Management of COPD

Real life practice in COPD
รศ.พญ. เบญจมาศ ช่วยชู
สาขาวิชาโรคระบบการหายใจและวัณโรค
ภาควิชาอายุรศาสตร์ คณะแพทยศาสตร์ศิริราช
พยาบาล
มหาวิทยาลัยมหิดล
19 July 2013

หัวข้อ
• การวินิจฉัยโรค
• การประเมินผู้ป่วย
• การรักษา

นิยามโรคปอดอุดกั้นเรื้อรัง
• เป็นโรคที่สามารถป้องกันและรักษา
ได้ที่พบบ่อย ลักษณะสำาคัญของโรคคือ
มีการอุดกั้นของหลอดลมอยู่ตลอด
เวลาและมักเป็นมากขึ้นเรื่อยๆ ซึ่ง
เกี่ยวข้องกับการอักเสบเรื้อรังที่เพิ่มขึ้น
มากกว่าปกติในหลอดลมและเนื้อปอด
จากการกระตุ้นของอนุภาคหรือก๊าซที่
เป็นอันตราย
• ภาวะกำาเริบของโรคหรือโรคร่วมมีผลดัดแปลงมาจาก 2013 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease

Barnes PJ and Celli BR. Eur Respir J 2009; 33: 1165–1185
Systemic effects and comorbidities
of COPD
โรคปอดอุดกั้นเรื้อรังไม่ได้เป็นโรคที่
เกิดปัญหาเฉพาะในปอดเพียงอย่าง
เดียว

Definition
• “Systemic effects”
extrapulmonary manifestations which is the
consequence of COPD
• “Comorbidities”
highly prevalent diseases in COPD (e.g. cardiovascular,
metabolic, muscular, and bone disorders) in aged
patients represent the co-ocurrence.
Alvar Agustı´ A and Faner R. Proc Am Thorac Soc Vol 9, Iss. 2, pp 43–46, May 1, 2012

Aging
• Almost one-half of people aged > 65 years have > 3
chronic medical conditions, and one-fifth have five or
more
• Aging itself is associated with a chronic low-grade
inflammatory status and the theory that systemic
inflammation is the common driver of chronic diseases
would explain the high prevalence of chronic diseases
with increasing age
• This so-called “inflamm-aging” seems to be the
consequence of lifelong antigenic exposure leading to
genetic modifications
Nussbaumer-Ochsner Y and Rabe KF. Chest 2011;139;165-173

การวินิจฉัยโรคปอดอุดกั้น
เรื้อรัง
คณะแพทยศาสตร์ศิริราชพยาบาล
มหาวิทยาลัยมหิดลFaculty of Medicine Siriraj Hospital,
Mahidol University

มีอาการ
เหนื่อย
ไอเรื้อรัง
มีเสมหะ (อาจไม่มีก็ได้)
สัมผัสปัจจัยเสี่ยง
สูบบุหรี่
สัมผัสมลภาวะภายใน
หรือภายนอกอาคาร
การวินิจฉัยโรคปอดอุดกั้นเรื้อรัง
การวินิจฉัยจำาเป็นต้องมีผลการตรวจสไปโรเมตรีย์ (spirometry)
โดยมี FEV1/FVC < 0.7 หลังได้ยาขยายหลอดลม
ดัดแปลงจาก GOLD 2013

Spirometry
(pre and post bronchodilator)

Pre-Rx Pred % pred Post-Rx % pred % change
FVC 2.04 2.55 80.0 2.05 80.4 5
FEV1 0.78 2.17 36 0.85 39.2 9
FEV1/FVC 38 85 45 41 48
FEF25-75% 0.31 3.37 9 0.31 9
PEF 177 388 46 219 56
Spirometry
ชายไทย อายุ 70 ปี เหนื่อยมา 3 ปี สูบบุหรี่ 20 ซอง-ปี ไม่เคยเป็นโรคหืด
Post-bronchodilator FEV1/FVC < 0.70

ข้อแตกต่างระหว่าง COPD และ Asthma
ลักษณะทางคลินิก โรคปอดอุดกั้นเรื้อรัง (COPD) โรคหืด (Asthma)
อายุที่เริ่มเป็น ส่วนใหญ่อายุมากกว่า 40 ปี ส่วนใหญ่ < 35 ปี แต่เกิดได้ทุกอายุ
ประวัติการสูบบุหรี่ ส่วนใหญ่สูบบุหรี่ ( > 10 ซอง-ปี) ส่วนใหญ่ไม่สูบบุหรี่ แต่อาจสูบบุหรี่ได้
Atopy ไม่ค่อยพบ พบได้บ่อย
ประวัติครอบครัว ไม่มี มักมีประวัติโรคภูมิแพ้หรือโรคหืด
อาการไอ ไอเรื้อรังและมักมีเสมหะร่วมด้วย
อาจไอเฉพาะช่วงเช้า
ไม่มีไอเรื้อรัง อาจไอมากตอนกลางคืน
ช่วงเช้ามืดขณะมีอาการหรือหลังออกกำาลัง
อาการเหนื่อย อาการเหนื่อยจะยังคงมีอยู่ระดับหนึ่งไม่หาย
ไปและค่อยๆเพิ่มขึ้น
มีช่วงปลอดอาการเหนื่อย อาจตื่นกลางดึก
เพราะแน่นหน้าอก เหนื่อย หรือ มีเสียงวี้ด
ความแปรปรวนของอาการใน
ช่วงวันหรือแต่ละวัน ไม่ค่อยพบ พบได้บ่อย
สมรรถภาพปอด ต้องมี airflow obstruction
(ถือเป็น hallmark ของ COPD)
ปกติได้ แต่ในรายที่มีอาการขณะตรวจอาจพบ
airflow obstruction
Airflow obstruction not fully reversible
(FEV1/FVC หลังได้ยาขยายหลอดลม <
0.7)
reversible (characteristic ของ asthma)
(FEV1 เพิ่มขึ้นหลังได้ยาขยายหลอดลม >
12% และ > 200 มล.
Peak flow variability < 20% > 20% (characteristic ของ asthma)
Diffusing capacity (DLCO) ลดลง ใน emphysema ปกติ
ตำาแหน่งของโรค airways และ parenchyma airways
เซลล์อักเสบ neutrophil, CD8+
T cell eosinophil, CD4+
T cell
การตอบสนองต่อยาสเตียรอยด์ steroid resistance steroid sensitive
* ซอง-ปี หมายถึง จำานวนบุหรี่ที่สูบเป็นซองต่อวัน x จำานวนปีที่สูบ
เช่นสูบบุหรี่ 10 มวน (1/2 ซอง) ต่อวัน นาน 20 ปี เท่ากับ 10 ซอง-ปี

ปัญหา
ผู้ป่วยอายุมากกว่า 40 ปี
FEV1/FVC < 0.7 หลังได้รับยาขยาย
หลอดลม
• สูบบุหรี่ มีประวัติภูมิแพ้ หรือเคยเป็นโรคหืด
หรือครอบครัวเป็นโรคหืด
• สูบบุหรี่ อาการหอบมักเป็นกลางคืน มีเสียง
วี้ด มาห้องฉุกเฉินบ่อย นอนโรงพยาบาลไม่
นาน
• ไม่สูบบุหรี่ แต่ FEV1/FVC < 0.7 หลังได้
รับยาขยายหลอดลม

At age 61 yr.
• Reversible airflow obstruction
% change of FEV1 > 12% และ > 200 mL (0.2L) ---- 32% , 240 mL

Effect of Emphysema on Compliance
and Diffusing Capacity (DLco)
http://www.netterimages.com/image/1000.htm

ปัญหา
• ผู้ป่วยอายุมากกว่า 40 ปี สูบบุหรี่ อาการเข้าได้
กับ COPD แต่ FEV1/FVC > 0.7 จะวินิจฉัย
ว่าเป็น COPD หรือไม่?

ปัญหา
• ผู้ป่วยอายุมากกว่า 40 ปี สูบบุหรี่
อาการเข้าได้กับ COPD แต่
FEV1/FVC > 0.7 จะวินิจฉัยว่า
เป็น COPD หรือไม่?
FEV1/FVC < 5 percentile of predicted value
ไม่

การดูแลรักษาผู้ป่วยโรคปอดอุดกั้น
เรื้อรัง

 Relieve symptoms
 Improve exercise tolerance
 Improve health status
 Prevent disease progression
 Prevent and treat exacerbations
 Reduce mortality
ลดอาการ
ลดปัจจัยเสี่ยง
© 2013 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease
เป้าหมายในการดูแลรักษาผู้ป่วย
โรคปอดอุดกั้นเรื้อรังระยะสงบ (Stable COPD)

Assessment of COPD
 Assess symptoms
 Assess degree of airflow limitation using
spirometry
 Assess risk of exacerbations
 Assess comorbidities

Assessment of COPD
 Assess symptoms
 Assess degree of airflow limitation using spirometry

Use the COPD Assessment
Test(CAT)
or
mMRC Breathlessness scale
or
Clinical COPD Questionnaire© 2013 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease
Assess symptoms

http://www.catestonline.org/english/index_Thai.htm

เกณฑ์การให้คะแนน ภาวะหายใจลำาบาก
(Modified Medical Research Council Dyspnea Scale;
mMRC)
แนวปฏิบัติบริการสาธารณสุข โรคปอดอุดกั้นเรื้อรัง พ.ศ. 2553

Classification of Severity of Airflow Limitation
in COPD*
In patients with FEV1/FVC < 0.70:
GOLD 1: Mild FEV1> 80% predicted
GOLD 2: Moderate 50% < FEV1< 80% predicted
GOLD 3: Severe 30% < FEV1< 50% predicted
GOLD 4: Very Severe FEV1< 30% predicted
*Based on Post-Bronchodilator FEV1

นิยามของภาวะกำาเริบเฉียบพลัน
(COPD exacerbation)
GOLD
“An event in the natural course of
the disease characterized by a
change in the patient’s baseline
dyspnea, cough, and/or sputum
that is beyond normal day-to-day
variations, is acute in onset, and
may warrant a change in regular
medication in a patient with
underlying COPD.”
Clinical diagnosis
Chest 2000;117;398S-401S

Bach PB. et al. Ann Intern Med. 2001;134:600-620.

Exacerbations
• Respiratory symptoms were classified as
– “major” symptoms (dyspnea, sputum purulence, sputum amount)
– “minor” symptoms (wheeze, sore throat, cough, and symptoms
of a common cold which were nasal congestion /discharge)
• Exacerbations were defined as the presence for at least
two consecutive days of increase in
– any two “major” symptoms or
– increase in one “major” and one “minor” symptom
according to criteria modified from Anthonisen and
colleagues
• The first of the two consecutive days was taken as the
day of onset of exacerbation.
Am J Respir Crit Care Med Vol 161. pp 1608–1613, 2000

Severity of exacerbations
• Moderate : treatment with systemic
corticosteroids or antibiotics or both
• Severe: Hospitalization

Hansel TT and Barnes PJ, Lancet 2009; 374: 744–55
Physiology of exacerbations in a hypothetical regular
smoker with COPD by stage of severity

Cardiovascular
comorbidity
Exacerbation
symptoms
Dynamic
hyperinflation
Expiratory flow
limitation
Bronchoconstriction
Oedema, mucus
Systemic
inflammation
Greater airway inflammation
Inflamed COPD airway
TRIGGERS
EFFECTS
Trigger of COPD
exacerbations and
associated
pathophysiological
changes leading to
increased
exacerbation
symptoms
Wedzicha JA, Seemungal TA. Lancet. 2007;370:786-796.

Wedzicha JA, Seemungal TA. Lancet. 2007;370:786-796.

Risk of exacerbations
 > 2 exacerbations within the last yearor
 FEV1 < 50 % of predicted

Frequent exacerbators represent stable COPD phenotype
- independent of severity
ECLIPSE 3 year data
492
296
210
409
117
63
778
79
23
0%
20%
40%
60%
80%
100%
Year 1 Year 2 Year 3
≥2 Exacerb./Yr 1 Exacerb./Yr 0 Exacerb./Yr
• Proportion of subjects experiencing ≥2 exacerbations/year increases year-on-year
• Stable population provides potential to understand the cause(s) of the phenotype
Hurst et al. N Engl J Med 2010

The ‘frequent exacerbator phenotype’:
Frequency/severity by GOLD Category
7
18
33
22
33
47
0
10
20
30
40
50
GOLD II
(N=945)
GOLD III
(N=900)
GOLD IV
(N=293)
%ofpatients
p<0.01
Hospitalised for exacerbation in yr 1 Frequent exacerbations (2 or more)
ECLIPSE 1 year data Hurst et al. N Engl J Med 2010

Alvar Agustı´ A and Faner R. Proc Am Thorac Soc Vol 9, Iss. 2, pp 43–46, May 1, 2012

Combined Assessment of COPD
Risk
(GOLDClassificationofAirflowLimitation)
Risk
(Exacerbationhistory)
> 2
1
0
(C) (D)
(A) (B)
mMRC 0-1
CAT < 10
4
3
2
1
mMRC>2
CAT >10
Symptoms
(mMRC or CAT score))

Exacerbations/year
> 2
1
0
mMRC 0-1
CAT < 10
GOLD 4
mMRC >2
CAT >10
GOLD 3
GOLD 2
GOLD 1
SAMA prn
or
SABA prn
LABA
or
LAMA
ICS + LABA
or
LAMA
Manage Stable COPD:
PharmacologicTherapy
FIRST CHOICE
A B
DC
ICS + LABA
or
LAMA

Manage Stable COPD: Non-pharmacologic
Patient
Group
Essential Recommended Depending on local
guidelines
A Smoking cessation Physical activity
Flu vaccination
Pneumococcal
vaccination
B, C, D
Smoking cessation
Pulmonary rehabilitation
Physical activity
Flu vaccination
Pneumococcal
vaccination
© 2013A Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease

Mackay AJ, Hurst JR. Med Clin N Am 96 (2012) 789–809
Interventions to reduce COPD exacerbations

COPD
Stable Exacerbation
• Pharmacologic Rx
• Bronchodilator
• Corticosteroid
• Vaccination
• Non-pharmacologic Rx
• Stop smoking
• Pulmonary rehabilitation
• Oxygen therapy
• Surgical treatment
• Bronchodilator
• Systemic corticosteroid
• Oxygen
• Antibiotics
• Ventilatory support
Home
management
Hospital
management
Dyspnea
Cough
Sputum
Co-morbid diseases
• Bronchodilator
• Corticosteroid
• Antibiotics

แผนการรักษาผู้ป่วยโรคปอดอุดกั้นเรื้อรังตาม
ระดับความรุนแรงของโรค
Exacerbationsperyear
> 2
1
0
mMRC 0-1
CAT < 10
GOLD 4
mMRC >2
CAT >10
GOLD 3
GOLD 2
GOLD 1
SAMA prn
or
SABA prn
LABA
or
LAMA
ICS + LABA
or
LAMA
A B
DC
ICS + LABA
or
LAMA
0
Less symptoms
Low risk
More symptoms
Low risk
Less symptoms
High risk
A B
DC
More symptoms
High risk

ชนิดของยาขยายหลอดลม
กลไกการ
ออกฤทธิ์
ระยะเวลาใน
การออกฤทธิ์
วิธีบริหารยา ตัวอย่างยา
β2
-
agonists
สั้น (4-6
ชั่วโมง)*
สูด, รับ
ประทาน, ฉีด
Salbutamol,
terbutaline,
fenoterol
ยาว (> 12
ชั่วโมง)
สูด
Salmeterol
Formoterol*
Anticholi
nergics
สั้น (6-8
สูด
Ipratropium
bromide
ยาว (> 24
สูด Tiotropium
Methylxa
nthines
ไม่แน่นอน
อาจ > 24
ชั่วโมง
รับประทาน,
ฉีด
Theophylline
,
aminophyllin
* Rapid onset β2-agonist

Post-dose (hours)
ChangeinFEV1
(%)
Ipratropium + Albuterol
Albuterol
Ipratropium
COMBIVENT Inhalation Aerosol Study Group. Chest. 1994;105:1411-1419. Reproduced with permission from American College of Chest Physicians.
Short-acting Bronchodilators:
Onset and Duration of Action
P<0.001 for the combination versus each agent alone
N=534

Potential Side Effects of COPD Therapy:
β2-Agonists
Rennard SI. Lancet. 2004;364:791-802.
• Side effects include:
– Palpitations
– Ventricular arrhythmias (rare)
– Sleep disturbance/poor sleep
quality
– Tremor
– Hypokalaemia

Potential Side Effects of COPD Therapy:
Anticholinergic Agents
• Side effects are less common
versus systemic agents (e.g.,
atropine)
• Dry mouth is most commonly
reported adverse event
• Urinary retention may be a
problem for patients with bladder
outlet disease
Rennard SI. Lancet. 2004;364:791-802.

Sustained-release theophylline
• Narrow safety margin (10 -20 µg/ml)
(monitoring of theophylline blood level may be necessary)
• 400 µg/day (low dose 200 µg/day)
• Side effects
– CNS : seizures
– CVS : hypotension, arrhythmia
– GI : Nausea & vomiting
Theodur® , Nuelin SR®
หักครึ่งได้ห้ามบดห้ามเคี้ยว

Proposed mechanism of corticosteroid resistance in COPD patients.
Barnes P J Chest 2006;129:151-155
©2006 by American College of Chest Physicians

Side effect: corticosteroids
• Oral candidiasis
• Esophageal
candidiasis
• Hoarseness

Oxygen therapy
• Three ways of administration
– Longterm continuous therapy
– During exercise
– Relieve acute dyspnea
• Primary goal
– Increase PaO2 > 60 mmHg,
SaO2 > 90%
90

ข้อบ่งชี้ในการให้ Long-term oxygen therapy (>
15 hrs/day)
• PaO2 < 55 mm Hg หรือ SaO2 < 88%
• 55 mmHg < PaO2 < 60 mm Hg หรือ SaO2 of 88% ที่มี
ภาวะที่บ่งชี้ว่ามี chronic hypoxemia ได้แก่
– pulmonary hypertension
– peripheral edema suggesting congestive cardiac
failure
– polycythemia (hematocrit > 55%)
LTOT จะให้ใน stable COPD ที่มี chronic hypoxemia ตามเกณฑ์ดังกล่าวข้าง
ต้น กรณีที่ผู้ป่วยมีอาการกำาเริบเฉียบพลันและมี hypoxemia อาจให้
ออกซิเจนเป็นการชั่วคราว ถ้าหากยังมีภาวะ hypoxemia หลังจาก 3 เดือน
จึงมีข้อบ่งชี้สำาหรับ LTOT

Wongsurakiat P, Maranetra KN, Wasi C, Kositanont U, Dejsomritrutai W, Charoenratanakul S.
Acute Respiratory Illness in Patients With COPD and the Effectiveness of Influenza Vaccination:
A Randomized Controlled Study. CHEST 2004; 125:2011–2020

วัคซีนไข้หวัดใหญ่
• เป็นเชื้อไวรัสไข้หวัดใหญ่ที่ตาย
แล้ว (Inactivated (killed) vaccine)
• ฉีดปีละครั้ง
• ฉีดได้ตลอดปี ที่ดีที่สุดก่อนเข้าฤดู
ฝน ( –มิถุนายน ตุลาคม)
• ร่างกายจะสร้างภูมิคุ้มกันถึงระดับที่
ป้องกันไข้หวัดใหญ่ หลังจากฉีด
วัคซีนไปแล้ว 2 สัปดาห์
• ใช้เพื่อป้องกันไข้หวัดใหญ่ แต่ไม่
ได้ป้องกันไข้หวัดที่เกิดจากไวรัส
ตัวอื่น
ขนาด 15 mcg (0.5 ซีซี) ฉีดเข้ากล้ามเนื้อ (IM) หรือ
ขนาด 15 mcg ฉีดเข้าในผิวหนัง (ID) in aged > 60 ปี
ขนาด 9 microgram ID in aged < 60 ปี

Evidence A
• Improves exercise capacity
• Reduces the perceived intensity of breathlessness
• Improves health-related quality of life
• Reduces the number of hospitalizations and days in the hospital
• Improve recovery after hospitalization for an exacerbation
• Reduces anxiety and depression associated with COPD
Evidence B
• Strength and endurance training of the upper limbs improves arm function
• Benefits extend well beyond the immediate period of training
• Improves survival
• Enhances the effect of long-acting bronchodilators
Evidence C
• Respiratory muscle training can be beneficial, especially when combined
with general exercise training
GOLD 2013

Components of pulmonary rehabilitation
• Patient assessment
• Exercise training (strongest level of
evidence for benefit)
• Education
• Nutritional intervention
• Psychosocial support
Ries AL et al. Chest. 2007;131:4S-42S.

Establishing pulmonary rehabilitation
program
Funding and promotion
• Where possible, dedicated funding should be
sought to establish a PRP
• Costing estimates vary depending upon the
health-care system, existing infrastructure and
equipment, staffing and duration of the program
• Low cost programs in existing facilities have
been shown to be effective
• Lack of resources ought not to deter clinicians
from seeking to establish a PRP
Jenkins S. Respirology.2010;15:1157–73

Conclusions I
• Spirometry is required to make diagnosis of
COPD: post-bronchodilator FEV1/FVC < 0.7
• Assessment of COPD:
– symptoms: CAT, mMRC scale, CCQ
– degree of airflow limitation: post-bronchodilator FEV1
% pred (stage 1-4)
– risk of exacerbations: previous exacerbation, severe
COPD
– Comorbidities: cardiovascular disease, osteoporosis,
anxiety/depression, DM

Conclusions II
• Combined assessment of symptoms and risk of
exacerbations is the basis for non-
pharmacologic and pharmacologic management
of COPD
– Smoking cessation
– Influenza vaccination
– Pulmonary rehabilitation
– Bronchodilators + Inhaled corticosteroids

Global Strategy for Diagnosis, Management and Prevention of COPD
Assessment of COPD
 Assess symptoms
 Assess degree of airflow limitation using
spirometry
GOLD revised 2011

COPD Assessment Test (CAT)
Modified Medical Research Council Dyspnea
Scale (mMRC scale)
Assessment of COPD: assess symptoms
GOLD revised 2011

เกณฑ์การให้คะแนน ภาวะหายใจ
ลำาบาก
(Modified Medical Research Council Dyspnea Scale; mMRC)

Classification of Severity of Airflow Limitation in COPD*
In patients with FEV1/FVC < 0.70:
GOLD 1: Mild FEV1> 80% predicted
GOLD 2: Moderate 50% < FEV1< 80% predicted
GOLD 3: Severe 30% < FEV1< 50% predicted
GOLD 4: Very Severe FEV1< 30% predicted
*Based on Post-Bronchodilator FEV1
GOLD revised 2011

Assess Risk of Exacerbations
High risk of exacerbations
 > 2 exacerbations within the last year or
 FEV1 < 50 % of predicted value
GOLD revised 2011

Frequent exacerbators represent stable
COPD phenotype - independent of severity
ECLIPSE 3 year data
492
296
210
409
117
63
778
79
23
0%
20%
40%
60%
80%
100%
Year 1 Year 2 Year 3
≥2 Exacerb./Yr 1 Exacerb./Yr 0 Exacerb./Yr
• Proportion of subjects experiencing ≥2 exacerbations/year increases year-on-year
• Stable population provides potential to understand the cause(s) of the phenotype
Hurst et al. N Engl J Med 2010

The ‘frequent exacerbator phenotype’:
Frequency/severity by GOLD Category (1)
7
18
33
22
33
47
0
10
20
30
40
50
GOLD II
(N=945)
GOLD III
(N=900)
GOLD IV
(N=293)
%ofpatients
p<0.01
Hospitalised for exacerbation in yr 1 Frequent exacerbations (2 or more)
ECLIPSE 1 year data Hurst et al. N Engl J Med 2010

Global Strategy for Diagnosis, Management and Prevention of
COPD
Assess COPD Comorbidities
COPD patients are at increased risk for:
• Cardiovascular diseases
• Osteoporosis
• Respiratory infections
• Anxiety and Depression
• Diabetes
• Lung cancer
These comorbid conditions may influence
mortality and hospitalizations and should be
looked for routinely, and treated appropriately.
GOLD revised 2011

Reduce
symptoms
Reduce
risk
Manage Stable COPD: Goals of Therapy

Avoidance of risk factors
- smoking cessation
- reduction of indoor pollution
- reduction of occupational exposure
Influenza vaccination
Global Strategy for Diagnosis, Management and Prevention of
COPD
Manage Stable COPD: All COPD Patients

Combined Assessment of COPD
Risk
(GOLDClassificationofAirflowLimitation)
Risk
(Exacerbationhistory)
> 2
1
0
(C) (D)
(A) (B)
mMRC 0-1
CAT < 10
4
3
2
1
mMRC>2
CAT >10
Symptoms
(mMRC or CAT score))

Exacerbationsperyear
> 2
1
0
mMRC 0-1
CAT < 10
GOLD 4
mMRC >2
CAT >10
GOLD 3
GOLD 2
GOLD 1
SAMA prn
or
SABA prn
LABA
or
LAMA
ICS + LABA
or
LAMA
Manage Stable COPD: PharmacologicTherapy
FIRST CHOICE
A B
DC
ICS + LABA
or
LAMA

Manage Stable COPD: PharmacologicTherapy
(Medications in each box are mentioned in alphabetical order, and
therefore not necessarily in order of preference.)
Patient First choice Second choice Alternative Choices
A
SAMA prn
or
SABA prn
LAMA
or
LABA
or
SABA and SAMA
Theophylline
B
LAMA
or
LABA
LAMA and LABA
SABA and/or SAMA
Theophylline
C
ICS +LABA
or
LAMA
LAMA and LABA
PDE4-inh.
SABA and/or SAMA
Theophylline
D
ICS + LABA
or
LAMA
ICS andLAMA or
ICS + LABA and LAMA or
ICS+LABA and PDE4-inh.or
LAMA and LABA or
LAMA and PDE4-inh.
Carbocysteine
SABA and/or SAMA
Theophylline

Evidence A
• Improves exercise capacity
• Reduces the perceived intensity of breathlessness
• Improves health-related quality of life
• Reduces the number of hospitalizations and days in the hospital
• Reduces anxiety and depression associated with COPD
Evidence B
• Strength and endurance training of the upper limbs improves arm function
• Benefits extend well beyond the immediate period of training
• Improves survival
• Improve recovery after hospitalization for an exacerbation
• Enhances the effect of long-acting bronchodilators
Evidence C
• Respiratory muscle training can be beneficial, especially when combined
with general exercise training
GOLD revised 2011

Conclusions I
• Spirometry is required to make diagnosis of
COPD: post-bronchodilator FEV1/FVC < 0.7
• Assessment of COPD:
– symptoms: CAT, mMRC scale
– degree of airflow limitation: post-bronchodilator FEV1
% pred (stage 1-4)
– risk of exacerbations: previous exacerbation, severe
COPD
– Comorbidities: cardiovascular disease, osteoporosis,
anxiety/depression, DM

Minimum requirement Optional
Pulse oximeter Weights machine/multigym
Polar heart rate monitor Stationary cycle
Sphygmomanometer Spirometer
Odometer (for walking test/track) Glucometer
Stopwatch Inspiratory muscle training device
Walking track/treadmill Rollator
Hand weights
Stairs/step
Portable oxygen and nasal prongs
Equipment required for a pulmonary rehabilitation program

Program setting
• Inpatient pulmonary rehabilitation
• Outpatient pulmonary rehabilitation
• Home-based rehabilitation
ATS/ERS statement on pulmonary rehabilitation. Am J Respir Crit Care Med.2006;173:1390–413

Outpatient pulmonary rehabilitation
• is the most widely available of settings and may be
hospital or community based
• Potential advantages include cost-effectiveness, a safe
clinical environment, and availability of trained staff
• The majority of studies describing the benefits of
pulmonary rehabilitation are derived from hospital-based
outpatient programs
โรงพยาบาลแม่พริก (Community based)โรงพยาบาลศิริราช (Hospital based)

Specificity of exercise training
• Lower extremity training is traditionally focused
– Cycling or walking
• Upper limb exercises should also be incorporated into
the training program because many daily activities
involve upper extremities
– e.g. arm cycle ergometer, free weights, and elastic
bands
• Upper limb exercise training reduces dyspnea during
upper limb activities and reduces ventilatory
requirements for arm elevation

Walking track, 6 minute walk test

Endurance training
• Cycling or walking exercises is the most commonly
applied
• High levels of intensity (60% maximal work rate)
• Total effective training > 30 minutes
• Interval training may be a reasonable alternative in case
difficult to achieve the target time or intensity
• Interval training results in significantly lower symptom
scores despite high absolute training loads, thus
maintaining the training effects
The recommendations of the ACSM include that the minimum duration of a session
is 20 minutes effective exercise training

Strength (or resistance) training
• Improve muscle mass and strength than endurance
training
• two to four sets of 6 to 12 repetitions at intensities
ranging from 50 to 85% of one repetition maximum
• Strength training may also result in less dyspnea during
the exercise period, thereby making this strategy easier
to tolerate than aerobic training
• Combination of endurance and strength training is
probably the best strategy to treat peripheral muscle
dysfunction in chronic respiratory disease, because it
results in combined improvements in muscle strength
and whole body endurance, without unduly increasing
training time

Intensity of exercise
• > 60% of the peak exercise capacity
• A Borg score of 4 to 6 for dyspnea or fatigue is usually a
reasonable target
• Alternatively, heart rate at the gas exchange threshold or
power output has also been used to target training
intensity

Modified BORG scale
0 ไม่เหนื่อยเลย
0.5 แทบไม่เหนื่อย
1 เหนื่อยน้อยมาก
2 เหนื่อยเล็กน้อย
3 เหนื่อยปานกลาง
4 เหนื่อยค่อนข้างมาก
5 เหนื่อยมาก
6
7 เหนื่อยมากๆ
8
9 เหนื่อยมากเกือบที่สุด
10 เหนื่อยมากที่สุดจนทนไม่
ไหว

Lower limb endurance training – walking, cycling
• Training the muscles of ambulation is a mandatory
• Walking, ground-based or utilizes a treadmill, is an
essential component as it is an important activity in daily
life
• Training using a cycle ergometer is also beneficial as this
modality imposes a greater specific load on the
quadriceps muscles than walking
• Supervised ground-based walking training results in a
significantly greater increase in walking endurance
capacity compared with supervised cycle based training

Tests and measurements recommended for patient
assessment
Exercise capacity - Field-based walking test*
Tests most commonly used:
– six-minute walk test (6MWT)
– Incremental shuttle walk test (ISWT)
– Endurance shuttle walk test (ESWT)
• Measures recorded before a PRP should be the best of two
tests
• Two 6MWTs do not appear to be required at post-program
assessment
• 6MWT and ISWT can be used to prescribe initial training
intensity
MID
• 6MWT: ranges from 25 to 54 m, approximately 10% of the
6MWD measured before commencing the PRP
• ISWT: approximately 48 m
• ESWT: unknown
MID = minimal important difference in patients with COPD
PRP = pulmonary rehabilitation program
* - Indicates that the assessment is essential

Less symptoms
High risk
More symptoms
High risk

Definition of COPD
• COPD, a common preventable and treatable disease, is
characterized by persistent airflow limitation that is
usually progressive and associated with an enhanced
chronic inflammatory response in the airways and the
lung to noxious particles or gases.
• Exacerbations and comorbidities contribute to the
overall severity in individual patients.

Mechanisms Underlying
Airflow Limitation in COPD
Small Airways Disease
•Airway inflammation
•Airway fibrosis, luminal plugs
•Increased airway resistance
Parenchymal
Destruction
•Loss of alveolar attachments
•Decrease of elastic recoil
AIRFLOW LIMITATIONGOLD revised 2011

Reduce
symptoms
Reduce
risk
Manage Stable COPD: Goals of
Therapy

Burden of COPD
Mathers CD, Loncar D. PLoS Med 3(11): e442. doi:10.1371/journal.pmed.0030442

การวินิจฉัย
• มีปัจจัยเสี่ยงต่อการเกิดโรคปอดอุดกั้นเรื้อรัง
• ที่สำาคัญได้แก่ สูบบุหรี่ (โดยเฉพาะสูบตั้งแต่ 10 ซอง-ปี*ขึ้นไป) สัมผัส
มลภาวะภายในและภายนอกอาคาร เป็นต้น
• 2. ผู้ป่วยมีอาการ เหนื่อย ไอเรื้อรัง หรือ มีเสมหะเรื้อรัง ซึ่งอาการ
เหนื่อยมักเป็นมากขึ้นเรื่อยๆ แต่บางรายอาจไม่มีอาการโดยเฉพาะในระยะ
แรกของโรค
• 3. ผลการตรวจสมรรถภาพปอดมีค่าของ FEV1/FVC < 0.7 หลังได้
รับยาขยายหลอดลม ซึ่งเป็นการยืนยันว่าผู้ป่วยยังคงมีภาวะหลอดลมอุด
กั้นแม้ได้ยาขยายหลอดลม ซึ่งเป็นลักษณะสำาคัญของโรคปอดอุดกั้นเรื้อรัง ผู้
ป่วยที่สงสัยโรคปอดอุดกั้นเรื้อรังควรส่งตรวจสไปโรเมตรีย์เพื่อยืนยันการ
วินิจฉัย
* ซอง-ปี หมายถึง จำานวนบุหรี่ที่สูบเป็นซองต่อวัน x จำานวนปีที่สูบ
เช่นสูบบุหรี่ 10 มวน (1/2 ซอง) ต่อวัน นาน 20 ปี เท่ากับ 10 ซอง-ปี

Risk Factors for COPD
Lung growth and development
Gender
Age
Respiratory infections
Socioeconomic status
Asthma/Bronchial
hyperreactivity
Chronic Bronchitis
Genes
Exposure to particles
 Tobacco smoke
 Occupational dusts, organic
and inorganic
 Indoor air pollution from
heating and cooking with
biomass in poorly ventilated
dwellings
 Outdoor air pollution
GOLD revised 2011

Diagnosis of exacerbations
• A worsening of the following two or more major symtoms for at
least 2 consecutive days
• Dyspnea
• Sputum volume
• Sputum purulence
• Or
• A worsening of any 1 major symptom together with an increase
in any one of the following minor symptoms for at least 2
consecutive days
• Sore throat
• Colds (nasal discharge and/or nasal congestion)
• Fever without other cause
• Cough
• Wheeze

Management of COPD

Recomendados

Recomendados

Mais conteúdo relacionado

Mais procurados

Mais procurados (20)

Destaque

Destaque (20)

Semelhante a Management of COPD

Semelhante a Management of COPD (20)

Mais de Utai Sukviwatsirikul

Mais de Utai Sukviwatsirikul (20)

Management of COPD

Notas do Editor