Atención temprana, en el niño con retraso en el desarrollo

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Atención temprana: recursos y pautas
de intervención en niños de riesgo
o con retrasos del desarrollo
Mª Concepción Robles Vizcaíno
Hospital Universitario San Cecilio, Granada
Mª Pilar Poo Argüelles
Hospital San Juan de Dios, Barcelona
ML. Poch Olivé
Hospital San Pedro, Logroño

INTRODUCCIÓN sólo se observa tras la ocurrencia de un daño
sensorial, sino que también está determinada
El interés en las últimas décadas por el niño por otros factores, como el entrenamiento
de riesgo ha aumentando en el ámbito de la motor, el aprendizaje y/o la existencia de un
Pediatría y en concreto en el de la Neonato- ambiente sensorial enriquecido 3.
logía y Neuropediatría. La creciente especia-
lización en la atención al recién nacido críti-
camente enfermo y el desarrollo de las DEFINICIÓN DE ATENCIÓN
Unidades de Cuidados Intensivos Neonata- TEMPRANA (AT)
les han conseguido el incremento de la super-
vivencia de estos pacientes, que en ocasiones El Libro Blanco de la AT editado en el año
puede llevar aparejada una mayor morbili- 2000 por el Real Patronato de Atención a la
dad. Discapacidad define la AT como el “conjunto
de intervenciones, dirigidas a la población infan-
El término de recién nacido de riesgo se refiere
til de 0 a 6 años, a la familia y al entorno, que
a aquél que por sus antecedentes prenatales,
tienen por objetivo dar respuesta lo mas pronto
perinatales o postnatales puede presentar
posible a las necesidades transitorias o perma-
anomalías en su desarrollo motor, sensorial,
nentes que presentan los niños con trastornos en
cognitivo o conductual, pudiendo ser éstas
su desarrollo o que tienen riesgo de padecerlos.
transitorias o definitivas 1,2.
Estas intervenciones, que deben considerar la
Con los conocimientos sobre la plasticidad globalidad del niño, han de ser planificadas por
neural y sus bases biológicas, se impulsa la un equipo de profesionales de orientación inter-
Atención Temprana mediante el seguimien- disciplinar o transdisciplinar” 4.
to de los niños considerados de riesgo y trata- La mayoría de los niños de riesgo van a tener
miento de los que presentan alteraciones en un desarrollo normal, por lo cual el segui-
el desarrollo. miento se adaptará al programa de control
Los fenómenos de plasticidad afectan no sólo del niño sano y se pueden ir distanciando en
a aspectos específicos de los sistemas senso- el tiempo las evaluaciones cuando se consta-
te que el niño evoluciona satisfactoriamente.
riales o motores, sino también a conductas
complejas, lo que se denomina “plasticidad Los criterios de inclusión en los programas
comportamental”. La neuroplasticidad no de seguimiento y atención temprana se han

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Atención temprana... 279

ido modificando, ampliando o reduciendo se- Para establecer la gravedad de los diferentes
gún las experiencias de los diferentes centros, riesgos que pueda tener un RN, se realiza la
comunidades autónomas o recursos disponi- planificación del alta hospitalaria: método
bles. La Sociedad Española de Neonatología mediante el cual se valora de forma conti-
y el Libro Blanco de la Atención Temprana nuada al recién nacido encamado en UCIN,
establecen dos grandes grupos de riesgo: ries- desde su nacimiento, para que en el momen-
go biológico y riesgo social, englobándose
dentro del primero el riesgo neurológico así to del alta puedan establecerse las necesida-
como el sensorial visual y el auditivo 4. des de control y seguimiento que aún precisa,
aunque pueda marchar a su casa. Esta prime-
Recientemente la federación Estatal de Aso- ra evaluación debe incluir: posibilidad de se-
ciaciones de Profesionales de la Atención cuelas, capacidad de los padres para cuidarlo,
Temprana (GAT) ha establecido una nueva situación socio-económica, cultural y medios
forma de clasificación: ODAT (Organización disponibles en su entorno para que reciba los
Diagnóstica para la Atención Temprana), mejores cuidados y planificación del segui-
con una estructura multiaxial de tres niveles: miento. La presencia del pediatra de aten-
• el Nivel I describe los factores de riesgo de ción primaria es primordial para establecer
los trastornos en el desarrollo, en el pro- las prioridades del seguimiento y la interven-
pio niño, en su familia y en el entorno. ción temprana en caso de alteración del des-
Incluye tres ejes: Eje 1, Factores de ries- arrollo, a ser posible cerca de la zona de resi-
go biológico; eje 2, Factores familiares y dencia del niño y su familia 8.
eje 3, Factores ambientales. Los profesionales encargados de llevar a
• el Nivel II describe, en el eje 4, el tipo de cabo los programas deben estar constituidos
trastornos o disfunciones que se pueden como equipos multidisciplinarios de responsabi-
diagnosticar en el niño; en el eje 5, las lidad, en los que se deben incluir: Pediatra o
interacciones con la familia y en el eje 6, neonatólogo del Hospital, neuropediatra, pe-
las interacciones con el entorno. diatra de atención primaria, psicólogo, fisio-
terapeuta, trabajador social, otros especialis-
• el Nivel III, en proceso de desarrollo, tas médicos (oftalmólogo, audiólogo,
debe incluir los recursos distribuidos en ortopeda), personal de enfermería y de admi-
tres ejes: referidos al niño, a su familia y nistración.
al entorno 5.
La adecuada organización de los equipos de
Otra opción de clasificación 6 es establecer AT posibilita que éstos realicen los cometi-
en qué grupo de riesgo se encuentra el RN dos de unificar diagnósticos, establecer los
(biológico, neurosensorial, psicológico, so- objetivos de desarrollo y los esquemas de in-
cial, asociación de riesgos) y, según las pato- tervención a corto y a largo plazo; han de di-
logías, la posibilidad de secuelas, secuencia señarse programas de intervención particula-
de seguimiento y equipo responsable del mis- res, y revisar y actualizar periódicamente
mo. cada tarea, en unión con las familias 8.
En la tabla 1 quedan recogidos los factores de Al llegar un niño con factores de riesgo a la
riesgo de mayor entidad en cada uno de los unidad de AT se le realiza la valoración de su
grupos de riesgo 4,6,7. estado físico general, neurológico, sensorial y
psicomotor, tras la cual puede considerarse


280 Protocolos Diagnóstico Terapéutecos de la AEP: Neurología Pediátrica

Tabla 1. Factores de riesgo biológico, sensorial y ambiental

Factores de riesgo biológico
Factores de riesgo Factores de riesgo sensorial
sensorial visual auditivo
Prematuridad. Ventilación mecánica Hiperbilirrubinemia
prolongada.
Retraso crecimiento intrauterino Gran prematuridad
Gran prematuridad.
Pérdida de bienestar fetal RN con peso <1500g
(encefalopatía hipóxico-isqué- RN con peso<1500g.
mica). Convulsiones neonatales Infecciones congénitas del
Hidrocefalia. SNC
Microcefalia
Infecciones congénitas Aminoglucósidos durante
Infección del SNC (meningitis, del SNC. un periodo prolongado y/o con
encefalitis, ventriculitis) niveles plasmáticos elevados
Patología intracraneal
Infecciones congénitas detectada por ECO/TAC Síndromes malformativos con
Neuroimagen patológica Síndrome malformativo compromiso de la audición
con compromiso visual Antecedentes familiares
Anomalías metabólicas
(hipoglucemia, Infecciones postnatales de hipoacusia
hiperbilirrubinemia con exan- del SNC Infecciones postnatales del
guinotransfusión) SNC
Asfixia severa
Anomalías congénitas Asfixia severa
Policitemia-síndrome
de hiperviscosidad (sobre todo,
si es sintomático)
Postoperados cirugía
cardíaca (CEC)
Pacientes sometidos a ECMO
Enfermedad pulmonar
Factores de riesgo ambiental

Enfermedad mental de padres o cuidadores
Drogadicción de padres o cuidadores
Malos tratos
Bajo nivel socioeconómico
Disfunción o disrupción familiar
Madre adolescente
CEC: circulación extracorpórea; ECMO: oxigenación por membrana extracorpórea



Figura 1. Metodología y secuencia del seguimiento del niño con riesgo

que es normal; ese caso seguirá las revisiones PROGRAMAS DE INTERVENCIÓN
periódicas que tenga establecidas en función
del riesgo; si todas las evaluaciones subsi- Etapa neonatal: durante la hospitalización
guientes son favorables será dado de alta al del RN críticamente enfermo se crea en los
completar el seguimiento. padres un importante estrés ante la incerti-
Los niños con exploración dudosa tendrán dumbre del futuro de su hijo; inicialmente la
un seguimiento vigilado, con exámenes com- preocupación es por la supervivencia y más
plementarios que completen el diagnóstico y tarde por las posibles secuelas. Superados los
un programa de orientaciones para intentar problemas clínicos del niño y antes de ser
la normalización. Si ésta se consigue pasará a
dado de alta, se le debe realizar una valora-
seguimiento y si la exploración se decanta
hacia la patología, inicia el programa de tra- ción neurológica y una estimación de su
tamiento que precise. competencia neurológica.



Durante la exploración hay que prestar espe- secución del lenguaje de comprensión y de ex-
cial atención al estado de vigilancia, la co- presión y el desarrollo de las habilidades socia-
municación y relación con el entorno y per- les. Las alteraciones en este periodo se mani-
sonas; conexión y persecución visuales; fiestan con retardo en la adquisición de todas
motricidad de los ojos; actividad motora es- las áreas del desarrollo (retraso psicomotor) o
pontánea, motricidad dirigida y provocada, sólo en alguna más específica, como puede ser
automatismos de marcha, volteo y reptación el área motora en los cuadros de PCI.
y la calidad de los esquemas y encadenamien-
En la etapa de preescolar (3-6 años): conse-
tos motores junto con la movilización pasiva
guida la maduración motora gruesa y fina, se-
y la valoración de las longitudes musculares,
rán los problemas del lenguaje, las dificulta-
exámenes que pondrán a prueba la integridad
des en los procesos cognitivos y las
del sistema nervioso del niño 9,10,11.
alteraciones de conducta las patologías más
Recientes investigaciones de Prechtl y su acuciantes de esta edad. En ocasiones son los
grupo 12 sobre la observación de la motricidad padres y /o la escuela infantil quienes detec-
espontánea, permiten realizar una estima- tan el trastorno y la intervención en este pe-
ción observacional del estado neurológico riodo será multidisciplinar al igual que en las
del recién nacido sin hacer grandes manio- anteriores, incorporándose al equipo de se-
bras; esta metodología ha mostrado una co- guimiento y atención temprana, el equipo de
rrelación bastante fiable en cuanto al pronós- orientación educativa, que juntos establece-
tico del niño a los dos años de edad. rán los objetivos a conseguir 14,15.
La valoración del desarrollo psicomotor se
La permanencia prolongada en la Unidad
puede realizar con diferentes escalas y test del
Neonatal y la presencia de algunas patologí-
desarrollo psicomotor en las primeras etapas
as puede influir en la evolución del niño y su
y posteriormente con escalas de desarrollo
posterior desarrollo, por lo que la interven-
neuropsicológico.
ción durante el periodo de hospitalización y
posteriormente en el hogar es de especial in-
terés. Las principales alteraciones van a estar EXPLORACIONES CLÍNICAS Y
relacionadas con los problemas respiratorios, PRUEBAS COMPLEMENTARIAS EN
ortopédicos, de organización postural y sen- EL SEGUIMIENTO DEL RECIÉN
soriales que pueden repercutir de forma di- NACIDO DE RIESGO 7,8
recta en el desarrollo psicomotor del niño.
Cuando la situación del bebé lo permita se De 0 a 2 años:
iniciará la intervención en el Hospital y con-
tinuará en casa cuando se proceda al alta hos- Examen neurológico y Desarrollo pondoesta-
pitalaria; para ello la familia recibirá la ade- tural (peso, longitud, perímetro craneal)
cuada instrucción en el manejo y control del Neuroimagen y Electroencefalograma según
niño/a 11,13. riesgo y clínica
Durante los 2 primeros años el niño/a com- Valoración audiométrica (OEA, PEAT) y of-
pleta su desarrollo psicomotor, consiguiendo talmológica (fondo de ojo, agudeza visual, re-
los hitos del desarrollo motor grueso, (con la fracción y movilidad)
marcha autónoma como el máximo exponen-
te del mismo), el perfeccionamiento de la mo- Desarrollo psicomotor: Test de Brunet-Lézi-
tricidad fina y la coordinación manual, la con- ne, Bayley, Escala Llevant, Denver



Tabla 2. Intervención en bebés con hospitalización prolongada en Unidad Neonatal

Problemas/Patologías Patogenia Intervención
Técnicas de higiene bronquial
Calibre vías respiratorias reducido Cambios posturales
Respiratorios Tapizado mucosas frágiles Vigilar nutrición
Caja torácica maleable Vigilar estimulación excesiva
y/o inadecuada

Posición rana aplastada (Grenier) Cambios de postura a supino,
Acortamiento de psoas iliaco y prono y decúbito lateral
Ortopédicos aductor medio Posición cabeza línea media
Deformidad osteo-cartilaginosa
del fémur por abducción prolon- Simetría del eje corporal
gada de cadera

Cabeza y cuello en hiperextensión
Control de cabeza y cuello
Mirada hacia arriba
Control de mirada adelante y
Organización Problemas de succión / deglu- abajo
Postural ción
Brazos en línea media
Limitación coordinación ojo-
mano

Prematuridad extrema Control postura cabeza y cuello
Sensorial Grado de retinopatía Contraste luz-oscuridad
visual Luz en UCIN Seguimiento ocular del rostro,
linterna, disco blanco-negro

Prematuridad Reacción al ruido brusco
Sensorial Exanguinotransfusión Vivencia del ritmo y el sonido
auditivo Fármacos ototóxicos (cantarle, acunarle, palmaditas)

Ruido en UCIN



De 3-6 años: Aunque la Atención Temprana en España
lleva desarrollándose desde hace varias déca-
Examen neurológico (incluye valoración de
das, en el momento actual no hay unas pau-
funciones motrices)
tas homogéneas establecidas en relación a re-
Desarrollo pondoestatural (peso, longitud, cursos humanos y materiales, de modo que
perímetro craneal) cada Comunidad lo ha resuelto según la dis-
ponibilidad de profesionales y del interés de
Revisión audiométrica
las diferentes instituciones involucradas. Pa-
Examen oftalmológico (agudeza visual, estu- rece razonable que los Hospitales de tercer
dio de refracción y movilidad) nivel que cuentan con Unidad de Cuidados
Intensivos Neonatales y atienden a pacientes
Escalas de rendimiento intelectual (5-6
de alto riesgo deben disponer de Unidad de
años)
Atención Temprana para el seguimiento y la
atención precoz, pero también la Comunidad
debe dar respuesta al seguimiento e interven-
INTERVENCIÓN TEMPRANA O
ción de los niños de riesgo poniendo a dispo-
PRECOZ
sición de la familia los recursos necesarios
para la atención integral del niño cerca de su
Es el conjunto de acciones que tienen como
zona de residencia y del entorno familiar.
finalidad proporcionar al niño en las prime-
ras etapas de su desarrollo, los estímulos glo-
bales ambientales adecuados a su edad y que
BIBLIOGRAFÍA
van a favorecer su evolución física, sensorial,
intelectual y afectiva. La finalidad no es que 1. Parmelee AH. Assesment of the infant at
el niño posea múltiples habilidades, sino que, risk during the first year. Follow up of the risk
con las que posee, sea capaz de interrelacio- newborn. A practical approach. The optima-
nar con su entorno de la forma más efectiva y lity concept. Early Hum Dev 1979; 34: 201-
gratificante para él y los que le rodean. Los 205.
objetivos y metodología en las diferentes eta-
2. Fernández Álvarez E. Factors de risc i signes
pas del lactante se llevarán a cabo para con- d’alerta de les anomalies del desenvolupa-
seguir los objetivos motores, cognitivos y ment psicomotor en el medi hospitalari. But
afectivos de cada una de ellas 15. Soc Cat Pediatr 1990; 50: 193-199.
Para poder poner en marcha estas interven- 3. Artigas-Pallarés J. Atención precoz de los
ciones se precisa de coordinación entre las trastornos del neurodesarrollo. A favor de la
diferentes instituciones (Salud, Educación, intervención precoz de los trastornos del neu-
Asuntos Sociales) que asisten al niño, los rodesarrollo. Rev Neurol 2007; 44 (Supl 3):
profesionales y la familia, siendo el papel de s31-s34
esta última muy importante. Está demostrado 4. Federación Estatal de Asociaciones de Profe-
que los programas basados en la familia son sionales de Atención Temprana. Definición
más efectivos que las intervenciones exhaus- de Atención Temprana. Libro Blanco de la
tivas y frecuentes que se realizan en condicio- Atención Temprana. Madrid: Real Patronato
nes poco recomendables clínicamente para la sobre Discapacidad. Documentos 55/2005:
situación del lactante. 12-14.



5. Federación Estatal de Asociaciones de Profe- rológica. En: Ruiz Extremera A, Robles Viz-
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