Protocolos: da evidência à prática

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Apresentação no XV Congresso Anual da APNEP

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Protocolos: da evidência à prática

  1. 1.  Abílio  Cardoso  Teixeira  (SCI1:  CHP  –  HSA)  Mestre:  Ciências  de  Enfermagem  |  Pós-­‐Graduado:  Administração  dos  Serviços  de  Saúde  Protocolos: da evidência à práticaEnfermagem e nutrição em contextohospitalarXV Congresso Anual da APNEPMatosinhos, 2013
  2. 2. Acreditar em100% da práticab a s e a d a e mp e s q u i s a éingénuo e irreal
  3. 3. a abordar: Prática baseada na evidência Guidelines e protocolos Ferramentas e Recursos de Pesquisa Processo de implementação de protocolos
  4. 4. 55Prática baseada na evidência | Guidelines e protocolos | Ferramentas e Recursos de Pesquisa | Processo de implementação de protocolos
  5. 5. 6Prática baseada na evidência | Guidelines e protocolos | Ferramentas e Recursos de Pesquisa | Processo de implementação de protocolos
  6. 6. 77Prática baseada na evidência | Guidelines e protocolos | Ferramentas e Recursos de Pesquisa | Processo de implementação de protocolos
  7. 7. ProtocolosEvidência
  8. 8. Evidência?...
  9. 9. A prática de enfermagem deveser baseada na evidência...DiCenso  A.,  Cullum  N.  &  Ciliska  D.  (2002)  Evidence  based  nursing:  4  years  down  the  road.  Evidence  Based  Nursing  5(1),  4–5  Prática baseada na evidência | Guidelines e protocolos | Ferramentas e Recursos de Pesquisa | Processo de implementação de protocolos
  10. 10. 1970:   Archie   Cochrane   refere   que   os   serviços   de   saúde   devem  ser  avaliados  com  base  na  evidência  cienfica  em  detrimento  da  impressão  clínica.  Scott, K. & McSherry, R. (2009), Evidence-based nursing: clarifying the concepts for nurses in practice. Journal of Clinical Nursing, 18:  1085–1095.doi: 10.1111/j.1365-2702.2008.02588.xprática baseada naevidência (PBE) Prática baseada na evidência | Guidelines e protocolos | Ferramentas e Recursos de Pesquisa | Processo de implementação de protocolos
  11. 11. Práca  baseada  na  evidência  não  é  novo:  é  o  que  se  tem  feito  ao  longo  dos  tempos!  (DiCenso  &  Cullum,  1998).    Primeiro projeto de PBE em Enfermagem: Western Interstate Commission forHigher Education (Krueger, 1978 cit. Newhouse, 2007) com enfoque em 10áreas distintas.  DiCenso  A.,  Culllum  N.  &  Ciliska  D.  (1998).  Implemenng  evidence  based  nursing:  some  misconcepons.  [Editorial].  Evidence-­‐BasedNursing,  1:  38-­‐40  PBE Prática baseada na evidência | Guidelines e protocolos | Ferramentas e Recursos de Pesquisa | Processo de implementação de protocolos
  12. 12. Banning,  M.  (2005).  Concepons  of  evidence,  evidence-­‐based  medicine,  evidence-­‐based  pracce  and  their  use  in  nursing:  independent  nurse  prescribers’  views.  Journal  of  Clinical  Nursing  14,  411–417  PBE: exemplos A  evidência  da  pesquisa  é  úl  quando  o  Enfermeiro  está  envolvido  na  tomada  de  decisões.    asma  escolha  da  medicação  na  diabetes  fornecimento  de  orientações  de  eslo  de  vida/  alimentar.  Prática baseada na evidência | Guidelines e protocolos | Ferramentas e Recursos de Pesquisa | Processo de implementação de protocolos
  13. 13. Parcipantes:   124   enfermeiros  de  4  hospitais  de  Lisboa  …a consulta de bases de dados foi a modalidade menos assinalada (45% dos enfermeiros)Apenas 35% dos enfermeiros conhecia o termo Enfermagem Baseada na Evidência!Fontes  de  informação  cienkfica  consultada:  Colegas  Pesquisa  em  livros  Médicos  e  argos  de  enfermagem  nacionais  èPBE: fontes de informação Ferrito,   C.   (2007).   Enfermagem   Baseada   na   Evidência.   Estudo   Piloto   sobre   as   Necessidades   de   Informação  Cienkfica  para  a  Práca  de  Enfermagem.  Percursos  2(3).  pp.  36-­‐40  Prática baseada na evidência | Guidelines e protocolos | Ferramentas e Recursos de Pesquisa | Processo de implementação de protocolos
  14. 14. A fonte de informação científica maisreferenciada: colegas 34,5%: raro sentimento de necessidade deinformaçãoEstudo  realizado  nos  EUA,  a  nível  nacional,  para  avaliar  o  acesso  às  fontes  de  informação  e  as  competências  de  ulização  dessa  mesma  informação  Parcipantes:  amostra  aleatória  estraficada  de  1097  enfermeiros  27%: formação sobre como usar uma base dedados Cerca de metade dos participantes não estavafamiliarizada com o termo EnfermagemBaseada na EvidênciaPBE: fontes de informação Pravikoff,  D.;  Pierce,  S.;  Tanner,  A.  (2005)  Evidence-­‐based  pracce  readiness  study  supported  by  academy  nursing  informacs  expert  panel.  Nursing  Outlook,  53  (1),  49-­‐50  Prática baseada na evidência | Guidelines e protocolos | Ferramentas e Recursos de Pesquisa | Processo de implementação de protocolos
  15. 15. PBE: OE Incorpora, na prática, os resultados dainvestigação válidos e relevantes, assim comooutras evidências.Prática baseada na evidência | Guidelines e protocolos | Ferramentas e Recursos de Pesquisa | Processo de implementação de protocolos
  16. 16. …decide  se  a  evidência  é  relevante  para  aquele  cliente  DiCenso  A.,  Culllum  N.    Ciliska  D.  (1998).  Implemenng  evidence  based  nursing:  some  misconcepons.  [Editorial].  Evidence-­‐BasedNursing,  1:  38-­‐40  PBE: definições Prática baseada na evidência | Guidelines e protocolos | Ferramentas e Recursos de Pesquisa | Processo de implementação de protocolos
  17. 17. PBE: definições ... conscencioso, explicito e sensato uso da melhorevidência no tratamento individual do cliente Sacket  D.,  Rosenbeg  W.,  Fray  J.,  Haynes  R.,    Richardson,  W.  (1996),  Evidence  based  medicine:  what  it  is  and  what  it  isn’t.    BMJ  12:  71-­‐71  Prática baseada na evidência | Guidelines e protocolos | Ferramentas e Recursos de Pesquisa | Processo de implementação de protocolos
  18. 18. Newhouse,  R.  (2007).  Johns  Hopkins  Nursing  Evidence-­‐based  Pracce  Model  and  Guidelines.  Sigma  Theta  Tau  Internaonal  Honor  Society  of  Nursing.  PBE: implicações influência  nas  decisões  de  cuidados  de  saúde  importante  na  melhoria  da  qualidade  dos  cuidados  redução  dos  custos  associados  aos  cuidados  de  saúde.  Prática baseada na evidência | Guidelines e protocolos | Ferramentas e Recursos de Pesquisa | Processo de implementação de protocolos
  19. 19. PBE Enfermagem  é  uma  ciência  e  uma  profissão  especializada.    Nem  toda  a  evidência  é  criada  de  forma  igual,  devendo-­‐se  usar  a  melhor  evidência  disponível.  Práca   baseada   na   evidência   contribui   para   a   melhoria   dos  resultados            (Newhouse,  2007)  Prática baseada na evidência | Guidelines e protocolos | Ferramentas e Recursos de Pesquisa | Processo de implementação de protocolos
  20. 20. 21
  21. 21. Pessoas  que  necessitam  de  cuidados  de  saúde  têm  o  direito  legal  e  moral   para   serem   atendidos   e   tratados   da   melhor   forma  possível  dentro  dos  recursos  disponíveis  Prática baseada na evidência | Guidelines e protocolos | Ferramentas e Recursos de Pesquisa | Processo de implementação de protocolos
  22. 22. guidelines e protocolos Guideline:  documento  com  recomendações  e  instruções  que  servem  de  suporte  à  práca  diário  de  cuidados.      Baseada   em   resultados   decorrentes   de   invesgação,  conjuntamente  com  a  discussão  sobre  a  mesma.    Visa  a  adopção  de  boas  prácas  de  saúde.  Prática baseada na evidência | Guidelines e protocolos | Ferramentas e Recursos de Pesquisa | Processo de implementação de protocolos
  23. 23. guidelines e protocolos G u i d e l i n e s:   p o d e m   s e r   u s a d a s   p a r a  desenvolvimento   de   protocolos.   Indicam   o   que   deve   e  pode  ser  feito.    Protocolo:   mais   especifico;   realizado   para   um  contexto  parcular.  Descrevem  como  se  devem  fazer.  Prática baseada na evidência | Guidelines e protocolos | Ferramentas e Recursos de Pesquisa | Processo de implementação de protocolos
  24. 24. preocupações! Qual  o  mais  indicado  suporte  nutricional  para  aquele  doente?    Qual  a  mais  adequada  ferramenta  de  rastreio  nutricional?    Deve-­‐se  iniciar  suporte  nutricional  por  via  entérica?    Administrar  ou  não  administrar  suplementos?  Prática baseada na evidência | Guidelines e protocolos | Ferramentas e Recursos de Pesquisa | Processo de implementação de protocolos
  25. 25. O conhecimento biomédicoduplica a cada 19 anos…Prática baseada na evidência | Guidelines e protocolos | Ferramentas e Recursos de Pesquisa | Processo de implementação de protocolos
  26. 26. procurar onde? Prática baseada na evidência | Guidelines e protocolos | Ferramentas e Recursos de Pesquisa | Processo de implementação de protocolos
  27. 27. procurar onde? Prática baseada na evidência | Guidelines e protocolos | Ferramentas e Recursos de Pesquisa | Processo de implementação de protocolos
  28. 28. procurar onde? Prática baseada na evidência | Guidelines e protocolos | Ferramentas e Recursos de Pesquisa | Processo de implementação de protocolos
  29. 29. procurar onde? Prática baseada na evidência | Guidelines e protocolos | Ferramentas e Recursos de Pesquisa | Processo de implementação de protocolos
  30. 30. 1965  39  ensaios  clinicos  randomizados  2008    26000  ensaios  clinicos  randomizados  Prática baseada na evidência | Guidelines e protocolos | Ferramentas e Recursos de Pesquisa | Processo de implementação de protocolos
  31. 31. procurar onde? Prática baseada na evidência | Guidelines e protocolos | Ferramentas e Recursos de Pesquisa | Processo de implementação de protocolos
  32. 32. procurar onde?
  33. 33. procurar onde? Prática baseada na evidência | Guidelines e protocolos | Ferramentas e Recursos de Pesquisa | Processo de implementação de protocolos
  34. 34. procurar onde? Prática baseada na evidência | Guidelines e protocolos | Ferramentas e Recursos de Pesquisa | Processo de implementação de protocolos
  35. 35. procurar onde? Prática baseada na evidência | Guidelines e protocolos | Ferramentas e Recursos de Pesquisa | Processo de implementação de protocolos
  36. 36. procurar onde? Prática baseada na evidência | Guidelines e protocolos | Ferramentas e Recursos de Pesquisa | Processo de implementação de protocolos
  37. 37. •  acesso  ao  texto  integral,  indicando  ainda  a  hiperligação  para  argos  cienkficos  indexados  via  b-­‐on.  •  acesso  a  argos  cienkficos  desde  1937  a  2007.  •  o  acesso  à  Cochrane  Collaboraon  e  à  Nursing  Reference  Center  procurar onde? •  permite  a  publicação  eletrónica  de  edições  completas  de  periódicos  cienkficos,    •  organização  de  bases  de  dados  bibliográficas  e  de  textos  completos  •  recuperação  de  textos  por  seu  conteúdo    •  produção  de  indicadores  estakscos  de  uso  e  impacto  da  literatura  cienkfica  •  critérios   de   avaliação   de   revistas,   baseado   nos   padrões   internacionais   de  comunicação  cienkfica.  Prática baseada na evidência | Guidelines e protocolos | Ferramentas e Recursos de Pesquisa | Processo de implementação de protocolos
  38. 38. procurar onde? Prática baseada na evidência | Guidelines e protocolos | Ferramentas e Recursos de Pesquisa | Processo de implementação de protocolos
  39. 39. procurar onde? Prática baseada na evidência | Guidelines e protocolos | Ferramentas e Recursos de Pesquisa | Processo de implementação de protocolos
  40. 40. o que me preocupa? Prática baseada na evidência | Guidelines e protocolos | Ferramentas e Recursos de Pesquisa | Processo de implementação de protocolos
  41. 41. o que me preocupa? Prática baseada na evidência | Guidelines e protocolos | Ferramentas e Recursos de Pesquisa | Processo de implementação de protocolos
  42. 42. o que me preocupa? Prática baseada na evidência | Guidelines e protocolos | Ferramentas e Recursos de Pesquisa | Processo de implementação de protocolos
  43. 43. o que me preocupa? Prática baseada na evidência | Guidelines e protocolos | Ferramentas e Recursos de Pesquisa | Processo de implementação de protocolos
  44. 44. O que me preocupa Recolha e síntese da evidência Mudanças na prática Estratégias de implementação
  45. 45. o que me preocupa? Prática baseada na evidência | Guidelines e protocolos | Ferramentas e Recursos de Pesquisa | Processo de implementação de protocolos
  46. 46. o que me preocupa? Prática baseada na evidência | Guidelines e protocolos | Ferramentas e Recursos de Pesquisa | Processo de implementação de protocolos
  47. 47. o que me preocupa? Prática baseada na evidência | Guidelines e protocolos | Ferramentas e Recursos de Pesquisa | Processo de implementação de protocolos
  48. 48. o que me preocupa? Prática baseada na evidência | Guidelines e protocolos | Ferramentas e Recursos de Pesquisa | Processo de implementação de protocolos
  49. 49. o que me preocupa? Prática baseada na evidência | Guidelines e protocolos | Ferramentas e Recursos de Pesquisa | Processo de implementação de protocolos
  50. 50. o que me preocupa? Prática baseada na evidência | Guidelines e protocolos | Ferramentas e Recursos de Pesquisa | Processo de implementação de protocolos
  51. 51. o que me preocupa? Prática baseada na evidência | Guidelines e protocolos | Ferramentas e Recursos de Pesquisa | Processo de implementação de protocolos
  52. 52. o que me preocupa? Prática baseada na evidência | Guidelines e protocolos | Ferramentas e Recursos de Pesquisa | Processo de implementação de protocolos
  53. 53. o que me preocupa? Prática baseada na evidência | Guidelines e protocolos | Ferramentas e Recursos de Pesquisa | Processo de implementação de protocolos
  54. 54. o que me preocupa? Prática baseada na evidência | Guidelines e protocolos | Ferramentas e Recursos de Pesquisa | Processo de implementação de protocolos
  55. 55. o que me preocupa? Prática baseada na evidência | Guidelines e protocolos | Ferramentas e Recursos de Pesquisa | Processo de implementação de protocolos
  56. 56. o que me preocupa? Prática baseada na evidência | Guidelines e protocolos | Ferramentas e Recursos de Pesquisa | Processo de implementação de protocolos
  57. 57. O que me preocupa Recolha e síntese da evidência Mudanças na prática Estratégias de implementação
  58. 58. análise crítica dos estudos Prática baseada na evidência | Guidelines e protocolos | Ferramentas e Recursos de Pesquisa | Processo de implementação de protocolos
  59. 59. análise crítica dos estudos Prática baseada na evidência | Guidelines e protocolos | Ferramentas e Recursos de Pesquisa | Processo de implementação de protocolos
  60. 60. síntese da evidência Fatores  influenciadores  Intervenções  a  adotar  Método  de  avaliação  Prática baseada na evidência | Guidelines e protocolos | Ferramentas e Recursos de Pesquisa | Processo de implementação de protocolos
  61. 61. O que me preocupa Recolha e síntese da evidência Mudanças na prática Estratégias de implementação
  62. 62. mudanças na prática Prática baseada na evidência | Guidelines e protocolos | Ferramentas e Recursos de Pesquisa | Processo de implementação de protocolos
  63. 63. protocolos Análise   de   conceito:   5   fases  ( a n á l i s e   d e   c o n t e ú d o   d e  documentos   e   entrevistas   a   35  líderes  de  opinião)  Aplicado   de   duas   formas:   onde  equipas   muldisciplinares   ou  unidisciplinares   padronizam   os  processos   OU   em   ambientes  especializados  onde  são  delegados  papéis,  expandindo  funções.  E m   a m b o s   o s   c o n t e x t o s :  cumprimento   de   regras,   assente  em  documentos.  Prática baseada na evidência | Guidelines e protocolos | Ferramentas e Recursos de Pesquisa | Processo de implementação de protocolos
  64. 64. protocolos Prática baseada na evidência | Guidelines e protocolos | Ferramentas e Recursos de Pesquisa | Processo de implementação de protocolos
  65. 65. protocolos Prática baseada na evidência | Guidelines e protocolos | Ferramentas e Recursos de Pesquisa | Processo de implementação de protocolos
  66. 66. protocolos Estudo  prospevo:  auditoria  (1994-­‐1995:  a  todos  os  admidos  por  um  período    24h;  auditoria  repeda:  1997-­‐1998;  2001;  2005)  Auditoria  incluiu  tempo  até  inicio  do  suporte  nutricional;  proporção  entre  NE  e  NP;  %  de  clientes  que  alcançaram  50%  e  70%  do  recomendado.  Resultados:  Tempo  de  inicio  do  SN:    15h  (1995-­‐1995);    8h  (1997-­‐1998);    5,5h  (2001);    4,5h  (2005)  Proporção  de  clientes  com  NP:  redução  de  11%  (1994-­‐1995)  para  4%  (2005)  Aumento  dos  clientes  a  receberem  a  esmava  desejada  Prática baseada na evidência | Guidelines e protocolos | Ferramentas e Recursos de Pesquisa | Processo de implementação de protocolos
  67. 67. protocolos Protocolo   de   nutrição:   permite   o  angir  das  metas  nutricionais  mais  cedo.    ...É   significavo   pois   diminui:  complicações   infecciosas;   tempo  de   duração   da   VM;   tempo   de  permanência;   morbilidade   e  mortalidade.  Prática baseada na evidência | Guidelines e protocolos | Ferramentas e Recursos de Pesquisa | Processo de implementação de protocolos
  68. 68. protocolos Implementação   de   3   protocolos   de  administração   de   insulina   em   UCI:   3  hospitais  (1  hospital  escola)  Os   3   protocolos   (desenvolvidos   e  implementados   nas   diferentes   UCI’s):  aceitação   e   cumprimento   (médicos   e  enfermeiros)  Devido  a:    •  envolvimento  muldisciplinar  •  formação   conknua   da   equipa   de  enfermagem  •  flexibilidade   na   revisão   do  protocolo.Prática baseada na evidência | Guidelines e protocolos | Ferramentas e Recursos de Pesquisa | Processo de implementação de protocolos
  69. 69. mudanças na prática Formação  • Rastreio  nutricional  • Uso  de  suplementos  • Considerar  vias  alternavas  para  suporte  nutricional  • (…)  Estratégias  faciltadoras  • interação  com  a  equipa  • distribuição  e  afixação  de  material  informavo.    Medidas  a  adoptar  • Efetuar  rastreio  nutricional  aquando  da  admissão  • Monitorização  • Acompanhamento  • Emcaminhamento  Prática baseada na evidência | Guidelines e protocolos | Ferramentas e Recursos de Pesquisa | Processo de implementação de protocolos
  70. 70. O que me preocupa Recolha e síntese da evidência Mudanças na prática Estratégias de implementação
  71. 71. estratégias de implementação Prática baseada na evidência | Guidelines e protocolos | Ferramentas e Recursos de Pesquisa | Processo de implementação de protocolos
  72. 72. estratégias de implementação Facilitadores  da  implementação  •  Colaboração  entre  médico  e  enf.  •  Encarar  a  intervenção  como  desafio  •  Reforço  educavo  Prática baseada na evidência | Guidelines e protocolos | Ferramentas e Recursos de Pesquisa | Processo de implementação de protocolos
  73. 73. estratégias de implementação Barreiras  à  implementação  •  Falhas  na  colaboração  •  Falta  de  tempo  •  Falta  de  adesão  Prática baseada na evidência | Guidelines e protocolos | Ferramentas e Recursos de Pesquisa | Processo de implementação de protocolos
  74. 74. estratégias de implementação O   sucesso   da   implementação  d e   p r o t o c o l o s   e s t á  dependente   de   abordagens  q u e   f a c i l i t e m   o  desenvolvimento   do   processo  de   tomada   de   decisão   em  Enfermagem,   com   atenção   ao  contexto  envolvente.    Prática baseada na evidência | Guidelines e protocolos | Ferramentas e Recursos de Pesquisa | Processo de implementação de protocolos
  75. 75. estratégias de implementação Caraterização  da  realidade  • Idenficação  das  barreiras  e  facilitadores  à  implementação  da  mudança.  Aplicação  de  quesonário  e  Planos  formavos  Criação  de  protocolos  • Base  das  medidas  a  implementar  Auditoria  e  Planos  formavos  • Permite  que  a  adesão  seja  eficaz  Auditoria  e  Avaliação  das  medidas  • O  uso  de  ferramentas  adequada  permite  avaliar  a  qualidade  dos  cuidados  Prática baseada na evidência | Guidelines e protocolos | Ferramentas e Recursos de Pesquisa | Processo de implementação de protocolos
  76. 76. estratégias de implementação Caraterização  da  realidade  • Idenficação  das  barreiras  e  facilitadores  à  implementação  da  mudança.  Aplicação  de  quesonário  e  Planos  formavos  Criação  de  protocolos  • Base  das  medidas  a  implementar  Auditoria  e  Planos  formavos  • Permite  que  a  adesão  seja  eficaz  Auditoria  e  Avaliação  das  medidas  • O  uso  de  ferramentas  adequada  permite  avaliar  a  qualidade  dos  cuidados  Prática baseada na evidência | Guidelines e protocolos | Ferramentas e Recursos de Pesquisa | Processo de implementação de protocolos
  77. 77. estratégias de implementação Caraterização  da  realidade  Idenficação  das  barreiras  e  facilitadores  à  implementação  da  mudança.  Aplicação  de  quesonário  e  Planos  formavos  Criação  de  protocolos  Base  das  medidas  a  implementar  Auditoria  e  Planos  formavos  Permite  que  a  adesão  seja  eficaz  Auditoria  e  Avaliação  das  medidas  O  uso  de  ferramentas  adequada  permite  avaliar  a  qualidade  dos  cuidados  Prática baseada na evidência | Guidelines e protocolos | Ferramentas e Recursos de Pesquisa | Processo de implementação de protocolos
  78. 78. estratégias de implementação Caraterização  da  realidade  Idenficação  das  barreiras  e  facilitadores  à  implementação  da  mudança.  Aplicação  de  quesonário  e  Planos  formavos  Criação  de  protocolos  Base  das  medidas  a  implementar  Auditoria  e  Planos  formavos  Permite  que  a  adesão  seja  eficaz  Auditoria  e  Avaliação  das  medidas  O  uso  de  ferramentas  adequada  permite  avaliar  a  qualidade  dos  cuidados  Prática baseada na evidência | Guidelines e protocolos | Ferramentas e Recursos de Pesquisa | Processo de implementação de protocolos
  79. 79. método de avaliação Prática baseada na evidência | Guidelines e protocolos | Ferramentas e Recursos de Pesquisa | Processo de implementação de protocolos
  80. 80. método de avaliação Sendo  importante  medir  os  resultados,  é  igualmente  importante  monitorizar  o  processo  e  a  adesão  ao  mesmo  (Fulbrook    Mooney,  2003).    A   longo   prazo,   os   resultados   obdos   deverão   ser  considerados  nesta  monitorização.    Prática baseada na evidência | Guidelines e protocolos | Ferramentas e Recursos de Pesquisa | Processo de implementação de protocolos
  81. 81. método de avaliação Atualmente,  a  qualidade  é  um  assunto  cada  vez  mais  discudo,  como  tal  as  organizações,  pretendendo  fornecer  cuidados  oportunos,  eficazes,  equitavos  e  seguros,  terão  que  ter  ferramentas  confiáveis  e  válidas  para  medir   a   qualidade   assistencial.   Neste   sendo   importa   a   idenficação   dos  indicadores  de  processo,  estrutura  e  resultado  (Brook  et  al.,  1996).  Prática baseada na evidência | Guidelines e protocolos | Ferramentas e Recursos de Pesquisa | Processo de implementação de protocolos
  82. 82. conclusão Prática baseada em evidência Guidelines e protocolos Ferramentas e Recursos de Pesquisa Processo de implementação de protocolos conclusão Prática baseada na evidência | Guidelines e protocolos | Ferramentas e Recursos de Pesquisa | Processo de implementação de protocolos
  83. 83. 80

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