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Guia de Conduta nas
Infecções em Pacientes
Submetidos a Transplante
DIRETORIA CLÍNICA
2005-2008
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DE MEDICINA DA UNIVERSIDADE
DE SÃO PAULO
Guia de Conduta nas Infecções em
Pacientes S...
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Governador
Dr. Geraldo José Rodrigues Alckmin Filho
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PROTOCOLO CLÍNICO ESPECÍFICO PARA CADA INFECÇÃO EM
TRANSPLANTE
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APRESENTAÇÃO
Os avanços na área de pesquisa e os investimentos em tecnologia possibi-
litaram o desenvolvimento de progr...
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Introdução .........................................................................................................
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INTRODUÇÃO
A ocorrência de infecção após o transplante de órgãos sólidos é um fator
determinante na evolução dos pacient...
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A figura abaixo mostra um panorama das infecções após transplante de acordo
com o tempo decorrido.
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AVALIAÇÃO PRÉ-OPERATÓRIA PARA INFECÇÃO EM
RECEPTORES E DOADORES DE ÓRGÃOS
Devido ao risco de reativação de infecções lat...
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ANTIBIOTICOPROFILAXIA CIRÚRGICA EM TRANSPLANTE
DE ÓRGÂOS
TTTTTransplante - Transplante - Transplante - Transplante - Tr...
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resultado da
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coto brônquico
do doador
24 horas
Ampicilina 1g IV
6/6hs +
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PROFILAXIA PARA PNEUMOCYSTIS CARINII
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** Reintroduzido quando neutrófilos acima de 1000 céls/mm3, na dose de
800mg/dia 2 vezes por semana até 6 meses no míni...
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PROFILAXIA PARA INFECÇÃO FÚNGICA
TTTTTransplante - Transplante - Transplante - Transplante - Transplante - TXXXXX
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TERAPÊUTICA EMPÍRICA EM INFECÇÃO FÚNGICA
É fundamental tentar isolar o agente causal, para ser feita a identificação e,...
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CITOMEGALOVÍRUS EM TRANSPLANTE DE ÓRGÃOS
1. TRANSPLANTE RENAL
Indicações de profilaxia:
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TABELA 2: Correção da dose de ganciclovir oral pelo nível de função renal.
Citomegalovírus em Transplante de Órgãos
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PROFILAXIA PARA TUBERCULOSE
Para investigação epidemiológica antes do transplante, questionar sobre:::::
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PROPOSTA DE INSERÇÃO/MODIFICAÇÃO DE CONDUTAS
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  1. 1. 1 Guia de Conduta nas Infecções em Pacientes Submetidos a Transplante DIRETORIA CLÍNICA 2005-2008
  2. 2. 2 HOSPITAL DAS CLÍNICAS DA FACULDADE DE MEDICINA DA UNIVERSIDADE DE SÃO PAULO Guia de Conduta nas Infecções em Pacientes Submetidos a Transplante Elaboração Grupo de Trabalho para Normatizar e Estabelecer Protocolo Clínico Específico para cada Infecção em Transplante da Diretoria Clínica Manual aprovado em reunião da Comissão de Transplante de Órgão e Tecidos, Comissão de Controle de Infecção Hospitalar e Subcomissão de Avaliação de Fármacos e Medicamentos da Comissão de Avaliação de Tecnologia em Saúde São Paulo 2005 - 2008
  3. 3. 3 GOVERNO DO ESTADO DE SÃO PAULO Governador Dr. Geraldo José Rodrigues Alckmin Filho SECRETARIA DE ESTADO DA SAÚDE Secretário Dr. Luiz Roberto Barradas Barata HOSPITAL DAS CLÍNICAS DA FACULDADE DE MEDICINA DA UNIVERSIDADE DE SÃO PAULO Presidente do Conselho Deliberativo Prof. Dr. Giovanni Guido Cerri Diretor Clínico Prof. Dr. Marcos Boulos Superintendente Dr. José Manoel Camargo Teixeira
  4. 4. 4 GRUPO DE TRABALHO PARA NORMATIZAR E ESTABELECER PROTOCOLO CLÍNICO ESPECÍFICO PARA CADA INFECÇÃO EM TRANSPLANTE 2005 – 2008 David Everson Uip Coordenador Carla Tanamati Edson Abdala Eliane Moraes Pinto José Ulysses Amigo Filho Ligia Câmera Pierrotti Luiz Sérgio Fonseca de Azevedo Maria Zilda de Aquino Marisa Roma Herson Marta Heloísa Lopes Paulo Manoel Pêgo Fernandes Pedro Takanori Tânia Mara Varejão Strabelli Willian Carlos Nahas
  5. 5. 5 APRESENTAÇÃO Os avanços na área de pesquisa e os investimentos em tecnologia possibi- litaram o desenvolvimento de programas de transplantes de órgãos em diversos centros médicos brasileiros. O Hospital das Clinicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, com seu pioneirismio e reconhecida liderança viabilizou o sonho de transplantadores, receptores e famílias de anônimos doadores. No contexto desses programas, a principal causa da morbi-mortalidade nos receptores é o desbalanço da interação Infecção e imunodepressão. Com o intuito de uniformizar condutas, estabelecer protocolos clínicos e divulgar aspectos inusitados a Diretoria Clinica do HCFMUSP criou um Grupo de Trabalho Multiprofissional e Multidisciplinar envolvendo clínicos e cirurgiões especializados, infectologistas, laboratoristas e farmacêuticos acompanhados de extensas revisões de literatura e uma boa dose de experiência adquirida no acompanhamento de pacientes transplantados. Do consenso ao filho há tanto esperado: GUIA DE CONDUTA NAS INFEC- ÇÕES EM PACIENTES SUBMETIDOS A TRANSPLANTE. Prof. Dr. David Everson Uip
  6. 6. 6 Introdução ......................................................................................................... Avaliação pré-operatória para infecção em receptores e doadores de órgãos ....................................................................................................................... Antibioticoprofilaxia cirúrgica em transplante de orgãos ................................... Profilaxia para pneumocystis carinii ..................................................................... Profilaxia para infecção fúngica ............................................................................. Terapêutica empírica em infecção fúngica ........................................................... Citomegalovírus em transplante de orgãos ......................................................... 1. Transplante renal ................................................................................................. 2. Transplante de fígado em crianças ................................................................... 3. Transplante cardíaco (adulto e infantil) ........................................................... 4. Transplante de fígado em adultos ..................................................................... 5. Transplante de pulmão ........................................................................................ Profilaxia para tuberculose ..................................................................................... Recomendação para imunização em adultos candidatos a transplante de órgãos sólidos .................................................................................................... Recomendação para imunização em adultos após transplante de órgãos sólidos .................................................................................................. Recomendação para imunização em crianças submetidas a transplantes autólogos e alogênicos de medula óssea .............................. Recomendação para vacinação em crianças no período pós-transplante de órgãos ..................................................................................... Imunização de familiares em contato domiciliar com transplantados .............. Imunização de profissionais da área de saúde com transplantados ........ SUMÁRIO 7 9 10 12 14 15 16 16 17 17 18 18 19 20 23 26 28 28 29
  7. 7. 7 INTRODUÇÃO A ocorrência de infecção após o transplante de órgãos sólidos é um fator determinante na evolução dos pacientes. Sua incidência varia de acordo com o tipo de órgão transplantado, o grau de imunodepressão, a necessidade de terapêuticas anti-rejeição adicionais e a ocorrência de complicações técnicas ou cirúrgicas. A região anatômica do órgão transplantado determina em grande parte o tipo de infecção que pode ocorrer. Além disso, vários pesquisadores têm demonstrado que as infecções virais, como citomegalovírus (CMV) e hepatite C, influem no tipo de infecção oportunista (bacteriana ou fúngica). Estas infecções contribuem para aumentar o grau de imunodepressão dos pacientes, o que também acontece quando eles recebem terapêutica adicional para rejeição (pulsoterapia). Outro fator importante é a exposição do receptor a um patógeno primariamente transmitido pelo enxerto, pelo fato de não haver imunidade anterior a este agente. Cita-se como exemplo a infecção primária e a doença por CMV, em que o risco de complicações e de doença grave é muito maior do que na reativação em todos os grupos de transplante. A maioria das infecções que ocorre no primeiro mês após o transplante está relacionada ao procedimento cirúrgico. Pacientes transplantados de rim e pân- creas podem apresentar hematoma próximo ao enxerto, linfoceles e alterações urinárias. Transplantados de fígado têm risco de trombose da veia porta, oclusão da veia hepática, trombose da artéria hepática e obstrução biliar. Já os transplantados cardíacos podem evoluir com mediastinite ou pneumonia, e os de pulmão, deiscência da anastomose brônquica.
  8. 8. 8 A figura abaixo mostra um panorama das infecções após transplante de acordo com o tempo decorrido. FIGURA 1: Tempo em que ocorrem as infecções relacionadas aos transplantes de órgãos (CMV – citomegalovírus; HHV 6 – herpes virus humano tipo 6; EB – Epstein Barr) HEPATITE B, C 1 2 3 4 5 6 7 8 CITOMEGALOVÍRUS RETINITE CMV HERPES SIMPLEX VARICELLA ZOSTER VIRUS EB HHV 6 JC/BK > > > > > > > TRANSPLANTE MESES APÓS TRANSPLANTE ADENOVÍRUS
  9. 9. 9 AVALIAÇÃO PRÉ-OPERATÓRIA PARA INFECÇÃO EM RECEPTORES E DOADORES DE ÓRGÃOS Devido ao risco de reativação de infecções latentes e da transmissão de infec- ções pelo órgão transplantado, é importante se conhecer o perfil sorológico do paciente antes da operação, inclusive para planejar as condutas profiláticas. Listamos abaixo os exames indicados rotineiramente para os receptores: ••••• sorologia para HIV, citomegalovírus, vírus Epstein Barr, vírus A, B e C da hepatite e HTLV ••••• sorologia para Doença de Chagas ••••• sorologia para sífilis ••••• sorologia para Toxoplasma gondi ••••• PPD PPPPPara o doador deve ser coletado sangue para :ara o doador deve ser coletado sangue para :ara o doador deve ser coletado sangue para :ara o doador deve ser coletado sangue para :ara o doador deve ser coletado sangue para : Sorologia para: HIV, sífilis, vírus B e C da hepatite, Chagas, toxoplasmose, citomegalovírus, Epstein Barr e HTLV.
  10. 10. 10 ANTIBIOTICOPROFILAXIA CIRÚRGICA EM TRANSPLANTE DE ÓRGÂOS TTTTTransplante - Transplante - Transplante - Transplante - Transplante - TXXXXX MedicamentoMedicamentoMedicamentoMedicamentoMedicamento Cefazolina 1 g IV 8/8hs Cefuroxima 50mg/kg IV ataque e 50mg/kg 6/6 hs Cefuroxima 1,5g IV ataque e 750mg 6/6 hs Ampicilina 1g IV 6/6hs + cefotaxima 1g IV 6/6 hs Ampicilina 200mg/kg/dia + cefotaxima (50mg/kg 8/8 hs) DuraçãoDuraçãoDuraçãoDuraçãoDuração Iniciar 1h antes da operação, mantido por 5 dias (até retirada da sonda vesical) Iniciar na indução anéstesica; mantido por 48 horas Iniciar na indução anéstesica; mantido por 48 horas Iniciar na indução anéstesica; mantido por 48 horas 4 dias ObservaçãoObservaçãoObservaçãoObservaçãoObservação Dose reajustada de acordo com função renal Indicada profilaxia antes de colangiografia e de biópsia hepática Rim Coração (criança) Coração (adulto) Fígado (adulto) Fígado (criança)
  11. 11. 11 10 dias 48 horas, até resultado da cultura de secreção do coto brônquico do doador 24 horas Ampicilina 1g IV 6/6hs + ceftriaxone 2g IV/dia + metronidazol 500mg IV 6/6hs + fluconazol 200mg IV 12/12hs Cefuroxima 1,5g IV 8/8hs * Não há procedimento cirúrgico Pâncreas Pulmão (doença não supurativa) Pele Medula óssea Em doença supurativa, faz-se terapêutica antimicrobiana individualizada MedicamentoMedicamentoMedicamentoMedicamentoMedicamento DuraçãoDuraçãoDuraçãoDuraçãoDuração ObservaçãoObservaçãoObservaçãoObservaçãoObservaçãoTTTTTransplante - Transplante - Transplante - Transplante - Transplante - TXXXXX * escolha do medicamento baseada em swab de cultura qualitativa do leito da pele
  12. 12. 12 PROFILAXIA PARA PNEUMOCYSTIS CARINII TTTTTransplante - Transplante - Transplante - Transplante - Transplante - TXXXXX Rim Coração (criança) Coração (adulto) Fígado (adulto) Fígado (criança) Pâncreas Pulmão (doença não supurativa) MedicamentoMedicamentoMedicamentoMedicamentoMedicamento SXT TMP* (800mg) 1 cp VO 3x/ semana Não indicada Não indicada SXT TMP (400mg) 1 cp VO todos os dias SXT TMP 50mg/kg/dia VO 3x semana DuraçãoDuraçãoDuraçãoDuraçãoDuração 6 meses após TX, no paciente com azatioprina A partir da 2a semana até 6 meses após TX A partir da alta hospitalar, por 12 meses após TX A partir da 2a semana até 6 meses após TX Indeterminado ObservaçãoObservaçãoObservaçãoObservaçãoObservação Paciente com nicofenolato – sem profilaxia Reintroduzido quanto aumentada a imunossupressão em qualquer momento da evolução SXT TMP(400mg) 1 cp VO todos os dias SXTTMP(800mg) 1 cp VO 3x/semana *SXT TMP sulfametoxazol trimetroprim
  13. 13. 13 ** Reintroduzido quando neutrófilos acima de 1000 céls/mm3, na dose de 800mg/dia 2 vezes por semana até 6 meses no mínimo ou CD4 > 200. *** Nos pacientes com doença do enxerto contra hospedeiro (DEHC) crônica em uso de imunossupressores, dar SXT TMP até 3 meses após a data da suspensão destes medicamentos. Quando não for possível a retirada da imunossupressão, o SXT TMP será administrado indefinidamente. TTTTTransplante - Transplante - Transplante - Transplante - Transplante - TXXXXX MedicamentoMedicamentoMedicamentoMedicamentoMedicamento DuraçãoDuraçãoDuraçãoDuraçãoDuração ObservaçãoObservaçãoObservaçãoObservaçãoObservação Pele Medula óssea Não SXT TMP (800 mg) 1 cp VO 2x/dia Inicia no condicionamento e mantém até 2 dias antes da infusão da medula** ** ***
  14. 14. 14 PROFILAXIA PARA INFECÇÃO FÚNGICA TTTTTransplante - Transplante - Transplante - Transplante - Transplante - TXXXXX Rim Coração (criança) Coração (adulto) Fígado (adulto) Fígado (criança) Pâncreas Pulmão (doença não supurativa) Pele Medula óssea MedicamentoMedicamentoMedicamentoMedicamentoMedicamento Não indicado Não indicado Não indicado Nistatina VO Anfotericina B IV (0,5mg/kg/dia) Fluconazol (8mg/kg/dia) Fluconazol IV (200 mg/dia) Nistatina VO Não indicado Fluconazol IV DuraçãoDuraçãoDuraçãoDuraçãoDuração 4 meses 14 dias 4o ao 40o pós-TX 5 a 7 dias 100 dias Dia +1 até “pega” da medula ObservaçãoObservaçãoObservaçãoObservaçãoObservação Todos os pacientes > risco de Aspergillus: retransplante antes de 30 dias, hepatite fulminante, indicação de diálise após TX Adulto = 200mg/dia Criança = 5 mg/kg/dia
  15. 15. 15 TERAPÊUTICA EMPÍRICA EM INFECÇÃO FÚNGICA É fundamental tentar isolar o agente causal, para ser feita a identificação e, preferencialmente, o perfil de sensibilidade aos antifúngicos. Nos transplantados em que não tiver sido feita profilaxia (cardíaco ou renal) ou que tiverem recebido nistatina oral (fígado/adultos ou pulmão), quando houver evidência ou suspeita de infecção fúngica, iniciar fluconazol (200mg/dia em adultos ; 5 mg/kg/dia para crianças) ou anfotericina B convencional (1mg/ kg/dia). Nos transplantados que receberam fluconazol profilático, a evidência ou suspeita de infecção fúngica levará ao uso de anfotericina B convencional. O uso de anfotericina B dispersão coloidal está indicado nos pacientes com creatinina > 2 mg/dl em adultos ou acima de 1 mg/dl em crianças até 12 anos. A indicação e a prescrição deste medicamento deve ser feita mediante discussão com o médico infectologista do grupo em questão.
  16. 16. 16 CITOMEGALOVÍRUS EM TRANSPLANTE DE ÓRGÃOS 1. TRANSPLANTE RENAL Indicações de profilaxia: Receptor CMV negativo e doador positivo Pacientes que receberem ATG ou OKT3 Esquema:Esquema:Esquema:Esquema:Esquema: Uso de ganciclovir por via venosa (5 mg/kg 2 vezes ao dia) por 2 semanas. Ajuste da dose de acordo com função renal (tabela 1). Manutenção ambulatorial: dose única endovenosa de 5mg/kg (com ajuste para nível de função renal), 3 vezes por semana até completar 3 meses de transplante. Alternativamente, manutenção com ganciclovir oral com 750 mg 3 vezes ao dia até completar 3 meses (tabela 2). TABELA 1: Correção da dose de ganciclovir endovenoso pelo nível de função renal Creatinina (depuração)Creatinina (depuração)Creatinina (depuração)Creatinina (depuração)Creatinina (depuração) mg/dl (ml/min)mg/dl (ml/min)mg/dl (ml/min)mg/dl (ml/min)mg/dl (ml/min) < 2 (>50) 2-3 (25-49) 3-5 (10-24) >5 (<10) hemodiálise diálise peritoneal Dose (mg/kg)Dose (mg/kg)Dose (mg/kg)Dose (mg/kg)Dose (mg/kg) 5 5 2,5 2,5 5 2,5 IntervaloIntervaloIntervaloIntervaloIntervalo 12/12 h 24 h 24 h dias alternados pós-HD cada 24 h
  17. 17. 17 TABELA 2: Correção da dose de ganciclovir oral pelo nível de função renal. Citomegalovírus em Transplante de Órgãos Dose profiláticaDose profiláticaDose profiláticaDose profiláticaDose profilática (mg)(mg)(mg)(mg)(mg) 750 8/8 h 1.000 12/12 h 500 12/12 h 500 3x/semana Dose terapêuticaDose terapêuticaDose terapêuticaDose terapêuticaDose terapêutica (mg)(mg)(mg)(mg)(mg) 2.000 8/8 h 2.000 12/12 h 1.000 12/12 h 1.000 3x/semana Creatinina (depuração)Creatinina (depuração)Creatinina (depuração)Creatinina (depuração)Creatinina (depuração) mg/dl (ml/min)mg/dl (ml/min)mg/dl (ml/min)mg/dl (ml/min)mg/dl (ml/min) < 2 (>50) 2-3 (25-49) 3-5 (10-24) >5 (<10) 2. TRANSPALANTE DE FÍGADO EM CRIANÇAS Os pacientes do Instituto da Criança submetidos a transplante de fígado começam a receber profilaxia com ganciclovir IV logo após a estabilização dos parâmetros hemodinâmicos, por 14 dias e em seguida, com aciclovir por quatro meses. Está sendo elaborado um protocolo, sendo o Dr. Nelson Gibelli o coordenador, com a seguinte sugestão::::: a) Utilizar ganciclovir, nos primeiros 14 dias; b) Após este período, realizar antigenemia seriada (uma a cada quinze dias) e, quando positivo, introdução de ganciclovir preemptivo, e não utilizar aciclovir aleatoriamente. 3. TRANSPLANTE CARDÍACO (ADULTO E INFANTIL) • S• S• S• S• Sorologia pré-transplante do doador e do receptororologia pré-transplante do doador e do receptororologia pré-transplante do doador e do receptororologia pré-transplante do doador e do receptororologia pré-transplante do doador e do receptor receptor negativo / doador positivo: não é critério de exclusão ou profilaxia de rotina. Controle semanal de antigenemia para CMV até alta hospitalar • Rotina:• Rotina:• Rotina:• Rotina:• Rotina: controle semanal da antigenemia para CMV até alta hospitalar se receber pulsoterapia e/ou ATGam = controle de antigenemia
  18. 18. 18 • T• T• T• T• Tratamento preemptivo:ratamento preemptivo:ratamento preemptivo:ratamento preemptivo:ratamento preemptivo: antigenemia > 10 células/campo = ganciclovir (5 mg/kg/dose 12/12 hs), via venosa, por pelo menos 14 dias ou até negativação da antigenemia 4. TRANSPLANTE DE FÍGADO EM ADULTOS Profilaxia indicada para receptores soronegativos e pacientes em uso de anti- corpos (OKT3), conforme descrito abaixo::::: Ganciclovir por via venosa (5 mg/kg/dose 12/12 hs) durante 21 dias e 5mg/ kg/dose 3 vezes por semana por 3 meses a seguir. 5. TRANSPLANTE DE PULMÃO Receptor negativo/doador negativo = profilaxia para Herpes: aciclovir 400mg VO 8/8hs durante 90 dias Receptor positivo/ doador positivo ou negativo: ganciclovir por via venosa (5 mg/ kg/dose 12/12 hs) por 14 dias. No 15 dia, iniciar ganciclovir (1g VO 8/8hs ou 5 mg/kg IV 3x/semana) durante 12 semanas Receptor negativo/ doador positivo: ganciclovir por via venosa (5 mg/kg/ dose 12/12 hs) durante 21 dias e 5mg/kg/dose 3 vezes por semana por 3 meses a seguir ••••• O uso de gamaglobulina hiperimune pode estar indicado em casos de difícil controle. Alto custo. Dose: 15 mg/kg via venosa na 2a semana de pós- operatório; 7,5 mg/kg via venosa na 4a , 6a , 8a , 10 e 12 semana após transplante. Citomegalovírus em Transplante de Órgãos
  19. 19. 19 PROFILAXIA PARA TUBERCULOSE Para investigação epidemiológica antes do transplante, questionar sobre::::: ••••• história prévia de doença tuberculosa ••••• exposição domiciliar a paciente com tuberculose ••••• vacinação com BCG Recomenda-se:Recomenda-se:Recomenda-se:Recomenda-se:Recomenda-se: fazer PPD em todos os pacientes antes do transplante PPD + (> 10mm) : pesquisar doença ativa e tratá-la antes do transplante. PPD + e ausência de doença ativa, seguir as orientações abaixo, de acordo com a localização do órgão a ser transplantado: Medula óssea:Medula óssea:Medula óssea:Medula óssea:Medula óssea: se antecedente de tuberculose no passado, profilaxia com isoniazida desde o condicionamento até a “pega” da medula. RimRimRimRimRim: sem profilaxia. CoraçãoCoraçãoCoraçãoCoraçãoCoração: sem profilaxia. FígadoFígadoFígadoFígadoFígado: indicada profilaxia com isoniazida por 6 meses a partir da entrada na lista de espera em pacientes com PPD > 10mm, com história prévia de tu- berculose ou com seqüela radiológica de Tbc. PPPPPulmãoulmãoulmãoulmãoulmão: indicada profilaxia com isoniazida se houver antecedente de doença tuberculosa no passado por 6 meses.
  20. 20. 20 RECOMENDAÇÃO PARA IMUNIZAÇÃO EM ADULTOS CANDIDATOS A TRANSPLANTE DE ÓRGÃOS SÓLIDOS VVVVVacinaacinaacinaacinaacina Tétano- Difteria (dT) Sarampo- Caxumba Rúbeola (MMR) Pneumococo H. influenzae (Hib) TTTTTipo daipo daipo daipo daipo da vacinavacinavacinavacinavacina Toxóide Vírus vivo atenuado Polissacarídeos Conjugada NúmeroNúmeroNúmeroNúmeroNúmero de dosesde dosesde dosesde dosesde doses 3 doses 1 dose 1 dose 2 doses IntervaloIntervaloIntervaloIntervaloIntervalo entre asentre asentre asentre asentre as dosesdosesdosesdosesdoses 4 semanas entre a 1a e a 2a doses e 6 meses após a 2a dose 2 meses após a 1a dose BoosterBoosterBoosterBoosterBooster 10 anos 5 anos ComentariosComentariosComentariosComentariosComentarios Se possível completar vacinação no mínimo 4 semanas antes do transplante. Se possível completar vacinação no mínimo 6 semanas antes do transplante.
  21. 21. 21 VVVVVacinaacinaacinaacinaacina TTTTTipo daipo daipo daipo daipo da vacinavacinavacinavacinavacina NúmeroNúmeroNúmeroNúmeroNúmero de dosesde dosesde dosesde dosesde doses IntervaloIntervaloIntervaloIntervaloIntervalo entre asentre asentre asentre asentre as dosesdosesdosesdosesdoses BoosterBoosterBoosterBoosterBooster ComentariosComentariosComentariosComentariosComentarios Influenza Hepatite B Hepatite A Vírus inativado Recombinante Vírus inativado 1 dose 3 doses* (dobro da dose) 2 doses 4 e 24 semanas após a 1a dose 6 meses após a 1a dose 1 ano Dependen- te dos níveis de Anti-HBs Imunização anual realizada antes do inicio da estação da gripe. Se níveis séricos de anticorpos após 1 mês da última dose < 10 IU/L reiniciar vacinação. Recomendação para Imunização em Adultos Candidatos a Transplantes de Órgãos Sólidos * Pacientes em hemodiálise e cirrose hepática: 4 doses (dose dobrada): 0-30- 60-180 dias;
  22. 22. 22 VVVVVacinaacinaacinaacinaacina TTTTTipo daipo daipo daipo daipo da vacinavacinavacinavacinavacina NúmeroNúmeroNúmeroNúmeroNúmero de dosesde dosesde dosesde dosesde doses IntervaloIntervaloIntervaloIntervaloIntervalo entre asentre asentre asentre asentre as dosesdosesdosesdosesdoses BoosterBoosterBoosterBoosterBooster ComentariosComentariosComentariosComentariosComentarios Varicela Poliomielite IPV (Salk) Vírus vivo atenuado Vírus inativado 2 doses 3 doses 30 dias após a 1a dose 4 semanas e 6 meses após a 2a dose. 10 anos em caso de exposição Se possível completar vacinação no mínimo 4 semanas antes do transplante. Para indivíduos adultos não vacinados de alto risco. Recomendação para Imunização em Adultos Candidatos a Transplantes de Órgãos Sólidos
  23. 23. 23 NúmeroNúmeroNúmeroNúmeroNúmero de dosesde dosesde dosesde dosesde doses IntervaloIntervaloIntervaloIntervaloIntervalo entre asentre asentre asentre asentre as dosesdosesdosesdosesdoses BoosterBoosterBoosterBoosterBooster ComentariosComentariosComentariosComentariosComentarios RECOMENDAÇÃO PARA IMUNIZAÇÃO EM ADULTOS APÓS TRANSPLANTE DE ÓRGÃOS SÓLIDOS* VVVVVacinaacinaacinaacinaacina Tétano- Difteria (dT) Sarampo- Caxumba Rúbeola (MMR) TTTTTipo daipo daipo daipo daipo da vacinavacinavacinavacinavacina Toxóide Vírus vivo atenuado 3 doses Contra- indicada 4 semanas entre a 1a e a 2a doses e 6 meses após a 2a dose Contra- indicada 10 anos Contra- indicada Não deve ser adminis- trada em indivíduos severamente imunodepri- midos. Em caso de exposição a sarampo deverá receber imunoglobuli- na (indepen- dente da situação vacinal prévia) * Vacinas não devem ser administradas nos primeiros 6 meses após o transplante.
  24. 24. 24 VVVVVacinaacinaacinaacinaacina TTTTTipo daipo daipo daipo daipo da vacinavacinavacinavacinavacina NúmeroNúmeroNúmeroNúmeroNúmero de dosesde dosesde dosesde dosesde doses IntervaloIntervaloIntervaloIntervaloIntervalo entre asentre asentre asentre asentre as dosesdosesdosesdosesdoses BoosterBoosterBoosterBoosterBooster ComentariosComentariosComentariosComentariosComentarios Pneumococo H. influenzae (Hib) Influenza Hepatite B Polissacarídeos Conjugada Vírus inativado Recombinante 1 dose 2 doses 1 dose 3 doses** (dobro da dose) 2 meses após a 1a dose 4 e 24 semanas após a 1a dose Imunização anual realizada antes do início da estação da gripe. Se níveis séricos de anticorpos após 1 mês da última dose < 10 UI/L reiniciar vacinação. 5 anos 1 ano Dependen- te dos níveis de Anti-HBs ** Pacientes em hemodiálise e cirrose hepática: 4 doses (dose dobrada): 0-30- 60-180 dias; Recomendação para Imunização em Adultos Após Transplantes de Órgãos Sólidos
  25. 25. 25 VVVVVacinaacinaacinaacinaacina TTTTTipo daipo daipo daipo daipo da vacinavacinavacinavacinavacina NúmeroNúmeroNúmeroNúmeroNúmero de dosesde dosesde dosesde dosesde doses IntervaloIntervaloIntervaloIntervaloIntervalo entre asentre asentre asentre asentre as dosesdosesdosesdosesdoses BoosterBoosterBoosterBoosterBooster ComentariosComentariosComentariosComentariosComentarios Hepatite A Varicela Vírus inativado Vírus vivo atenuado 2 doses Contra- indicada 6 meses após a 1a dose Contra- indicada 10 anos Contra- indicada Em caso de exposição em indivíduos suscetíveis, indicada vacinação. Em caso de exposição em indivíduos suscetíveis, indicada imunoglobina específica. Recomendação para Imunização em Adultos Após Transplantes de Órgãos Sólidos
  26. 26. 26 RECOMENDAÇÃO PARA IMUNIZAÇÃO EM CRIANÇAS SUBMETIDAS A TRANSPLANTES AUTÓLOGOS E ALOGÊNICOS DE MEDULA ÓSSEA Estas recomendações pressupõem que estes pacientes sejam imuno- competentes 12 meses após o transplante, caso não estejam em terapêutica imunossupressora e não tenham Doença Enxerto Contra Hospedeiro (DECH). TITITITITIPO DPO DPO DPO DPO DEEEEE VVVVVAAAAACCCCCIIIIINANANANANA TETETETETEMMMMMPO APÓS O TRPO APÓS O TRPO APÓS O TRPO APÓS O TRPO APÓS O TRANANANANANSSSSSPPPPPLANTELANTELANTELANTELANTE 12 M12 M12 M12 M12 MESESESESESESESESESES 24 M24 M24 M24 M24 MESESESESESESESESESES14 M14 M14 M14 M14 MESESESESESESESESESES OOOOOBBBBBSSSSSEEEEERVRVRVRVRVAÇÕESAÇÕESAÇÕESAÇÕESAÇÕES VVVVVacinasacinasacinasacinasacinas InativadasInativadasInativadasInativadasInativadas ououououou TTTTToooooxóidesxóidesxóidesxóidesxóides Difteria Tetano Pertussis Todas as vacinas inativadas ou toxóides, disponíveis e indicadas, podem ser administradas às crianças submetidas a Transplantes de Medula Óssea, independente do tipo de transplante ou da presença de DECH. < 7 anos > 7 anos Hemophilus influenzae b conjugada Pneumococo DPT ou DT dT Hib Pneumo 23 > 2 anos Pneumo 7 Valente em < 2 anos DPT ou DT dT Hib DPT ou DT dT Hib Pneumo 23 DT, se houver contra indicação quanto à Pertussis
  27. 27. 27 TITITITITIPO DPO DPO DPO DPO DEEEEE VVVVVAAAAACCCCCIIIIINANANANANA TETETETETEMMMMMPO APÓS O TRPO APÓS O TRPO APÓS O TRPO APÓS O TRPO APÓS O TRANANANANANSSSSSPPPPPLANTELANTELANTELANTELANTE 12 M12 M12 M12 M12 MESESESESESESESESESES 24 M24 M24 M24 M24 MESESESESESESESESESES14 M14 M14 M14 M14 MESESESESESESESESESES OOOOOBBBBBSSSSSEEEEERVRVRVRVRVAÇÕESAÇÕESAÇÕESAÇÕESAÇÕES Hepatite B Hepatite A Meningococo conjugada Influenza Poliomielite Sarampo Rubéola HepB HepB HepB Administração de rotina não está indicada Administração de rotina não está indicada Anual iniciando 1 ano após o transplante Pode ser administrada em 2 doses Pode ser administrada em 2 doses IPV inativa MMR IPV inativa IPV inativa Sabin é contraindicada Avaliar necessidade de segunda dose – 6 meses após 1 dose < 13 anos (24 meses após transplante) 2 doses > 13 anos (24 meses após transplante) A Pneumo 7 Valente é disponível, eficaz, e está indicada para crianças < 2 anos Recomendações para Imunização em Crianças Submetidas a Transplantes Autólogos e Alogênicos de Medula Óssea
  28. 28. 28 RECOMENDAÇÃO PARA VACINAÇÃO EM CRIANÇAS NO PERÍODO PÓS-TRANSPLANTE DE ÓRGÃOS ••••• Triplice bacteriana (DPT) ••••• Pólio - Salk ••••• Influenza ••••• Pneumococo ••••• < 2 anos - pneumo conjugada ••••• 2 anos - pneumo 23 ••••• Meningo C conjugada ••••• H. influenzae b ••••• hepatite A e B * Estão contra-indicadas as vacinações contra varicela, BCG e MMR (sarampo, caxumba e rubéola). IMUNIZAÇÃO DE FAMILIARES EM CONTATO DOMICILIAR COM TRANSPLANTADOS Familiares em contato com pacientes transplantados devem ser imunes ou vacinados para::::: ••••• Influenza; ••••• Varicela; ••••• Varicela; Crianças familiares devem receber VIP (vacina inativada contra pólio) e não VOP (Vacina oral contra pólio – Sabin) ••••• Hepatite A; ••••• Sarampo-Caxumba-Rubeola (MMR); ••••• Poliomielite IPV-SALK (crianças NÃONÃONÃONÃONÃO devem receber Sabin).
  29. 29. 29 IMUNIZAÇÃO DE PROFISSIONAIS DA ÁREA DE SAÚDE NA ASSISTÊNCIA A TRANSPLANTADOS Profissionais da área de saúde em contato com pacientes transplantados devem ser imunes ou vacinados para::::: ••••• Influenza; ••••• Varicela ; ••••• Hepatite B; ••••• Sarampo-Caxumba-Rubeola (MMR).
  30. 30. 30 PROPOSTA DE INSERÇÃO/MODIFICAÇÃO DE CONDUTAS 1. Proponente Nome: Área/Clínica: Telefone: Bip: Celular: e-mail: 2. Proposta 3. Referências literatura (anexar textos) 4. Outras justificativas para a proposta: 5. Encaminhar esta folha a Diretoria Clínica do HC (5o andar – Prédio da Administração) e-mail: diretoria.clinica@hcnet.usp.br
  31. 31. 31 FFFFFIIIIICCCCCHACHACHACHACHACAAAAATTTTTALALALALALOOOOOGGGGGRÁFRÁFRÁFRÁFRÁFIIIIICCCCCAAAAA ManualdeCondutadeInfecçõesemTransplante/GrupodeTrabalhoparaNormatizare EstabelecerProtocoloClínicoEspecificoparacadaInfecçãoemTransplante2005-2006/ coordenador:Prof.Dr.DavidEversonUip/1ªed.–SãoPaulo:HospitaldasClínicas FMUSP,2005. 40p. 1.InfecçãoemTransplantesdeOrgãos.2.Transplante–Infecções./3.Imunizaçãoem TransplantesdeÓrgãos.ITítulo.IIDavidEversonUip.,coordenador.

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