Este documento discute la estratificación de riesgo en síndromes coronarios agudos utilizando marcadores de daño miocárdico, en particular las troponinas. Explica que las troponinas son un marcador independiente de riesgo de mortalidad y eventos, y que niveles elevados se asocian con mayor riesgo independientemente del score de riesgo utilizado. Finalmente, enfatiza la importancia de realizar una estratificación de riesgo temprana y objetiva en los pacientes, basada en scores validados e integración clínica

1. TROPONINAS EN LA ESTRATIFICACIÓN DE RIESGO DE LOS SÍNDROMES CORONARIOS AGUDOS Sábado 18 de ARBIL 2009 Julián Vega Adauy, Residente Medicina Interna Universidad de Concepción 7ma JORNADA DE RESIDENTES DE MEDICINA INTERNA UDEC

4. Julián Vega Adauy, Residente Medicina Interna Universidad de Concepción TROPONINITIS EN LAS MEDICINAS JORNADAS DE RESIDENTES DE MEDICINA INTERNA Universidad de Concepción

6. Aterotrombosis es un fenómeno progresivo Adaptado de Libby P. Circulation. 2001 Enfermedad estable Accidente de placa SCA

8. Las manifestaciones del Sd. Aterotrombótico se pueden encontrar en diversos lugares en un mismo paciente *1 1. Coccheri S. Eur Heart J 1998 *Data from CAPRIE study (n=19,185) Enfermedad Coronaria Enfermedad Cerebrovascular Enfermedad arterial periférica 24.7% 3.8% 11.8% 29.9% 3.3% 7.4% 19.2%

9. El “Iceberg” de la Aterotrombosis Adaptado de: Goldstein JA. J Am Coll Cardiol. 2002. Placas múltiples Inflamación Vascular Sd. Hipercoagubilidad Accidente de PLACA, Evento AGUDO  SCA Disfunción endotelial subclínica clínica

10. SINDROME CORONARIO AGUDO SIN elevación ST CON elevación ST Angina Inestable IAM S/SDST Clasificación Actual de los SCA (-) (+) IAM No Q IAM Q

11. AI IAM con SDST IAM sin SDST División ARTIFICIAL?? (foto estática de la realidad) Enzimas negativas Tn release IAM No Q ANGINA INESTABLE IAM Q CK release

12. Keith A A Fox. Heart 2004 SCA, ESPECTRO CONTINUO ¿quién puso la línea ahí?

13. Christian W. Hamm, Eugene Braunwald, A Classification of Unstable Angina Revisited. Circulation 2000 ANGINA CON TROPOS + ????? Eugene corrió la línea?

15. 1. ¿PARA QUÉ? ESTRATIFICACION PRECOZ Informar a paciente y Familia Revascularización PRECOZ Elegir Terapia Médica OPTIMA Triage efectivo Dx a Centro mayor complejidad Modificado de: P. Aylward. Risk Assesment in ACS Including Troponins

19. ¿En base a que tomamos nuestras decisiones clínicas?

20. 3. ¿EVIDENCIA?

21. ¿COMO ESTRATIFICAR? TAMBIEN ES UTIL PARA LA POBLACIÓN GENERAL DE PACIENTES QUE CONSULTAN POR DOLOR TORÁXICO

22. Eagle, K. A. et al. JAMA 2004 GRACE Prediction Score Card and Nomogram for All-Cause Mortality From Discharge to 6 Months 3. ¿EVIDENCIA?

25. Cannon NEJM 2001 ¿PARA QUE ESTRATIFICAR? SCA Sin SDST INVASIVO PRECOZ CCG con intención de tratar <48 hs ¿Cuán precoz? MEDICO CONSERVADOR Full Mx Treatment CCG stand-by

26. Death/MI/ACS Rehosp (%) TIMI Risk Score End-Point Primario a 6m de seguimiento según TIMI RISK SCORE CONSERVADOR INVASIVO PRECOZ ¿PARA QUE ESTRATIFICAR? 11,8 20,3 12,8 16,1 19,5 30,6 0 5 10 15 20 25 30 35 Bajo 0-2 Intermed 3-4 ALTO 5-7 INVADA A SUS PACIENTES TIMI ≥3

27. ¿PARA QUE ESTRATIFICAR?

30. Marcadores de daño miocárdico (2 palabras)

32. TROPONINA como marcador de riesgo en SCA 30% 12% 11% 34% 22% 19% 19% 23% 2% 4% 4% 1% 0% 6% 6% 12% 0% 10% 20% 30% 40% Hamm (1992) FRISC (1996) TRIM (1999) Pettijohn (1997) Hamm (1997) Hamm (1997) Polanczyk (1998) Galvanni (1997) Death or MI Troponin + Troponin -

33. TROPONINA como marcador de riesgo en SCA TODOS LOS ESTUDIOS DEMUESTRAN TROPONINAS (+) mayor riesgo de mortalidad en SCA Independiente de la categoría de RIESGO 30% 12% 11% 34% 22% 19% 19% 23% 2% 4% 4% 1% 0% 6% 6% 12% 0% 10% 20% 30% 40% Hamm (1992) FRISC (1996) TRIM (1999) Pettijohn (1997) Hamm (1997) Hamm (1997) Polanczyk (1998) Galvanni (1997) Death or MI Troponin + Troponin -

35. CONCEPTO CUANTITAVIO Más TROPO Más Mortalidad

37. TAKE HOME MESSAGE Invada a sus pacientes con TROPOS (+) INDEPENDIENTE DEL TIMI

38. Prognostic Value of Pos. Troponin Test in ACS ACC/AHA Guidelines for UA/NSTEMI JACC 2000 % RR 3.9 (2.9-5.3) RR 3.8 (2.6-5.5) # Studies: 13 6 Neg Pos (Trop I + T) 1,9 6,7 6,4 20,8 0 5 10 15 20 25 Death Death/MI

39. Prognostic Value of Pos. Troponin Test in ACS ACC/AHA Guidelines for UA/NSTEMI JACC 2000 % RR 3.9 (2.9-5.3) RR 3.8 (2.6-5.5) # Studies: 13 6 Neg Pos (Trop I + T) 1,9 6,7 6,4 20,8 0 5 10 15 20 25 Death Death/MI Todos los Estudios la utilizan como marcador de riesgo en PRESENCIA DE SINDROMES CORONARIOS AGUDOS

40. Prognostic Value of Pos. Troponin Test in ACS ACC/AHA Guidelines for UA/NSTEMI JACC 2000 % RR 3.9 (2.9-5.3) RR 3.8 (2.6-5.5) # Studies: 13 6 Neg Pos (Trop I + T) 1,9 6,7 6,4 20,8 0 5 10 15 20 25 Death Death/MI Todos los Estudios la utilizan como marcador de riesgo en PRESENCIA DE SINDROMES CORONARIOS AGUDOS ¿y en la población general? ¿y en los pacientes con dolor toráxico inespecífico ¿y en los pacientes con Cáncer Testicular?

42. MENSAJE Troponinas son marcador de daño cardíaco NO DE DAÑO POR ISQUEMIA

46. James A. de Lemos, Khera, Darren K. McGuire, et al. Prevalence and Determinants of Troponin T Elevation in the General Population Circulation 2006;113;1958-1965; originally published online Apr 17, 2006 A mayor masa V.I. y peor TFG, más gente con Troponinas elevadas

47. Interpretación de las TROPONINAS basado en el Riesgo individual para SCA

48. Rosamond, Eyal Shahar, A. Richey Sharrett, et al. Circulation 2003 1 2 3

51. ¿COMO ATERRIZAMOS ESTO A NUESTRA PRÁCTICA DIARIA? Ejemplo de la Vida REAL

52. AP HCRC

54. Thomas h. Lee, Lee Goldman. New England Journal of Medicine. 2003 Estratificación al ALCANCE DE TODOS

55. Thomas h. Lee, Lee Goldman. New England Journal of Medicine. 2003 Estratificación al ALCANCE DE TODOS CONTAR LOS FRCV CON LOS DEDOS DE LA MANO TAMBIEN SIRVE (u otra regla simple Ej: UDT-65 España) (se aconseja usar el TIMI)

56. NORMOGRAMA DE BAYES 1% 52% 96% 0.1% 10% 70%

57. Dg. TROPONINITIS AGUDA POR EXCESO DE RITALIN (Prob. Post Test 1%) Dg. Sd. Ulceroso por Transgresión de DUFF AMPLIAR ESTUDIO (Prob. Post Test 52%) Dg. SCA, AI de …. Riesgo  Manejo según TIMI (Prob. Post Test 96%) RIESGO INDIVIDUAL DE SCA PARA CADA PACIENTE Interpretación de las TROPONINAS basado en el Riesgo individual para SCA

60. Yan, A. T. et al. Arch Intern Med 2009 Box plots TIMI Risk scores según categoria de riesgo clínica asignada por el médico tratante MC

61. Box plots PURSUIT Risk scores según categoria de riesgo clínica asignada por el médico tratante Yan, A. T. et al. Arch Intern Med 2009

62. Yan, A. T. et al. Arch Intern Med 2009 Box plots GRACE score según categoria de riesgo clínica asignada por el médico tratante

63. Yan, A. T. et al. Arch Intern Med 2009 Predictores independientes de ALTO RIESGO según el médico tratante

64. Yan, A. T. et al. Arch Intern Med 2009 Predictores independientes de ALTO RIESGO según el médico tratante ¿Cuál es el RIESGO de estratificar según la apreciación individual de cada médico? (algunos tienen más PERCEPCIÓN extra-sensorial que otros)

70. PRIMARY OUTCOME Death, MI, or Stroke Days Cumulative Hazard 0.0 0.02 0.06 0.10 0 30 60 90 120 150 180 Death/MI/Stroke at 180 days Early No. at Risk Delayed Early 1438 1328 1269 1254 1234 1229 1211 1593 1484 1413 1398 1391 1382 1363 Delayed HR 0.85 95% CI 0.68-1.06 P= 0.15 CATH LAB Early: IP < 24 hs, Delayed: IT >36 hs Mehta SR, Heart Association 2008 Scientific Sessions 2008

71. PRIMARY OUTCOME Death, MI, or Stroke Days Cumulative Hazard 0.0 0.02 0.06 0.10 0 30 60 90 120 150 180 Death/MI/Stroke at 180 days Early No. at Risk Delayed Early 1438 1328 1269 1254 1234 1229 1211 1593 1484 1413 1398 1391 1382 1363 Delayed HR 0.85 95% CI 0.68-1.06 P= 0.15 CATH LAB Early: IP < 24 hs, Delayed: IT >36 hs Mehta SR, Heart Association 2008 Scientific Sessions 2008 Puede estudiar a sus pacientes con calma ¿Cuánta calma?

72. Primary and 30-Day Safety Outcomes. Montalescot J. A multicenter randomized trial of immediate versus delayed invasive strategy in patients with non-ST elevation ACS. Presented at: American College of Cardiology Session/i2 Summit. March 30, 2009; Orlando FL Angioplasty to Blunt the rise Of troponin in Acute coronary syndromes Randomized for an immediate or Delayed intervention trial ABOARD 0.41 4.6% 2.9% 30-Day Thrombocytopenia 0.25 6.8% 4.0% 30-Day Major Bleeding 0.7 1.7 ng/ml 2.1 ng/ml MI (median peak troponin I value) P Value Delayed Strategy (n = 177) Early Strategy (n = 175) Endpoint

73. Primary and 30-Day Safety Outcomes. Montalescot J. A multicenter randomized trial of immediate versus delayed invasive strategy in patients with non-ST elevation ACS. Presented at: American College of Cardiology Session/i2 Summit. March 30, 2009; Orlando FL Angioplasty to Blunt the rise Of troponin in Acute coronary syndromes Randomized for an immediate or Delayed intervention trial ABOARD No es necesario que se levante en la noche a estudiar a sus pacientes Puede ser al día siguiente 0.41 4.6% 2.9% 30-Day Thrombocytopenia 0.25 6.8% 4.0% 30-Day Major Bleeding 0.7 1.7 ng/ml 2.1 ng/ml MI (median peak troponin I value) P Value Delayed Strategy (n = 177) Early Strategy (n = 175) Endpoint

75. CONCLUSIONES

81. Las TROPONINAS Pueden ser Las Buenas Las Malas Las Feas Según como se usen…

82. FINALMENTE

83. BARNEY GÓMEZ Evoluciono un IAM con SDST Killip 3, fue llevado a PCI urgente. Hizo una reacción anafiláctica al suero fisiológico y se arranco de la CORO. Su paradero es desconocido hasta el término de esta presentación

84. TIMACS - ANÁLSIS POR SUBGRUPO TOTAL Edad < 65 Edad ≥65 Mujer Hombre Desviación ST (+) Desviación ST (-) Marcadores (-) Marcadores (+) GRACE 0-140 GRACE >=141 3031 1293 1736 1052 1976 1523 1508 668 2363 2070 961 9.7 6.5 12.3 9.7 9.8 7.6 11.7 10.5 9.5 7.7 14.1 0.463 0.540 0.722 0.423 0.0097 0.85 ( 0.68 - 1.06 ) 0.98 ( 0.64 - 1.52 ) 0.83 ( 0.64 - 1.07 ) 0.77 ( 0.54 - 1.12 ) 0.89 ( 0.68 - 1.18 ) 0.88 ( 0.62 - 1.26 ) 0.81 ( 0.61 - 1.07 ) 1.00 ( 0.62 - 1.60 ) 0.81 ( 0.63 - 1.04 ) 1.14 ( 0.82 - 1.58 ) 0.65 ( 0.48 - 0.88 ) N Caracteristica HR (95% CI) p-value 0.33 0.5 0.7 1.00 1.5 2.0 3.0 Early better Delayed better Hazard Ratio (95% CI) Early % 11.4 6.5 14.8 12.3 10.9 8.7 14.3 10.5 11.7 6.7 21.6 Delayed %