MAIS

DOCU~'ENTO TÉCN[CO
MODELO DE ATENCION INTEGRAL DE SALUD BASADO EN FAMILIA YCOMUNIDAD
íNDICE
1. INTRODUCCiÓN...................................................................•........................... 1

11. FINALIDAD.............................................,................................................ 3

111. OBJETiVOS.......................,..................................................................... 3

IV. BASE LEGAL............................................................................................ 3

V. AMBITO................................................................................................. 4

VI. CONTENIDOS ......................................................................................... 4

6.1 CONTEXTO DE LA ACTUALIZACiÓN DEL MODELO DE ATENCiÓN INTEGRAL
EN SALUD BASADO EN FAMILIA Y COMUNIDAD (MAIS-BFC)
6.1.1 Progresos del Modelo de Atención Integral en Salud en el Perú.................... 4

6.1.2 Avances en [a Reforma Sanitaria del Perú.................... . 7

6.1.3 La Atención Primaria de Salud Renovada.. 10

6.2 MARCO CONCEPTUAL DEL MODELO DE ATENCION INTEGRAL EN SALUD
BASADO EN FAMILIA Y COMUNIDAD (MAIS-BFC)
6.2.1 La evolución del concepto de salud y de la atención de la salud.. 12

6.2.2 Los Determinantes Sociales de la Salud ... 14

6.2.3 Dimensiones Polltica y Operativa.. 18

6.2.4 Principios y Valores.. .......... 19
(
6.2.5 Enfoques...... 21

6.2.6 Configuración General del MAIS·BFC.... 25

6.2.7 Características Generales del MAIS·BFC 29

6.2.8 Concordancia entre el MAIS·BFC y la APS·R.... .. 30

6.3 COMPONENTES DEL MODELO DE ATENCION INTEGRAL EN SALUD BASADO
EN FAMILIA Y COMUNIDAD (MAIS-BFC)
34

6.3.2 Componente de Organización de los servicios para la prestación. 47

6.3.3 Componente de Prestación de servicios de salud...... 51

6.3.4 Componente de Financiamiento. 59

6.3.5 Articulación de los componentes y sus elementos para responder a los

principios, valores y enfoques del MAIS-BFC.......... ..... 62

6.4 CONDICIONES DE ÉXITO PARA LA IMPLEMENTACION DEL MODELO
DE ATENCION INTEGRAL EN SALUD BASADO EN FAMILIA Y COMUNIDAD
(MAIS-BFC)
6.4.1 El cambio en el paradigma sobre la atención de salud.. 65

6.4.2 La Necesidad de aplicar Politicas de Desarrollo de Recursos Humanos.... 68

6.4.3 Necesidad de reordenar el Financiamiento de los servicios de salud .. 68

6.4.4 Construyendo el Modelo de Atención desde la dimensión politica . 69

DOCUMENTO TÉCNICO

MODELO DE ATENCiÓN INTEGRAL DE SALUD BASADO EN FAMILIA YCOMUNIDAD

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¡
6.4.5 Refuerzo de la acción Intersectorial y la Participación Ciudadana ............... 71

6.4.6 Necesidad de actualizar y completar el marco normativo del MAIS-BFC...... 73

VII. BIBLIOGRAFíA ....................................................................................... 81

VIII. ANEXOS ................................................................................................ 82

Anexo N° 01 Lista de acrónimos y abreviaturas... 82

Anexo N" 02 Glosario de Términos.... ,," 83

Anexo N" 03 Paquete de Atención Integral de Salud a la Persona ......... 87

Anexo N" 04 Paquete de Atención Integral de Salud a la Familia 100

Anexo N' 05 Flujograma de atención integral a la Persona.. 103

Anexo W 06 Flujograma de atención integral a la Familia 105

Anexo N" 07 Necesidades de Salud.... 106

Anexo N° 08 Proceso de construcción deIMAIS-BFC.. .... 110

Anexo W 09 Hoja de Ruta del Financiamiento Per Cápita.. .. 112

, DOCUMENTO TÉCNICO
DOCUMENTO TÉCNICO
"MODELO DE ATENCiÓN INTEGRAL DE SALUD BASADO EN FAMILIA
Y COMUNIDAD"
l. INTRODUCCiÓN
La Salud es un derecho y un bien público que se construye, se vive y se disfruta en el
marco de la vida cotidiana, El proceso Salud - enfermedad de las personas, familias y
comunidades es objeto sujeto del trabajo de Equipos de Salud, cuyo cometido principal
es contribuir a mejorar la calidad de vida de,las poblaciones a cargo en conjunto con ellos,
•
Las modalidades mediante las cuales los paradigmas del proceso de salud - enfermedad
se implementan a través de prácticas sociales de atención a la Salud, constituyen los
Mode:os de atención a la Salud.
Hablamos de un MODELO DE ATENCiÓN INTEGRAL A LA SALUD como un sistema
organizado de prácticas realizado por el equipo de Salud, basado en el enfoque bio psico
social del individuo, dirigido a población sana y enferma y que incorpora con espeCial
énfasis la dimensión preventivo - promocional en la atención a la Salud y la participación
de la comunidad en su conquista,
La incorporación de Reformas de la satud como el AseguramiEjnto Universal en Salud, La
Descentralización en Salud en Salud y el Fortalecimiento del Primer Nivel de Atención, han
introducido cambios significativos en el Sistema de Salud Peruano, En su esencia,
reconoce el derecho de las personas, familia y comunidad a una atención integral de salud
equitativa con garantías explicitas de calidad y oportUnidad de la atención.
El nuevo modelo de atención, de carácter integral; familiar y comunitario. entiende que la
atención de salud debe ser un proceso continuo que se centra en la atención integral de
las familias, priorizando las actividades de promoción de la salud y prevención de la
enfermedad, preocupandose de las necesidades de salud de las personas antes que
aparezca la enfermedad, entregándoles herramientas para su autocuidado.
Su énfasis está puesto en promover estilos de vida saludables, en fomentar la acción
intersectorial y en fortalecer la responsabilidad familiar y comunitaria para mejorar las
condiciones de salud. En caso de enfermar, se preocupa que las personas sean atendidas
en las etapas tempranas de la enfermedad, de modo de controlar su avance y evitar su
progresión a fases de mayor daño y de tratamienios más complejos,
Las caracteristicas fundamentales de este modelo de atención se resumen en lo sigúiente:
1. Centra su atención en la persona, e'n el contexto de su familia 'y comunidad,
facilitando el ejercicio pleno de sus deberes y derechos en salud; acercando la
atención de salud a la población beneficiaria,
2. Se da énfasis en las actividades de promoc:ón de la salud y prevención de .Ia
enfermedad; en relación a las acciones curativas, con orientación en la familia y la
comunidad;
3. Reorientación de los servicios de salud hacia una atención personalizada, digna, de
Calidad y con base en los principios de la salud familiar y comunitaria y las garantías
explicitas del Aseguramiento Universal en Salud.
4, Brinda especial atención a los recursos humanos, que prioriza el' cierre de brechas
con equidad, desarrollo de capqcidades con énfasis en la formación de salud familiar
y comunitaria y políticas de trabajo digno,
5. Promueve la Gestión de la Salud con enfoque Territorial.
6, Organización de los servicIos en redes de salud y que asegure la
complementariedad e Integralidad de la atención que requieren las necesidades de
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l·
DOCUMENTO TÉCNICO
j.,
salud sentidas y no sentídas, Que garantice la continuidad de la atención, desde los
cuidados primarios, hasta las modalidades de atención especializada;
7. Promueve el abordaje de los Determinantes sociales de la s'alud abriendo espacios
para la participación ciudadana en salud, individual y colectiva, y la
intersectorialidad; incorporando mecanismos eficientes y efectivos de participación,
donde el usuario y la comunidad asuman un rol activo como agentes de cambio de
su propia situación de salud.
8, Asegurar a través de diversos mecanismos de financiamiento, equitativos y
sostenibles, los recursos necesarios para su implementación y sostenibilidad.
9. Solido marco juridico sanitarIO que revitalice y actualice la normatividad vigente, en
el contexto de fortalecer su rol rector, ,
10,Respeto . e impulso a la transversalización de los enfoques de. Derecho,
Interculturalidad y Equidad de Género.
El Modelo de Atención Integra! propuesto releva el foco de atención en la famílía,
reconociendo que la familia influye en la salud yen la enfermedad de sus miembros, Así
mismo la situación de salud de cada miembro influye al sistema en su conjunto. Esta
relación se expresa en la existencia en la familia de caracteristicas que pueden ser
factores protectores o condiciones de riesgo que hay que identificarlos e intervenirlo desde
el nivel operativo en los establecimientos de salud y el nivel político desde el estado,
nacional reg;onal y local.
La Integralidad de la Atención en Salud es una aspiración de las personas y se
constituye en uno de los principios orientadores del modelo de atención centrado en la
familia, Asimismo la continuidad de la atención, personalizada y mantenida a lo largo del
tiempo, permite un conocimiento acumulativo de las personas y familias a cargo, desarrollo
de vínculos y un compromiso profundo entre los integrantes del equipo de salud y su
población a cargo, La continuidad puede ser comprendida, como la respuesta continua
que se otorga a las personas en los distintos puntos de la Red de salud, tanto en los
cuidados primarios como especializados, sea intramural o extramural, e independiente del
lugar geográfico del país donde la persona se encuentre por razones laborales u otras,
En la mejora de la situación de salud, una característica esencial y condición necesaria
para el enfoque multidisciplínario, es el trabajo en equipo, La confluencia de miradas desde
diferentes disciplinas aporta a un análisis más integral de la situación de salud, no sólo de
personas y familias, sino de la comunidad en su conjunto.
Constituir de manera progresiva, El equipo básico de salud, con formación en salud
familiar y comunitaria, "EBSFC" es vital en este contexto social, comunitario y familiar
para mejorar la comprensión de las distintas dimensiones en que ocurre la vida de [a
población a cargo y una mejor utilización de los recursos existentes a nivel familiar,
comunitario y social.
La conformación de .estos equipos basico de salud familiar y comunitaria,
multidisciplinarios a cargo de poblaciones pequeñas de familias, facilita el acercamiento,
identificación y diagnostico de principales necesidades de salud y su plan de intervención.
Se establece una relación equipo-comunidad que enfatiza una mayor responsabilidad por
el autocuidado y el cuidado del entorno. La comunidad es parte del desarrollo y
mejoramiento de la calidad de vida. .
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DOCUMENTO TÉCNICO ,
I"
•
11. FINALIDAD
Mejorar el nivel de salud de la población del pais y la equidad en el acceso a la atención
integral de salud, ,
111. OBJETIVOS
3,1 Actualizar el marco conceptual, metodológico e instrumental de la atención integral de
salud en eí contexto del Aseguramiento Universal en Salud y la Descentralización en
Salud, incorporando los lineamientos de la estrategia de Atención Primaria de Salud
Renovada,
3.2 Fortalecer el diseño e implementación elel modelo de atención integral de salud, que
incorpora el abordaje de los determinantes de la salud desde una dimensión política
que articule los niveles de gobierno y los sectores a través de una efectiva
participación ciudadana individual y colectiva,
3,3 Establecer los lineamientos para implementar el modelo de atención integral de salud,
basado en familia y comunidad en el Sistema de Salud,
IV, BASE LEGAL
• Ley N° 26842, Ley General de Salud,
• Ley W 27604, Ley que modifica la Ley General de Salud W 26842, respecto de la obligación
de los establecimientos de salud a dar atención médica en casos de emergencia y partos,
• Ley N° 27657, Ley del Ministerio de Salud, y su Reglamento aprobado por el Decreto
Supremo W 013-2002-SA
• Ley N° 27658, Ley de Modernización de la Gestión del Estado,
• Ley N° 27680, Ley de Reforma Constitucional del Capítulo XIV del Título IV, sobre
Descentralización,
• Ley N° 27783, Ley de Bases de la Descentralización,
• Ley N° 27867, Ley Orgánica de Gobiernos Regionales,
• Ley N' 27972, Ley Orgánica de Municipalidades,
• Ley N° 28056, Ley Marco del Presupuesto Participativo,
• Ley N° 28273, Ley del Sistema de Acreditación de los Gobiernos Regionales y Locales,
• Ley N° 29158, Ley Orgánica del Poder Ejecutivo.
• Ley N' 29414, Ley que establece los Derechos de las Personas Usuarias de los Servicios de
Salud,
• Ley N° 29344, "Ley Marco del Aseguramiento Universal en Salud", aprobada el 30 de
marzo de 2009 y publicada el 08 de Abril del 2009, ,
• Decreto Supremo N° 023-2005-SA, que aprueba el Reglamento de Organización y Funciones
del Ministerio de Salud, Y. sU modificatorias Decreto Supremo N° 007-2006-SA, Decreto
Supremo N° 023-2006-SA y Decreto Supremo N° 003-2010-SA,
• Decreto Supremo N° 077-2006-PCM, que aprueba ias Disposiciones relativas al proceso de
Transferencia de la Gestión de la AtenCión Primaria de Salud a las Municipalidades
Provinciales y Distritales,
• Decreto Supremo N° 056-2008-PCM, que aprueba las "Normas para la documentación oficial
de los Ministerios del Poder Ejecutivo y los Organismos Públicos adscritos a eílos",
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DOCUMENTQ-.TÉCNICO
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•
.1
• Resolución Ministerial N° 566-2005/MINSA que aprueba los "Lineamientos para la
Adecuación de la Organización de las Direcciones Regionales de Salud en el Marco del
Proceso de Descentralización".
• Resolución Ministerial N" 696-2006-IMINSA, que aprueba la "Guía Técnica: Operativización
del Modelo de Atención Integral de Sa!ud". . ,'o
• Resolución Ministerial N° 614-2007IMINSA, que aprueba la Guia de Implementación de los
Proyectos Pilotos de Descentralización en Salud a los Gobiernos Locales.
• Resolución Ministerial N° 520-2010IMINSA, que aprueba "El Documento Técnico
Fortalecimiento del Primer Nivel de Atención"
• Resolución Ministerial N° 914-2010/MINSA, que aprueba la Norma Técnica N° 021
MINSNDGSPN.02 "Categorías de EstableCimientos del Sector Salud-.
• Resolución Ministerial N° 278-20111MINSA que aprueba "El Plan Nacional de Fortalecimiento
del Primer nivel de Atención 2011-2021"
V. ÁMBITO DE APLICACiÓN
El presente documento técnico es de aplicación en todo el territorio nacional, en las instancias
relacionadas a salud de los Gobiernos Regionales y Gobiernos Locales y en los
establecimientos de salud públicos, privados y mixtos.
VI. CONTENIDO
6.1 Contexto de la Actualización del Modelo de Atención Integral de Salud.
Desde la aprobación del documento técnico "La Salud Integral compromiso de todos: El
Modelo de Atención Integral de Sa/uer' en el ano 2003, ha evolucionado el enfoque
conceptual de atención integral de salud y el marco organizacional dentro de los cuales Se
habia implementado progresivamente la atención integral de la salud.
En este contexto, el papel de la intervención sobre los determinantes sociales de la salud a
través de las acciones de promoción de la salud ha comenzado a tener una mayor relevancia
en la comunidad sanitaria internacional. A ello, debe agregarse el cambio progresivo que se
ha producido en el Sector Salud con la implementación de un conjunto de reformas
fundamentales. Finalmente, debe recibir una consideración especial el nuevo énfasis puesto
en los últimos años a la adopción de la Atención Primaria de Salud Renovada (APS-R) en la
región de las Américas a la que pertenece el Perú. ..
Con el fin de entender mejor los fundamentos de la actualización del modelo, se desarrollan
con mayor detalle estos aspectos:
6.1.1 Progresos en la implementación de la Atención Integral de Salud en el Perú.
Tras la crisis económica de la década de los 80s, hasta fines de los 90s, la gestión sectorial
de la atención de salud estaba enfocada principalmente hacia el desarrollo de los
establecimientos de salud. La extensión de la cobertura de atención de las redes de
~~.<' establecimientos y el fortalecimiento de los servicios de salud eran los principales temas de
·~"/(.".-~;:c,, gestión sectorial que dominaban la agenda del Ministerio de Salud.
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1 Aprobado con Resolución Ministerial N" 729·2003--SAlDM, del 20 de Junio de 2003,
4

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ilOCUMENTO TÉCNICO
I
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Las prioridades sanitarias l1acionales se expresaban a través del funcionamiento de 17
programas de salud verticales que desde el Ministerio de Salud, controlaban la
implementación de sus normas de atención en la red de establecimientos de salud
dependientes del Sector con diferentes niveles de consecución de resultados sanitarios, Una
débil réplica de este esquema de gestión funcionaba en las redes de establecimientos del
Instituto Peruano de Seguridad Social (hoy Seguro Social de Salud del Perú, EsSalud) y de
las Sanidades de las Fuerzas Armadas y la, Policia Nacional del Perú,
Es en esta época que el Ministerio de Salud impulsa, con apoyo de la cooperación
internacional, la implementación' de una serie de proyectos e iniciativas que incluian como
parte de sus alcances la innovación a favor de formas más inclusivas y completas de realizar
la atención de salud, Ejemplos de esto proyectos fueron el Programa Salud Básica Para
Todos (PSBPT), el Proyecto 2000, el Proyecto,Salud y Nutrición Básica (PSNB), el Proyecto
de Atención Primaria de Salud y Saneamiento Básico en Cajamarca (APRISABAC) y el
Proyecto Una Nueva Iniciativa (UNI), los que contribuyeron con el desarrollo y ejecución de
las primeras propuestas de atención integral de salud en algunas regiones del país,
Como producto de esas experiencias, a inicios del presente siglo, el Ministerio de Salud en un
esfuerzo de modernización y adecuación de la prestación de salud; y acorde al sexto
lineamiento de política del sector salud 2002 - 2012, elaboró el documento técnico "La Salud
Integral Compromiso de Todos, El Modelo de Atención Integral", constituyendo desde
entonces el marco normativo conceptual de la reforma de la salud pública del país,
El modelo de alención integral de salud. (MAIS) es el marco conceptual de referencia con el
que se define el conjunto de políticas, componentes, sistemas, procesos e instrumentos que,
operando coherentemente, garantizan la atención integral a la persona, la familia y la
comunidad, para satisfacer sus necesidades de salud (necesidades que son percibidas o no
percibidas por la población), Ellos orientan los términos bajo tos cuales se organizan los
servicios de salud y desarrollan sus actividades; la forma como otros sectores se
complementan con el Sector Salud y la forma como los recursos del Estado son orientados
para mejorar el estado de salud de la población del pais,
El MAIS aplica las acciones de salud tomando como eje central las necesidades de salud de
las personas en el contexto de la fami:ia y de la comunidad, antes que a los daños o
enfermedades específicas Establece la visión muitidimensionat y biopsicosocial de tas
personas y propone la provisión continua y coherente de acciones dirigidas al individuo, a su
familia y a su comunidad en corresponsabilidad con el sector salud, la sociedad y otros
sectores, para la promoción, prevención, recuperación y rehabilitación de la salud, con la
finalidad de asegurar el nivel de salud que haga posible el desarrollo sostenible,
El cambio de enfoque que ha tenido la gesllón sanitaria desde la adopción del MAIS se ha
reflejado tanto en la organización del Ministerio de Salud como en la forma de organización y
funcionamiento de los servicios de salud,
Entre los cambios más importantes a nivel del Ministerio de Salud pueden mencionarse los
siguientes:
• La creación de las Estrategias Sanitarias, como mecanismo de manejo sectorial e
intersectoriat de determinadas prioridades nacionales y regionales como: Satud Sexual y
Reproductiva, Nutrición y Alimentación Saludable, ITS - VIHISIOA, Malaria, Tuberculosis,
Inmunizaciones, Salud Mental, Enfermedades No Trasmisibles y Salud Familiar, y cuyas
intervenciones se integran de manera coherente y articutada con las intervenciones por
etapas de vida, familia y comunidad. Actualmente constituyen el modelo para contribuir y
lograr los Objetivos de Oesarroiio del Milenio, compromiso asumido por él Perú para el año
2015,
La creación de la Dirección General de Promoción de la Salud y la implementación
progresiva de los lineamientos de Política de Promoción de la Salud,
5

DOCUMENTO TÉCNICO


¡,
• La creación de las Direcciones de Gestión Sanitaria, Servicios de Salud y de Calidad en
Salud para me;orar el papel de rectoría y asistencia técnica del Ministerio de Salud en la
organización y funcionamiento de los servicios de salud,
• La aprobación de una serie de documentos técnico normativos para la implementación de
la atención integral a la persona por etapa de vida,
Entre los cambios ocurridos en los servidos de salud para la implementación de la atención
integral de salud se pueden mencionar:
• La conformación de redes y microrredes de salud del Ministerio de Salud,
• El desarrollo de las formas de atención extramural y la aparición de las modalidades de
oferta móvil para poblaciones dispersas (equipos o brigadas itinerantes de atención
integral de salud),
A pesar de que se aprecia una mejora en los indicadores nacionales en salud, aún continúan
existiendo brechas considerables entre las regiones debido a, entre otras razones, la
inequidad en el acceso a los servicios por razones geográficas, económicas, culturales,
administrativas, de género, entre otras,
Es de consenso actual al interior del Ministerio de Salud que aunque el MAIS vigente puede
considerarse bastante completo desde el punto de vista conceptual y técnico, su
implementación en los lJltimos años no ha renejado por completo los términos en los' cuales
habia sido planteado. Las limitaciones en Su implementación pueden explicarse en los
siguientes términos:
a) El perfil de los equipos de salud local con orientación asistencialista, fragmentó las
atenciones privilegiando las actividades recuperativas y de rehabilitación,
b) A pesar de su difusión, continuó predominando la atención a las necesidades sentidas
(que corresponden a la atención del daño y la enfermedad) como la principal actividad de
atención de salud, Por consiguiente, la atención de personas sanas o aparentemente
sanas (o la atención de las necesidades no sentidas por la población) continuo como una
actividad marginal para los eqUlpos de salud en el primer nivel de atención.
e) Ello determinó que los cuidados esenciales provistos por los servicios de salud tuvieran un
marcado componente recuperativo y de rehabilitación y limitadas actividades de promoción
de la salud y prevención del daño y la enfermedad.
d) A ello se adicionó el énfasis que recibió durante los primeros años de implementación de
normas técnicas orientadas a establecer la atención integral a la persona por etapas de
vida,
e) Las actividades de atención integral en salud, predominantemente recuperativas, se
centraron en la persona, No se incorporaron a la cartera de servicios del primer nivel de
atención las intervenciones a la familia y a la comunidad.
f) Por ende, el principal resultado esperado de la atención integral durante este periodo fue
"personas saludables" con una nula o débil protección de la familia, de la comunidad y el
entorno.
g) En cuanto al control de determinantes sociales de la salud, los principales esfuerzos
realizados fueron a la acción sectorial sobre los determinantes, a través de la
implementación de las estrategias sanitarias, Pocos progresos se hICIeron en la
intervención intersectorial para ei abordaje de los determinantes,
h) Aunque la mejora de la situación social, económica, educativa y política del pais ha sido
evidente, el rol de los gobiernos nacional, regionales y locales en la intervención sobre los
determinantes sociales de la salud permanece débil, y desarticulada lo que ha permitido'la
persistencia de altos índices de pobreza y de contaminación ambiental, el bajo
saneamiento básico y la baja calidad de atención en los servicios de salud, entre otros,
6

- - --
,
¡

i) La población no ha asumido un rol pleno en el autocuidado de su salud y su participación
en todos los procesos de la gestión pública aun es débil.
j) Ello podria deberse, en gran parte a que la implementación del MAIS se ha enfocado en la
organización de la prestación sin intervenir efectivamente en modificar la demanda actual
de servicios de salud, que expresa apenas las necesidades de salud sentidas por la
población, pero que no representa las otras necesidades de atención sin las cuales se
hace difícil mejorar el nivel de salud de la población. Como consecuencia, este patrón de
demanda de atención de salud ha reforzado el predominio de las intervenciones
recuperativas y de rehabilitación sobre las otras intervenciones integrales a la persona, la
familia, la comunidad y su entorno (con mayor perjuicio para el desarrollo de las
intervenciones de promoción de salud). '
Pueden identificarse también algunos aspectoS' poco desarrollados en los últimos años. tales
como la escasa integración de los prestadores de salud, el insuficiente desarrollo de un
sistema de información integrado para la gestión y la atención de salud. la limitada gestión de
la formación y desarrollo de recursos humanos y el limitado financiamiento a las
intervenciones de salud colectiva.
Se concluye entonces, que se vuelve necesaria una actualización de los términos en los que
está definido el MAlS vigente. incorporando modificaciones que contribuyan a afirmar la
validez de sus principios y el alcance de sus contenidos. De esta forma, se espera construir
un sistema de atención de salud que sea capaz de anticiparse a los problemas sanifarios a
través de políticas y estrategias de promoción de la salud y prevención del riesgo o daño en
un nuevo modelo de gestión yatención que garantice a las personas, familia y comunidad el
acceso a una atención integral de salud, oportuna y de calidad.
6.1.2 Avances en la Reforma Sanitaria en el Perú.
6.1.2.1 El Aseguramiento Universal en Salud.
La introducción de cambios en los mecanismos de financiamiento de los servicios ha ocupado
un lugar predominante en la agenda de reformas impulsadas por el Ministerio de Salud para
reducir las inequidades en el acceso a los servicios de salud. A fines de los 90s surgen el
Seguro Escolar Gratuito y el Seguro Materno como dos mecanismos de financiamiento bajo
la modalidad de reembolso por las atenciones realizadas a dos grupos de población
priorizados en el país, En la siguiente década ellos se fusionan para constituir el Seguro
Integral de Salud (SIS).
En marzo del año 2009 se aprobó ley Marco del Aseguramiento Universal en Salud', que
establece el marco normativo a fin de garantizar el derecho pleno y progresivo de toda persona a
la seguridad social en salud. Un año después se publica su Reglament03
en el que se enuncian
los mecanismos para su desarrollo e implementación a nivel nacional.
A través de esta norma se garantiza "el derecho pleno y progresivo a la Seguridad Social en
Salud" para aquella población que no es beneficiada por el régimen contributivo del Seguro Social
de Salud del Perú (EsSalud) o por otros regímenes de seguro público y privado. El Aseguramiento
Universal en Salud (AUS) trata de priorizar y asegurar el acceso de toda la población a un
conjunto de prestaciones de salud de carácter preventivo, recuperativo y de rehabilitación, en
condiciones adecuadas de eficiencia, equidad, oportunidad, calidad y dignidad.
2 Ley N° 29344, "Ley Marco del Aseguramiento Universal en Salud", aprobada el 30 de marzo de 2009 y publicada el
08 de Abril del 2009,
3 Decreto Supremo Ni' 008-2010-SA, Reg!amento de la Ley N° 29344 Ley Marco de! Aseguram¡ento Universal en
Salud, aprobarlo el 03 de abril ée1201Q,
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I
. DOCUMENTO TÉCNICO ,
{',
.,
El conjunto de estas prestaciones es denominado Plan Esencial de Aseguramiento en Salud
(PEAS)'. El SIS se convierte en la fuente de financiamiento que permite asegurar el acceso al
PEAS para aquella población no cubierta por los regímenes de aseguramiento existentes hasta
entonces.
Actualmente, el SIS financia en lodo el país las atenciones de la población pobre y
extremadamente pobre en los servicios de salud del Ministerio de Salud y de los Gobiernos
Regionales, de cuyo financiamiento dependen. Es de resaltar. que aunque el SIS ha
contribuido a una mayor equidad en el acceso a la atención de salud a la poblaCión no
cubierta por los regimenes de as'eguramiento contributivo, hay aspectos que repercuten en el
desarrollo del modelo de atención integral de salud:
• El SIS promueve maximizar el uso de los recursos humanos reduciendo las barreras
económicas y transfiriendo fondos para asegurar medicamentos, consumibles y otros
insumos de la atención de salud en forma proporcional a la cantidad de atenciones
realizadas. Ello ha sido especialmente positivo en ámbitos rurales o en zonas de mayor
pobreza en el país.
• El proceso de presentación de información sobre atenciones realizadas a fin de sustentar
el pedido de fondos inciuye la evaluación del cumplimiento de las normas de atención y la
validación de la consistencia de los datos sobre las atenciones realizadas, lo que ha
permitido la introducción de una cultura de la auditoria y el control de la calidad .en la
gestión de los servicios de salud.
• El finanéiamiento del SIS no incluye aquellas prestaciones realizadas a la familia y a la
comunidad y se concentra en las intervenciones a la persona sean preventivas,
recuperativas o de rehabilitación lo que ha reforzado el sesgo asistencial de los servicios
de salud.
El financiamiento a través del SIS es un elemento valioso para configurar el MAIS, sin
embargo, debe considerarse los mecanismos que faciliten superar limitaciones: sistema de
información paralelo unidireccional, retraso en el pago de las prestaciones, falta de retro
información a los servicios de salud sobre el resultado de la sustentación de los pagos, la falta
de concordancia en sus procedimientos financieros con otras normas de atención de salud
aprobadas.
6.1.2,2 La Descentralización en Salud.
La descentralización en el sector salud se inició en el año 2005 con el proceso de
transferencia de funciones sectoriales, responsabilidades y la administración de los recursos
desde el Gobierno Nacional a los Gobiernos Regionales y Locales. Al terminar el año 2010, el
Ministerio de Salud ha concluido con la transferencia de 16 funciones sectoriales, que
comprenden 125 facultades, con sus recursos asociados a 25 gobiernos regionales.
La Descentralización es una política de Estado que se rige fundamentalmente por lo
establecido en la Constitución Política del Perú, la Ley de Bases de la Descentralización, la
Ley Organica del Poder Ejecutivo, la Ley Orgánica de Gobiernos Regionales, la Ley Organica
de de Municipalidades; y por normas complementarias que emitidas por la Presidencia del
Consejo de Ministros, en su calidad de ente rector del proceso de descentralización. Tiene
como finalidad el desarrollo integral, armónico y sostenible del pais, mediante la separación
de competencias y funciones, y el equilibrado ejercicio del poder por los tres niveles de
gobierno, en beneficio de la población.
Este' proceso ha ido generando la necesidad de desarrollar una mayor articulación
intergubernamental y la definición de los roles de cada nivel de gobierno atendiendo al
principio de subsidiaridad:
4 Aprobado con Decreto Supremo N° Q'!6-2009-SA, 16 de Novíerr,bre de 2009.
8

""' o".
DOCUMENTO TÉCNICO


• El Gobierno Nacional y los Gobiernos Regionales y Locales cuentan con autonomia
política, administrativa funcional y económica para realizar los arreglos institucionales y
acciones necesarias que permitan conducir y operativizar las políticas de salud conforme
a las competenclas establecidas en sus respectivas leyes orgánicas.
• El Ministerio de Salud es la Autoridad Sanitaria Nacional, formula las Políticas
Nacionales y sectoriales de salud y ejerce el rol rector del sector salud.
• Los Gobiernos Regionales ejercen la Autoridad Sanitaria Regional a través de su órgano
especializado, formulan y 'conducen las politicas regionales de salud con enfoque
territorial, financian el mantenimiento de los servicios públicos de salud y organizan la
oferta de serviciosde salud de su ámbito en coordinación con los Gobiernos Locales,
• Los Gobiernos Locales formulan y cdnducen las políticas. locales de salud en
concordancia con las políticas nacionales y regionales de salud; asi como gestionan la
Atención Primaria de la Salud y conducen la operativización de las acciones de
promoción de la salud y prevención de la enfermedad que incluye el abordaje con
enfoque territorial de los determinantes sociales de la salud en el marco de los Planes
Concertados de Desarrollo Local.
• Es función de los Gobiernos Locales desarrollar acciones en el campo de la salud
ambiental, de la promoción de la salud y prevención del riesgo o daño en salud y
gestionar la atención primaria de la salud.
• Los niveles de gobierno deben incorporar la partiCipación ciudadana en los procesos de
planeamiento y control de la salud; incluyendo la vigilancia y fiscalización de los servicios
de salud.
En este sentido, la descentralización crea autonomía para iniciativas de mejoramiento del rol
rector, mejoramiento de la eficiencia y abre otras posibllidades de financiamiento de la
atención integral de salud.
6.1.2.3 El Fortalecimiento del Primer Nivel de Atención.
Para garantizar el derecho a la salud de la población, el Ministerio de Salud y los Gobiernos
Regionales cuentan actualmente con 7,447 establecimientos de salud', de ellos, 11 son
Institutos especializados, 146 son hospitales; 1,331 Centros y 5,959 puestos de salud. Estos
dos últimos tipos de establecimientos de salud (centros y puestos) representan el 97.89.% de
todos los establecimientos de salud y corresponden al primer nivel de atención.
El primer nivel de atención de salud, es el mejor espacio donde se establecen los vinculos con
la comunidad y el resto de los sectores sociales para el mejor abordaje de los Determinantes
Sociales de la Salud que condicionan el estado de la salud de la población para lo cual
desarrolla procesos de intersectorialidad y de participación ciudadana individual y colectiva.
El Fortalecimiento del Primer Nivel de Atención de Salud se prioriza por su importancia para
brindar atención integral, integrada y continua. Su funcionamiento adecuado, unido a un
reJacionamiento armónico con los otros niveles. le permitiría resolver a nivel local un elevado
porcentaje de problemas de salud, seleccionando y derivando los casos que requieren hacia el
siguiente nivel de atención. En este sentido podria resolverse localmente entre el 70 y el 80% de
las necesidades basicas mas frecuentes incluyendo las actividades preventivas
promocionales en la atención de la salud de la población a lo largo de la vida. Para esto es
condición indispensable mejorar la capacidad resolutiva de los servicios de salud del primer nivel
de alención. y cambios en el modelo de atención, gestión y financiamiento de la atención.
Por ello, el Ministerio de Salud tiene como una de sus prioridades dentro de la reforma del
sistema de salud peruano, el Fortalecimiento del Primer Nivel de Atención iniciándose en el
2010 en las regiones pilotos del Aseguramiento Universal en Salud.
, [B a:.taID ¡j Ra;jsiro NDm:i de EctDEdrri€ffis 00 SEJt.xJ YSE11nÓóS Ma:ia:s 00 PfxJ;o ~ ~S, crrs.Jta:b El
25 00 atxil <ii 2:)11.
9

DOCUMENTO TÉCNICO


,I
Esta estrategia promueve lo siguiente:
• Se brinda especial atención a la formación y desarrollo de los recur90s humanos: gestores,
personal de salud y trabajadores comunitanos; y a la asignación de equipos básicos de
salud en los establecimientos del primer nivel de atención. Se da énfasis al desarrollo de
capacidades de gestión óptimas.
• Se enfatiza la orientación de los servicios de salud hacia la calidad con participación de la
comunidad, basado en la mejora de los procesos de atención, diseño y aplicación de
instrumentos de garantía de la calidad que permitan alcanzar resultados significativos en el
desempeño de los servicios de salud con eficiencia y eficacia. .
• Se privilegia las acciones de Promoción de la Salud y Prevención de la enfermedad
teniendo como eje de intervención para la planificación y la acción a la Persona, Familia y
Comunidad.
• Desempeña una función importante en la coordinación de la continuidad de la atención y del
fiujo de información oportuna y de calidad, en el marco de un Sistema Nacional de Información,
en red y en tiempo real, insumo clave para la planificación, monitoreo y evaluación de
desempoño, a lo largo de todo el sistema de atención de salud.
Para la viabilidad y sostenibilídad se requiere de un sólido respaldo político y compromiso de
todos los sectores y actores claves del estado y la sociedad civil, que le asegure los recursos
técnicos y financieros necesarios para su implementación, internos y externos,
convencionales y no convencionales. Se propone el flllanciamiento per cápita de la atención
primaria de la salud.
Asimismo, se promueve una organizaclón adecuada de los servicios en redes funcionales de
atención (EsSalud, Sanidad de la Policía Nacional y las Fuerzas Armadas), en el marco del AUS
por niveles de atención y disponer de un sistema de referencia y contrarreferencia nacional y
regional para atender las necesidades de salud de la población.
6.1.3 La Atención Primaria de Salud Renovada
La Conferencia Internacional de Alma Ata, Kazajistán, sobre Atención Primaria de la Salud (APS),
realizada en 1978, estableció la Atención Primaria de la Salud como la máxima estrategia de
desarrollo para alcanzar mejores niveles de salud, hacia la meta de "Salud para todos en el a~o
2000" y la definió para los servicios de salud como" el primer nivel de contacto con los individuos,
la familia y la comunidad, llevando los servicios de salud tan cerca.como Sea posible hasta donde
la gente vive y trabaja y constituye el primer elemento de un proceso continuo de atención a la
salud 5'
Entre las características de la APS, la declaración de Alma Ata la definió como "la atención
esencial de salud basada en métodos prácticos, cientiflcamente confiables y socialmente
aceptables, así como tecnología universalmente accesible para los individuos y las familias en la
comunidad a través de su total particípación y a un costo que la comunidad y el país puedan
mantener y del desarrollo social y económ:co de la comunidad".
Desde entonces, la APS ha sido referida como un conjunto de valores rectores para el desarrollo
sanitario y como un conjunto de principios para la organización de los servicios de salud ycomo el
conjunto de criterios para abordar las necesidades de salud prioritarias y los determinantes
fundamentales de la salud.
~._~-~._~._--
6 Organización Paname;k:anz¡ de la Salud. Renúvación de la Atención Primaria de Salud en :as Arréricas. Documento
Oficial. Borrador para discusión Jul. 12/05, Pág. 24.
10

DDCUMENTO TÉCNICO


Sin embargo el mundo ha cambiado y por lo tanto la APS también, una serie de acontecimientos
mundiales, tales como la recesión económica, la presión de la globalización; las enfermedades
emergentes (como el VIHISIDA) y las reemergentes (como la tuberculosis, dengue, peste,
bartonellosis y otras), desplazaron la atención de la salud pública hacia la gestión urgente de las
situaciones de alta morbilidad y mortalidad omitiendo promover el enfoque sistémico para la
atención de la salud, las politicas sociales y económicas que Influyen en las determinantes de la
salud y la participación comunitaria, En el año 1994 un análisis de la Organización Mundial de la
Salud (OMS), a razón de los cambios ocurridos en el ámbito sanitario a nivel mundial desde Alma
Ata, concluye que la salud para todos en el año 2000" no se cumpliria en ese plazo y surge la
necesidad de revisar el abordaje de la APS para enfrentar los nuevos desafios epidemiológicos,
demográflCos, sociales y culturales, considerando las lecciones aprendidas desde su declaración,
El propósito de renovar la APS se cifra en revitali;¡ar la capacidad de todos los paises de organizar
una estrategia coordinada, efectiva y sostenible que permita resolver los problemas de salud
existentes, afrontar los nuevos desafíos de la salud y mejorar la equidad, adoptando un Sistema
de Salud basado en la Atención Primaria, fortaleciendo los mecanismos de vigilancia y
participación ciudadana, y el empoderamiento de la persona, familia y comunidad en el
autocuidado de la salud;
En el 2005, la Organización Panamericana de la Salud (OPS) introduce el concepto de Atención
Primara de Salud Renovada como ",..Ia transformación de los sistemas de salud, de modo que
puedan hacer de la APS su fundamento.". Para tal propósito, se demanda, ""Jeajustar los
servicios de salud hacia la promoción y la prevención; ajuste que debe ser conseguido por medio
de la asignación de funciones apropiadas a cada nivel de gobierno; de la integración de los
servicios de salud pública y de atención personal; del desarrollo de una orientación hacia las
familias y las comunidades; y de la creación de un marco institucional que incentive la mejoría de
la calidad de los servicios, requiere adicíonalmenle; de una concentración especial en el papel de
los recursos humanos, en el desarrollo de estrategias para gestionar el cambio y en la alineación
de la cooperación internacional con el enfoque de la APS,"7 .
Los pilares y valores sobre los cuales se sustenta la APS, son: la equidad, la solidaridad, y la
universalidad de la salud, como derecho humano fundamental. Estos son valares sobre los
cuates la actualización del modelo de atención integral tiene que enmarcarse.
De las contribuciones del concepto de APS y de APS-R en la construcción del modelo de
atención integral puede enunciarse:
• Se enfatiza la importancia de construir un sistema de salud basado en la APS sobre la
base de la identificación de valores esenciales para establecer las prioridades
nacionales y las lecciones aprendidas,
• Se definen como los objetivos generales de la APS la equidad en el acceso a la
atención y la eficacia en la prestación de los servicios,
• Se resalta el fomento, la participación de los diversos sectares, incluidas las
organizaciones de la sociedad civil, mediante la educación apropiada para acrecentar la
capacidad de las comunidades para participar y buscar un desarrollo social sostenible,
• Se fomenta la autorresponsabilidad y la participación de la comunidad y del individuo en
la planificación, la organización, el funcionamiento y el control de la étención primaria
de salud, sacando el mayor partido posible de los recursos locales y nacionales y de
otros recursos disponibles,
7 Organización Panamericana de la Salud. Renovación de la Atención Primaria de Salud en las Américas.
Documento Oficial. Borrador para discusión JuL 12105, Pág. 24.
11

DElCUMENTO TÉCNICO


¡,
El documento también enuncia los elementos esenciales que en un Sistema de Salud basado
en la APS-R debe tener: el acceso y cobertura universal; la alención integral e integrada; el
énfasis en la promoción y la prevención; la atención apropiada con calidad; la orientación
familiar y comunitaria; los mecanismos activos de participación; el marco legal e instilucional: la
organización y gestión óptimas; las políticas y programas pro equidad.; el primer contacto del
paciente con el sistema de salud; recursos humanos apropiados y competentes; recursos
financieros suficientes adecuados y sostenibles; acciones intersectoriales e interculturalidad
Finalmente, es necesario reconocer que Promoción de la salud es una función esencial de
la·salud pública y la APS, es úna estrategia para el desarrollo de la salud. Por lo tanto
estarán siempre ligadas por su esencialidad. Figura N° 01.
Figura N" 01
Articulación entre la APS, la Promoción de la Salud y la Salud Pública.
Para terminar esta primera parte, se concluye que los cambios en la política de salud,
expresados a través de: el Aseguramiento Universal en Salud, la Descentralización en
Salud y el Fortalecimiento del Primer Nivel de Atención asi como el cambio en la
concepción de la salud como resultado de sus determinantes sociales, obligan a revisar el
MAIS que permite ofrecer intervenciones en promoción, prevención, recuperación y
rehabilitación en salud; que integre y se articule en los tres niveles de atención. A ello
debe incluirse el aporte del concepto de APS-R como el marco de principios y valores a
los cuales debe responder el MAIS actualizado y como referente para establecer los
contenidos del modelo propuesto por el Ministerio de Salud.
6.2 Marco Conceptual del Modeto de Atención Integral de Salud basado en Familia y
Comunidad.
6.2.1 La evolución del concepto de Salud y de Atención de Salud.
La "Salud "y la 'Enfermedad" son conceptos relativos que a lo largo de la historia han sido
percibidos por la sociedad de .formas distintas y que siempre han sido influidas por
variables sociales, culturales, económicas y políticas que se dan en una sociedad, en un
determinado momento histórico. Por consiguiénte, los gobiernos.han definido sus políticas
para atender la salud en respuesta a la forma en que ha sido entendida.
12

, DOCUMENTO TÉCNICO ,
1.,
En 1946, la carta de constitución de la Organización Mundial de la Salud (OMS) definió salud
como" ... el estado de completo bienestar físíco, mental, espirilUal, emocional y social, y no
solamente la ausencia de afecciones o enfermedades." Esta definición de carácter holístico
consideraba que habia buena salud solo si todas las necesidades fundamentales de las
personas estuviesen cubiertas: afectivas, sanitarias, nutricíonales, sociales y culturales. Ello se
complementaba con el modelo conceptual de la salud-enfermedad denominado "triada
ecológica de la salud" que dominó durante gran parte del siglo XX y según el cual la salud era
el resultado del equilibrio entre el agente, el huésped y el medio ambiente', Este 'modelo
explicaba por qué se enferma una persona, en términos de la combinación de diversas
condiciones, muchas de ellas evitables.
En 1974, con el Informe Lalonde
8
, el papel del individuo en la adopción de prácticas de
vida saludables y del autocuidado de su prqpia salud y la participación de la sociedad en
sus diversas formas comenzaron a recibir otra importancia en la formulación de políticas
de salud.
Es así que el' entorno y los factores sociales como determinantes de la salud fueron
ganando cada vez más importancia, y las actividades de promoción de la salud que no
dependen de los establecimientos adquirieron mayor relevancia. La mejoría de la salud de
la población, en general, y la promoción de su salud, en particular; comenzaron a incluir
en sus contenidos el reforzamiento de la acción comunitaria para abordar los
determinantes sociales de la salud. Ello implicaba, diseñar e implementar programas para
fortalecer las familias; hacer de las comunidades espacios para una adecuada interacción
social sobre la base de la tolerancia social; promover la participación activa y organizada
de la población en asociaciones orientadas a la superación y no sólo a la sobrevivencia; y
crear una cultura sanitaria, política y social basada en reciprocidad y confianza.
Entre los años 80s a 90s, la salud, como categoría individual y social, pasó'a entenderse
como el producto de las estrategias y las acciones de promoción, prevención, recuperación
y rehabilitación que realizan los individuos, las familias, los grupos sociales y el conjunto de
la sociedad, para desarrollar y mantener la integridad y las capacidades de las personas y
las poblaciones. Este cambio en la concepción de la salud influyó en la búsqueda de
formas participativas de ofrecer servicios de salud en los que la población local colabora en
actividades de planificación, ejecución y evaluación; ejecutadas por el personal de los
establecimientos de salud.
A partir del nuevo siglo, COmo parte de los nuevos enfoques en salud, se apunta a que
todos los actores sociales, incluyendo las autoridades, el sector prívado, la población y los
servicios de satud contribuyan a construir colectivamente una cultura de la salud orientada
al desarrollo de prácticas de autocuidado, que se organicen en estilos de vida saludables y
al logra de una población empoderada capaz de ejercer control sobre los determinantes de
salud.
Estos avances, aunque incipientes, son parte de un movimiento que ha logrado un
importante consenso mundial en la aprobada Carta de Bangkok' (OMS, 2005).
Actualmente, la salud es considerada parte integrante del desarrollo social, por su impacto
en la capacidad del trabajo humano, y tiene como objeto mejorar la calidad de vida del ser
humano. Como resultado de esta apreciación, la salud se ha convertido en un componente
indispensable de los planes y proyectos de desarrollo social.
Leavcll y Clark. Triada Ecologica..1953; 8 El lnforme ~Una Nueva Perspectiva sobre la Safud de los CanadienseS'
(Marc La!onde, Gobierno de Canada. Ottawa, 19741.
9 La Carta de 8an'gxok para la Promoción de la salud es un documento que fue elaborado por los participantes
en la 6" Conferencia InternaCional sobre la Promoción de la Salud. celebrada en Tailandia entre el 7 y el11 de
agosto de 2005 y copatrodnada por la Organización Ml.ndial de la Salud (OMS) y el Ministerio de Salud Pública
de ese pais,
13

DOCUMENTO TÉCNICO


¡
1
6.2.1.1 Los Determinantes Sociales de la Salud.
Desde mediados de la década de los 70s, los diversos factores que tienen un impacto
gravitante en la situación de salud de la población fueron íncorporados en el análisis bajo
la denominación de Determinantes de la Salud. El informe Lalonde'o, que los describe,
ídentifica a la biología humana, el estilo de vida, el medio ambiente (que incluye a aspectos
físicos, químicos, biológicos, sícosociales, geográficos, entre otros), y el sistema de
atención de salud. Posteriormente fueron denominadas como Determinantes Sociales,
Determinantes Biológicos, Ambientales, y Conductuales, y es innegable su rol en el
análísis de la realidad sanitaria poblacionaL
En el año 2005 la Organización Mundial de la Salud (OMS) constituye la Comísión sobre
Determinantes Sociales de la Salud". A través de ella, la OMS ha centrado 'la atención en
las "causas de las causas", es decir, en la esencia de la jerarquía social del mundo y de
cada país, y en las condiciones sociales que son producto de dicha jerarquía, que
determinan la situación en fa que las personas crecen, viven, trabajan y envejecen·
,2
.
6.2.1.1.1 El modelo de los Determinantes Sociales·de la Salud.
La Comisión consideró que los .factores estructurales y las circunstancias de vida,
consfítuyen los determinantes socia/es de /a salud, que son la causa de la mayor parle de
las desigualdades sanitarias entre los países y dentro de cada país", La Figura N° 02 trata
de representar el marco conceptual propuesto por la Comisión sobre los Determinantes
Sociales de la Salud:
o En conjunto, el contexto y los factores determinantes estructurales constituyen los
Determinantes Sociales de las inequidades en salud.
o El "contexto socío económico y politico", incluye todos los mecanismos sociales y
politicos que generan, configuran y mantienen las jerarquias sociales, como: el
mercado laboral, el. sistema educativo las instituciones políticas y otros valores
culturales y sociales:
o Los determinantes estructurales tienen su origen en las instituciones y mecanismos
clave del contexto socioeconómico y político, Los estratificadores estructurales más
importantes y sus responsables más cercanos son: Ingresos, Educación, Ocupación,
Clase Social, Género y Raza I Etnia,
o Los determinantes sociales subyacentes de inequidades en salud operan a través de
un conjunto de los determinantes intermediarios de salud para formar resultados en la
salud de la población,
o Las categorias principales de los determinantes intermediarios de salud son: las
condiciones materiales, las circunstancias psicosocíales, los factores conductuales y/o
biológicos, y el propio sistema de salud como un determinante social.
10 La!ond~, Marc·(1914) A New Perspectivo on the HeaUh of Canadlans.
11 La Comisión sobre Determinantes Sociales de ta Salud {CDSS) fue creada en marzo de 20Q5 por el
Oirector Genera! de la OMS, para acoplar datos para mejorar la salud, analizar las causas soc¡ales de la
falta de salud y de las inequidades sanitarias eVitables a fin de que ella asté distribuida de forma mas justa
en todo ef mundo, y para promover un movimiento mundial en favor de la consecución de esos objetivos,
Presentó su Informe final en el 2008,
12 OMS, Comisión sobre Determinantes Sociales de la Salud. Informe Final. Capítulo 4. pagA2. 2008.
l} OMS, Comisión sobre Determinantes Sociales de la Salud. Resumen Analítico dellnforme FinaL 2008.
14

,DOCUMENTO TÉCNICO
j
Figura N" 02

Marco Conceptual de los Determinantes Sociales de la Salud

Sin embargo, en el análisis de la situación de salud de la población, hay que tener claro
que los Determinantes Sociales de la Sa:ud, a su vez, dependen de la realídad socio
económica de la población, y del rol del Estado respecto a la salud en el país (ver
Figura N" 03).
• La realidad socio económica de la población, tiene directa relación con las
determinantes estructurales (vinculadas a la posición social, educación, ocupación,
ingreso económico, genero y la etnia o raza) que a su vez influyen en los determinantes
intermediarios. Es de ello que dependen las condiciones y los estilos de vida, el acceso
a servicios públicos, la capacidad adquisitiva de la población, las oportunidades y
condiciones laborales, la contaminación del ambiente, entre otras. Los estilos de vida
son reflejo de la educación y cultura, y estos son directamente influidos por la
accesibilidad (o inaccesibilidad) a la educación (y a la calidad de la misma), y por la
incorporación de estilos de vida que modifican los patrones culturales que no
contribuyen a la salud. Incluso los aspectos biológicos como la etnia o la raza, terminan
comportandose como determinantes sociales ya Que ello se vincula a las posibilidades
de acceder O no a mejores condiciones nutnclonales, a tener un mejor sistema
inmunológico, o mejor capaCidad de aprendizaje, entre otras.
• Rol del Estado respecto a la salud en el país, ya que es el Estado el que
directamente determina el contexto socio económico y polltlco, la gobernanza, las
políticas macroeconómlcas, sociales, laborales, y por supuesto las sanitarias. Ese rol
refleja la pOSición pelltlca del estado y del gobierno en sus tres niveles: Nacional,
Regional y Local, para dar prioridad al objetivo de asegurar equidad social y de
promover el desarrollo humano, la redistribución de recursos y riqueza; y de generar el
desarrollo social. Ese rol del Estado Influye además en los Determinantes Estructurales
y los Determinantes Intermediarios (en particular en el sistema de atención de salud, y
en especial en el subsistema público). .
15

, DOCUMENTO TÉCNICO ,
,i,
Figura N" 03

Influencia del Rol del Estado y de la Realidad Socio Económica de la Población en

los Determinantes Sociales de la Salud y su efecto final en la Oferta y Demanda de

Salud

"'Rocuperación -RecuperaCIón
"Rehabilitación
K . . . ""y......"iio,
~l>f(~n..
Desde este análisis, tanto la realidad socioeconómica de la población como el rol del
Estado respecto a la salud en el país, infiuyen en los Determinantes Sociales de la Salud, y
éstas definen la Situación de Salud de la población,
6.2.1.1.2 Los Determinantes Sociales de la Salud y el comportamiento de la
Demanda,
Como se representa en la Figura W 03. la Situación de Salud se va a expresar en las
Necesidades de Salud (tanto las necesidades sentidas como las no percibidas por la
población): y son las necesidades sentidas las que se expresan y configuran la Demanda
en Salud. Dentro de las Determinantes Sociales de la Salud está la calidad del sistema de
atención de salud. que a su vez configura la Oferta en Salud.
Una de las evidencias que hay sobre la aplicación del MAlS aprobado en el 2003 es que
hay un alto predominio de las atenciones recuperativas, seguidas por las de rehabilitación;
las atenciones de prevención de enfermedades han calado en parle en la población, pero
las de promoción de la salud muy poco. El entendimiento de esta situación pasa por
aceptar que en el caso de los servicios de salud públicos la oferta de servicios termina
adecuandose a la demanda, en su búsqueda por satisfacerla. La demanda de atención es
la que guia a la oferla de servicios, porque ésta puede modificar muy poco a la demanda".
Es evidente que, pese al esfuerzo que se ha hecho en el primer nivel de atención de salud,
es muy poco lo que se avanzado para desarrollar efectivamente el MAIS. Eso es, porque
hasta ahora el MAIS ha orientado todas las energías a organizar la prestación, a organizar
la oferla, intentando desde ellas modificar la demanda.
Pero es claro, que ese camino es muy lento y de escasos resultados, agotador para el
propio recurso humano; y de poco impacto en la salud de la población. El nNel prestador
trata de aplicar un MAIS, pero la población sigue demandando atención primordialmente
recuperativa,
14 La demanda guia a la oferta. Aún cuando en !a oferta recúperativa. el prescriptor puede inducir a la demanda,
esto ocurre en tanto exista un incentivo, pe;-o,¡erso por ~o genera:, aue motiva en el prescriptor el afán de obtener
beneficios adicionales, casi s:empre económicos o similares. Pero esa capacidad de inducir a la demanda no
sucede cuando se trata de la oferta de prevención y promoclón, porque no hay posibilidades de incentivos o
beneficios en el prescriptoí, Por eso, cuando se trata de ofertar Atención Integral de Salud, al ser la demanda
primo"-dialmente recuperativa, la oferta trata de satisfacerla en la medida de Sus capacidades, adecuándose a
ella, y terminando por priviiegiar a la oferta recuperativa.
16

DOCUMENTO TECNICO


De hecho, la oferta se ha adecuado para Intentar ofrecer atención integral, privilegiando la
prevención de la enfermedad y la promoción de la salud, Sin embargo, la demanda, a
pesar de todo los esfuerzos realizados principalmente por los prestadores en los
establecimientos del primer nivel de atención, siguen requiriendo primordialmente
atenciones de recuperación y rehabilitación en salud, y algo de prevención (se ha
avanzado en inmunizaciones, algo en planificación familiar, entre otros), y poco en
promoción de la salud, Es como si la prestación impulsara un modelo, pero la demanda va
por otras expectativas; al final la demanda eS la que prima,
Este comportamiento de la' demanda no es casual, Es reflejo de la realidad socio
económica en la que vive, en la que la subsistencia diaria sigue siendo el horizonte y se va
logrando en mayor medida cada dia, La población en pobreza y pobreza extrema no tiene
los recursos necesarios para aplicar lo que,debiera desde la promoción de la salud, y se
preocupa principalmente por generar los escasos recursos que le permita cubrir sus
necesidades básicas, dedicando a ello todos sus esfuerzos y deteniéndose solo cuando se
enferma, Entonces, acude al establecimiento a demandar atenciones recuperativas (que
no siempre están a su alcance económico) que le permitan reincorporarse prontamente a
sus actividades productivas, tan indispensables para sobrevivir.
Es esta realidad la que hay que tener en cuenta, y entender que es necesario intervenir en
la demanda en salud que hace la población respecto a la prestación de servicios, para
modificarla sustancialmente, Eso implica entender que no basta con actuar -como se ha
hecho hasta ahora- en la oferta de servicios; es indispensable modificar diametralmente
esta demanda en salud,
La demanda en salud es la expresión de las necesidades sanitarias de la población (esto
es lo que la población entiende como sus prioridades), y son reflejo de la Situación de
Salud,
Si los Determinantes Sociales de la Salud influyen dramáticamente en la Situación de
satud de la población, entonces es evidente que la demanda en salud es condicionada y
definida por las Determinantes Sociales de la Salud,
6.2.1,1.3 Los Determinantes Sociales de la Salud '1 el Comportamiento de la Oferta.
Los modelos de atención en salud (cualquiera sea el modelo), no hacen otra cosa que
establecer la relación entre la Demanda en Salud y la Oferta en Salud, y lo ideal es que en
lo posible esa correlación sea satisfactoria En esa lógica el Modelo de Atención Integral en
Salud, busca relacionar la Oferta con la Demanda en Salud, haciendo que exista un
equilibrio razonable entre las intervenciones sanitarias de prevención, promoción,
recuperación y rehabilitac:ón; logrando que se supere el predominio avasailadorde las
atenciones recuperativas (ver Figura W 04),
Figura N° 04
Diferencias en el perfil de prioridades de la Oferta de servicios y la Demanda de
Atención de Salud
,'<' , ' , . . . - - - - - - - - - ,
~~ OFERTA EN SALUD ~DEMANDA EN SALUD
~i, s;.:,~ I
~ ::;:~;::; i::~:!~:.:pere:.hv~~n~lc;·,·~o:n~~Ó:
í~'::i 'Recuperación , ,
EN SALUD "
"?,;¡: 'Rehabilitación 'PrOmOClOn
"":::~I
.:~?'::IL_____---'1 ~________~
17

DOCUMENTO TÉCNICO
,
,.1
El Modelo de Atención Integral de Salud será efectivo si logra modificar ese
comportamiento que privilegia la demanda por lo recuperativo y la rehabilitación, y retega
las atenciones de prevención y promoción; y con ello el MAIS contribuirá a mejorar
significativamente la situación de salud de la población a la que atiende.
Alcanzar ello podrá hacerse realidad si se interviene no solo en la Oferta, sino
principalmente en la Demanda. Modificar el comportamiento de la demanda, implica hacer
que busque, valore y prefiera ia Atención Integral.
6.2.1.2 Las Dimensiones Política y Operativa.
Se aprecia que el principal esfuerzo por atender la salud se ha venida poniendo en el nivel
operatlvo, en los establecimientos de salud (la oferta en salud), pero esa labor termina
siendo insuficiente porque las posibiíidades de ese personal de intervenir en las
Determinan:es Sociales de la Salud son limitadas y de muy corto efecto, si es que lo tiene.
Eso obliga a identificar otras maneras de intervenir en las Determinantes Sociales de
Salud, que sean de mayor impacto, trascendencia y permanencia en el tiempo; y obliga a
identificar a otros actores con capacidad de incidencia necesaria.
Con estas consideraciones, es claro que el diseño de un MAIS efectivo depende de:
• Incorporar la necesidad impostergable de modificar la demanda, y no limitarla a ser
intervenida desde la oferta.
• Incorporar la conceptualización, la participación e lnvolucramiento de dos dimensiones
en el diseño del MAIS: la dimensión política y la dimensión operativa..
Eso no puede hacerse solo en la Dimensión Operativa. ya que excede a las capacidades
de los establecimientos de salud. Tampoco puede hacerlo solamente el Ministerio de
Salud, pues ello requiere de otros sectores. Le corresponde al Ministerio de Salud. como
Autoridad Nacional de Salud. que establecer las pautas y cr'terios para lograr un MAIS
efectivo (ver Figura N' 05).
al La Dimensión Política, está constituida por las instituciones de gobierno y conducción
del Estado y del Sector Salud en todos sus niveles. A la Dimensión Política le corresponde
construir el Modelo de Atención Integral de Salud, y a la Dimensión Operativa le
corresponde implementarlo. Con frecuencia el desarrollo del MAlS se ha tratado de
implementar trabajando solo el nivel operativo, en la prestación de los servicios, pero los
resultados permiten entender que hay que trabajar también en la Demanda de Salud y al
estar ésta influida profundamente por las Determinantes Sociales en Salud, es la
Dimensión Politica quien debe trabajar en esa dimensión para poder modificar el
comportamiento de la Demanda.
Las Determinantes Sociales de la Salud son gravitantes en la Situación de Salud, definen
el comportamiento de la Demanda en Salud. tosta no podrá cambiar si no se interviene en
las Determinantes Sociales de la Salud. Los cambios necesarios en esa dimensión solo
podrán hacerse con la decisión politica del Estada de hacer acciones e intervenciones que
van más allá del campo sanitario, pero que tienen impacto indirecto o directo en la salud de
las personas, de las familias y de la comunidad. Modificar las realidades de los
determinantes relacionadas al medio, las biológicas o de los eslílos de vida, asi como de la
calidad del sistema de atención de salud. corresponde a las decisiones de Estado, que se
materializan por las acciones del Poder Ejecutivo (que incluye al MINSA) y del Poder
Legislativo, por lo menos, para definir las Políticas de Estado que hagan ello posible y
establecer o modificar el Marco Legal, de tal manera que los cambios necesarios y
conducentes a intervenir positivamente en los Determinantes Sociales de la Salud sean
permanentes y sostenibles. Los resultados de la intervención en este nivel se verán en el
mediano y el largo plazo, por Jo que iniciarlas cuanto antes es imperativo
18

I
DOGUMENTO TÉéNICO


El Nivel Político incluye además a los niveles de gobierno regional y local, quienes deben
formular y aplicar las políticas correspondientes y coherentes a las dispuestas por las
políticas nacionales, y que consoliden los cambios en las Determinantes Sociales de la
Salud, También es importante desarrolíar y fortalecer los espacios de vigi:ancia social del
cumplimiento de la intervención politica, y realizarla con participación de la sociedad civil.
b) Dimensión Operativa, en esta dimensión se ubican los prestadores de servicios, los
establecimientos de salud, que deben aplicar e implementar el nuevo MAIS, y se ubica la
población general. Es decir, que en el nivel operativo se dará el encuentro entre la Oferta y
la Demanda en Salud, La prestación de servicios debe organizarse para ofertar la atención
integral de salud, y esa organización dependerá desde'el nivel de los gobiernos 'regionales,
a través de la DIRESA/GERESA (o la que hagan sus veces en el ámbito regional), las
redes de salud y los propios establecimiento;; de salud,
Aún cuando se sabe que la oferta sigue a la demanda, en tanto la demanda no sea
modificada desde las Determinantes Sociales de la Salud, los resultados de la oferta, si
bien pueden ser de corto y mediano plazo, seguirán siendo de reducido impacto en la
intención de implementar el nuevo MAIS,
Figura N° 05

Rol y Organizaciones que son parte de las Dimensiones Política y Operativa en el

Modelo de Atención Integral de Salud basado en Familia y Comunidad

OEL MODELO DE ATENCiÓN INTEGRAL DE SALUD ~ J3FyC
~ P
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E L
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i ~PODER LEGISLATIVO
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Ó V P;Jbl.aciÓn gillHHl'l1 (Ind¡viduo. F<'Imi¡ia)' C-onnlnidad)
6.2.1.3 Principios y Valores orientadores del Modelo de Atención Integral de Salud.
Tanto el marco técnico nacional, como los contenidos de la APS-R proporcionan una lista
ée principios y valores que rigen la actualización del Modelo de Atención Integral de Salud
basado en Familia y Comunidad (MAIS-BFC):
6.2.1.3.1 Integralidad.
La integralldad es un principio fundamental éel modelo es asumida en diferentes formas:
• La integralídad de /a afención a /a persona: Las personas son reconocidas en su
carácter multidimensional, como seres biopsicosociales, inmersos en un complejo
sistema de relaciones políticas, sociales, culturales yeco-biológicas, La atención de
salud no se reduce a la atención de enfermedades motivo de consulta en los
establecimientos de salud, sino que aborda las diversas necesidades de salud de las
19

,J
I
personas en cada etapa de su vida (niñez, adolescencia, juventud, adultez, senectud),
sean hombres o mujeres, desde la fecundación hasta la muerte,
• La integralidad de los espacios de atención: la inclusión de la 'familia y la comunidad
como objetos de la atención, La familia es el ámbito privilegiado donde la persona
nace, crece, se forma y se desarrolla. Es la institución fundamental para la vida de toda
sociedad. Por eso en el campo de la salud la familia se constituye en la unidad básica
de salud, en la cual sus miembros "tienen el compromiso de nutrirse emocional y
fisicamente compartiendo recursos como tiempo, espacio y dinero"", por lo que es a
ella la que se debe dirigir I'a atención para mejorar la salud de la población del país. La
comunidad y el ambiente forman parte intrínseca de la realidad de las per'sonas y ,a
família. Por ello, el abordaje de la atención debe integrar lodos estos aspectos. Además
constituye un escenario privilegiado para,la interacción y la integración de las personas
y la familia.
• La integralidad supone también que las intervenciones incluyan la promocíón de la
salud, prevención, recuperación y rehabilitación de los daños. Por ello, la
integralidad de la atención requiere el trabajo de equipos multldisciplinarios (equipos de
salud que cuentan con varios tipos de profesionales) y polifuncionales (profesionales
que son capaces de desarrollar capacidades nuevas y asumir tareas y retos distintos).
• La atención continua: La atención es continua en todos los niveles, ordenando de forma
flexible los flujos de atención y de recursos, asegurando una atención de creciente
complejidad en caso de ser necesaria. Esto implica una complementariedad de los
servicios al interior de un establecimiento de salud o de una red de salud y procesos de
coordinación Interinstitucionales.
6.2.1.3.2 Universalidad,
Es la garantía del derecho de toda persona, familia o comunidad para acceder a un
sistema de salud expresado en servicios, producción de bienes y cobertura vinculados a la
promoción, prevención, recuperación y rehabilitación para cubrir sus necesidades de salud
sin distinción de clase social, raza, credo, género u otra condición.
6.2.1.3.3 Calidad.
Orientación de los esfuerzos institucionales hacia la obtención del máximo beneficio para
las personas, familia y comunidad, promoviendo el óptimo desempeño de la institución y la
búsqueda permanente de la mejora continua de la atenciÓn en salud.
6.2.1.3.4 Corresponsabilidad.
Es la garantía del deber de participar de la persona, familia y comunidad como socios
activos en la toma de decisiones para lograr y mantener un adecuado estado de salud.
6.2.1.3,5 Equidad.
Es la garantía de una adecuada y oportuna distribución de recursos y servicios de tal forma
que se pueda .atender con justicia a las personas, familias y comunidades, en función de
sus necesidades de salud.
6.2,1.3.6 Solidaridad,
Obligación moral de contribución de los ciudadanos para el logro de una eficiente
cobertura universal que permita satisfacer las necesidades de salud de la población más
vulnerable.
15 Srnilkstein G_ The Physiciar: and Family Functlon AssessmenL Fam. Sys:ems Med. 1982.2:263-278,1984.
20

DOCUMENTO TÉCNICO

MODELO DE ATENCiÓN INTEGRAL DE SALUD BASADO EN FAMILIA Y COMUNIDAD

{
!
6.2.1.3.7 Eficiencia.
Reconociendo que la atención de salud representa la respuesta a las necesidades de
salud en un contexto de restricción y limitación de los recursos humanos y financieros, la
eficiencia se procura en .dos niveles:
• Las actividades de atención o intervención deben orientarse a aquellos grupos más
vulnerables o situaciones de riesgo más crit:cas, de manera que el resultado conjunto
del gas~o de los recursos proporcione los mayores resultados en términos de mejora en
la situación sanitaria de la población.
• Los mecanismos y procedimientos para asignar los recursos y para usarlos en la
ejecución de actividades debe asegurar el maxlmo rendimiento, la disminución de las
repeticiones o duplicidades y el desperdicio o gasto innecesario de los mismos.
Todos los principios descritos son esenciales para establecer las prioridades nacionales en
la atención integral de salud.
6.2.1.4 Enfoques que influyen en la definición del Modelo de Atención Integral de
Salud.
Los enfoques del Modelo de Atención Integral basado en Familia y Comunidad son:
6.2,1.4.1 El Enfoque de Derechos Humanos
El enfoque de derechos humanos se fundamenta en el respeto a la dignidad de toda
persona, la que nace con derechos por su sola condición de ser humano. Según este
enfoque, el ser humano es el centro de ¡as diversas esferas de acción del Estado. Este
enfoque implica la obligación estatal Inmediata de brindar las garantías para la igualdad de
trato y la no discriminación, impidiendo así toda discriminación en la atención de salud y en
lo referente a los factores determinantes básicos de la salud por los motivos prohibidos
internacionalmente que tengan por objetivo, o por resultado el menoscabo del disfrute en
condiciones de igualdad de derecho a la salud le.
Las normas de atención de salud vigentes reconocen que la discriminación por motivo de
género, raza, etnia u otros factores es un determinante social de la salud, lo que lleva a
que sean los grupos en situación de vulnerabilidad y marginación; los que llevan el peso de
mala salud. De allí surge la obligación de velar por que los establecimientos, bienes y
servicios de salud sean accesibles en particular a estos grupos en estado de
vulnerabilidad, sin que esto reemplace el principio de universalidad por el de focalización.
Según esta lógica se han identificado como grupos prioritarios para la protección y garantía
de sus derechos, las mujeres, las niñas y niños pobres de los grupos andinos y
amazónicos que viven en zonas rurales así como los grupos étnico-culturales.
El enfoque de derecho implica que el Estado garantice a la población los recursos para la
atención en salud, la no discriminación, la no regresividad de los avances en materia de
logro de los derechos y priorlce a las poblaciones más vulnerables.
En el contexto actual de la implementación de formas de ciudadanía trasnacional (por
ejemplo la ciudadania andina progresivamente establecida por la Comunidad Andina de
Naciones) el derecho a la atención de la salud no se limita solamente a los ciudadanos
peruanos sino que debe proyectarse al de ciudadanos miembros de los países con los que
el Perú se va integrando progresivamente. La aceptación del derecho a la atención de
extranjeros de las comunidades trasnacionales tendrá mayor importancia en las zonas
fronterizas donde se implementen progresivamente regimenes de atención especiales.
~-_._ .._.~--
16 Resolución Ministerial N° 638~2006-M1NSA, que ap:ueba la Norma Técnica de Salud N° 047-MINSAiOGPS
V,01, ~Nonna 7écnica de Salud para la 7ransversa:izac:ón de Jos Enfoques de Derecho Humanos, Equidad ce
Género e Intercuituralldad en Salud"; aprobaca el 15 de Julio ce 2006_
21

DOCUMENTO TÉCNICO


6.2.1.4.2 El Enfoque de Equidad de Género.
. El enfoque de equidad de género considera las diferentes oportunidades que tienen lOS
hombres y las mujeres. las interrelaciones existentes entre ellos y los distintos papeles que
socialmente se les asignan. Todo ello influye en el logro de las metas, las políticas y los
planes de los organismos nacionales e internacionales y por lo tanto, repercuten en el
proceso de desarrollo de la sociedad. Género se relaciona con lodos los aspectos de la
vida económica y social, cotidiana y privada de los individuos y determina características y
funciones dependiendo de! sexo o de la percepción que ía sociedad tiene de él.
Mujeres y hombres tienen necesidades y problemáticas sanitarias distintas no sólo por sus
diferencias biológicas. sino también a causa del papel especifico que les ha asignado la
sociedad según los patrones sociales y' culturales prevalentes. lo que no impide el proceso
social por la igualdad. En el sistema familiár tanto el hombre como la mUjer participan
activa y equitativamente en el desarrollo de las tareas y cumplimiento de roles, para lograr
un adecuado funcionamiento familiar y contribuir al desarrollo pleno de sus integrantes.
Para modificar las inequidades de género que afectan la salud integral y el desarrollo
humano, se deben adoptar entre otras, las siguientes medidas'"
o Promover el acceso y la utilización de servicios que aborden problemática
específica de mUjeres y varones como grupos diferenciados.
o Asignar de manera diferenciada recursos de acuerdo a las necesidades
particulares de salud de cada sexo y en cada contexto socioeconóm ico y exigir
aporte financiero en función de la capacidad de pago.
o Distribuir justas y equitativas responsabilidades, poder y beneficio entre mujeres y
varones en la atención formal e informal de salud prestada en los hogares, la
comunidad y las instituciones del sistema de salud.
o Asegurar la participación equitativa de mujeres y varones en los procesos de
diseño, implementación y evaluación de politicas. programas y servicios de salud.
6.2.1.4,3 El Enfoque de Interculturalldad.
Una política o enfoque intercultural en salud es un proceso de respeto a las culturas y de
acercamiento a los servicios de salud; es la comunicación intercultural que derriba las
barreras sociales y culturales entre equipos de salud y usuarios y aporta a los procesos de
inclusión social.
La existencia de una pluralidad de grupos étnico-culturales con conocimientos. prácticas,
recursos terapeutas propios y distintos del sistema de salud oficial ha generado en los
agentes de este último. conductas discriminativas y relaciones autoritarias en perjüicio de
los sistemas de salud tradicionales y de los miembros de estos sectores de la población
que son rechazados, menos valorados y excluidos de las ventajas de los avances
científicos de la medicina occidental.
Para erradicar esta discriminación y exclusión es necesaria la aplicación del principio de
relevancia a través de la adopción de medidas de discriminación positiva, tales como": .
• Promover en los agentes del sistema de salud occidental actitudes de respeto a la
diferencia y la diversidad así como de reconocimiento y valoración de la
contribución de las medicinas tradicionales.
• Asegurar la interacción entre los agentes de los diversos sistemas de salud para
promover la complementariedad y el enriquecimiento mutuo,
• Incorporar estrategias para la identificación de factores protectores, individuales y
colectivos, sociales y culturales que potencialmente puedan contribuir a
incrementar las condiciones que sean favorables a los estados de salud de los
miembros de las comunidades étnico culturales.
22

DOCUMENTO TÉCNICO


El principio según el cual no es justo tratar por igual a los que son desiguales, así como el
reconocimiento del derecho a la diferencia y de los derechos específicos de los grupos en
situación de vulnerabilidad, marginación y discriminación, no lleva de ninguna manera a
soslayar un contenido básico e irrenunciable de los derechos humanos: la idea igualitaria
y su horizonte universalista.
Por tanto, el reconocimiento de las diferencias y de los requerimientos específicos de las
mujeres y los grupos étnicos-culturales no debe implicar la creación de nuevas
desigualdades a través de políticas parciales y estlgmatizantes sino que debe conducir a la
reducción de las desigualdades existentes, sin eliminar ni olvidar las diferencias.
6.2.1.4.4 El Enfoque de Territorialidad.•
De acuerdo al enfoque de territorialidad, el territorio no solo es concebido como un espacio
físico y geográfico sino como un espacio de relaciones entre los diferentes actores y
sectores claves de la sociedad civil. sus organizaciones, Instituciones, el medio ambiente,
las formas de producción, distribución y consumo, tradiciones e identidad cultural.
A este concepto se le agrega la visión de cuencas que son principalmente escenarios para
la vida, además de permitir el acceso al agua y a los recursos naturales del territorio,
condiciona las posibilidades de comunlcac'ón en el espacio flsico y los patrones de
distribución de la población en el territorioH
El proceso de Reforma del Estado, busca mejorar el servicio al ciudadano, reconoce que el
Perú es un Estado unitario y descentralizado, que existen tres niveles de gobierno:
Nacional, Regional y Local, y cada nivel cumple un rol en cada área o materia de acción
estatal". De acuerdo con el marco normativo referente al proceso de descentralización. la
transferencia de competencias y funciones del nivel nacional, a Gobiernos Regiona!es y
Locales: estos asumen responsabilidades compartidas en la prestación de bienes y
servicios públicos. El ejercicio compartido de las competencias y funciones debe
corresponderse con las politicas nacionales y sectoriales.
El Estado es la institución que norma y organiza la convivencia de una colectividad y sus
formas de gobierno en su territorio nacional. El Estado a través de diferentes
intervenciones en múltiples dimensiones, actuando en forma separada o en conjunto
deben contribuir a modelar y promover el desarrollo humano, y una de ellas es la provisión
de servicios básicos, por su importancia para el logro del desarrollo humano.
Por ello se señala tres rasgos esenciales de la relación entre el Estado y el desarrollo
humano (ver figura N' 06).
1. Responsabilidad del Estado que es, en última instancia, la que justifica y hace
obligatoria esa relación.
2. Preocupación del enfoque de desarrollo humano por los fines del desarrollo y
por lo tanto por los resultados de la acción estatal.
3. Presencia territorial y el papel social del Estado que lleva a considerar
sumamente importante la cobertura territorial y social de los servicios públicos.
17 Infonne sobre Desarrono Humano PerL: 2009: Por U'la der¡sléad del Estado al servicio de :3 gen!e
",$ Decreto Supremo N° 047-2G09-PCM. que aprueba el "Plan Anual de Transferencia de Competencias
Sectoriales a 105 Gobier~os Regionales y Locales de! ar.o 2009" y otras d¡soaslciones para el desarrollo del
proceso de descentralización.
23

MODELO DE ATENCiÓN INTEGRAL DE SALUD BASADO EN FAMILIA Y COMUNIDAD
j,
Figura N° 06
Relación Estado, Desarrollo Humano y Territorio
D,,·..~;-róllc t-·, r",'tI,-,
#_"";J. .. ","", <" 1>., u .. ,<,.1.·,~~
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"'V_·, .,( p., "'~ t-<_._,,,,,,
Fuente: Informe sobre Desarrollo Humano Perú 2009
El enfoque territorial reconoce las circunscripciones político-administrativas, que son
departamentos, provincias y distritos, que de acuerdo a su nivel determinan el ámbito
territorial de gobierno y administración, y que cada una cuenta con una pOblación
caracterizada por su identidad histórico-cultural, y un ámbito geográfico, soporte de sus
relaciones sociales, económicas y adminislrativas",
El enfoque territorial está adquiriendo relevancia en la descentralización, con la
formulación y ejecución de las politicas y planes de desarrollo, acompañadas de los
procesos de democratización, autonomía muniCipal, desarrollo local y enfoque
partlcipativo,
Además, el territorio debe ser visto como el espacio de construcción social, en el cual debe
primar el objetivo del desarrollo humano, pero con un enfoque multidimenslonal, y con
participación del Estado, los actores sociales y políticos y la ciudadanía, Particularmente,
en el Perú el territorio es el espacio de articulación entre el medio urbano y el rural, con las
diferentes características geográficas y climatológicas, y su influencia en la conducta de la
población residente que se manifiesta en uso, costumbres y creencias que determinan la
conducta individual, familiar y grupal ante la salud y su cuidado,
El abordaje de la salud, tradicionalmente se ha visto como la intervención de una autoridad
sanitaria en su ámbito jurisdiccional. En el Perú, se ha asumido también que el término
jurisdicción es por extensión el territorio (país, departamento, provincia, distrito, etc,) sobre
el cual esta potestad es ejercida. Asi, es utilizada para designar el área geográfica de
ejercicio de las atribuciones y facultades de una autoridad o las materias que se
encuentran dentro de su competencia,
Por lo antes expuesto, el "ámbito de intervención" de una autoridad sanitaria debe ser
denominado ámbito geo-socio-sanitario,
Finalmente el Ministerio de Salud establecerá las medidas mediante las cuales las y los
trabajadores del sector salud garanticen y promuevan los derechos humanos de los
usuarios y usuarias de los servicios de atención integral de salud, así como la equidad de
género, y la equidad étnica cultural.
19 Ley N° 27795 Ley de Demarcación y Organización Terr;torlaL
24

DOCUMENTO TÉCNISO


,i
Para lograr la transversalización de los Enfoques antes descritos, se implementarán
acciones de discriminación positiva dirigidas a la realización de derechos específicos en el
ámbito de la salud para seclores poblacionales en situación de vulnerabilidad, en particular
de las mujeres a lo largo de sus etapas de vida y los grupos étnicos culturales. Tales
acciones se dirigirán especialmente a: promover competencias en el personal de salud,
tanto del que se encuentra en servicio como de aquel que se está formando para ello, para
el respeto y promoción de los derechos humanos de la población en situación de
vulnerabilidad; organizar y analizar la información para visibilizar las necesidades
especificas de esa poblaCión; organizar los servicios de modo que atienda esas
necesidades; facilitar la participación y vigilancia ciudadana en la provisión de Jos servicios,
e incorporar la equidad de género, la interculturalidad y el enfoque territorial en la cultura
institucional del sector. Todo esto para reducir progresivamente las inequidades que los
afectan respecto de las oportunidades para <lecedor al más alto nivel de salud".
6.2.1.5 Configuración general del Modelo de Atención Integral de Salud basado en
Familia y Comunidad
El modelo de atención integral de salud basado en familia y comunidad (MAIS-BFC)
concibe las acciones de atención de salud en función de las siguientes definiciones:
a) Los espacios-objetivo de intervención son: la persona, la familia y la comunidad..
o) Las situaciones-objeto de intervención son las necesidades de atención de salud y los
determinantes de la salud.
c) Las dimensiones del abordaje de la atención de salud son la dimensión de gobierno
(representada por la gestión e implementación de politicas, programas y planes a cargo de
los niveles nacional, regional y local) y la dimensión operativa (representada por los
establecimientos de salud, dependencias públicas y privadas, asi como las organizaciones
sociales).
Con base a estas tres definiciones, se configura el modelo de atención integral de salud
representado en la Figura N° 07, el que se constituye con dos ejes de atención:
6.2.1.5.1 El eje de atención de las necesidades.
El eje de las necesidades es la parte predominantemente sectorial del MAIS-BFC y
comprende las intervenciones para responder a las necesidades de salud de la persona, la
fam ilia y la comunidad está a cargo del personal de salud. En este eje se ubican tanto los
prestadores de servicios (establecimientos de salud), que deben aplicar e implementar el
nuevo MAIS, y la pODlación en general.
Es en este eje donde se da el encuentro entre la Oferta y la Demanda en Salud. La
prestación de servicios debe organizarse para ofertar la atención Integral, y esa
organización dependerá desde el nivel de los gobiernos regionales, a través de la
DIRESAIGERESA (o la que hagan sus veces en el ámDito regional), las redes de salud, y
los propios establecimientos de salud·.
En lanto la oferta y la demanda sigan orientadas a la atención del daño con un débil
aDordaje de los Determinantes sociales de la Salud, seguirán siendo de reducido Impacto
en los resultados sanitarios.
En el contexto actual, el MAIS-BFC establece que las neceSidades de salud (ver Anexo W
07), de la persona, familia y comunidad, sean estas sentidas o no, deDen ser cubiertas por
el equipo basico de salud familiar y comunitaria a través de los Paquetes de Atención
Integral.
25

DOCUMENTO TECNICO


¡,
Figura N° 07
Configuración del Modelo de Atención Integral Basado en Familia y Comunidad
DIIVÍ ENSIÓNTÉCN ICO-ÓPERATíVJ>,. . -"".,' ",- ' ..-' ;~ ..'. ,
Eje de las Necesidades de Salud
Paquetes de pi)quetltl d~ i
P"q....r.. d ..
Atención Atención
Inta.-v",,",k>nu
Inteqral /t lit lntegrdi l! la
f I "1"C"m",,,d;¡d
Perso!)a ' Fam¡li"
Persona, Familia, Comunidad y Entorno$ Saludables
Estos paquetes de atención integral de salud que cubren un conjunto de necesidades
específicas para cada espacio-objetivo son:
a) Paquetes de atención integral a la persona.- Constituye la oferta de actividades de
promoción, prevención, recuperación y rehabilitación para la alención de las necesidades
por etapas de vida de la persona: Ofrecen cuidados esenciales para el niño, adolescente,
íoven, adulto y adulto mayor.
b) Paquetes de atención integral a la familia.- Constituye la oferta de actividades de
promoción, prevención, recuperación y rehabilitación para la atención de las necesidades
de la familia por etapas del ciclo vital familiar. Ofrecen cuidados esenciales para la familia
en formación, en expansión, en dispersión y en contracción.
e) Intervenciones en la comunidad.- Constituye la oferta de actividades de promoción
de la salud y prevención de la enfermedad, que están orientadas a atender las
necesidades de salud de la comunidad en sus diferentes escenarios: instituciones
educativas, centros laborales, redes sociales y otros. Ofrecen intervenciones sanitarias
para el desarrollo de comunidades con entornos saludables.
El Ministeno de Salud a través de acciones de alto impacte, que atraviesan todos los ciclos
de vida y articulando los recursos de los actores sociales aborda las Determinantes
Sociales y las prioridades sanitarias.
6.2.1.5.2 El eje de los determinantes sociales de la salud.
El abordaje de los determinantes sociales de la salud es a través de la Intersectorialidad y
la participación ciudadana, individual y colectiva. En este eje, la intervención sobre los
determinantes sociales de la salud está a cargo del gobierno nacional, los gobiernos
regionales y locales a través de la articulación intergubernamental con la sociedad civil y la
participación ciudadana para el diseño de Políticas de Estado que se implementan en
planes, programas y proyectos sociales y productivos en los niveles de gobierno regional y
local
26

.1
j
El nuevo MAIS-BFC, concibe la intervención sobre los delerminantes sociales de la salud
como la acción conjunta del Estado y la Sociedad Civil por reducir aquellos factores que
contribuyen a las inequidades en salud y que han sido priorizados por Jos dos niveles;
politico y operativo:
Los determinantes sociales de la salud priorizados por nivel político, serán la agenda
social del Estado a nivel Nacional, Regional y local y'se caracterizarlan por lo siguiente:
• Serian los identificados a partir de los consensos del Gobierno con aIras instituciones
y organizaciones representativas del pais o como resultado de las recomendaciones
de informes nacionales o estudios técnicos.
• Su priorización sería el resultado de acuerdos y consensos para construir una Agenda
Social común en el pals.
• Su intervención debe incorporar el diseño de una política de estado, la cual debe
estar contenida en el "Acuerdo Nacional"'" para asegurar su sostenibilidad y vigencia
en el tiempo. Para su implementación en los espacios regional y local requiere de
políticas socíales y económicas articuladas y sostenidas resultantes de estos
consensos.
Los determinantes sociales de la salud priorizados en el nivel operativo, se refiere a
aquellos iden:lflcados en e! nivel Local, con mecanismos de participación ciudadana y que
se caracterizan por lo siguiente:
• Serían los identificados a partir de los diagnósticos de situación social o de salud de
tipo participativos organizados por los gobiernos regionales y municipalidades o las
redes de salud.
• Su priorización seria el resultado de acuerdos O consensos y construir las prioridades
de salud.
• Su intervención será a través de los' planes regionales y locales de desarrollo O
proyectos de atención social de los gobiernos o en los planes eslratégicos yio los
planes de salud local de las redes de salud.
El MAIS-BFC, asume que la intervención intersectorial de la Dimensión POlítica, desde los
niveles de gobierno (nacional, regional y local) sobre los determinantes sociales de la salud
es la piedra angular para poder modificar positivamente la situación de salud de la
población priorizada, La incidencia del Nivel Polltico es la intervención fundamental que
permitirá hacer viable el MAIS-BFC, Sin duda que esa acción politica del Estado debe ser
complementada por los esfuerzos que realizan los servicios de salud a través del impulso
de la atención integral que en las intervenciones en la persona, familia y comunidad, hace
para desarrollar la promoción de la salud y la prevención de riesgos, pero se tendrá
mayores posibilidades de modificar las determinantes sociales de la salud; si es que se
logra que sean agendados e implementados en los programas y planes de carácter o
interés social que desarrolle el gobierno nacional, regional y local.
Los cambios necesarios en esa dimensión solo podrán hacerse con la decisión política de
Jos tres niveles gobiernos, de realizary concertar acciones e intervenciones que van más
allá del campo sanitario, y que tienen impacto en la salud de las personas, familia y de la
comunidad, Los resultados de la intervención en este nivel se verán en el mediano y el
largo plazo, por lo que iniciarlas cuanto antes es imperativo.
¡() El Foro del Acuerdo Nacional es el espacio de diá.ogo y conc~ación ;nstituclonai¡zado como instancia de
seguimiento y promoc:ón de! cumplimiento de ¡as políticas de Estade del ACwerdo NaciortaL lo cual ha sieo
ratificado mecja'lte el Decreto Supremo N° 195-2002- PCM, del 17 de octubre del año 2002.
27

DOCUMENTO TÉCNICO


,i

Desde esta dimensión, le corresponde al Ministerio de Salud, en el ejercicio de su rol Rector,
identificar los objetivos y estrategias necesarias para poder lograr que, mediante un MAIS-BFC
eficiente, se articulen esfuerzos, recursos y capacidades del Estado (Gobierno nacional, regional
y local), sociedad civil organizada y la pobladón para alcanzar el Bien Común (ver figura W 08),
Figura N' 08

Actores para el abordaje de los Determinantes Sociales de la Salud

. - -.. '."
,,'Estado ", I
El compromiso de los niveles de gobierno regional y local, debe traducirse en acciones
concretas que articulen a sus diferentes actores políticos y sociales para modificar las
determinantes sociales de la salud, y asignar los recursos financieros necesarios para tal
fin,
También es importante desarrollar y fortalecer los espacios de vigilancia ciudadana con
participación de la sociedad civil.
6.2.1.5,3 La Comisión Nacional sobre Determinantes Sociales de la Salud.
El Ministerio de Salud promoverá la conformación de la Comisión Nacional sobre
Determinantes Sociales de la Salud (CNDSS) a nivel de la Presidencia del Consejo de
Ministros con la finalidad de institucionalizar, integrar, articular y promover la intervención
sobre los determinantes sociales de la salud en el nivel político, Esta comisión se
encargaría de:
• Convocar a las instituciones (instituciones de proyección social destacadas, grupos
académicos y profesionales) y expertos nacionales que por su desempeño actual
puedan contribuir al levantamiento progresivo y sostenido de información para evaluar
las causas y efectos de las inequidades en salud en el pais,
• Coordinar la creación e implementación del Observatorio Nacional sobre
Determinantes Sociales de la Salud, que permita en primer lugar, comprender la
distribución de la salud y la enfermedad en los diferentes colectivos sociales, aspecto
muy importante en la orientación de las políticas y acciones en salud, En segundo
lugar, identifica, a los sectores sociales ya los actores que tienen responsabilidades en
la atención de los problemas de salud y sus determinantes sociales,
• . Promover en coordinación con la Universidades y con las agencias cooperantes la
formulación e implementación de estudios nacionales O trabajos de investigación
científica y sociat para obtener evidencia para el diseño de políticas y programas de
intervención sobre los determinantes sociales de la salud,
28

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