Présentation faite par le Dr Serge Gouin lors du congrès aux résidents de Médecine Familiale, novembre 2012

1. Congrès annuel
de Médecine Familiale
Édition 2012
Riviera Maya
Les traumatismes
du membre supérieur
chez l’enfant
Serge Gouin, MDCM, FRCPC
CHU Sainte-Justine

2. Déclaration
De conflits
Je n’identifie aucun
conflit d’intérêts avec
cette présentation.
J’assume la
responsabilité de la
valeur scientifique et de
l’objectivité du contenu
de cette présentation.
SERGE GOUIN

3. Objectifs d’apprentissage
A la fin de cette présentation, vous serez
capable de:
1) Meilleure méthode d’interprétation des Rx
du membre supérieur
2) Connaître différentes prises en charge
3) Plus familier pour les indications et délais
pour suivi en orthopédie

4. Introduction
• Fx relativement fréquentes à l’urgence
• CHU Ste-Justine (2011):
450 Fx coudes
350 ‘pulled elbow’
• Fx sont souvent manquées: impact médicolégal
• Fonctionnalité du MS primordiale
• Anatomie difficile, changeante
• Atteinte neuro-vasculaire fréquente

5. Anatomie
Proportion importante de cartilage chez les jeunes

6. Enfants sont différents !

7. PHYSE = Plaques de croissance
• Zone la plus vulnérable des os en croissance,
(même plus que ligaments, tendons), surtout
en pré-adolescence
• Représente 15 - 30 % des Fx pédiatriques
• Classification Salter-Harris
(corrélation avec arrêt de croissance)
• 2 plaques de croissance par os long

8. PHYSE

9. Classification de Salter-Harris
• S = Simple
• A = Above
• L = beLow
• T = Trough
• E = Exploded
Écrasement

10. Épiphyse

11. Avant-bras

12. Fracture Torus
• Fx la plus fréquente en pédiatrie
• Fx ‘livre de beurre’, Fx ‘Buckle’
• ≠ Fx en bois vert
(plus de chance de déplacement)
• Fx de compression de la métaphyse du radius
distal et-ou cubitus
• Location = 2 - 3 cm de la physe
• Pas d’implication plaque de croissance

16. Fx Torus: prise en charge
• Immobilisation x 3 semaines
Plâtre avant-bras
Attelle plâtrée avant-bras
Attelle velcro
Plint AC et al., Pediatrics 2006
attelle plâtrée mobile vs plâtre (n=87)
Oakley EA et al., Ped Emerg Care 2008
attelle fibre de verre vs plâtre (n=84)

17. Fx Torus-Rôle des radiographies en série
• Farbman KS, et al., Arch Pediatr Adolesc Med
2000 Jul;154(7):750
• Étude Rétrospective
• N=70
• Conclusion = fractures torus sont stables, pas de
besoin de faire des radiographies de contrôle
• Si OK diagnostic, pas de suivi nécessaire en ortho

18. Fx bois vert
- Fracture sur le côté de tension (convex) et
le côté de compression demeure intact
- Immobilisation avec plâtre (3 semaines)
- Suivi en ortho dans 1 semaine

19. Fracture complète

20. Prise en charge
• Réduction:
- angulation > 15 degrés (film latéral)
(si < 8 ans, 20 degrés OK)
- déplacement > 25 %
• Plâtre B-AB (sauf si vraiment distal) et moulage
• Suivi ortho:
- 3-5 jours si réduction urgence
- sinon dans 7 jours

21. Trauma avant-bras: piège #1
• Bien examiner si pas de douleur à la tabatière
si présence:
- Rx vues scaphoïdes
- plâtre spica (pouce et avant-bras)
- suivi ortho 1 semaine

22. Trauma avant-bras: piège #2
• Fx-dislocation Galeazzi
facilement manquée…mais rare
fx du radius et dislocation de l’ulna distal
• Réduction par ortho (habituellement fermée)

24. Trauma avant-bras: piège #3
• Fx plastique:
souvent manquée
habituellemt ulna
• Réduction par ortho
(habituellement fermée)

25. Fracture ‘bowing’

26. ‘Pulled elbow’
• Subluxation de tête radiale
• Fréquent
• < 6 ans; la plupart préscolaire (1-4 ans)
• garçons > filles

27. Pulled elbow
• ligament annulaire qui se déplace
dans l’articulation capitello-radiale
• En vieillisant:
force du ligament augmente
grosseur de la tête radiale augmente
• mécanisme = traction axiale du bras en
position pronation-extension

28. Dx – Pulled elbow
• Non-usage du membre supérieur
• Pas d’œdème ou de sensibilité majeure
sauf pour légère sensibilité tête radiale
• Position= adduction, pronation, semi-flexion
• supination or hyper-pronation douleureuse

29. Manœuvres de réduction
1) Bras en semi-flexion et
pronation pouce du MD
sur tête radiale, flexion
et supination
simultanées avec
pression postérieure sur
ligament tête radiale
2) Hyper-pronation aussi
efficace

30. Comparison of supination/flexion to hyperpronation
in the reduction of radial head subluxations
Macias CG et al., Pediatrics 1998
• 90 patients (<6 ans) randomisés
• 85/90 Succès premier essai:
- 38/44 Supination (86%)
- 40/41 Hyper-pronation (97%)

31. Pulled elbow
• Click :
présence VPP = 92%
absence VPP = 76%
• Rx non nécessaire si histoire et
examen typiques
• Rx si non reprise des
mouvements normaux après 2-3
essais de réduction (>10 min)
• Récurrence = 26.7%

32. Interprétation Rx du coude
•
•
•
•
•
•
•
•
•
‘Fat pad’ antérieur
‘Fat pad’ postérieur
Ligne humérale antérieure
Tête radiale
Ligne Capitello-radiale
Centres d’ossification
Signe du sablier
Humérus distal
Cubitus, Olécrane

33. Fat pad antérieur
• Présence normale
• Petit, relativement
plat sur portion
antérieure humérus

34. Fat Pad antérieur
Signe de la voile
= anormal

35. Fat Pad postérieur
• Présence de ‘fat
pad’ postérieur
suggère toujours
pathologie =
hémarthrose avec
lésion intraarticulaire
• Fx présente dans >
90%

37. Fat Pad postérieur: pièges
• Si fat pad postérieur sans Fx visible, obtenir
vue oblique
• Si fat pad postérieur absent:
- Fx olécrane
- Fx col radial extra-capsulaire
- rupture de la capsule articulaire
• Fat pad postérieur présent avec coude en
extension

38. Ligne humérale antérieure
En latéral franc,
ligne humérale
antérieure doit
passer par le
centre du
capitellum

40. Ligne humérale antérieure
Si ligne humérale
antérieure passe:
1) devant capitellum
ou
2) tiers antérieur
Fx sus-condylienne
à suspecter !!!

41. Tête radiale
Métaphyse du radius
est normalement
sans encoche
Tous les contours
sont lisses-’smooth’

42. Ligne capitello-radiale
Sur toute vue, le
cortex du radius
doit pointer vers
le capitellum
Danger = Rx trop
réduite, trop
centrée

43. Ligne capitello-radiale
Si alignement
abnormal:
suspectez
dislocation
ou
subluxation du
radius

44. Centres d’ossification secondaires
• Ordre spécifique
d’apparition
• C-R-I-T-O-E
• C apitellum
• R adial Head
• I nternal epicondyle
• T rochlea
• O lecranum
• E xternal epicondyle

45. Centres d’ossification secondaires
Âges approximatif d’apparition (ans)
•
•
•
•
•
•
C apitellum
R adial head
I nternal epicondyle
T rochlea
O lecranum
E xternal epicondyle
1
3
5
7
9
11

46. Signe du sablier
On doit voir un ‘huit’
sur l’humérus distal
Sinon, pas de latéral
franc

47. Examen physique
• Intégrité vasculaire
• Intégrité neurologique
• Évaluation des tissus mous: syndrome du
compartiment
• Importance de l’évaluation pré-op

48. Intégrité sensitivo-motrice
NERF MÉDIAN:
- Sensitif =
- bout palmaire de l’index
- Moteur =
- fléchisseur superficiel
de l’index
- apposition du pouce-5e
doigt

49. Intégrité sensitivo-motrice
NERF CUBITAL-ULNAIRE
- Sensitif:
- bout palmaire du bord latéral du
petit doigt
- Moteur:
- fléchisseur profond du petit doigt
- adducteur du pouce
- adduction-abduction doigts

50. Intégrité sensitivo-motrice
NERF RADIAL
- Sensitif:
- surface dorsale du
1er web interdigital
- Moteur:
- extenseurs du poignet

51. Intégrité sensitivo-motrice
NERF INTEROSSEUX ANTÉRIEUR
- pas de sensitif
- moteur:
- long fléchisseur du pouce
- fléchisseur profond de l’index et majeur

52. Sommaire neuro-moteur

53. Soins primaires
• Immobilisation
• Analgésie
• Surélévation du membre si possible:
- diminue la douleur
- prévention des risques de dommage
secondaire

54. Indications pour consultation Ortho STAT !
• Œdème important
• Fx ouverte
• Atteinte neurovasculaire

55. Fracture sus-condylienne
• Fx la plus
fréquente du
coude chez
l’enfant
• Surtout à 5–8 ans
• Chute sur une
main ‘étirée’

56. Mécanismes
1) Traumatisme en Extension - 95%
fragment distal est déplacé postérieurement
2) Traumatisme en Flexion - 5%
Fragment distal est déplacé antérieurement

57. Fx sus-condylienne:
Pathophysiologie type extension
• Laxité ligamentaire permettant hypertension du
coude
• Olécrane vient buter sa fosse
• Impact sur région sus-condylienne postérieure
• Bris du cortex antérieur
• Déplacement postérieur du segment distal

58. Classification Gartland
(type extension, vue latérale)
Non
déplacement
Angulation avec
cortex postérieur
intact
Déplacement de
fragment postérieur,
pas de contact du
cortex

62. Fx suscondylienne – prise en charge
Grade I
Grade 2
Grade 3 et Fx de
type flexion
• Pas de réduction
• Immobilisation avec attelle
plâtrée
• Réduction: urgence ou ortho
• Immobilisation avec plâtre ou
attelle plâtrée
• Consultation ortho urgente
Si délai < 1 heure: traction constante 1-2 minutes puis flexion 30°
Si délai 2-3 heures: tentative de réduction

63. Attelle

64. Complications potentielles
Contraction de Volkmann
Déformité Gunstock (non-union)

65. Fx suscondylienne –
Complications neurologiques
• 10-18% atteinte neuro dans Fx déplacées type
extension
• Atteinte: surtout nerfs médian et radial
• Rémission normalement en-dedans de 6 mois

66. Fracture condyle latéral (externe)
• 2e en fréquence
• 6-10 ans (20% des traumas du coude)
• Mécanisme: stress en varus sur un coude en
extension-supination

67. Fx condyle externe
• Douleur et œdème sur face latérale du coude
seulement
• Atteinte des tissus mous moins sévère
• Atteinte NV rare
• Ne pas hésiter à obtenir une vue oblique

68. Fx condyle externe - Traitement
• Si déplacement de < 2 mm:
- immobilisation avec plâtre
• Si déplacement > 2 mm:
- chirurgie à considérer: réduction fermée
ou ouverte avec broches
• Immobilisation x 4-6 semaines

69. Fx condyle externe –
Complications fréquentes
• Non-union à cause du liquide synovial intraarticulaire
• Déplacement tardif à cause des muscles
extenseurs
• Cubitus valgus
• Parésie nerf cubital tardive

71. Fracture-dislocation de Monteggia
• Fracture cubitus-ulna et dislocation tête radiale
• On manque souvent si pas de Rx du coude
• Réduction fermée par ortho

75. Fracture de l’olécrane
• 5% des Fx du coude
• Chute directe sur coude
• Fx physaires ou métaphysaires
• Plaque de croissance en peds (12-13 ans)
• Ne pas manquer dislocation tête radiale

78. Fracture épicondyle-condyle médial
• 50 % association avec dislocation du coude
• Fx épicondyle plus fréquente (fusion = 14-17 ans)
• Fx condyle est intra-articulaire
• Rx :
< 5 mm = attelle, suivi en externe
> 5 mm = discuter avec ortho

80. Fracture du radius proximal
• Plus souvent anomalie du col radial ou de la
physe
• 8-12 ans
• Fx souvent associées:
- avulsion de l’épitrochlée
- olécrane
- dislocation du coude

81. Fx radius proximal: Traitement
• But premier = conserver pronation et supination
• Bons résultats (pas besoin de réduction) si:
< 30° d’angulation
< 3 mm (10%) de déplacement
• Attelle plâtrée
• Réduction fermée sous sédation par ortho

84. Dislocation coude
• Relativement rare (< 6% traumas coude)
• 11-15 ans
• Quand les plaques de croissance se referment
• Type postérieur de loin plus fréquent
(avec déplacement latéral associé)

85. Dislocation coude: Diagnostic
• Gros coude douleureux
• Rx =
- perte relation normale radius-capitellum
- perte relation normale humérus-cubitus
- relation radius-cubitus maintenue
• Surveiller Fx associées:
- épitrochlée – épicondyle
- col radial

86. Dislocation coude : Traitement
• Réduction fermée:
- traction et pression sur l’olécrane
- flexion du coude selon œdème
• Immobilisation x 10-14 jours
• Réduction ouverte:
- réduction fermée impossible
- fx ouverte
- fx intra-articulaire associée

90. Fracture humérus
•
•
•
•
Infréquente
Vérifier si kyste
Vérifier si PEM (< 4 ans)
Réduction très rare
même si proximale
• Rx : attelle ‘Stevenson’
ou autre
• Suivi ortho 7 jours

93. Évaluation de la douleur MSK en pédiatrie:
peu d’études !!!
• Clark E et al., Pediatrics 2007
ibuprofène supérieur à acétaminophène ou codéine
seulement 52% ont reçu analgésie adéquate
• Friday JH et al., Acad Emerg Med 2009
ibuprofène aussi efficace que combinaison acétaminophènecodéine
• Koller DM et al., Ped Emerg Care 2007
oxycodone vs ibuprofène vs ibuprofène + oxycodone = même
efficacité

94. Additive Value of Codeine for Pain Management of
Children Presenting to the Emergency Department
with a Musculoskeletal Trauma
Sylvie Le May RN, PhD, Serge Gouin MDCM, FRCPC
Christophe Fortin PhD(c), Alexia Messier RN
Marie-Andrée Robert RN, Nathalie Morin RN
Research Institute & Division of Emergency Medicine
Centre Hospitalier Universitaire Sainte-Justine
Université de Montréal
J Emerg Med 2012 (accepté pour publication)

95. Children’s mean pain scores & variations on pain intensity
CODEINE +
IBUPROFEN
PLACEBO +
IBUPROFEN
Group difference
(95% CI)
p value
0 minute
(T-1)
5,9 + 1,7
n=40
5,7 + 1,3
n=41
0.2 (-0.5, 0.8)
0.93
60 minutes
(T-2)
4,2 + 2,4
n=36
3,9 + 1,9
n=41
0.2 (-0.8, 1.2)
0.99
90 minutes
(T-3)
4,0 + 2,4
n=31
4,1 + 2,0
n=31
-0.1(-1.3, 1.0)
0.55
120 minutes
(T-4)
3,5 + 2,5
n=25
3,8 + 2,4
n=25
-0.3 (-1.7, 1.1)
0.60

96. Pain scores with VAS
10
Pain score
8
6
Codeine
4
Placebo
2
0
Triage
60 min.
90 min.
120 min.

97. Traitement idéal pour douleur
• Éviter codéine
• Morphine PO si pas de réduction
(0.2-0.4 mg/kg, max=10 mg)
• Morphine IV si réduction envisagée
(0.1 mg/kg, max=5 mg)

98. ww2.rch.org.au
www.pedxray.com
Urgence.hsj.qc.ca

99. MERCI !
QUESTIONS ?