1) El documento describe la técnica del abordaje de la hipófisis asistida por videoendoscopia. 2) Explica las ventajas de esta técnica como un campo de visión más amplio y menor morbilidad postoperatoria en comparación con la cirugía microscópica convencional. 3) También discute los requisitos como equipo especializado y una curva de aprendizaje para los neurocirujanos para adoptar con éxito esta técnica endoscópica.

1. Abordaje de la hipófisis
bo daje a pó s s
asistida por
video endoscopia

2. Abordaje de la hipófisis asistida por
j p p
video endoscopia
Cirugía endoscopica rinosinusal
● Técnica de abordaje detallado y
éc ca abo daje deta ado
minucioso de cavidades y espacios
anatómicos confinados.
● Importantes diferencias en los cambios
fisiopatológica en comparación a cirugía
Video
convencional.
● Sentido y contenido de sub especialidad:
sub-especialidad:
-Características y criterios propios.
-Enfoques particulares .
-Requerimientos tecnológicos especiales
especiales.
De Sousa A.: (2008): Cirugia endoscopica d. nariz, senos paranasales y base de cráneo. Mc Graw Hill, 2008. ISBN: 978-970-10-6959-2

3. Abordaje de la hipófisis asistida
j p
por video endoscopia
Acumulación de criterios en curva de aprendizaje
El sorprendente avance de
la CERS, ha ampliado el
horizonte de competencias
debido a sus aplicaciones
Video
en el tratamiento de
problemas en órganos y
estructuras anatómicas
vecinas.
vecinas.
i
•De Sousa A.: (2008): Cirugía endoscopica d. nariz, senos paranasales y base de cráneo. Mc Graw Hill, 2008. ISBN: 978-970-10-6959-2

4. Cirugía endoscópica rinosinusal
Team quirúrgico multidisciplinario
●Otorrinoendoscopista:
●Esta mas familiarizado con la anatomía
endoscópica de la nariz SPN
SPN.
●Tiene mas dominio propioceptivo de las
técnicas de cirugía endoscópica endonasal
●Debe haber superado el ascenso en la curva
de aprendizaje en la disciplina basado en
nieles de competencia.

5. Cirugía endoscópica rinosinusal
Curva de aprendizaje
● Theodore Paul Wright (1936) para la gestión empresarial de la
producción aeronáutica.
● Herramienta para medir resultados a largo plazo y tomar
decisiones.
d ii
- En medicina, en la década de los 80’, por muertes de niños británicos sometidos a
CCV.
- Cirugía general, Urología y Otorrinolaringología.
Latiff, A. (2004). La curva de aprendizaje. ¿Qué es y Cómo se mide?. Revista de Urología colombiana. Vol XIII, No 1, marzo
2004

6. Abordaje de la hipófisis asistida por
j p p
video endoscopia
Aprendizaje y entrenamiento individual
• La pendiente depende de la naturaleza del
procedimiento.
• > número de procedimientos = < complicaciones.
•EExperiencia d l equipo quirúrgico.
i i del i iú i
• Tiempo, paciencia, experiencia y persistencia.
p ,p ,p p
•Bakker, N. y cols. (2005): Investigation of training needs for functional endoscopic sinus surgery. Rhinology; 43(2) 104-8.
•Marks, SC.: Learning curve in endoscopic sinus surgery. Otolaryngol. Head Neck Surg. 1999 Feb;120(2):215-8.
•Nguyen QA, Cua, DJ; Ng, M; Rice, DH: Safety of endoscopic sinus surgery in a residency training program. Ear Nose Throat J.
1999 Dec;78(12):898-902, 904.

7. Abordaje de la hipófisis asistida
j p
por video endoscopia
Cirugía endoscopica
●Es una buena idea para el comienzo de un
p
neurocirujano hacer equipo con un otorrinoendoscopista
antes de aventurarse a hacer la cirugía endoscópica
trans-esfenoidal.
t f id l
●Fase inicial de curva de aprendizaje del neurocirujano
en abordaje endoscópico base de cráneo para afirmar
confianza y seguridad:
-Manejo de equipos de observación.
j qp
-Observación de área operatoria mas detallada.
-Campo operatorio esta en el monitor.
-Orientación espacial y técnicas.
Orientación
-Propiocepción quirúrgica distinta.
-Mano dominante es la que interviene.

8. Cirugía endoscópica rinosinusal
Team quirúrgico
● Interdependencia con Neurocirugía (*)
● Interdependencia con Oftalmología (**)
(*) Dr. Rafael Galera (**) Dr. Rafael T. Cortez
Dr. Herman Scholtz Dra. Gema Ramírez
Dr. Salvador Somaza Dra. Morella Vega
a o e a ega
Dr. José Ramón Abadí Dr. Italo Marsiglia

9. Abordaje de la hipófisis asistida
j p
por video endoscopia
Historia de la endoscopia transnasal
1805 1853 1869 1877
Phillip Bozzini Antonin J. Desormeaux Gustave Trouve Maximilian Nitze
1910 Declina
1922-1947
Victor D Lespinasse Dandy, F
D d Fay, Grant, Putnam, Mi t S ff M Ni kl
G tPt Mixter, Scarff, McNickle
1990
Avances tecnología endoscópica Neuroendóscopia
Hopkins & Storz 1966 / Smith & Boyle 1969 Resurge
•Dandy WE. Cerebral ventriculoscopy. Johns Hopkins Hosp Bull 1922; 33: 189-90.
•L´Espinasse V, in: Davis L: Neurological Surgery. 2nd Ed. Philadelphia Lea & Febiger, 1939; p 438 47.
L Espinasse 438-47.
•Fay T., Grant FC: Ventriculoscopy and intraventricular photography in internal hydocephalus. JAMA 80:461-463,1923
•Mixter WJ. Ventriculoscopy and puncture of the floor of the third ventricle. Boston Med Sur J 1923;188:277-278.
•Greenberg IM. Intraoperative ultrasonography with a cystoscope for the biopsy of a deep-seated brain lesion: case study. Neurosurgery.
1986 Jul;19(1):49-58.

10. Abordaje de la hipófisis asistida por
j p p
video endoscopia
Disección en cadáver
Video
Cadaver hands on skull base session. Endoscopic sinus and minimally invasive skull base surgery. University of
Pennsylvania, Philadelphia

11. Abordaje de la hipófisis asistida por
j p p
video endoscopia
Disección en cadáver
Video
Cadaver hands on skull base session. Endoscopic sinus and minimally invasive skull base surgery. University of
Pennsylvania, Philadelphia

12. Abordaje de la hipófisis asistida por
j p p
video endoscopia
Abordaje inicial
Vía para septal
para-septal Vía trans septal
trans-septal

13. Abordaje de la hipófisis asistida por
j p p
video endoscopia
Microscopio vs. endoscopio
Microscopio: Endoscopio:
Ventajas: Ventajas:
●Visión estereoscópica. ●Amplio campo de visión
-Visión gran angular
●Familiaridad .
-Visión lateral excelente
●Facilidad de la movilidad. -Visión superior excelente
Desventajas: ●Ópticas diámetro pequeño
●Visión lateral limitada. ●Mínima alteración del tejido adyacente
●Visión superior limitada.
Vi ió i li it d Desventajas:
●Pérdida de visión estereoscópica
●Empañamiento del lente
E ñ i t d ll t

14. Abordaje de la hipófisis asistida por
j p p
video endoscopia
Microscopio vs. endoscopio
Video Video

15. Abordaje de la hipófisis asistida por
j p p
video endoscopia
Escenario operatorio

16. Abordaje de la hipófisis asistida por
j p p
video endoscopia
Técnica quirúrgica

17. Abordaje de la hipófisis asistida por
j p p
video endoscopia
Técnica quirúrgica

18. Abordaje de la hipófisis asistida por
j p p
video endoscopia
Técnica quirúrgica

19. Abordaje de la hipófisis asistida por
j p p
video endoscopia
Técnica quirúrgica

20. Abordaje de la hipófisis asistida por
j p p
video endoscopia
Técnica quirúrgica

21. Abordaje de la hipófisis asistida por
j p p
video endoscopia
Técnica quirúrgica

22. Abordaje de la hipófisis asistida por
j p p
video endoscopia
Técnica quirúrgica

23. Abordaje de la hipófisis asistida por
j p p
video endoscopia
Técnica quirúrgica

24. Abordaje de la hipófisis asistida por
j p p
video endoscopia
Video
Video Video

25. Abordaje de la hipófisis asistida por
j p p
video endoscopia
Video
Video
Video

26. Abordaje de la hipófisis asistida por
j p p
video endoscopia
Packing seno Esfenoidal
• Fibra o hilado de carboximetilcelulosa gelificador.
• Se mantiene siempre húmedo.
• Promueve agregación plaquetaria local.
• No adherente.
• Promueve epitelización.
• Reduce formación de sinequias y adherencias.
• Fácil remoción.
Sinu Knit™, Merogel™, Seprapak™ -ArthoCareENT®/ GyrusENT ®-

27. Abordaje de la hipófisis asistida por
j p p
video endoscopia
Packing seno Esfenoidal
Carboximetilcelulosa Sinu Knit™, Merogel™, Seprapak™ -ArthoCareENT®/ GyrusENT ®-

28. Abordaje de la hipófisis asistida por
j p p
video endoscopia
Ventajas neuroquirúrgicas
● Mayor campo de visión con un abordaje menor.
y p j
● Procedimiento interactivo en su totalidad.
● No requiere sistema de navegación radiológica
radiológica.
● Resección bien detallada y completa.
● Menor duración de estancia hospitalaria
● Menores complicaciones.
p
● Menor morbilidad post-op. endonasal (perforación
septal, sinequias endonasales, sinusitis crónica
•Endoscopic endonasal transphenoidal surgery. Jho H, Carrau.J.Neurosurg 87: 44-51 ,1997
•Surgical complications associated with the endoscopic transsphenoidal approach. Cappabianca et al. J.Neurosurg 97:293-298,2002

29. Abordaje de la hipófisis asistida por
j p p
video endoscopia
Desventajas neuroquirúrgicas
●CCurva d aprendizaje.
de di j
● Requiere equipo e instrumental especializado.
q qp p
● Equipo quirúrgico multidisciplinario con
entrenamiento en endoscopia quirúrgica
quirúrgica.
● Cirugía a una mano (?)

30. Abordaje de la hipófisis asistida por
j p p
video endoscopia
Brazo fijo (cirugía a 2 manos)

31. Abordaje de la hipófisis asistida
j p
por video endoscopia
Tasa complicaciones endoscópica vs. microscópica
Diabetes
Di b t Perdida
P did Daño
Dñ Daño
Dñ Hemorragia
H i Fistulas
Fi t l Meningitis
M i iti
Abordaje insípida visión Carótida LCR
CNS Intraselar
interna
Endoscópico 1.4
14 0 0 0 2.7
27 1.9
19 0
Microscópico 17.8 1.8 1.1 1.3 2.9 3.9 1.5
Promediadas de varias publicaciones
•Frank, G., Pasquini, E., Farneti, G., Mazzatenta, D., Sciarretta, V., Grasso, V., Fustini, MRF.: The Endoscopic versus the Traditional
Approach in Pituitary Surgery. Neuroendocrinology 2006;83:240-248
O'Malley Jr., BW., Grady, MS., Gabel, BC., Cohen, MA., Gregory G. Heuer, GG., Jared Pisapia, J., Bohman, LE., Leibowitz, JM.:
Comparison of endoscopic and microscopic removal of pituitary adenomas: single-surgeon experience and the learning curve. Journal
of Neurosurgery December 2008 Volume 25, Number 6
•Netea-Maier1, RT., van Lindert2, EJ., den Heijer, M., van der Eerden, A., Pieters, CF., Sweep, CG., Grotenhuis, JA. and Hermus, AR.:
Transsphenoidal pituitary surgery via the endoscopictechnique: results in 35 consecutive patients with Cushing’s disease European
Cushing s disease.
Journal of Endocrinology (2006) 154 675–684
•YANO, S., KAWANO, T., KUDO, M., MAKINO, K., NAKAMUR), H., KAI, Y., MORIOKA, M., KURATSU, JI.: Endoscopic Endonasal
Transsphenoidal Approach Through the Bilateral Nostrils for Pituitary Adenomas. Neurologia medico-chirurgica Vol. 49 (2009) , No. 1 1-7

32. Abordaje de la hipófisis asistida
j p
por video endoscopia
Tasa remisión post-op. temprana
Actividad hormonal adenoma Adenomas
Abordaje
no funcionales
ACTH PRL GH
Endoscópico
Ed ói 84% 78% 88% 93%
Microscópico 81% 66% 77% 82%
Promediadas de varias publicaciones
•Frank, G., Pasquini, E., Farneti, G., Mazzatenta, D., Sciarretta, V., Grasso, V., Fustini, MRF.: The Endoscopic versus the Traditional
Approach in Pituitary Surgery Neuroendocrinology 2006;83:240-248
Surgery.
O'Malley Jr., BW., Grady, MS., Gabel, BC., Cohen, MA., Gregory G. Heuer, GG., Jared Pisapia, J., Bohman, LE., Leibowitz, JM.:
Comparison of endoscopic and microscopic removal of pituitary adenomas: single-surgeon experience and the learning curve. Journal
of Neurosurgery December 2008 Volume 25, Number 6
•Netea-Maier1, RT., van Lindert2, EJ., den Heijer, M., van der Eerden, A., Pieters, CF., Sweep, CG., Grotenhuis, JA. and Hermus, AR.:
Transsphenoidal pituitary surgery via th endoscopictechnique: results i 35 consecutive patients with C hi ’ di
T h id l it it i the d it hi lt in ti ti t ith Cushing’s disease. E
European
Journal of Endocrinology (2006) 154 675–684
•YANO, S., KAWANO, T., KUDO, M., MAKINO, K., NAKAMUR), H., KAI, Y., MORIOKA, M., KURATSU, JI.: Endoscopic Endonasal
Transsphenoidal Approach Through the Bilateral Nostrils for Pituitary Adenomas. Neurologia medico-chirurgica Vol. 49 (2009) , No. 1 1-7

33. Abordaje de la hipófisis asistida
j p
por video endoscopia
Conclusiones
● Cirugía de base de cráneo se ha beneficiado
considerablemente de los avances en endoscopia de la
nariz y SPN
SPN.
● Abordaje endoscópico proporciona distintas ventajas
frente al microscópico
microscópico.
● Importante impacto sobre la eficacia de la resección del
tumor,
tumor las tasas de recurrencia complicaciones
recurrencia, complicaciones,
morbilidad post-operatoria y tiempo de hospitalización
•Jarrahy R, Berci G, Shahinian HK. Assessment of the efficacy of endoscopy in the resection of pituitary adenomas. Arch
Otolaryngol Head Neck Surg. 2000;126:1487-1490.

34. Abordaje de la hipófisis asistida
j p
por video endoscopia
Conclusiones
● Imagen endoscópica de los espacios intraselar, paraselar,
y supraselar es más amplio que el previsto por el
microscopio quirúrgico.
● Integración de equipo multidisciplinario y el continuo
perfeccionamiento de la técnica endoscópica e
instrumentos permitirá convertir este abordaje en el gold
standard del manejo quirúrgico de adenomas de hipófisis.
•Jarrahy R, Berci G, Shahinian HK. Assessment of the efficacy of endoscopy in the resection of pituitary adenomas. Arch
Otolaryngol Head Neck Surg. 2000;126:1487-1490.

35. Muchas gracias