Entorse de la cheville

1. L’entorse de cheville à
l’urgence: comment ne pas
tomber dans le piège…
Lydia Di Liddo
24 avril 2014

2. Objectifs
• Savoir reconnaître le mécanisme et la clinique
d’une entorse latérale de cheville
• Initier une prise en charge basée sur les
évidences
• Etablir un Dxd face à une entorse de cheville et
du pied
• Référer en orthopédie de façon pertinente

3. 1er cas
• Garçon de 11 ans
• Chute au basket-ball, faux mouvement cheville
 HMA
 Examen physique
 R-X?

4. Critères d’Ottawa
Stiell IG, et al. A study to develop clinical decision
rules for the use of radiography in acute ankle
injuries. Ann Emerg Med. 1992

5. A partir de quel âge puis-je appliquer
cette règle?
• Dowling S, Spooner CH, Liang Y, et al. Accuracy of
Ottawa ankle rules to exclude fractures of the ankle
and midfoot in children: A meta-analysis. Acad Emerg
Med 2009;16(4):277-287
• 12 études, plus de 3000 enfants
• Dès 6 ans
• 98 % sensibilité
• Faible spécificité

6. Entorse latérale de la cheville
• 85% des entorses
• Flexion plantaire + inversion
 vulnérabilité osseuse et ligamentaire
• Facteur prédisposant?

7. Diagnostic
• Diagnostic clinique : sensation immédiate de
déchirure douloureuse et tuméfaction pré et
sous-malléolaire

8. Quel grade d’entorse et pourquoi m’en
soucier?
• Grade 1
• Grade2
• Grade 3

9. examen physique
• approche systématique
• inspection
• palpation
• manoeuvres spécifiques

10. Tiroir antérieur
LTFA
Van Dijk et al.
JBJS 1996

11. Talar tilt test
LTFA et LCF

12. Quoi faire avec lui?
• 1- Pas de fracture! Prends des béquilles, ca ira
mieux dans quelques jours mon grand!
• 2- RICE, chevillère, physio
• 3-Botte platrée
• 4-Béquilles et pas de MEC pendant 1 semaine

13. Repos
• Pas d’étude qui regarde directement le rôle du
repos
• AAOS
• MEC selon tolérance
• Béquilles…

14. Ice: quelle évidence?
• Sloan et al. Clinical benefits of early cold therapy in
accident and emergency following ankle sprain. Arch
Emerg Med 1989
• dans les premiers 36h
• Domhnall C. Ice Therapy: How Good is the Evidence?
Orthopedics and Clinical Science Int J Sports Med 2001
• Effective
• repeated application of 10 minutes
• melting iced water applied through a wet towel
• q 2-3h

15. Compression
“ACE bandage”
• Pas de support!
• entorse grade 1
• Diminue oedème ( élévation)
• Utilisé AVEC chevillère, ne la remplace PAS!
• Kerkhoffs G et al. Immobilisation and functional treatment for
acute lateral ankle ligament injuries in adults. Cochrane 2009
• uptodate 2013

16. Peu importe le type ou le degré
entorse
• RICE
• immédiatment
• 48-72h
Uptodate 2014

17. Analgésie
• AINS
• PO: mieux que placebo ( guérison, douleur)
• Pas d’agent supérieur
• Topique semble efficace et sécuritaire ( 16 ans)
• Predel, 2012
• RCT diclofenac topique vs placebo (n=240)
• Acetaminophen
• idem AINS
• Lyrtzis et al. 2011 ( 90 adultes)
Bleakley CM et al. Aust J Physio 2008,
Ogilvie-Harris DJ, et al. Clin J Sports med 1995

18. Immobiliser ou ne pas immobiliser?
• Revues systématiques
• FONCTIONNEL supérieur
• retour sport/travail, oedème, instabilité, satisfaction
 Ogilvie-Harris et al Treatment modalities for soft tissue injuries
of the ankle: a critical review. Clin J Sport Med 1995
 Kerkhoffs G et al. Immobilisation and functional treatment for
acute lateral ankle ligament injuries in adults. Cochrane ,
2009
 Pijnenburg AC, et al. Treatment of ruptures of the lateral ankle
ligaments: a meta-analysis. J Bone Joint Surg Am 2000

19. Mais quel type de support??
Support semi-rigide? chevillère lacée?
Bande élastique

20. Pas d’évicence solide…
Beynnon BD, Renstrom PA, Haugh L, et al. A prospective,
randomized clinical investigation of the treatment of first-
time ankle sprains. Am J Sports Med 2006;34:1401–12
• The Air-Stirrup brace with elastic wrap improved function in
grade 1 or 2 lateral ankle ligament sprain
• Evid Based Med 2007;12:48 doi:10.1136/ebm.12.2.48
S Boyce, et al. Management of ankle sprains: a randomised
controlled trial of the treatment of inversion injuries using an
elastic support bandage or an Aircast ankle brace. Br J
sports Med 2005
• Meilleur fonction 10 et 30 jours avec Aircast

21. Entorse grade 3
• Controverse
• immobilsation plus rigide
• Brève (10j)
• Botte platrée
 botte de marche /aircast
• suivi orthopédie
• Rare chx
Lamb et al. Lancet 2009
RCT, n=584, platre vs botte vs bandage, aircast

22. Envoyer en physio
STAT!
OBJECTIFS:
• Maintenir ROM
• Etirements tendon d’Achille
• Exercices: proprioception, renforcissements
• Bleaky et al. BMJ 2010
 Entorse grade 1-2 physio en moins de 7 jours
 MEC plus tôt
 Pas plus de douleur, oedème, ni récidive

23. Traitement en résumé!
• RICE
• Mobilisation précoce/ physio
• Chevillère
• Immobilisation et suivi entorses sévères

24. 2e cas
référé entorse cheville
• Skieur de compétition de 16ans
• Douleur cheville suite à chute en ski
• Ski s’est pris dans une “gate”….

25. RX= pas de fracture…

26. Quel est son diagnostic?

27. High ankle sprain ou entorse
syndesmose
 10% entorses
 Sports contact/Botte
rigide

28. Syndesmotic ankle spain

29. Mécanisme

30. quel est ce test diagnostic?

31. Cross –legged test

32. External rotation stress test

33. R-X cheville: 3 vues
• AP
• Mortaise
• 20 degrés RI
• Surface articulaire
• Latéral

35. R-X face
• Identifie fractures:
• malléoles
• distal tibia/fibula
• plafond
• talar dome

36. Vue mortaise
• Fracture dome talus
• et tibia

37. Vue mortaise
= 5mm

39. Vue latérale :

40. Traitement
entorse syndesmose
• Moins bon pronostic
• RICE
• Controverse
• Décharge 1-3 sem
• Botte de marche / plâtre
• IRM
• ORTHO!!!!
Uptodate 2014

41. 3 e cas: une autre entorse….
• Trauma en éversion
• autre joueur lui est tombé sur la jambe
• A senti sa jambe tourner
• Douleur et gonflement face médiale cheville

42. Est-ce une simple entorse?
• Que dois-je rechercher à l’examen?

43. Entorse médiale: est-ce fréquent?
• Ligament deltoide
• Eventail fibreux épais
• Malléole externe plus basse
• Mécanisme différent

44. R-X
Lésion associée?

45. Comment se nomme cette fracture?
Maisonneuve

46. • lésion malléolaire interne + fracture col du
péroné
• lésion majeure de la syndesmose
• radiographie de la jambe entière
• Quelle atteinte nerveuse rechercher?
46

47. 3 mécanismes
Tiroit antérieur
Talar tilt test
Squeeze test
Test rotation
externe
Tête péroné!

48. 4e cas
• 15 ans
• football, centre
• collision
• douleur dessus pied G et incapable de marcher

54. Clinique
• ecchymose plantaire= haut degré de
suspicion
• dx= R-X en charge
• souvent manqué!
 1er méta et 1er cunéiforme
 ou 2e méta et 2e cunéiforme

56. Traitement
• Déchirure partiel ou malalignement moins de 2
mm
 conservateur: botte 4-6 sem
• ROFI

57. Conclusion: ne pas tomber dans le
piège!
• Mettre toutes les chevilles traumatiques dans le
même panier!
• mécanisme
• localisation douleur??
• Traitement fonctionnel: RICE, atelle, physio
• Référer entorses grade 3, syndesmose et
Lisfranc