.

1. PRINCIPIOS NUTRICIONALES
DEL PACIENTE
CRITICAMENTE ENFERMO

2. • El concepto de la alimentación de los pacientes en
su totalidad por vía parenteral mediante la
inyección de sustancias nutrientes o líquidos por vía
intravenosa se defendió y trató mucho antes de
que el desarrollo práctico de éxito de la nutrición
parenteral total (NPT) hace cuatro décadas

3. Evaluar el estado nutricional es complejo.
En los pacientes que están críticamente enfermos,
no hay duda de que el estado nutricional y el
resultado clínico están vinculados.
Nutrición de apoyo Nutrición terapéutica
Hegazi and Wischmeyer Critical Care 2011, 15:234

4. • Los Pacientes de la UCI suelen experimentar estrés
catabólico y respuesta inflamatoria sistémica; a su
vez, estas respuestas altera tanto la morfología y la
función del tracto gastrointestinal
• Hasta el 60% de los pacientes de la UCI sufren
disfunción GI debido a la alteración de la motilidad
GI, la digestión o absorción.
Hegazi and Wischmeyer Critical Care 2011, 15:234

5. • Pacientes de la UCI con estado nutricional
deficiente comúnmente experimentan:
1. Disfunción inmune
2. Debilidad de músculos respiratorios
3. Baja capacidad de ventilación.
Hegazi and Wischmeyer Critical Care 2011, 15:234

6. • Como resultado, los pacientes están en
riesgo de una amplia gama de
complicaciones:
o Dependencia de un respirador;
o Disfunción GI con reflujo gastroesofágico, esofagitis, o aspiración
pulmonar;
o Infecciones que pueden llevar a la sepsis, insuficiencia
multiorgánica, e incluso la muerte
Hegazi and Wischmeyer Critical Care 2011, 15:234

7. • El apoyo nutricional se refiere a la provision enteral
o parenteral de:
o Calorias
o Proteinas
o Electrolitos
o Vitaminas
o Minerales
o Oligoelementos
o Fluidos
• Las necesidades varian con la fase critica de la
enferemedad.
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Patient: Society of Critical Care Medicine (SCCM) and American Society for Parenteral and Enteral
Nutrition (A.S.P.E.N.).

8. Nutricion Terapeutica
OBJETIVOS:
• Reducir el daño oxidativo a las células y tejidos,
• Modular la inflamación
• Mejorar las respuestas de estrés beneficiosos,
• Mejorar la tolerancia de alimentación.
Hegazi and Wischmeyer Critical Care 2011, 15:234

9. ¿¿ …..???
ENTERAL
PARENTERAL
AMBAS

10. • Se prefiere la nutrición enteral sobre la nutrición
parenteral (NP) para la mayoría de los pacientes
de la UCI. (Grado B)
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Patient: Society of Critical Care Medicine (SCCM) and American Society for Parenteral and Enteral
Nutrition (A.S.P.E.N.).

12. • Para los pacientes de la UCI que están
hemodinámicamente estables y tienen un tracto
gastrointestinal funcional, La alimentación enteral
temprana (de 24 a 48 horas de la llegada a la UCI)
se ha convertido en un estándar recomendado de
atención (Grado C)
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Patient: Society of Critical Care Medicine (SCCM) and American Society for Parenteral and Enteral
Nutrition (A.S.P.E.N.).

13. JPEN J Parenter Enteral Nutr. 2003 Sep-Oct;27(5):355-
73.
Canadian clinical practice guidelines for nutrition
support in mechanically ventilated, critically ill adult
patients.
Heyland DK1, Dhaliwal R, Drover JW, Gramlich L,
Dodek P; Canadian Critical Care Clinical Practice
Guidelines Committee.

14. • La nutricion enteral puede disminuir la incidecia de
infeccion en el paciente criticamente enfermo, si se
administra en la fase aguda de la enfermedad.
o Preservacion de la funcion inmune intestinal
• DIMINUYE LA PERMEABILIDAD INTESTINAL
o Reduccion de la inflamacion.
• PRODUCCION DE FACTOR DE NECROSIS TUMORAL
• REDUCCION SISTEMICA DE LA ENDOTOXEMIA
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Nutrition (A.S.P.E.N.).

15. • El 100 % de las metas estimadas de las calorias en
la primera semana de la enfermedad critica puede
ser perjudicial.
• COMPLICACIONES NUTRICION ENTERAL
o Aspiracion
o Diarrea
o Alteraciones metabolicas
o Complicaciones Mecanicas
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Patient: Society of Critical Care Medicine (SCCM) and American Society for Parenteral and Enteral
Nutrition (A.S.P.E.N.).

16. • Si a principios NE no es factible o disponible a través
de los primeros 7 días después de la admisión en la
UCI, inicia NP (grado C).
• En el paciente que estaba previamente sano antes
de la enfermedad crítica, sin evidencia de
desnutrición proteico-calórica, el uso de la NP
debe reservarse e inició sólo después de los
primeros 7 días de hospitalización (grado E).
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Patient: Society of Critical Care Medicine (SCCM) and American Society for Parenteral and Enteral
Nutrition (A.S.P.E.N.).

17. • Si hay evidencia de desnutrición proteico-calórica
en la admisión y NE no es posible, es conveniente
iniciar PN tan pronto como sea posible después de
la admisión y la reanimación adecuada (grado C).
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Nutrition (A.S.P.E.N.).

18. • La evidencia sugiere que la nutricion parenteral
temprana puede aumentar el riesgo de infeccion
hasta en 4-5 %.
• Mortalidad no hay diferencia en la mortalidad
entre los que recibieron nutricion enteral en
comparacion con los recibieron nutricion
parenteral.
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19. • COMPLICACIONES NUTRICION PARENTERAL
o Infecciones
o Alteraciones Metabolicas
o Problemas Relacionadas a accesos venosa.
Hegazi and Wischmeyer Critical Care 2011, 15:234

20. Contraindicaciones:
NUTRICION ENTERAL
• Pacientes inestables o con un volumen
intravascular inadecuadamente restituido ya que
estos pacientes tienen mayor riesgo de Isquemia
Inestinal.
• Otras: Obstruccion intestinal, ileo svero y
prolongado, hemorragia digestiva alta grave,
vomitos o diarrea intratable, inestabilidad
hemodinamica severa, isquemia inestinal, y fistula
de salida alta.
Hegazi and Wischmeyer Critical Care 2011, 15:234

21. • NUTRICION PARENTERAL
o Hiperosmolaridad
o Hiperglucemia severa
o Alteraciones electrolíticas graves
o La sobrecarga de volumen,
Las contraindicaciones relativas a la nutrición parenteral no están bien
definidos. Sin embargo, la nutrición parenteral se evita a menudo en la
sepsis, síndrome de respuesta inflamatoria sistémica, vómitos leves, la
hemorragia gastrointestinal, la ventilación mecánica a corto plazo, y las
condiciones de espera de revertir rápidamente impedirá que
temporalmente la alimentación enteral.
Hegazi and Wischmeyer Critical Care 2011, 15:234

22. • Nutrición enteral y parenteral deben iniciarse poco
a poco y con un control estricto en los pacientes
con riesgo de "síndrome de realimentación".
• Los pacientes con desnutrición crónica deben
recibir tiamina suplementaria antes de la iniciación
de la alimentación artificial para prevenir el
síndrome de Wernicke
Hegazi and Wischmeyer Critical Care 2011, 15:234

23. REQUERIMENTOS:
• Una vez que se ha determinado que un paciente
críticamente enfermo recibirá apoyo nutricional, las
necesidades nutricionales del paciente deben ser
determinados.
• No hay consenso entre los médicos en relación con
la forma de ajustar las necesidades de energía
para los pacientes obesos en estado crítico.
Hegazi and Wischmeyer Critical Care 2011, 15:234

24. • Se pueden hacer ajustes por la calorimetría
indirecta y ecuaciones predictivas que pueden
utilizarse en esta población para estimar la REE.
• Calorímetros no están ampliamente disponibles, la
prescripción de calorías basado en calorimetría no
ha sido probado adecuadamente, y algunos
pacientes no cumplen con los criterios de prueba
válidos
Hegazi and Wischmeyer Critical Care 2011, 15:234

26. • Cuando se prescribe nutrición enteral o parenteral, el
peso corporal adecuado desde el que calcular el
consumo de calorías y proteínas (es decir, el peso de
dosificación) primero debe determinarse.
• Para los pacientes que tienen bajo peso (índice de
masa corporal [IMC] <18,5 kg / m2), le sugerimos que
utilice el peso actual como el peso inicial de la
dosificación.
• La razón es que el cálculo de la ingesta de calorías
basado en el peso corporal ideal podría conducir a la
administración de exceso de calorías e inducir síndrome
de realimentación
Hegazi and Wischmeyer Critical Care 2011, 15:234

27. • Para los pacientes cuyo peso es normal (IMC 18.5 a
24.9 kg / m2) o con sobrepeso (IMC 25 a 29,9 kg /
m2), le sugerimos que utilice el peso actual como
peso de dosificación.

28. • Para los pacientes que son obesos (IMC ≥30 kg /
m2), las directrices recomiendan el uso del peso y
el uso de la ecuación de predicción de la
Universidad de Penn State de 2010

29. • El método más comúnmente empleado es añadir
una cuarta parte de la diferencia entre el peso
ideal del cuerpo (IBW) y el peso corporal real (ABW)
a la IBW. En otras palabras, el peso de dosificación
IBW = + 0,25 (ABW - IBW).
• Un método alternativo es utilizar 110 por ciento del
peso corporal ideal. En otras palabras, la
dosificación de peso = 1.1 * IBW.

30. Calorias
• Se deben hacer esfuerzos para proporcionar ﰇ50% a
65% de calorías objetivo de lograr el beneficio clínico de
ES durante la primera semana de hospitalización (grado
C).
• Si no puede cumplir con los requisitos de energía (100%
de las calorías meta objetivo) después de 7-10 días por
la vía enteral sola, considerar iniciar suplementario PN
(clase E).
• El inicio suplementario PN Antes de este período de 7-10
días en el paciente ya en NE no mejora los resultados y
puede ser perjudicial para el paciente (grado C).

31. • Un punto de partida seguro para la mayoría de los pacientes
críticos es de aproximadamente 8 a 10 kcal / kg por día.
• El intento de lograr un objetivo de 25 a 30 kcal / kg por día
después de una semana es razonable para los pacientes más
estables.
• Un objetivo de 35 kcal / kg por día es una meta aceptable si
se desea el aumento de peso en un paciente relativamente
estable; el aumento de peso no debe intentarse hasta que el
paciente se encuentra estable y en un estado inflamatorio
inferior.
• Mantenemos el objetivo de calorías en 25 kcal / kg por día o
menos si la extubación es inminente.

32. Proteinas
• Las necesidades de proteínas aumentan a medida
que la enfermedad se vuelve más grave.
• Esto se basa únicamente en la excreción de
nitrógeno y no en estudios de resultados, excepto
en quemaduras.

33. • La práctica es dar a los pacientes con sólo una
enfermedad leve a moderada de 0,8 a 1,2 g / kg
de proteína por día. Grado C
• Los pacientes críticos son generalmente prescritos
1,2 a 1,5 g / kg por día y los pacientes con
quemaduras graves pueden beneficiarse de hasta
2 g / kg por día. Grado E
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Patient: Society of Critical Care Medicine (SCCM) and American Society for Parenteral and Enteral
Nutrition (A.S.P.E.N.).

34. Monitoreo
• Tolerancia y Adecuacion de la Nutricion
• Dolor y / o distensión, examen físico, canalizacion
de gases y heces, Radiografías abdominales
(grado E).
• Volúmenes residuales gástricos ﰇ500 ml en
ausencia de otros signos de intolerancia deben
evitar (grado B).
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Patient: Society of Critical Care Medicine (SCCM) and American Society for Parenteral and Enteral
Nutrition (A.S.P.E.N.).

35. Reducir al maximo el resgo de broncoaspiracion
(clase E).
• Cabecera de la cama debe ser elevado 30 ° a 45 ° (grado
C).
• Agentes promotores de la motilidad, tales como fármacos
procinéticos (metoclopramida y eritromicina) o antagonistas
narcóticos (naloxona y alvimopan), se debe iniciar cuando
clínicamente factible (grado C).
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Patient: Society of Critical Care Medicine (SCCM) and American Society for Parenteral and Enteral
Nutrition (A.S.P.E.N.).

36. • Seleccion de una adecuada formacion enteral.
• Inmune moduladora de (complementado con
agentes tales como arginina, glutamina, ácidos
nucleicos, ácidos grasos omega-3 y antioxidantes)
Grado A.
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Patient: Society of Critical Care Medicine (SCCM) and American Society for Parenteral and Enteral
Nutrition (A.S.P.E.N.).

37. Conclusiones:
• El estado nutricional esta directamente
relacionados con el resultado clínico del paciente
critico.
• Se prefiere la nutricion enteral sobre la parenteral
ya que puede disminuir la incidecia de infeccion
• Se deben hacer esfuerzos para proporcionar ﰇ50%
a 65% de calorías objetivo de lograr el beneficio
clínico de ES durante la primera semana de
hospitalización

38. • Un punto de partida seguro para la mayoría de los
pacientes críticos es de aproximadamente 8 a 10
kcal / kg por día.
• La dieta Inmune moduladora de (complementado
con agentes tales como arginina, glutamina,
ácidos nucleicos, ácidos grasos omega-3 y
antioxidantes)