Eindrapport agressiemanagement

Agressiemanagement in de psychiatrie.
Onderzoeksteam:
Universiteit Gent Université catholique de Louvain
Prof. Dr. Sofie Verhaeghe Dr. Micheline Gobert †
Msc. Joris Leys Msc. Nataly Filion
Msc. Karen Lauwaert Msc. Olivia Dardenne
Msc. Simon Lagrange Msc. Yolande de la Kethulle
Msc. Wim Van Hauwaert Dr. Elisabeth Darras
Msc. Jasper Feyaerts

Agressiemanagement in de psychiatrie 2
Gelieve bij elk gebruik van dit rapport als volgt te refereren :
Verhaeghe, S., Lauwaert, K., Filion, N., Caillet, O., Gobert, M.†, Lagrange, S., Van Lancker, A., Verbrugghe,
M., Dardenne, O., de la Ketule, Y., Beeckman, D., Van Hecke, A., Goossens, J., Darras, E., Leys, J. (2011).
Agressiemanagement in de psychiatrie. Federale Overheidsdienst Volksgezondheid, Veiligheid van de
Voedselketen en Leefmilieu.
Comment citer ce rapport?
Verhaeghe, S., Lauwaert, K., Filion, N., Caillet, O., Gobert, M.†, Lagrange, S., Van Lancker, A., Verbrugghe,
M., Dardenne, O., de la Ketule, Y., Beeckman, D., Van Hecke, A., Goossens, J., Darras, E., Leys, J. (2011).
Gestion de l’agression en psychiatrie. Service Public Federal, Santé Publique, Sécurité de la Chaine
alimentaire et Environnement.

Voorwoord
Dit project werd mogelijk gemaakt door de Federale Overheidsdienst Volksgezondheid, Veiligheid van de
Voedselketen en Leefmilieu. Wij wensen de leden van de begeleidingscommissie te bedanken voor hun
aanwijzingen en kritische vragen.
Speciale dank gaat uit naar de deelnemende ziekenhuizen. Zonder de deelname van de patiënten,
verpleegkundigen, verzorgenden en directie uit deze organisaties was dit project niet mogelijk geweest.

Inhoud
Voorwoord .......................................................................................................................................... 3
Inhoud ................................................................................................................................................. 4
Lijst met tabellen en figuren ............................................................................................................... 5
Inleiding................................................................................................................................................... 7
Deel I. Theoretische aspecten............................................................................................................... 10
Hoofdstuk 1. Agressieregistratie: Beschikbare instrumenten voor het registreren van agressie
incidenten op psychiatrische afdelingen: een literatuur overzicht................................................... 11
1. Inleiding................................................................................................................................ 11
2. Literatuurstudie ................................................................................................................... 12
3. Resultaten............................................................................................................................ 13
4. Discussie............................................................................................................................... 39
5. Conclusie.............................................................................................................................. 42
Hoofdstuk 2. Early Recognition Method ........................................................................................... 43
Hoofdstuk 3. Opleiding...................................................................................................................... 45
Deel II. Onderzoek................................................................................................................................. 47
Hoofdstuk 1. Agressieregistratie....................................................................................................... 48
1. Methodologie....................................................................................................................... 48
2. Resultaten............................................................................................................................ 48
3. Discussie............................................................................................................................... 64
Hoofdstuk 2. Early Recognition Method ........................................................................................... 67
1. Verpleegkundigen................................................................................................................ 67
2. Patiënten.............................................................................................................................. 83
Hoofdstuk 3. Leidraad voor opleiding............................................................................................... 93
1. Ontwikkeling en inhoud....................................................................................................... 93
2. Verspreiding....................................................................................................................... 110
3. Discussie............................................................................................................................. 120
Deel III. Algemene discussie en conclusie ........................................................................................... 121
Algemene discussie ......................................................................................................................... 122
1. Implementatie.................................................................................................................... 122
2. Beperkingen....................................................................................................................... 124
3. Aanbevelingen voor de toekomst...................................................................................... 125
Algemene conclusie......................................................................................................................... 125
Literatuurlijst....................................................................................................................................... 126
Bijlagen................................................................................................................................................ 140

Lijst met tabellen en figuren
Tabel 1. Indeling agressie registratie-instrumenten ............................................................................. 14
Tabel 2. Inhoudelijke analyse agressie registratie-instrumenten ......................................................... 18
Tabel 3. Gemiddeld aantal agessie incidenten...................................................................................... 48
Tabel 4. Frequentie agressie-incidenten per instelling......................................................................... 49
Tabel 5. Frequentie agressie-incidenten per afdeling........................................................................... 50
Tabel 6.Percentages medewerkers betrokken bij agressie-incidenten. ............................................... 50
Tabel 7. Provocaties .............................................................................................................................. 51
Tabel 8. Percentages patiënten betrokken bij agressie-incidenten...................................................... 52
Tabel 9. Aantal patiënten betrokken in agressieve incidenten............................................................. 53
Tabel 10. SOAS-R ernstscore ................................................................................................................. 54
Tabel 11. Ernstscores & correlaties....................................................................................................... 54
Tabel 12. Doelwit agressie versus SOAS-R & VAS ernstscore ............................................................... 55
Tabel 13. Frequentieverdeling tijdstip dag ........................................................................................... 56
Tabel 14. Frequentieverdeling maanden .............................................................................................. 56
Tabel 15. Doelwit agressie: ja/nee........................................................................................................ 57
Tabel 16. Doelwit agressie..................................................................................................................... 57
Tabel 17. Doelwit versus type agressie................................................................................................. 57
Tabel 18. Consequenties slachtoffers: ja/nee....................................................................................... 58
Tabel 19. Doelwit agressie versus consequenties: ja/nee .................................................................... 58
Tabel 20. Type agressie versus consequenties...................................................................................... 59
Tabel 21. Doelwit agressie versus consequenties................................................................................. 59
Tabel 22. Genomen maatregel: gesprek met patiënt ........................................................................... 60
Tabel 23. Genomen maatregel: patiënt kalm wegbrengen .................................................................. 60
Tabel 24. Genomen dwangmaatregelen............................................................................................... 62
Tabel 25. Beschreven vroegsignalen ingedeeld volgens FESAI categorieën......................................... 63
Tabel 26. Behoefte nagesprek............................................................................................................... 63
Tabel 27. Interne consistentie meetinstrumenten ............................................................................... 73
Tabel 28. Item scores ............................................................................................................................ 77
Tabel 29. Subschaal scores.................................................................................................................... 78
Tabel 30. V-PACON somscore ............................................................................................................... 79
Tabel 31. Bruikbaarheid voor patiëntenpopulatie................................................................................ 80
Tabel 32. Vernieuwende aspecten ERM ............................................................................................... 81
Tabel 33. Ontbrekende zaken ERM....................................................................................................... 81
Tabel 34. Opmerkingen rond ERM........................................................................................................ 82
Tabel 35. Voorgeschiedenis van agressie.............................................................................................. 87
Tabel 36. Stand van zaken eigen-effectiviteit, coping en stafcontact van patiënten ........................... 88
Tabel 37. Vroege voortekenen gerapporteerd door de patiënt ........................................................... 89
Tabel 38. Vroege voortekenen gerapporteerd door het sociaal netwerk ............................................ 90
Tabel 39. Vroege voortekenen gerapporteerd door de verpleegkundige............................................ 90
Tabel 40. Vroege voortekenen na overleg............................................................................................ 90
Tabel 41. Gebruikte richtlijnen.............................................................................................................. 97
Tabel 42. Non-exhaustief overzicht van de verschillende opleidingstechnieken ............................... 102
Tabel 43. Voordelen en beperkingen van het model van Kirkpatrick................................................. 107
Tabel 44. Gecombineerde model van Beech en Leather (2006) aangepast aan opleidingen in het omgaan
met agressie door patiënten (Gilibert & Gillet, 2010)......................................................................... 109

Figuur 1. Fasering van een crisis volgens ERM (Fluttert et al., 2010).................................................... 44
Figuur 2. Ernstscore verbale en fysieke incidenten (VAS en SOAS-R score) ......................................... 55
Figuur 3. Checklist opleiding ................................................................................................................. 96
Figuur 4. Design van evaluatie dat vergelijking toelaat tussen opgeleide en niet opgeleide personen
(Zarola & Leather, 2006) ..................................................................................................................... 104
Figuur 5. Design met verschillende metingen (enkel de opgeleide groep) (Zarola & Leather, 2006) 104

Verpleegkundigen lopen een hoog risico om in contact te komen met agressie (Farrell & Cubit, 2005). Uit
een onderzoek van Camerino, Estryn-Behar, Conway, van Der Heijden en Hasselhorn (2007) bij 4134
Belgische verpleegkundigen blijkt dat 23.3% van hen al in contact kwam met agressie door patiënten of
familieleden. Dit risico is nog groter voor verpleegkundigen tewerkgesteld in psychiatrische settings
(Björkly, 1999; Bowers et al., 2009; Camerino et al., 2007; Doyle & Dolan, 2002; Finfgeld-Connett, 2009;
Foster, Bowers & Nijman, 2007; Kindy, Peterson & Parkhurst, 2005; Needham, Abderhalden & Meer,
2004). Hoewel onderzoek aantoont dat agressie relatief vaak voorkomt, blijkt ook dat een minderheid
van de psychiatrische patiënten hiervoor verantwoordelijk is (Doyle & Dolan, 2002).
In onderzoek naar de oorzaken van agressie in psychiatrische ziekenhuizen wordt vastgesteld dat
interne, externe en inter-persoonlijke variabelen een belangrijke rol spelen in het ontstaan ervan.
Vrijheidsbeperkende maatregelen, het ziektebeeld van de patiënt, het gevoerde privacybeleid binnen
een ziekenhuis, de afdelingsstructuur en afdelingsregels en de inter-persoonlijke interacties zijn
voorbeelden van bovengenoemde variabelen (Bisconer, Green, Mallon-Czajka & Johnson, 2006; Foster et
al., 2007; Irwin, 2006; Needham et al., 2004).
In de literatuur wordt naast de oorzaken van agressie eveneens uitgebreid stil gestaan bij de gevolgen
ervan. De angst die ontstaat bij het werken in een potentieel gevaarlijk milieu heeft een schadelijke
impact op de patiëntenzorg (Foster et al., 2007). Daffern & Howells (2002) wijzen verder op de mogelijke
negatieve invloed van agressie op farmacologische behandeling, rehabilitatie en hospitalisatieduur.
Bovendien kunnen agressieve patiënten een reëel gevaar vormen voor zichzelf, medepatiënten en
hulpverleners. Hoewel de gevolgen van agressie in de literatuur beschreven worden, is het aantal
empirische studies waarbij de impact van deze gevolgen in kaart gebracht wordt eerder beperkt.
Dafferns & Howells (2001) wijzen op zowel persoonlijke als organisatorische gevolgen: verwondingen,
ziekteverlof en de daaraan gekoppelde economische consequenties. In enkele studies wordt verwezen
naar de impact van agressie op het fysiek en psychisch welbevinden van teamleden (Hahn, Needham,
Abderhalden, Duxbury & Halfens, 2006; Lepping, Steinert & Needham, 2009; Noak et al., 2002).
Psychische gevolgen van agressie zijn: motivatieverlies, verhoogde stress, emotionele traumata,
angstsymptomen, depressie, posttraumatische stress stoornissen (Irwin et al., 2006; Lepping et al.,
2009).
Gezien de frequentie, de gevolgen en de impact van deze gevolgen voor patiënten, hulpverleners en
organisatie is een degelijk uitgebouwd agressiemanagementbeleid van belang. Het multidimensioneel
karakter van agressie pleit voor een beleid dat gericht is op verschillende (risico)factoren en
verschillende niveaus met name: patiënten-, staf-, interactie- en organisatiefactoren. Elk van deze
factoren kan een beschermend of juist bevorderend effect hebben met betrekking tot het ontstaan van
agressie (Hahn et al., 2006; Fluttert et al., 2008; Kettles, 2004; Nijman et al., 2004).
Ook de dynamiek tussen de risicofactoren moet mee in rekening gebracht worden. Agressie kan immers
niet begrepen worden in een lineaire manier van denken (Benson et al., 2003). Een effectief
agressiemanagementbeleid dient dan ook te vertrekken vanuit een holistische, meervoudige en
multidimensionele aanpak die gericht is op preventieve maatregelen en maatregelen om met agressie
om te gaan (Hahn et al., 2006).

Bij de aanvang van dit onderzoeksproject werd door Dhr. Olivier Caillet een overzicht gemaakt van de
huidige beleidsvoering rond agressiemanagement in zeven Belgische ziekenhuizen. Er werd gefocust op
drie thema’s: opleiding, agressieregistratie en agressiemanagement. Dit overzicht biedt waardevolle
informatie over de stand van zaken in de Belgische ziekenhuizen en kan geraadpleegd worden in bijlage
(bijlage 9).
In het kader van een allesomvattend agressiemanagement wordt binnen dit onderzoeksproject de
nadruk gelegd op drie grote peilers:
1) Registratie van gevallen van agressie
2) Preventie van agressie door vroegsignalering
3) Opleiding van verpleegkundigen
De doelstellingen van het project verschillen voor de afzonderlijke peilers:
1) Het selecteren en implementeren van een agressie registratie-instrument teneinde de gevallen
van agressie in Belgische ziekenhuizen in kaart te brengen.
2) Het implementeren van de Early Recognition Method in verschillende Belgische ziekenhuizen en
de impact hiervan op verpleegkundigen en patiënten nagaan.
3) Het ontwikkelen van een leidraad voor ziekenhuizen omtrent opleiding in preventie en omgang
met agressie.
Dit onderzoeksproject bestaat uit drie grote delen. In eerste instantie worden de onderzoekspeilers
gekaderd binnen de wetenschappelijke literatuur. In het tweede deel wordt het eigenlijke onderzoek
uitgewerkt, vanuit de drie onderzoeksdoelstellingen. Tenslotte volgen een algemene discussie en
conclusie. In dit laatste deel worden de verschillende onderzoeksonderwerpen aan elkaar gekoppeld en
worden aanbevelingen voor de praktijk geformuleerd.

Hoofdstuk 1. Agressieregistratie: Beschikbare instrumenten voor het registreren van agressie
incidenten op psychiatrische afdelingen: een literatuur overzicht
1. Inleiding
Verpleegkundigen worden in toenemende mate geconfronteerd met geweld of agressie op de
werkvloer. Gezien de mogelijke oorzaken, gevolgen en impact van agressie op verpleegkundigen, wordt
er in de literatuur uitgebreid aandacht besteed aan agressiemanagement (Nijman, 1999; Dafferns &
Howells, 2001; Noak et al., 2002; Needham et al., 2004; Kindy et al.,2005; Irwin et al. 2006; Bisconer et
al., 2006; Hahn et al., 2006; Foster et al., 2007; Lepping et al., 2009). Volgens Nijman et al. (2006) is het
continue observeren en registreren van agressie-incidenten op psychiatrische afdelingen een essentiële
stap voor de uitbouw van een degelijk agressiemanagementbeleid. Hierbij is het uiterst belangrijk een
beroep te doen op betrouwbare en valide registratie-instrumenten, die in het kader van
agressiemanagement, voor verschillende doeleinden gebruikt kunnen worden. In eerste instantie
worden agressie registratie-instrumenten gebruikt om de omvang van het agressieprobleem weer te
geven. Verder halen Nijman et al. (2006) aan dat betrouwbare of efficiënte registratie onontbeerlijk is
voor het verzamelen van volledige en feitelijke informatie over de omvang van het agressieprobleem.
Een voorbeeld hiervan is het recent onderzoek naar de frequentie van agressie-incidenten, waaruit blijkt
dat verpleegkundigen meer risico lopen dan andere hulpverleners in de gezondheidszorg om het
slachtoffer te worden van agressie of geweld tijdens hun beroepsuitoefening (Paxton et al., 1997;
Björkly, 1999; Duxburry, 2002; Noak et al., 2002; Jansen, 2005; Farrell et al., 2005; Bisconer et al., 2006;
Hahn et al., 2006; Foster et al., 2007). Bij psychiatrisch verpleegkundigen is dat risico nog groter (Doyle &
Dolan, 2002; Needham et al., 2004; Kindy et al., 2005; Bowers et al., 2009; Bisconer et al., 2006; Foster et
al., 2007; Finfgeld-Connett, 2009).
Momenteel wordt de omvang van het agressieprobleem nog onvoldoende in kaart gebracht. Een goede
inventarisatie van het agressieprobleem maakt het volgens Bowers et al. (2002) mogelijk om de variantie
tussen of de verschillen in agressieproblemen tussen doelgroepspecifieke settings of verschillende
landen te vergelijken. Een voorbeeld hiervan is de Europese Next Study, een longitudinale cohort studie
uitgevoerd in tien Europese landen, waaruit blijkt dat 22.7% van de verpleegkundigen geweld van
patiënten en familieleden rapporteren. In psychiatrische settings is dit 47,7% (Camerino et al., 2007). Het
huidige gebruik van registratie-instrumenten maakt dit vergelijk niet mogelijk omdat de meeste
afdelingen in alle landen afzonderlijke registratie-instrumenten voor geweld gebruiken (Lepping et al.,
2009) of omdat er volgens Bowers et al. (2002) te weinig evaluatieve studies uitgevoerd worden die deze
verschillen meten. De Belgische context laat een vergelijking van de agressie-incidenten tussen de
psychiatrische afdelingen niet toe. Enerzijds wordt er onvoldoende of zelfs niet geregistreerd, en
anderzijds wordt er gebruik gemaakt van diverse agressie registratie-instrumenten.
Ten tweede worden registratie-instrumenten gebruikt als evaluatie-instrumenten om de impact van
behandelingsinterventies op individueel, afdeling- of organisatieniveau te observeren (Paxton et al.,
1997). Ook hier wijzen Bowers et al. (2002) op het feit dat er te weinig evaluatieve studies worden

uitgevoerd waarbij de effectiviteit van een managementbeleid of een specifieke interventie, gekozen om
een agressieprobleem te laten verminderen, geëvalueerd wordt door een registratie-instrument. Ten
derde geven Paxton et al. (1997) aan dat registratie-instrumenten een belangrijk onderdeel vormen
binnen de planning van behandelingsinterventies op individueel of op een breder niveau. Met
interventies op een breder niveau wordt vermoedelijk gedoeld op deze interventies die bijdragen tot de
uitbouw van een managementbeleid. Tot slot vermelden Nijman et al. (2006) dat het continue
controleren van agressie-incidenten op de afdeling bruikbaar is voor de detectie van typische
voortekenen en triggers van gewelddadig gedrag.
2. Literatuurstudie
2.1. Doelstellingen studie
In opdracht van de Federale Overheid wordt een literatuurstudie uitgevoerd die zich tot doel stelt:
Een overzicht geven van door hulpverleners te gebruiken betrouwbare en valide agressie
registratie-instrumenten bij opgenomen psychiatrische patiënten.
De uit de literatuur geselecteerde agressie registratie-instrumenten op een uniforme en
gestructureerde wijze beschrijven, met speciale aandacht voor de wetenschappelijke -
statistische basis en de beschreven voordelen - beperkingen.
2.2. Zoekmethode
Gezien de tweeledigheid van de doelstellingen van de studie is er voor gekozen om de literatuurstudie in
twee stappen uit te voeren. In eerste instantie wordt een explorerende literatuurstudie uitgevoerd
waarbij algemene informatie verzameld wordt over agressiemeetinstrumenten. De zoektermen
“aggression”, “violence”, “aggressive behavior”, “psychiatric nursing” en “inpatients” worden
gecombineerd met de zoektermen “questionnaires”, “scale”, “checklist”, “schedules”, “assessment”,
“prediction”, “risk” en samengesteld tot een zoekfilter. Deze zoekfilter is ingegeven op de databases van
Pubmed, Science Direct en PsychArticles. Deze zoekactie levert 116 bruikbare artikels op waarin 104
verschillende agressiemeetinstrumenten staan beschreven. Uit deze heterogene groep van instrumenten
wordt op basis van de vooropgestelde doelstellingen een selectie gemaakt waarbij de focus ligt op de
gebruikte methode voor datacollectie, de meetdoelen en de doelpopulatie van de
agressiemeetinstrumenten. Dit resulteert in de selectie van dertien agressie registratie-instrumenten. In
tweede instantie wordt een verdiepende literatuurstudie uitgevoerd waarbij er specifieke informatie
verzameld wordt omtrent de dertien geselecteerde agressie registratie-instrumenten. Deze zoekactie,
waarbij de zoektermen gevormd worden door de dertien geselecteerde namen van de registratie-
instrumenten, levert 46 artikels op. Aan de hand van de referentielijsten wordt verder gezocht naar
bijkomende artikels die specifieke informatie verschaffen over de geselecteerde agressie registratie-
instrumenten.

3. Resultaten
De resultaten worden in twee stappen gepresenteerd. In eerste instantie worden deze
agressiemeetinstrumenten geselecteerd die bruikbaar zijn voor de registratie van agressie-incidenten.
De geselecteerde agressiemeetinstrumenten worden uniform en gestructureerd ingedeeld. In tweede
instantie worden de geselecteerde agressiemeetinstrumenten systematisch geanalyseerd met
bijzondere aandacht voor de gebruikte conceptuele of operationele definiëringen, de meetdoelen, de
inhoudelijke opbouw, de psychometrische aspecten en de doelpopulatie van het
agressiemeetinstrument.
3.1. Uniforme en gestructureerde indeling agressiemeetinstrumenten
Agressiemeetinstrumenten zijn in te delen of te vergelijken vanuit hun conceptuele uitgangspunten of
definiëringen, de gebruikte methode voor datacollectie, de doelpopulatie naar wie het meetinstrument
zich richt (Suris et al., 2002), het meetdoel / de focus of het objectief van het agressiemeetinstrument
(Steinert et al., 2000; Suris et al., 2002), hun fase van ontwikkeling (NICE Guidelines, 2005) en de
psychometrische aspecten. Gezien de doelstellingen van deze studie richt de aandacht zich vooral op de
methode voor datacollectie en het meetdoel / de focus of het objectief van het agressiemeetinstrument.
Beide aspecten maken het mogelijk om agressie registratie-instrumenten te selecteren uit het brede
aanbod van agressiemeetinstrumenten.
Het meetdoel van het registratie-instrument binnen deze studie richt zich op de registratie van agressie-
incidenten bij psychiatrische patiënten die opgenomen zijn. De gebruikte methode voor datacollectie
richt zich naar hulpverleners die instaan voor de registratie van agressie-incidenten. De gebruikte
methodes voor datacollectie of administratiemethodes zijn onder te verdelen in observatie,
zelfrapportage, (semigestructureerde) interviews, labosituaties en projectieve methoden (Suris et al.
2002).
In deze literatuurstudie wordt gefocust op de observatieschalen. Deze zijn bruikbaar wanneer
professionele observatie van een patiënt mogelijk is. Dit is bijvoorbeeld mogelijk bij patiënten die 24 uur
op 24 uur opgenomen zijn (Mak & De Koning, 1995). Jansen (2005) omschrijft observatieschalen als
schalen die gebruikt worden voor de registratie van agressieve incidenten en ingevuld worden door
iemand anders dan de patiënt zelf. Paxton et al. (1997) verwijzen naar de OAS (Kay et al., 1988), MOAS
(Kay et al., 1998) en de SOAS (Palmstierna & Wistedt, 1987) als zijnde de enige gedragsobervatieschalen.
De SDAS (Wistedt et al., 1990) en de VS (Morrison, 1993) worden door Steinert et al. (2000) aan het
overzicht (tabel 1) van de “observer rated scales” voor het registreren van agressief gedrag toegevoegd.
Toch wijzen Paxton et al. (1997) erop dat de VS in de strikte zin van het woord geen ‘observationele’
schaal is, omdat het agressieve gedrag dat zich tijdens de opname voordoet pas bij het ontslag van de
patiënt gescoord wordt (Bowers, 1999). Nijman et al. (2006) breiden deze lijst uit met de SOAS-R (Nijman
et al. 1999), REFA (Björkly, 1996) en de ATTACKS (Bowers et al. 2005). Van de bovenstaande agressie

observatieschalen worden vandaag de dag de MOAS, SOAS en SOAS-R het meest wijd verspreid gebruikt
(Bowers et al., 2007).
De observatieschalen voor agressie worden door Mak & De Koning (1995), Jansen (2005) en Nijman et
al. (2006) verder onderverdeeld. Mak & De Koning (1995) delen de observatieschalen op in incident
registratie-instrumenten (OAS, SOAS, SAAB), ziekteonafhankelijke, ziektespecifieke en algemene schalen.
Jansen (2005) deelt de observatieschalen in als specifiek of algemeen, terwijl Nijman et al. (2006) de
specifieke observatieschalen verder opdelen in “incident based” en “period based”. Deze laatste
opdeling verwijst naar het moment waarop de registratie van een observatieschaal plaatsvindt. Ofwel
gebeurt de registratie na ieder agressie-incident, ofwel tijdens een vastgestelde, gelimiteerde periode.
Deze specifieke, op incidenten gebaseerde registratie-instrumenten zijn afhankelijk van de gebruikte
methode voor het registreren van hun data op te splitsen in registratie-instrumenten die onmiddellijk na
ieder agressie-incident (OAS, SAAB, AIRF, REFA, SOAS, SOAS-R, SOAS-E, Attacks en OSAB) of retrospectief
(MOAS, ROAS, VS, en CGH) worden ingevuld.
Tabel 1. Indeling agressie registratie-instrumenten
Op observatie gebaseerde schalen (* retrospectief registratie-instrument)
Algemeen (Jansen, 2005)
NOSIE (Nurses’ Observation Scale for Inpatiënt Evaluation) Honigfeld et al., 1965
BPRS (Brief Psychiatric Rating Scale) Overall & Gorham, 1962
Specifiek - Incident gebaseerd (Jansen, 2005; Nijman et al., 2006)
OAS (Overt Aggression Scale) Yudofsky et al., 1986
ROAS (Retrospective Overt aggression Scale)* Sorgi et al., 1991
MOAS (Modified Overt Aggression Scale)* Kay et al., 1988
SAAB (Scale for the Assessment of agitated and Aggressive Behavior) Brizer et al., 1987
VS (Violence scale)* Morrison, 1993
AIRF (Aggressive Incident Record Form) Paxton et al., 1997
CGH (Calgary General Hospital aggression scale) ° Arboleda-Florez et al., 1994
REFA (Report Form for Aggressive Episodes) Björkly, 1996
SOAS (Staff Observation aggression Scale) Palmstierna & Wistedt, 1987
SOAS-R (Staff Observation Aggression Scale-Revised) Nijman et al., 1999
SOAS-E (Staff Observation aggression Scale Extended version) Hallsteinsen et al., 1998
ATTACKS (Attempted and actual assault scale) Bowers et al., 2002
OSAB (Observation Scale for Aggressive Behaviour) Hornsveld et al., 2007
Specifiek periodiek (Nijman et al., 2006)
SDAS (social Dysfunction and Aggression Scale) Wistedt et al., 1990
WARS (Ward Anger Rating Scale) Novaco, 1994

3.2. Definiëringen
Binnen de inhoudelijke analyse van de registratie-instrumenten is er nagegaan in hoeverre de
conceptuele en operationele definiëringen van het begrip agressie staan vermeld op de
registratieformulieren. De conceptuele definiëring geeft aan wat er bedoeld wordt met het te meten
begrip agressie of agressief gedrag. De SOAS-R vermeldt als enige registratie-instrument een conceptuele
definiëring van agressie op het registratieformulier. Agressie wordt gedefinieerd als elk verbaal, non-
verbaal of fysiek gedrag dat bedreigend is (tegenover zichzelf, anderen of objecten), of fysiek gedrag dat
daadwerkelijk schade aanricht aan de patiënt zelf, anderen of objecten (Morrison, 1990). De MOAS
vermeldt conceptuele definiëringen van de vier hoofdcategorieën of types van agressie (verbale agressie,
fysieke agressie, agressie naar eigendommen en auto-agressie) op het registratieformulier. De CGH
verwijst naar ieder gedrag dat als agressief kan gedefinieerd worden maar vermeldt verder geen
conceptuele definiëring. De Attacks verwijst op zijn registratieformulier naar definiëringen maar deze zijn
er niet op terug te vinden. De AIRF verwijst op het registratieformulier naar elk incident waar er sprake is
van verbale of psychische agressie, zelfverwonding, schade naar anderen of schade naar eigendom
tengevolge van agressief gedrag. Deze verwijzing neigt naar een conceptuele definiëring die opgesteld is
door de auteur (Paxton et al. 1997). Binnen de REFA wordt agressie aanzien als een
persoonlijkheidskarakteristiek die zichzelf manifesteert als een functie van de uitlokkende kenmerken
van elke situatie of interactie (Bjorkly, 1996; Nijman et al., 2006), maar deze is niet op het
registratieformulier geplaatst. De VS is binnen deze context een uitzondering omdat dit registratie-
instrument een conceptuele definiëring van geweld vermeldt. De OAS, SAAB, ROAS, SOAS vermelden
geen conceptuele definiëringen op hun registratieformulier. Over de SOAS-E en OSAB zijn onvoldoende
gegevens bekend.
Naast conceptuele definities, worden vaak operationele definiëringen geformuleerd. Deze leggen een
verband tussen de conceptuele definities en de geobserveerde feiten. Bij de REFA zijn verbale en fysieke
bedreigingen operationeel gedefinieerd als verbale en non-verbale communicatie die duidelijk de
intentie uitdrukt voor het toebrengen van fysieke verwonding naar een andere persoon. Fysieke
aanvallen zijn gedefinieerd als het gepland, met geweld toebrengen van verwondingen aan een ander
persoon (Nijman et al., 2006). Binnen de SAAB is de aard van de agressie (agitatie, verbaal geweld,
geweld naar zichzelf gericht, geweld naar eigendom of geweld naar anderen) operationeel gedefinieerd.
De ernst van de letsels en het niveau van agitatie worden eveneens operationeel gedefinieerd (Brizer et
al., 1987; Suris et al., 2002). De CGH heeft operationele definiëringen in de schaal opgenomen (Suris et
al., 2002). Bij de ontwikkeling van de CGH agressie schaal zijn duidelijke operationele definiëringen
geformuleerd (Arboleda Florez et al., 1994). Bij de overige registratie-instrumenten wordt er niet
expliciet verwezen naar de operationele definiëringen maar ze maken vanuit hun operationele
benadering van de begrippen agressie, geweld of andere gedragmanifestaties een degelijke
operationalisering van de geobserveerde feiten mogelijk.

3.3. Meetdoelen en doelpopulatie
De keuze voor een bepaald registratie-instrument wordt bepaald door het meetdoel en de
doelpopulatie waarvoor het in de klinische praktijk of voor onderzoeksdoeleinden moet dienen. Er moet
in eerste instantie uitgebreid stil gestaan worden bij het gegeven waarop het registratie-instrument
moet focussen. Dit is een logische en essentiële stap bij de keuze van een geschikt registratie-
instrument. In een tweede stap kan er gekeken worden naar de inhoudelijke opbouw van een
registratie-instrument om na te gaan welke secundaire elementen er aandacht krijgen. Hiervoor wordt
verwezen naar het overzicht van de inhoudelijke opbouw van de registratie-instrumenten.
De dertien registratie-instrumenten zijn globaal genomen allen geschikt voor de registratie van agressie-
incidenten bij opgenomen psychiatrische patiënten. Deze registratie maakt een frequentiemeting van
het aantal agressie-incidenten binnen een psychiatrische afdeling mogelijk. Onderling verschillen de
registratie-instrumenten in meer of mindere mate van elkaar afhankelijk van hun meetdoelen en
doelpopulatie. Naast het meten van de frequentie brengen de OAS, MOAS, ROAS, VS, SAAB, SOAS en
SOAS-R de ernst van een agressie-incident in kaart. De OAS, MOAS, ROAS, SOAS, CGH en SOAS-R
koppelen hieraan een ernstscore die telkens het resultaat is van een gewogen score. Deze gewogen
ernstscore is doorheen de evolutie van de verschillende agressie registratie-instrumenten steeds verder
verfijnd. De AIRF stelt zich naast de frequentiemeting ook een functionele analyse van het agressieve
gedrag tot doel (Paxton et al., 1997). De REFA is speciaal ontwikkeld voor diagnosedoeleinden voor het in
kaart brengen van situaties die agressief gedrag uitlokken bij elke patiënt. De focus van deze schaal ligt
op het detecteren van (situationele) uitlokkende factoren van agressie. Op deze manier wordt een
patiëntenprofiel opgesteld dat betrekking heeft op de zogenaamde ‘situationele kwetsbaarheid’ (Nijman
et al., 2006). De SOAS-E breidt zijn meetdoel uit met het vermogen om waarschuwingssignalen te
registreren die een mogelijk agressief incident voorafgaan of uitlokken (Hallsteinsen et al., 1998). De
ATTACKS is een instrument dat focust op het gedetailleerd in kaart brengen van inter-persoonlijk fysiek
geweld (Bowers et al., 2002; Nijman et al., 2006; Bowers et al., 2007). De schaal is specifiek ontworpen
om inzicht te krijgen in de specifieke aard van aanvallen en bovendien wordt de zogenaamde
‘overtuiging’, waarmee schade of potentiële verwonding berokkend wordt, geïntroduceerd in de
beoordeling van de ernst van waargenomen aanvallen (Bowers et al., 2007). De OSAB is speciaal
ontworpen voor de evaluatie van cognitieve gedragstherapieën die als doel hebben agressief gedrag
terug te dringen. De OSAB registreert de antecedenten en consequenties van dit gedrag en onderscheidt
verschillende vormen van agressief en sociaal gedrag. (Hornsveld et al., 2007)
Sommige registratie-instrumenten zijn initieel niet ontwikkeld voor de psychiatrische doelpopulatie of
een psychiatrische settings. Zo is de SAAB in eerste instantie ontwikkeld voor ernstig agressieve
delinquenten, de SOAS voor een psychogeriatrische populatie (Mak en De Koning, 1995) en de VS voor
het gebruik binnen uiteenlopende ziekenhuisdiensten (Suris et al., 2002). De doelpopulatie van de OAS,
ROAS, MOAS, AIRF, SOAS, SOAS-R, CGH, SOAS-E zijn opgenomen, psychiatrische patiënten. De REFA is
initieel ontwikkelt voor een psychotische, de Attacks voor een forensische doelpopulatie.

3.4. Inhoudelijke opbouw registratie-instrumenten
De geselecteerde agressie registratie-instrumenten zijn inhoudelijk op te delen vanuit twee verschillende
invalshoeken. Enerzijds de registratie-instrumenten die zich focussen op het eigenlijke gemanifesteerde
agressieve gedrag. Deze beperken zich grotendeels tot een beschrijving van het type agressief gedrag:
fysieke agressie, verbale agressie, instrumentele agressie of auto-agressie. De OAS, ROAS en MOAS zijn
hier duidelijke voorbeelden van. Anderzijds zijn er de registratie-instrumenten die agressie vanuit
procesmatig oogpunt bekijken, met aandacht voor de gebeurtenissen voor en na het agressieve incident,
alsook voor het eigenlijke agressieve gedrag. De provocaties, het type agressief gedrag, het doelwit van
de agressie, de consequenties van het gedrag en de genomen maatregelen komen hier aan bod. De
SOAS, SOAS-R, SOAS-E, CGH, SAAB, AIRF zijn hier voorbeelden van. De inhoudelijke analyse van de
verschillende categorieën die aan bod komen in de verschillende registratie-instrumenten wordt
weergegeven in tabel 2. De inhoudelijke categorieën die in het merendeel van de registratie-
instrumenten terug te vinden zijn, zijn de categorieën type agressie (verbale agressie, instrumentele
agressie, auto-agressie en fysieke agressie), consequenties van de agressie (voor de agressor, het
slachtoffer of het voorwerp), aspecten die agressie voorafgaan (provocatie of triggers,
waarschuwingssignalen, specifieke gebeurtenissen of veranderingen), maatregelen en identificatie van
de agressor. Onder de categorie ‘maatregelen’ vallen diverse interventies die vanuit het oogpunt van de
hulpverlener genomen kunnen worden om de agressie te stoppen. Een aantal inhoudelijke categorieën
komen slechts bij een minderheid van de registratie-instrumenten aan bod: de beschrijving van het
doelwit waarnaar de agressie zich richt, de mogelijkheid om een beschrijving te geven van het agressie-
incident en de aanwezigheid van één of meerdere Visueel Analoge Schalen (VAS). Enkel de SOAS-R en de
Attacks bevatten een VAS. Bij de SOAS-R polst deze VAS naar de ervaren ernst van de hulpverlener van
een bepaald agressie-incident. Binnen de Attacks wordt gebruik gemaakt van twee Visueel Analoge
Schalen. De eerste VAS vraagt de hulpverlener te oordelen over de mate van overtuiging waarmee de
patiënt aanvalt. De tweede VAS vraagt om een ernstscore toe te kennen aan de (potentieel)
veroorzaakte verwondingen als gevolg van de aanval. Tot slot zijn er nog een aantal specifieke
categorieën die slechts aan bod komen binnen één registratie-instrument. Deze categorieën zijn niet
opgenomen in tabel 2. Zo is binnen de AIRF de mogelijkheid voorzien om het incident te evalueren en
aanbevelingen te doen vanuit het klinische team voor het toekomstige patiëntenmanagement. De SAAB
biedt bijkomend aandacht voor het begrip agitatie en het aspect locatie waar het agressie-incident zich
voordoet. De CGH tot slot geeft de ruimte om persoonlijke commentaar toe te voegen.

Tabel 2. Inhoudelijke analyse agressie registratie-instrumenten
*versie SOAS-R psychiatirie 3.1.8
OAS
ROAS
MOAS
SAAB
VS
AIRF
CGH
REFA
SOAS
SOAS-R*
SOAS-E
ATTACKS
OSAB
Typeagressie
Verbale agressie x x x x x x x x x x x x x
Instrumentele agressie x x x x x x x x x x x
Auto-agressie x x x x x x x x x
Fysieke agressie x x x x x x x x x x x x
Consequentie
agressie
Agressor x x x x x
Slachtoffer x x x x x x x x x x
Voorwerpen x x x x x x x x
Aspecten
agressie
voorafgaan
Provocatie / triggers x x x x x x x x
Waarschuwings-signalen x x x x
Specifieke gebeurtenissen /
veranderingen
x x
Maatregelen x x x x x x x x
Doelwit x x x x
Identificatie agressor x x x x x x x x x
VAS x x
Beschrijving agressie-incident x x x

3.5. Psychometrische aspecten
In de overzichtstabel (raadpleegbaar in bijlage 1) worden de belangrijkste resultaten van studies die
informatie bevatten over de betrouwbaarheid en validiteit van de geselecteerde agressie registratie-
instrumenten gepresenteerd. De betrouwbaarheid omvat vooral statistische resultaten over de
equivalentie (inter-beoordelaar betrouwbaarheid) en in mindere mate over de stabiliteit en de
interne consistentie. De validiteit omvat bijna uitsluitend statistische resultaten omtrent de criterium
validiteit (concurrent validity). Uit deze resultaten blijkt dat de OAS, SAAB, ROAS, AIRF, REFA, CGH,
SOAS-E en de Attacks slechts vanuit één studie psychometrisch getest zijn. Bovendien is dit bij de
SAAB, AIRF, REFA en ATTACKS uitgevoerd binnen een heel beperkte steekproefgrootte. De MOAS,
VS, SOAS en SOAS-R zijn binnen meerdere studies psychometrisch getest vanuit opnieuw sterk
variërende steekproefgroottes. Belangrijk hierbij op te merken is het feit dat de psychometrische
resultaten van de SOAS en SOAS-R in de literatuur gezamenlijk gepresenteerd worden (Nijman et al.,
2005).
Bij het aantonen van de betrouwbaarheid wordt de equivalentie van een meetschaal door middel
van de inter-rater betrouwbaarheid aangetoond. Hierbij worden voornamelijk de Intraclass
Correlation Coefficients (ICC), Cohen’s Kappa coefficients (Cohen’s к) en Pearson’s correlation
coefficients berekend. De ICC is berekend voor de OAS, MOAS, SOAS, CGH en Attacks. Er wordt hoge
betrouwbaarheid aangetoond (ICC ≥ .80) voor de totale score bij de OAS (=.87), MOAS (=.94), SOAS
(=.96 & =.87)en CGH (=.83). De ICC van de subschalen bij de CGH en SOAS zijn eveneens hoog.
Lagere ICC zijn waarneembaar bij de ernstscores van de MOAS (=.48), de Attacks (=.70) en bij de
Visuele Analoge Schalen (VAS) van de Attacks, respectievelijk ICC=0.41 (VAS injury potential) en ICC
= 0.31 (VAS commitment to harm). De Cohen’s кs zijn berekend voor de SAAB, MOAS, VS, REFA,
SOAS, CGH en SOAS-E waarbij een resultaat van ≥.60 wijst op een minimale aanvaardbare
overeenstemming. Resultaten ≥.75 wijzen op een goede overeenstemming. Zeer goede
overeenstemming (Cohen’s кs ≥.90) wordt aangetoond bij de individuele items van de MOAS, de
REFA (Cohen’s к = .84) en de ‘general warning signs’ van de SOAS-E (Cohen’s к = .78). Wisselende
overeenstemming gaande van aanvaardbaar tot goed wordt aangetoond bij verschillende items van
de SAAB (Cohen’s кs = .57 - 1), de subcategorieën van de SOAS-E (Cohen’s кs = .68 - .83),
subcategorieën van de CGH (Cohen’s кs = .62 & .66) en de SOAS (Cohen’s кs = .61 & .74). Lage
overeenstemming van de mean weighted к (Cohen’s к =.34) bij de VS. De Pearson’s correlation
coefficients (r) zijn berekend voor de MOAS en de SOAS. In beide gevallen wordt een hoge correlatie
voor de totale score aangetoond van respectievelijk r = .94 en r = .87. De stabiliteit (test-retest) van
de meetschaal wordt eveneens bepaald door het berekenen van het Pearson’s correlation
coefficients (r). De MOAS vertoont een hoge correlatie van r = .72 (full cohort) en r = .91 (one
service), de VS vertoont eveneens een hoge correlatie van r = .79. De interne consistentie van een
meetschaal wordt weergegeven door het coefficient alpha. De interne consistentie van de ROAS
(Coefficient α = .75) is acceptabel, de interne consistentie van de VS (Coefficient α = .68 & α = .98) is
wisselend, gaande van discutabel (.7 > α ≥ .6) naar uitstekend (α ≥ .9).
De criteriumvaliditeit wordt hoofdzakelijk berekend onder de vorm van de concurrente validiteit. De
statistische testen die hiervoor gebruikt worden zijn Spearman’s r of Spearman’s ρ en Pearson’s r.
De concurrent validity tussen de totale ernstscores en de beoordelingen van de ernst van agressie via
een VAS vertonen voor zowel de SAAB (Spearman’s r = .70), MOAS (Spearman’s r = .60), SOAS

(Pearson’s r = .38) en SOAS-R (Pearson’s r = .60 & .62; Spearman’s ρ = .65) significante associaties. De
concurrent validity tussen de SOAS, MOAS, SDAS en VS tonen een hoge correlatie (Spearman's r
tussen .78 and .91, P<0.001) voor de totale scores.
3.6. Overzicht geselecteerde agressie registratie-instrumenten
3.6.1. Overt Aggression Scale (OAS) (Yudofsky et al., 1986)
Methode datacollectie
De OAS is een op observaties gebaseerd instrument voor het meten van agressieve incidenten
(Steinert et al., 2000; Nijman et al., 2006). De gebruikte methode is een op incident gebaseerde
registratie, die onmiddellijk na elk gewelddadig incident ingevuld wordt door verpleegkundigen
(Bowers, 1999). Volgens Mak en De Koning (1995) is de OAS een observatieschaal, meer bepaald een
“gebeurtenisschaal”.
Definiëring
Agressie wordt niet conceptueel gedefinieerd, er is sprake van een operationele benadering.
Inhoudelijke beschrijving schaal
De OAS deelt agressief gedrag op in vier categorieën (Yudofsky et al., 1986; Gothelf et al., 1997;
Paxton et al., 1997; Bowers, 1999; Amore et al., 2008), die elk verwijzen naar een ander type van
agressie (Hornsveld et al., 2007): verbale agressie, fysieke agressie naar objecten, fysieke agressie
naar zichzelf of naar anderen toe (Paxton et al., 1997; Gothelf et al., 1997; Hornsveld et al., 2007;
Amore et al., 2008). Deze categorieën of types van agressie zijn verder opgedeeld in vier
subcategorieën, opgebouwd uit hiërarchisch gerangschikte gedragsbeschrijvingen, die het mogelijk
maken om vier niveaus van ernst te onderscheiden en te registreren (Gothelf et al., 1997). Hellings et
al. (2005), Bowers (1999), Paxton (1997) en Gothelf (1997) verwijzen naar de mogelijkheid binnen
deze meetschaal om de interventies, die gebruikt zijn om een agressie-incident te beheren, te
registreren. Verder worden een aantal algemene gegevens verzameld zoals de duur van het
incident, het tijdstip waarop het incident aanvangt, de naam en het geslacht van de patiënt, de naam
van de beoordelaar, de datum en de dienst (nacht-dag-avond). Tot slot is er ruimte voorzien voor het
geven van bijkomende aanmerkingen of aantekeningen.
Meetdoel /focus/objectief
De door Yudofsky et al. (1986) ontwikkelde evaluatieschaal meet agressief gedrag bij volwassenen en
kinderen. De schaal wordt gebruikt als registratie en evaluatie-instrument of voor het beoordelen
van het type agressief gedrag en de frequentie (Conner, 2002; Hellings et al., 2005). De
gedragsbeschrijvingen in de vier categorieën zijn te linken aan een gewogen score. De OAS agressie
score is de somscore van het meest ernstig gedrag of de hoogste score binnen iedere categorie. De
verschillende interventies zijn eveneens te linken aan gewogen scores. Deze interventiescore kan

opgeteld worden bij de OAS agressie score wat uiteindelijk resulteert in de totale agressie score
(Hellings et al., 2005).
De totale agressie score vertegenwoordigt de som van de gewogen scores voor het meest ernstige
van ieder type van gedrag en de meest restrictieve interventie (Yudofsky et al., 1986). Het gaat hier
om een gewogen score waarbij bijvoorbeeld fysieke agressie naar anderen toe als ernstiger
beschouwd wordt dan verbale agressie (Gothelf et al., 1997; Paxton et al., 1997). De OAS geeft een
beschrijving van afzonderlijke, agressieve gebeurtenissen, episoden van eerder verbaal of fysisch
agressief gedrag (Mak en De Koning, 1995).
Doelpopulatie
De OAS is speciaal opgebouwd voor het registreren van gewelddaden in psychiatrische instellingen
(Hallsteinsen et al., 1998). Mak en De Koning (1995) geven aan dat de schaal initieel ontwikkeld is
voor kinderen en volwassenen verblijvend op een afdeling voor intensieve zorgen.
Psychometrische aspecten
Zie bijlage 1.
Voordelen schaal
Ondanks de kritiek op de OAS dat de definiëringen van de subcategorieën subjectief zijn, wordt dit
niet bevestigd door zwakke interrater betrouwbaarheidsgegevens (Paxton et al., 1997). Een ander
punt van kritiek betreft de schijnbaar willekeurig gebruikte gewogen scores voor het bekomen van
een totale agressie score. Volgens Paxton et al. (1997) is deze discussie van ondergeschikt belang
omdat het bekomen van een totale agressie score weinig waarde heeft. De voornaamste waarde van
een registratie-instrument is volgens hen de mogelijkheid tot het bieden van inzicht, voorspelling en
controle over individuele incidenten.
Beperkingen schaal
In de literatuur worden verschillende kritieke punten van de OAS opgesomd. Een eerste punt van
kritiek is de beperkte of onduidelijke definiëring van de verschillende uitingsvormen van agressief
gedrag, die allen onder de brede noemer agressie geplaatst worden (Kay et al., 1988; Paxton et al.,
1997). Er is bovendien geen duidelijke definiëring van het begrip agressie opgenomen in de schaal.
Hierbij aansluitend verwijst Bowers (1999) naar een grote tekortkoming waarbij verschillende
uitingsvormen van gedrag gegroepeerd worden onder het begrip ‘agressie’. Een tweede punt van
kritiek is de manier waarop de gewogen totale agressiescore berekend wordt. Deze gewogen totale
agressiescore weerspiegelt onvoldoende de ernst van de verschillende uitingsvormen (Kay et al.,
1988) en is volgens Paxton et al. (1997) op willekeurige basis samengesteld zonder gebruik te maken
van enige face-validity. Bowers (1999) benadrukt dat binnen de OAS de ernst van een agressie-
incident vereenzelvigd wordt met het gemanifesteerde agressief gedrag, wat wijst op een gebrekkige
conceptuele uitwerking van het begrip ‘gewelddadig incident’. Zo wordt volgens de auteur het

essentiële begrip intentie niet in rekening gebracht bij het tot stand komen van de ernstscore. Deze
punten van kritiek kunnen enigszins gerelativeerd worden door de goede resultaten van
psychometrische testen van deze schaal. Al geeft Bowers (1999) aan dat ook bij deze berekeningen
onvolkomenheden zijn waar te nemen. Tot slot maakt de OAS gebruik van een minder krachtige,
nominale schaal, wat volgens Paxton (1997) de OAS tot een minder goed meetinstrument maakt.
3.6.2. SAAB (Scale for the Assessment of agitated and Aggressive Behavior)( Brizer et
al., 1987)
De SAAB is een observatieschaal die gebruikt wordt voor de systematische observatie van agressief
gedrag op psychiatrische afdelingen (Suris et al., 2002). Mak en De Koning (1995) delen de SAAB
onder bij de observatieschalen, meer bepaald bij de zogenaamde “gebeurtenisschalen”.
Definiëring
De aard van de agressie (agitatie, verbaal geweld, geweld naar zichzelf gericht, geweld naar
eigendom of geweld naar anderen ) is operationeel gedefinieerd. De ernst van de letsels en het
niveau van agitatie worden eveneens operationeel gedefinieerd (Brizer et al., 1987; Suris et al.,
2002). Er is geen conceptuele definiëring van agressie opgenomen, agressie wordt operationeel
benaderd.
De SAAB is opgebouwd uit 17 items. De agressor en het slachtoffer worden geïdentificeerd. Het type
agressief gedrag wordt in kaart gebracht waarbij de keuze uit de volgende categorieën bestaat:
agitatie, verbale of fysieke aanval, aanval naar zichzelf gericht of aanvallen naar eigendom. Andere
items die in deze schaal aan bod komen zijn de locatie waar het incident zich voordeed, de ernst van
de letsels voor de agressor en het slachtoffer (geen, mild, ernstig), het agitatieniveau bij andere
patiënten op de afdeling op het moment van het incident (geen, laag of hoog) en de aard van
reacties van het personeel op het incident (geen reactie, afzondering van de agressor of het
slachtoffer, verbale tussenkomst, intramusculaire injectie, beperkende kledij of een combinatie van
bovenstaande mogelijkheden). Tot slot worden de ernst van de veroorzaakte letsels en het totale
agitatieniveau in kaart gebracht (Brizer et al., 1987; Suris et al., 2002).
Meetdoel /focus / objectief
Het doel van deze schaal is de systematische observatie van agressief gedrag op psychiatrische
afdelingen (Suris et al., 2002). Mak en De Koning (1995) geven aan dat de SAAB het beschrijven van
afzonderlijke agressieve gebeurtenissen, episoden van eerder verbaal of fysisch agressief gedrag
beoogt.

Doelpopulatie
De schaal werd in eerste instantie ontwikkeld voor ernstig agressieve delinquenten (Mak en De
Koning, 1995).
Zie bijlage 1.
Voordelen schaal
Deze werden niet teruggevonden in de literatuur.
Beperkingen schaal
Gebruik van de SAAB op een beveiligde afdeling levert geen relevante informatie op omdat de
beschrijving van de gewelddadige incidenten te algemeen is. De mogelijkheden om met deze schaal
de context van gewelddadige handelingen zinvol te registreren zijn beperkt (Hallsteinsen et al.,
1998).
3.6.3. Modified Overt Aggression Scale (MOAS)(Kay et al.,1988)
De Modified Overt Aggression Scale (MOAS) is een agressie observatie-instrument (Nijman et al.,
2006) ontwikkeld door Kay et al. (1988), oorspronkelijk gebaseerd op de OAS (Margori et al., 2005).
Het wordt gebruikt voor de retrospectieve beoordeling van de meest ernstige agressie-incidenten
tijdens de behandeling van opgenomen patiënten (Steinert et al., 2000). De retrospectieve
beoordeling heeft betrekking op een gespecificeerde observatieperiode van 24u (Troisi et al., 2003;
Margari et al., 2005).
Definiëring
In tegenstelling tot de OAS worden de vier hoofdcategorieën of types van agressie duidelijk
gedefinieerd (Bowers et al., 2007). Verbale agressie wordt gedefinieerd als verbale vijandigheid,
waarbij verklaringen of scheldwoorden gebruikt worden om een ander psychologische schade toe te
brengen. Dit gebeurt door de ander te devalueren, degraderen of te dreigen met een fysieke aanval.
Agressie naar eigendommen wordt omschreven als het roekeloos en moedwillig vernielen van
afdelingsvoorwerpen of andermans bezittingen. Auto-agressie is jezelf fysieke letsels toebrengen
waaronder zelfverminking of suïcidepoging verstaan worden. Fysieke agressie wordt opgevat als het
zich gewelddadig opstellen om pijn, lichamelijk letsel of dood te veroorzaken bij een ander (Kay et al.,
1988).

Net zoals de OAS is de MOAS opgebouwd uit vier hoofdcategorieën die verwijzen naar verschillende
types van agressie. De vier hoofdcategorieën of types van agressie worden telkens gespecificeerd in
vijf subcategorieën die de ernst van het gedrag weerspiegelen (Bowers et al., 2007). Zoals hierboven
aangegeven is iedere hoofdcategorie gedefinieerd. De MOAS is voorzien van een richtlijn waarin kort
omschreven wordt hoe de schaal moet gebruikt worden. Binnen de schaal worden
identificatiegegevens verzameld, zoals de naam van de patiënt en de beoordelaar, de afdeling en de
shift, de datum, het ziekenhuis, het geslacht en de periode van de observatie.
De MOAS geeft een beoordeling van de ernst voor elke subcategorie of elk type agressie: verbale
agressie, agressie tegen objecten of eigendom, zelfverwonding en fysieke agressie naar andere
personen toe (Ehmann et al., 2001). Verder wordt de totale ernstscore van een agressie-incident
berekend aan de hand van een gewogen score van de afzonderlijke subcategorieën of types agressie
(Margari et al., 2005; Nijman et al., 2006; Bowers et al., 2007). Elke subcategorie bevat een
afzonderlijke vijf-punts Likertschaal (Kay et al., 1988), waarbij de ernstscore tussen de nul tot vier
punten ligt voor elke subcategorie (Nijman et al., 2006). De totale ernstscore van een agressie-
incident wordt berekend door elke score van de subcategorie of type agressie te vermenigvuldigen
met een toegewezen factor om zo tot een gewogen score te komen. De ernstscore van de
subcategorie “agressie naar eigendommen” wordt vermenigvuldigd met een factor twee. De
ernstscores voor “zelfverwonding” en deze van “fysieke agressie naar andere personen toe” worden
respectievelijk vermenigvuldigd met een factor drie en vier (Margari et al., 2005; Nijman et al., 2006;
Bowers et al., 2007). Wanneer al deze gewogen scores worden samengeteld wordt een totaal
gewogen score weergegeven, die in theorie kan liggen tussen 0 (geen agressie) en 40 (meest ernstige
agressie).
Doelpopulatie
Psychiatrische populatie (Kay et al., 1988).
Zie bijlage 1.
Voordelen schaal
De psychometrische eigenschappen van de MOAS zijn verfijnd in vergelijking met de OAS. Binnen de
MOAS is de oorspronkelijk nominale schaal opgewaardeerd naar een ordinale of interval schaal (Kay
et al., 1988). De hoofdcategorieën of types agressie zijn gedefinieerd en voorzien van een nulpunt
indien dit gedrag afwezig is (Kay et al., 1988). De expliciete aanduiding dat een bepaald type van
agressie aan- of afwezig is, maakt de MOAS geschikt voor gebruik bij herhaalde metingen (Margari et
al., 2005). De beschrijvingen van agressief gedrag binnen de subcategorieën zijn uitgebreid met voor

de psychiatrische populatie relevant gedrag: suïcidepogingen en intimidatie (Kay et al., 1988; Paxton
et al., 1997; Margari et al., 2005). Kay et al. (1988) en Margari et al. (2005) wijzen op het feit dat de
MOAS een gewogen, totale agressiescore weergeeft, die de algehele ernst van agressie weerspiegelt.
Bowers (1999) geeft aan dat de MOAS eenvoudig te gebruiken is en de gegevensverzameling niet al
te grote inspanningen vraagt van verpleegkundigen.
Beperkingen schaal
Volgens Bowers (1999) heeft de MOAS dezelfde tekortkomingen als de OAS. De ernst van een
agressie-incident wordt binnen de MOAS eveneens vereenzelvigd met het gemanifesteerde
agressieve gedrag en diverse gedragingen worden samen gegroepeerd als voorbeelden van
‘agressie’. Ook bij de MOAS stelt Bowers (1999) vragen bij het retrospectieve karakter van de schaal.
De auteur stelt, in navolging van de ROAS, dat er via deze methode veel waardevolle informatie over
het individuele incident verloren gaat. De MOAS geeft geen informatie over interventies uitgevoerd
door verpleegkundigen, de duur van een incident, het aantal incidenten tijdens de voorbije week,
mogelijke triggers of voortekenen die het incident voorafgingen of onmiddellijke gevolgen voor
betrokken verpleegkundigen en patiënten (Bowers, 1999). Volgens Paxton et al. (1997) is de reden
waarom een nulpunt is toegevoegd onduidelijk. De auteurs vragen zich af waarom er in een schaal,
die opgesteld is voor het registreren van agressie-incidenten, een afzonderlijke nulscore moet
ingevoerd worden wanneer er zich geen agressie stelt. De stelling dat de MOAS als ordinale schaal
een geüpgrade versie is van de nominale OAS-schaal is volgens deze auteurs vals omdat volgens hen
de OAS-categorieën zich reeds op een ordinaal niveau bevonden. De auteurs besluiten dat er geheel
genomen geen enkel bewijs is dat de MOAS, noch op technisch of praktisch vlak, beter is dan de OAS.
3.6.4. Retrospective Overt aggression Scale (ROAS) (Sorgi et al., 1991)
De ROAS is een aangepaste, retrospectieve, versie van de OAS die wekelijks door verpleegkundigen
of ander personeel wordt ingevuld. De registratie van het agressief of gewelddadig gedrag gebeurt
op basis van gegevens die verkregen worden uit de medische of verpleegkundige dossiers van
patiënten (Serper et al., 2005; Serper et al., 2008).
Definiëring
De ROAS deelt, identiek aan de OAS, het agressief gedrag in vier categorieën op. Iedere categorie is
verder opgedeeld in vier factoren of individuele gedragingen, die eveneens gerangschikt zijn volgens
hun ernst, gaande van minst naar meest ernstig. De frequentie waarin het individuele gestelde
gedrag zich stelt, wordt gescoord op een vijf-punts Likertschaal (nooit 0; soms 1-2; vaak 3-4;
gebruikelijk 5-10; altijd > 10) (Sorgi et al., 1991).

De ROAS is ontworpen voor het registreren van de frequentie en de ernst van agressief of
gewelddadig gedrag dat zich in de voorbije week heeft voorgedaan (Sorgi et al., 1991; Serper et al.,
2008). Aan ieder individueel gedrag wordt een individuele score toegekend. Om tot een ernstscore te
komen van de voorbije week worden de gewogen scores van het individuele gedrag vermenigvuldigd
met de frequentiescores. Een subschaal score voor iedere categorie wordt bekomen door de
resultaten van het individuele gedrag binnen iedere categorie op te tellen (Bowers, 1999; Serper et
al., 2005; Serper et al., 2008).
Doelpopulatie
Patiënten opgenomen op een psychiatrische afdeling.
Zie bijlage 1.
Voordelen schaal
De ROAS is ontworpen om een aantal praktische beperkingen van de OAS aan te pakken. Elk
agressie-incident onmiddellijk registreren is tijdsrovend voor het verpleegkundig personeel. In de
klinische praktijk blijkt de koppeling van het initiële, gemanifesteerde agressieve gedrag aan één van
de vier hoofdcategorieën moeizaam te verlopen. Dit resulteert in onvolledige en onbetrouwbare
data (Sorgi et al., 1991; Serper et al., 2008). Door de wekelijkse registratie van de 16 items aan een
vijf-punts Likertschaal wordt de frequentie van het doelgedrag in kaart gebracht.
Beperkingen schaal
Bowers (1999) wijst op een belangrijk nadeel dat het retrospectieve karakter van deze schaal met
zich meebrengt: het verlies van informatie met betrekking tot het individuele incident. Serper et al.
(2008) voegen hieraan toe dat de mogelijke nadelen gekoppeld aan het retrospectieve gebruik
onvoldoende onderzocht zijn. Verder haalt Bowers (1999) beide tekortkomingen aan die eveneens
bij de OAS en de MOAS terug te vinden zijn: de ernst van een agressie-incident wordt vereenzelvigd
met het gemanifesteerde agressief gedrag en verschillende uitingsvormen van gedrag worden
gegroepeerd onder de brede noemer van ‘agressie’. Tot slot geeft Bowers (1999) aan dat er bij het
gebruik van de ROAS geen informatie beschikbaar is over de antecedenten en de consequenties.

3.6.5. VS (Violence scale) (Morrison, 1993)
De VS is een op observaties gericht beoordelingsinstrument (Steinert et al., 2000; Suris et al., 2002).
Voor de datacollectie procedure wordt een beroep gedaan op de rapporteringen van personeel. De
VS maakt voor de beoordeling van agressief gedrag eerder gebruik van ‘ziekenhuisdocumenten’, dan
van directe observaties. Om die reden is de VS in de strikte zin van het woord geen ‘obervationele’
schaal (Paxton et al., 1997). Bowers (1999) beschrijft dat de frequentie van het agressieve gedrag,
vertoond tijdens de opname, pas bij het ontslag gescoord wordt.
Definiëring
De gebruikte definiëring van geweld is deze van de American Psychiatric Association (1974): alle
verbale, non-verbale en fysieke gedragingen die bedreigend zijn voor individuen (voor zichzelf of
anderen) of individuen werkelijk schaden of verwonden of eigendom vernielen (Morrison, 1993;
Suris et al., 2002). Morrison (1993) haalt aan dat de conceptuele basis van deze schaal breder is dan
vroegere beoordelingsschalen en alle types van gewelddadig gedrag omvat, waaronder verbale
bedreigingen (naar anderen, zichzelf of eigendom), verbale vijandigheid en werkelijke pogingen om
iemand te verwonden (zichzelf, anderen, eigendom).
De VS is opgedeeld in drie subschalen die elk een type van geweld meten: geweld naar anderen,
geweld naar zichzelf en geweld naar eigendommen (Morrison, 1993). Iedere subschaal is opgebouwd
uit vijf items, waarbij voor ieder item aan de hand van een vijf-punts Likertschaal een gradatie in
frequentie wordt aangegeven. Deze scores verlopen van nul (nooit) naar vier (frequent). Op basis van
de individuele itemscores wordt ook een totale frequentiescore weergegeven, deze ligt tussen 0 en
60.
Het doel is de berekening van een frequentiescore van afzonderlijke items en een totale
frequentiescore. Steinert et al. (2000) wijzen er op dat eveneens een ernstscore wordt berekend.
Doelpopulatie
De VS is ontworpen voor het indexeren van agressief en gewelddadig gedrag in ziekenhuisdiensten
(Suris et al., 2002).
Zie bijlage 1.

Voordelen schaal
De schaal heeft slechts een beperkt aantal items en is in die zin vlug en eenvoudig in te vullen. Door
haar eenvoud is de VS ook in te vullen door niet psychiatrisch geschoold personeel met een lage
scholingsgraad (Morrison, 1993). De reden van de eenvoud ligt mede in het feit dat er maar één
schaal vereist is per patiënt, waardoor een eenvoudige dataverzameling mogelijk is (Bowers, 1999).
Het invullen van de VS neemt slechts tien minuten in beslag en er is geen training nodig om het
personeel met de schaal te leren werken. Morrison (1993) verwijst tenslotte naar twee elementen
die bij de uitwerking van de VS naar voor zijn gekomen en in het voordeel van de VS spreken. De
willekeurige plaatsing van de items in de schaal verkleint de kans op negatieve of positieve bias bij de
respondent. Het gebruik van de Likertschaal zorgt er voor dat er preciezer gemeten wordt.
Beperkingen schaal
De nadelen van de VS zijn in grote lijnen te vergelijken met de nadelen van eerder beschreven
‘retrospectieve’ schalen zoals de ROAS en de MOAS. Er gaat waardevolle informatie verloren
waardoor de frequentie van de incidenten niet nauwkeurig geteld wordt. Verder ontbreekt de
informatie over eventuele voortekenen of consequenties
Bowers (1999) meldt dat een hoge score op de VS , in tegenstelling tot de andere schalen, de
frequentie van agressie representeert en niet de ernst. Een belangrijke valkuil hierbij is dat de
frequentie van agressieve incidenten vereenzelvigd wordt met de ernstscore. Paxton et al. (1997)
benadrukken tenslotte dat het nut van gegevens uit de VS sterk afhankelijk is van de kwaliteit van
bestaande ziekenhuisdocumenten.
3.6.6. AIRF (Aggressive Incident Record Form) (Paxton et al., 1997)
Paxton et al. (1997) omschrijven de AIRF als een op incidenten gebaseerde registratievorm voor
verpleegkundigen die gebruikt wordt onmiddellijk na de gebeurtenis.
Definiëring
Elk incident waar er sprake is van verbale of psychische agressie, zelfverwonding, schade naar
anderen of schade naar eigendom tengevolge van agressief gedrag wordt in de meetschaal
opgenomen (Paxton et al., 1997)
De OAS, aangevuld met een item over suïcidaal gedrag, vormt de basis voor het registreren van
agressief gedrag. Naast dit centrale gedeelte zijn bijkomende vragenlijstitems ontworpen die
observaties rond bepaalde gebeurtenissen op afdelingen, antecedenten en gevolgen registreren.
Bijkomende vragen peilen naar demografische informatie betreffende de patiënt: eventuele

uitlokkende factoren die zich voordeden onmiddellijk voor het incident, het gedrag van de patiënt
(onmiddellijk voor en enkele dagen tot een week voor het incident) zodat eventueel
waarschuwingssignalen voor de toekomst in kaart kunnen gebracht worden, de uitgevoerde
interventies en de effectiviteit hiervan, een schatting naar de ernst van het gestelde gedrag in
termen van mogelijke consequenties indien er geen interventie gesteld werd en een samenvatting
van eventuele aanbevelingen voor de zorg van de patiënt in de toekomst (Paxton et al. 1997; Bowers,
1999).
Het meten van agressief gedrag en een functionele analyse van dit gedrag (Paxton et al., 1997).
Doelpopulatie
Dit instrument is in eerste instantie ontwikkeld voor het gebruik in residentiële diensten voor
geestelijke gezondheidszorg (Paxton et al., 1997).
Zie bijlage 1.
Voordelen schaal
De AIRF maakt een functionele analyse van agressief gedrag mogelijk. De verzamelde informatie is
eveneens bruikbaar binnen de zorgplanning (Paxton et al., 1997).
Beperkingen schaal
De AIRF is een zeer uitgebreide schaal. Deze uitgebreidheid induceert vermoeidheid bij de
respondent. Er wordt binnen de AIRF veel aandacht besteed aan de mogelijke oorzaken van een
agressief incident, wat de mogelijkheden tot inschatting over dreigende of lange termijn oorzaken bij
de respondent vergroot. Het ontbreken van informatie omtrent het scoringssysteem is een zwakte
binnen deze schaal. Aangezien de AIRF de OAS gebruikt als centraal uitgangspunt, kampt deze schaal
eveneens met het probleem dat de ernst van een agressie-incident wordt vereenzelvigd met het
gemanifesteerde agressief gedrag. De theoretische achtergrond en de empirische evidentie van de
opgenomen items zijn niet duidelijk uitgelegd, waardoor de relevantie van de items niet aangetoond
is (Bowers, 1999).

3.6.7. REFA (Report Form for Aggressive Episodes) (Björkly, 1996)
De REFA is een ‘gedrag beoordelingschaal’ die agressief gedrag naar andere personen toe meet. De
verpleegkundige moet het geobserveerde agressie-incident registreren zo vlug mogelijk nadat het
heeft plaatsgevonden. Ten minste één ander teamlid wordt geconsulteerd omtrent zijn/haar opinie
over de karakteristieken van het feitelijke agressieve incident. Wanneer de patiënt gekalmeerd is
wordt gevraagd wat de motieven waren voor het agressief gedrag (Björkly, 1996; Nijman et al. 2006).
Definiëring
De schaal is gebaseerd op algemeen aanvaarde definities van agressie uit de literatuur. Hierbij wordt
verwezen naar Baron (1977), Berkowitz (1974) en Zillmann (1978) (Björkly, 1996). Binnen de REFA
wordt agressie aanzien als een persoonlijkheidskarakteristiek die zichzelf manifesteert als een functie
van de uitlokkende kenmerken van elke situatie of interactie (Björkly, 1996; Nijman et al., 2006).
Verbale en fysieke bedreigingen zijn operationeel gedefinieerd als verbale en non-verbale
communicatie die duidelijk de intentie uitdrukken voor het toebrengen van fysieke verwonding naar
een andere persoon. Fysieke aanvallen zijn gedefinieerd als het gepland, met geweld toebrengen
van verwondingen aan een andere persoon (Nijman et al., 2006).
De schaal bestaat uit een lijst van 30 situaties of interacties, die gegroepeerd zijn in zeven
hoofdcategorieën, die mogelijk agressief gedrag hebben uitgelokt: fysiek contact (vier items), het
stellen van grenzen (zes items), communicatieproblemen (drie items), veranderingen /
heraanpassingen (zes items), personen (zes items), drugs / stimulantia (drie items) en een open
categorie voor bijkomende situaties of interacties (Nijman et al., 2006). Naast deze zeven
hoofdcategorieën zijn er ook zes kolommen die het mogelijk maken om eventuele patronen van
agressief gedrag of veranderingen doorheen de tijd in kaart te brengen. De kolommen maken het
afzonderlijk of gecombineerd registreren van verbale agressie, fysieke agressie en fysieke aanvallen
mogelijk.
De REFA is speciaal ontwikkeld voor het in kaart brengen van situaties die agressief gedrag uitlokken
bij elke individuele patiënt. De focus van deze schaal ligt op het detecteren van (situationele)
uitlokkende factoren van agressie. Op deze manier wordt een patiëntenprofiel opgesteld dat
betrekking heeft op de zogenaamde ‘situationele kwetsbaarheid’ (Nijman et al., 2006).
Doelpopulatie
De schaal is over een periode van tien jaar ontwikkeld, empirisch getest en herwerkt in een speciaal
beveiligde eenheid in het Molde County Hospital te Noorwegen. Deze eenheid staat in voor de lange

termijn behandeling van gevaarlijke psychotische patiënten in een regio van 240.000 inwoners
(Björkly, 1996).
Zie bijlage 1.
Voordelen schaal
De schaal is te gebruiken om verschillende aspecten van agressieve episodes te beoordelen:
individuele patronen van agressie, schommelingen in agressieve gedragingen en behandeleffecten
(Björkly, 1996). Vijftien jaar klinisch gebruik van de REFA wijst op enkele belangrijke pluspunten: het
gebruik van nauwkeurige, operationele criteria voor de definiëring van agressie, bruikbaarheid voor
verpleegkundigen in de klinische praktijk en de REFA legt voldoende nadruk op het beoordelen van
situationele variabelen. De REFA is eenvoudig te integreren in de planning en implementatie van
coping-interventies, veiligheidsmaatregelen en preventieve maatregelen in de klinische praktijk.
Deze laatste bevinding wordt ondersteund door verpleegkundigen die rapporteren dat het gebruik
van de REFA nuttig en motiverend is voor hun klinische werk (Nijman et al., 2006).
Beperkingen schaal
De REFA maakt geen onderscheid tussen ernstige en minder ernstige aanvallen. Dit maskeert
belangrijke informatie over de ernst van het door patiënten vertoonde fysieke agressiepatroon.
Hierbij aansluitend geeft de REFA geen antwoord op de vraag of het agressieve gedrag daadwerkelijk
geresulteerd heeft in lichamelijk letsel (Björkly, 1996; Nijman et al., 2006). De REFA verstrekt geen
gegevens omtrent de maatregelen genomen om het agressieve gedrag te stoppen en is beperkt
bruikbaar bij die patiënten die slechts in beperkte mate agressief gedrag vertonen (Nijman et al.,
2006). Het feit dat er binnen de REFA aan de patiënten gevraagd wordt naar hun intentie en naar de
signalen die het agressieve gedrag vooraf gaan, vereist dat patiënten in staat zijn om hun motieven
voor het gestelde gedrag te beschrijven. Hier stelt zich het probleem, in het bijzonder bij
psychotische patiënten, dat er een verhoogd risico bestaat op verkeerde beoordelingen (Björkly,
1996).
3.6.8. SOAS (Staff Observation aggression Scale) (Palmstierna & Wistedt, 1987)
De SOAS is een op incidenten gebaseerd instrument (Bowers, 1999; Nijman et al., 2006) waarbij voor
de datacollectie een beroep gedaan wordt op de gestandaardiseerde verslaggeving van het
personeel (Gothelf et al., 1997; Steinert et al., 2000; Sjöström et al., 2001), de registratie door
verpleegkundigen (Bowers, 1999) of directe observatie (Suris et al., 2002) onmiddellijk na iedere
gebeurtenis (Bowers, 1999; Steinert et al., 2000). De SOAS wordt telkens ingevuld wanneer een
personeelslid getuige is van agressief gedrag bij een patiënt (Nijman et al., 1999), wanneer een

verpleegkundige betrokken is bij een individueel incident (De Niet et al., 2005) of blootgesteld wordt
aan een agressief incident (Sjöström et al., 2001).
Definiëring
De SOAS is opgebouwd uit vijf categorieën die elk betrekking hebben op specifieke aspecten van
agressief gedrag: de provocatie die de agressie voorafgaat, de gebruikte middelen tijdens de
agressie, het doelwit van de agressie, de consequenties van het gedrag en de genomen maatregelen
om de agressie te stoppen (Paxton et al., 1997; Nijman et al., 1999; Nijman et al., 2006). De totale
ernst van een agressie-incident wordt verkregen door het optellen van de scores afkomstig uit deze
kolommen, waarbij de maximale ernstscore 12 is (Paxton et al., 1997; Nijman et al., 2006).
De SOAS wordt gebruikt om de aard en de ernst van agressieve incidenten te beoordelen (Nijman et
al., 1999). Deze beoordeling omvat het ontstaan (Nijman et al., 2002), de frequentie en de ernst van
agressieve episoden (Paxton, 1997) of gewelddadige, aanvallende voorvallen (Gothelf et al., 1997;
Steinert et al., 2000). Volgens Grassi et al. (2001) wordt de SOAS gebruikt voor het classificeren van
gewelddadig gedrag, overeenkomstig de vijf operationele aspecten die verder verduidelijkt worden
in de beschrijving van de schaal. Sjöström et al. (2001) duiden er op dat de schaal bedoeld is voor
het beoordelen van de kwaliteit van alleenstaande agressieve incidenten. Suris et al. (2002) tot slot
stellen dat het doel van de SOAS het verkrijgen van een beschrijving van afzonderlijke agressieve
gebeurtenissen is.
Doelpopulatie
De SOAS is in eerste instantie ontwikkeld voor oudere patiënten (Mak & De Koning, 1995). Gothelf et
al. (1997) bevestigen dat de schaal initieel ontwikkeld is voor psychogeriatrische patiënten en
psychiatrische patiënten. Steinert et al. (2000) verwijzen naar het gebruik van de schaal tijdens de
behandeling van opgenomen patiënten. Volgens Hallsteinsen et al. (1998) is de doelpopulatie voor
hun behandeling opgenomen psychiatrische patiënten. Nijman et al. (1999) verruimen de
doelpopulatie bij het gebruik van deze schaal tot patiënten van psychiatrische afdelingen.
Zie bijlage 1.

Voordelen schaal
De SOAS is snel in te vullen en er is geen specifieke training van het personeel nodig voor het gebruik
van de schaal (Palmstierna & Wistedt, 1987; Paxton et al., 1997; Nijman et al., 1999). De SOAS is in
het verleden al meermaals gebruikt als meetinstrument binnen onderzoek (Nijman et al., 1999), wat
vergelijkingen tussen verschillende onderzoeken mogelijk maakt (Bowers, 1999). Het grote verschil
met andere schalen is volgens Bowers (1999) dat de SOAS een opdeling maakt tussen de categorieën
‘gebruikte middelen’, ‘doelwitten’ en de ‘consequenties’ van of bij agressieve incidenten. Paxton et
al. (1997) stellen dat de SOAS, in vergelijking met eerder besproken schalen, een alomvattende
schaal is waarbij informatie gevraagd wordt over de gebeurtenissen voor en na het agressieve
incident en over het eigenlijke agressieve gedrag.
Beperkingen schaal
De categorieën ‘gebruikte middelen’ en ‘doelwitten’ van agressie zijn onvoldoende
geconceptualiseerd (Bowers, 1999) en de agressieve incidenten zijn onvoldoende gekarakteriseerd
(Hallseteinsen et al., 1998). Paxton et al. (1997) vinden sommige categorieën idiosyncratisch en
subjectief opgesteld, waarbij de keuze voor provocatie in plaats van antecedenten als voorbeeld
wordt gegeven. Hierbij aansluitend wordt het eigenlijke, agressieve gedrag onvoldoende
gedetailleerd weergegeven. Bovendien vereenzelvigt de SOAS de ernst van een agressie-incident met
het gemanifesteerde agressieve gedrag (Bowers, 1999). Nijman et al. (1999) sluiten zich hierbij aan
door te stellen dat de SOAS voorzien moet worden van een valide systeem voor het berekenen van
de ernstscore. Dit systeem moet het eveneens mogelijk maken dat interventies geëvalueerd worden.
Hallsteinsen et al. (1998) bemerken dat de categorieën ‘de gebruikte middelen’, ‘het doelwit’ en de
‘consequenties’ de agressieve gebeurtenis beschrijven zonder rekening te houden met
omgevingsfactoren, prikkels of voorzorgsmaatregelen. Paxton et al. (1997) besluiten tot slot dat er
onvoldoende bewijs is dat de SOAS een betere schaal is in vergelijking met de OAS.
3.6.9. CGH (Calgary General Hospital aggression scale) (Arboleda-Florez et al., 1994)
Het gaat om een observationeel instrument, in te vullen na ieder agressie-incident (Suris et al., 2002).
Definiëring
Operationele definiëringen zijn in de schaal opgenomen (Suris et al., 2002). Bij de ontwikkeling van
de CGH agressie schaal zijn duidelijke operationele definiëringen geformuleerd (Arboleda Florez et
al., 1994).
De schaal stamt af van de SOAS (Palmstierna & Wistedt, 1987). Suris et al. (2002) beschrijven dat de
schaal bestaat uit vier hoofdcategorieën: provocatie, geïsoleerd agressief gedrag, interactief agressief

gedrag en interventiemethode. Hornsveld et al. (2007) bekijken deze schaal vanuit een zogenaamde
gedragsketen, binnen deze keten worden vijf aspecten onderscheiden: provocatie, gebruikte
middelen door patiënten, doelwit van de agressie, consequenties voor de slachtoffers en
maatregelen om de agressie te stoppen. Suris et al. (2002) stellen verder dat deze schaal drie soorten
van agressief gedrag belicht: geïsoleerd agressief gedrag, verbaal agressief gedrag en fysiek agressief
gedrag. Verder worden er in de schaal een aantal algemene gegevens verzameld: datum en plaats
van het incident, of de patiënt bezig was met een gestructureerde activiteit en of het druk was op de
afdeling wanneer het gedrag zich stelde.
De schaal is ontwikkeld voor het meten van lichte tot ernstige agressieve gebeurtenissen, waarbij
een globale rangorde van ernst wordt toegekend aan elk incident (Suris et al., 2002).
Doelpopulatie
De CGH agressie schaal is ontwikkeld om alle vormen van agressief gedrag bij opgenomen
psychiatrische patiënten in kaart te brengen (Arboleda Florez et al., 1994).
Zie bijlage 1.
Voordelen schaal
Volgens Suris et al. (2002) vertoont de schaal enkele unieke karakteristieken: identificatie van lichte
vormen van agressie (vb. vloeken), beschrijvingen van provocaties en genomen maatregelen om een
incident te stoppen, een item dat focust op de intentionele destructie van eigendom, een item over
het voorkomen van zelfdestructief gedrag en tot slot de operationele definiëringen.
Beperkingen schaal
Onvoldoende gegevens beschikbaar.

3.6.10. SOAS-R (Staff Observation Aggression Scale-Revised) (Nijman et al., 1999)
Na ieder agressief incident vult een personeelslid, die getuige is geweest van een agressie-incident,
de SOAS-R in (Nijman et al., 1999; Foster et al., 2006; Abderhalden et al., 2008).
Definiëring
Agressie wordt gedefinieerd als elk verbaal, non-verbaal of fysiek gedrag dat bedreigend is
(tegenover zichzelf, anderen of objecten), of fysiek gedrag dat daadwerkelijk schade aanricht aan de
patiënt zelf, anderen of objecten (Morrison, 1990).
Sinds 1999 is de herziene versie van de SOAS, de SOAS-R, in gebruik (Nijman et al., 2006). Net zoals
de SOAS, bestaat de SOAS-R uit vijf kolommen die betrekking hebben op specifieke aspecten van
agressief gedrag: de provocatie, middelen gebruikt door de patiënt, doelwit van de agressie,
consequenties voor het slachtoffer en gebruikte maatregelen om de agressie te stoppen (Needham
et al., 2004; Foster et al., 2007; Abderhalden et al., 2008; Woods et al., 2008). De drie middelste
kolommen beschrijven de centrale aspecten van de agressie (Woods et al., 2008). Hornsveld et al.
(2007) verwijzen naar het feit dat agressief gedrag, bij het gebruik van deze indeling (cfr. CGH en
SOAS), bekeken wordt als onderdeel van een gedragsketen. In eerste instantie zijn er een aantal
inhoudelijke aanpassingen doorgevoerd aan de SOAS (Nijman et al., 1999) op basis van eerdere
ervaringen bij het werken met de Nederlandstalige versie van de SOAS: de toevoeging van een optie
voor het registreren van zelfdestructief gedrag, een definitie van agressie opgenomen in de
introductie van elk SOAS formulier en de termen separatie en fixatie zijn toegevoegd als mogelijke
middelen om de agressie te stoppen. Vervolgens is er een geheel herziene versie van de SOAS, de
SOAS-R, in gebruik genomen. De SOAS-R heeft in vergelijking met de SOAS een gevalideerd, meer
verfijnd ernstscore systeem (Nijman et al., 2006). De ernstscore kan variëren van 0 tot 22 punten,
waarbij een hogere score wijst op meer ernst (Nijman et al., 2006; Foster et al., 2007; Woods et al.,
2008). Nijman et al. (1999) stellen de indeling van ernstscores als volgt voor: (0-7) milde score, (8-15)
matige score en (16-22) ernstige score. Hier bovenop is de SOAS-R uitgebreid met een Visueel
Analoge 100mm schaal, aan de hand waarvan de ernst van een incident wordt beoordeeld (Nijman et
al., 1999).
De SOAS-R is specifiek ontwikkeld voor het meten van zowel de frequentie, als de ernst van agressie
(Nijman et al., 2002).
Doelpopulatie
Werd niet beschreven in de literatuur.

Zie bijlage 1.
Voordelen schaal
In eerste instantie heeft de SOAS-R dezelfde voordelen dan de SOAS. Het belangrijkste voordeel van
de SOAS-R is de introductie van een gevalideerd en verfijnd scoringssysteem dat de ernst van een
agressief of gewelddadig incident objectiveert (National Institute for Health and Clinical Excellence
(NICE), 2004; Nijman et al., 2006). De SOAS-R is gekoppeld aan een visueel analoge schaal waarop de
verpleegkundige zijn/haar oordeel over de ernst van een agressie-incident aanduidt (Bowers et al.,
2002).
Beperkingen schaal
Een nadeel van een op incidenten gebaseerd instrument is dat het niet gemakkelijk deel gaat
uitmaken van de dagdagelijkse routine (Nijman et al., 2005). Verder vermelden Nijman et al. (2006)
dat vooral de zogenaamde gevallen van ‘mild ‘ agressief gedrag voor inconsequenties zorgen tussen
beoordelaars. Het in kaart brengen van een valide ernstscore blijft een delicaat aspect bij de SOAS-R.
De SOAS-ernstscore is verfijnd door deze te vergelijken met de subjectieve VAS-ernstscores. De
correlatie tussen de SOAS-R ernstscore en de VAS-ernstscore is erg wisselend (zie bijlage 1). Verder
onderzoek naar het meten van ernst is noodzakelijk (Abderhalden et al., 2007).
3.6.11. SOAS-E (Staff Observation aggression Scale Extended version) (Hallsteinsen et
al., 1998)
Zie SOAS
Definiëring
Niet bekend
De opbouw van de SOAS-E is vergelijkbaar met deze van de SOAS. Bij de SOAS-E is er een bijkomende
categorie toegevoegd die peilt naar waarschuwingssignalen die mogelijk een agressieve daad
voorafgaan. Deze waarschuwingssignalen, die beperkt worden tot 1 uur voorafgaandelijk aan de
provocatie, worden beschouwd als een afzonderlijk aspect binnen de cyclus van een agressieve
handeling. Er wordt een onderscheid gemaakt tussen eventuele waarschuwingssignalen en de
provocatie die een agressief incident voorafgaat. De waarschuwingssignalen zijn als volgt
gecategoriseerd: geen begrijpbare waarschuwing, verminderde psychomotorische activiteit,
verhoogde psychomotorische activiteit, verhoogde angst, verhoogde psychotische symptomen,

verhoogde paranoïde psychotische symptomen, verbale uiting van woede, kritiekloos verbaal of
fysiek gedrag, geagiteerde stemming en andere signalen. Vervolgens zijn de subcategorieën van de
SOAS uitgebreid en is er een kaart van de afdeling voorzien, waarop de plaats van het agressief
incident kan aangeduid worden. Er wordt eveneens navraag gedaan naar het aantal personeelsleden
dat nodig was om de situatie onder controle te brengen (Hallsteinsen et al., 1998).
De SOAS-E is ontwikkeld voor het registreren van agressief en gewelddadig gedrag en beschikt over
volgende eigenschappen: de mogelijkheid om de inhoud en frequentie van gewelddadige incidenten
op psychiatrische afdelingen te kwantificeren, een formaat dat gemakkelijk kan worden ingevuld
door een medewerker die getroffen wordt of betrokken is bij een gewelddadig incident, de
beoordelingen moeten gemakkelijk kunnen ingebracht en geanalyseerd worden op een pc, een
duidelijk onderscheid kunnen maken tussen fysiek en niet-fysiek agressief gedrag en het vermogen
hebben om waarschuwingssignalen te registreren die een mogelijk agressief incident voorafgaan of
uitlokken (Hallsteinsen et al., 1998).
Doelpopulatie
De SOAS-E wordt in overeenstemming met de SOAS gebruikt voor het melden van incidenten van
agressieve psychiatrische patiënten die opgenomen zijn (Hallsteinsen et al., 1998).
Zie bijlage 1.
Voordelen schaal
Het invullen van de SOAS-E is niet tijdsrovend en er is geen uitgebreide training nodig om met de
SOAS-E te kunnen werken. De aandacht voor waarschuwingstekens in de schaal wordt als het
grootste pluspunt beschreven (Hallsteinsen et al., 1998).
Beperkingen schaal
De SOAS-E is beperkt onderzocht.
3.6.12. ATTACKS (Attempted and actual assault scale) (Bowers et al., 2002)
De ATTACKS moet ingevuld worden door verpleegkundigen (Bowers et al., 2007) en personeelsleden
die getuige zijn van agressie (Nijman et al., 2006), onmiddellijk nadat een gewelddadig incident heeft
plaatsgevonden op hun afdeling (Nijman et al., 2006; Bowers et al., 2007).

Definiëring
In de centrale tabel van de schaal, volgens Nijman et al. (2006) het belangrijkste en meest
innovatieve gedeelte van de schaal, worden alle fysieke gewelddadige acties, waarvan men getuige is
geweest tijdens een (poging tot) aanval, geregistreerd. Meer specifiek worden alle gebruikte
middelen en wapens (scherpe objecten, hete vloeistoffen, spuwen, prikken etc.), in combinatie met
het doel waarnaar deze gericht zijn (hoofd, borst, benen…) genoteerd (Nijman et al., 2006; Bowers et
al., 2007). Bovendien moet er een schatting gemaakt worden van de frequentie van de afzonderlijke
fysieke acties, omdat er aangenomen wordt dat meerdere aanvallen de capaciteit van geweld om
ernstige schade te berokkenen laat toenemen (Nijman et al., 2006). Om de totale ernstscore van een
aanval te berekenen worden bovenstaande besproken elementen gescoord en aangevuld met de
score verkregen uit een Visueel Analoge Schaal (VAS) waarbij gevraagd wordt om te oordelen over de
overtuiging van de aanvaller om schade te veroorzaken en de potentiële schade van de aanval.
De ATTACKS is een instrument dat focust op het gedetailleerd in kaart brengen van inter-persoonlijk
fysiek geweld (Bowers et al., 2002; Bowers et al., 2007) of fysiek geweld naar andere personen toe
(Nijman et al., 2006). De schaal is specifiek ontworpen om inzicht te krijgen in de specifieke aard van
aanvallen en bovendien wordt de zogenaamde ‘overtuiging’, waarmee schade of potentiële
verwonding berokkend wordt, geïntroduceerd in de beoordeling van de ernst van waargenomen
aanvallen (Bowers et al., 2007).
Doelpopulatie
Bovenstaande focus in beschouwing genomen stellen Bowers et al. (2007) dat de Attacks schaal in
het bijzonder bruikbaar is in forensische psychiatrische settings, ontwenningsafdelingen waar
patiënten gedwongen zijn opgenomen en gevangenissen.
Zie bijlage 1.
Voordelen schaal
De Attacks schaal richt zich enkel op inter-persoonlijke incidenten. Vanuit dit oogpunt is de Attacks
schaal een nuttige aanvulling voor de reeds gebruikte schalen binnen agressie onderzoek (Bowers et
al., 2007).

Beperkingen schaal
De Attacks schaal is beperkt onderzocht.
3.6.13. OSAB (Observation Scale for Aggressive Behaviour) (Hornsveld et al., 2007)
De OSAB is een observatieschaal die gebruikt wordt voor het observeren van agressief en sociaal
gedrag bij opgenomen, forensische patiënten met een TBS (terbeschikkingstelling) statuut in
Nederland. De OSAB is speciaal ontworpen voor de evaluatie van cognitieve gedragstherapie die als
doel hebben agressief gedrag terug te dringen. De OSAB registreert de antecedenten en
consequenties van dit gedrag en onderscheidt verschillende vormen van agressief en sociaal gedrag.
Er is een OSAB computerprogramma ontwikkeld dat geïnstalleerd wordt op een centrale server, waar
gegevens ingevuld en verzameld worden (Hornsveld et al., 2007).
4. Discussie
De keuze voor een welbepaalde datacollectie methode is afhankelijk van een aantal factoren. Het
onmiddellijk invullen van de gegevens na het agressie-incident laat de verpleegkundigen toe te
reflecteren over het hoe en het waarom van een incident. Dit vergroot mogelijk het bewustzijn bij
verpleegkundigen over de factoren die potentiële agressie uitlokken (Nijman et al., 2005). De
betrouwbaarheid van deze registratie-instrumenten valt of staat met de bereidheid van
verpleegkundigen om alle agressie-incidenten te registreren. Deze bereidheid wordt enerzijds
rechtstreeks beïnvloed door de perceptie van verpleegkundigen of teams naar agressie toe (Bowers,
1999) en anderzijds door de registratie-instrumenten zelf. Onderzoek toont aan dat
verpleegkundigen een groot aantal agressie-incidenten tolereren (Owen et al., 1998; Farrell et al.,
2005). Deze tolerantie en de daaraan gekoppelde onderrapportering is gedeeltelijk te wijten aan de
bovenvermelde perceptie die verpleegkundigen hebben ten overstaan van agressie. Zo lijken de
uitingsvorm en de gevolgen van het agressie-incident en de daaraan gekoppelde gepercipieerde
ernst een invloed te hebben op de rapportering. Verpleegkundigen stellen zich toleranter op naar die
agressie-incidenten die te definiëren zijn als verbale agressie (Owen et al., 1998; Duxburry, 2002;
Foster et al., 2007) of die niet leiden tot ernstige verwondingen (Bowers, 1999). Deze agressie-
incidenten worden door verpleegkundigen vaak gepercipieerd als ‘niet ernstig genoeg’ (Foster et al.,
2007), de zogenaamde ‘minder ernstige aanvallen’ (Paxton et al., 1997; Bowers, 1999) of ‘milde
incidenten’ (Owen et al., 1998). Farrell et al. (2005) vullen hierbij aan dat verpleegkundigen de
agressie-incidenten van patiënten tolereren vanuit de perceptie dat het gestelde gedrag inherent is
aan de ziekte van de patiënt. De individuele perceptie die een verpleegkundige heeft wordt
bovendien beïnvloed door de geldende waarden en normen binnen een team (Bowers, 1999) en
door de organisatiecultuur (Farrell et al., 2005). Bowers (1999) wijst er op dat de lokaal geldende
normen en het gevoerde beleid naar agressie toe, dat varieert tussen verschillende afdelingen en
organisaties, een sterke invloed hebben op de bereidheid van verpleegkundigen om agressie-
incidenten te rapporteren (Bowers, 1999). Uit een aantal interviews dat Paxton et al. (1997) in het
kader van een kwalitatief onderzoek naar de onderrapportering van agressie-incidenten hebben
afgenomen komt het belang van het gevoerde agressiebeleid voor de bereidheidwilligheid van

verpleegkundigen om te rapporteren duidelijk naar voor. Verpleegkundigen geven aan dat het
rapporteren of registreren van agressie-incidenten negatief geïnterpreteerd kan worden in termen
van beperkte beroepsvaardigheden of competenties om met agressief gedrag om te gaan. Andere
verpleegkundigen geven aan dat zij het rapporteren zinloos vinden als hun inspanningen niet leiden
tot evidente maatregelen die de veiligheid op de afdeling verbeteren. Rippon (2000) concludeert
aansluitend dat een afgenomen bereidheid van gezondheidswerkers, om agressie- of
geweldincidenten te rapporteren, toe te wijzen is aan sociale druk afkomstig van collega’s en een te
beperkte steun ontvangen van verantwoordelijken. Björkly et al. (1996) stellen bovendien dat
verpleegkundigen registratie-instrumenten maar beperkt naar waarde weten te schatten wanneer
hun relevantie voor individuele behandelingsplannen of preventieve veiligheidsroutines niet
aangetoond wordt. Hieruit blijkt dat niet enkel de perceptie van verpleegkundigen naar agressie,
maar ook naar agressie-instrumenten toe, meespeelt bij onderrapportering. Hierbij wordt de
perceptie naar registratie-instrumenten bepaald door de relevantie voor de klinische praktijk.
Oorzaken voor onderrapportering van agressie-incidenten zijn eveneens te zoeken bij de registratie-
instrumenten zelf. De oorzaken die te linken zijn aan de registratie-instrumenten zijn op te delen in
enerzijds de gebruikte methodiek bij de registratie van agressie-incidenten en anderzijds de
inhoudelijke aspecten van het registratie-instrument. Frequentiegegevens over agressie-incidenten
kunnen retrospectief of onmiddellijk na een agressie-incident gerapporteerd worden (Bowers, 1999;
Nijman et al., 2006). Nijman et al. (2006) spreken bijkomend over een derde methode, namelijk de
periodieke registratie. Ieder gekozen registratie-instrument heeft, afhankelijk van de gebruikte
methode, elementen die in het voordeel of nadeel spreken met betrekking tot de rapportering. Zo is
het volgens Nijman et al. (2006) duidelijk dat de betrouwbaarheid van een op incidenten gebaseerde
registratie-instrument, waarbij van verpleegkundigen verwacht wordt te registreren onmiddellijk na
een agressie-incident, sterk samenhangt met de hierboven beschreven rapportagebereidheid. Bij het
gebruik maken van registratie-instrumenten die gebaseerd zijn op deze methode moet hier dus extra
aandacht aan besteed worden. Periodieke registratie van agressie-incidenten zorgt voor minder
onderrapportering maar geeft anderzijds minder informatie over de specifieke omstandigheden die
geleid hebben tot de agressie-incidenten op de afdeling (Nijman et al. 2006).
Verder spelen de inhoudelijke aspecten van een registratie-instrument een belangrijke rol bij het al
dan niet rapporteren van agressie-incidenten. Eerst en vooral speelt de tijdsinvestering die nodig is
om een registratie-instrument in te vullen, die nauw samenhangt met de uitgebreidheid van een
registratie-instrument, een belangrijke rol (Foster et al. , 2007). Hoe tijdsefficiënter en eenvoudiger
registratie-instrumenten zijn opgesteld, hoe groter de kans dat personeel alle incidenten zal
registreren waarmee zij geconfronteerd worden (Nijman et al., 2006). In het andere geval ontstaat er
rapportagemoeheid bij het personeel wat leidt tot onderrapportering (Björkly et al., 1996).
De beschreven agressie registratie-instrumenten zijn inhoudelijk op te delen vanuit twee
verschillende invalshoeken. Enerzijds de registratie-instrumenten die zich focussen op het eigenlijke
gemanifesteerde agressieve gedrag, waarin enkel een beschrijving gegeven wordt van het type
agressief gedrag: fysieke agressie, verbale agressie, instrumentele agressie of auto-agressie. De OAS,
ROAS en MOAS zijn hier duidelijke voorbeelden van. Anderzijds zijn er de registratie-instrumenten
die agressie vanuit procesmatig oogpunt bekijken, met aandacht voor de gebeurtenissen voor en na
het agressieve incident, alsook voor het eigenlijke agressieve gedrag. De provocaties, het type

Eindrapport agressiemanagement

Eindrapport agressiemanagement

Recomendados

Recomendados

Mais conteúdo relacionado

Destaque

Destaque (10)

Semelhante a Eindrapport agressiemanagement

Semelhante a Eindrapport agressiemanagement (10)

Eindrapport agressiemanagement