2. Introduction
Pathologie fréquente: 5-10 % des
grossesses; formes sévères: 3%
Lourde mortalité et morbidité périnatales
Pose 3 ordres de problèmes:
Diagnostic: positif et étiologique
Pronostic
Conduite thérapeutique
Surveillance prénatale des grossesses
Prise en charge néonatale spécifique
3. DEFINITIONS
RCIU: diminution de la croissance fœtale ou
mensurations fœtales anormalement basses pour
l’âge gestationnel reportées sur des courbes de
croissance d’une population témoin (le choix d’une
courbe de poids conditionnent en grande partie le
dépistage et le diagnostic du RCIU).
Le petit poids pour l’âge gestationnel ou PAG (Small
for Gestational Age ou SGA) est défini par un poids
isolé (estimation pondérale in utero ou poids de
naissance) inférieur au 10e percentile. Le PAG
sévère correspond à un PAG inférieur au 3e
percentile.
4. DEFINITIONS
RCIU (foetal growth restriction (FGR) ou intra-utérine growth retardation
IUGR) correspond le plus souvent à un PAG associé à des arguments
en faveur d’un défaut de croissance pathologique : arrêt ou
infléchissement de la croissance de manière longitudinale (au moins 2
mesures à trois semaines d’intervalle). Plus rarement, un RCIU peut
correspondre à un défaut de croissance, avec un poids proche du
10ème percentile sans être PAG.
Hypotrophie (terme pédiatrique): nné dont le poids de naissance est
anormalement bas / population témoin
Hypotrophie: < 10°percentile
H. modérée: entre 10° et 3° percentile
H. sévère: < 3° percentile
Souffrance fœtale chronique: état pathologique résultant d’une
perturbation des échanges nutritionnels et gazeux fœto-maternels
responsable d’une hypotrophie fœtale
Dans les situations de PAG sur une mesure isolée, l’existence de
signes d’altération du bien-être fœtal (diminution des mouvements
fœtaux, anomalies du Doppler, oligoamnios) doit faire évoquer un RCIU
5. Les enfants PAG sont soit des enfants constitutionnellement
petits, soit d’authentiques RCIU.
Le sexe fœtal, la taille et le poids maternels en début de
grossesse, la parité, et l’origine ethnique influencent
significativement le poids fœtal.
L’utilisation d’une courbe non différenciée par sexe conduit à
suspecter préférentiellement le faible poids chez les filles
(faux positifs) et ignorer des PAG garçons (faux négatifs).
Les courbes ajustées individuelles de croissance fœtale
associent croissance in utero et ajustement sur taille, poids de
la mère, parité, et sexe fœtal.
DEFINITIONS
7. Physiopathologie
La croissance fœtale dépend de facteurs
génétiques intrinsèques et de facteurs
nutritionnels extrinsèques
Modifications histologiques et
biochimiques
Redistributions vasculaires fœtales
Ralentissement de la courbe de
croissance puis apparition d’une hypoxie
avec acidose
8. Classification
RCIU disharmonieux ou asymétrique:
Périmètre abdominal (PA) est plus touché
Périmètre céphalique conservé (épargne céphalique)
70 % des cas
Survenue tardive
Origine maternelle
Nné: poids diminué, taille normale
Pronostic à long terme bon
RCIU harmonieux ou symétrique:
PA et PC sont touchés
30 % des cas
Survenue précoce
Origine fœtale
Pronostic à long terme réservé
9. Facteurs de risque
ATCD de PAG multiplie par 4 le risque de PAG.
L’âge maternel de plus de 35 ans: risque multiplié par 3
par rapport aux femmes de 20 à 30 ans.
La primiparité et la grande multiparité : risque multiplié par
2.
Les troubles hypertensifs augmentent la fréquence de
PAG : HTA chronique (d’un facteur 2), prééclampsie (d’un
facteur 5 à 12),HTA gravidique (d’un facteur 2).
Un diabète préexistant à la grossesse avec atteinte
vasculaire est associé au PAG (risque multiplié par 6).
Tabagisme actif et alcool: risque multiplié par 2.
Autres: insuffisance pondérale, obésité, niveau socio-
économique défavorisé.
11. Dépistage et diagnostic
Dépistage clinique:
La mesure de la hauteur utérine (HU) garde sa place dans le
dépistage à partir de 22 SA.
La mesure de la HU peut contribuer à dépister les PAG car
un défaut de croissance peut apparaître entre les
échographies de 22 et 32 SA, ou après celle de 32 SA. Une
HU anormale justifie une échographie supplémentaire.
Ne détecte que ½ des RCIU
12. Diagnostic
Dynamique de croissance
Biométrie fœtale
Dépistage du RCIU : Périmètre Abdominal
Warsof Sen 61%, Spé 95%, VPP 86% et VPN 83%
Grangé Sen 50%, Spé 94%
PC et BIP : reproductibilité mais peu de corrélation poids fœtal
FL : intérêt pronostic dans les RCIU sévères ? (Hadlock)
Autres valeurs: Périmètre brachial, de cuisse, mesure du foie, du
tissu sous cutané…
Estimation du poids fœtal
13. Diagnostic échographique
La biométrie fœtale doit être interprétée en fonction du contexte
clinique et échographique.
Les paramètres biométriques échographiques définis par le
Comité technique d’échographie (CTE) sont recommandés :
périmètre céphalique (PC), périmètre abdominal (PA), longueur
fémorale (LF).
Estimation du poids fœtal (EPF) : paramètre le plus pertinent
pour le dépistage.
La formule d’EPF de Hadlock à 3 paramètres (PC, PA et LF):
intérêt pour les populations à bas et à haut risque de PAG (95
% des cas, l’estimation de poids fœtal a une erreur maximale
de +/- 20 %. Ainsi, pour 5 % des patientes, l’écart entre le poids
estimé et le poids réel est de plus de 20 %).
14. L’EPF a l’avantage de permettre un langage commun avec les
pédiatres et de faciliter la communication avec les parents
(sous réserve de préciser qu’il ne s’agit que d’une estimation et
d’informer de l’existence de la marge d’erreur).
Le compte-rendu d’échographie doit préciser le percentile de
l’EPF.
Il est rappelé qu’un fœtus dont toutes les biométries sont ≥ 10e
percentile peut avoir une EPF < 10e percentile.
La vérification de la date de début de grossesse est essentielle.
Elle repose sur la longueur cranio-caudale entre 11 et 14 SA .
Diagnostic échographique
15. Les mesures de PC, de PA et de LF doivent être reportées sur
les courbes de référence adaptées.
Il n’y a pas lieu de faire systématiquement une échographie
supplémentaire en fin de grossesse (en plus de l’échographie
du 3e trimestre) sauf de façon argumentée par le clinicien .
Si la répétition de l’examen biométrique est nécessaire,
l’intervalle minimum est de 3 semaines. Cet intervalle peut être
plus faible si l’EPF est importante dans la décision d’une
éventuelle extraction fœtale.
Diagnostic échographique
16. Evaluation du volume de liquide amniotique
(corrélé à la diurèse fœtale au 3ème trimestre)
est réalisée par mesure de l’index amniotique,
(normal entre 8 et 18 cm)
l'apparition ou l'aggravation d'un oligoamnios
(index < 5) associé à une hypotrophie est un
paramètre de mauvais pronostic (taux de
morbidité multiplié par 10).
Diagnostic échographique
17. Diagnostic positif
Les limites de la clinique:
Apport de l’examen clinique dans le dépistage :
50%
Les limites de l’échographie
Sensibilité de l’échographie toujours inférieure
à 75 %.
18. Diagnostic de gravité
Critères de gravité
Importance de RCIU
Précocité du diagnostic
RCIU global (harmonieux)
Anomalies sévères du doppler ombilical avec doppler utérin
normal
Enregistrement du rythme cardiaque fœtal
Signes d’alarme: perte de variabilité du rythme cardiaque;
décélérations.
Parfois: tachycardie ou perte des accélérations physiologiques
19. facteurs échographiques de mauvais pronostic :
arrêt de la croissance fœtale
oligoamnios
hyperéchogénicité intestinale ( ischémie digestive, perforation)
inversion du rapport cérébro-placentaire
reverse flow dans l’artère ombilicale
chute du débit cardiaque
augmentation de la pulsatilité, vitesse circulatoire nulle ou
reverse flow dans l’Arantius
flux diastolique stable ou abaissé dans les artères cérébrales
aspect hyperéchogène du parenchyme cérébral précédant les
lésions cavitaires
Diagnostic de gravité
20. BILAN ÉTIOLOGIQUE
La réalisation d’un bilan et son contenu dépendent du contexte
(terme, sévérité de l’anomalie biométrique, autres données
échographiques, souhait des parents…)
N’a de sens que s’il est susceptible de modifier la pec de la
grossesse et surtout de diminuer la morbi-mortalité périnatale et à
long terme
La prise en charge (et le cas échéant le bilan) doit être réalisée en
urgence lorsqu’il existe une symptomatologie vasculaire maternelle
et/ou une anomalie du Doppler ombilical à type de diastole nulle ou
de reverse flow
23. Bilan:
Echographie: confirmer et préciser les anomalies
biométriques, rechercher d’autres anomalies du fœtus, du
liquide amniotique, du placenta et des Doppler.
dépistage d’une infection materno-fœtale à CMV par
sérologie maternelle: d’emblée en l’absence d’argument
pour une cause vasculaire.
La difficulté principale est de décider si un prélèvement
invasif (amniocentèse le plus souvent) doit être réalisé. Ce
prélèvement comprendra selon les cas un bilan infectieux,
une analyse chromosomique et/ou génique voire d’autres
dosages plus spécifiques
BILAN ÉTIOLOGIQUE
24. les arguments qui plaident pour un prélèvement
invasif sont :
anomalie biométrique précoce et/ou sévère ;
association à une quantité augmentée de liquide
amniotique ;
association à une/des anomalie(s) morphologique(s) ;
absence d’anomalie Doppler ;
absence d’autre cause évidente ;
parents désireux d’un diagnostic prénatal ;
résultats susceptibles de modifier la prise en charge.
BILAN ÉTIOLOGIQUE
25. Stratégie étiologique
Idées générales
RCIU très précoce et harmonieux : malformation, anomalie
chromosomique, dysimmunité
RCIU de seconde partie de second trimestre et dysharmonieux :
pathologies vasculaires
Interrogatoire:
Recherche des facteurs de risque
Recherche des causes de RCIU
Echographie:
Anomalies morphologiques associées
Anomalie de quantité de liquide amniotique
Anomalies fœtales : séreuses, hépatosplénomégalie
Anomalies des dopplers : ombilicaux +/- artères utérines
• DO : reflet de la circulation fœtale
• DU : reflet de la placentation
Examens complémentaires
26. Examens complémentaires:
Amniocentèse, trophoblaste en cas d’oligoamnios,
sang fœtal
Biologie:
Syndrome vasculo-rénal : protéinurie, uricémie,
Infection : sérologie toxoplasmose, rubéole, syphilis,
CMV, Parbovirus B19, rickettsie
Thrombophilie : Protéine C et S, ATIII,
Dysimmunité : Ac antiphospholipides et anticardiolipines
Examen anatomopathologique et bactériologique
du placenta pour pronostic ultérieur
Stratégie étiologique
27. Complications
Complications aiguës :
Asphyxie périnatale: Plus fréquente et de survenue
plus précoce.
Hypothermie: Diminutions des réserves
énergétiques, pertes élevées.
Hypoglycémie: Réserves lipidiques et
glycogéniques limitées, défaut de néoglucogénèse,
inadaptation des secrétions de cortisol, adrénaline
et insuline.
Hypocalcémie: Importance des apports en calcium
et vit D.
28. Complications
Polyglobulie (Ht > 65%)
Due à une érythropoïétine induite par l'hypoxie fœtale
Entraîne une hyperviscosité sanguine source de
Insuffisance cardiaque
Majoration d’une insuffisance respiratoire ou d’une HTAP
Signes neurologiques ou digestifs
Thrombose rénale
Traitement : hémodilution isovolémique
Thrombopénie: Dans 2/3 des RCIU, origine périphérique
Neutropénie
Désordre hydro-électrolytique
↑Mortalité et morbidité
29. Complications
Complications retardées:
Pronostic favorable si :
Disharmonieux (rattrapage de croissance dans la
première année)
Rattrapage du périmètre crânien à 8 mois
Pronostic réservé si :
Harmonieux
Etiologie de mauvais pronostic
Complications neuro-développementales :
Troubles de la coordination, du langage, du sommeil,
instabilités psychomotrices et difficultés d’apprentissage
sont souvent rapportés.
30. Surveillance anté-natale
Les modalités de la surveillance fœtale doivent être adaptées à la sévérité
du RCIU, à l’âge gestationnel et aux explorations vélocimétriques.
Les outils de surveillance disponibles:
Le Doppler ombilical et le rythme cardiaque fœtal (RCF)
Vélocimétrie doppler (ne suffit pas à porter des indications
thérapeutiques)
Doppler ombilical: augmentation de l’index de résistance avec
diastole nulle voire inversion du flux en diastole.
Doppler cérébral: vasodilatation cérébrale par redistribution
vasculaire en situation d’hypoxie fœtale.
Doppler veineux: onde A diminuée ou négative en cas d’hypoxie.
31. L’utilisation du Doppler ombilical est associée à une amélioration de la
santé des nouveau-nés dans une population à risque et notamment les
RCIU. Le Doppler ombilical doit être l’outil de surveillance de première
ligne pour les fœtus PAG et RCIU
Même s’il n’existe pas d’essai randomisé pour démontrer un éventuel
bénéfice clinique, la valeur prédictive élevée du Doppler cérébral, par
rapport à l’utilisation de l’artère ombilicale seule, permet de le proposer
systématiquement aux fœtus suspects de RCIU, que le Doppler ombilical
soit normal ou non.
Le Doppler veineux n’est pas utilisable comme seul critère d’extraction.
Son utilisation doit être réservée aux opérateurs entraînés et pour les
grossesses avec RCIU dont l’accouchement est envisagé avant 32 SA.
Surveillance anté-natale
35. Prise en charge
hospitalisation non systématique
Une cure de corticoïdes est recommandée chez les patientes
chez qui une extraction fœtale est envisagée avant 34 SA.
une prescription de sulfate de magnésium en cas
d’accouchement prématuré avant 32-33 SA est recommandée
(idéalement dans les heures précédant la naissance)
la surveillance de la croissance fœtale doit respecter un
intervalle d’au moins 15 jours, idéalement 3 semaines
Si Doppler ombilical avec diastole normale: contrôle toutes les
2 à 3 semaines + Doppler cérébral et biométrie. La fréquence
de la surveillance dépend de la sévérité du RCIU
36. Si Doppler ombilical anormal avec diastole positive et
accouchement pas encore envisagé: surveillance par Doppler
ombilical, cérébral et RCF toutes les semaines ou pluri-
hebdomadaire selon la sévérité du RCIU (ambulatoire).
Si diastole nulle ou de reverse flow au Doppler ombilical:
hospitalisation + corticoïdes + RCF tous les jours →
surveillance ou accouchement selon les cas.
Prise en charge
37. Stratégie obstétricale
Dépend de:
Age gestationnel
Sévérité de RCIU
Caractère symétrique ou asymétrique,
Terme de survenue (plus sévère si précoce),
biométrie.
vitalité fœtale
Malformations associées
Dopplers
Immaturité pulmonaire
38. Avant 32 SA
L’impact de la prématurité induite est majeur et
justifie d’envisager un traitement conservateur
même en cas de Doppler ombilical pathologique
Un arrêt de la croissance fœtale isolée (doppler
fœtaux et RCF normaux) n’est pas une indication
d’extraction fœtale.
Prise en charge
39. Surveillance avant 32 SA
Age gestationnel
Estimation du poids fœtal
Quantité de liquide amniotique
Doppler ombilical et cérébral
Diastole ombilicale normale
Biométrie
Doppler ombilical et cérébral
2 à 3 semaines
Diastole ombilicale positive mais réduite
Doppler cérébral normal Vasodilatation cérébrale
• Doppler ombilical/cérébral
• RCF
1 fois par semaine
• Doppler ombilical/cérébral
• RCF
1 fois ou plus par semaine
40. Diastole ombilicale nulle ou reverse flow
• Hospitalisation à discuter
• Cure de corticoïdes
RCF quotidien et dopplers veineux
plurihebdomadaire
RCF normal
DV normal
RCF non oscillant
˂5bpm >40min
Et décélérations
répétées
VCT ˂ 3ms DV
onde a nulle
Onde a inversée
Continuer surveillance
Extraction
Prise en charge avant 32SA
41. Après 32 SA :
La naissance ou l’expectative sont deux options possibles.
En cas de reverse flow ou diastole nulle permanente sur le Doppler
ombilical après 34 SA, un accouchement devra être envisagé.
En cas de Doppler ombilical anormal avec diastole positive:
surveillance renforcée par Doppler ombilical, cérébral et RCF de
manière pluri-hebdomadaire. Une surveillance en ambulatoire est
possible
Un accouchement peut être envisagé à partir de 37 SA en fonction de
l’estimation du poids fœtal, de la quantité du liquide amniotique et de la
mesure doppler
La vois d’accouchement tiendra compte des caractéristiques
maternelles et obstétricales
Prise en charge
42. PLACE DE L’INTERRUPTION MÉDICALE DE GROSSESSE
EN CAS DE RCIU VASCULAIRE
2 circonstances:
pronostic fœtal paraît si compromis que les
chances de survie du nouveau-né dans de bonnes
conditions paraissent trop faibles.
pronostic maternel engagé, le plus souvent en
raison d’une prééclampsie.
43. L’âge gestationnel et le poids sont deux critères pronostiques
majeurs.
L’évaluation pronostique repose essentiellement sur
l’échographie qui devra être réalisée par un médecin senior. Le
poids fœtal estimé et la dynamique de croissance, les Doppler
fœtaux, les signes d’hypoxie chroniques (hyperéchogénicité
intestinale, oligoamnios…) sont autant d’éléments qui doivent
être pris en compte
Un intervalle d’au moins 2 semaines (idéalement 3) entre deux
examens devrait être respecté pour minimiser l’erreur liée à
l’imprécision de l’estimation du poids fœtal
Dans un certain nombre de cas, ce temps imparti au diagnostic
et au pronostic pourra être associé à un décès in utero, risque
qui aura été expliqué aux parents
44. La collaboration obstétrico-pédiatrique est essentielle et
l’information donnée au couple devra être faite conjointement
Quand le pronostic fœtal apparaît réservé, plusieurs solutions
peuvent être envisagées avec le couple :
Attitude expectative qui aboutira parfois à une mort in utero
(MIU) avec un délai difficilement prévisible
Extraction fœtale, évaluation postnatale peut être aussi
souhaitée par le couple (expose néanmoins la mère à une
morbidité à court et long terme liée à la césarienne le plus
souvent corporéale)
45. Modalités d’accouchement
La césarienne systématique en cas de RCIU n’est pas recommandé
En cas de voie basse, l’enregistrement du rythme cardiaque fœtal doit être
continu pendant le travail et le délai d’intervention doit être plus rapide qu’en
cas de situation à bas risque
Le recours à la césarienne est habituel à un terme précoce ou en cas
d’anomalies sévères du Doppler ombilical (index diastolique nul ou reverse
flow) bien qu’il n’existe pas de données à l’encontre de la tentative de voie
basse dans les situations favorables (col perméable, multiparité,
présentation céphalique).
Pas d’argument pour contre-indiquer la réalisation d’undéclenchement pour
RCIU, même avant terme et/ou sur col défavorable.
Sur col défavorable, prostaglandines intracervicales, intravaginales ou
ballonet intracervical en dehors de situations à haut risque (terme précoce
et/ou reverse flow au Doppler ombilical)
46. Prévention
Avant une première grossesse:
Du fait des facteurs de risque de RCIU, il est
recommandé :
d’encourager les femmes ayant un projet de
grossesse à avoir un objectif d’IMC
préconceptionnel < 30 kg/m2 et > 18 kg/m2
arrêter le tabac, et proposer une aide au sevrage. Il
en va de même de l’alcool et des drogues
limiter les grossesses multiples en cas d’AMP.
47. Chez les femmes à risque augmenté de
RCIU(maladies maternelles chroniques, diabète,
lupus, HTA chronique…) : La consultation
préconceptionnelle multidisciplinaire est
particulièrement indiquée pour évaluer ces
risques, adapter les traitements au désir de
grossesse et programmer la grossesse au
meilleur moment de la maladie
Prévention
48. Au cours de la grossesse afin d’éviter la survenue
d’un RCIU, en dehors d’une maladie chronique
maternelle: Il est recommandé de respecter les
objectifs de poids donnés par l’IOM (Institute of
Medicine) en fonction de l’IMC préconceptionnel
Arrêt du tabac et de l’alcool.
pas d’argument pour recommander le repos
supplémentation systématique en oligo-éléments
ne diminue pas le risque de RCIU.
Prévention
49. En cas de maladie chronique maternelle:
Pour le diabète prégestationnel, il est recommandé de
maintenir les objectifs glycémiques, en évitant les
hypoglycémies.
Pour l’hypertension artérielle chronique, il est
recommandé de maintenir les pressions artérielles entre
140 et 160 mmHg de pression artérielle systolique et
entre 90 et 110 mmHg de pression artérielle diastolique,
ce qui impose parfois un arrêt du traitement anti-
hypertensif au cours de la grossesse
Prévention
50. En cas de grossesse après un antécédent de RCIU: Il
est recommandé de faire une recherche
d’antiphospholipides (anti-cardiolipines, anticoagulant
circulant) en cas de retard de croissance intra-utérin
sévère (< 3e percentile) ayant entraîné une naissance
avant 34 SA.
Il n’y a pas d’argument pour rechercher d’autres
thrombophilies en cas d’antécédent de RCIU.
Un délai de 18 à 23 mois, entre deux grossesses,
semble être associé à un plus faible taux de RCIU.
Prévention
51. Place de l’aspirine:
Il est recommandé de prescrire de l’aspirine
chez les femmes ayant des antécédents de
prééclampsie < 34 SA et/ou RCIU < 5e
percentile dont l’origine vasculaire est probable
L’aspirine doit être prise le soir ou au moins 8
heures après le réveil, avant 16 SA, à la dose
de 100 à 160 mg/j
Prévention
52. Conclusion
Le RCIU est une des principales causes de morbidité et de
mortalité périnatales.
Les principales conséquences sont liées à la souffrance fœtale
chronique et à la prématurité induite.
Les éléments de surveillance du bien être fœtal sont : les
mouvements actifs, l'enregistrement du RCF, l'échographie et les
Dopplers.
Le seul " traitement " est l'extraction fœtale lorsque la croissance
ne se poursuit plus et si le terme est suffisamment avancé.
Le traitement préventif nécessite l'identification de l'étiologie
La nécessité d’une concertation pluridisciplinaire pour optimiser
la prise en charge.