Este documento resume la esofagitis eosinofílica (EoE), incluyendo su definición, epidemiología, manifestaciones clínicas, hallazgos endoscópicos, tratamientos y bases fisiopatológicas. La EoE es una enfermedad crónica del esófago mediada por la inmunidad y caracterizada por síntomas esofágicos e inflamación predominantemente eosinofílica en las biopsias. Afecta principalmente a hombres jóvenes de países occidentales y su incidencia está aumentando rá

1. Esofagitis Eosinofílica:
Actualización Clínica y Fisiopatológica
Dr. Alfredo J Lucendo

2. • Concepto y Epidemiología
• Inflamación en la EoE
• Manifestaciones clínicas
• Origen de los síntomas en la EoE
• Aspectos endoscópicos
• Tratamientos de la EoE
• Fisiopatología y bases moleculares
• Conclusiones

3. Definición de Esofagitis Eosinofílica
Liacouras CA, et al. J Allergy Clin Immunol 2011; 128: 3-20
La Esofagitis Eosinofílica representa una
enfermedad esofágica crónica,
mediada por inmunidad – antígenos,
clínicamente caracterizada por síntomas
relacionados con disfunción esofágica, e
histológicamente caracterizada por inflamación
predominantemente eosinofílica.

4. Definición de Esofagitis eosinofílica
Liacouras CA et al, J Allergy Clin Immunol 2011; 128: 3-20
La Esofagitis Eosinofílica representa una
enfermedad esofágica crónica,
crónica
mediada por inmunidad – antígenos,
clínicamente caracterizada por síntomas
relacionados con disfunción esofágica, e
histológicamente caracterizada por inflamación
predominantemente eosinofílica.

5. Definición de Esofagitis eosinofílica
Liacouras CA et al, J Allergy Clin Immunol 2011; 128: 3-20
La Esofagitis Eosinofílica representa una
enfermedad esofágica crónica,
crónica
mediada por inmunidad – antígenos,
clínicamente caracterizada por síntomas
relacionados con disfunción esofágica, e
histológicamente caracterizada por inflamación
predominantemente eosinofílica.

6. Definición de Esofagitis eosinofílica
Liacouras CA et al, J Allergy Clin Immunol 2011; 128: 3-20
La Esofagitis Eosinofílica representa una
enfermedad esofágica crónica,
crónica
mediada por inmunidad – antígenos,
clínicamente caracterizada por síntomas
relacionados con disfunción esofágica, e
esofágica
histológicamente caracterizada por inflamación
predominantemente eosinofílica.

7. Definición de Esofagitis eosinofílica
Liacouras CA et al, J Allergy Clin Immunol 2011; 128: 3-20
La Esofagitis Eosinofílica representa una
enfermedad esofágica crónica,
crónica
mediada por inmunidad – antígenos,
clínicamente caracterizada por síntomas
relacionados con disfunción esofágica, e
histológicamente caracterizada por inflamación
predominantemente eosinofílica.

8. Criterios Diagnósticos Actuales
La presencia simultánea de:
• síntomas de disfunción esofágica,
• biopsias con ≥ 15 eos/hpf
• ausencia de respuesta histológica al
tratamiento con IBP, ó bien pH-metría
normal.
• Exclusión de eosinofilia en otros tramos digestivos,
especialmente en niños y en adultos si presentan síntomas
sugestivos

9. Registro multicéntrico español
Datos del
de pacientes con EoE
Hospitales Hosptiales
Características docentes no docentes p*
( n = 300) (n = 405)
IBP previos a la endoscopia, no. (%) 173 (57,9) 132 (33,6) <0,001
90 (29,9) 267 (67,3) <0,001
Recuento del pico de eos/HPF, no. (%)
121 (40,3) 211 (53,4) 0,001
Biopsias gástricas disponibles, no. (%)
98 (32,7) 186 (47) <0,001
Biopsias duodenales disponibles, no. (%)
90 (29,9) 63 (15,8) <0,001
Manometría esofágica, no. (%)
87 (28,9) 53 (13,3) <0,001
pH-metría, no. (%)
Exclusion de ERGE (IBP/pH-metría no. (%)
204 (68) 162 (41,2) <0,001
Remitidos para estudio alergológico, no. (%)
222 (73.8) 253 (63.3) 0,003

10. Epidemiología de la EoE
• Durante los 80 la eosinofilia esofágica se consideraba un
hallazgo patognomónico de ERGE. HS. Gastroenterology 1982
Winter
Brown LF. Am J Surg Pathol 1984
• La EoE fue simultáneamente descrita en 2 series americana y
europea de adultos. Attwood SE. Dig Dis Sci 1993
Straumann A. Schweiz Med Wochenschr 1994
• Los casos proceden de todos los continentes excepto África.
• Pero predomina en países occidentalizados.
• Afecta más frecuentemente a caucásicos, varones y jóvenes,
pero se ha descrito en todos las razas, géneros y edades.
Sperry SL. Am J Gastroenterol 2012
Lucendo AJ. Expert Rev Clin Immunol 2012

11. ¿Cuánto de frecuente es la EoE?
• Frecuencia creciente:
- Australia 2006: prevalencia de EoE infantil aumentó 18 veces en 10
años.
- Philadelphia 2005: incremento en 35 veces en 10 años.
Cherian S. Arc Dis Child 2012
Liacouras CA. Clin Gastroenterol Hepatol 2005
• Niños en Ohio:
- 9 a 11 casos/100.000 en 2005 (prevalencia 42,9).
- Prevalencia 52 casos /100.000 en 2010.N Eng J Med. 2004
Noel RJ.
Spergel JE. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2010
• Adultos suizos:
- Incidencia en adultos suizos: desde 1,4 a 2,3 /100.000 habitantes y año
entre 2005 y 2011
Straumann A. J Allergy Clin Immunol 2005
- Prevalencia: de 23 a 42.9 /100.000.
Hruz P. J Allergy Clin Immunol 2011
• Adultos en España:
- Prevalencia 2006-2011: 44,6 /100.000.A. Eur J cada 2250) Hepatol 2012
Arias (1 de Gastroenterol

12. ¿Cómo sospechamos la EoE?
• Pacientes generalmente en buenas condiciones físicas
• Síntomas variados (incluso inespecíficos)
• Comportamientos de adaptación a los síntomas
• Historia clínica cuidadosa sobre síntomas esofágicos y digestivos
altos.
• Preguntas útiles:
- ¿Te ayudas con agua para poder tragar?
- ¿Eres el último en levantarte de la mesa?
- ¿Masticas la comida durante mucho tiempo?
- ¿Evitas comer ciertos alimentos, como pan, arroz o carnes?
Straumann A. Allergy 2012
Lucendo AJ. Expert Rev Clin Immunol 2012

13. Síntomas comunicados por niños y
adultos con EoE
EN NIÑOS EN ADULTOS
• Dolor abdominal • Disfagia
• Dolor torácico / pirosis • Impactación de alimento
• Pérdida de apetito • Dolor retroesternal
• Disfagia* • Pirosis
• Rechazo al alimento
• Arcadas, impactaciones
• Náuseas
• Regurgitacion
• Dificultades para dormir
• Dolor de garganta
Straumann A. Allergy 2012

14. Registro multicéntrico español
de pacientes con EoE
Características Niños (n = 127) Adultos (n = 578) p
Disfagia, nº (%) 67 (54,9) 461 (80,6) <0,001
Pirosis nº (%) 9 (7,4) 174 (30,4) <0,001
Vómitos, nº (%) 30 (24,6) 31 (5,4) <0,001
Pérdida de peso, nº(%) 9 (7,4) 10 (1,7) 0,002
Tiempo de evolución de
los síntomas (meses), 28,04 (29.93) 54,07 (62) <0,001
media (DS)

15. Sintomatología
En niños
Proporciones
Trast
alimentarios 13 %
Vómitos 26 %
Dolor 26%
abdominal
27%
Disfagia
Impactación 7%
0 4 8 12 16 20
Edad (años)
Noel P et al, N Engl J Med 2004
Putnam Pe. Gastroenterol Clin North Am 2008

16. Origen de la disfagia en la EoE
A. Estenosis esofágicas: Sólo 23% de los pacientes
españoles con EoE presenta calibre reducido.
B. Trastornos motores: En su origen:
1. Los propios eosinófilos: Acción de MBP sobre receptores M2 para
Ach del músculo liso esofágico (correspondencia topográfica).
2. Mastocitos: A través de la liberación del contenido de sus gránulos:
- Histamina:
- Capaz de alterar la estabilidad de la membrana neuronal.
- Implicada directamente en trastornos motores asociados
a otras formas de alergia alimentaria.
- Leucotrieno C4:
- Estimulación directa de la contracción del músculo liso
Lucendo AJ. Eur J Gastroenterol Hepatol 2007

17. Infiltración transmural esofágica en EoE
Fontillón M et al. Am J Gatroenterol 2012

18. Manometría
Reversibilidad tras
el tratamiento
Lucendo AJ. Aliment Pharmacol Ther 2006

19. Fibrosis subepitelial
Remodelación fibrosa
por depósito de
colágeno subepitelial
en niños con EoE
Aceves S, J Allergy Clin Immunol 2007

20. Fibrosis
A través de un mecanismo dependiente de TGFβ y su molécula
señalizadora pSMAC2/3 que implica angiogénesis y migración celular
Aceves S, J Allergy Clin Immunol 2007

21. En adultos
Normal ERGE EoE basal EoE tras PF
Lucendo AJ et al.
J Allergy Clin Immunol 2011

22. Evaluación y utilidad de la endoscopia en la EoE
• Diagnóstico de EoE
- permite la toma de biopsias
• Tratamiento de la EoE
- desimpactación alimentaria
- dilatación endoscópica
• Seguimiento de los pacientes
- monitorización de la enfermedad

23. Hallazgos endoscópicos en la EoE
• La enfermedades esófagicas que comunmente causan disfagia se suelen
caracterizar por lesiones endoscópicas evidentes (erosiones pépticas,
úlceras, masas protruyentes o estenosis), que contrastan con los
hallazgos relativamente menores de la mayoría de los pacientes con EoE.
Müller S. Endoscopy 2007
Análisis de síntomas y
hallazgos endoscópicos en 117
pacientes con diagnóstico
histológico de EoE

24. Hallazgos endoscópicos habituales en EoE

25. Utilidad de los hallazgos endoscópicos para el
diagnóstico de EoE
Prasad GA, Am J Gastroenterol 2007 (Mayo Clinic):
• 222 pacientes ambulantes atendidos prospectivamente por disfagia
no obstructiva. Se diagnosticó EoE en el 15% de ellos.
• De los 21 pacientes que mostraban datos endoscópicos
característicos de EoE, sólo se confirmó el diagnóstico en 8 casos
(38%).
• 10 de los 102 pacientes (9,8%) con un examen endoscópico
aparentemente normal también presentaron histología de EoE.
Mackenzie SH, Aliment Pharmacol Ther 2008 (Salt Lake City, Utah)
• 261 pacientes con disfagia; se diagnosticó EoE en el 12%.
• Sólo en 12 de los 35 pacientes (34%) que mostraban anillos
esofágicos se confirmó EoE tras las biopsias.
Los hallazgos endoscópicos por sí mismos no permiten predecir el
diagnóstico de EoE en más del 40% de los casos

26. Nuevas tecnologías para mejorar el
reconocimiento de la EoE
Perry AF, Clin Gastroenterol Hepatol 2011
• Objetivo: Valorar la fiabilidad intra e inter-observador en la identifcación
de 3 hallazgos endoscópicos comunes en pacientes con sospecha de
EoE: - anillos, surcos y placas.
• Utilizando endoscopia de luz blanca y narrow-banding imaging (NBI).
• La endoscopia de luz blanca y el NBI identificó los anillos y los surcos con
fiabilidad aceptable a buena, pero no sirvió para identificar las placas ni
distinguir de las imágenes normales.
• Los hallazgos endoscópicos no son fiables por si mismos para
diagnosticar EoE o tomar decisiones terapéuticas.

27. Tratamiento endoscópico de la EoE
1. Endoscopia urgente para desimpactación alimentaria
• La impactación alimentaria es la manifestación que con más frecuencia
conduce al diagnótico de EoE en adultos.
Urgencias
• 43,3% de los pacientes adultos españoles han sido diagnosticados de
EoE tras endoscopia urgente para resolver una impactacion.
Lucendo AJ. Endoscopy 2007
• 34,7% de los pacientes suizos con EoE precisaron en alguna ocasión
la extracción de un bolo impactado mediante esofagoscopia rígida o
flexible.
Straumann A. Gastrointestinal Endosc Clin North Am 2008
• La impactación alimentaria es infrecuente en EoE pediátrica.
2. Dilatación endoscópica
• La EoE se asocia con alteraciones en el calibre del esófago, de modo
que las dilataciones consituyen un tratamiento de primer orden.
programada
Endoscopia
• Especialmente en caso de un calibre reducido.
• La reducción del calibre puede ser debida a: contracción muscular por
trastornos motores, o remodelación fibrosa con depósito de colágeno.

28. Fragilidad tisular esofágica en la EoE
• La EoE se asocia con marcada fragilidad
que se manifiesta como frecuentes
desgarros
• bien espontáneos (tras los esfuerzos para
el vómito) como tras procedimientos
endoscópicos (en especial dilataciones)
Lucendo AJ et al. Dis Esophagus 2011

29. Desgarros y perforaciones esofágicas
tras procedimientos endoscópicos
• Las dilataciones se han asociad a frecuentes
complicaciones (desde dolor torácico – 7%- a
perforación - 5% - de los casos comunicados).
• Estudios recientes retrospectivos no controlados
valoraron la seguridad de la dilatación esofágica en
363 dilataciones:
- Mejoría de síntomas en 83%
- Desgarros profundos en 9.2%
- Sangrado grave en 0.3%
- Perforación en 1.0%
Dellon DS et al. Gastrointest Endosc 2010
Jung KW et al.Gastrointest Endosc 2011
Straumann A. Gastrointest Endoscopy Clin N Am 2008

30. Origen de la fragilidad esofágica en la EoE
La función de los eosinófilos es la
defensa del huésped frente a
helmintos parasitarios:
(1) In vitro, los eosinófilos median
toxicidad celular frente a helmintos
dependiente de anticuerpos o de
complemento,
(2) Los niveles de eosinófilos
aumentan durante las infestaciones
por helmintos,
(3) In vivo, los eosinófilos se agregan y
degranulan en la vecindad de parásitos
dañados.
(4) Ratones deplecionados de
eosinófilos padece severas infecciones
Rothenberg ME, J Allergy Clin Immunol 2004 parasitarias experimentales

31. Dilatación y riesgo de perforación esofágica en EoE
Factores predictivos de complicaciones en la dilatación de EoE
• Larga evolución de la disfagia,
• Existencia de estenosis esofágica,
• Alta densidad de eosinófilos Cohen et al, Clin Gastroenterol Hepatol 2007
• Pacientes más jóvenes
• Procedimientos repetidos Dellon ES et al.Gastrointest Endosc 2010
• Estrechamiento luminal en los tercios superior y medio,
• Estenosis incapaz de sobrepasarse con un endoscopio estándar
• Uso de bujías Savary (en vez de balón hidroneumático)
Jung KW. Gastrointest Endosc 2011

32. Calidad de vida (QoL) en pacientes con EoE
• Al igual que otras enfermedades crónicas, la
EoE obliga a los que la padecen a estrategias
adaptativas, que modican su funcionamiento
psicosocial y comportamental.
• Las adherencias a tratamiento dietéticos o
farmacológicos también influyen en la QoL.
• Sólo recientemente se ha comenzado a evaluar
cómo afecta la EoE a la QoL de los que la
padecen.

33. QoL en niños con EoE
• Los cuestionarios habituales de QoL no detectaban ciertos
aspectos expresados por los niños con EoE:
- Sentimientos de ser distintos de otros familiares o compañeros
- Sentimientos específicos en relación con la adherencia a la dieta
o la medicación.
- Preocupaciones respecto a los síntomas o la enfermedad.
Franciosi JP. Child Care Health Dec 2012.
• Las preocupaciones de los niños con coinciden con las que
expresan sus padres. Franciosi JP. BMC Gastroenterol 2011
• La herramientas para la evaluación de la QoL en niños con EoE
deberían incorporar los hallazgos histológicos, los informes de los
padres, y los propios síntomas del niño (se desconoce la capacidad
de los síntomas para predecir inflamación esofágica).
Pentiuk S. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2009.
Aceves SS. Ann Allergy Asthma Immunol 2009.

34. QoL en niños con EoE:
Cumplimiento terapéutico
• La adherencia al tratamiento y su influencia en los resultados de la
EoE ha sido analizada recientemente en niños:
- Las tasas de incumplimiento son ampliamente variables.
- La falta de ahderencia a tratamientos farmacológicos es el
aspecto más problemático (30%).
- El incumplimiento en la evitación de alimentos alcanza el 33%.
- La alimentación por sonda muestra un cumplimiento excelente.
Hommel KA. J Pediatr Psychol 2012.
- La presencia de síntomas indicativos de depresión se asoció con
falta de aherencia al tratamiento: Esta fue más frecuente entre los
pacientes deprimidos que en los no deprimidos (OR = 7.27).
Hommel KA. Pediatr Allergy Immunol 2012.

35. Progresión de la EoE infantil en la edad adulta
• La evolución de la EoE en niños que progresan hacia
la edad adulta ha sido recientemente estudiada en un
diseño casos-controles:
• Los pacientes con EoE fueron identificados
retrospectivamente en una base de datos de
biopsias.
• Se les pidió que respondieran a un cuestionario, al
menos 15 años después de ser incialmente
diagnosticados.
• La mayoría de los pacientes no recibieron tratamiento
adecuado en el momento de la aparición de la
enfermedad.
• En 3 de cada 4 pacientes persistía la disfagia e
impactaciones alimentarias durante su edad adulta.
• Los pacientes expresaron una peor calidad de vida
que los controles con esofagitis crónica y los
controles sanos.
DeBrosse CW. J Allergy Clin Immunol 2012

36. QoL en adultos con EoE
• La EoE tiene un gran impacto sobre varios aspectos psicológicos y
sociales los los adultos que la padecen:
• Los pacientes expresan preocupaciones sobre la enfermedad,
sobre su dificultad para tragar y sobre el impacto de la misma en
sus relaciones sociales.
Taft TH. J Clin Gastroenterol 2010.
• Como resultado de estos hallazgos, se desarrolló el cuestionrio
Adult Eosinophilic oesophagitis Quality of Life (EoO-QoL-A), basado
en 37 items y 5 subescalas:
- Impacto dietético / alimentario.
- Impacto social.
- Impacto emocional.
- Ansiedad en relacion a la enfermedad
- Ansiedad en relacion a los atragantamientos.
Taft TH. Aliment Pharmacol Ther 2011.

37. TRATAMIENTO DE LA EoE
D DRUGS
D DIET
D DILATION

38. Fármacos en el tratamiento
de la EoE
• Inhibidores de la bomba de protones.
• Corticoides sistémicos.
• Corticoides tópicos.
• Inmunosupresores
• Cromoglicato sódico.
• Montelukast.
• Anticuerpos monoclonales:
- anti IL-5
- anti TNF-alfa
- anti IgE

39. Inhibidores de la bomba de protones
• La supresión de ácido mediante IBP es una herramienta eficaz para
el diagnóstico de EoE.
• Los IBP también son útiles en pacientes con eosinofilia esofágica
secundaria a ERGE.
• Los pacientes con eosinofilia esofágica aislada que son tratados
con IBP con mejoría clínica e histológica significativa presentan:
- ERGE, o
- una forma no definida aun de eosinofilia esofágica
respondedora a IBP.
• Los IBP son útiles como co-terapia en la EoE porque alivian
síntomas secundarios a RGE.
• IBP solos no son eficaces como tratamiento primario de la EoE.
Liacouras CA, J Allergy Clin Immunol 2011; 128: 3-20

40. Corticoides:
Prednisona / Fluticasona
• P y F fueron eficaces para lograr resolución clínica e
histológica.
• P produjo mayor respuesta histológica.
• P no presentó ventajas tras suspensión en cuanto a:
- resolución de síntomas.
- tasas de recidiva.
- tiempo hasta la recidiva.
• Ambas opciones plantean necesidad de tto.
mantenimiento
Schaefer TS. Clin Gastroenterol Hepatol 2008

41. Inmunosupresores en EoE
Straumann A. Eur J Gastroenterol Hepatol 2007, 19:865–869

42. Estabilizadores de mastocitos
(cromoglicato disódico, nedocromil).
• Ensayados con éxito en la gastroenteritis eosinofílica, en
tanto que son resistentes a la acidez gástrica.
Moots RJ, Gut 1988
Shirai T, J Allergy Clin Immunol 2001
• En una serie de 14 niños con EE, dosis de hasta 100 mg, 4
veces al día, durante 1 mes no condujo a mejoría clínica ni
histológica.
Liacouras CA. Clin Gastroenterol Hepatol 2005

43. Montelukast (I)
• 10 pacientes adultos.
• Altas dosis de montelukast (x2 a x4 la habitual) fueron necesarias para
mantener la remisión de los síntomas.
• En ningín caso se documentó normalización histológica.
• Tras la suspensión o reducción de la medicación, los síntomas
reaparecieron.
• Como efectos adversos, se describieron náuseas en 4 pacientes y mialgias
en uno más. Estas efectos fueron comunes con >40 mg/día.
Attwood SE. Gut 2003;52:181–185.
• 8 niños,
• Dosis estándar (4–10 mg/día)
• Suspendido en 5 de ellos por ineficacia clínica.
• 2 niños con respuesta parcial, y uno más con respuesta completa.
• Sólo cuatro de los 8 tenían biopsias tras el tratamiento, y no mostraban
beneficio histológico.
Stumphy J. Dis Esophagus 2011;24:229–341.

44. Montelukast (II)
Mantenimiento de la remisión lograda con fluticasona
Lucendo AJ et al. Dig Dis Sci 2011

45. Tratamiento biológico
• Mepolizumab y Reslizumab (anticuerpos monoclonal
humanizado frente a IL-5) consiguió una reducción
parcial del infiltrado eosinofilico epitelial en adultos y
niños con EoE, pero con mínima mejoría clínica.
Straumann A. Gut 2010
Assa'ad AH. Gastroenterology 2011
Spergel JM. J Allergy Clin Immunol 2012
• Omalizumab (anticuerpo monoclonal frente a IgE) e
Infliximab (anti-TNF-alfa) no mostraron ninguna eficacia
en cuanto a síntomas o eosinofilia de pacientes adultos.
Foroughi S. J Allergy Clin Immunol. 2007.
Echeverría Zudaire L. Allergol Inmunopathol (Madr). 2008.
Rocha R. Eur J Pediatr 2011.
Straumann A. Gastroenterology 2008.

46. Fármacos en el tratamiento
de la EoE
• Inhibidores de la bomba de protones.
• Corticoides sistémicos.
• Corticoides tópicos.
• Inmunosupresores
• Cromoglicato sódico.
• Montelukast.
• Anticuerpos monoclonales:
- anti IL-5
- anti TNF-alfa
- anti IgE

47. Tratamiento dietético en la EoE
Alternativas:
1. Dietas elementales:
Basadas en aminoácidos como alimentación exclusiva.
2. Eliminación dirigida de alimentos:
Según los resultados de las pruebas de alergia.
3. Dietas de eliminación no dirigidas:
Retirando alimentos determinados, como aquellos con
más probabilidad de ser los causantes.

48. DIETAS ELEMENTALES
Kelly KJ. Gastroenterology 1995
• 10 niños con eosinofilia esofágica y síntomas severos de RGE de larga evolución,
resistentes a fármacos anti-RGE y a funduplicatura de Nissen (6 casos).
• Alimentados con fórmulas elematales (Neocate®) durante al menos 6 semanas.
• Resolución (n=8) o mejoría (n=2) de los síntomas.
• Resolución del infiltrado eosinofílico epitelial y de los cambios reactivos de la mucosa.
• Reaparición de los síntomas tras volver a dieta normal.
• Definió la esofagitis por reflujo severo con eosinofilia como
una alergia alimentaria.
• Identificó la alergia a alimentos como causa de esofagitis,
estableciendo la dieta elemental como “patrón oro”.
• Como principales inconvenientes están su alto coste y la
difícil aplicabilidad en adultos y en usos crónicos.

49. DIETAS ELEMENTALES
60 • Liacouras (n=160)
50 - 156/160 resolución
clínica
40
Eosinófilos/HPF
• Kagalwalla (n=25)
30 Pre
Post - 25/25 mejoría o
20
resolución clínica
10
0
Liacouras Kagalwalla
Liacouras CA. Clin Gastroenterol Hepatol 2005
Kagalwalla A. Clin Gastroenterol Hepatol 2006

50. ELIMINACIÓN DIRIGIDA DE ALIMENTOS
• Según IgE séricas y resultados de pruebas de
Prick (SPT) y de parches (ATP) cutáneos.
Problemas
• Sensibilidad y especificidad variables.
• Dobles positivos en <10% de casos.
• Baja sensibilidad a leche de vaca
Spergel J. Ann Allergy Asth Immunol 2005
• Identificaron alimentos específicos en 77/146 pacientes
• Mejoría en 77%, pero 10% no mejoraron.
• Media de 5 alimentos/paciente
• Tras la reintroducción de dieta libre 39/146 empeoraron.

51. Dieta de eliminación de 6 alimentos en niños
Kagalwalla AF.
J Pediatr Gastroenterol Nutr 2011

52. Dieta de eliminación de 6 alimentos en adultos
Gonsalves N. Gastroenterology 2012
• 50 pacientes adultos, 32 (64%) respondedores; reintroducción
secuencial de alimentos en 20 de ellos.
• Alimentos responsables:
- Trigo 60%
- Leche 50%
- Soja 10%
- Nueces 10%
- Huevo 5%.
- Pescado: sin pacientes.
• 3/20 pacientes mostraron más de 1 alimento causal.
• Skin-prick tests predijeron sólo 13% de alimentos asociados con
EoE.

53. Dieta de eliminación de 6 alimentos en adultos
70 Lucendo AJ, Gut 2011 (abstract)
60
50
40 n=69
%
30
20 respondedores=71%
10
0
a
oz
o
z
e
s
es
s
os
aí
j
ig
ch
co
vo
So
rr
br
M
Tr
c
Le
A
ue
is
se
m
ar
H
gu
os
/m
Le
ut
s
do
Fr
ca
Nº de Alimentos Nº de
s
%
Pe
desencadenantes de EEo pacientes
1 15 35,71
2 13 30,95
3 ó más 14 33.3
Todos los pacientes que evitaron el consumo de alimentos
desencadenante (n= 19) mantuvieron la remisión 1 año después

55. ¿Hay forma de predecir qué alimentos producen EoE?
Pacientes
Características P
Respondedor No Respondedor
Edad media (DS; rango) 32.8 (10.5; 17 – 57) 34.9 (12.4; 17 – 60) 0.690#
Género, v/m (%) 39 (79.6%) / 10 (20.4%) 16 (88.9%) / 2 (11.1%) 0.490*
Meses de evolución (DS; rango) 54,08 (47,14; 1 - 204) 87.94 (92.31; 6 - 300) 0.337†
Impactación de alimentos 41 (83.7%) 14 (77.8%) 0.720*
Disfagia 33 (67.3%) 15 (83.3%) 0.198*
Dolor abdominal 10 (20.4.%) 4 (22.2%) 1*
Síntomas
Vómitos 5 (10.2%) 1 (5.6%) 1*
Pirosis 12 (24.5%) 2 (11.1%) 0.320*
Pérdida de peso 3 (6.1%) 3 (16.7%) 0.331*
36 (73.5 %) / 13 (26.5 11 (61.1 %) / 7 (38.9
Calibre: Normal (%) / Reducido (%) 0.327*
%) %)
Normal 4 (8.2%) 2 (11.1%) 0.656*
Surcos longitudinales 41 (83.7%) 14 (77.8%) 0.720*
Aspecto de la
Apariencia ‘papel Crêpe’ 19 (38.8%) 5 (27.8%) 0.405*
mucosa
Anillos 25 (51%) 9 (50%) 0.941*
Placas blanquecinas 17 (34.7%) 9 (50%) 0.254*

56. Pacientes
Características P
Respondedores No Respondedores
Rinitis alérgica 30 (61.2%) 15 (83.3%) 0.088
Sensibilidad a fármacos 2 (4.1%) 3 (16.7%) 0.116
Asma bronquial 22 (44.9%) 10 (55.6%) 0.439
Historia personal
de atopia Dermatitis 1 (2%) 0 1
Allergia alimentaria 16 (32.7%) 6 (33.3%) 0.958
IgE sérica total (U/mL)
528.8 (570.4) 794.1 (654.5) 0.087
media (DE)
Rinitis alégica 16 (32.7%) 6 (33.3%) 0.958
Sensibilidad a fármacos 4 (8.2%) 1 (5.6%) 1
Historia familiar
Asma bronquial 8 (16.3%) 4 (22.2%) 0.720
de atopia
Dermatitis 4 (8.2%) 2 (11.1%) 0.656
Alergia alimentaria 6 (12.2%) 1 (5.6%) 0.665
Media de Eosinófilos células/mm2 (DE) 226.3 (120,9) 247.6 (133,5)
intraepiteliales antes 0.539
de SFED células/hpf (DE) 47.9 (25.6) 52.5 (28.3)
Media de eosinófilos células /mm2 (DE) 16.5 (18,2) 303.9 (113,5)
intraepiteliales tras < 0.001
SFED células/hpf (DE) 3.5 (3.9) 64.4 (24.1)

58. Fisiopatología de la EoE
Esofagitis Eosinofílica, Hematoxilina & Eosina, 400x.

59. Células de Langerhans
Células de Langerhans, procesadoras y presentadoras de
antígenos en EoE (Anti CD1a, 400x)

60. Linfocitos en el epitelio esofágico
Linfocitos T en EoE Linfocitos B en EoE
CD4
CD8
Anti CD20

61. Mastocitos en muestras epiteliales de EoE
300
Eosinophils
250 Anti Tryptase+
Anti IgE+ cells
EoE. Anti mast cell tryptase staining 200
Cells/mm3
150
100
50
0
Normal GERD EE before EE after
Lucendo AJ et al. Am J Surg Pathol 2007 therapy therapy

62. Citocinas y quimiocinas en la EE
¿Cómo llegan los eosinófilos al esófago?
• Según los principios generales de su biología:
• A) Interleucina (IL) -5 (citocina de perfil TH2):
- Presenta una función integral en la proliferación,
diferenciación, supervivencia y activación de
eosinófilos, linfocitos T Helper y mastocitos en las
enfermedades pulmonares alérgicas crónicas.
- Participa en la remodelación fibrosa secundaria a la
inflamación crónica bronquial y cutánea.
• B) Eotaxinas:
- Eotaxina 1, 2, 3
• C) Otras moléculas

63. EoE y Respuesta inflamatoria de tipo Th2
• De manera similar al asma
bronquial, la EoE es una
respuesta inflamatoria
selectiva del esófago.
• Parecen estar implicados
Células T, IL-5, eosinófilos,
y mecanismos mediados
por IgE.
Straumann A et al. J Allergy Clin Immunol 2001

64. Fisiopatología
Función central de Interleucina (IL)-5
en el desarrollo de EoE experimental murina
Mishra A et al, J Immunol 2002
Ratones transgénicos que sobreexpresan Correlación directa entre los niveles séricos
IL-5 experimentan una densa infiltración de IL-5 y la densidad del infiltrado eosinófilo
del esófago por eosinófilos

65. Fibrosis
Modelos murinos definen que la fibrosis subepitelial es consecuencia
de la eosinoflilia tisular inducida por IL-5
Mishra A et al. Gastroenterology 2008

66. Fisiopatología
Eotaxinas: subfamilia de quimiocinas eosinofilotropas
que actúan a través del receptor CCR3
Mishra A, J Clin Invest 2001
Eotaxina-1:
•Ubícuamente expresada en el tubo
digestivo.
•En su ausencia se reduce el
reclutamiento de eosinófilos en
- el tubo digestivo y
- en el pulmón.
• Sus niveles se correlacionan con la
severidad de distintas enfermedades
inflamatorias del tracto respiratorio
humano.

67. Fisiopatología
Eotaxinas: subfamilia de quimiocinas eosinofilotropas
Eotaxina 3 es la más quimiocina más intensamente
expresada en el epitelio de pacientes con EE
Eotaxina-3 Eotaxina-1 Eotaxina-2
Blanchard C, J Clin Invest 2006

68. La EoE se caracteriza por un perfil de expresión
génica conservado. Un polimorfismo de un único
nucleótido en el gen de la eotaxina-3 se asociaria con
susceptibilidad a la enfermedad
Blanchard C et al. J Clin Invest 2006

69. IL-13 derivada de células epiteliales esofágicas aumenta
la expresión de eotaxina-3 e induce una firma de
expresión génica conducente a EoE
Blanchard C, J Allergy Clin Immunol 2007

70. La EoE resultaría de la interacción entre la respuesta
inmune adapativa Th2 y los efectos Eotaxina sobre su
receptor CCR3 (C-C Chemokine Receptor 3)
Bullock JZ, J Pediatr Gastroenterol Nutr 2007

71. IL13 e IL5 se relacionan con los niveles de eosinófilos y
de eotaxina-3, exclusivamente a nivel esofágico
• Los cambios sistémicos
en la expresión de citocinas
TH2 no habían sido
caracterizados.
• La relación entre
expresión de IL5, IL13,
eosinófilos y eotaxina-3 se
documentó exclusivamente
a nivel esofágico, pero no
en sangre.
• Diferentes “subtipos” de
EoE en función del
recuento de eosinófilos,
muestran diversos niveles
de expresión
Blanchard C.
J Allergy Clin Immunol 2011

72. Producción local de IgE en la mucosa de
pacientes con EoE
Transcritos primarios de Ig
Citidina-
deaminasa
Cadena H de IgE
Vicario M. Gut 2010

73. Otras células que también podrían participar
en la fisiopatología de la EoE:
MASTOCITOS: ¿Desempeñan alguna función
etiopatologica en la EoE?. Evidencias disponibles:
• 1. Los mastocitos presentan en la EoE cambios
ultraestructurales en sus gránulos citoplasmáticos,
indicativos de activación (detectables mediante
microscopía electrónica de transmisión), y también por
inmunotinción positiva frente a IgE.
NIÑOS 300 ADULTOS Eosinophils
250
Mast cells
cell densities (cells/mm 3)
IgE-positive cells
200
150
100
50
0
EE GERD Normal
Kirsch R. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2007 Lucendo AJ. Am J Surg Pathol 2007

74. Mastocitos en muestras epiteliales de EoE
• 2. La localización estratégica de los mastocitos en el epitelio en la
interfase entre los medios interno y externo les permite responder
rápidamente a estímulos con la secreción de mediadores y citocinas.
• 3. La densidad y el estado de activación de los mastocitos en la EoE
evolucionan en paralelo a la densidad de eosinófilos tras el
tratamiento con esteroides tópicos.
300
Eosinophils
250 Anti Tryptase+
Anti IgE+ cells
200
Cells/mm3
150
100
50
0
Normal GERD EE before EE after
therapy therapy
EE. Anti mast cell tryptase staining Lucendo AJ. Am J Surg Pathol 2007

75. Funciones de los mastocitos en la EoE
Interacciones potenciales entre los mastocitos y los linfocitos T y
eosinófilos.
Antigen exposition
MBP
IL-4, -5, -6, 13
Histamine
Mast cell GM-CSF
Eotaxins
TNFα
Histamine Condroitine, …
Eosinophil
TNFα
T-cell

76. Funciones de Mastocitos en la EoE
La función efectora de los mastocitos se desencadena tras la
activación celular, que ocurre por varios mecanismos: el más
estudiado es la unión de IgE sobre su superficie, pero …
• Niveles de IgE elevados en la mayoría de • Los pacientes con EoE no tienen historia de
niños y adultos con EoE anafilaxia frente a aquellos alimentos que
• Ig E específica para alimentos o inhalantes desencadenan la enfermedad
• Los niveles de IgE elevados no parecen
• EoE puede desencadenarse tras exposición
alimentaria o ambiental estar especificamente ligados a la EoE
• Los pastocitos son buenos respondedores a
estímulos no-IgE-mediados.
Si
No
Activación
dependiente
de IgE
Los mecanismos de activación de los mastocitos
no parecen ser IgE-mediados en la mayoría de los
pacientes con EoE Lucendo AJ. Pediatr Allergy Immunol 2008

77. IL-13
Rothenberg ME. Gastroenterology 2010

78. Cambios en la expresión de citocinas eosinofilotropas
inducidas por esteroides tópicos
Lucendo AJ, Am J Gastroenterol 2008

79. La EoE podría no ser una única entidad
• Atópica / no atópica
• Alérgica / no alérgica
• Activa / Inactiva / en remisión Intraepitelial IgE+ mast cells Lamina propria IgE+ mast cells
p<0.01 p<0.05
NS NS
EoE GERD NL EoE GERD NL
p<0.0057 p<0.0655
Mulder DJ. Histopathology 2012
EoE atopy EoE no atopy EoE atopy EoE no atopy
• Todas muestran respuestas al tratamiento similares

80. Fisiopatología
Sin embargo …
• ¿Es la EoE una reacción IgE-mediada exclusivamente local?
• ¿Cuáles son las razones por las que afecta exclusivamente al
esófago?
• ¿Los modelos murinos son válidos para estudiar la EoE humana?
• ¿Es verdaderamente una respuesta TH2?
- En ellas predominan linfocitos CD4+, y en la EoE son CD8+.
- No parece ser IgE mediada en muchos casos
• ¿Podría tratarse de una respuesta TH1?
- Citotoxicidad
- Descrita la expresión de TNFα, IFNγ e IL-15.
• Futuros estudios deberán investigar esta vía.

82. CONCLUSIONES
• La EoE es una causa prevalente de síntomas esofágicos crónicos en niños y
adultos, que afecta a la calidad de vida.
• Implica infiltración eosinofílica transmural y fibrosis subepitelial.
• La respuesta al tratamiento es similar entre distintas edades, siendo más de
¾ partes de casos de origen alimentario.
• La correcta caracterización clinica de la EoE requiere de la colaboración de
- Gastroenterólogos
- Alergólogos
- Patólogos
- Nutricionistas / Dietistas
• Muchos aspectos fisiológicos permanecen sin resolver, y carecemos de una
explicación completa para la EoE.
• Sólo desde un abordaje multidisciplinar imaginativo, innovador y
abandonando viejos prejuicios se podrá dar respuesta a los más de 20.000
pacientes que esperan en España una solución.