Florence Nightingale Bilim Günleri-IV "KARDİYAK REHABİLİTASYON SEMPOZYUMU"

1. S.Ufuk YURDALAN
Marmara Üniversitesi

2. Kalp Cerrahisi
 Erişkin kalp cerrahisi
 Pediatrik kalp cerrahisi
 Damar cerrahisi
 Kalp yetmezliği cerrahisi ve transplantasyon

3. Kalp cerrahisinde (erken) fizyoterapi ve
rehabilitasyon
Pre-operatif
• Multidisipliner ekip ile
tanışma
• Postoperatif
fizyoterapinin gerekçeli
açıklanması
• Solunum fizyoterapisi
ile semptom kısıtlı
preventif yaklaşımların
başlatılması
Peroperatif
• Pompa süresi
• Komplikasyon
Postoperatif erken
• Solunum ve dolaşım
komplikasyonlarının
önlenmesi
• Kardiyopulmoner
rezervin geliştirilmesi
Postoperatif geç
• Kardiyopulmoner
kapasitenin arttırılması
• GYA ve işe dönüş

4. CYBÜ’de postoperatif fizyoterapi başlama kriteri
Hemodinamik stabilizasyon
Kan gaz değerleri monitorizasyonu
Egzersiz öncesi, sonu ve toparlanma KV değerlerinin yorumlanması
Interdisipliner çalışma ve fizyoterapide uzmanlık

5. Preoperatif altta yatan patoloji ve hastalık süresine bağlı
egzersiz kapasitesi ve toleransında azalma ile yorgunluk
semptomu
Postoperatif rehabilitasyon süreci düzeltilmiş kardiyak
patoloji koşulunda artan iş yükleri ve O2 alım/dağıtım
kinetiklerinin düzeltilmesi
Postoperatif fizyoterapi’de klinik hedefler
Kanıtlanmış sonuçlar (NYHA ve EF’da gelişme)

7. Postoperatif YBÜ’de kardiyopulmoner fizyoterapinin etkileri
Komorbidler
Mental ve psikiyatrik düzey
Sedasyon ve solunum kasları

8. YBÜ’den servise geçiş
Klinik iyileşmeye uygun öngörülen ve ulaşılması istenen efor
kapasitesine hazırlayıcı FA
1A Systematic Review of Randomized Controlled Trials (RCTs)
1B RCTs with Narrow Confidence Interval
1C All or None Case Series
2A Systematic Review Cohort Studies
2B Cohort Study/Low Quality RCT
2C Outcomes Research
3A Systematic Review of Case-Controlled Studies
3B Case-controlled Study
4 Case Series, Poor Cohort Case Controlled
5 Expert Opinion

9. Sackett Level
(1) How do published papers reflect current practice as mobilization has
been reported in a small percentage of ICUs? (2) What is the appropriate
level of clinical expertise or experience required to safely work in a critical
care environment? (3) What intensity, frequency, and dose of physical activity
will lead to optimal patient outcomes? (4) What generalization to other
patient populations can be made since the majority of patients studied are
found in medical ICUs? (5) Should all patients who require mechanical
ventilation or ICU admission be referred to physical therapy? And (6) Are
there optimal patient populations who would benefit most from early
mobilization, as well as populations for whom physical therapy is clearly
contraindicated?
Cardiopulm Phys Ther J. 2012 Mar; 23(1): 5–13

10. Taburculuk stratejisi
Hearty Life
Dereceli fiziksel aktivitenin arttırılması ve olguya KV değişkenlerin monitorize
edilmesinin öğretilmesi
Hasta ve ailesi (refakatçi) eğitimi
Düzenli klinik kontroller ve sürdürülebilir KV sağlık
Risk modifikasyonları ve GYA/işe dönüş

11. CABG sonrası KP komplikasyonlar - fizyoterapi
Ekstrakorporeal dolaşım ve inflamatuar reaksiyonu
ECC ile alveolar ödem ve atelektazi
JAMA 1999; 281:1298-303
Uzamış entübasyon peryodu ve mukosiliar transportta yetersizlik
Hava yolu temizleme teknikleri çözüm
Heart&Lung 1987; 16:532-7

12. MV’de kardiyorespiratuar reperküsyon yaklaşımı
25 sn süreli ve <6 st MV’deki hastalara YBÜ’ye geldikten 30 dk sonra uygulama
PEEP (15cm H2O) – ZEEP (0cm H2O) +Manuel bilateral torasik kompresyon
KH ve MAP normal sınırlarda, güvenli ve ekspiratuar akışları arttırıcı.
J of Cardiothoracic Surgery 2011, 6:108

13. Postoperatif Fizyoterapi Protokolü
1.Gün: Solunum fizyoterapisi/IS/CPAP
2.Gün: Oda içi ambulasyon/Yatak dışı oturma
3-4.Gün: 60m ambulasyon – merdiven inme
5-6.gün : 120m ambulasyon – merdiven çıkma
CABG sonrası longitudinal solunum fonksiyonlarının değerlendirilmesi
J of Cardiothoracic Surgery 2011, 6:62

14. Pre- postoperatif 3. 6. 15. 30 gün solunum değerlendirmesi
FVC / MIP / MEP
Postop. 3. gün
Postop.15.gün
Postop. 30. gün

15. Adaptif servo-ventilatörle KPR

16. OPCAB / geriatrik olgular / yüksek riskli vakalarda ASV
Sol ventrikül transmural basıncı ile CO’a olan artmış PVR’ını azaltıp;
AC inflasyonu ile pulmoner gerim reseptörlerini uyararak kardiyak
sempatik sinir aktivitesini azaltır.
AF (%10) / CVO önleyici ve HKS ile toparlanma süresini kısaltıcı etki.
Circulation 2015; 79: 1204-6

17. Kardiyak cerrahili erişkinlerde HFCWO
Int J o Evidence Based Health 2014
Re-entübasyon
Plevral effüzyon
M
Pnömoni MP / IS / PD
Atelektazi

18. Insentif spirometre ve standart fizyoterapi ile post -CABG
komplikasyonlardan koruma
Cochrane Review 2012
IS-Pnömoni
Vital kapasite
Arterial oksijenasyon
MIP/MEP
FEV1
6 MWT
IS-Atelektazi
CPAP/BİPAP/IPPB
ASTD

19. Solunum kas kuvveti ile pulmoner komplikasyon
ilişkisi-1
Rev Bras Cir Cardiovasc 2010; 25(4): 500-5
 Operasyon günü solunum kas kuvveti testleri
Postoperatif 2 kez / gün fizyoterapi protokolü
 Postoperatif 5. gün solunum kas kuvveti re-testleri
 Postoperatif inspiratuar ve ekspiratuar kas kuvvetlerinde azalma (p= 0.0001)
 Preoperatif solunum kas kuvveti PPC ilişkisiz.
Sigara bırakmış, yüksek BMI ve solunum hastası olgularda PPC insidansı yüksek.

20. Type 1 : Dry cough , microatelectasis and temperature greater than 37.5
degrees without documented cause
Type 2: Productive cough not assigned to specific cause,bronchospasm
(wheezing) and need to change the treatment, hypoxemia with signs and
symptoms of wheezing and dyspnea, atelectasis with radiological
confirmation associated to temperature greater than 37.4°C or abnormal
pulmonary findings, hypercapnia with need of treatment
Type 3 :Pleural effusion requiring thoracentesis, suspected pneumonia
(radiological evidence without confirmation of bacterial meningitis),
pneumonia with radiological evidence and confirmation in the
bacterioscopy, pneumothorax,reintubation with mechanical ventilation
period not exceeding 48h
Type 4 :Ventilatory failure: ventilator dependency in the postoperative
period exceeding 48h, intubation with subsequent dependence on
mechanical ventilation for more than 48h
Classification of postoperative respiratory complications-2

21. Kısa dönemli denetimli fizyoterapi protokolü
Disability and Rehabilitation, 2010; 32(16): 1320–7
1 Active-assistive exercises of the lower/upper extremities
– ankles and wrists, five sets of 10 repetitions; bed inclined at 45 degree.
2 Active-assistive exercises of upper and lower limbs in sitting position (90 deg.)
– flex.-ext. of the bilateral shoulder, elbow, wrist, knee and ankle;
- adduction /abd of the hips (two sets of 15 for each) and
- orthostatic position/walking on spot (5 min) as tolerated.
3 Active exer., as in step 2, but in three sets of 15 in the sitting position and ambulation within the
inpatient ward (5 min)
4 Exercises similar in step 3 in sitting position; ambulation within the inpatient ward (10 min).
5 Exercises similar in step 3 in orthostatic position, ambulation (10 min) and flight of stairs (four steps).

22. Kısa dönemli fizyoterapinin kardiyak otonomik fonksiyona etkisi
By hospital discharge, EG presented
significantly higher parasympathetic HRV
values, global power, non-linear HRV
indexes and mean RR compared to UCG
(p<0.05).
Conversely, higher values of mean HR,
low frequency and the LF/HF (global
sympatho-vagal balance) were found in
the UCG.
Disability and Rehabilitation, 2010; 32(16):1320–7
The cardiac autonomous neural
system is related to the
functional properties of the heart
and the HRV reflects the
sympathetic and parasympathetic
influences on the heart and
intrinsic rhythm. As patients
after CABG are prone to
autonomic impairment in the
early PO period, implementation
of strategies shown to be
effective in ameliorating this
negative adaptation during the
inpatient phase, such as
exercise-based CR, is certainly
warranted.

23. Physiotherapy-supervised mobilization and exercise following
cardiac surgery: a national questionnaire survey in Sweden
Physiotherapy-supervised mobilization usually provided to cardiac surgery patients
during the first POD1/ POD2 /POD3/ POD4
 Mobilization sitting on edge of bed or in chair 97%/52%/48%/34%
 Standing 93%/55%/48%/34%
 Walking in the room 28%/79%/52%/34%
 Walking in the corridor 28%/66%/93%/41%
 Stair climbing 0%/0%/21%/38%
 Positioning, side lying 24%/28%/10%/10%
J of Cardiothoracic Surgery 2010, 5:67

24. İnsizyon
IMA greft
Öksürme manevraları
Kannulasyon, entübasyon
ve göğüs tüp yerleşimleri
FA / Koruma / Gevşeme
Post. CABG ağrı ve sağaltımı
Türk GKD 2012; 20(1):172-6

25. Octogenerianlarda kalp cerrahisi sonrası yaşam kalitesi, erken ve
orta dönem sonuçların değerlendirilmesi
 80 yaş ve üstündeki 88 hasta
 SF-36 Kısa Form Türkçe versiyonu
 Başarılı bir kalp cerrahisiyle yaşam kaliteleri ve ortalama yaşam
beklentileri normale dönebilmiş,semptomsuz bir hayat sürebilecekleri
görüşü oluşmuş.
Anadolu Kardiyol Derg 2012; 12: 352-8354