2. Anatomía patológica
Carácter degenerativo
• Necrosis hepática en puente
• Focal, uncielular o confluente
• Grave, fulminante
• Masiva
• Colapso celular
• Abombamiento de células
• Degeneración acidófila de los hepatocitos (Cuerpos de Councilman)
Signos inflamatorios
• Infiltrado de células mononucleares (Ls, CPs, Eos)
Fenómenos de regeneración tisular
• Mitosis
• Células multinucleadas
• Formación de “rosetas” o “pseudoácinos”
3. Cuadro clínico
Período de
incubación
• VHA (15-45)
• VHB &VHD (30-180)
• VHC (15-160)
• VHE (14-60)
Pródromos
(3-
5,s,ausentes)
• MEG, anorexia, náuseas, vómitos, fatiga, artralgias, mialgias, cefalea, fotofobia, faringitis, tos,
coriza, dolor abdominal, distensión abdominal.
• Fiebre baja enVHA
• Orina oscura y heces decoloradas.
Estado –
Ictericia
Clínica (2-6s)
• Pérdida de peso (2.5 – 5 Kg)
• Hígado doloroso a la palpación. 10-20%: Esplenomegalia y adenopatías cervicales
• Persiste astenia y laxitud
• Ictericia variable
Convalecenci
a
• Aún asténico y con fatiga
• Ligera hepatomegalia
• Recuperación clínica y bioquímica:A y E: 1-2m. B y C: 3-4m
4. Datos de Laboratorio
1.- Aminotransferasas séricas presentan un aumento variable durante la fase
prodrómica (400 – 4000 UI) que no necesariamente se relacionan con el grado de
lesión tisular.
2.- Ictericia (5-20 mg)
3.- Neutropenia y linfopenia transitorias seguidas de una linfocitosis relativa.
4.- Ligera y difusa elevación de gamma-globulinas.
6. - Actividad vírica se anula por ebullición por 1’, formaldehído o
radiación ultravioleta.
- Sólo se reproduce en el hígado.
- Presente en hígado, heces, sangre al final del periodo de
incubación y en fase preictérica.
Persona a persona
Contaminación
H2O/alimentos
7.
8. Profilaxis previa a la exposición
• Vacunación IM
• Dos dosis: sóloVHA : Momento 0, 6-18 m
• Tres dosis:VHA yVHB: Momento 0, 1m, 6m.
Profilaxis postexposición
• Ig en dosis de 0,2 ml/Kg IM lo antes posible ante
posible exposición conocida alVHA. Más allá de
las 2 semanas de exposición: sin eficacia.
Tratamiento
9. Resultados / Pronóstico
•Casi todos se resuelven en 4-8 semanas.
•Enfermedad colestásica prolongada: Coliuria intensa,
acolia y prurito. Con mayor frecuencia en adultos.
•IHF infrecuente.
•ElVHA no induce hepatitis crónica ni cirrosis.
11. - Envoltura lipoproteica: HbsAg
- Nucleocápside: HBcAg
- En cuyo interior: Doble cadena helicoidal de DNA y
DNA-polimerasa.
- HBeAg
- 4 genes:
- S
- C
- P
- X: Interviene en el proceso de replicación
Mutantes! S, cambios en antigenicidad y C,
cambios en la producción de HBeAg
12.
13.
14. Hallazgos serológicos
• ↑HbsAg precede al ↑GOT/GTP y síntomas clínicos en 2-6 semanas. Deja de
detectarse 1-2 meses luego de desaparecer la ictericia. Al desaparecer, en el suero
empieza a producirse Ac contra HbsAg (¡no a detectarse, aún!)
• HBcAg no se detecta por los medios habituales porque está cubierto por HBsAg. El
Anti HBcAg se detecta 1-2 s después de desaparecer el HBsAg y s o m antes de
presentarse concentraciones detectables de Anti HbsAg. ¡Período de ventana!. El
Anti HbcAg determina si se trata de una infección aguda (IgM) o crónica (IgG).
• ↑ HBeAg con el ↑HbsAg o poco después. Coincide con altos grados de replicación
vírica.
15. Hallazgos serológicos
• Infección aguda
• Fase multiplicativa: Período de mayor infecciosidad y máxima lesión hepática
• Marcador cualitativo: HBeAg
• Marcador cuantitativo: DNA delVHB
• Favorable? HBeAg & DNA delVHB indetectables antes de desaparecer el HBsAg
• Infección crónica
• HBsAg continúa detectándose mayor a 6 m
• Anti – HBcAg es predominantemente IgG
• Anti-HBsAg no se detecta o puede estar en concentraciones reducidas.
16. Hallazgos serológicos
• ¿Fase replicativa / Fase no replicativa?
• ≤103 viriones por PCR: Replicación, lesión hepática, infección no significativa.
• Reactivación espontánea:
• Re-expresión de HBeAg
• DNA delVHB
• IgM anti-HBc a veces (aunque no es confiable, mejor basarse en los antecedentes del
paciente)
17. Hallazgos serológicos
• HBsAg en suero
• IgM de HBcAg: aguda o crónica
• HBeAg – índice de grado de infección
• Vacuna contraVHB ? Único:Anti-HBsAg IgM
• Análisis de DNA deVHB es más sensible
20. Evolución natural
• 5-10% o menos
evolucionan a la
cronicidad.
• 70-90% portadores sanos
de HBsAg
• 10-30% cirrosis
• Tienen riesgo de
desarrollar CHC, y el riesgo
incrementa si la infección
se desarrolló a edad
temprana.
21. Hepatitis B crónica
Tolerancia inmunitaria
• Tasas muy altas de replicación viral, enzimas hepáticas normales, sin cambios inflamatorios y fibróticos.
• ¡Décadas!
Actividad inmunitaria
• Tasas altas de replicación viral, enzimas hepáticas aumentadas, con cambios inflamatorios y fibróticos.
• ¡Varios años!
Estado de portador de replicación baja – Seroconversión HBe
• ADN disminuido hasta en concentraciones indetectables, enzimas hepáticas normales, Disminución de
cambios inflamatorios
Negatividad crónica deAG-Hbe (-)
• En pacientes ancianos o con enfermedad más avanzada.
• ADN y enzimas hepáticas persistentes o intermitentes. Reactividad hística.
• Períodos frecuentes de reactivación
22.
23. Tratamiento
• Prevención de HF, CHC y muerte:
• Eliminación de ADN delVHB
• Seroconversión del HBeAg y HBsAg
• Normalizar enzimas hepáticas
• Normalizar cambios histológicos.
24. Medicamentos
• TRES GRUPOS:
• Interferón: IFNa, pIFNa (IFN alfa pegilado)
• Análogos nucleosídicos: lamivudina, entecavir, telbivudina.
• Análogos nucleotídicos: adefovir y tenofovir.
• Indicaciones:
• Paciente con HB crónica,ADN > 2000 UI/ml, elevación de ALT, necroinflamación/fibrosis
grave.
• Paciente con cirrosis compensada o descompensada,ALT normal y ADN < 2000 UI/ml.
• Duración
• HBeAg (+): 6m después de desaparecer
• HBeAg (-): Hasta que HBsAg desaparezca
25. Medicamentos
Primera
línea
Entecavir
(guanosina)
0,5 – 1 mg en pacientes no tratados
previamente o con lamivudina
Tenofavir
(acíclico)
300 mg/d
IFNa , pIFNa
Glucoproteínas antivíricas,
inmunomodulíticas y antiproliferativas
5 mu SC
10 mu tres veces a la semana para IFNa o 180
ug una vez a la semana
27. Otros tratamientos
Vacuna contraVHB
• 0,1,6 mVIM : HBsAg
Posterior a la exposición
• Madres (+)VHB:Vacunar al RN & Ig:0,5 ml primeras 12h tras el
nacimiento.
• Parejas sexuales susceptibles y lesiones por punción: HBIg 0,7
– 1 ml/Kg tras la exposición <48h – 7d; vacuna: primera dosis;
Segunda dosis de Ig a los 30d
Trasplante hepático
33. Hallazgos Serológicos
• RNA delVHC se puede detectar antes de la elevación de las
aminotransferasas (PCR yTMA)
• Elevación intermitente de aminotransferasas.
• Anti-HCV
34. Resultados / Pronóstico
• La hepatitis aguda es silente desde el punto de vista clínico.
• Hasta el 40% de las personas infectadas por elVHD tendrá resolución espontánea
mientras que el 60% progresará a tener una infección crónica.
• La progresión hasta fibrosis es lenta ( 2 a 3 décadas) y se produce en la cuarta
parte de los pacientes con infección crónica porVHC.
• Aparece un CHC en un 1-2% de los pacientes al año, raras veces sin cirrosis.
36. Diagnóstico histológico de la infección
crónica por elVHC
• Biopsia hepática
• Informa el pronóstico y probabilidad de respuesta al
tratamiento antiviral y además ayuda a descartar otras
enfermedades.
• Se recomienda:
• Previa al tratamiento: 12 m anteriores.
• Posterior al tratamiento: Aporta una valoración completa de la
respuesta del paciente. 12 m después del fin del tratamiento.
37. Tratamiento
• Prevención? No hay profilaxis previa a la exposición ni vacuna.
• Objetivos
• Erradicar elVHC
• Retraso de progresión de enfermedad
• Mejoría histológica
• Disminuir la frecuencia de CHC
38. Resultado al tratamiento está determinado por:
Factores previos al tratamiento
• Genotipo vírico
• Carga vírica
• Hepatopatía avanzada (magnitud de fibrosis)
• Metabólicos (obesidad, esteatosis y resistencia a la insulina)
• Raza/etnia
Factores durante el tratamiento
• Cumplimiento del régimen prescrito
• Rapidez de la respuesta del virus
39. Definiciones del tratamiento
• RVR:ARN delVHC (-) a las 4 s
• RVT:ARN delVHC (-) o disminución de >2Log10 a las 12 s de tratamiento
• RVT completa: no RVR,ARN (-) a las 12 s
• RVT parcial: no RVR, disminución de >2Log10 a las 12 s de tratamiento
• Respuesta lenta: disminución de >2Log10 a las 12 s de tratamiento y (-)
de ARN a las 24s
• Respuesta parcial: disminución de >2Log10 a las 12 s de tratamiento y
(+) de ARN a las 24s
• Recurrencia: (-)ARN al final del tratamiento y posteriormente (+)
• RVM: Ausencia de ARN 6m después del tratamiento antivírico.
Resultado al tratamiento está determinado por:
40. Medicamentos
Infección aguda
• IFNa (estándar o pegilado) por 6m.
Infección crónica
• pIFNa 180ug/semana
• pIFNa 1,5 ug/Kg/semanaVSC
• Ribavirina oral
• Genotipo 1 por 12m: <75 Kg: 1000 mg/dl y >75 Kg: 1200
mg/dl
• Genotipos 2 y 3 por 6m: 800 mg/dl
42. Epidemias en India, Sudeste asiático, África y
México.
Mascotas, zoonosis, consumo de carne de
órganos.
No se ha autorizado ninguna profilaxis previa o
posterior a la exposición.
Asociado a letalidad en gestantes de II y II
Trimestre.
Tratamiento es de soporte.
43. Diagnóstico diferencial
• Enfermedades víricas: MI, CMV,VHS, virus coxsackie,Toxoplasma.
• Infección por Leptospira, Candida, Brucella, Mycobacteria y Pneumocystis.
• Antecedente de toma de medicamentos.
• Hepatitis alcohólica:
• Rx inflamatoria neutrofílica
• Infiltración grasa
• Colecistitis aguda, coledocolitiasis o colangitis ascendente
44. Hepatitis Anictérica
• Ausencia de ictericia
• Mayor evolución a la cronicidad
Hepatitis colestásica
Hepatitis prolongada
• Luego de desaparecer la ictericia, las transaminasas elevadas pro semanas o meses
• A: 5-8%
• C
Hepatitis grave
• Hepatitis ictérica + ascitis
• Necrosis multilobulillar, extensa.
• Evolución: Progresión a insuficiencia hepática grave – Hepatitis fulminante o mejoran? Cirrosis hepática?
Hepatitis fulminante
• Necrosis masiva de parénquima
• Decremento rápido tamaño hígado + Aumento BT + Prolongación deTP + Disminución de aminotransferasas
