Urticaria http://med.mahidol.ac.th/med/sites/default/files/public/pdf/medicinebook1/URTICARIA.pdf

1. Created on 4/30/2008 4:08:00 PM อ.เพ็ญพรรณ วัฒนไกร URTICARIA Last saved by wmd034
1
ลมพิษ (URTICARIA) (1,2)
เพ็ญพรรณ วัฒนไกร
พ.บ. ว.ว. (อายุรศาสตร์ ตจวิทยา)
Certificate in Contact Dermatitis and
Environmental Skin Disorders
Certificate in Cosmetic Dermatology
ผู้ช่วยศาสตราจารย์
หน่วยโรคผิวหนัง ภาควิชาอายุรศาสตร์
คณะแพทยศาสตร์โรงพยาบาลรามาธิบดี
ลมพิษเป็นอาการและอาการแสดงทางผิวหนังที่พบได้บ่อย ทาให้เกิดผื่นนูนแดง และคัน ซึ่งมักจะเป็นอยู่ไม่เกิน
24-28 ชั่วโมง จึงยุบลง หลังจากนั้นจะกลับมีผื่นขึ้นใหม่อีก เป็นๆหายๆ ส่วนใหญ่ของผู้ป่วยลมพิษจะเป็นลมพิษเฉียบพลัน
(acute urticaria) คือเป็นไม่เกิน 6 สัปดาห์ ถ้าเป็นนานเกิน 6 สัปดาห์เรียก ลมพิษเรื้อรัง (chronic urticaria) ซึ่งพบได้บ่อยใน
หญิงวัยกลางคน ผื่นลมพิษอาจมีอาการบวมของผิวหนังและเยื่อบุชั้นลึก และชั้นไขมันใต้ผิวหนังร่วมด้วยเรียก angioedema
หรืออาจมีแต่อาการบวม angioedema อย่างเดียวโดยไม่มีลมพิษ แต่พบได้ไม่บ่อย
ความสาคัญของโรค (Introduction)
พบลมพิษได้บ่อย ประมาณ 15-20% ของประชากรทั่วไปจะมีผื่นลมพิษขึ้นอย่างน้อยครั้งหนึ่งในช่วงชีวิต (2)
จาก
การศึกษาในนักศึกษาแพทย์โรงพยาบาลศิริราช 428 คน พบว่า มีร้อยละ 51.6 % เคยเป็นลมพิษ ร้อยละ 19.6 % เคยเป็น
angioedema และพบร่วมกันใน 13.6 % ในกลุ่มที่เป็นลมพิษแบ่งเป็นลมพิษเฉียบพลัน 93.2 % และ ลมพิษเรื้อรัง 5.4 % (3)
จากข้อมูลผู้ป่วยนอกหน่วยตรวจผิวหนังโรงพยาบาลรามาธิบดี ในปี พ.ศ. 2550 มีจานวนผู้ป่วยนอกทั้งหมด 71053 ราย
ได้รับการวินิจฉัยโรคลมพิษ 2104 ราย คิดเป็น 2.96 %
อาการและอาการแสดง (Clinical manifestation)
ลมพิษมีลักษณะทางคลินิกที่สาคัญคือผื่นนูนแดง (wheal and flare) (รูป 1,2) ส่วนใหญ่มีอาการคัน อาการคันจะ
น้อยกว่าใน angioedema ลักษณะรอยโรคลมพิษจะนูน บวม แดง เป็นปื้น ขอบเขตชัด รูปร่าง กลม เป็นวงแหวน หรือ มี
ขอบหยักโค้ง ล้อมรอบด้วยผื่นแดง บางรอยโรคจะมีสีซีดตรงกลาง ขนาดของผื่นมีต่างๆ กัน ตั้งแต่ หลาย มม. ถึง ซม.

2. Created on 4/30/2008 4:08:00 PM อ.เพ็ญพรรณ วัฒนไกร URTICARIA Last saved by wmd034
2
(รูป 3,4,5) รอยโรคแต่ละอันจะเป็นอยู่นาน 8-12 ชั่วโมง แล้วยุบหายไป เมื่อหายแล้วจะเป็นผิวหนังปกติไม่มี
ร่องรอยเหลืออยู่ อาจมีผื่นใหม่ขึ้นที่อื่นอีกเป็น ๆ หาย ๆ หากรอยโรคเป็นนานเกิน 24 ชั่วโมงต้องนึกถึงภาวะอื่น เช่น
erythema multiforme หรือ หลอดเลือดอักเสบ (urticarial vasculitis) ซึ่ง urticarial vasculitis ผื่นจะมีอาการเจ็บ แสบร้อน
มากกว่าอาการคัน รอยโรคจะเป็นอยู่นานเกิน 48 ชั่วโมง มีจ้าเลือดร่วมด้วย เมื่อผื่นหายจะเหลือเป็นรอยสีน้าตาลคล้า (รูป 6)
อาจมีอาการอื่นร่วมด้วย เช่น ไข้ปวดข้อ 1ใน 3 ของผู้ป่วย urticaria vasculitis มี complement ในเลือดต่า
อาการอื่นที่อาจพบร่วมกับลมพิษ ได้แก่ anaphylactic shock จะพบมีลมพิษเฉียบพลัน ร่วมกับภาวะความดันต่า มี
อาการแน่นหนาอก หายใจลาบาก คลื่นไส้ อาเจียนปวดท้อง ถือเป็นภาวะฉุกเฉิน มีอันตรายถึงชีวิตได้ ผู้ป่วย serum
sickness อาจพบมีไข้ปวดข้อ และต่อมน้าเหลืองโต
ผู้ป่วยที่เป็นลมพิษอาจมีการบวมเฉพาะที่ (angioedema) ร่วมด้วย หรือบางรายอาจมี angioedema เพียงอย่างเดียว
ผิวหนังบริเวณที่เป็นจะบวมหนา ผิวหนังมีสีปกติหรือแดงเล็กน้อย (รูป 7) มักไม่คัน แต่อาจมีอาการปวดหรือแสบร้อน ผื่น
ชนิด angioedema มักเป็นบริเวณใบหน้า หนังตา ริมฝีปาก แขน ขา แต่อาจเกิดที่ส่วนอื่นของร่างกายได้การบวมอยู่นาน
48-72 ชั่วโมง ถ้ามีการบวมที่กล่องเสียงอาจทาให้เสียงแหบ หายใจลาบากและอาจถึงชีวิตได้การบวมของเยื่อบุทางเดิน
อาหาร ทาให้มีอาการปวดท้อง(4)
ผู้ป่วยที่มี angioedema เพียงอย่างเดียวพบได้ไม่บ่อย ควรวินิจฉัยแยกโรคดังต่อไปนี้ hereditary angioedema,
acquired หรือ paraneoplastic angioedema การแพ้ยาโดยเฉพาะจาก ACE inhibitors หรือ NSAIDS และ angioedema ที่ไม่
ทราบสาเหตุ (idiopathic) (4,5)
พยาธิกาเนิด (Pathophysiology)
ลมพิษอาจเกิดเนื่องจาก (1) ปฏิกิริยาอิมมูน เช่น ปฏิกิริยาอิมมูนที่ต้องอาศัย IgE, ระบบ complement, immune
complex หรือ autoimmune หรือ (2) ไม่ใช่ปฏิกิริยาอิมมูน เช่น ความผิดปกติใน arachidonic acid metabolism และ สารซึ่ง
สามารถกระตุ้น mast cell หรือ basophil โดยตรงโดยไม่ต้องอาศัยปฏิกิริยาอิมมูน เซลล์สาคัญในการเกิดลมพิษคือ mast
cell และ basophil เมื่อถูกกระตุ้นทั้งจากปฏิกิริยาอิมมูน หรือขบวนการที่ไม่ใช่ปฏิกิริยาอิมมูน mast cell และ basophil จะ
ปล่อยสารเคมี (mediators) ออกมาหลายชนิดทาให้เกิดหลอดเลือดขยายตัว (vasodilatation) ทาให้สารน้าออกจากหลอด

3. Created on 4/30/2008 4:08:00 PM อ.เพ็ญพรรณ วัฒนไกร URTICARIA Last saved by wmd034
3
เลือดมาสู่เนื้อเยื่อรอบๆ เกิดรอยโรคผื่นนูนแดง (wheal and flare) หรือบวมในผิวหนัง (tissue edema)สารเคมีหลักที่
ปลดปล่อยออกมาได้แก่ ฮีสตามีน (histamine) ส่วนสารเคมีอื่นๆ เช่น prostaglandin D2 , leukotrienes C4 และ D4 , platelet –
activating factors , anaphylotoxins (C3a, C4a และ C5a) ,bradykinin , histamine – releasing factors , cytokines และ
chemokines เป็นต้น
ฮีสตามีน เมื่อฉีดเข้าผิวจะก่อให้เกิดปฏิกิริยาเรียกว่า Triple response ของ Lewis ประกอบด้วย รอยแดงเฉพาะที่จาก
การขยายตัวของหลอดเลือด (erythema) รอยแดงรอบ ๆ (flare) และรอยโรคบวมนูน (wheal) ซึ่งเกิดจากการรั่วของสารน้า
ออกจากหลอดเลือดฝอย เมื่อ mast cell หรือ basophil หลั่งฮีสตามีนออกจากเซลล์ ฮีสตามีนจะไปจับกับ receptors ที่สาคัญ
คือ H1 และ H2 receptors
H1 receptors เมื่อถูกกระตุ้นโดยฮีสตามีนจะเกิด axon reflex การขยายตัวของหลอดเลือด สารน้าซึมออกจากหลอด
เลือดฝอย อาการคัน นอกจากนี้ทาให้มีการหดตัวของกล้ามเนื้อเรียบในระบบทางเดินหายใจ และ ทางเดินอาหาร
H1 receptor นี้สามารถถูกปิดกั้นได้ด้วยยาต้านฮีสตามีน (antihistamine) ประเภท H1 antagonists ทาให้ไม่สามารถจับ
กับฮีสตามีนได้
H2 receptors เมื่อ H2 receptors ถูกกระตุ้นจะเกิดการขยายตัวของหลอดเลือด สามารถพบ H2 receptors บนผนังของ
mast cell ซึ่งเมื่อถูกกระตุ้นจะยับยั้งการสร้างฮีสตามีน นอกจากนี้การกระตุ้น H2 receptors จะเพิ่มการหลั่งกรดในกระเพาะ
อาหาร ยาต้านฮัสตามีนที่ H2 receptors เช่น cimetidine, ranitidine, famotidine ส่วนใหญ่ใช้เพื่อลดการหลั่งน้าย่อยใน
กระเพาะอาหาร แต่สามารถนามาใช้ร่วมกับยาต้านฮีสตามีน ที่ H1 receptors ในการรักษาลมพิษ
H1 และ H2 receptors เมื่อจับกับฮีสตามีน ทาให้ความดันต่า หัวใจเต้นเร็ว หน้าแดง และ ปวดศีรษะ
การแบ่งชนิดของลมพิษ (Classification)
การแบ่งชนิดของลมพิษใช้ระยะเวลา 6 สัปดาห์ ของการเกิดผื่นพิษ แบ่งลมพิษออกเป็น ลมพิษเฉียบพลัน (Acute
urticaria) และ ลมพิษเรื้อรัง (Chronic urticaria)
ลมพิษเฉียบพลัน (Acute urticaria)

4. Created on 4/30/2008 4:08:00 PM อ.เพ็ญพรรณ วัฒนไกร URTICARIA Last saved by wmd034
4
คือ ลมพิษที่เป็นนานน้อยกว่า 6 สัปดาห์ มักพบในเด็กและคนไข้อายุน้อย มักมีสาเหตุจากการแพ้เช่น อาหาร ยา
การติดเชื้อในร่างกาย แมลงสัตว์กัดต่อย เป็นต้น อย่างไรก็ดีอาจไม่พบสาเหตุได้ถึง 50 % ของคนไข้ลมพิษเฉียบพลัน
สาเหตุของลมพิษเฉียบพลัน อาจเป็น IgE mediated, complement-mediated หรือ ไม่เกี่ยวกับปฏิกิริยาอิมมูน
(1) ปฏิกิริยาอิมมูนที่อาศัย IgE (IgE-mediated) เป็น type I hypersensitivity เกิดขึ้นเมื่อมีแอนติเจนทาปฏิกิริยากับ
แอนติบอดีชนิด IgE บนผนังเซลล์ mast cell และ basophil ทาให้เซลล์หลั่งฮีสตามีน แอนติเจนที่ทาให้เกิดปฏิกิริยานี้ เช่น
โปรตีน อาหาร : นม ไข่ขาว กุ้ง ข้าวสาลี ยา เกสรดอกไม้พิษของแมลง เป็นต้น ปฏิกิริยาอิมมูนที่อาศัย IgE นี้เป็นสาเหตุที่
พบบ่อยของลมพิษเฉียบพลัน
(2) ปฏิกิริยาอิมมูนที่อาศัยระบบ complement หรือ immune – complex (type III hypersensitivity หรือ Arthus reaction)
การได้รับเลือด พลาสมา immunoglobulin ยา หรือ พิษของแมลง สามารถกระตุ้นปฏิกิริยาชนิดนี้ เกิดเป็น immune complex
ไปเกาะอยู่ในผนังเส้นเลือดแล้วไปกระตุ้นระบบ complement เช่น ลมพิษที่พบได้ใน serum sickness, urticarial vasculitis
และ SLE
(3) ขบวนการที่ไม่อาศัยปฏิกิริยาอิมมูน ยาและสารเคมีบางชนิดสามารถกระตุ้นการหลั่งสารฮีสตามีนได้โดยตรง เช่น ยา
acetylcholine, opiates ; polymyxin B, morphine codeine aspirin / NSAIDS , radiocontrast media เป็นต้น อาหารบางชนิด
เช่น สตรอเบอร์รี่ ไข่ขาว ปลาบางชนิด ถั่ว ไข่ มะเขือเทศ สีผสมอาหาร สารกันบูด เป็นต้น อาจทาให้เกิดลมพิษได้ทั้ง
เฉียบพลันและเรื้อรัง
ลมพิษเรื้อรัง (Chronic urticaria, CU)
เป็นลมพิษที่เป็นอยู่นานเกิน 6 สัปดาห์ มักพบในหญิงวัยกลางคน ลมพิษเรื้อรังมักไม่พบสาเหตุ หรือ สิ่งกระตุ้นที่
จาเพาะเหมือนลมพิษเฉียบพลันแต่ควรพยายามซักประวัติและตรวจร่างกายหาสิ่งกระตุ้นให้โรคเห่อรวมทั้ง สาเหตุทาง
กายภาพ สิ่งแวดล้อม โรคภายในระบบอื่น สิ่งที่สามารถกระตุ้นให้ลมพิษเรื้อรังเป็นมากขึ้น เช่น ยา aspirin / NSAIDS,
penicillin , angiotensin-converting enzyme (ACE) inhibitors, opiates, เหล้า, ไข้และความเครียด เป็นต้น
สามารถแบ่งลมพิษเรื้อรังออกเป็น กลุ่มย่อย ตามสาเหตุและพยาธิกาเนิดของโรค

5. Created on 4/30/2008 4:08:00 PM อ.เพ็ญพรรณ วัฒนไกร URTICARIA Last saved by wmd034
5
1. Physical urticaria ลมพิษที่เกิดจากการเปลี่ยนแปลงทางกายภาพกระตุ้นให้เกิดผื่น พบประมาณ 20-30 % ของ CU
ลมพิษชนิดนี้มักเป็นเรื้อรังและไม่ค่อยตอบสนองต่อการรักษา
2. Autoimmune urticaria ในซีรั่มของคนไข้ลมพิษเรื้อรัง 30-40% จะมี circulating autoantibody ที่กระตุ้นการปล่อย
ฮีสตามีน จาก mast cell และ basophils ได้แก่ IgG autoantibody ต่อ high affinity IgE receptor ( Fc epsilon RIa ) บน
ผนัง basophils และ mast cells หรือ antibody ต่อ IgE คนไข้กลุ่มนี้มักมีอาการลมพิษค่อนข้างรุนแรง และ ต่อเนื่องโดย
ไม่พบสาเหตุ หรือ สิ่งกระตุ้นอื่น (6)
3. Chronic idiopathic urticaria (CIU) ลมพิษเรื้อรังที่ไม่พบสาเหตุจาเพาะรวมทั้งไม่มี autoantibodies มีประมาณ 30-50%
ของคนไข้ลมพิษเรื้อรัง
PHYSICAL URTICARIA (1,2,7)
เป็นลมพิษที่เกิดขึ้นเมื่อมีการกระตุ้นจากสาเหตุทางกายภาพภายนอก มีหลายชนิดได้แก่
1.1 Dermographism รอยโรคลมพิษเกิดเมื่อมีการเกา การขีดที่ผิวหนังทาให้เกิดผื่นนูนแดงตามรอยเกาหรือขีด (รูป 8)
นอกจากนี้อาจเกิดจากแรงกด เช่น การยืน หรือ สวมเสื้อผ้ารัด ๆ นอกจากนี้ dermographism อาจพบได้ใน 9 % ของคน
ทั่วไป
1.2 Cholinergic urticaria (generalized heat urticaria) พบลมพิษชนิดนี้ได้บ่อยในวันรุ่น และผู้ใหญ่ที่อายุน้อย เกิดขึ้น
เมื่อการเพิ่มขึ้นของอุณหภูมิร่างกาย เช่น เมื่อออกกาลังกาย ถูกความร้อน อารมณ์เครียด รับประทานอาหารเผ็ด ลมพิษชนิด
นี้เกิดจากการปลดปล่อย acetylcholine ไม่ใช่ฮีสตามีนจาก mast cells และ basophils ลักษณะทางคลินิกที่สาคัญของลมพิษ
ชนิดนี้คือ มีตุ่มนูน (wheal) ขนาดเล็ก 1-3 mm ล้อมรอบด้วยผื่นแดง (flare) เป็นบริเวณกว้าง รอยโรคมักขึ้นบริเวณคอและ
ลาตัว และหายไปในเวลา 30-60 นาที สามารถกระตุ้นให้เกิดลมพิษขึ้น เพื่อช่วยยืนยันการวินิจฉัยโดยให้ผู้ป่วยออกกาลัง
กาย 10 นาที จะเกิดตุ่มนูนแดงขึ้น หรือ วางหลอดแก้วบรรจุน้าอุ่นแตะบริเวณผิวหนังจะเกิดผื่นนูนแดงขึ้นบริเวณนั้น
1.3 Cold urticaria ลมพิษที่เกิดจากความเย็น เกิดเมื่อผิวสัมผัสกับน้าเย็นหรืออากาศเย็นโดยลมพิษจะขึ้นเมื่อผิวหนังเริ่ม
อุ่น ลมพิษชนิดนี้อาจเป็นชนิดที่เป็นในครอบครัว หรือ เกิดภายหลังโดยไม่ทราบสาเหตุ อาจตรวจพบcryoglobulinในเลือด

6. Created on 4/30/2008 4:08:00 PM อ.เพ็ญพรรณ วัฒนไกร URTICARIA Last saved by wmd034
6
การทดสอบเพื่อยืนยันลมพิษที่เกิดจากความเย็นสามารถทาได้โดยให้ผิวหนังสัมผัสกับความเย็น 0-4 c° เช่นก้อนน้าแข็ง จะ
เกิดลมพิษหรือการบวมเฉพาะที่ (angioedema) ภายในเวลาไม่กี่นาทีบริเวณถูกความเย็น (รูป 9,10)
1.4 Contact urticaria ลมพิษที่เกิดขึ้นจากการสัมผัสสารเคมีภายนอก เกิดจากสาเหตุทางอิมมูน หรือไม่เกี่ยวกับอิมมูน
เช่น ยาทาเฉพาะที่ เครื่องสาอาง ยางธรรมชาติ ยางลาเท็กซ์ การสัมผัสสัตว์เช่นบุ้ง พืช เช่น หมามุ่ย หรือสารเคมีบางชนิด
เช่น sorbic acid, benzoic acid, cinnamic aldehyde เป็นต้น
1.5 Pressure urticaria ลมพิษที่เกิดจากการกด เป็น dermographism ที่เกิดขึ้นภายหลัง 30 นาทีถึงหลายชั่วโมง หลังมีแรง
กดทับบนผิวเป็นเวลานาน เช่น เกิดที่ฝ่าเท้า หลังจากเดินหรือยืนนานๆ เกิดที่สะโพกจากการนั่งอยู่เป็นเวลานาน ลมพิษชนิด
นี้พบไม่บ่อย มีอาการคันน้อย แต่มักจะเจ็บและมีอาการบวมอยู่นานจึงยุบลง อาจมีอาการอื่นร่วมด้วย เช่น ไข้ปวดเมื่อย
หนาวสั่น ปวดศีรษะ 60 % ของคนไข้มีลมพิษเรื้อรังที่ไม่ทราบสาเหตุหรือ angioedema ร่วมด้วย สามารถยืนยันการ
วินิจฉัยโรคลมพิษที่เกิดจากการกดโดย แขวนน้าหนักลงบนแขนหรือขา เช่น ถุงทรายหนัก 6-7 กิโลกรัม นาน 15 นาที
1.6 Aquagenic urticaria ลมพิษที่เกิดขึ้นเมื่อสัมผัสกับน้า พบไม่บ่อย ลักษณะตุ่มนูนแดงขนาดเล็กคล้าย cholinergic
urticaria มักเกิดภายหลังสัมผัสน้าไม่กี่นาที
1.7 Solar urticaria ลมพิษที่เกิดจากแสงแดด พบได้น้อย ผื่นลมพิษจะขึ้นภายในเวลาไม่กี่นาทีหลังได้รับแสงแดด และพบ
ภายใน 1 ชั่วโมง หลังหลบแดด มักพบในผู้ใหญ่อายุน้อย เพศหญิง สามารถยืนยันการวินิจฉัยโรคลมพิษที่เกิดจากแสงแดด
โดยให้คนไข้ออกไปตากแดด แต่การวินิจฉัยความยาวคลื่นแสงจาเพาะที่แพ้ต้องอาศัยการทดสอบแสง (phototesting) ด้วย
UVA, UVB และ visible light
ลมพิษที่เกิดร่วมกับโรคทางร่างกาย (Systemic disease)
ลมพิษอาจพบร่วมกับการติดเชื้อในร่างกาย โรค collagen-vascular โรค autoimmune thyroid disease และมะเร็ง
การติดเชื้อไวรัส เช่น ไวรัสตับอักเสบ B ระยะ prodrome, infectious mononucleosis, coxsackie เป็นสาเหตุที่พบได้บ่อย
ของลมพิษมักเป็นเฉียบพลัน ส่วนลมพิษเรื้อรังพบร่วมกับการติดเชื้อพยาธิ การติดเชื้อแบคทีเรียเรื้อรัง เช่น ไซนัสอักเสบ
การติดเชื้อในช่องปากและฟัน ระบบทางเดินปัสสาวะ ถุงน้าดี การติดเชื้อ Helicobacter pylori ในทางเดินอาหาร การติด

7. Created on 4/30/2008 4:08:00 PM อ.เพ็ญพรรณ วัฒนไกร URTICARIA Last saved by wmd034
7
เชื้อราที่ผิวหนังและเล็บ ลมพิษที่มีอาการปวดข้อหรือข้ออักเสบร่วมด้วย อาจเป็นอาการแรกเริ่มของตับอักเสบ หรืออาจ
เป็นอาการแสดงของโรคหลอดเลือดอักเสบ (vasculitis)
พบความสัมพันธ์ระหว่างลมพิษเรื้อรังและโรค autoimmune thyroid เช่น Hashimoto’s thyroiditis, Grave’s disease,
toxic multinodular goiter ผู้ป่วยส่วนใหญ่เป็นผู้หญิงและไม่มีอาการของโรคไทรอยด์ (8)
จากการศึกษาผู้ป่วยลมพิษเรื้อรัง
ในคนไทย 100 คน ในโรงพยาบาลรามาธิบดี พบ 21% ของผู้ป่วยลมพิษเรื้อรัง มี thyroid antibodies เมื่อติดตามไป 3 เดือน
และทาการทดสอบซ้า พบว่ามี 9 ใน 21 คน ให้ผลลบ และ 12 คนยังมีผลบวก thyroid antibodies เมื่อนา 12 คนนี้มาเจาะ
เลือดดูการทางานของต่อมไทรอยด์ (thyroid function test) พบว่า 9 ใน 12 มี autoimmune thyroiditis ร่วมกับภาวะ
euthyroid ที่เหลือเป็น subclinical hyperthyroidism 1ราย autoimmune hyperthyroidism 1 ราย และ Sub clinical
hyperthyroidism 1 ราย (9)
การตรวจทางห้องปฏิบัติการ (1, 2, 5)
การซักประวัติและตรวจร่างกายอย่างละเอียดมักจะช่วยบอกสาเหตุ สิ่งกระตุ้น เช่น สาเหตุทางกายภาพ ของลมพิษ
ควรให้ความสาคัญกับยาทุกชนิดทั้งยาทาและยารับประทาน ที่ใช้เป็นประจาและเป็นครั้งคราว โดยเฉพาะยาที่กระตุ้นให้
ลมพิษเห่อ เช่น aspirin / NSAIDS รวมถึง cyclooxygenase 2 (Cox-2 ) selective agents , beta-blockers ในยาลดความดัน,
ยาหยอดตารักษาต้อหิน, opiate analgesics และ ยาที่กระตุ้นให้เกิด angioedema ได้แก่ กลุ่ม ACE (angiotensin-converting
enzyme) inhibitors
หลังจากทาการซักประวัติและตรวจร่างกายอย่างถี่ถ้วนแล้วจึงพิจารณาทาการตรวจทางห้องปฏิบัติการเพิ่มเติม
แนะนาให้เลือกการตรวจทางห้องปฏิบัติการเพื่อหาสาเหตุของลมพิษ ตามสิ่งผิดปกติที่ตรวจพบหรือสงสัยจากการซัก
ประวัติหรือตรวจร่างกาย โดยทั่วไปโรคลมพิษเรื้อรังที่ไม่มีอาการหรือสิ่งผิดปกติจากการตรวจร่างกายร่วมด้วยอื่นส่วน
ใหญ่เกิดขึ้นโดยไม่มีโรคอื่นเกี่ยวข้อง (underlying disease) สามารถรักษาได้ไม่ยากด้วยการรับประทานยาต้านฮีสตามีน
และมักหายไปได้เองภายใน 6 เดือน ถึง 1 ปี ดังนั้นหากอาการของโรคลมพิษควบคุมได้ยาก ขณะรักษาด้วยยาต้านฮีสตา
มีน หรือเป็นเรื้อรังนานเกิน 3 เดือน พิจารณาส่งตรวจ complete blood count (CBC) พร้อม differential erythrocyte
sedimentation rate (ESR) ตรวจปัสสาวะ ตรวจอุจจาระหาพยาธิ ตรวจการทางานของตับ เป็นต้น หากผลพบมีเม็ดเลือด

8. Created on 4/30/2008 4:08:00 PM อ.เพ็ญพรรณ วัฒนไกร URTICARIA Last saved by wmd034
8
ขาวสูง อาจบ่งไปทางการติดเชื้อเรื้อรัง หากพบมี eosinophils สูงอาจบ่งไปถึงสาเหตุอื่น เช่น ยา อาหาร พยาธิ หรือ โรคใน
กลุ่มภูมิแพ้
พิจารณาส่งตรวจการทางานของต่อมไทรอยด์ (TFT) และ thyroid autoimmunity (thyroid microsomal และ
thyroglobulin antibody) ในเพศหญิง หรือผู้มีประวัติครอบครัวเป็นโรคไทรอยด์หรือโรค autoimmune อื่นๆ
ถ้ามีอาการปวดข้อร่วมด้วย หรือตรวจร่างกายสงสัยมีเส้นเลือดอักเสบร่วมด้วย หรือ สงสัยโรค collagen-vascular
อื่นๆ ควรส่งตรวจ ระดับ complement (C3 และ CH 50) antinuclear antibody (ANA) และพิจารณาทาการตรวจชิ้นเนื้อ
ทางพยาธิวิทยา
ผู้ที่สงสัยโรค hereditary angioedema ที่เกิดจากการขาด inhibitor ของ activated C1 (C1 inh) ซึ่งพบลมพิษชนิดนี้
น้อยมาก แนะนาให้ส่งต่อเพื่อตรวจระดับและการทางานของ complements C1 C4 และ C1 esterase
การส่งตรวจอื่นๆ เช่น ระดับ cryoprotein การทดสอบไวรัสตับอักเสบ A, B, C ในเลือด หรือ การถ่ายภาพเอ๊กซเรย์
เช่น ปอด ไซนัส หรือฟัน พิจารณาตามประวัติหรืออาการที่สงสัย
การส่งชิ้นเนื้อตรวจทางพยาธิวิทยาทาเมื่อประวัติหรือลักษณะทางคลินิกบ่งว่า มีหลอดเลือดอักเสบ urticarial
vasculitis คือผื่นมีอาการเจ็บมากกว่าคันและรอยโรคเป็นอยู่นานเกิน 24 – 36 ชั่วโมง ลักษณะมีจ้าเลือด (purpura) เมื่อหาย
แล้วเหลือรอยคล้าที่ผิว (รูป 11)
การทดสอบทางผิวหนัง (Skin test)
ควรลองขีดลงบนผิวหนังปกติ เพื่อทดสอบ dermographism (รูป 12) และทาการทดสอบเพื่อยืนยันสาเหตุทาง
กายภาพต่างๆ ตามประวัติและลักษณะของรอยโรค การทดสอบ skin test อื่น เช่น skin prick test, food prick test ไม่มี
ความจาเป็น ในรายที่สงสัยผื่นลมพิษจากยา การทาskin prick test ให้ผลบวกลวงค่อนข้างสูง หากผู้ป่วยสงสัยว่าลมพิษเกิด
จากการแพ้อาหาร แนะนาให้ทาการบันทึกชนิดอาหารที่รับประทาน (Food diary) โดยทั่วไปลมพิษจากอาหารจะเกิดเร็ว
แนะนาให้สังเกตและทดลองหลีกเลี่ยงอาหารที่สงสัย หากเลี่ยงอาหารแล้ว 3 วัน ยังมีผื่นลมพิษขึ้นแสดงว่าลมพิษไม่น่าจะ
เกิดจากอาหารนั้น หรืออาจทา oral challenge test ได้เช่นกัน

9. Created on 4/30/2008 4:08:00 PM อ.เพ็ญพรรณ วัฒนไกร URTICARIA Last saved by wmd034
9
ในผู้ป่วยที่สงสัยหรือต้องการยืนยันการวินิจฉัยโรค antoimmune urticaria สามารถทาการทดสอบ ASST
(Autologous serum skin test ) คือนา serum ของผู้ป่วยมาฉีด intradermal ในตัวผู้ป่วยเอง ผลทาสอบบวก จะเกิด wheal โดย
ควรต้องมี positive control คือ histamine และ negative control คือน้าเกลือเปรียบเทียบ (6)
การรักษา (1, 10)
ในบทนี้จะขอกล่าวถึงเฉพาะการป้ องกันและรักษาโรคลมพิษ ที่ไม่มีภาวะ anaphylactic shock
1. พยายามหาสาเหตุ และกาจัดสาเหตุ หรือหลีกเลี่ยงสิ่งกระตุ้นให้เกิดลมพิษขึ้น
- ควรหลีกเลี่ยงภาวะที่อาจกระตุ้นให้ลมพิษขึ้น เช่น ความเครียด อากาศร้อน และ สารที่สามารถทาให้ฮีสตามีนถูก
ปล่อยออกมาจากเซลล์โดยตรง เช่น แอลกอฮอล์ ยาประเภท opiates NSAIDS แอสไพริน และ ACE inhibitors ในผู้ป่วย
ภาวะ angioedema
- หลีกเลี่ยงการรับประทานอาหารที่ผสม food additives บางชนิด เช่น สีผสมอาหาร วัตถุกันบูด salicylates
วิตามิน ยาบารุง สมุนไพร หรือ ยาอื่น ๆ ที่ไม่จาเป็น
2. รักษาโรคอื่นที่เป็นอยู่ (underlying disease) แม้จะพบได้น้อยแต่ผื่นลมพิษอาจเป็นอาการแสดงทางผิวหนังของโรคทาง
กายอื่นๆ ที่ผู้ป่วยเป็นอยู่ เช่น ลมพิษเรื้อรังที่พบในผู้ป่วย autoimmune thyroid disease ในผู้ป่วยกลุ่มนี้หากได้รับการรักษา
ลมพิษด้วยยาต้านฮีสตามีนแล้วไม่ได้ผล ถ้าผู้ป่วยมีภาวะ hypothyroid หรือ euthyroid พิจารณาให้ thyroxine ร่วมกับการ
ตรวจระดับของ thyroid-stimulating hormone ทุก 4-6 สัปดาห์ เพื่อติดตามไม่ให้เกิดภาวะ hyperthyroid จากยา thyroxine ที่
ได้รับ(8)
3. การรักษาเฉพาะที่
- การอาบน้าเย็นหรือประคบด้วยน้าเย็นอาจช่วยลดอาการคัน แต่ห้ามใช้ในลมพิษที่เกิดจากความเย็น
- การทาแป้งเย็นหรือโลชั่นที่ทาให้เย็นที่มีส่วนผสมของ menthol เช่น calamine หรือ Sarna lotion ® อาจช่วยลด
อาการคันได้แต่ต้องระวัง หากใช้มาก ๆ อาจทาให้ผิวแห้งก่อให้เกิดอาการคันได้
4. การรักษาโดยการใช้ยา (10,11)
4.1 ยาต้านฮีสตามีนที่ H1 receptor

10. Created on 4/30/2008 4:08:00 PM อ.เพ็ญพรรณ วัฒนไกร URTICARIA Last saved by wmd034
10
ยาต้านฮีสตามีน (antihistamine) แบ่งเป็นหลายกลุ่ม (ตาราง 1) โดยยาต้านฮีสตามีนที่ H1 receptor เป็นตัวยาหลัก
อันดับหนึ่งที่เลือกใช้รักษาลมพิษเฉียบพลันและลมพิษเรื้อรัง ยาต้านฮีสตามีนในอดีตกลุ่ม first generation ให้ผลการรักษาดี
ทั้งการลดอาการและลดจานวนผื่นลมพิษแต่มีข้อเสียคือ ต้องกินยาวันละหลายครั้งและมีผลข้างเคียงทาให้ง่วงซึม
ความสามารถในการทางานลดลง ปากแห้ง ท้องผูก และมีปัสสาวะคั่งได้ในผู้ป่วยสูงอายุ ยาต้านฮีสตามีนตัวใหม่ๆในกลุ่ม
second-generation มีผลข้างเคียงน้อยและมีอาการง่วงน้อย เช่น cetirizine จนถึงไม่ง่วง เช่น loratadine, fexofenadine,
desloratadine ซึ่งยาต้านฮีสตามีนที่ H1 receptor ชนิดที่ไม่ง่วงซึมยังสามารถรับประทานเพียงวันละ 1-2 ครั้ง จึงแนะนาให้
เลือกใช้ยาต้านฮีสตามีนกลุ่ม second-generation ที่ไม่ทาให้ง่วงรักษาผื่นลมพิษ โดยเฉพาะลมพิษเรื้อรังหรือใช้ระหว่างวัน
และเลือกใช้กลุ่ม first-generation ในรายที่เป็นรุนแรง ใช้ในระยะผื่นเฉียบพลัน หรือใช้เสริมการรักษาโดยให้รับประทาน
ตอนเย็น และหรือก่อนนอน
ตาราง 1 ตัวอย่างยาต้านฮีสตามีน
ยา ชื่อการค้า ขนาดแนะนา หมายเหตุ
ยาต้านฮีสตามีนที่ H1
receptor
Second-generation
ชนิดไม่ง่วง (Non
sedating)
สามารถเพิ่มขนาดของ
ยามากกว่าขนาดแนะนาได้
Fexofenadine
Desloratadine
Loratadine
Cetirizine
Telfast
Clarinase
Clarityne
Zyrtec
60 mg bid, 180 mg OD
5 mg OD
10 mg OD
10 mg hs
เป็น metabolite ของ loratadine
pregnancy category B
เป็น metabolite ของ hydroxyzine
บางรายอาจมีอาการง่วงได้,
pregnancy category B

11. Created on 4/30/2008 4:08:00 PM อ.เพ็ญพรรณ วัฒนไกร URTICARIA Last saved by wmd034
11
First generation
ชนิดง่วง (Sedating)
ผลข้างเคียงง่วงซึมและจากฤทธิ์
anticholinergic
Chlorpheniramine
Hydroxyzine
Diphenhydramine
Cyproheptadine
Atarax
Benadryl
Periactin
4 mg PO q 4-6 hr
10 mg PO qid, q 6-8 hr
25-50 mg bid, q 4-6 hr
2-4 mg PO tid-qid
pregnancy category B
pregnancy category B
ใช้ได้ผลดีใน dermographism,
cholinergic urticaria และลมพิษที่
เกิดจากความเย็น
ใช้ได้ผลดีใน angioedema
pregnancy category B
ใช้ได้ผลดีในลมพิษที่เกิดจากความ
เย็น
ยาต้านฮีสตามีนที่ H2
receptor
Cimetidine
Ranitidine
Famotidine
Tagamet
Zantac
Pepcid
400-800 mg bid
150-300 mg bid
20-40 mg bid
ยาต้านฮีสตามีนที่ H1
และ H2 receptor
Doxepin Sinequan 10-25 mg hs up to 150 mg /d Tricyclic antidepressant
ผลข้างเคียงง่วงซึมและจากฤทธิ์
anticholinergic

12. Created on 4/30/2008 4:08:00 PM อ.เพ็ญพรรณ วัฒนไกร URTICARIA Last saved by wmd034
12
*pregnancy category B = ไม่พบความเสี่ยงในสัตว์ทดลอง ไม่มีการศึกษาในมนุษย์
4.2 ยาต้านฮีสตามีนที่ H2 receptor
พบ H2 receptor ส่วนใหญ่อยู่ในกระเพาะอาหาร ยาต้านฮีสตามีนที่ H2 receptor จึงเป็นยาที่ใช้ยับยั้งการหลั่งกรดใน
กระเพาะอาหาร อย่างไรก็ดีประมาณ 15% ของ histamine receptor ที่ผิวหนังเป็นชนิด H2 receptor ดังนั้นในผู้ป่วย
ลมพิษที่ได้รับยาต้านฮีสตามีนที่ H1 receptor อย่างเดียวไม่ได้ผล การเพิ่มการรักษาด้วยยาต้านที่ H2 receptor ร่วมกับ
ยาต้านที่ H1 receptor อาจให้ผลในการรักษาที่ดีขึ้นในผู้ป่วยลมพิษบางราย ในผู้ป่วย dermographism และผู้ป่วย
ลมพิษที่เกิดจากความเย็น
4.3 Tricyclic antidepressant Doxepin มีฤทธิ์ต้านฮีสตามีนที่ H1 และ H2 receptor ใช้ได้ผลดีในลมพิษชนิดเรื้อรัง หรือ
ในผู้ป่วยลมพิษที่มีภาวะซึมเศร้าร่วมด้วย ผลข้างเคียงทาให้ง่วงซึม ปากแห้งและท้องผูก
4.4 Ketotifen (Zaditen®) มีฤทธิ์ต้านฮีสตามีน และเป็น mast cell stabilizer ขนาดรักษาในผู้ใหญ่ให้ 1-2 mg วันละ 2
ครั้ง ใช้ได้ผลในการรักษาลมพิษชนิดเรื้อรัง cholinergic urticaria และ physical urticaria
4.5 คอร์ติโคสเตียรอยด์ชนิดรับประทาน
ยาคอร์ติโคสเตียรอยด์ชนิดรับประทาน อาจใช้ในลมพิษชนิดเฉียบพลันรุนแรงที่มีภาวะ anaphylaxis แต่
สาหรับลมพิษเรื้อรังไม่แนะนาให้ใช้ ยกเว้นในรายที่ดื้อต่อการรักษาโดยให้เพียงระยะสั้น นอกจากนี้อาจใช้ใน
การรักษา urticarial vasculitis
4.6 การรักษาลมพิษในโรค hereditary angioedema ในผู้ป่วยมีระดับ C1 inhibitor ต่า พบลมพิษชนิดนี้ได้น้อยมาก
สามารถป้ องกันได้ด้วย anabolic steroids เช่น danazol (200-600 มก./ วัน), stanozolol (2 มก./วัน) แนะนาให้ส่ง
ผู้ป่วยต่อเพื่อยืนยันการวินิจฉัยโรค และเพื่อการรักษาต่อไป
4.7 การรักษาอื่น ๆ ที่มีรายงานว่าสามารถนามาใช้รักษาลมพิษที่เป็นรุนแรงหรือดื้อต่อการรักษา แนะนาให้ส่งผู้ป่วย
ไปยังแพทย์ผู้เชี่ยวชาญ เช่น
- ยากลุ่ม immunosuppressive เช่น tacrolimus, azathioprine, cyclosporine, methotrexate,
cyclophosphamide, mycophenolate mofetil, intravenous immunoglobulin (IVIG), interferon- (IFN-
) และการทา plasmapheresis เป็นต้น

13. Created on 4/30/2008 4:08:00 PM อ.เพ็ญพรรณ วัฒนไกร URTICARIA Last saved by wmd034
13
- ยาประเภท antileukotriene เช่น zileuton, 5-lipooxygenase inhibitor เช่น zafirlukast montelukast
การพยากรณ์โรค (Clinical course and prognosis) (1,2)
ส่วนใหญ่ของคนไข้ลมพิษเฉียบพลันจะหายภายใน 3-6 สัปดาห์ แม้จะทราบหรือไม่ทราบสาเหตุ ดังนั้นจึงไม่
แนะนาให้ทาการตรวจทางห้องปฏิบัติการที่มากเกินความจาเป็นในผู้ป่วยที่มีประวัติลมพิษช่วงสัปดาห์แรก ๆ ส่วนลมพิษ
เรื้อรังอาจเป็น ๆ หาย ๆ อยู่ได้นานหลายเดือนถึงหลายปี มีการศึกษาพบว่า ลมพิษเรื้อรังจะหายไปได้ภายใน 12 เดือน ใน
50 % ของผู้ป่วย อีก 20% ของผู้ป่วยหายไปภายใน 5ปี แต่ยังมีอีก 10-20% มีอาการลมพิษเรื้อรังนานถึง 20 ปี ผู้ป่วย
ลมพิษที่มีautoantibodies (autoimmune urticaria) ลมพิษที่มีสาเหตุทางกายภาพ (physical urticaria) และผู้ที่มี angioedema
มักจะมีโรคที่เรื้อรังมากกว่ากลุ่มอื่น การศึกษาในประเทศไทย พบว่าส่วนใหญ่คนไข้ลมพิษเฉียบพลันจะหาย หลังเป็นนาน
3 สัปดาห์ ส่วนคนไข้ลมพิษเรื้อรังโดยเฉลี่ยจะหายหลังเป็นโรคนาน 14.2 สัปดาห์ (3)
References
1. Wattanakrai P. Urticaria. In: Arndt KA, Hsu JTS (eds) Manual of Dermatologic Therapeutics ed7.
Philadelphia: Lippincott Williams &Wilkins 2007: 221-8
2. Dibbern DA, Dreskin SC. Urticaria and angioedema: an overview. Immunol Allergy Clin N Am.24:141-
62, 2004
3. Jiamton S, Swad-Ampiraks P, Kulthanan K, Suthipinittharm P. Urticaria and angioedema in Siriraj
medical students.J Med Assoc Thai. 2003 Jan; 86(1):74-81.
4. Kaplan AP, Greaves MW. Angioedema. J Am Acad Dermatol 2005; 53:373-88
5. Grattan CE, Humphreys F. Guidelines for evaluation and management of urticaria in adults and
children.Br J Dermatol. 2007 Dec; 157(6):1116-23.
6. Grattan C.E.H. Autoimmune urticaria. Immunol Allergy Clin N Am 24 174 (2004) 163–181
7. Dice J.Physical urticarial. Immunol Allergy Clin N Am 2004; 24:225-46
8. Rumbyrt JS, Schocket AL. Chronic urticaria and thyroid disease. Immunol Allergy Clin North Am 2004;
24:215-23

14. Created on 4/30/2008 4:08:00 PM อ.เพ็ญพรรณ วัฒนไกร URTICARIA Last saved by wmd034
14
9. Kullavanijaya P, Puavilai G, Puavilai S, Chanprasertyothin S. Prevalence of thyroid antibodies in
Thai patients with chronic idiopathic urticaria.J Med Assoc Thai. 2002 Aug; 85(8):901-6.
10. Sheikh J. Advances in the treatment of chronic urticaria. Immunol Allergy Clin N Am.24:317-34, 2004
11. Jáuregui I, Ferrer M, Montoro J, Dávila I, Bartra J, del Cuvillo A, Mullol J, Sastre J, Valero A.
Antihistamines in the treatment of chronic urticaria. J Investig Allergol Clin Immunol. 2007; 17 Suppl
2:41
(รูป 1)

15. Created on 4/30/2008 4:08:00 PM อ.เพ็ญพรรณ วัฒนไกร URTICARIA Last saved by wmd034
15
(รูป 2)
(รูป 3)

16. Created on 4/30/2008 4:08:00 PM อ.เพ็ญพรรณ วัฒนไกร URTICARIA Last saved by wmd034
16
(รูป 4)
(รูป 5)

17. Created on 4/30/2008 4:08:00 PM อ.เพ็ญพรรณ วัฒนไกร URTICARIA Last saved by wmd034
17
(รูป 6)
(รูป 7)

18. Created on 4/30/2008 4:08:00 PM อ.เพ็ญพรรณ วัฒนไกร URTICARIA Last saved by wmd034
18
(รูป 8)
(รูป 9)

19. Created on 4/30/2008 4:08:00 PM อ.เพ็ญพรรณ วัฒนไกร URTICARIA Last saved by wmd034
19
(รูป10)
(รูป11)

20. Created on 4/30/2008 4:08:00 PM อ.เพ็ญพรรณ วัฒนไกร URTICARIA Last saved by wmd034
20
(รูป12)