Síndrome nefrótico en pediatría.

SINDROMESINDROME
NEFRÓTICONEFRÓTICO
Dr. Edgar Yadhir Trejo Salas.Dr. Edgar Yadhir Trejo Salas.
Residente de Pediatría 2do año.Residente de Pediatría 2do año.

DEFINICIONDEFINICION
Entidad clínica caracterizada por pérdida
masiva de proteínas por la orina, que lleva a:
– Proteinuria mayor de:
• 50/mg/kg/24 horas
• 40 mg/m2
/hora
• Cociente proteína-creatinina > 2
– Hipoalbuminemia:
• Albúmina sérica < 3 g/dl
– Edemas
– Hipercolesterolémia con lipiduria.
Puede acompañarse de:
HematuriaHematuria
HipertensiónHipertensión
Retención deRetención de
nitrogenadosnitrogenados
Avner ED, Harmon WE, Niaudet P, Yoshikawa N. Pediatric Nephrology. Sixth edition.
Idiopathic Nephrotic Syndrome in Children: Clinical aspects. 667 -702, 2009.

DEFINICIONDEFINICION
• Puede acompañarse de:Puede acompañarse de:
– HipercoagulabilidadHipercoagulabilidad
– HematuriaHematuria
– HipertensiónHipertensión
– Retención de nitrogenadosRetención de nitrogenados

CLASIFICACIÓNCLASIFICACIÓN
ETIOLOGICAETIOLOGICA
1. PRIMARIO O IDIOPÁTICO
2. SECUNDARIO
3. CONGÉNITO

Síndrome NefróticoSíndrome Nefrótico
congénitocongénito
• Proteinuria prenatal
• SN en los 3 primeros meses
• Secundario a infecciones congénitas
– TORCHS
– VIH
• Forma más frecuente: Tipo Finlandés
• Albúmina sérica < 1 g/l
• Aumenta la alfa-feto-proteína en suero materno o
en LA

Síndrome nefrótico secundarioSíndrome nefrótico secundario
• 10-15%
• Infecciones: VIH, Malaria
• Enfermedades sistémicas: LES, Púrpura
• Fármacos y toxinas: AINES, IECAS
• Factores mecánicos: trombosis de la vena
renal
• Tumores: Hodking

Secundario:
• LES
• Diabetes mellitus
• Poliarteritis nodosa
• Amilodosis renal
• AR
• Sífilis
• Hepatitis B y C
• VIH
• Paludismo
• Hodgkin
• Nefritis
• Tumor de Wilms
• Leucemia
• Toxoplasmosis
• TBC
• Intoxicación por metales
pesados
• Disgenesia gonadal XY
• Endocarditis
• Enfermedad del suero
• Trombosis renal
• Falla cardíaca congestiva

Síndrome Nefrótico
Primario
ó
Idiopático

Epidemiología
• Prevalencia: 16 x 100.000 niños
• Incidencia: 2 a 7 casos nuevos por año
• Preescolares: 2,5- 4 años
• Relación hombre-mujer 2:1
• Afecta todas las razas
– Blancos y asiáticos: Cambios mínimos
– Afroamericanos: Esclerosis focal y segmentaria
– Blancos: Membranoproliferativa
– Negros: Membranosa

• 85-90%
• No hay factor causal o enfermedad
identificada
• Se divide en:
– Cambios mínimos
– Mesangial difusa
– Cambios membranoproliferativos
– Glomeruloesclerosis segmentaria y focal
– Membranosa
Epidemiología
v

Conceptos de evolución
clínica
• a) Remisión: cuando se produce la desaparición de la proteinuria (<
4 mg/m2/hora o índice proteína/creatinina <0,2) o tira reactiva
negativa/indicios durante 5 días consecutivos.
• b) Remisión parcial: normalización de la albuminemia (>3gr/l) con
persistencia de proteinuria en rango no nefrótico (4-40 mg/m2/hora).
• c) Remisión total: desaparición de la proteinuria y normalización de
la albuminemia.
• d) Recaída: aparición de proteinuria en tirareactiva de +++ durante 5
días consecutivos en cualquier momento evolutivo.
• e) Resistencia: persistencia de proteinuria en rango nefrótico a pesar
de tratamiento.

Fisiopatología
• Aumento de la
permeabilidad de la
membrana basal < de
68.000 D
- AlbúminaAlbúmina
- Hormonas
- Vitamina D
- Proteínas
transportadoras
- Inmunoglobulina G
- Proteínas C y S
- Antitrombina III

Otras proteínas liberadas:
•Ig G
•Globulina ligada a tiroxina
•Antitrombina III
•Vitamina D
•Transferrina
•Factor B del complemento
•Infecciones
•Trombosis
•Hipocalemia
•Anemia
•Inmunosupresión
Fisiopatología

Fisiopatología
• Etiología desconocida
– Mecanismo inmunológico
– Defecto en la inmunidad celular
• Linfocitos T supresores: linfoquinas que aumentan la
permeabilidad de la MBG
– Cambios en la carga aniónica de la capa Heparán-Sulfato de la MBG
• Permite paso de moléculas con carga negativa
– Perdida de Ácido Siálico:
• Fusión de los podocitos en el epitelio de la MBG

• Albuminuria masiva:
– Reducción de la presión oncotica plasmática
– Extravasación de agua y Na al intersticio
– Edema
– Secreción de aldosterona :
• Mayor reabsorción de agua y sodio en
el túbulo
• Empeoran los edemas

• Hiperlipidemia:
– Colesterol: aumento de la síntesis hepática de
lipoproteínas
– Disminución de la actividad de lipoproteín-lipasa
• Pérdida de la glicoproteína ácida por orina
– LDL y VLDL: aumentadas
– HDL normales o elevadas

LESION GLOMERULAR
Aumento de la permeabilidad
de la MBG
Disminución de la albúmina
sérica
Disminución de la presión oncotica
plasmática
Disminución del retorno
capilar periférico
Aumento de la reabsorción
renal de sodio
Aumento del líquido intersticial
Fisiopatologia:

ClasificaciónClasificación
HistopatológicaHistopatológica

Lesión de cambios mínimos
• Nefrosis lipoidea o enfermedad de Nil
• Cualquier edad
• Más común en niños: 49,5%
– Menores de 6 años: 80%
• Glomérulos de apariencia normal
• Ausencia de depósitos con la inmunofluorescencia
• Fusión de podocitos en la capa epitelial visceral del glomérulo
• Gotas de grasa en las cells del túbulo proximal
Academia mexicana de Pediatría. Síndrome nefrótico en niños. Bol Med Hosp
Infant Mex Volumen 57 – Número 9: 522-536, 2000.

• Pronóstico favorable
• 5% desarrollan IRC
• Nefropatía IgM: depósitos de IgM y C3 en
mesangio
• Mayor resistencia al tratamiento
• Peor pronóstico

Proliferación Mesangial Difusa
• 5-10%
• Aumento difuso de la matriz mesangial
• Hipercelularidad
• Depósitos de IgM, IgG, complemento C3
• Resistencia al tratamiento: 45%
Nelson Tratado de Pediatría 18ª Edición. Contenido: VOLUMEN II. Pag l468

Esclerosis focal y segmentaria
• 7-10%
• Hialinosis de glomérulos
• Fibrosis intersiticial leve o moderada
• Hialinización arteriolar
• Atrofia tubular
• Depósitos de IgM, C3. C1q
• Microscopía: fusión y vacuolización de podocitos con colapso
de las asas capilares

• Clínica
– Hematuria macroscópica
– Hipertensión arterial
– Resistencia al tto: 70-80%
– Progresión a IRC: 40-60% a los 10 años

Glomerulonefritis
membranoproliferativa
• Mesangiocapilar
• Engrosamiento difuso de la MBG
• Depósitos granulares subendoteliales de IgG, IgM, C3, C4, C5,
properdina, IgA
– Tipo I
• Depósitos subendoteliales y endomembranosos
– Tipo II
• Reemplazo de la lámina densa por depósitos
• Menos proliferación mesangial
– Tipo II
• Ausencia de depósitos de C3 y asas capilares nomales

• Curso clínico agresivo
• Hipertensión arterial
• Hematuria
• IR progresiva
• Hipocomplementemia persistente: 77%
• Frecuente en escolares y adolescentes
• Rara en menores de 5 años
• Resistencia a esteroides: 95%
• Peor pronóstico

Glomerulopatía membranosa
• < 5% en pediatría
• Engrosamiento difuso y uniforme de la pared capilar
• Ausencia de proliferación celular
• Depósitos de IgG, C3, C5
• Mediada inmunológicamente
– Complejos antígeno-anticuerpo
• Idiopática
• Manifestación inicial de enfermedades sistémicas
• Curso clínico variable
• IRC: 30%

ClasificaciónClasificación
clínicaclínica

• Corticosensible:
– Respuesta Desaparición de los síntomas:
• Proteinuria < 4 mg/m2
/h
• Albúmina sérica > 2,5 mg/dl
• Corticorresistente:
– Proteinuria mayor de 40 mg/m2
/h
– Hipoalbuminemia < 2,5 mg/dl
• Recaídas frecuentes:
– Mas de 2 veces en 6 meses
– 4 en 1 año

• Corticodependiente:
– 2 recaídas consecutivas durante el
tratamiento
– Recaídas antes de 14 días de la
suspensión
• Respondedor tardío:
– Remisión de la proteinuria después de 4
semanas de tratamiento

DiagnósticoDiagnóstico
ClínicoClínico

EdemaEdema
• Generalizado
• Aumento del peso corporal > 10%
• Albúmina sérica < 2,5 mg/dl
• Activación del sistema RAA
• 95%
• Edema palpebral y de áreas de declive
– Ascitis, edema genital, derrame pleural
• Lesión de cambios mínimos

OliguriaOliguria
• Disminución del flujo plasmático renal
• Gasto urinario menor de 2 cc/kg/h
• Orina con mayor osmolaridad
• Oscura
• Espumosa: proteínas

HematuriaHematuria
• 22.7%22.7%
• Más frecuente en:Más frecuente en:
– Esclerosis focal y segmentaria 67%
– Glomerulopatía membranosa 69%
• Membranoprolierativa es un hallazgo persistenteMembranoprolierativa es un hallazgo persistente
50%50%
• Rara en Enfermedad de Cambios MínimosRara en Enfermedad de Cambios Mínimos

Hipertensión arterial
• Cambios mínimos: 30%
• 48% en otros casos
• GMN membranoproliferativa:
– Más severa
– Asociada a IRC

Síntomas GastrointestinalesSíntomas Gastrointestinales
• Diarrea No Infecciosa Por Edema De La Pared IntestinalDiarrea No Infecciosa Por Edema De La Pared Intestinal
• HepatomegaliaHepatomegalia
– Aumento De La Síntesis De AlbúminaAumento De La Síntesis De Albúmina
• Dolor AbdominalDolor Abdominal
• HiporexiaHiporexia
• DNT CrónicaDNT Crónica
• Retardo PondoestaturalRetardo Pondoestatural
• OsteoporosisOsteoporosis

Biopsia
• Historia Previa de enfermedad renal
• Historia familiar de nefritis.
• Deterioro progresivo de la función renal.
• Retención de Azoados.
• Hipocomplementemia.
• Corticorresistencia.
• Corticodependencia.
• Recaidas frecuentes.

ParaclínicosParaclínicos
• Parcial de orina
– Densidad urinaria aumentada
– pH normal
– Proteinuria cualitativa >250 mg/dl ó +++
– Hematuria microscópica
– Leucocituria
– Estereasas leucocitarias
– Células epiteliales
– Cilindros hialinos, granulosos,
– Cuerpos ovales
– Cilindros hemáticos

• Proteinuria cuantitativa
– Muestra aislada
– Orina de 12 o 24 horas
– Albúmina/creatinina: 2
– Proteínas > de 40 mg/m2
/h
– 1000 mg/m2
/h
• Albúmina sérica
– Hipoalbuminemia < 2,5 mg/dl

• Lípidos
– Colesterol y triglicéridos > 200 mg/dl
• 66% > 400 mg/dl
– Aumentan cuando la albúmina es > 1,5 mg/dl
– Se normalizan a los 3 meses, luego de la
remisión de la proteinuria
• Cuadro hemático
– Hcto y Hb aumentados
– Proteinuria persistente: anemia microcítica
hipocrómica
– Leucocitosis por infecciones
– VSG elevada

• Pruebas de función renal
– Creatinina
• Normal o baja por hiperfiltración
• Retención de nitrogenados 20% por
hipervolemia intensa
• Electrolitos séricos
– Pseudohiponatremia por hiperlipidemia
– Hiponatremia dilucional
– Potasio normal
– Hipocalcemia

• Complemento sérico
– GMN membranoproliferativa: bajo
– Bajo: Biopsia renal
• Rx tórax
– Derrame pleural
• Ecografía renal
– Aumento de la ecogenicidad
• Doppler
• Inmunoglobulinas
– Determinar el tipo de lesión histopatológica
– IgE elevada
• Cultivos, rx de senos paranasales

• Biopsia renal
– 20% la necesitan
– Define pronóstico
– Considerar otros tratamientos
Indicada en:
1. Menores de 1 año
2. Mayores de 12 años
3. Hipocomplementemia
4. IR
5. Nefritis familiar
6. Enfermedad renal previa
7. Hematuria e hipertensión
8. Hematuria macoscópica
9. Corticoressitencia
10. Recaídas frecuentes
11. Deterioro de la función renal progresivo

Medidas generalesMedidas generales
• HospitalizaciónHospitalización
– Edema severo
– Sobreinfección
– Oliguria, HTA, retención de nitrogenados
• DietaDieta
– Bajas en sodio: 1 gr/día
– Carbohidratos
– Restricción hídrica 400-600/m2
/día

Medidas específicasMedidas específicas
• Corticoides
– Disminuye mortalidad en un 3%
– 12 a 16 semanas
– Prednisolona 60 mg/m2
/día ó 2 mg/kg/día
• Por 4 a 6 semanas
– Seguidos de 40 mg/m2
/día en días alternos
• Por 4 a 6 semanas

• Diuréticos
– No se utilizan como terapia única
– Reducen el flujo plasmático y producen shock
hipovolémico y trombosis
• Antihipertensivos
– Bloqueadores de canales de calcio
• Nifedipina: 0,25-0,5 mg/kg/dosis
• IECA: Captopril, Enalapril, si hay resistencia a los
esteroides
• Otros:
– Hipolipemiantes: esclerosis focal y segmentaria
– Vitamina D
– Tiroxina
– anticoagulación

• Agentes alquilantes
– Ciclofosfamida
• 3 mg/kg/día por 8 sem + prednisolona
• Efectos adversos variados
– Clorambucil
• 0,15-0,2 mg/kg día por 8 a 12 sem + prednisolona

• Levamizol:
– Antihelmíntico con propiedades
inmunoestimulantes
– Disminuye los requerimientos de esteroides
– Disminuye recaídas 50%
– 2,5mg/kg/día alternos 4 a 12 meses

• Ciclosporina A
– Remisión en 17- 50% de pctes resistentes a
esteroides
– Causa dependencia
– 5-6mg/kg/día + esteriodes de 6 meses a 5 años

Albumina
• La utilización de soluciones de albúmina se menciona en el sumario de
evidencia.
• En él se indica que los pacientes con anasarca pueden ser tratados con
furosemida (1-2 mg/kg por dosis) en combinación con albúmina pobre en
sal (0,5 a 1 g/kg en infusión durante cuatro horas).
• Sin embargo, el efecto es transitorio y puede asociarse a complicaciones
derivadas del incremento del volumen vascular. Por tanto, se debe
reservar para los pacientes con anasarca que tienen compromiso respiratorio
debido a la ascitis y/o derrame pleural, edema escrotal severo, peritonitis, o
rotura tisular severa. Además, debe asociarse a otras medidas, como
restricción de sal y de líquidos, para evitar la reacumulación de líquido

Kehr. Clinical Pediatric Nephrology. Second edition. Nephrotic syndrome:155-195, 2007.

InfeccionesInfecciones
• Organismos encapsulados:
– Estreptococcus PneumoniaeEstreptococcus Pneumoniae
– Haemophilus InfluenzaeHaemophilus Influenzae
– E. coliE. coli
• Peritonitis primaria
• Infecciones cutáneas:
– ErisipelaErisipela
• Infecciones respiratorias altas
• Meningitis
• Sepsis
• Recaídas: virus

Insuficiencia Renal AgudaInsuficiencia Renal Aguda
• Cambios mínimos
• Hipovolemia
• Aumento de la RAA
• Colapso circulatorio
• IRA pre-rrenal
• Edema intersticial renal: disminuye la presión de
filtración
• reversible

TrombosisTrombosis
• 1,8%
• Estado de hipercoagulabilidad.
– Pérdida urinaria de Proteínas C, S, AT III
– Aumento de factores procoagulantes:
• Fibrinógeno
• Aumenta la agregabilidad plaquetaria
• Fenómenos tromboembólicos de vasos de
mediano y grande calibre.
– Venas cavas, renales, arterias pulmonares,
femorales, cerebrales

Alteraciones endocrinasAlteraciones endocrinas
• Hipocalcemia
• Pérdida de globulinas transportadoras te
tiroxina, esteroides, ceruloplasmina
• Zinc: respuestas inmunes alteradas
– Disminución de la capacidad de curación de
heridas.

Bibliografía
• Kehr. Clinical Pediatric Nephrology. Second edition. Nephrotic
syndrome:155-195, 2007.
• Avner ED, Harmon WE, Niaudet P, Yoshikawa N. Pediatric
Nephrology. Sixth edition. Idiopathic Nephrotic Syndrome in
Children: Clinical aspects. 667 -702, 2009.
• Van Husen M, Kemper, MJ. New therapies in steroid-sensitive
and steroid – resistant idiopathic nephrotic syndrome. Pediatr
Nephrol 26:881-892, 2011.
• Academia mexicana de Pediatría. Síndrome nefrótico en
niños. Bol Med Hosp Infant Mex Volumen 57 – Número 9:
522-536, 2000.

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