1. Cas intéressant
Carolane Beauregard-Totaro
R4 Université de Montréal

2. Présentation de cas
 Femme de 72 ans
 Antécédents médicaux
 Dyslipidémie
 Maladie coronarienne athérosclérotique
 Diabète mellitus
 Tabagisme
 Médication
 Aspirine 80 mg die
 Lipitor 40 mg die

3. Évaluation clinique
 La patiente présente céphalée,
diplopie, dysarthrie et hémiplégie
gauche depuis < 3h
 Examen physique
 Pouls carotidiens présents bilatéralement
 Souffle carotidien droite et gauche
 Hémiplégie gauche
 Pouls distaux palpables et normaux

4. Que devrait être la première
imagerie diagnostique?
1. 2. 3. 4.
53%
0%
32%
16%
1. Duplexe carotidien
2. Angioscan
3. CT-Scan cérébral
4. Angio IRM

5. CT scan cérébral
 Changements
ischémiques
mineurs dans le
territoire artère
cérébrale
moyenne

6. Angioscan

7. Angioscan

8. Résultats angioscan
 Occlusion de la carotide interne droite
 Occlusion de l’artère cérébrale moyenne
 La patiente a eu CT scan cérébral
d’urgence et angioscan carotidien à
l’arrivée
 Protocole du CHUM
 CT scan cérébral à l’arrivée
 Thrombolyse
 Angioscan carotidien < 12 h si absence de
contre-indications (allergie à l’iode ou IRC)

9. Quelle est la conduite
appropriée pour la patiente?
A. B. C. D.
6%
81%
13%
0%
A. Antiplaquettaire et contrôle de facteurs
de risque
B. Anticoagulation
C. Endartérectomie carotidienne
d’urgence
D. Thrombolyse

10. Quel type de thrombolyse?
A. B. C.
35%
24%
41%
A. Thrombolyse intraveineuse
B. Thrombolyse intra-artérielle
C. Thrombolyse combinée intra-artérielle
et intraveineuse

11. Quel type de thrombolyse?
Protocole du CHUM
Thrombolyse intraveineux en absence de contre-indications,
thrombolyse combinée IV et IA si implication ACM ou carotide interne

12. Thrombolyse
 La patiente a eu une
thrombolyse intraveineuse et
intra-artérielle / mécanique
 ACV hémisphérique dans le
territoire de l’occlusion de la
carotide interne droite
 Intervalle de temps depuis
l’apparition des symptômes < 3
heures

13. Méthode de thrombolyse
intra-artérielle
 Sous anesthésie locale
 Ponction fémorale
 Prédilatation CID 6 mm
 Trouvailles initiales: sub-occlusion CID
et caillot frais dans CID et ACM
 Aspiration du caillot à l’aide du
système penumbra

14. Thrombolyse

15. Résultat final de la
thrombolyse
 La carotide
interne droite
présente une
sténose sévère
calcifiée

16. Thrombolyse
 Utilisation depuis 1996
 Recombinant tissue-type plasminogen
activator (rtPa)
 Demie-vie 5 minutes
 Déplétion de fibrinogène et augmentation du niveau
de produits de dégradation de fibrine
 0.9 mg/kg bolus iv (10% en 1 minute puis 90% en 60
minutes)
 Indiquée si < 3-4.5 h de l’événement
initial
 80% ACV aigu de cause
thromboembolique
 13% réduction atteinte neurologique
 6% risque hémorragique

17. Contre-indications à la
thrombolyse
Moore 2013

18. Thrombolyse
 Thrombolyse iv
 Limité à < 3h
 Taux de recanalisation complète 32%, partielle ou absente 68%
 6% hemorragie
 Thrombolyse mécanique / intra-artérielle
 Meilleure imagerie de l’anatomie et pathologie
 Recanalisation 76%, risque hémorragie 7%
 Récentes études, bénéfices idem à thrombolyse iv seule
 Bénéfices si circulation antérieure, extension intervention à < 5h
 Thrombolyse combinée iv et ia
 Circulation antérieure, rtPa planifiée < 3h
 Pourrait être meilleur que IA seul, rapide
 Taux hémorragie 7-10%

19. Post-thrombolyse
 Récupération complète des
symptômes neurologiques
 Examen neurologique normal
 Biochimie normale
 Scan cérébral: absence
d’œdème cérébral et de
transformation hémorragique

20. Quelle serait la prochaine
étape dans la conduite à
tenir?
A. B. C.
14%
81%
5%
A. Antiplaquettaire et contrôle de facteurs
de risque
B. Anticoagulation
C. Endartérectomie / stent

21. Quel est le délais optimal
pour endartérectomie / stent?
A. B. C. D.
0%
17%
50%
33%
A. Même jour
B. < 1 semaine
C. < 2 semaines
D. > 4 semaines

22. Utiliseriez-vous un shunt pour
ce cas-ci?
1. 2. 3.
27%
32%
41%
1. Endartérectomie de routine sans shunt
2. Utilisation d’un shunt de routine
3. Utilisation sélective d’un shunt

23. Intervention
 La patiente a eu une endartérectomie
carotidienne d’urgence de la CID par éversion
sans shunt au jour # 1 post-thrombolyse
 Sous anesthésie générale
 Ordre de clampage: carotide interne,
commune, carotide externe
 Un duplex en fin d’intervation a été effectué,
absence de flap intimal et d’accélération
 Absence de complications post-opératoires

24. Endartérectomie
post-thrombolyse
 Endartérectomie carotidienne
démontre le plus de bénéfices si la
chirurgie est effectuée en < 2
semaines
 ACV ipsilatéral à 2 ans, 9%
endartérectomie vs 26% traitement
médical (NASCET)
 Seulement 2-6% des cas
d’endartérectomie de la littérature
sont faits en contexte de
thrombolyse récente

25. Endartérectomie post-
thrombolyse
 Peu est connu sur les résultats et
la sécurité des endartérectomies
après une thrombolyse
 Risque à 30 jours
 Hémorragie 3.8-20%
 ACV 2.5-8.3%
 Mortalité 0-8.3%

26. Récentes séries
Crozier
2010
Rathenborg
2012
Bartoli
2009
Yong
2013
Koraen
2014
N 10 22 12 7 79
Hommes : femmes 3 : 7 4 : 18 11 : 1 5 : 2 54 : 25
Délais médian lyse
à chirurgie (jours)
(Écart (jours))
8
(2-23)
11
(7-13)
8
(1-16)
7
(2-12)
10
(0-110)
Complications
hémorragiques, n
(%)
2/10
(20%)
2/22
(9%)
0 N/A 3/79
(3.8%)
ACV à 30 jours 0 0 8.3% 8.3% 2.5%
Mortalité à 30
jours
0 0 8.3% 0 0

27. Endarterectomie post-
thrombolyse
 Une procédure chirurgicale précoce
peut augmenter le risque procédural,
en particulier si elle est effectué < 48h
post AVC
 Taux de mortalité et AVC 11.5%
 Le risque chirurgical diminue à 2.5% si
la chirurgie est effectuée > 3 jours des
symptômes
Koraen-Smith et al,
Urgent Carotid Surgery and Stenting May Be Safe After Systemic Thrombolysis.
Stroke. 2014;45:776–780

28. Sélection du patient
*Aucun consensus général
 Recanalisation complète des artères
cérébrales
 Absence de transformation hémorragique
 Absence d’œdème cérébral
 Statut neurologique stable / récupération
 ACV mineur
 Sténose carotidienne sévère

29. Contre-indications
Endartérectomie post-rtPa
 ACV avec séquelle neurologique majeure
 Altération état conscience
 Infarctus ischémique 1/3 ou + territoire artère
cérébral moyenne sur imagerie
 Transformation hémorragique
 Œdème cérébral

30. Hémorragie intracrânienne
 Facteurs de risque
 Sténose carotidienne ipsilatérale > 90%
 Flot limité hémisphère controlatéral
 Hyperperfusion
 Vasodilatation intracrânienne, perte d’autorégulation
 Jeune patient
 Hypertension
 Anticoagulation
 Événement ischémique périopératoire

31. Conclusion
 L’endartérectomie post-thrombolyse est
sécuritaire
 Pas de délais optimal ferme pour
endartérectomie post-thrombolyse
 Une procédure précoce peut augmenter le
risque procédural, il serait préférable
d’attendre 3 jours après les symptômes
 Les procédures urgentes (< 2 semaines) pour
sténose carotidienne sévère ne semblent
pas avoir un taux de complications total
plus élevé après une thrombolyse

32. References
 CrozierJE,ReidJ,WelchGH,MuirKW,StuartWP.Earlycarotidendar- terectomy
following thrombolysis in the hyperacute treatment of stroke. Br J Surg.
2011;98:235–238.
 Rathenborg LK, Jensen LP, Baekgaard N, Schroeder TV. Carotid end-
arterectomy after intravenous thrombolysis for acute cerebral ischaemic
attack: is it safe? Eur J Vasc Endovasc Surg. 2013;45:573–577.
 Bartoli MA, Squarcioni C, Nicoli F, Magnan PE, Malikov S, Berger L, et al. Early
carotid endarterectomy after intravenous thrombolysis for acute ischaemic
stroke. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2009;37:512–518.
 Yong YP, Saunders J, Abisi S, Sprigg N, Varadhan K, MacSweeney S, et al.
Safety of carotid endarterectomy following thrombolysis for acute ischemic
stroke. J Vasc Surg. 2013;58:1671–1677.
 Koraen-Smith et al, Urgent Carotid Surgery and Stenting May Be Safe After
Systemic Thrombolysis. Stroke. 2014;45:776–780