2. • La Historia Clínica, es la relación ordenada
de los datos obtenidos del paciente y que a
través de un juicio adecuado permite la
identificación de la enfermedad,
estableciendo así su pronóstico y
tratamiento mas indicado.
• Comprende las siguientes partes :
3. I. ANAMNESIS
Fecha y hora: Anamnesis: Directa, indirecta/
Confiable, poco confiable
1. FILIACIÓN:
• Nombre y apellidos
• Edad:
• Sexo:
• Raza:
• Estado civil:
• Religión:
• Grado de Instrucción:
• Ocupación:
• Fecha y lugar de nacimiento:
• Domicilio:
• Lugar de Procedencia:
• Persona responsable:
• Fecha de ingreso:
4. 2. PERFIL DEL PACIENTE:
• Especificar datos relevantes del paciente
desde su infancia hasta la fecha actual del
ingreso.
• Describir su estado anímico, situación
económica, hábitos alimenticios y un día de
su vida.
5. 3. MOLESTIA PRINCIPAL:
Puede ser un signo o síntoma principalmente por el cual el
paciente acude a la consulta.
4. ENFERMEDAD ACTUAL:
• TE:
• FC: Insidioso/Brusco
• C: Progresivo/Estacionario
Ordenar cronológicamente la aparición y evolución de los
signos y síntomas del paciente.
Funciones Biológicas:
• Apetito:
• Sed:
• Diuresis
• Deposiciones:
• Sueño:
6. 5. ANTECEDENTES
a. PATOLÓGICOS
• Enfermedades anteriores y su tratamiento:
• Hospitalizaciones previas:
• Intervenciones quirúrgicas:
• Eliminación de parásitos:
• Accidentes y secuelas:
• Vacunaciones, sueros y transfusiones:
• Ultima radiografía de pulmones:
• Ultimo control oftalmológico:
• Alergia a Medicamentos:
• Medicina de consumo:
b. FAMILIARES
• Edad de fallecimiento y la causa muerte de
abuelos maternos y paternos; así como de
padres, hermanos y/o hijos.
7. 6. REVISIÓN POR APARATOS Y SISTEMAS:
• GENERAL: escalofríos, fiebre.
• Piel y Anexos: sequedad de piel, erupciones, cambios
de coloración, seborrea.
• Uñas: fragilidad, deformación.
• Sistema Linfático: signos de inflamación e hipertrofia
ganglionar.
• TCSC: Edema en miembros inferiores y superiores.
• Cabeza: cefaleas, traumatismos.
• Ojos: disminución de la visión, uso de lentes, dolor,
diplopías, escotomas.
• Oídos: audición conservada, zumbidos y dolor.
• Nariz: secreciones, epistaxis, estornudos.
• Boca: dolor, infecciones, hipertrofia gingival, queilitis.
• Faringe y Laringe: dolor, trastornos en la
fonación, estridor laríngeo e hipertrofia de
amígdalas.
11. 2.- EXAMEN REGIONAL:
CABEZA
• Cráneo: Forma, tamaño, simetría, exostosis, dolor, palpación,
soplos.
• Ojos: Exoftalmos, enoftalmos, estrabismo, motilidad del globo
ocular, nistagmos.
• Párpados: ptosis, edema, tamaño de hendidura palpebral.
• Esclerótica: ictericia, hemorragias.
• Conjuntivas: palidez, inyección, petequias.
• Córneas: cicatrices, ulceraciones, arcos seniles.
• Pupilas: simetría, tamaño, forma, reacción a la luz y
acomodación.
• Agudeza visual y campos visuales.
• Fondo: discos, arteria, hemorragias, exudados, mácula y
retina.
12. • Nariz: Forma, tamaño, aleteo nasal. Mucosa
nasal: congestión, secreciones, hemorragias,
pólipos, desviaciones y
perforación de tabique. Permeabilidad de las
fosas nasales, olfacción. Senos Paranasales,
puntos dolorosos.
• Oídos: Pabellones auriculares; deformaciones
tofos. Conducto auditivo externo:
secreciones. Membrana del tímpano:
aspecto. Puntos dolorosos preauricular,
mastoideo, a la tracción. Audición,
conducción aérea y ósea (pruebas de Weber
y Rinne).
15. TÓRAX Y PULMONES
• Inspección: forma, simetría, diámetro antero-
posterior, respiración: tipo, frecuencia, amplitud y
ritmo. Tirajes, circulación colateral.
• Palpación: amplexación, sensibilidad, vibraciones
vocales, frémitos.
• Percusión: Sonoridad normal y anormal:
submatidez, matidez, hipersonoridad,
timpanismo, nivel y excursión diafragmática.
• Auscultación: Ruidos respiratorios normales:
murmullo respiratorio, respiración brónquica,
bronco-vesicular.
• Ruidos respiratorios anormales: soplos tubáricos,
pleurítico, cavitario, anfórico. Ruidos agregados:
roncus, subcrepitantes, crepitantes, crujidos.
• Frote pleural. Auscultación de la voz: variaciones
fisiológicas, variaciones patológicas: broncofonía,
pectoriloquia áfona, egofonía.
• Auscultación de la tos. Percusión auscultada.
16. CARDIOVASCULAR
Región Precordial.
• Inspección : Choque de la punta, situación,
extensión. Otros latidos.
• Deformaciones de la región precordial.
• Palpación: Verificación del choque de la punta y
otros latidos: situación, extensión, intensidad,
movilidad y forma. Vibraciones valvulares.
Frémitos.
• Percusión: Determinar el área de matidez
cardiaca..
• Auscultación: Ruidos fundamentales: frecuencia,
ritmo, intensidad, timbre, número. Soplos
cardiacos, sus caracteres: foco de máxima
auscultación, irradiación, localización y duración en
el ciclo cardiaco, intensidad, tono, timbre.
Modificaciones durante las fases respiratorias y con
el ejercicio. Tercer ruido, cuarto ruido, galope,
frotes.
17. Región epigástrica: latidos propios:
aórtico, ventricular derecho, hepático.
Latidos transmitidos. Reflujo hepatoyugular.
• Arterias: Pulso, frecuencia, ritmo, amplitud,
depresibilidad, otros caracteres (dicroto,
céleretardo, etc.) Estudio comparativo de
los caracteres de la pared arterial.
Auscultación de ruidos arteriales
patológicos. Se explorará las arterias
temporales, carótidas, humerales, radiales,
femorales, poplíteas, tibiales y pedias.
• Venas: Várices. Distensión venosa. Flebitis.
• Capilares: Pulso capilar.
18. ABDOMEN
• Inspección : forma, movilidad, cicatrices,
circulación colateral, movimientos
peristálticos, cicatrices, distensión
generalizada.
• Auscultación: Ruidos intestinales normales,
variaciones patológicas: disminución,
abolición, hiperperistaltismo generalizado y
localizado, soplos.
• Percusión: Sonoridad normal. Variaciones
patológicas: hipersonoridad, timpanismo,
matidez, matidez desplazable, signo de la
oleada. Matidez hepática, su altura en cm.
19. • Palpación: Tensión abdominal.
Contracturas musculares localizada o
generalizada. Sensibilidad, puntos
dolorosos, dolor a la descompresión.
Palpación de los órganos abdominales:
hígado (características del borde y distancia
en cm. del reborde costal derecho a nivel
de la línea media clavicular); bazo; riñones;
colon; vejiga; útero, tumoraciones, su
descripción. Hernias (umbilical, inguinal y
crural), eventraciones
20. ANO Y RECTO
• Examen externo: fisura, fístulas,
secreciones, hemorroides, sangrado.
• Tacto rectal: esfínter anal, canal anal,
ampolla rectal; tumoraciones (descripción).
Zonas dolorosas. Examen de la próstata:
tamaño, consistencia, superficie, dolor.
21. GENITO URINARIO
• Puño percusión lumbar: puntos dolorosos
renouretales.
• En hombres: Testículos y epidídimo: tamaño
consistencia, sensibilidad. Tumoraciones.
Varicocele. Hidrocele.
• En mujeres: genitales externos: desarrollo,
secreciones, lesiones inflamatorias, tumorales
y otras.
• Vagina. Cerviz. Cuerpo uterino. Fondo de saco.
Anexos.
22. SISTEMA MÚSCULO-ESQUELÉTICO.
COLUMNA Y EXTREMIDADES:
• Huesos : postura, deformaciones, inflamación,
sensibilidad.
• Músculos: desarrollo, postura, tumoraciones,
impotencia funcional, atrofias, fasciculaciones,
mioclonías, tono, sensibilidad.
• Articulaciones: postura, atrofia, deformidad,
inflamación, presencia de líquido (signo de oleada y
témpano). Engrosamiento sinovial sensibilidad, rango
de movimiento, crepitación.
• Columna: Postura: lordosis, escoliosis. Movilidad.
Puntos dolorosos. Test de Shober.
• Extremidades: color, temperatura, edema. Examen del
sistema vascular.
23. INSPECCIÓN
1. Actitud o posición articular
2. Ejes clínicos
3. Forma y tamaño
4. Piel (caracteres y alteraciones)
5. Músculos (trofismos, tonismo y
contracturas musculares)
Debe iniciarse el estudio con el paciente acostado, sentado o
de pie, según su estado, afectación que padece y segmento
que se examine.
29. PALPACIÓN
1. Calor local.
2. Edema, infiltración, fluctuación.
3. Dolor en puntos clave de diagnóstico.
4. Palpación de cada elemento anatómico,
siguiendo un orden, buscando
especialmente deformación y dolor.
30. LAS CINCO “M”
1. Movilidad activa, pasiva y anormal.
2. Mediciones
3. Músculos
4. Maniobras especiales
5. Marcha
31. SISTEMA NERVIOSO
• Estado de conciencia. Orientación. Memoria. Lenguaje.
Actitud y bipedestación (signo de Romberg), marcha.
• Función motora: motilidad activa y fuerza muscular,
motilidad pasiva y tono muscular.
• Reflejos: cutáneos, profundos. Anormales: Babinsky.
Hoffmann, etc. Sensibilidad: superficial: táctil térmica y
dolorosa. Sensibilidad profunda; de presión, de peso,
de posición, de vibración y dolor visceral.
• Signos meníngeos: rigidez de la nuca, signo e Brudzinski
y de Kerning. Coordinación dinámica: prueba índice–
índice; índice-nariz; talón–rodilla; diadococinesia.
Coordinación estática.
• Evaluación de pares craneales.
• Funciones cerebrales superiores: Lenguaje, praxia,
gnosia.
