Encefalopatía por vih en el niño

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Neuro-Sida en el niño
José Antonio Muñoz Yunta
Sección de Neuropediatría. Hospital Ntra. Sra. del Mar, Barcelona

INTRODUCCIÓN datos ya fueron predichos durante el año
2000 en capítulo “Encefalopatía por VIH en
La utilización de terapia antirretroviral de el niño” de los Protocolos clínicos y terapéu-
alta eficacia ha sido un hito crucial para dis- ticos de Neurología Pediátrica, así como en el
minuir la morbilidad y mortalidad asociada a capítulo 12 de Neurología Pediátrica. Ma-
la infección VIH perinatal. La mayor accesi- drid: Ed Ergon; 2000.1-3.
bilidad a un tratamiento antirretroviral y la
implantación de programas preventivos de la
transmisión madre-hijo ha conducido en los EPIDEMIOLOGÍAA
últimos años a un decremento de la tasa de la
transmisión vertical, siendo actualmente la A nivel mundial, el número estimado de
vía de transmisión con riesgo menor. Estos adultos y niños infectados con VIH a finales

Tabla I. Número estimado de población mundial infectada con VIH a finales de 2006

Área geográfica Número de población
Intervalo de variación
infectada
América del Norte 1.400.000 880.000 - 2.200.000
Caribe 250.000 190.000 - 320.000
América Latina 1.700.000 1.300.000 - 2.500.000
Oriente Medio y 460.000 270.000 - 760.000
África del Norte
24.700.000 21.800.000 - 27.700.000
África Subsahariana
Europa Occidental y 740.000 580.000 - 970.000
Central
Europa Oriental y 1.700.000 1.200.000 - 2.600.000
Asia Central
Asia Oriental 750.000 460.000 - 1.200.000
Asia Meridional y
7.800.000 5.200.000 - 12.000.000
Suboriental
Oceanía 81.000 50.000-170.000
TOTAL 39.500.000 34.100.000-47.100.000

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Protocolos actualizados al año 2008. Consulte condiciones de uso y posibles nuevas actualizaciones en www.aeped.es/protocolos/

165 Protocolos Diagnóstico Terapeúticos de la AEP: Neurología Pediátrica

del año 2006 era de 39,5 millones (34,1- La tasa de nuevos casos diagnosticados de in-
47,1). En este mismo año, el número estima- fección por VIH por millón de población fue
do de nuevos casos de infección por el VIH de más de 200 casos en Portugal, Ucrania, Es-
en adultos y niños fue de 4,3 millones (3,6- tonia y Rusia; de entre 100 a 199 casos en
6,6) (Tablas I y II). En edad infantil, las ma- Reino Unido, Bélgica, Letonia; de entre 20 a
yores tasas de afectación se encuentran en 99 casos en Francia, Irlanda, Islandia, Holan-
África Subsahariana y Asia meridional. da, Alemania, Suiza, Austria, Dinamarca,
Noruega, Suecia, Finlandia, Lituania, Bela-
En Europa en el año 2005, la incidencia de rús, Grecia; menos de 20 casos en el resto de
casos de SIDA por millón de población diag- Europa. No existen datos de España e Italia.
nosticada fue de más de 50 casos en Portugal
y Ucrania; entre 20 y 49 casos en España, Ita- En nuestro país en la última actualización del
lia, Suiza, Estonia y Letonia; entre 5 y 19 ca- Registro Nacional de SIDA del 30 de Junio
sos en Francia, Reino Unido, Irlanda, Bélgi- de 2007 respecto a la incidencia anual de
ca, Holanda, Alemania, Austria, Eslovenia, SIDA, se registra unos 1500 nuevos casos en
Grecia, Dinamarca, Suecia, Finlandia y Bela- el año 2006. En el estudio de los sucesivos
rús; y en el resto de Europa, Rusia y Turquía años a partir del año 1994 se puede observar
se detectaron menos de 5 casos. una disminución progresiva de la incidencia,

Tabla II. Número estimado de nuevos casos de infección por el VIH
en población mundial a finales de 2006

Área geográfica Número de población
Intervalo de variación
infectada
América del Norte 43.000 880.000 - 2.200.000
Caribe 27.000 190.000 - 320.000
América Latina 140.000 1.300.000 - 2.500.000
Oriente Medio y 68.000 270.000 - 760.000
África del Norte
África Subsahariana 2.800.000 21.800.000 - 27.700.000
Europa Occidental y 22.000 580.000 - 970.000
Central
Europa Oriental y 270.000 1.200.000 - 2.600.000
Asia Central
Asia Oriental 100.000 56.000 - 300.000
Asia Meridional y
860.000 550.000 - 2.300.000
Suboriental
Oceanía 7.100 3.400 - 54.000

TOTAL 4.300.000 3.600.000 - 6.600.000


Neurosida en el niño 166

siendo esta disminución más acentuada entre transfusiones, el 0,3 % por vía madre-hijo y el
los años 1996 y 1998. 7,2 por otras vías.

Por grupos de riesgo, el principal grupo en el En las mujeres, de un total de 319 casos diag-
cual se detecta un mayor número de nuevos nosticados de SIDA, el 57,7% la vía de trans-
casos infectados por año son los usuarios de misión ha sido prácticas heterosexuales, el
drogas inyectadas por vía parenteral, seguido 32,9% por vía parenteral en usuarios de dro-
de la transmisión heterosexual, de los hom- gas, el 0,3 % por vía madre-hijo y el 9,1% por
bres con prácticas homosexuales y finalmen- otras vías.4 (Tabla III).
te de la transmisión madre-hijo, grupo en el En la actualidad la principal vía de contagio
cual la incidencia ha experimentado un des- es la transmisión sexual, es una vía de difícil
censo mayor. Por tanto, actualmente el ma- control.
yor número de casos de SIDA notificados se-
gún la vía de transmisión son los usuarios de Los casos de transmisión madre-hijo o trans-
drogas por vía parenteral, seguido de la vía de misión vertical han disminuido de forma
transmisión heterosexual, a continuación la muy evidente desde la instauración del trata-
vías de transmisión homosexual / bisexual y miento antirretroviral de alta eficacia en el
finalmente la transmisión madre-hijo y vía año 1997. Actualmente los casos de SIDA de
transfusiones. transmisión madre-hijo están alrededor de 4-
5 casos (en el año 2006).
Los casos diagnosticados en cada una de estas La transmisión vertical puede darse en tres
categorías de transmisión varían dependien- momentos: durante la gestación (25%), en el
do del sexo. En los varones, de un total de momento del parto, donde el riesgo es más
1091 casos diagnosticados de SIDA en Espa- elevado (62%-85%) y durante la lactancia
ña en 2006, el 45,9% la vía de transmisión ha materna (14-29%).
sido por vía parenteral en usuarios de drogas,
el 24,4% por prácticas heterosexuales, el 21,8 Un primer paso es la identificación del VIH
% por prácticas homosexuales, el 0,4% por en mujeres embarazadas mediante serología

Tabla III. Casos de SIDA diagnosticados en España en 2006. Distribución por vías de
transmisión según sexo. (Fuente: Registro Nacional de SIDA. Actualización 30 junio 2007)

% casos diagnosticados según vía de transmisión
Vía de transmisión Varones N =1091 Mujeres N=319
Usuarios de drogas vía parenteral 45,9 57,7
Prácticas heterosexuales 24,4 32,9
Prácticas homosexuales 21,8 0
Otros /desconocido 7,2 9,1
Transfusiones 0,4 0
Madre-Hijo 0,3 0,3



del VIH que se practica en el primer control peso), también se ha visto que existe diferen-
de embarazo a todas las mujeres, y en caso de te riesgo de infección según el orden de naci-
existir factores de riesgo se practica cada tres miento de los gemelos, otro factor es la lac-
meses, o bien mediante un test rápido de tancia materna que incrementa la
VIH durante el parto o en embarazos no con- transmisión del 14 al 29% y por último la
trolados, en los cuales no se ha realizado de mastitis y la lactancia mixta.
forma rutinaria y también en el recién naci-
Para evitar y mantener controlados estos fac-
do si se desconoce la situación serológica de
tores de riesgo para la transmisión vertical es
la madre.
de suma importancia llevar a cabo una pre-
Los factores de riesgo para la transmisión ver- vención efectiva que debe abarcar: una ade-
tical pueden clasificarse bajo cuatro vertien- cuada educación sexual, prevención de las
tes diferentes: factores de riesgo maternos, drogodependencias, seguir las consultas mé-
factores de riesgo obstétricos, factores de ries- dicas prenatales de forma muy estricta reali-
go virales y factores de riesgo pediátricos. zando, además de los exámenes habituales,
un recuento de CD4+ y de la carga viral. Es-
Los factores de riesgo maternos son el presen- tos controles médicos durante la gestación
tar la enfermedad en estado avanzado, tener deben realizarse cada tres meses. Otras medi-
una alta carga viral, si la carga es superior a das de prevención son valorar el tipo de par-
100.000 copias / ml, existe un 40,6% de ries- to (vaginal vs. cesárea), evitar la lactancia,
go de transmisión, en cambio si la carga es in- profilaxis o tratamiento antirretroviral en
ferior a 1.000 copias / ml, el riesgo se reduce mujeres gestantes y el tratamiento del recién
al 0%. Otros factores de riesgo maternos son nacido, para el cual se recomienda seis sema-
adicción a drogas por vía parenteral con con- nas con ZDV.
taje de linfocitos CD4 bajo y la presencia de
hábito de tabaquismo en la madre.
PROFILAXIS DE LA TRANSMISIÓN
En los factores de riesgo obstétrico debe te- VERTICAL EN EL RECIÉN NACIDO
nerse en cuenta que un parto por cesárea EXPUESTO AL VIH
electiva puede disminuir en un 50% la trans-
misión madre-hijo, y que unido a un trata- La situación serológica de la madre y el cum-
miento antirretroviral con zidovudina plimiento terapéutico previo al momento del
(ZDV) (perinatal, intraparto y neonatal) parto son fundamentales a la hora de practi-
puede disminuir el riesgo hasta un 78%. car la profilaxis al recién nacido5.
Otros factores de riesgo son corioamnionitis A continuación se analizan cinco supuestos
y úlceras genitales, desprendimiento de pla- respecto a la situación materna que harán
centa, práctica de episiotomía y uso de fór- adoptar distintas prácticas médicas y proto-
ceps. colos terapéuticos.
Los factores de riesgo virales son el nivel a- Mujer embarazada sin tratamiento anti-
ARN-VIH, el genotipo y fenotipo viral, la rretroviral previo.
relación entre la carga viral plasmática y la
carga viral genital y la resistencia genotípica. Las medidas profilácticas a seguir son: un tra-
tamiento antirretroviral evitando fármacos
Los factores de riesgo pediátrico son la pre- teratogénicos o con toxicidad fetal. De ma-
maturidad (prematuros o con muy bajo nera preferente se incluye ZDV (200mg/3 do-



sis o 300mg/2dosis), una cesárea programada les: ZDV por vía oral antes de las 8 horas de
en el caso de no conseguir carga viral (CV) vida y durante 6 semanas; NVP (2mg/Kg)
indetectable o no acepta el tratamiento, ad- una dosis antes de las 12 horas de vida y otra
ministración de ZDV durante el parto o cesá- antes de las 72 horas de vida y desde el sépti-
rea, así como administrar al recién nacido mo día de vida a las seis semanas administrar
ZDV vía oral 2mg/Kg/6h durante 6 semanas. una dosis de 4mg/Kg/día; 3TC (2mg/Kg/12h)
durante las primeras 6 semanas de vida.
b- Mujer embarazada con VIH, controlada
y tratada, carga viral indetectable y sin in-
Al mes de vida se valora si se suspende el tra-
munodepresión grave.
tamiento en función de si las pruebas diagnós-
Las medidas profilácticas a seguir son: conti- ticas de infección, PCR-ARN a las 48 horas y
nuar el tratamiento (sin teratogénicos), in- a los 15 días son negativas, asimismo debe re-
cluir ZDV después del primer trimestre, ad- alizarse un seguimiento continuado tanto a la
ministrar ZDV durante el parto y en el recién madre como al bebé.
nacido independientemente de tratamiento
antirretroviral.
c- Mujer embarazada sintomática con carga MÉTODOS DIAGNÓSTICOS DE LA
viral detectable, inmunodepresión grave y/o INFECCIÓN
mal cumplimiento terapéutico.
La presencia de anticuerpos anti-VIH en el
Las medidas profilácticas a seguir son: cesá- recién nacido no es condición sine quan non
rea electiva, administración de ZDV durante de infección, debido a que son anticuerpos
la cesárea, así como administrar al recién na- transferidos por la madre, por tanto las técni-
cido una dosis de nevirapina (NVP) antes de cas de laboratorio como ELISA, Western blot
las 72 horas de vida y ZDV las primeras 6 se- e inmunofluorescencia no son útiles en este
manas de vida. caso, sino que se han de practicar tests viroló-
d- Mujer embarazada no controlada o iden- gicos para descartar la infección por VIH en
tificada en el momento del parto. el recién nacido.

Las medidas profilácticas a seguir son: prac- Un test virológico ampliamente utilizado es
ticar cesárea si es posible, administrar ZDV mediante la PCR, de la cual existen dos téc-
intravenosa y ZDV durante seis semanas y nicas, la PCR-ARN y la PCR-ADN (actual-
una dosis de NVP antes de las 72 horas de mente descatalogada). Esta prueba se realiza
vida, administrar ZCV, NVP y lamivudina al nacer, antes de las 48 horas de vida con el
(3TC) al recién nacido durante seis semanas fin de diferenciar la infección intraútero de la
en el caso de ruptura prematura de membra- infección intraparto, así como a las dos sema-
nas, sangrado intenso de la madre o infección nas de vida postnatal y a las seis semanas de
del tracto genital de la madre. vida (dos semanas después de interrumpir la
profilaxis) y / o a las 12 semanas de vida. Si
e- Recién nacido con madre infectada, no
identificada ni tratada durante el embarazo. son negativas se descarta la infección por
VIH en el recién nacido. Otras pruebas son la
Las medidas profilácticas a seguir son: instau- serología por VIH, el cultivo de VIH y la an-
ración de tratamiento con tres antirretrovira- tigenemia p24.



Para el diagnóstico definitivo se deben detec- Los marcadores biológicos más importantes
tar dos tests virológicos positivos de dos son el recuento de linfocitos T4 y T8 y el ín-
muestras diferentes de sangre del niño. El pri- dice T4/T8. La disminución de los linfocitos
mer test debe realizarse durante las primeras T4 se correlaciona directamente con la infec-
24-48 horas de vida postnatal, el segundo ciones oportunistas (6). Los marcadores viro-
antes de las 2 -3 semanas de vida y el tercer lógicos, es decir la carga viral (CV), están
test se realiza a las 6-12 semanas de vida. En muy relacionados con el pronóstico de los ni-
caso de riesgo aumentado de transmisión se ños infectados, los niños con CV alta evolu-
realizará PCR de VIH a las 48 horas y a las 2, cionan mucho más rápido su encefalopatía
6 y 12 semanas. progresiva. A través de la cuantificación del
RNA-VIH, en los niños infectados se puede
observar el curso natural de la enfermedad.
CRITERIOS DIAGNÓSTICOS Y DE Las CV de estos niños aumentan espectacu-
CLASIFICACIÓN DE LA INFECCIÓN larmente después de nacer y alcanzan su pico
entre el primer y segundo mes de vida de
La historia natural de la infección por el VIH 318.000 a 256.000 copias RNA/ml respecti-
en los niños ha permitido una nueva defini- vamente, teniendo a estabilizarse hacia los
ción y clasificación (CDC, 1994), los crite- 24 meses a 34.000 copias RNA/ml. Los niños
rios diagnósticos se han modificado de acuer- infectados prenatalmente tienen niveles ma-
do con los avances en los nuevos métodos yores en las primeras 24 horas. La CV es el
diagnósticos, sin dejar en consideración la mejor marcador en la actualidad para obser-
clínica y el estado inmunológico. De tal ma- var el pronóstico de los niños con encefalo-
nera que en la actualidad disponemos de patía. Una encefalopatía progresiva rápida
marcadores clínicos, biológicos y virológicos puede tener niveles de RNA-VIH sobre los 3
para diagnosticar y establecer el pronóstico. meses de 724.000copias/ml.
Unos de los mejores marcadores clínicos para
el pronóstico es la edad del diagnóstico, por El tratamiento con triple terapia antivírica
experiencia sabemos que los niños diagnosti- realizada a tiempo puede colocar la carga vi-
cados en los primeros meses de vida tienen ral a un número de copias mínima y remitir
menor supervivencia; el inicio precoz de la parte de los síntomas graves de la encefalopa-
clínica que si es encefalopática y de tipo pro- tía progresiva. Existen algunos fenotipos vi-
gresivo indica peor pronóstico. rales de peor pronóstico, como las cepas for-
madoras de sincitios y las de replicación muy
Son marcadores clínicos de mal pronóstico: elevada (hig/rapid)7.
la encefalopatía progresiva, las infecciones
bacterianas graves, la miocardiopatía, la he-
patitis, el retraso pondoestatural y la candi- PATOGÉNESIS DE LA
diasis oral persistente. En cuanto a la encefa- ENCEFALOPATÍA POR VIH
lopatía progresiva, tienen peor pronóstico
aquellos niños que desarrollan una afección El VIH se caracteriza por un gran neurotro-
piramidal precoz y altamente progresiva que pismo que está en relación con la heterogeni-
llevan al niño a la tetraplejia espástica con dad génica del virus. El mecanismo por el
opistótonos y puños cerrados con dedos en- cual el VIH invade el cerebro de los niños
carcelados. puede variar de un niño a otro dependiendo



probablemente de su estado de maduración coroideos y las células endoteliales. Estos po-
cerebral. sibles mecanismos de invasión están en con-
troversia. En las investigaciones iniciales se
Los linfocitos y los monocitos /macrófagos objetivó que el VIH infectaba directamente
son las células diana del VIH; debido a esto las células de origen mesodérmico (macrófa-
en el SNC la microglía es el tejido más afec- gos, microglía y células gigantes multinuclea-
tado ya que sus células son portadoras del re- das), pero se disponía de pocos datos sobre la
ceptor CD4 y del correceptor CCR5, estos infección de las células de origen neuroecto-
receptores permiten que el virus penetre den- dérmico (oligodendrocitos, astrocitos y neu-
tro de la célula. La microglía se concentra en ronas procesadoras de información).
los ganglios basales, donde tienen lugar las
principales lesiones del VIH, además tam- En la actualidad gracias a las contribuciones
bién se encuentra en la sustancia blanca, sus- de Epstein (1986) y Tardieu (1992), se sabe
tancia gris y médula espinal. que las lesiones oligodendrocíticas, astrocíti-
cas y neuronales ocurren durante la infección
Al entrar el VIH en la célula, la microglía se- del cerebro de los niños por el VIH y que es-
creta citoquinas proinflamatorias que a su vez tán inducidas por macrófagos infectados me-
estimulan la síntesis de interleuquinas y pros- diante varios mecanismos de neurotoxicidad.
taglandinas, iniciándose así una cascada de
reacciones de tipo inflamatorio.
La replicación del VIH presente en la micro- CRITERIOS DIAGNÓSTICOS DE
glía perivascular provocaría la expansión de ENCEFALOPATÍA
la infección en las células de la microglía pro- Las alteraciones neurológicas producidas por
duciendo una alteración en el medio a través el VIH pueden clasificarse en primarias y se-
de dos mecanismos de citotoxicidad: la libe- cundarias.
ración de citoquinas y otros factores quimio-
tácticos que provocaría un alteración funcio- 1. Alteraciones primarias: si existe efecto di-
nal de las células de la microglía más alejadas, recto o indirecto del VIH sobre el SNC.
y posteriormente afectaría a los astrocitos y
•Encefalopatía progresiva asociada
los oligodendrocitos y en último término a
al VIH.
las neuronas, y otro efecto directo del propio
monocito infectado al adherirse a las neuro- •Encefalopatía estática.
nas y a los astrocitos8. •Alteraciones neuropsicológicas.
Se ha propuesto que los monocitos infecta- •Complejo demencia-SIDA.
dos procedentes de la circulación sanguínea 2. Alteraciones secundarias: a la inmunode-
anidarían en el cerebro, en los espacios de presión (afectan a niños menores de tres años
Wirchow-Robiw. También se ha especulado y tienen mal pronóstico)
que los virus podrían penetrar en el cerebro
por alteraciones en la barrera hematoencefá- •Infecciones oportunistas.
lica, en forma de partículas libres o transpor- •Neoplasias.
tadas por células T. Otra de las propuestas
avaladas por estudios postmortem, sugiere •Alteraciones vasculares.
que el paso se produce a través de los plexos •Neuropatías periféricas.



Estas alteraciones están relacionadas con la prenatales como la exposición intraútero de
edad de inicio de los síntomas, la edad del estos niños a heroína, cocaína, metadona, al-
niño, del estadio de enfermedad VIH y del cohol y otras drogas; falta de cuidados prena-
tratamiento antirretroviral. tales, mal nutrición y enfermedad materna
durante el embarazo.
Dentro de las alteraciones primarias la ence-
falopatía por el VIH es la manifestación más
grave. Los criterios diagnósticos de encefalo-
patía por el VIH en los niños fueron defini- TIPOS DE ENCEFALOPATÍA
dos en 1991 por el AIDS Clinical Trials El VIH puede infectar el SNC provocando
Group, dependientes del National Institute meningoencefalitis aguda, leucoencefalopa-
of Health de EEUU. tía recurrente, demencia asociada al VIH o
La presencia de uno de los siguientes criterios encefalopatía progresiva de la infancia. Se-
en un niño infectado, pero previamente nor- cundariamente, el SN puede alterarse por in-
mal es diagnóstico de encefalopatía. La pre- fecciones oportunistas: bacterianas, víricas,
sencia de dos o tres criterios en un niño in- fúngicas y parasitarias.
fectado con exploración previa anormal es Otras alteraciones en relación con la infec-
diagnóstico de encefalopatía progresiva. ción por VIH son los tumores primarios de
tipo linfoma y las metástasis secundarias de
1. Disminución de crecimiento cerebral,
linfomas sistémicos además de los accidentes
persistente durante 2 meses, expresado
cerebrovasculares, las encefalopatías tóxico-
como:
metabólicas y la encefalopatías propias al tra-
a) Retraso en el crecimiento del pe- tamiento con antirretrovirales. La demencia
rímetro craneal. asociada es frecuente en niños mayores.
b) Atrofia progresiva en la explora- Las alteraciones del sistema nervioso perifé-
ción neuroradiológica. rico como mielopatías, neuropatías desmieli-
nizantes, mononeuritis, poliradiculoneuritis
2. Retraso en la adquisición de las funcio-
y miopatías deben hacernos sospechar siem-
nes psicomotoras propias de la edad,
pre una alteración inducida por fármacos.
persistente durante 1 mes.
Los cuadros clínicos mejoran al retirar el an-
3. Demostración clínica de disfunción tirretroviral.
neurológica, persistente durante un
Según la bibliografía actual de la encefalo-
mes y expresada como:
patía por VIH, la terminología de progresiva
a) Alteración motora progresiva. y estática para algunos autores ha cambiado.
En cambio para otros la terminología clásica
b) Alteraciones del comportamien- de progresiva y no-progresiva o estática si-
to psicomotor en lactantes meno- gue vigente.
res de 6 meses.
Los defensores de la clasificación clásica in-
La positividad de estos criterios puede estar sisten en que la encefalopatía por VIH tiene
influida por la existencia de una serie de co- una evolución bimodal: progresiva y no-pro-
factores de riesgo que contribuyen a la lesión gresiva, dependiendo de la edad y de la velo-
neurológica. Entre ellos destacamos factores cidad de aparición (8).



En realidad, el neurosida progresa o no progre- dos en el punto anterior. Posteriormente pu-
sa, dependiendo del momento de la infección, dimos comprobar que niños de la misma pro-
si el medio (cerebro) es virgen para la progre- cedencia con un cociente de disfunción y de
sión del virus o fue parcialmente tratado. maduración completamente normal (Instru-
mentos de medida cuantitativa validados en
La explicación neurofisiopatológica depende nuestro medio para el estudio del desarrollo
de si la progresión vírica se produce durante normal y anormal del niño) y sin alteraciones
el proceso de ontogenia cerebral, es decir en de riesgo excepto la infección por VIH, des-
los dos primeros años de vida pre-peri y pos- arrollaban encefalopatía estática con un ni-
tnatal. Este caso sería correspondería a la en- vel de maduropatía ligera y sin evolucionar a
cefalopatía progresiva. Cuando la progresión encefalopatía progresiva. Estos niños no pre-
vírica se produce después del proceso madu- sentan microcefalia ni lesiones importantes
rativo, se produce la encefalopatía no progre-
asociadas a estudios neurorradiológicos con-
siva, en la cual el síndrome motor suele ser
vencionales.
leve, existe hipotonía, hiperreflexia, parapa-
resia de instauración muy lenta y en general
el perímetro craneal no sufre apenas modifi- Encefalopatía progresiva
caciones.
La encefalopatía progresiva es la presenta-
En la encefalopatía progresiva, el cuadro mo- ción más común en niños (30-50%). Se ca-
tor es florido de signos piramidales y con gran racteriza por afectación del desarrollo en for-
afectación del perímetro craneal debido al ma de paro y retroceso en el periodo de
paro del proceso madurativo sinaptogénico. maduración con deterioro progresivo y défi-
El trastorno cognitivo se produce en el proce- cit motor, este último es característico y de-
so, por la no adquisición de ítems cognitivos, terminado por iniciarse en el ámbito distal, es
confirmándose la triada clásica de retraso del decir en los pies, observándose una hiperto-
desarrollo, microcefalia secundaria o adquiri- nía distal que se evidencia a las maniobras se-
da y déficit motor de la vía piramidal. miológicas del tono (disminución distal de la
motilidad pasiva, aumento de la extensibili-
dad en los pies del niño), anomalía de actitud
Encefalopatía estática con pies en equinovaro, clonus bilateral ago-
table en su inicio para pasar a clonus persis-
Se caracteriza por manifestaciones leves que
tente. Se incluyen en esta entidad los niños
no progresan durante meses o años. Las ma-
que presentan retraso en las adquisiciones,
nifestaciones clínicas más importantes son:
pérdida progresiva de las funciones motoras
retraso en el desarrollo (aunque no regresio-
adquiridas y retardo del crecimiento del perí-
nes), déficits motores en progresivos y oca-
metro craneal, que puede evidenciarse pre-
sionalmente, convulsiones.
cozmente a través de la tomografía compute-
También debemos considerar problemas que
rizada y la resonancia magnética.
no se evidencian hasta el segundo año de
vida como alteraciones del lenguaje, cogniti- Por encima del sexto mes de vida aproximada-
vas leves y déficits en el aprendizaje. En un mente, estos niños pueden presentar altera-
principio sospechamos que las alteraciones ciones de las grandes vías sensitivo-motrices,
neurológicas se debían al sufrimiento fetal signos de rigidez extrapiramidal, opistótonos
agudo y otros cofactores de riesgo ya señala- y rigidez extrema con signos de descerebra-



ción que son exacerbados ante estímulos so- – Lesión en la sustancia blanca con au-
noros pero con gran disociación de parte de mento de la señal T2.
la actividad cognitiva. En ocasiones la tetra-
paresia espástica se asemeja a una maduropa- Aunque existen pocos estudios comparativos
tía hipóxica perinatal grave. De hecho, la hi- en niños, la TAC es más sensible que la RMN
pertonia progresiva en extremidades en la visualización de las calcificaciones de
inferiores nos ayuda a hacer el diagnóstico di- los ganglios basales, mientras que la RMN es
ferencial con la parálisis cerebral infantil. más sensible en la demostración de lesiones
en la sustancia blanca. Actualmente se reali-
En los niños mayores y adolescentes, la encefa- zan estudios en adultos infectados por VIH
lopatía se caracteriza por alteraciones cogni- utilizando el análisis morfométrico cuantita-
tivas, motoras y del comportamiento. La clí- tivo en TAC y RM, lográndose medir exacta-
nica se inicia de una forma insidiosa con mente el grado y patrón de la atrofia cerebral.
alteraciones de la atención, concentración y
memoria, lo que conduce a un fracaso en el Hallazgos en el SPECT
aprendizaje. La exploración de la actividad
superior del SNC de estos pacientes muestra Aunque los estudios con SPECT son nume-
bradipsiquia y, en algunas ocasiones depre- rosos, todos se han realizado en adultos.
sión, manía o psicosis aguda. Puede existir
también un cambio en la personalidad, irrita- – Defectos focales y multifocales de cap-
bilidad, labilidad emocional y cambios en el tación en al ámbito cortical.
comportamiento social. En la vertiente mo- – Disminución de la captación de la sus-
tora hallamos bradicinesia, incoordianción, tancia gris subcortical, del tálamo y del
hipertonía, hiperreflexia con signos de afec- lóbulo frontal.
tación frontal y alteraciones motoras de las – Asimetrías interhemisféricas.
extremidades.
Se han descrito alteraciones en la captación
por SPECT en pacientes asintomáticos y con
TC y RM normales. Ello sugiere que el
DIAGNÓSTICO POR LA IMAGEN
SPECT puede ser la exploración más impor-
tante en neuroimagen en la actualidad.
Hallazgos en la Tomografía Axial Compute-
rizada (TAC)
– Atrofia cerebral. EVALUACIÓN NEUROLÓGICA
– Calcificaciones en los núcleos de la
base. Aunque los criterios diagnósticos de encefa-
– Afectación de la sustancia blanca con lopatía están claros, el pediatra y el neurope-
bajo índice de atenuación. diatra deberán ser muy cautos a la hora de re-
alizar un diagnóstico de encefalopatía por
Hallazgos en la Resonancia Magnética VIH, ya que es necesario poseer un instru-
(RM) mento válido, que nos permita medir altera-
ciones neurológicas antes de que se establez-
– Atrofia cerebral. ca la encefalopatía específica, ya que estos
– Lesión en los ganglios basales con dis niños pueden padecer cofactores de riesgo y
minución de la señal T2. sufrimiento de origen prenatal:



– Por exposición intraútero a drogas, infec- como medida terapéutica a través de la técni-
ciones, o bien de origen perinatal. ca denominada estimulación magnética
– Por hipoxia-isquemia de trabajo de parto transcraneal repetitiva (rTMS).
o infecciones peri o postnatales
La evaluación clínica la realizamos me- TRATAMIENTO
diante:
Los niños infectados por vía vertical tienen
– Cocientes de neurología evolutiva: cargas virales más elevadas que los adultos.
•Disfunción Actualmente, conociendo el porcentaje de
CD4, los valores de CV y la edad del niño se
•Maduración puede estimar el riesgo probable de progre-
•Integración sión clínica a SIDA o a muerte. (Calculador
del riesgo: http://www.hppmcs.org/).
– Tests psicométricos edad dependientes.
No hay medicamentos para erradicar el VIH
– Evaluación neurofisiológica mediante del organismo, pero si para controlar su avan-
técnicas complementarias: ce. Los fármacos antirretrovirales están cata-
– Electroencefalograma: Se evidencia un logados en grupos, de acuerdo a la forma en
enlentecimiento del ritmo basal, con que logran inhibir la interacción virus/célula.
aumento del enlentecimiento fronto-
temporal. Algunos autores encuentran Se distinguen dos grupos, los inhibidores de
aumento de la actividad paroxística que la transcriptasa inversa y los inhibidores de la
también hemos observado en nuestros proteasa (Tabla IV).
pacientes pero sin correlato paroxístico Dentro de los inhibidores de la transcriptasa
clínico. Cuando se producen convulsio- inversa se distinguen dos grupos: los análogos
nes clínicas debe de sospecharse infec- de los nucleósidos y los no análogos de los
ciones asociadas. nucleósidos.
– Potenciales evocados: Aunque los po- Los análogos de los nucleósidos desarrollan la
tenciales evocados auditivos en la infec- resistencia viral, es decir, interfieren en el
ción o encefalopatía por VIH han sido proceso de la transcriptasa inversa insertando
ampliamente discutidos, numerosos au- dentro de la copia viral del ADN materiales
tores defienden esta técnica y hallan al- de construcción falsos, que hacen que el pro-
teraciones en forma de prolongación de ceso fracase, evitan que el virus se apropie del
las latencias interpico I-III o III-V. núcleo de la célula y pueda replicarse. Los no
Nuestro grupo se ha interesado más por análogos de los nucleósidos actúan de modo
la estimulación magnética cortical en no competitivo sobre la transcriptasa inversa
busca de detectar prematuramente la le- causando una ruptura en el sitio catalizador
sión de vía piramidal. En la actualidad de la enzima. Éstos no son eficaces como mo-
esta predicción se ha confirmado y hoy noterapia ya que desarrollan rápidamente re-
la estimulación magnética transcraneal sistencias.
es un instrumento de importante ayuda
para el diagnóstico de la alteración de la Los inhibidores de la proteasa impiden la
motoneurona cortical. Estos estudios en fragmentación de las cadenas, produciendo
un principio se utilizaron para diagnós- proteínas defectuosas y en consecuencia no
tico y hoy empiezan a consolidarse pueden infectar más células.



Las Guías Europeas establecen para este gru-
Tabla IV. Fármacos antirretrovirales
po de edad, la indicación de tratamiento
Inhibidores de la trans- Inhibidores de la atendiendo a parámetros clínicos, inmunoló-
cripstasa inversa (NITI) proteasa (IP) gicos y virológicos:
Análogos de los nucle- 1. Situación clínica: iniciar tratamiento en
ósidos Amprenavir todos los niños con infección sintomá-
Abacavir (ABC) Indinavir tica Clase B o C (SIDA).
Didanosina (ddl) Lopinavir/ritonavir
Emtricitabina (FTC) (LPV/RTV)
2. Situación inmunológica: iniciar trata-
Estavudina (d4T) Nelfinavir (NFV)
miento si el porcentaje de CD4 <25-
Lamivudina (3TC) Ritonavir (RTV)
35%.
Zidovudina (AZT) Saquinavir (SQV) 3. Situación virológica: considerar iniciar
Análogos de los nucle- tratamiento en aquellos pacientes con
ósidos carga viral >1.000.000 copias/ml.
EFAVIRENZ (EFV)
Las Guías Españolas establecen que si el tra-
NEVIRAPINA (NVP)
tamiento no se inicia, debe asegurarse un
control estricto. Los niños de este grupo tie-
nen un elevado riesgo de desarrollar SIDA y
INDICACIONES DE TRATAMIENTO los marcadores de progresión tienen un valor
ANTIRRETROVIRAL EN LA menor que en otras edades.
ACTUALIDAD
2- Pacientes pediátricos de edad igual o su-
Debido a las limitaciones del tratamiento an- perior a 12 meses
tirretroviral y a sus efectos secundarios, las • Se recomienda iniciar tratamiento
indicaciones de tratamiento antirretroviral cuando los niños cumplan criterios
han ido modificándose en los últimos dos diagnósticos de SIDA o presenten un
años, siendo en la actualidad más conserva- porcentaje de linfocitos CD4 <15%, in-
doras (9,10). dependientemente de la carga viral.
1- Pacientes de edad inferior a 12 meses • Se considerará tratar a los niños con
• Se recomienda iniciar tratamiento en infección VIH moderadamente sinto-
niños de edad inferior a 12 meses, en los mática (Estadio A o B) o con porcenta-
que se haya confirmado el diagnóstico je de linfocitos CD4 entre 15-25% o
de infección, con infección VIH sinto- con carga viral >100.000 copias/ml.
mática o asintomática (N, A, B o C) o • No es preciso tratar o el tratamiento
con un porcentaje de linfocitos CD4 puede posponerse en los niños de este
<25% independientemente de la carga grupo de edad asintomáticos (categoría
viral. N), con porcentaje de linfocitos CD4
• Se considerará tratar a los lactantes >25% y con carga viral <100.000 co-
asintomáticos con un porcentaje de lin- pias RNA-VIH/ml, recomendando el
focitos CD4 > 25%, independiente- seguimiento de un control clínico, in-
mente de la carga viral. munológico y virológico estricto.



Las Guías Europeas establecen diferencias se- Tabla V. Terapia antirretroviral de inicio
gún el grupo de edad: de 1-3 años; de 4-8
años; de 9-12 años y de 13-17 años. Niños <12 meses Niños >12 meses
1. Situación clínica: se indica el inicio de 2 análogos de los nu-
2 análogos de los nucleósi-
tratamiento a todos los pacientes en es- cleósidos (AN) +
dos (AN) +
tadio C (SIDA). 1 inhibidor de la prote-
1 inhibidor de la proteasa
2. Situación inmunológica: Se indica el ini- asa (IP)
cio de tratamiento en pacientes • si>4m: emtricita Niños de 1-3a: 2 AN +
1-3 años con porcentaje de linfo- bina+abacavir nevirapina
citos CD4<20%, Niños >3a: 2AN + efavi-
3 análogos de los nucle- renz
4 y 8 años con porcentaje de lin- ósidos (AN)
focitos CD4 <15%,
(1 de ellos abacavir) +
9-12 años con menor urgencia nevirapina
con porcentaje de linfocitos
CD4<15%
3.- Hiperventilación agresiva. PaCO2 < 30
>13 años se utiliza el número de mmHg. Siempre con monitorización de la
linfocitos CD4 absoluto indicán- saturación del bulbo de la yugular para
dose tratamiento con recuentos evitar isquemia.
inferiores a 200-350 CD4/mm3.
3. Carga viral: No es un marcador absolu- 4.- Craniectomia descompresiva.
to y se recomienda el inicio de trata-
miento en pacientes entre 1-12 años Indicada en TCE severo con swelling en ni-
con carga viral >250.000 copias/ml. ños recuperables con PIC > 40 mmHg. Me-
jor pronóstico si se realiza en las primeras 48
Tratamiento antirretroviral combinado horas.
El tratamiento antirretroviral en los lactan-
tes, niños y adolescentes será siempre un tra-
tamiento combinado de tres fármacos, dos BIBLIOGRAFÍA
fármacos análogos de los nucleósidos, inhibi-
dores de la transcriptasa inversa (NITI) y un 1. Mitchell CD. HIV-1 Encephalopathy among
inhibidor de la proteasa (IP) (Tabla V).
perinatally infected children: neuropathoge-
Sin embargo, al conocer actualmente los nesis and response to highly active antiretro-
efectos secundarios de los inhibidores de la viral therapy. MRDD Research Reviews
proteasa, y teniendo en cuenta que la mayor 2006; 12:216-222.
parte de problemas de adherencia los produ-
ce la introducción de estos fármacos, se in- 2. Muñoz Yunta JA. Encefalopatía por VIH en
cluye como primera opción de tratamiento el niño. Protocolos clínicos y terapéuticos en
en niños la nevirapina o efavirenz (sólo en Pediatría. Tomo 1 Genética –Dismorfología-
mayores de 3 años), asociado a dos nucleósi- Neurología. Asociación Española de Pedia-
dos inhibidores de la transcriptasa inversa. tría; 2000.p.197-204.



3. Muñoz Yunta JA. Encefalopatía por VIH en 7. Borkowsky W, Krasinski K, Cao Y, Ho D, Po-
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