Avaliação do Resíduo Gástrico

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  • Paradigma de beleza tem mudado ao longo dos tempos: gordura é formusura
  • No entanto, assistimos, na nossa realidade, à admissão de doentes desnutridos ou em risco de desnutrição. É neste sentido importante abprdar a nutrição no doente crítico, dadas a sua relação com o prognóstico do doente.
  • Disfunção de 3 sistemas que implicam o internamento em CI
  • Fruto do internamento (ou não) poderão surgir défices noutros sistemas ou agravarem com o internamento
  • Temos assim uma multiplicidade de órgãos e de funções com as quais temos que lidar
  • No entanto, apesar de esta parecer uma conta simples, reveste-se de alguma complexidade. E porquê? Temos que, primeiramente, compreender qual o porquê de se monitorizar o VRG
  • O Objetivo é garantir ao doente uma carga nutricional próxima do preconizado, tendo em conta os seus gastos energéticos. Tal poderá ser feito com recurso a fórmulas específicas ou, caso a situação não o permita, de acordo com guidelines emanadas por instituições de referência
  • Poderemos discutir o que é preconizado vs o q se faz, no entanto temos que ter em atenção às condições existentes, de forma a termos uma prática adequada e consentânea com os padrões de qualidade. Não temos apenas que nos preocupar em procurar o gato, mas também temos que perceber o que fazer quando o encontrar. Isto poderia levar a muitas discussões, mas penso que algumas destas questões poderão ser esclarecidas na palestra seguinte ou na discussão
  • Existem sempre vários caminhos a seguir.. Certamente não precisamos de “ desbravar mato ” para conseguirmos alcançar o destino desejado, mas escolher, de entre as várias opções, qual a mais indicada para tal.
  • Avaliação do Resíduo Gástrico

    1. 1. XVI Congresso dasuporte nutricional para o doente crítico: avaliação do resíduo gástricoAbílio Cardoso Teixeira (RN | MsC Nursing Science)Serviço de Cuidados Intensivos 1, Centro Hospitalar do Porto - Hospital de Santo AntónioVogal de Enfermagem da APNEP | Coordenador do Grupo de Trabalho de Enfermagem da APNEP
    2. 2. a abordarinterações do aparelho digestivobreves referências anatamo-fisiológicas do aparelho digestivonutrição entérica em cuidados intensivostolerância gástrica - o que nos diz a evidência?
    3. 3. interações do aparelho digestivoSistema TegumentarSistema EsqueléticoSistema MuscularSistema NervosoSistema EndócrinoSistema CardiovascularSistema LinfáticoAparelho RespiratórioAparelho UrinárioAparelho Reprodutor
    4. 4. interações do aparelho digestivoSistema TegumentarSistema EsqueléticoSistema MuscularSistema NervosoSistema EndócrinoSistema CardiovascularSistema LinfáticoAparelho RespiratórioAparelho UrinárioAparelho Reprodutor
    5. 5. interações do aparelho digestivoSistema TegumentarSistema EsqueléticoSistema MuscularSistema NervosoSistema EndócrinoSistema CardiovascularSistema LinfáticoAparelho RespiratórioAparelho UrinárioAparelho Reprodutor
    6. 6. interações do aparelho digestivoMultiplicidade de órgãos...
    7. 7. interações do aparelho digestivo
    8. 8. interações do aparelho digestivoEfeitos no aparelho digestivo nos outrosaparelhosEfeitos dos outros aparelhos no sistemadisgestivoSistema Tegumentar Fornece água e nutrientesProduz percursor de vit. D (activada aumenta absorção de cálcioe fósforo no intestino delgado)Sistema EsqueléticoFornece água e nutrientes. Figado modifica percursor da vit. D(produzida na pele)Últimas costelas e a pelve protegem-no. Dentes e mandibulaimportantes para a mastigação.Sistema MuscularFornece água e nutrientes. Fígado converte ácido láctico emglicose.Protege os órgão abdominais. Responsável pela matisgação edeglutição. Controla defecação voluntária.Sistema Nervoso Fornece água e nutrientesRegula a secreção dos órgãos e glândulas digestivas. Hipotálamoresponsável pela sensação de fome, sede e saciedade.Sistema Endócrino Fornece água e nutrientesRegula secreção dos órgãos e glândulas digestivas.Controla a mistura e os movimentos do conteúdo do tubo dig.Aparelho cardiovascularFornece nutrientes (Ferro, Vit. B12 e ácido fólico e vit. K)Absorção de água e iões necessários à manutenção da volémia.(...)Fornece O2, nutrientes, hormonas e células imunitárias.Remove o CO2, produtos de degradação e toxinas.Sistema Linfático Fornece água e nutrientesTransporta as gorduras absorvidas para o sangue. Célulasimunitárias conferem proteção, promovem a reparação.Remove excesso de liquido intersticial.Aparelho respiratório Fornece água e nutrientes Fornece O2 e remove CO2. Manutenção pH.Aparelho urinárioFígado converte o percursor da vit. D: fórmula convertida pelosrins em vit. D ativaRemove produtos da degradação. Interfere na manutenção dopH, no equilíbrio iónico e hídrico.Aparelho reprodutor Fornece água e nutrientes. Sustenta o desenvolvimento fetal. Desenvolvimento fetal pode sobrecarregar os órgãos digestivos.Seeley, Stephens & Rate, 2001, p.. 869)
    9. 9. nutrição entérica em cuidadosintensivosEstado nutricional Prognóstico
    10. 10. nutrição entérica em cuidadosintensivos> 60% dos clientes em UCI (Hegazi e Wischmeyer, 2011):disfunção GIdebilidade na motilidade GI, digestão ou absorçãodisfunção GI + inadequado aporte calórico = défice energético + perdamassa
    11. 11. nutrição entérica em cuidadosintensivos• cliente em UCI com pobre estado nutricional,comummente experiencia (ICSI, 2012; Hegazi e Wischmeyer, 2011):disfunção imunitária;fraqueza dos musculos respiratórios;baixa capacidade ventilatória;alterações coagulação;baixa tolerância GI;atraso cicatrização.
    12. 12. nutrição entérica em cuidadosintensivosConsensual:se o doente estiver hemodicamente estável e comtrato GI funcionante: preconiza-se NE precoce(24-48h apó s admissão na UCI)
    13. 13. nutrição entérica em cuidadosintensivosConsensual:por inúmeras razões o doente não recebe 100%das calorias prescritas (Metheny,, 2008)
    14. 14. problema: nutrição entérica?Nguyen, NQ; Chapman, MJ; Fraser, RJ; Bryant, LK,; Burgstad, C.; et al. (2008). The effects of sedation on gastricemptying and intra-gastric meal distribution in critical illness.Intensive Care Medicine 34(3):454-60. Epub 2007 Dec 4.Objetivo: avaliar o efeito de sedação com Midazolam e Morfina vs Propofol no esvaziamento gástrico em doentesinternados em UCI.Metodologia:Estudo descritivo36 doentes (médico e cirúrgico) ventilados mecanicamente: 20 sob midazolam e morfina (14 homens e 6 mulheres); 16 sobpropofol (7 homens e 9 mulheres)Cintigrafia: realizada 4h após administração de 100 mL de fórmula específica (com 20 MBq Tc99m)Resultados:•Indivíduos sob midazolam e morfina estão mais propensos a atrasos no esvaziamento gástrico.
    15. 15. problema: nutrição artificial?Rai, SS ; OConnor, SN ; Lange, K ; Rivett, J ; Chapman, MJ (2010). Enteral nutrition for patients in septicshock: a retrospective cohort study. Critical Care And Resuscitation 12 (3), pp. 177-81.Objetivo: avaliar a adequação da NE em doentes com sépsis, ventilados mecanicamente, com ou sem choqueMetodologia:estudo retrospetivo (Royal Adelaide Hospital, 2006). Dados recolhidos por consulta a registos.•adequação do suporte nutricional: calorias recebidas (incluindo propofol!) e relação com o prescrito.•avaliada média de tempo até inicio do suporte nutricional (NE); percentagem de calorias recebidas (em relação ao prescrito)Resultados:•43 indivíduos (média: 54 anos, DP 20; média de valor APACHE II 20, DP 8): 33 em choque.•média de tempo de internamento na UCI: 13 dias (3-55 dias); 74% sobreviveram.•17 (40%): receberam 60% das calorias prescritas durante 7 dias (pico de 86% aos 6 dias)1,4 dias (média) para inicio do suporte nutricional (varia 0-8 dias): sem diferenças nos grupos (com choque/ sem choque)indivíduos em choque: VRG > (sem diferenças no administrado)
    16. 16. problema: tolerância gástrica?Hsu, CW; Sun, SF; Lee, DL; Lin, SL; Wong, KF; Huang, HH; Li, HJ (2011). Impact of disease severity on gastricresidual volume in critical patients. World Journal of Gastroenterology 17(15). p. 2007-2012Objetivo: investigar se a gravidade da doença critica tem influência no esvaziamento gástricoMetodologia:indivíduos internados numa UCI Médica (sob NE por SNG)avaliado bi-diariamente volume resídual gástrico (VRG) e score de SOFA: correlacionada média de volume residual gástrico emédia do score de APACHE IIResultados:•61 individuos: 18 morreram• Média de VRG aumenta quando SOFA aumenta (P < 0.001,); Média do score APACHE II correlacionado com a média do VRG (P =0.011)•Individuos com decréscimo do VRG nos primeiro 2 dias: melhor sobrevida (P = 0.017)
    17. 17. problema: tolerância gástrica?• Vómitos e redução na ingestão oral associado a atrasos no esvaziamentogástricohipocaliémiaalcalose metabólicadesidrataçãodeterioração do controlo glicémicoCamilleri (2012)
    18. 18. um exercícioEBSCOhost: CINHAL, MEDLINE, Cochrane Central Register of ControlledTrials, Cochrane Database of Systematic Reviews, MedicLatina
    19. 19. um exercício2002: 2012 - 117 artigos2007: 2013 - 63 artigos2011: 2013 - 11 artigos
    20. 20. o que nos diz a evidênciaguidelines baseadas na evidência em cuidados intensivos sãoúteis para suportar decisões clínicas (Marshall et al., 2012)
    21. 21. o enfermeiro, para o uso destas guidelines, enfrenta algumasdificuldades (Marshall et al., 2012)o que nos diz a evidência
    22. 22. o que nos diz a evidênciapelo menos 6 guidelines desenvolvidas por organizaçõesprofissionais e peritos na área;pretende-se que selecionem e usem aquelas (ou aquelas)mais adequadas aos valores, cultura e disponibilidade deprodutos da área.Marshall et al. (2012)
    23. 23. o que nos diz a evidênciacom base num estudo de nível 2 e 2 RCT:• protocolo que incorpore volumes gástricos de 250 mL deveser considerado como estratégia para optimizar ademanda de NE no doente crítico (Heyland et al., 2003)
    24. 24. o que nos diz a evidênciasuspender a nutrição entérica para volumes residuais gástricos < 500 mL, naausência de outros sinais de intolerância, deve ser evitado (McClave et al.,2009)NE deve ser suspensa quando uma volume residual gástrico > 250 mL fordocumentado em 2 ou mais ocasiões consecutivas (American DieteticAssociation, 2006)
    25. 25. o que nos diz a evidênciaa suspensão da NE para volume residual gástrico < 250 mL: associada a déficena demanda de NE (American Dietetic Association, 2006)VRG: não é considerada ferramenta útil para avaliar o risco de pneumonia poraspiração (ausência de estudos?) (American Dietetic Association, 2006)
    26. 26. o que nos diz a evidênciaintolerância alimentar para volume residual gástrico > 200 ml foidocumentado: no entanto sem resultados estatisticamentesignificativos (Doig, 2005)
    27. 27. o que nos diz a evidênciaverificação de volume residual gástrico a cada 4 horas durante as primeiras 48horas (Bankhead et al., 2009)se valor residual gástrico > 250 mL após uma segunda verificação: consideraradministração de agente promotor da motilidade (Bankhead et al., 2009)volume residual gástrico > 500 mL: suspensão da NE; reavaliação da tolerânciacom recurso a algoritmo que inclua exame físico, GI, avaliação do controloglicémico, minimização da sedação e considerar uso de agente promotor damotilidade (Bankehead et al., 2009)
    28. 28. uma pergunta...Doente, com administração de umafórmula de NE a 25 mL/h. Avaliadoresíduo gástrico ao fim de 8h.
    29. 29. estudos sobre nutrição em UCI:existem?Existem vários estudos sobre nutrição nodoente crítico, no entanto...
    30. 30. no entanto:Falta de definição em como medir o VRGadequadamente cria um desafio na prática clínica (Makic et al.,2011)
    31. 31. no entanto:Variáveis a ter em conta (Makic et al., 2011):volume da seringa;uso da seringa;diâmetro da sonda gástrica;posição da sonda;posição do doente...
    32. 32. no entanto:Mas...... o que é um elevado resíduo gástrico?
    33. 33. no entanto:
    34. 34. no entanto:E… existe associação entre elevado VRG e aspiração?Aspiração tem sido associada a VRG de... 5 a 500 mL!!!
    35. 35. no entanto:Não foi encontrada relação consistente entreaspiração e VRG (Metheny et al., 2008)
    36. 36. no entanto:
    37. 37. no entanto:Em condições normais (Makic et al., 2011):saliva e fluidos gástricos são responsáveis por, aproximadamente188 mL/h de conteúdo no estômago.
    38. 38. o que nos diz a evidência?
    39. 39. o que nos diz a evidência?Para o doente em UCI: aceitáveis VRG entre 250 e 500 mL (Intensive CareSociety of Ireland & Irish Society for Clinical Nutrition and Metabolism, 2012):
    40. 40. o que nos diz a evidência?Montejo, JC; Miñambres, E; Bordejé, L; Mesejo, A; Acosta, J; et al. (2011) Gastric residual volumeduring enteral nutrition in ICU patients: the REGANE study. IntensiveCare Med. 36(8):1386-93. doi: 10.1007/s00134-010-1856-y. Epub 2010 Mar 16.28 UCI (Espanha): 329 doentes, entubados e ventilados mecanicamente (selecionadosaleatoriamente em 2 grupos: controlo (VRG = 200 mL) e experimental (VRG = 500 mL)Proporção de doente ventilados mecanicamente, sob NE em que é aumentado o limite de VRG:•limite de 500 mL não está associado a efeitos adversos ou complicações GIvalor de 500 mL pode ser recomendado como limite normal.
    41. 41. o que nos diz a evidência?Uysal, N.; Eşer, İ.; Akpinar, H. (2012). The effect of abdominal massage on gastricresidual volume: a randomized controlled trial. Gastroenterol Nurs. 35(2):117-23. doi:10.1097/SGA.0b013e31824c235a.RCT: determinar o efeito da massagem abdominal em clientes com elevados volumes gástricos residuais,alimentados com nutrição entérica por sonda nasogástrica. Investigado ainda a distensão abdominal evómitos.Amostra (Hospital escola): 40 indivíduos (submetidos a massagem) e 40 indivíduos (grupo controlo)Resultados:2.5% do grupo experimental e 30% do grupo controlo: elevado volume residual2,5% do grupo experimental e 20% do grupo controlo: medição ao 1º e último dia: distensãoabdominal10% do grupo controlo: vómitos
    42. 42. o que nos diz a evidência?Pfab, F.; Winhard, M.; Nowak-Machen, M.; Napadow, V.; Irnich, D.; Pawlik, M.; Bein, T.; Hansen, E. (2011). Acupuncture incritically ill patients improves delayed gastric emptying: arandomized controlled trial. Anesth Analg. 112(1):150-5. doi: 10.1213/ANE.0b013e3181fdfac8. Epub 2010 Nov 16.RCT: verificar se acupunctura promove melhorias no esvaziamento gástrico em individuoscom atraso no esvaziamentoAmostra:• 30 individuos (sob VM) internados numa UCI neurocirúrgica, com atraso no esvaziamentogástrico (VRG > 500 mL durante 2 dias): selecionados aleatoriamente (dados demográficos ehemodinâmicos semelhantes) - estimulação ou tratamento farmacológico (promotoras damotilidade).Sucesso do tratamento se: volume residual gástrico < 200 mL em 24hResultados: após 5 dias de tratamento: 80% do grupo experimental e 60% do grupoexperimental - tolerância
    43. 43. o que nos diz a evidência?Jones, K.; Russo, A.; Stevens, J.; Wishart, J.; Berry, M.; Horowitz, M. (2001). Predictors of Delayed GastricEmptying in Diabetes. Diabetes Care 24: 1264-69Objetivo: defenir preditores da taxa de esvaziamento gástrico em doentes diabéticos.Metodologia:101 individuos diabéticos (79 tipo I; 22 tipo II);monitorização do esvaziamento gástrico por cintigrafia; presença de sintomas GI (questionário); controlo glicémico (valorglicemia durante esvaziamento gástrico) e função nervosa autónoma (reflexos cardiovasculares)Resultados:Esvaziamento gástrico (líquido e/ ou sólidos) em 66 individuos (65%);•Esvaziamento gástrico mais lento nas mulheres•Sintomas GI: apenas distensão abdominal associado a atraso no esvaziamento gástrico.
    44. 44. o que fazer?Quenot, JP; Plantefeve, G; Baudel, JL; Camilatto, I; Bertholet, E; Cailliod, R; Reignier, J; Rigaud, JP (2010). Bedside adherence toclinical practice guidelines for enteral nutrition in critically illpatients receiving mechanical ventilation: a prospective,multi-centre, observational study. Critical Care, 14 (2), pp. R37.Objetivos: medir quantidade de nutrientes requeridos; verificar a adesão a guidelinesMetodologia: estudo observacional, multicêntrico, prospetivo (203 doentes: 19 UCI’s, francesas)calorias prescritas comparadas com o recomendado na literatura; calculada relação prescrito/ administrado•fatores clinicos susceptiveis de influenciar o aporte nutricional foram alvo de análiseResultados:•média da relação prescrito/ administrado, por dia: 43% (37-54) ao 1º dia, aumentando até ao 7º dia.•média da relação prescrito/ administrado ao 4º dia: 80%•no que às diferentes variáveis concerne: apenas com significado estatistico o VRG
    45. 45. bibliografiaAlvarez, CS; Aguirre, MZ; Laguna, LB (2011). Recomendaciones para el soporte nutricional y metabólico especializado del paciente crítico. Actualización. Consenso SEMICYUC-SENPE: Cirugía del aparato digestivo. Medicina Intensiva,35(Supl 1): 42-47Andrea, M.; Cahill, N.; Gramlich, L.; MacDonald, G.; Alberda, C; Heyland, D. (2012). Optimizing Nutrition in Intensive Care Units. American Journal of Critical Care, 21(3). 186-194Camilleri, M., Talley, N. J., & Grover, S. (2013). Etiology and diagnosis of delayed gastric emptying Etiology and diagnosis of delayed gastric emptying Page 2 of 19, 1–19.Camilleri, M., Talley, N. J., & Grover, S. (2013). Treatment of delayed gastric emptying Treatment of delayed gastric emptying Page 2 of 14, 1–14.Davies, A. R. (2010). Gastric residual volume in the ICU: can we do without measuring it? JPEN. Journal of parenteral and enteral nutrition, 34(2), 160–2. doi:10.1177/0148607109357626Diaz, J. J., Pousman, R., Mills, B., Binkley, J., & Jensen, G. (2004). Critical Care Nutrition Practice Management Guidelines Critical Care Nutrition Practice Management Guidelines.Gupta, B., Agrawal, P., Soni, K. D., Yadav, V., Dhakal, R., Khurana, S., & Misra, M. (2012). Enteral nutrition practices in the intensive care unit: Understanding of nursing practices and perspectives. Journal of anaesthesiology, clinicalpharmacology, 28(1), 41–4. doi:10.4103/0970-9185.92433Hegazi, R. a, & Wischmeyer, P. E. (2011). Clinical review: Optimizing enteral nutrition for critically ill patients--a simple data-driven formula. Critical care (London, England), 15(6), 234. doi:10.1186/cc10430Heyland, DR; Dhaliwal, R; Drover, JW; Gramlich, L; Dodek, P et al. (2003). Canadian Clinical Practice Guidelines for Nutrition Support in Mechanically Ventilated, Critically Ill Adult Patients. Journal of Parenteral and Enteral Nutrition, 27(5):355-373Kreymann, G (2010). New developments in clinical practice guidelines. South African Journal of Clinical Nutrition, 23(1) Suplemento. S29-S32Kreymann, K. G., Berger, M. M., Deutz, N. E. P., Hiesmayr, M., Jolliet, P., Kazandjiev, G., Nitenberg, G., et al. (2006). ESPEN Guidelines on Enteral Nutrition: Intensive care. Clinical nutrition (Edinburgh, Scotland), 25(2), 210–23.doi:10.1016/j.clnu.2006.01.021Makic, M. B. F., VonRueden, K. T., Rauen, C. a, & Chadwick, J. (2011). Evidence-based practice habits: putting more sacred cows out to pasture. Critical care nurse, 31(2), 38–61; quiz 62. doi:10.4037/ccn2011908Martindale, R. G., McClave, S. a, Vanek, V. W., McCarthy, M., Roberts, P., Taylor, B., Ochoa, J. B., et al. (2009). Guidelines for the provision and assessment of nutrition support therapy in the adult critically ill patient: Society of CriticalCare Medicine and American Society for Parenteral and Enteral Nutrition: Executive Summary. Critical care medicine, 37(5), 1757–61. doi:10.1097/CCM.0b013e3181a40116Metheny, NA; Schallom, L; Oliver, DA; Clouse, RE (2008). Gastric Residual Volume and Aspiration in Critically Ill Patients Receiving Gastric Feedings. Pulmonary Critical Care, 17(6), 512-522National Collaborating Centre for Acute Care (2006). Nutrition Support in Adults. National Institute for Health and Clinical Excellence, Londres.National Collaborating Centre for Acute Care at The Royal College of Surgeons of England (2006). Nutrition support in adults: Oral nutrition support, enteral tube feeding and parenteral nutrition. National Collaborating Centre for AcuteCare, London. Available from www.rcseng.ac.ukNguyen, N. Q., Chapman, M. J., Fraser, R. J., Bryant, L. K., Burgstad, C., Ching, K., Bellon, M., et al. (2008). The effects of sedation on gastric emptying and intra-gastric meal distribution in critical illness. Intensive care medicine, 34(3), 454–60. doi:10.1007/s00134-007-0942-2Soroksky, A., Lorber, J., Klinowski, E., Ilgayev, E., Mizrachi, A., Miller, A., Ben Yehuda, T. M., et al. (2010). A simplified approach to the management of gastric residual volumes in critically ill mechanically ventilated patients: a pilotprospective cohort study. The Israel Medical Association journal : IMAJ, 12(9), 543–8. Retrieved from  http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21287798Umbrello, M., Elia, G., Destrebecq, A. L. L., & Iapichino, G. (2009). Tolerance of enteral feeding: from quantity to quality of gastric residual volume? Intensive care medicine, 35(9), 1651–2. doi:10.1007/s00134-009-1525-1
    46. 46. Obrigado!

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