2ª parte del Curso "Cura de Heridas" del AGSCG impartido en Hospital La Línea de la Concepción 15-17/10/2013

1. Cura de Heridas
15 – 17 Octubre 2013

2. DUE de la UGC Oncología y Radioterapia - HPE – AGSCG.
Psicólogo.
Experto en el Cuidado de UPP y Heridas Crónicas por el GNEAUPP.
Acreditación Profesional en nivel Avanzado por la ACSA.

3. ¿Qué objetivos nos marcamos?
Objetivos específicos:
1. Enseñar al alumnado el concepto de Cura en
Ambiente Húmedo y de Preparación del Lecho de
la Herida.
2. Aprender a prevenir y controlar la infección.
3. Conocer y gestionar en base a evidencia científica
el arsenal terapéutico en cura húmeda.
4. Actualizar conocimientos en cicatrización de
heridas

4. ¿De qué vamos a hablar hoy?
1. Fundamentos de la Cura en Ambiente Húmedo
(CAH).
2. Valoración de la úlcera.
3. Cuidados de las heridas:
3.1. Limpieza
3.2. Desbridamiento
3.3. Manejo de la carga bacteriana
3.4. Cuidados de la Piel Perilesional
4. CAH: Arsenal terapéutico
4.1. Terapias avanzadas
5. Cura de Heridas basada en Evidencia. Algoritmos
de Decisión.
6. Seguimiento de los pacientes con úlceras.
7. Casos Clínicos

14. 1. Fundamentos de la
Cura en Ambiente Húmedo - CAH

15. Factores implicados:
• Manejo del exudado
• Intercambio gaseoso
• Mantenimiento temperatura constante
• Protección frente a microorganismos:
Acidificación del ph de la zona (ambiente bacteriostático)
• Protección frente contaminación externa
• Protección frente a traumatismos

16. En el proceso de cicatrización:
• Fase inflamatoria menos intensa y
prolongada
• Proliferación, migración y diferenciación
temprana de los queratinocitos
• Mayor proliferación de los fibroblastos
• Mayor síntesis de colágeno
• Mejor desarrollo de la angiogénesis
• Contracción más temprana de la herida

17. ¿Por qué?

18. Vicent Falanga

19. 2. Valoración de la úlcera

21. Ubicación de la lesión
Estadio
• Según el sistema de clasificación del GNEAUPP
Dimensiones de la úlcera
• se expresará en centímetros la longitud y la anchura
Tipo de tejido existente en el lecho
• granulación, esfacelado y/o necrótico seco (duro) o necrótico húmedo (blando)
Existencia de tunelizaciones, excavaciones o fístulas
Grado de exudación
Signos clínicos de infección
• exudado purulento, mal olor, bordes inflamados, fiebre, etc
Dolor
• identificando si el paciente relaciona el dolor con la lesión, los cambios de la cura, etc
Estado de la piel perilesional
• si está íntegra, lacerada, macerada, reseca, etc
Antigüedad de la lesión

22. 
L x A  en cm2

Volumen  en cm3
•
Visitrak ®

23.  Nulo
 Escaso
 Moderado
 Abundante

24. En %
• Granulación
• Esfacelar
• Necrótico:
 seco (duro)
 húmedo (blando)

26. ¿Que genera la Valoración?
Un
DdE
00047 - Riesgo de deterioro de la integridad
cutánea
00046 - Deterioro de la integridad cutánea:
estadios I-II
00044 - Deterioro de la integridad tisular:
estadios III-IV

27. Cuidados de
las heridas
NIC 3660

28. LOCALIZACION
ESTADIO
DIMENSIONES
TIPO TEJIDO
TUNELIZAcIONES
INFECCION?
DOLOR?
PIEL
PERILESIONAL

29. 3. Cuidados de las heridas
NIC 3660

30. Cuidados de
las heridas
NIC 3660
3.1. Limpieza

32. 1
2
3

34. Las bacterias y el exudado
procedentes de las heridas pueden
provocar una cicatrización tórpida
y consecuentemente molestias
para la persona
demostrada la relación
entre el elevado número de
bacterias y la imposibilidad
de curar
casos de bacteriemia
persistente a pesar de un
tratamiento antibiótico
adecuado que no se han
resuelto hasta haber
desbridado la úlcera
Si
?!
No

35. Prontosan®: Solución para el lavado,
descontaminación e hidratación de heridas.
(Agua Purificada + 0.1 % Undecilenamidopropil betaína + 0.1 % Polihexanida)

36. Cuidados
de las
heridas
NIC 3660
3.2. Desbridamiento

37. 1
Para decidir la técnica a utilizar
valorar la situación
general de la
persona
posibilidades de
curación del
proceso
expectativas de vida
problemas y
beneficios
características de la
lesión (tipo de
tejido, profundidad,
localización,
presencia de dolor y
signos de infección)
2
3
Los métodos de desbridamiento son compatibles entre sí, recomendándose la
combinación de varios de ellos para hacer más eficaz y rápido el proceso

38. Desbridamiento Quirúrgico
Consiste en la retirada completa de tejido necrótico realizada en
una sola sesión, en quirófano o sala quirúrgica bajo anestesia
Está indicado en
Recomendaciones de:
• Escaras gruesas y muy adherentes
• Con abundante tejido desvitalizado de lesiones extensas y/o
profundas
• Úlceras de localizaciones especiales
• Lesiones con signos de celulitis o sepsis, siendo este último
caso considerado de necesidad urgente de desbridamiento

39. Desbridamiento Cortante
Definido como el realizado a pie de cama, retirando de forma selectiva el tejido
desvitalizado, en diferentes sesiones y hasta el nivel de tejido viable.
Se realiza con
instrumental estéril y
extremando las medidas
de asepsia, dado que es
una fase de especial
proliferación bacteriana
Puede valorarse la
utilización de
antisépticos
Hay que tener especial
precaución en personas
con coagulopatías o
tratadas con
anticoagulantes
Este método de
desbridamiento está
contraindicado en
úlceras no cicatrizables
por insuficiente aporte
vascular en la zona.
Dada la posible aparición de dolor en esta técnica, es conveniente la aplicación de
medidas de control del dolor, generales y locales

40. Existe un DOCUMENTO DE CONSENTIMIENTO INFORMADO
específico para desbridamiento cortante desde Julio de 2008
Que se encuentra en la página web del SSPA

45. Desbridamiento Enzimático
Es un método
selectivo
combinable con
otros métodos
Su acción puede ser
neutralizada en
contacto con algunas
soluciones jabonosas,
metales pesados y
algunos antisépticos
(povidona yodada)
Este método está basado en
la aplicación local de enzimas
exógenas (colagenasa,
estreptoquinasa, papainaurea, etc.) que funcionan de
forma sinérgica con las
enzimas endógenas,
degradando la fibrina, el
colágeno desnaturalizado y la
elastina.
Se recomienda
aumentar el nivel de
humedad en la herida
para potenciar su acción
y proteger la piel
periulceral con películas
de poliuretano o
pomadas de óxido de
zinc, por el riesgo de
maceración.

46. Desbridamiento Autolítico
El desbridamiento autolítico
se favorece con la aplicación
de cualquiera de los apósitos
concebidos en el principio de
cura en ambiente húmedo
Las escaras secas pueden ser eliminadas
mediante apósitos que proporcionen un
ambiente húmedo que facilite la autolisis.
Entre ellos podemos destacar los
hidrocoloides y los hidrogeles.
Es un método de elección cuando no pueden ser
utilizadas otras fórmulas y muy favorecedor en
combinación con desbridamiento cortante y
enzimático.
Es el método más selectivo, atraumático y no
doloroso. Generalmente es bien aceptado por la
persona.
No requiriere habilidades clínicas especiales.
Presenta una acción más lenta en el tiempo
Su uso inadecuado puede provocar
maceración de la piel perilesional

47. También conocida
como terapia larval, terapia de
gusanos o Biocirugía
Desbridamiento por larvas
• Es una terapia en la que se utilizan larvas estériles criadas en
laboratorios especiales de la mosca Phaenicia sericata para
limpiar tejidos necrosados de heridas provocando una miasis controlada
• Las larvas de este insecto se alimentan tan sólo del tejido muerto,
evitando el tejido intacto, estimulando además la cicatrización.
• Pueden aplicarse directamente sobre la herida, o confinadas en una
bolsa de espuma polivinílica o gasa
• Los jugos digestivos y otras sustancias se distribuyen sobre la herida y el
tejido necrótico licuefacto retorna a través de la gasa
• Esta variante de la terapia es más aceptada por los pacientes y personal
sanitario
• Las larvas limitan o eliminan la carga bacteriana de las heridas mediante
una acción mecánica y por proteínas específicas
(defensinas y seraticinas), así como por las propias enzimas digestivas

48. A modo de resumen …

49. Cuidados
de las
heridas
NIC 3660
3.3. Manejo de la carga bacteriana

50. Manejo
de la
Infección

51. Contaminación
(Control del Huésped)
Colonización
(Población microbiana establecida, control
del huésped, equilibrio microbiano)
Resistencia del huésped
Colonización Crítica
(Población microbiana establecida,
cicatrización sin progreso, desequilibrio microbiano, no
hay signos de infección)
Microorganismo
Infección
(Control microbiano)
Antibióticos sistémicos

52. “Identificación de los criterios de infección en heridas”:
•
Enlentecimiento en la cicatrización
•
Fragilidad del tejido de granulación
•
Cavitación de la base de la lesión

53. EFICACIA ANTIMICROBIANA
TOXICIDAD HIPERSENSIBILIDAD
CANTIDAD DE PLATA

55. ASPIRACION PERCUTÁNEA
• Es el mejor método por su sencillez y facilidad para obtener muestras de úlceras , abscesos y heridas
superficiales, especialmente de bacterias anaerobias
FROTIS DE LA LESIÓN MEDIANTE HISOPO
• Todas las UPP están colonizadas.No deberán usarse para cultivo, muestras de líquido obtenido
mediante frotis de la herida porque pueden detectar sólo los contaminantes de superficie y pueden
no reflejar la verdadera fuente de infección.
BIOPSIA TISULAR
• Es un procedimiento de elección y alta efectividad diagnóstica, pero generalmente restringido su uso a la atención
especializada.

56. Algoritmo
de
Manejo
de
la
Carga
Bacteriana

57. Cuidados
de las
heridas
NIC 3660
3.4. Cuidados de la piel perilesional

60. 4. CAH: Arsenal terapéutico

61. Arsenal terapéutico en CAH
1. Película Poliuretano
“NO PONER EN UNA HERIDA LO QUE NO
PONDRÍAS EN TU PROPIO OJO” (V. Falanga)
2. Hidrogel
3. Hidrocoloide
4. Alginato
5. Espuma de poliuretano
6. Apósitos con plata
7. Apósitos de silicona
8. Apósitos de carbón activado
9. Apósitos de colágeno
10.Otras Terapias: antimicrobianos, carga iónica, ác Hialurónico,
Terapia VAC, Moduladores...

65. 4.1. CAH: Terapias avanzadas

66. Antimicrobianos:
1. Prontosan ®
2. Cadexómero Iodado
•
Iodosorb® (apósito, pomada, polvo)
•
Inadine ®: malla no adherente de viscosa especialmente tejida,
impregnada con una base de polietilenglicol (PEG) que contiene
un 10% de povidona yodada
3. Cutimed Sorbact: derivado de ácidos grasos lo que lo hace
un apósito con fuertes propiedades hidrofóbicas.

67. WOUNDcHeK™ Protease Status:
dispositivo de diagnostico en punto de atención
(POC) para la detección de actividad de proteasas.
En 15 minutos.

68. Inhibidores de las proteasas:
•
neutraliza el exceso de metaloproteinasas matriciales
(MMP)
•
Mantienen las propiedades de CAH
UrgoStart®: Apósito matricial absorbente lípido-coloide
micro adherente no adhesivo con NOSF
(Nano Oligo Saccharide Factor)
Promogran Prisma®, Promogran®: compuesto
liofilizado estéril de celulosa oxidada y
regenerada (COR) y colágeno

69. Reservorio de iones:
•
•
•
•
Producto bioactivo que libera Zn + Mn + Ca
Alginato como vehículo
Trionic
Preparación del Lecho de la Herida (PLH)
PROPIEDADES E INDICACIONES:
•
Estimulación de la granulación
•
= alginatos

70. Ácido Hialurónico:
•
Amplia experiencia en otros campos
•
Reparación de la matriz de la lesión
•
Estimula la síntesis de Factores de Crecimiento
•
Presentaciones JALOPLAST: gel – apósito - crema – spray
PROPIEDADES E INDICACIONES:
•
Lesiones superficiales, lesiones traumáticas
y erosivas, quemaduras y zonas donantes
•
Requiere apósito 2º

71. Tepapia V.A.C.  :
•
Sistemas de esponjas
•
Bomba de vacío + contenedor
•
Película de poliuretano
semipermeable
•
Estimula el flujo sanguíneo local y reduce el edema
•
Potencia el tejido de granulación y la proliferación
celular
•
Reduce la carga bacteriana
•
Favorece la angiogénesis y acerca los bordes de la
herida.

73. Farmoliva Oleicopiel:
ácidos grasos del aceite de oliva virgen extra

74. SeptocollE:
implante y apósito de colágeno de origen equino reabsorbible. Tiene
un efecto hemostático y contiene gentamicina.
PROPIEDADES E INDICACIONES:
•
Estimulación de la cicatrización
•
Reabsorción completa en 4 sem
•
Efecto bactericida

75. Factores de Crecimiento derivados de las
Plaquetas (PDGF):
Plasma rico en plaquetas
PROPIEDADES E INDICACIONES:
•
Responsables de la proliferación, diferenciación,
quimiotaxis y morfogénesis del tejido en el que se ubican.
•
Resuelven la inflamación crónica (TGF-b y lipoxinas),
estimulan la angiogénesis y la formación de tejido de
granulación y promueven la cicatrización.

76. .
Matriderm  (BIOSER): Matriz tridimensional de colágeno y elastina que
sirve de soporte durante la regeneración dérmica.
Vivostat  (BIOSER): Sistema automatizado, que produce fibrina
autóloga a partir de 120 cc de sangre del paciente.
Cacipliq20: Factores del crecimiento (PDGF, VEGF, FGF) +
colágeno, elastina, Fibronectina y laminina.

77. Herberprot - P: Factor de crecimiento epidérmico humano recombinante
(EGFhr)
.
Regranex: Factor de crecimiento derivado de las plaquetas (rhPDGF –
beclapermina)
Xelma: solución viscosa de 1 ml de proteínas de matriz extracelular
(amelogeninas)

78. Ozonoterapia:
O3
Múltiples campos de acción: dermatología, traumatología...
No efectos secundarios ni interacciones
PROPIEDADES E INDICACIONES:
•
Estimulación de la cicatrización
•
Potente antioxidante
•
Efecto bactericida
•
Inmunomodulador

79. Cuidados
de las
heridas
NIC 3660
5. Cura de Heridas basada en Evidencia.
Algoritmos de decisión

80. ¿qué producto
utilizo?

82. Control
del tejido
no viable
Control de la
infección
y/o
inflamación
Control
del
exudado
Tissue non-viable or deficient
Infection or inflammation
Moisture imbalance
Epidermal margin-non advancing or undermined
Estimulación
de los
bordes
epiteliales

84. Tipo de Tejido
Lesión con Piel
Integra
Lesión superficial con
tejido de granulación
Lesión profunda tunelizada
o cavitada con tejido de
granulación
Lesión con tejido
desvitalizado
ver manejo de la
carga bacteriana
Si
Si
MEDIDAS PREVENTIVAS
¿Mejoría?
¿Aumento del
exudado, dolor o
decoloración?
No
Terapias Avanzadas
No

85. Algoritmo
de
Manejo
de
la
Carga
Bacteriana

88. Cuidados
de las
heridas
NIC 3660
6. Seguimiento
de los pacientes con úlceras

89. El primer elemento a considerar
Buscar siempre el mayor confort para el paciente y los
familiares
El seguimiento
de las lesiones y
la frecuencia de
cura de las
mismas estará
condicionada
Seleccionar el producto que permita espaciar al máximo
la cura, respetando las condiciones óptimas de la lesión
El exudado será el que condicione la frecuencia de
cambios
Si los cambios hay que hacerlos con frecuencia inferior
a los 2-3 días se recomienda modificar el producto de
tratamiento por otro de mayor absorbencia
si no se controla y se asocia a otros signos, valorar la
posibilidad de que se encuentre en situación de
colonización crítica
Si se asocia a productos para el manejo de la carga
bacteriana, como apósitos de plata, la revisión de la
lesión debería hacerse como máximo cada 48-72 h
En el caso de optar por antibióticos tópicos, el cambio
deberá realizarse en función de la vida media del
mismo
Si la lesión tiene una elevada carga bacteriana o signos
claros de infección, la limpieza y desbridamiento debe
hacerse a diario

90. Escala de Curación de las Úlceras por Presión
Indice
PUSH
(Pressure Ulcer Scale for
Healing)
Comité Consultivo Nacional
(Norteamericano) de Úlceras por Presión

93. Casos
clínicos

100. CONCLUSIONES
• La enfermería debe asumir su
responsabilidad en el cuidado de las Úlceras.
• Dificultad de llevar la PBE a la praxis.
• Disminuir la variabilidad en cuidados.
• Necesidad de Personal/Unidades
especializadas.

101. E
“ nfermería es algo más que
administrar medicinas y cataplasmas,
debe ser hacer uso adecuado del aire,
luz, calor, higiene, reposo y de una
adecuada relación y administración de
la dieta, todo ello con la menor
pérdida de energía por parte del
enfermo. Es poner al enfermo en las
mejores condiciones para que la
naturaleza actúe”
Florence Nightingale.

102. Autor de presentación : Víctor Cerón Márquez
Contenido bajo licencia:
De algunas imágenes usadas en la presentación se
desconoce la autoría, por lo que cualquier vulneración de
derechos de autor, ruego sea comunicado.