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Trauma cervical Pédiatrique
- 1. Trauma cervical chez les enfants Nathalie GAUCHER, MD, PhD(c) UrgenAste pédiatre CHU Sainte-‐JusAne 26 mars 2013
- 2. ObjecAfs • Connaître les parAcularités pédiatriques du trauma cervical • Savoir quand une radiographie de la colonne cervicale est requise chez l’enfant • Savoir interpréter une radiographie de la colonne cervicale chez l’enfant
- 3. Plan • Principes d’anatomie • ParAcularités pédiatriques • Âge & localisaAon • ManifestaAons cliniques • Trauma cervical selon niveaux • InvesAgaAons
- 4. Épidémiologie • Rare – 1-‐2 % des traumas • Enfants: 10% des traumas cervicaux • Mortalité élevée: 25-‐32% • Associée traumas d’autres organes • Traumas associés: • TCC 25-‐50% • Fx extrémités 30% • Trauma thoraco-‐abdominal 21%
- 5. Quelle est la première cause de trauma cervical chez l’enfant ? 1) 2) 3) 4) 5) Syndrome du bébé secoué Chutes Accidents de la route Sports TraumaAsme périnatal
- 6. ÉAologie • Accidents de la route #1 tous les âges • < 12 ans: auto-‐piéton, auto-‐bicycleee • > 12 ans: passager dans auto • < 10 ans : chutes • > 10 ans : sports • Football américain, hockey, luee, plongeon, ski, planche à neige, rugby, cheerleading • Périnatales • Non-‐accidentelles (BB secoué, armes)
- 7. Où est la fracture ?
- 8. C1 – Atlas Arc antérieur Surface arAculaire odontoïde Apophyse transverse Arc postérieur (neural) ATLAS (C1): vue supérieure www.neeerimages.com
- 9. C2 – Axis Odontoïde Surface art C1 Apophyse transverse Surface art C3 Corps vertébral AXIS (C2): vue antérieure Apophyse épineuse AXIS (C2): vue postéro-‐supérieure www.neeerimages.com
- 10. Ligaments Vue antérieure Ligament alaires Ligament croisé -‐ igament transverse de l’atlas L -‐ igaments longitudinaux sup & inf L www.neeerimages.com
- 11. Centres d’ossificaAon C3-‐C7 Tubercule postérieur (fusion 3-‐5 ans) * * * * Centre d’ossificaAon arc antérieur (fusion 7 ans) Centre d’ossificaAon odontoïde ParAe ossifiée odontoïde * * Synchondroses* * ParAe ossifiée corps www.neeerimages.com Reynolds, R. Curr Opin Pediatr 2000;12:67-‐71
- 12. Lequel est vrai ? 1) Chez enfants < 8 ans, trauma cervicaux les plus fréquents se situent entre C5-‐C7. 2) Chez enfants < 8 ans, trauma cervicaux les plus fréquents se situent entre C1-‐C3. 3) Chez enfants > 8 ans, trauma cervicaux les plus fréquents se situent entre C3-‐C8. 4) Chez enfants > 8 ans, trauma cervicaux les plus fréquents se situent entre C1-‐C2.
- 13. Sites lésions selon l’âge • < 8 ans • Cervical haut (occiput-‐C3) • ⇑ risque dommage neurologique • > 8 ans • Sites semblables adultes (C5-‐C7) • ♂ : ♀ = 2 : 1
- 14. Fx de risque jeunes enfants • Apex mouvement situé endroits différents • Enfants: C2-‐C3 • Adultes: C5-‐C6 • Grosse tête & muscles cou faibles • Laxité ligamentaire ++ • Faceee arAculaires horizontales • OssificaAon odontoïde incomplète
- 15. Radiographie jeune enfant vs adolescent * www.hawaii.edu/medicine/pediatrics/pemxray
- 16. Immobilisation colonne Circulation 2000;102:I-291-I-342
- 17. Chez un enfant 7 ans avec trauma, dans lequel des cas suivants une RX cervicale ne serait pas indiquée ? 1) 2) 3) 4) 5) AltéraAon état conscience Douleur palpaAon ligne cervicale post médiane Douleur palpaAon bord latéral cervical Déficit neurologique IntoxicaAon
- 18. Chez qui faire un RX ??? • La valse des règles de décision cliniques… • NEXUS • Canadian C-‐Spine Rule • PEDSPINE pour les moins de 3 ans • Facteurs de risque du PECARN • Règle de décision du Canadian Trauma AssociaAon
- 19. Règle NEXUS • NaAonal Emergency X-‐Radiography UAlizaAon Study • Étude prospecAve mulAcentrique adulte et pédiatrique Vicellio et al. For NEXUS group, Pediatrics 2001;108:e20
- 20. Règle NEXUS 1) Douleur ligne médiane cervicale 2) Déficit neurologique 3) AEC 4) IntoxicaKon 5) Douleur distrayante • Règle NEXUS idenAfié tous les paAents avec CSI • Peu de paAents < 2 ans, aucun avec CSI • AeenAon en appliquant règle aux jeunes enfants Vicellio et al. For NEXUS group, Pedictrics 2001;108:e20
- 21. Canadian C-‐Spine Rule • ≥ 16 ans • 8924 paAents, âge moyen 36.7 ans • 151 CSI significaAves (1.7 %) SAell I. et al. JAMA. 2001;286(15):1841-‐48
- 22. CCR
- 23. PEDSPINE • Enfants < 3 ans = 3 points • Étude rétrospecAve non validée 1995-‐2005 = 2 points • 83 CSI / 12 537 paAents = 0.66% = 2 points = 1 point • Score 0 ou 1 : • VPN = 99.93%, SEN = 92.9%, SPE = 69.9% • 5 paAents avec score 0-‐1: douleur cervicale ou traumas autres importants Piere}-‐Vanmarcke et al. J Trauma. 2009;67(3):543
- 24. Étude PECARN • Étude cas-‐contrôle (1:2) enfants moins de 16 ans avec CSI • PaAents ayant eu RX colonne cervicale 2000-‐2004 • Cas – Dx de CSI (540) • 3 contrôles : random (1060), MOI (1012), EMS (702) • 8 facteurs de risque de CSI • AltéraAon état conscience (OR 3.0-‐3.6) • Trouvailles neurologiques focales (OR 5.5-‐8.3) SEN 94% • Douleur cervicale (OR 2.3-‐3.2) SPE 32% • TorAcollis (OR 1.8-‐64.5) • Trauma thoracique sévère (OR 1.9-‐4.3) • CondiAon prédisposante (OR 15) • Mécanisme haut risque – plongeon (OR 15-‐74) • Mécanisme haut risque – accident auto-‐auto (OR 2.5-‐3.6) Leonard. Annals Emerg Med (2012)
- 25. InvesAgaAons radiologiques • RX latéral en urgence • RX AP • RX vue odontoïde • Difficile avant 5 ans • CT-‐Scan • Résonance magnéAque • Dynamiques – flexion/extension (RX ou Scan)
- 26. Utilité des RX chez l’enfant • Étude rétrospecAve de CSI, 2000-‐2004 • Trauma contondant • 186 paAents avec RX vues adéquates • 168 CSI définiAf ou possible sur RX • SEN 90% (IC95% 85-‐94%) • 15 fractures et 3 aeeintes ligamentaires manquées Nigrovic L. Pediatr Emerg Care 2012
- 27. 7 questions 2 protocoles – patients sans AEC et patients avec AEC
- 31. Cas #1 • M, 3 ans • Accident auto-‐auto haute vélocité • Arrêt respiratoire • Bradycardie • HypoTA profonde www.hawaii.edu/medicine/pediatrics/ pemxray
- 32. InterprétaAon radiologique luxaAon atlanto-‐occipitale • Malalignement crâne et colonne cervicale • LuxaAon antérieure crâne & distracAon (65%) • Œdème prévertébral massif • Levine déplacé ++ Roche C. Pediatr Radiol 2001;31:677-‐700
- 33. LuxaAon atlanto-‐occipitale • Rare • Souvent mortelle, associée TCC sévère • Enfants : adultes = 2.5 : 1 • Déchirure ligaments alaires et apical & membrane tectoriale ⇒ Dommage médullaire +++ • Choc spinal
- 34. InterprétaAon radiologique 1) Distance base occiput & condyles atlas : max 5mm 2) RaAo de Powers: BC/AO < 1 A (arc antérieur Atlas) – O (Opisthion) B (Basion) – C (arc postérieur atlas) 3) Ligne de Harris : distance basion-‐ligne axiale postérieure < 12 mm
- 35. Qu’a ce paAent ? 1) 2) 3) 4) 5) 6) Fx Hangman RX normal Fx Jefferson LuxaAon atlanto-‐axiale Synchondrose LuxaAon atlanto-‐ occipitale
- 36. Fracture de C1 • Vue odontoïde • Bouche ouverte • Déplacement latéral atlas p/r odontoïde & C2 bilat • Confimer CT-‐Scan www.wheelessonline.com/ortho
- 37. Fracture de C1 • Fx Jefferson – « Burst fracture » • Canal spinal aeeint grosseur adulte vers 4 ans • Large & peu de dommages spinaux • Mécanismes • Compression axiale • Hyperextension • 4 sites de Fx: • Arc antérieur X2 • Arc postérieur X2 • Stable = ligament transverse intact www.wheelessonline.com/ortho
- 38. InterprétaAon vue odontoïde normale • Alignement latéral C1 – C2 • Intégrité odontoïde • Centres d’ossificaAon • Distance intervertébrale www.pedxray.com
- 39. Lequel n’est pas un facteur de risque d’une subluxaAon atlanto-‐axiale ? 1) 2) 3) 4) 5) 6) 7) Syndrome de Klippel-‐Feil Syndrome de Morquio Syndrome de Down Arthrite Juvenile Idiopathique Abcès rétropharyngé Hypoplasie odontoïde MalformaAon Arnold-‐Chiari
- 40. SubluxaAon atlanto-‐axiale • Rupture ligament transverse • Déplacement antérieur C1 p/r odontoïde • DiminuAon espace canal spinal par odontoïde • Perte ligne spinolaminaire postérieure • Perte alignement corps vertébraux www.wheelessonline.com/ortho
- 41. InterprétaAon RX cervical latéral • Qualité • 3 lignes • Spinolaminaire (Swischuk) • Face postéAeure corps vertébraux • Face antérieure corps vertébraux • Tissus mous rétropharyngés • C2 < 7 mm ou ¾ C2 • C6 < 14-‐21 mm • Distance atlas-‐odontoïde < 4-‐5 mm • Espaces intervertébraux • Intégrités corps vertébraux • Intégrité apophyses épineuses www.pedxray.com
- 42. FixaAon rotatoire atlanto-‐axiale • RotaAon C1-‐C2 limitée ou fixée • Spontané ou trauma mineur • TorAcolis aigu • PosiAon « cock-‐robin » • Menton rotaAon & tête en flexion côté opposé Roche C. Pediatr Radiol 2001;31:677-‐700
- 43. FixaAon rotatoire • RX latéral • Difficile visualiser C1-‐C2 • RX vue odontoïde • Asymmétrie C1-‐C2 • Études dynamiques • Si torAcolis > 1 sem ⇒ CT Scan dynamique • Tx : tracAon Roche C. Pediatr Radiol 2001;31:677-‐700
- 44. Qu’a ce paAent ? 1) 2) 3) 4) 5) 6) Fx Hangman RX normal Fx Jefferson LuxaAon atlanto-‐axiale Synchondrose LuxaAon atlanto-‐ occipitale Roche C. Pediatr Radiol 2001;31:677-‐700
- 45. Fractures C2 • Fx odontoïde > Fx corps vertébral & arc postérieur • Spondylolisthésis traumaKque de C2 = « Hangman’s fracture » • Fx pars interarAcularis bilatérale • Rupture disque intervertébral C2-‐C3 • SubluxaAon antérieure C2 sur C3 • Instable • Mécanisme : hyperextension • SecAon artère vertébrale www.wheelessonline.com/ortho
- 47. Pseudo-‐subluxaAon C2-‐C3 • Déplacement antérieur C2 sur C3 physiologique • C3 sur C4 plus rare • Laxité ligamentaire • < 4 mm • Ligne de Swischuk • Spinolaminaire C1-‐C3 • Traverse parAe antérieure apophyse épineuse C2 < 1 mm • Si > 2 mm : pathologique www.hawaii.edu/medicine/pediatrics/ pemxray
- 48. PseudosubluxaAon vs. SubluxaAon ? www.wheelessonline.com/ortho www.hawaii.edu/medicine/pediatrics/
- 50. Fracture odontoïde • Plus fréquent • Fx instable • < 7 ans • Fx physaire (type III) • > 7 ans • Fx base odontoïde (type II) • Non-‐union, pseudarthrose • Mécanisme • Hyper-‐flexion/extension www.wheelessonline.com/ortho
- 51. Fx odontoïde Roche C. Pediatr Radiol 2001;31:677-‐700
- 53. Qu’est-‐ce qu’un os odontoïdum ? 1) 2) 3) 4) 5) 6) PeAt odontoïde Synchondrose odontoïde Non-‐union odontoïde Une pathologie stable de C2 Fracture odontoïde MalformaAon congénitale odontoïde
- 54. Os odontoïdum
- 55. Fractures vertèbres cervicales (C3-‐C7) • Plus fréquentes > 8 ans • LuxaAon faceeaire sans fracture • Laxité ligamentaire • SubluxaAons • Uni-‐ ou bilatérales • Fx corps vertébral • Avulsion antéro-‐inférieure • Compression • « wedge » antérieur – hyperflexion
- 56. Où se trouve la Fx ? 1) C1 2) C2 3) C3 4) C4 5) C5 6) C6 7) C7 Fx compression C4 SubluxaKon C4 sur C5
- 57. InterprétaAon RX AP cervical • Alignement: • Faceees arAculaires • Apophyses épineuses • Distances interépineuses • VariaAon max 50% d’un niveau à l’autre • Hauteur corps vertébraux www.pedxray.com
- 60. SCIWORA & IRM • « Spinal Cord Injury WithOut Radiological Anomaly » • Enfants > adultes • Signes & Symptômes de lésion médullaire • Pas de lésion osseuse RX & CT-‐Scan • TracAon médullaire par allongement canal spinal • De moins en moins décrits (50-‐70 ⇒ 25%) • Plus de lésions idenAfiées IRM • Hématomes, contusions
- 61. • « Clayshoveler’s Fx » • Apophyse épineuse C7 • Stable www.hawaii.edu/medicine/pediatrics/
- 62. PrévenAon – Avis SCP • Sièges de bébé • Vers l’arrière • Diminue flex/ext cervicale • Enfants < 13 ans • Assis milieu de banqueee arrière • Éviter coussins gonflables ⇒ révenAon trauma cervical & facial P ⇒ révenAon Fx chance P
- 63. InterprétaAon RX cervical latéral • Qualité • 3 lignes • Spinolaminaire (Swischuck) • Face postéAeure corps vertébraux • Face antérieure corps vertébraux • Tissus mous rétropharyngés • C2 < 7 mm ou ¾ C2 • C6 < 14 mm • Distance atlas-‐odontoïde < 4 mm • Distance occiput-‐atlas < 5 mm • Espaces intervertébraux • Intégrités corps vertébraux • Intégrité apophyses épineuses www.pedxray.com
- 64. InterprétaAon vue odontoïde normale • Alignement latéral C1 – C2 • Intégrité odontoïde • Centres d’ossificaAon • Distance intervertébrale www.pedxray.com
- 65. InterprétaAon RX AP cervical • Alignement: • Faceees arAculaires • Apophyses épineuses • Distances interépineuses • VariaAon max 50% d’un niveau à l’autre • Hauteur corps vertébraux www.pedxray.com