo nuclear, y
recuento mitótico), la asignación de un valor de 1 (favorable) a 3 (desfavorable) para cada
función, y la suma de las puntuaciones de las tres categorías. Un combinado
puntuación de 3-5 puntos se designa como de grado 1; una puntuación combinada de 6-7 puntos
es de grado 2; una puntuación combinada de 8-9 puntos es de grado 3.
El grado histológico (NOTTINGHAM COMBINADO HISTOLÓGICA
GRADO SE RECOMIENDA)
GX grado no puede evaluarse
G1 bajo grado histológico combinado (favorable)
G2 Intermedio grado histológico combinado (moderadamente favorable)
G3 alto grado histológico combinado (desfavorable)
Tipo histopatológico
Los tipos histopatológicos son los siguientes:
En carcinomas in situ
NOS (no especificado)
Intraductal
La enfermedad de Paget y intraductal
Invasiva carcinomas
NOS
Ductal
Inflamatorio
Medular, NOS
Medular con estroma linfoide
Mucinoso
Cáncer de mama invasivo
Etapa I, IIA, IIB o T3N1M0 Invasiva Cáncer de Mama
Puesta en escena y Workup
El estudio diagnóstico y estadificación del cáncer de mama invasivo recomendado
incluye: historia y examen físico; un recuento de CBC; pruebas de función hepática;
la mamografía de diagnóstico bilateral; ecografía de mama, si
necesario; determinaciones de ER y PR tumor; Estado del tumor HER2
determinación; y revisión de la patología. El asesoramiento genético es
recomendado si el paciente se considera que es en alto riesgo de
cáncer hereditario de mama como se define en las directrices de la NCCN para
Evaluación de Alto Riesgo Genético / familiar: de mama y de ovario.
El uso de resonancia magnética para evaluar las mujeres considerando la terapia de conservación del seno es
opcional. Si no se realiza resonancia magnética de la mama, se debe hacer
con un sensor del seno, con la consulta con el multidisciplinar
equipo de tratamiento, y por un equipo de imagen de mama capaz de realizar
La biopsia guiada por RM. Las limitaciones de la RMN de mama incluyen una alta
porcentaje de falsos positivos findings.75-77 MRI de formación de imágenes de la mama,
por lo tanto, en general, se debe considerar en la estadificación del cáncer de mama
cáncer para los pacientes cuyos senos no puede ser reflejado adecuadamente
la mamografía y el ultrasonido (por ejemplo, las mujeres con muy denso de mama
tejido; mujeres con estado ganglionar axilar positivo y primario oculto
tumor presume que se originan en el pecho; para evaluar la pared del pecho) 0.78
No aleatorizado evaluación, prospectiva de la utilidad de la RM en la estadificación
o la toma de decisiones de tratamiento en el tratamiento del cáncer de mama está disponible.
Un estudio retrospectivo sugiere un resultado benefit79 mientras que
otro hizo not.80 Uno review77 documentado MRI sistemática de mama
puesta en escena para alterar el tratamiento quirúrgico en el 7,8% y el 33,3% de women.77
Sin embargo, no hay diferencias en el resultado, en su caso, pueden demostrarse en que
análisis. Los pacientes no se les debe negar la opción de mama
terapia de conservación con base en los hallazgos de resonancia magnética solas sin tejido
de muestreo.
Fertilidad
Numerosos estudios epidemiológicos han demostrado que la maternidad
después del tratamiento para el cáncer invasivo de mama no aumenta las tasas de
recurrencia o muerte por cáncer de mama. 81 La descendencia de los embarazos
después del tratamiento para el cáncer de mama no tienen una mayor tasa de natalidad
defectos u otra enfermedad grave infancia. Sin embargo, el tratamiento para
cáncer de mama, especialmente con agentes citotóxicos, puede perjudicar la fertilidad.
Por lo tanto, es razonable y apropiado considerar la fertilidad
preservación antes del tratamiento del cáncer de mama en mujeres jóvenes que
deseo de tener hijos después del cáncer de mama therapy.82-86 Sin alto nivel
la evidencia demuestra que la supresión ovárica u otras intervenciones
disminuir la toxicidad de la quimioterapia citotóxica en el premenopáusicas
ovary.87 Sin embargo, muchas mujeres, especialmente los menores de 35 años de edad,
recuperar la función menstrual dentro de los 2 años de chemotherapy.88 completar
La reanudación de la menstruación no se correlaciona necesariamente con la fertilidad, y
la fertilidad se puede conservar sin menstruación.
Todos los pacientes premenopáusicas deben ser informados sobre el potencial
impacto de la quimioterapia sobre la fertilidad y le preguntó acerca de su deseo de
potenciales futuros embarazos. Si un premenopáusicas recién diagnosticado
mujer con deseo de cáncer de mama a tener hijos después del cáncer de mama
tratamiento, ella debe recibir la consulta con un médico
experiencia en la fertilidad antes de la iniciación de la múltiple chemotherapy.86,89
Factores a tener en cuenta en la toma de una decisión de preservación de la fertilidad incluir
preferencia del paciente, la edad de la mujer, el riesgo de ovárica prematura
fracaso en base a la quimioterapia previsto, y la longitud de óptima
la terapia endocrina. Es importante para la seguridad fetal que las mujeres no lo hacen
quedar embarazada durante el tratamiento del cáncer de mama. También vea NCCN
Directrices para Adolescentes y Jóvenes Adultos Oncología.
Workup adicional para I-IIB enfermedad en estadio
Para los pacientes con enfermedad de I-II etapa, pruebas adicionales pueden ser considerados
basado en los signos y síntomas. Una gammagrafía ósea está indicado para pacientes
con dolor óseo localizado o fosfatasa alcalina elevada. Si
síntomas pulmonares están presentes, TC de tórax de diagnóstico se indica.
Proyección de imagen abdominal mediante TC o RM de diagnóstico se indica si el paciente
tiene fosfatasa alcalina elevada, resultados anormales en la función hepática
pruebas, síntomas abdominales, o el examen físico anormal de la
abdomen o la pelvis. Estos estudios no están indicados en pacientes con
enfermedad me escenario sin signos / síntomas de la enfermedad metastásica, ni se
que necesitaban en muchos otros pacientes con estadio temprano cancer.90 mama
El Panel de la NCCN recomienda contra el uso de PET o PET / CT
escaneado en la puesta en escena de estos pacientes en etapa temprana. Los
recomendación contra el uso de la PET es apoyada por el
alta tasa de falsos negativos en la detección de lesiones que son pequeños (<1
cm) y / o de bajo grado, la baja sensibilidad para la detección de ganglionar axilar
metástasis, la baja probabilidad a priori de estos pacientes tienen detectable
enfermedad metastásica, y la alta tasa de falsos positivos scans.92-97
Workup adicional para la etapa IIIA (T3, NI, MO) Enfermedad
Para los pacientes con estadio clínico IIIA (T3, N1, M0) enfermedad adicional
estudios de estadificación incluyendo gammagrafía ósea o una tomografía PET fluoruro de sodio
(Categoría 2B), imagen abdominal mediante TC o RM de diagnóstico y
proyección de imagen del pecho mediante TC de diagnóstico debe ser considerado. El ultrasonido es
una alternativa cuando CT o MRI de diagnóstico no está disponible.
Exploración fluorodeoxiglucosa (FDG) PET es opcional (categoría 2B). FDG
PET se puede considerar al mismo tiempo que la TC de diagnóstico. Si FDG
PET y CT de diagnóstico se realizan y ambos indican claramente hueso
metástasis, puede no ser necesario gammagrafía ósea o fluoruro sódico PET / CT.
PET / CT se discute en detalle en la sección titulada Etapa III
Cáncer de mama invasivo.
El tratamiento locorregional
Varios ensayos aleatorios documento que la mastectomía con ALN
La disección es equivalente a la terapia conservadora de la mama con tumorectomía,
disección axilar, y la irradiación de mama conjunto, como de mama primario
tratamiento para la mayoría de las mujeres con estadios I y II de mama
cánceres (categoría 1) 0,98 a 101
El panel recomienda irradiación de toda la mama para incluir la mayoría
del tejido mamario; irradiación de la mama debe realizarse siguiendo
Planificación del tratamiento a base de CT para limitar la exposición de irradiación del corazón
y los pulmones, y para asegurar una cobertura adecuada del tumor primario y
sitio quirúrgico. Acuñamiento de tejidos, la planificación anticipada con segmentos (paso y
disparar), o la radioterapia de intensidad modulada (IMRT) es
recommended.102 Dosis / horarios fracción de cualquiera de 50 Gy en 25
fracciones de más de 35 días o 42,5 Gy en 16 fracciones durante 22 días tienen
ha evaluado de forma prospectiva y son comparables con respecto a la SSE
y OS en un estudio de mujeres con ganglios negativos, de mama en estadio temprano
cáncer con una mediana de seguimiento de 69 months.103,
La radiación de mama entera reduce el riesgo de recurrencia local y tiene
demostrado tener un efecto beneficioso sobre survival.105 ensayos aleatorios han
demostrado una disminución de las recidivas en la mama con un adicional
aumentar la dosis de radiación (por los fotones, la braquiterapia, o haz de electrones)
al tumor bed.106,107 La reducción relativa en el riesgo de recidiva local
con la adición de un impulso es similar en todos los grupos de edad (≤40 años-> 60
año), mientras que la ganancia absoluta en el control local es más alta en el más joven
pacientes. Hay un beneficio demostrado que favorece un aumento en los pacientes
con ganglios positivos axilares, invasión linfovascular, la edad joven, o
enfermedad de alto grado. (Véase Principios de la radioterapia en la NCCN
Directrices para el cáncer de mama).
, el panel recomienda
consideración de un impulso a la base del tumor después de la tumorectomía y todo
irradiación de la mama. La administración de la terapia de irradiación de todo el pecho
tras la tumorectomía es una recomendación de categoría 1 en los pacientes con
ganglios positivos enfermedad. De acuerdo con el refuerzo de radiación panel NCCN para
el lecho tumoral está indicado para pacientes con factores de riesgo desfavorables
incluyendo la edad <50 y tumores de alto grado. La guía incluye una recomendación de los ganglios linfáticos regionales
irradiación en pacientes tratados con cirugía conservadora de la mama en
situaciones análogas a las recomendadas para los pacientes tratados con
irradiación post-mastectomía La radioterapia en el infraclavicular
Se recomienda la región y el área supraclavicular para los pacientes con 4 o
ganglios linfáticos más positivos (categoría 2A) y debe ser fuertemente
considerado en aquellos con 1 a 3 ganglios linfáticos positivos (categoría 2B). En
Además, se debe considerar a la irradiación de la interna
ganglios mamarios (categoría 2B) a todos los pacientes con ganglios positivos.
La lumpectomía está contraindicado para los pacientes que están embarazadas y quieres
requerir la radiación durante el embarazo; han difusa sospechosa o
microcalcificaciones en la mamografía maligna de apariencia; tener
enfermedad muy extendida que no puede ser incorporada por escisión local
a través de una sola incisión con un resultado estético satisfactorio; o tienen
márgenes patológicos positivos. Los pacientes con un patológicamente positivos
margen general debe someterse a una nueva escisión (s) para lograr un negativo
margen patológico. Si los márgenes siguen siendo positivos después de una nueva escisión (s),
a continuación, la mastectomía puede ser necesaria para un control óptimo de la enfermedad local. En
Para evaluar adecuadamente los márgenes tras la tumorectomía, el panel
recomienda que los especímenes quirúrgicos estar orientados y que el
patólogo proporcionar descripciones del margen bruto y microscópica
el estado y la distancia, orientación y tipo de tumor (invasivo o
DCIS) en relación con el margen más cercano.
Las contraindicaciones relativas a la tumorectomía incluyen radiación anterior
la terapia a la pared del pecho o el pecho; enfermedad del tejido conectivo activo
afecta a la piel (especialmente esclerodermia y lupus), tumores mayores
de 5 cm (categoría 2B), y los márgenes patológicos focalmente positivos. Aquellos
pacientes con márgenes patológicos focalmente positivos que no se someten
re-escisión debe ser considerado para una dosis de refuerzo de radiación superior a
la base del tumor.
Varios estudios de mujeres con cáncer de mama en etapa temprana tratados con
La terapia de conservación del seno han identificado temprana edad como un importante
predictor de una mayor probabilidad de IBTR después conservadora de la mama
Los factores de riesgo surgery.110-113, como antecedentes familiares de cáncer de mama o una
predisposición genética para el cáncer de mama (por ejemplo, BRCA1 / 2 u otro
mutación), tienen más probabilidades de existir en la población de mujeres jóvenes
con cáncer de mama, confundiendo así las contribuciones independientes
de la edad y el tratamiento a clínicas outcome.114 resultados de supervivencia para jóvenes
las mujeres con cáncer de mama que reciben lumpectomía o mastectomía
son similar.115
Varios estudios han reportado el uso parcial de la mama acelerado
irradiación (IPAM) en lugar de irradiación de la mama entera siguiendo completa
la escisión quirúrgica de la enfermedad en la mama. El panel general considera que la
utilizar de APBI como en investigación, y alienta su uso dentro de la
confines de una alta calidad, trial.116 clínicos prospectivos para los pacientes que
no son elegibles juicio, las recomendaciones de la Sociedad Americana para
Oncología Radioterápica (ASTRO) indican que APBI puede ser adecuado en
pacientes seleccionados con cáncer de mama en etapa temprana y pueden ser
comparable al tratamiento con toda la mama normal RT.117 pacientes
que puede ser adecuado para APBI son las mujeres de 60 años de edad y mayores
que no son portadores de una mutación BRCA1 / 2 conocidos y han sido
tratados con cirugía primaria para un unifocal estadio I, el cáncer ER-positivo.
Los tumores deben infiltrando ductal o tienen una histología favorable,
no debe ser asociado con un componente intraductal extenso o
CLIS, y debe tener márgenes negativos. Treinta y cuatro Gy en 10 fracciones
entregado dos veces al día con braquiterapia o 38,5 Gy en 10 fracciones
entregado dos veces por día con la terapia de fotones externo al tumor
Se recomienda la cama. Otros esquemas de fraccionamiento están bajo
investigación.
Los estudios han sugerido que las pautas de estratificación puede ASTRO
no predice adecuadamente IBTR siguiente APBI.118,119 seguimiento es limitada
y los estudios están en curso.
Están disponibles en el impacto supervivencia de la mastectomía Sólo datos limitados
contralateral a un unilateral cancer.120 Análisis de mama de la mujer
incluido en la base de datos SEER tratado con mastectomía para una unilateral
cáncer de mama desde 1998 hasta 2003 mostró que la mastectomía contralateral
realizado en el momento de tratamiento de un cáncer unilateral se asoció
con una reducción de la mortalidad específica por cáncer de mama sólo en la población
mujeres jóvenes (18-49 años de edad) con estadio I / II, ER-negativo
cáncer de mama (HR, 0,68; IC del 95%, 0,53-0,88; p = 0.004) 0.121 El 5 años
la supervivencia del cáncer de mama en este grupo se ha mejorado ligeramente con
contralateral vs mastectomía sin (88,5% vs 83,7%, diferencia =
4,8%). 121 El panel recomienda que las mujeres con cáncer de mama que
son ≤35 años o premenopáusicas y portadores de una conocida BRCA1 / 2
mutación en cuenta las estrategias de reducción de riesgos adicionales siguientes
evaluación de riesgos adecuada y asesoramiento (véase Directrices para la NCCN
Reducción del Riesgo de mama y Directrices de la NCCN para Genética / familiar
Evaluación de Alto Riesgo: de mama y de ovario). Este proceso debe
involucrar consultas multidisciplinarias antes de la cirugía, y debe
incluir un análisis de los riesgos asociados con el desarrollo de un
cáncer de mama contralateral en comparación con los riesgos asociados con
enfermedad recurrente del cáncer primario. A excepción de lo específicamente
esbozado en estas directrices, la mastectomía profiláctica de un seno
contralateral a un cáncer de mama unilateral conocido tratados con
mastectomía es desalentado por el panel. El uso de un profiláctico
mastectomía contralateral a una mama tratadas con conservadora de la mama
cirugía es muy fuertemente desalentado en todos los pacientes.
Irradiación de la mama entera como un componente de la terapia de conservación del seno es
no siempre es necesario en determinados mujeres de 70 años de edad o más. En un
estudio de mujeres con estadio clínico I, el cáncer de mama ER-positivos que
Se ≥70 años de edad al momento del diagnóstico, los pacientes fueron asignados al azar a
recibir lumpectomía con radiación de mama total o tumorectomía sola,
ambos con tamoxifeno durante cinco años. Las tasas de recidiva locorregional eran
1% en la tumorectomía, la radiación, y el brazo de tamoxifeno y el 4% en el
lumpectomía más brazo tamoxifeno. No hubo diferencias en OS, DFS,
o necesidad de mastectomy.122 Estos resultados fueron confirmados en una actualización
El análisis de este estudio con una mediana de seguimiento de 12,6 years.123 A 10
año, el 90% de los pacientes en el brazo de la tumorectomía y tamoxifeno comparados
con el 98% de la tumorectomía, la radiación, y el brazo de tamoxifeno estaban libres
de recidiva locorregional. 123 Se obtuvieron resultados similares en
otro estudio de similares design.124 Las Directrices de la NCCN permiten la
uso de la cirugía conservadora de la mama (margen patológicamente negativo
required) más tamoxifeno o un inhibidor de la aromatasa sin mama
irradiación en mujeres ≥70 años de edad con linfáticos clínicamente negativos
nodos y ER-positivo, el cáncer de mama T1 (categoría 1).
Si la quimioterapia adyuvante se indica después de la tumorectomía, la radiación
se debe dar después de la quimioterapia se completed.125,126 Este
recomendación se basa en los resultados del ensayo "Upfront-Outback" en
que los pacientes que se sometieron a cirugía conservadora de la mama y sufrida
disección axilar fueron asignados al azar para recibir quimioterapia
después de la radioterapia o terapia de radiación después de la quimioterapia.
Los resultados iniciales mostraron una mayor tasa de recurrencia local en el
grupo con el retraso en la radioterapia a una mediana de seguimiento de 58 meses, 126
Sin embargo, las diferencias en las tasas de recidiva a distancia o local no eran
estadísticamente significativa cuando los dos brazos se compararon en 135 meses-
seguimiento up.125
La estadificación axilar quirúrgica
Las Directrices de la NCCN para el cáncer de mama incluyen una sección para quirúrgica
puesta en escena de la axila para las etapas I, IIA, IIB, IIIA y T3, N1, M0 mama
cáncer. Confirmación patológica de malignidad mediante ecografía guiada-
PAAF o biopsia deben considerarse en pacientes con clínicamente
ganglios positivos para determinar si es necesaria la disección ALN.
Rendimiento de la cartografía GLC y la resección en la estadificación quirúrgica de
la axila clínicamente negativa es recomendado por el panel de
evaluación del estado patológico del ALNs en pacientes con clínica
en estadio I o estadio II cancer.70,127-135 mama Esta recomendación es
apoyado por los resultados de los ensayos clínicos aleatorios que muestra disminución
brazo y hombro morbilidad (por ejemplo, dolor, linfedema, pérdida de la sensibilidad) en
pacientes con cáncer de mama sometidas a biopsia de GLC en comparación con
pacientes sometidos a ALN estándar dissection.135,136 No significativa
las diferencias en la eficacia del procedimiento de SLN o nivel I y II
disección en la determinación de la presencia o ausencia de metástasis en
linfáticos axilares se observaron en estos estudios. Sin embargo, no todas las mujeres son
candidatos para la resección del GLC. Un equipo experimentado SLN es obligatorio
para el uso de la cartografía SLN y mujeres que tienen excision.137,138
estadio clínico I o II de la enfermedad y no tengo acceso inmediato a un
SLN equipo con experiencia debe ser referido a un equipo experimentado SLN
para el tratamiento quirúrgico definitivo de la mama y ALN quirúrgico
puesta en escena. Además, los candidatos potenciales para la cartografía GLC y escisión
debe tener ALNs clínicamente negativos en el momento del diagnóstico, o una
negativo núcleo o aspiración con aguja fina (PAAF) biopsia de cualquier clínicamente
ALN sospechoso (s). En muchas instituciones, GLC se evalúan para el
presencia de metástasis tanto por hematoxilina y eosina (H & E) tinción
y citoqueratina IHC. La importancia clínica de un ganglio linfático que es
negativos por tinción H & E, pero positivo por la citoqueratina IHC no está claro.
Debido a que los datos históricos y clínicos de los ensayos en los que el tratamiento
Las decisiones se basan, se han basado en la tinción de H & E, el panel no
recomendar IHC citoqueratina rutina para definir compromiso de los ganglios y
considera que las decisiones de tratamiento actuales se deben hacer basan únicamente
en la tinción H & E. Esta recomendación está respaldada por una
ensayo clínico aleatorizado (ACOSOG Z0010) para los pacientes con H & E
linfáticos negativos donde examinarla citoqueratina IHC no era
asociado con un mejor sistema operativo en un promedio de 6,3 years.139 En el
situación poco común en el que la tinción de H & E es equívoca, la confianza en la
resultados de citoqueratina IHC es apropiado. Múltiples intentos han sido
hecho para identificar cohortes de mujeres con GLC interesadas a las que tienen un bajo
suficiente riesgo para la participación no SLN que la disección axilar completa
podría ser evitado si el ganglio centinela es positivo. Ninguno de los primeros estudios
identificado un grupo de bajo riesgo de los pacientes con biopsias positivas pero SLN
consistentemente negativo nodes.140-146 no centinela Sin embargo, un
ensayo aleatorio (ACOSOG Z0011) comparó la resección del GLC sola con
Disección ALN en mujeres ≥18 años de edad con tumores T1 / T2, menos
de 3 GLC positivos, y someterse a la cirugía conservadora de la mama y
irradiación de toda la mama. En este estudio, no hubo diferencia en locales
recurrencia, DFS, o la SG entre los dos grupos de tratamiento. Solamente
Estado de ER-negativo, edad <50, y la falta de tratamiento sistémico adyuvante
se asociaron con una disminución OS.147 Con una mediana de seguimiento de 6,3
año, se observaron recidivas locorregionales en 4,1% de la ALN
grupo de disección (n = 420) y el 2,8% de los pacientes con disección SLN (n =
436) (P = 0,11). La mediana de SG fue de aproximadamente el 92% en cada group.148
Por lo tanto, basándose en estos resultados después de mapeo SLN y la escisión, si una
paciente tiene un tumor T1 o T2 con 1 a 2 GLC positivos, no recibió
neoadyuvante terapia, y se trata con lumpectomía y toda mama
radiación, el panel recomienda considerar el nivel I y II axilar
disección o ninguna cirugía axilar más.
El panel recomienda el nivel I o II disección axilar 1) Cuando los pacientes
tener nodos clínicamente positivos en el momento del diagnóstico que se confirma
por PAAF o biopsia con aguja gruesa; o 2) cuando no se identifican centinela nodos.
Nivel I y nivel II tradicional evaluación de ALN requiere que al menos 10
ganglios linfáticos deben proporcionar para la evaluación patológica de precisión
escena la ALN axilla.149,150 debería ampliarse para incluir el nivel III nodos
sólo si la enfermedad macroscópica es evidente en el nivel II nodos. En ausencia de
enfermedad macroscópica en nodos de nivel II, la disección ganglionar debe incluir
tejido inferior a la vena axilar desde el músculo dorsal ancho
lateralmente al borde medial del músculo pectoral menor (nivel I / II).
Además, según el panel, sin datos definitivos
demostrando una supervivencia superior con la disección ALN o resección del GLC,
estos procedimientos pueden considerarse opcional en pacientes que tienen
tumores particularmente favorables, pacientes para los que la selección de
terapia sistémica adyuvante no se verá afectada por los resultados de la
procedimiento, los pacientes de edad avanzada, y los pacientes con comorbilidad grave
condiciones. Las mujeres que no se someten a la disección ALN o ALN
irradiación están en mayor riesgo de nodo linfático ipsilateral recurrence.151
Las mujeres que se someten a una mastectomía son candidatas apropiadas para mama
reconstrucción. Se discute la reconstrucción del seno después de la mastectomía
más bajo la sección titulada Reconstrucción mamaria.
Terapia sistémica preoperatoria de tumores grandes
(IIA estadio clínico IIB y tumores y T3, N1, M0)
La quimioterapia preoperatoria se debe considerar para mujeres con gran
IIA clínica etapa, la etapa IIB y T3N1M0 tumores que cumplan con los criterios
para la terapia de conservación del seno excepto por el tamaño del tumor y que desean
someterse a la terapia de conservación del seno. La quimioterapia preoperatoria no es
indicada a menos que se confirme el cáncer de mama invasivo. En el disponibles
datos de los ensayos clínicos de la terapia sistémica preoperatoria, el pretratamiento
biopsias se han limitado a la biopsia con aguja gruesa o FNA citología.
Por lo tanto, de acuerdo con el Panel NCCN, en pacientes anticipado a
recibir terapia sistémica preoperatoria, biopsia del tumor de mama
y la colocación de la imagen-detectable marcador (s) debe ser considerado
demarcar el lecho tumoral para cualquier futuro (después de la quimioterapia) quirúrgica
gestión. Clínicamente ALN positivo debe ser muestreada por PAAF o núcleo
biopsia y los ganglios positivos deben ser retirados tras preoperatoria
terapia sistémica en el momento de la operación definitiva. Los pacientes con
clínicamente ALNs negativos deben tener ecografía axilar antes de la
tratamiento neoadyuvante. Para aquellos con ALNs clínicamente sospechosas, la
panel recomienda la consideración de bien una biopsia o PAAF de
estos nodes.152. Si PAAF o biopsia indica ningún linfáticos positivos,
estos deben ser eliminados después de la terapia neoadyuvante en el momento de
cirugía definitiva.
Según el Panel de la NCCN, estadificación axilar después preoperatoria
La terapia sistémica puede incluir biopsia del ganglio centinela o el nivel I / II
disección. Nivel I / II disección debe hacerse cuando los pacientes son
nodo probada antes de la terapia neoadyuvante (categoría 2B) positivo. Los
tasa de falsos negativos de la biopsia del ganglio centinela, ya sea en el pre o
situaciones posteriores a la quimioterapia es low.132,153,154 Sin embargo, la posibilidad
es que una respuesta patológica completa (pCR) siguiente
la quimioterapia se puede producir en las metástasis ganglionares previamente
sin ser detectados por examen clínico. Una escisión SLN se puede considerar antes
la administración de la terapia sistémica preoperatoria, ya que proporciona
información adicional para guiar el tratamiento local y sistémico
decisions.155,156 En el caso de que la resección se realiza después de SLN
la administración de la terapia sistémica preoperatoria, tanto el
pre-quimioterapia clínica y la ganglionar patológica después de la quimioterapia
etapas deben utilizarse para determinar el riesgo de recurrencia local. Cerrar
la comunicación entre los miembros del equipo multidisciplinario,
incluyendo el patólogo, es particularmente importante cuando cualquier tratamiento
Está previsto estrategia que implica la terapia sistémica preoperatoria.
En algunos pacientes, los resultados de la terapia sistémica preoperatoria con suficiente
la respuesta del tumor que hace la terapia de conservación del seno sea posible.
Debido a que las respuestas clínicas completas o casi completas son comunes,
el uso de clips de forma percutánea colocados en la mama bajo
guía mamográfica o de ultrasonido u otro método de localización de
ayudas de volumen del tumor antes de la quimioterapia en el post-quimioterapia
Se fomenta la resección de la zona original de tumor y. Los resultados de
el NSABP B-18 juicio espectáculo que las tasas de conservación de mama son más altos
después therapy.157 sistémica preoperatoria Sin embargo, preoperatorio sistémica
la terapia no ha demostrado específica de la enfermedad ventaja de supervivencia sobre
la quimioterapia adyuvante postoperatoria en pacientes con tumores en estadio II.
NSABP B-27 es una de tres brazos, aleatorizado, fase III de las mujeres con
cáncer de mama invasivo tratados con terapia sistémica preoperatoria con
AC (doxorubicina / ciclofosfamida) durante 4 ciclos seguidos de locales
terapia sola, AC preoperatoria seguida de docetaxel preoperatorio para 4
ciclos seguidos de terapia local, o AC seguida de terapia local
seguido por 4 ciclos de docetaxel postoperatorio. Varios regímenes de quimioterapia se han estudiado como preoperatorio
terapia sistémica. El panel cree que los regímenes recomendados
en el tratamiento adyuvante son apropiados a considerar en el preoperatorio
ajuste de la terapia sistémica. Los beneficios de la "adaptación" preoperatoria
La terapia sistémica (es decir, la conmutación siguiente respuesta limitada) o el uso de
terapia sistémica preoperatoria para evaluar la capacidad de respuesta de la enfermedad tiene
de no haber sido así studied.159
Terapia sistémica preoperatoria en pacientes HER2-positivo
En las mujeres con tumores HER2-positivos tratados con neoadyuvante
quimioterapia, la adición de trastuzumab neoadyuvante a paclitaxel
seguida de quimioterapia con FEC
inhibidor de la aromatasa se prefiere en el tratamiento de la posmenopausia
las mujeres con enfermedad con receptores hormonales positivos.
La terapia local a raíz de una respuesta completa o parcial al preoperatorio
terapia sistémica es generalmente lumpectomía si es posible junto con quirúrgico
estadificación axilar. Si tumorectomía no es posible o es una enfermedad progresiva
confirmado, la mastectomía se realiza junto con la puesta en escena quirúrgica axilar
con o sin reconstrucción de la mama. La estadificación quirúrgica axilar puede
incluir biopsia de GLC o nivel I / II de disección. Si se realizó una biopsia del GLC
antes de administrar terapia sistémica preoperatoria y los resultados
fueron negativos, a continuación, además de estadificación ALN no es necesario. Si un SLN
procedimiento se realizó antes de la administración preoperatoria sistémico
terapia y los resultados fueron positivos, / disección II ALN luego un nivel I
debe ser realizada.
Si un tumor inoperable no responde, o si la respuesta es mínima,
después de varios ciclos de terapia sistémica preoperatoria, o la enfermedad
progresa en cualquier punto, un régimen de quimioterapia alternativa y / o
la radioterapia preoperatoria se debe considerar seguido de locales
terapia, por lo general de una mastectomía más disección axilar, con o sin
reconstrucción de la mama.
Tratamiento adyuvante postquirúrgica para estos pacientes consiste en
finalización de la quimioterapia planeado si no se completa antes de la operación
seguida de la terapia endocrina (categoría 1) en mujeres con ER y / o
Tumores PR-positivo. Hasta un año de terapia con trastuzumab debería ser
completado si el tumor es HER2 positivo (categoría 1).
Se recomienda la terapia de radiación basado en prequimioterapia
características de la pared torácica y los ganglios linfáticos supraclaviculares (véase
Principios de la radioterapia en los Lineamientos de la NCCN para mama
Cáncer y la sección sobre radioterapia después de la mastectomía).
El Panel de la NCCN recomienda considerar firmemente la inclusión de la
ganglios linfáticos mamarios internos en el campo de la terapia de radiación (categoría
2B). La terapia endocrina y trastuzumab se pueden administrar
conjuntamente con radioterapia si está indicado.
La radioterapia después de la mastectomía
Nodo-positivo de Enfermedades
Tres ensayos clínicos aleatorios han demostrado que una enfermedad-libre y OS
ventaja es conferida por la irradiación de la pared torácica y regional
ganglios nodo en mujeres con ALNs positivos después de la mastectomía y ALN
dissection.172-176 En estos ensayos, la pared torácica y la ipsilateral
ganglios linfáticos ipsilaterales locorregionales fueron irradiados. Sobre la base de estos
estudios, las directrices actuales recomiendan la irradiación posmastectomía
en las mujeres con 4 o más ALNs positivos y fuerte consideración de
irradiación postmastectomía en mujeres con 1 a 3 ALNs positivos. Dos
análisis retrospectivos han proporcionado pruebas para el beneficio de la radiación
terapia para los pacientes que reciben solamente seleccionados preoperatoria sistémico
la terapia antes de mastectomy.177,178
Sin embargo, el panel recomienda que las decisiones relacionadas con
administración de la radioterapia para los pacientes que recibieron neoadyuvante
la quimioterapia debe hacerse con base en el tumor antes de la quimioterapia
características, con independencia de la respuesta del tumor al preoperatorio sistémica
terapia (es decir, se recomienda la radioterapia en pacientes con clínica
enfermedad en estadio III y una PCR a la quimioterapia neoadyuvante).
Las mujeres con 4 o más positivos ALNs se incrementan sustancialmente el riesgo
para la recidiva locorregional de la enfermedad. El uso de pecho profiláctico
irradiación de la pared en este ajuste reduce sustancialmente el riesgo de locales
recurrence.99 El uso de mastectomía, el pecho después de la quimioterapia
se recomienda la irradiación de la pared, y la irradiación de los ganglios linfáticos regionales
(Categoría 1).
La recomendación para la consideración fuerte de la pared torácica y
irradiación supraclavicular en mujeres con 1 a 3 ALNs involucradas
generado controversia sustancial entre los miembros del panel. El uso de
irradiación ganglionar regional se apoya en un análisis de subgrupos de los estudios
del Breast Cáncer Danés Cooperativa Group.179 En este análisis, un
beneficio sustancial de supervivencia se asoció con posmastectomía
radioterapia para las mujeres con 1 a 3 ALNs positivos. Algunos Panel
miembros creen pared torácica y la irradiación supraclavicular deben ser
utilizado rutinariamente después de la mastectomía y la quimioterapia en este subgrupo de
pacientes. Sin embargo, otros miembros del grupo creen que la radiación sea
considerado en este entorno, pero no debería ser obligatorio, ya que los estudios hacen
No se repite una ventaja. Esta es una situación inusual en el que de alto nivel
existe evidencia, pero es Mujeres contradictory.99,174-176,179 con 1 a 3
ALNs involucradas y tumores> 5 cm o tumores con márgenes patológicos
posmastectomía debe recibir radioterapia en la pared torácica y
área supraclavicular.
El panel también recomienda fuerte consideración de ipsilateral interna
radioterapia campo mamaria en mujeres con ALNs positivos (categoría
2B).
Los resultados del ensayo NCIC-CTG MA.20 aleatorizados demuestran que
irradiación nodo regional adicional reduce el riesgo de locorregional y
recurrencia a distancia y mejora DFS.109 En el estudio participaron 1.832
mujer; la mayoría (85%) tenían de 1 a 3 ganglios linfáticos positivos, y una más pequeña
proporción (10%) tenían alto riesgo de cáncer de mama con ganglios negativos. Todas las mujeres
habían sido tratados con cirugía conservadora de la mama y el adyuvante
quimioterapia o terapia endocrina. Los participantes fueron asignados al azar
para recibir todo bien radioterapia de mama solo o todo el seno
la radiación más radioterapia nodo regional. Encontraron Los datos provisionales
que después de una mediana de seguimiento de 62 meses, no fueron estadísticamente
beneficios significativos para el grupo que recibió el nodo regional añadido
terapia de radiación. Estas mejoras se incluye en la SSE (HR, 0,68; P =
Riesgo 0.003, de 5 años: 89,7% y 84,0%) y la SG (HR, 0,76; P = 0,07, 5 años
riesgo:. 92,3% y 90,7%) 109 El consenso del panel es que la radiación
la terapia se debe dar a ipsilateral clínica o patológicamente positivos
ganglios linfáticos mamarios internos, con una fuerte consideración de
tratamiento de los ganglios linfáticos mamarios internos.
Basa CT-irradiación posmastectomía se debe realizar usando
planificación del tratamiento para asegurar la dosis de radiación reducida al corazón y
pulmones. La dosis de radiación recomendada para la radiación de mama conjunto es 45
a 50 Gy en fracciones de 1,8 a 2,0 Gy o 42,5 Gy en la fracción de 2,55 Gy para
la pared ipsilateral pecho, cicatriz de la mastectomía, y los sitios de drenaje. Un
dosis de refuerzo adicional de 10 a 16 Gy de radiación en 2 dosis únicas Gy es
los pacientes que están en alto riesgo de recurrencia de la enfermedad (por ejemplo, los pacientes bajo
50 años de edad con tumores de alto grado) 0,180-182
Enfermedades y ganglios negativos
Características en los tumores con ganglios negativos que predicen una alta tasa de locales
recurrencia incluyen tumores primarios mayores de 5 cm y cerca (a menos
de 1 mm) o márgenes patológicos positivos. Irradiación de la pared torácica es
recomendada para estos Consideración patients.183 se debe dar a
radiación en el área supraclavicular ipsilateral y a la ipsilateral
ganglios linfáticos internos mamarias (categoría 2B), especialmente en los pacientes
con la evaluación axilar inadecuado o extensa linfovascular
invasión. Radioterapia posmastectomía no se recomienda para
pacientes con tumores de 5 cm o más pequeño, márgenes ≥1 mm, y no positivo
ALNs.
El panel recomienda que las decisiones relacionadas con la administración de
radioterapia para los pacientes que recibieron terapia sistémica preoperatoria
debe hacerse sobre la base de tumor terapia sistémica preoperatoria
características independientemente de respuesta a la quimioterapia neoadyuvante.
La terapia endocrina y trastuzumab se pueden administrar simultáneamente
con radioterapia si está indicado.
Reconstrucción Mamaria
La reconstrucción mamaria puede ser una opción para cualquier mujer receptora
el tratamiento quirúrgico del cáncer de mama. Por lo tanto, todas las mujeres que se someten
el tratamiento del cáncer de mama debe ser educado sobre reconstructiva de mama
Opciones como adaptado a su situación clínica individual. Sin embargo, de mama
reconstrucción no debe interferir con el quirúrgico apropiado
gestión del cáncer.
El tipo de decisión respecto de la reconstrucción incluye paciente
preferencia, hábito corporal, antecedentes de tabaquismo, comorbilidades, planes para
irradiación, y la experiencia y la experiencia del equipo de reconstrucción.
La reconstrucción es un procedimiento opcional que no afecte la
probabilidad de recurrencia o muerte, pero se asocia con una mejora
calidad de vida de muchos pacientes. A veces es necesario para llevar a cabo
cirugía en la mama contralateral (por ejemplo, reducción de senos, la implantación)
para lograr la simetría óptima entre el ipsilateral reconstruido
de mama y la mama contralateral.
Phyllodes Los tumores de la mama
(También conocido como tumores filoides, filodes cistosarcoma)
Los tumores filoides de la mama son tumores raros componen de dos
estromal y elementos epiteliales.
528
Existen tumores filoides en benigna
subtipos borderline, y malignos, aunque no es uniforme
acuerdo sobre los criterios para la asignación de subtipo o para predecir
comportamiento biológico.
529
El subtipo de tumor filoides parece menos
importante para el riesgo de recurrencia que hace al margen de libre de tumor
resección alcanzado por el tratamiento quirúrgico. El diagnóstico de los tumores filoides
antes de la biopsia por escisión / lumpectomía es infrecuente. Los tumores filoides
ocurrir en una distribución edad mayor de fibroadenoma, una edad más temprana
distribución de los tipos de cáncer ductal y lobular invasivo, y con una
media de edad de 40.
530
Tumores filoides menudo se agrandan rápidamente y son
generalmente sin dolor. Tumores filoides suelen aparecer en la ecografía y
la mamografía como fibroadenomas, y citología FNA e incluso núcleo
biopsia con aguja no son suficientes para distinguir de forma fiable los tumores filoides
de fibroadenoma.
530
Por lo tanto, en el contexto de una gran ampliación o rápidamente
fibroadenoma clínico, la biopsia excisional debe considerarse
patológicamente excluir un tumor filoides. Los pacientes con Li-Fraumeni
síndrome (mutación germinal TP53, ver Directrices de la NCCN para
Familiar Evaluación Genética / Alto Riesgo ) tienen un mayor ris k para
phyllodes tumores.
531
Las recidivas locales de los tumores filoides son los más
sitio común de recurrencia. La mayoría de las recurrencias distantes se producen en el pulmón,
y pueden estar nódulos sólidos o cavidades de pared delgada.
Tratamiento de los tumores filoides (que incluye benigno, borderline, y
subtipos malignos) es la extirpación quirúrgica local con libres de tumor
márgenes de 1 cm o más. Mastectomía parcial o lumpectomía es la
tratamiento quirúrgico preferido. La mastectomía total es necesario sólo si
márgenes negativos no se pueden obtener por la tumorectomía o parcial
mastectomía.
532
Desde phyllodes tumores raramente metastatizan a la ALNs
estadificación axilar quirúrgica o disección ALN no es necesario a menos que el
ganglios linfáticos son patológica en el examen clínico.
533
En aquellos pacientes
que experimentan una recurrencia local, la resección de la recidiva con
, márgenes quirúrgicos amplios libres de tumor se deben realizar. Algunos Panel
miembros recomiendan la radioterapia local de la mama restante o
chest wall following resection of a local recurrence, but this
recommendation is controversial (category 2B).
534
While the epithelial component of most phyllodes tumors contains ER
(58%) and/or PR (75%),
535
endocrine therapy has no proven role in the
treatment of phyllodes tumors. Similarly, there is no evidence that
adjuvant cytotoxic chemotherapy provides benefit in reduction of
recurrences or death. In the rare patient who experiences a systemic
recurrence (usually in the lung), treatment should be as recommended
in the NCCN Guidelines for Soft Tissue Sarcoma
Situaciones especiales
Enfermedad de Paget
Enfermedad de Paget de seno es una manifestación poco común de cáncer de mama
caracterizado por las células neoplásicas en la epidermis de la NAC.
516
Es más
comúnmente se presenta con el eczema de la areola, sangrado, ulceración y
picazón del pezón. El diagnóstico a menudo se retrasa debido a la rara
la naturaleza de la condición y confusión con otros dermatológica
condiciones. Hay un cáncer asociado en otras partes de la mama en hasta
a alrededor de 80% a 90% de los casos.
517-519
Los cánceres asociados no son
necesariamente situado adyacente a la NAC y puede ser o bien DCIS o
cáncer invasivo.
Las mujeres con signos clínicos que aumentan la sospecha de la enfermedad de Paget
requerir una historia completa y un examen físico y diagnóstico
imagen de mama. Cualquier lesión mamaria identificada por imágenes o examen
deben ser evaluados de acuerdo con las directrices de la NCCN para mama
Detección y Diagnóstico . La piel de la NAC debe someterse a sur gica
biopsia, incluyendo el espesor completo de la epidermis que incluye al menos una
porción de cualquier clínicamente implicados NAC. Cuando la biopsia de la NAC es
positivo para la enfermedad de Paget, se recomienda la RM de mama para definir la
extensión de la enfermedad e identificar la enfermedad adicional.
519520
No hay datos de categoría 1 que aborda específicamente locales
la gestión de la enfermedad de Paget. La terapia sistémica se basa en el
escenario y características biológicas de cualquier cáncer subyacente, y es
apoyado por la evidencia citada en la mama en etapa específica pertinente
las guías de tratamiento del cáncer.
Gestión de la enfermedad de Paget ha sido tradicionalmente mastectomía total
con disección axilar. Mastectomía total sigue siendo una opción razonable
para los pacientes, independientemente de la ausencia o presencia de un asociado
cáncer de mama.
518
Los datos demuestran que el control local puede satisfactoria
puede lograr con la cirugía conservadora de la mama incluyendo la escisión con
márgenes negativos de cualquier tipo de cáncer de mama subyacente junto con la resección
de la NAC seguida de radioterapia a toda la mama.
521-525
El riesgo de
recidiva en la mama ipsilateral después de NAC resección conservadora de la mama y
la terapia de radiación con o sin un cáncer asociado es similar a la
con la cirugía conservadora de la mama y la radioterapia con la típica
invasivo o cáncer in situ.
Para la enfermedad de Paget sin un cáncer asociado (es decir, sin masa palpable
o anormalidad de imágenes), se recomienda que para preservar la mama
la cirugía consiste en la eliminación de toda la NAC con un margen negativo de
tejido subyacente de mama. En los casos con un cáncer asociado en otra parte
en la mama, la cirugía incluye la eliminación de la NAC con un negativo
margen, y la eliminación del cáncer periférica utilizando el estándar
conservadora de la mama técnica para lograr un margen negativo. No es
necesario retirar el NAC y el cáncer periférica en la continuidad de
un espécimen quirúrgico simple o a través de una sola incisión. Mastectomía
También sigue siendo una opción de tratamiento adecuada Puesta en escena ALN no es necesario cuando se utiliza la terapia de conservación del seno
para tratar la enfermedad de Paget con carcinoma ductal in situ subyacentes sin evidencia de
cáncer invasivo tras el examen clínico, la evaluación de imágenes, y
biopsia de piel de espesor total de la NAC involucrados. En presencia de una
el cáncer de mama invasivo subyacente tratado con conservadora de la mama
cirugía, cirugía axilar se debe realizar de acuerdo con la Surgical
La estadificación axilar se indica en las Directrices de la NCCN. En los casos tratados por
mastectomía total, la estadificación axilar se recomienda para pacientes con
enfermedad invasiva y también debe ser considerado para pacientes con
subyacente DCIS sin evidencia de enfermedad invasiva. Esto es porque
la patología final puede revelar un cáncer invasivo en la mastectomía
muestra y la mastectomía impide ganglio centinela posterior
biopsia. Dos estudios retrospectivos han proporcionado evidencia de un alto
grado de precisión en la identificación del ganglio centinela (s) en
pacientes con enfermedad de Paget.
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Los pacientes tratados con mama
conservación debe recibir radiación a toda la mama. Campo extendido
radiación a los ganglios linfáticos regionales se debe utilizar en casos de una
cáncer de mama invasivo asociado con ganglios linfáticos afectados como para cualquier
cáncer de mama como se describe en las secciones iniciales de la NCCN
Directrices. Un refuerzo de radiación debe ser considerado para el sitio de la
resecado NAC y cualquier sitio del cáncer resecado asociado, en su caso.
Las mujeres con un cáncer invasivo asociado tienen un riesgo sustancial de
desarrollar metástasis. Terapia sistémica adyuvante debe ser
administrado de acuerdo a la etapa del cáncer. Las mujeres con enfermedad de Paget
enfermedad tratada con conservación de la mama y sin un asociado
cáncer o los que tienen asociado DCIS ER-positivo debe considerar
tamoxifeno para reducir el riesgo. Las personas con un cáncer invasivo asociado
deben recibir terapia sistémica adyuvante basada en el escenario y
estado de receptores hormonales
La decisión se basa a menudo en el riesgo individual de recaída y predicho sensibilidad a un tratamiento particular (por ejemplo, ER / PR y HER2
del panel es que no hay datos suficientes para hacer definitiva recomendaciones de quimioterapia para los> 70 años de edad. Aunque AC o CMF (ciclofosfamida / metotrexato / fluorouracilo) fue superior a la capecitabina en un ensayo aleatorio de las mujeres de edad ≥65 años con cáncer de mama en estadio temprano, la matrícula en ese estudio se suspendió temprano.
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También hay una posibilidad de que AC / CMF no es superior a cualquier la quimioterapia en esta cohorte. Por lo tanto, el tratamiento debe ser individualizado para las mujeres en este grupo de edad, teniendo en consideración condiciones comórbidas
Tumores ganglios linfáticos axilares negativos
Los tumores pequeños (hasta 0,5 cm en su mayor diámetro) que no implican la ganglios linfáticos son tan favorable que la terapia sistémica adyuvante es de
beneficio adicional mínima y no se recomienda como tratamiento de el cáncer de mama invasivo. La terapia endocrina puede considerarse reducir el riesgo de un segundo cáncer de mama contralateral, especialmente en aquellos con enfermedad ER-positivo.
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Los pacientes con ductal invasivo o lobulillar tumores 0,6-1 cm de diámetro y sin compromiso de los ganglios linfáticos se pueden dividir en los pacientes
con un bajo riesgo de recurrencia y aquellos con pronóstico desfavorable características que justifican la consideración de la terapia adyuvante. Desfavorable
características pronósticas incluyen invasión angiolinfática intramamaria, alto grado nuclear, de alto grado histológico, estado de HER2-positivo, o
receptores hormonales negativos de estado (categoría 2B). El uso de endocrina terapia y quimioterapia en estos subconjuntos de riesgo relativamente más bajos de
las mujeres deben basarse en el equilibrio del riesgo absoluto esperada la reducción y la voluntad individual del paciente de experimentar toxicidad para lograr que la reducción de riesgos incrementales
Los pacientes con afectación ganglionar o con tumores mayores de 1 cm
de diámetro son candidatos apropiados para la terapia sistémica adyuvante
(Categoría 1). Para las mujeres con ganglios linfáticos negativos, la hormona
tumores con receptores negativos superiores a 1 cm de diámetro, la quimioterapia
se recomienda (categoría 1). Para aquellos con ganglios negativos linfático,
cáncer de mama con receptores hormonales positivos tumores mayores de 1 cm,
tratamiento endocrino con la quimioterapia se recomienda (categoría 1).
Beneficio incremental de quimioterapia de combinación en pacientes con ganglios
con ganglios negativos, el cáncer de mama con receptores hormonales positivos puede ser
relativamente pequeño.
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Por lo tanto, el panel recomienda que el tumor
estado de receptores hormonales ser incluido como uno de los factores considerados
la hora de tomar decisiones de tratamiento relacionados con la quimioterapia para pacientes
con ganglios negativos, el cáncer de mama con receptores hormonales positivos. Pacientes
para quien esta evaluación puede ser especialmente importante son las personas con
tumores caracterizados como 0,6 a 1,0 cm y con receptores hormonales positivos
que son de grado 2 o 3 o tienen características desfavorables, o tumores mayor
de 1 cm y receptores hormonales positivos y HER2-negativo.
Sin embargo, la quimioterapia no debe ser retenido de estos pacientes
exclusivamente en base al estado del tumor ER-positivo.
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Cirugía para la etapa IV o enfermedad metastásica recurrente
El enfoque de tratamiento primario recomendado por el Panel de la NCCN para
las mujeres con cáncer de mama metastásico y un tumor primario intacto es
terapia sistémica, con la consideración de la cirugía después sistémica inicial
tratamiento para aquellas mujeres que requieren la paliación de los síntomas o con
complicaciones inminentes, como la ulceración de la piel, sangrado, fungation,
y el dolor.
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Generalmente este tipo de cirugía se debe realizar sólo si
Se puede obtener de domiciliación completa del tumor y si otros sitios de
enfermedad no son inmediatamente amenaza a la vida. Alternativamente, la radiación
La terapia puede ser considerado como una opción para la cirugía. A menudo, este tipo de cirugía
requiere la colaboración entre el cirujano de mama y el
cirujano reconstructivo para proporcionar el control del cáncer óptima y herida
cierre.