1. PACEMAKERS & ICD’s
1. BEGRIPPEN en
2. INDICATIES en RICHTLIJNEN
3. COMPLICATIES
4. VERLEDEN, HEDEN EN TOEKOMST

2. BOUW VAN HET HART
2 HARTHELFTEN
- rechter boezem en rechter kamer (blauw)
- linker boezem en linker kamer (rood)
boezem kamer =
= atrium ventrikel

3. ECG: HET NORMALE COMPLEX & RITME
• P: boezemactivatie
• PQ: AV-geleiding
• QRS: kameractivatie
• ST: repolarisatie = herstelfase

4. ECG-AFWIJKINGEN (1)
1. RITME  te langzaam: BRADYCARDIE
 te snel: TACHYCARDIE
AF + lange stilstanden (tot 5 sec) normaal ritme  VF
AF = boezemfibrilleren VF = kamerfibrilleren

5. ECG-AFWIJKINGEN (2)
1. RITME  te langzaam: BRADYCARDIE
 te snel: TACHYCARDIE
2. AV-GELEIDING te traag of geen  HARTBLOCK

6. ECG-AFWIJKINGEN (3)
1. RITME
2. AV-GELEIDING
3. QRS-duur ~ activatietijd kamers
- verlengd  te trage activatie  DYSSYNCHRONIE
normale QRS-duur (80-100 msec) verlengde QRS-duur ( > 120 msec)

7. BEHANDELING VAN RITMESTOORNISSEN
&
SOORTEN PACEMAKERS EN ICD’s

8. BEHANDELING VAN RITMESTOORNISSEN
1. te langzaam  pacemaker
- hartblock, langdurige hartstilstanden
2. snel, meestal niet gevaarlijk  medicijnen, ablatie
- (boezem-)tachycardie, boezemfibrilleren
3. zeer snel, gevaarlijk  ICD
- VT, VF

9. SOORTEN PACEMAKERS en ICD’s
1. PACEMAKER (PM)
2. HARTFALEN PACEMAKER (CRT-P)
3. ICD = SHOCK PACEMAKER (ICD of CRT-D)

10. PACEMAKER
PACEMAKER =
1. PULSE GENERATOR (BATTERIJ & ELECTRONICA)
+
2. GELEIDER (= LEAD)
(1, 2 of 3 leads)

11. PACEMAKER
Alleen LEAD(S) naar rechter hartshelft
- rechter kamer
en/of
- rechter boezem

12. HARTFALEN PACEMAKER
- 2 LEADS naar rechter hartshelft
- 1 LEAD naar linker hartshelft

13. HARTFALEN PACEMAKER
INDICATIE: hartfalen met gestoorde electrische en
mechanische synchronie (ECG: QRS !!)

14. HARTFALEN PACEMAKER
INDICATIE: hartfalen met gestoorde electrische en mechanische synchronie
THERAPIE: herstel synchronie  resynchronisatie (CRT)
(CRT = cardiac resynchronization therapy)

15. HARTFALEN PACEMAKER
INDICATIE: hartfalen met gestoorde electrische en mechanische synchronie
THERAPIE: herstel synchronie  resynchronisatie (CRT= cardiac resynchronization therapy)
CRT-P: CRT-pacemaker
CRT-D: CRT-ICD

16. HARTFALEN PACEMAKER
RÖNTGEN BEELD LEADS

17. ICD
ICD = Internal Cardioverter Defibrillator
N.B.
AED = Automatic External Defibrillator

18. ICD vs PACEMAKER
VERSCHIL IN GROOTTE

19. ICD-LEAD vs PACEMAKER-LEAD
PM-leads shockleads Rö-beeld

20. RICHTLIJNEN (GUIDELINES)

21. RICHTLIJNEN (GUIDELINES)
ESC AHA
(Europeas Society of Cardiology) (American Heart Association)
Classificatie = indeling naar noodzaak

22. CLASSIFICATIE van INDICATIES
- Klasse 1 Ja, altijd
- Klasse 2a Ja, tenzij
- Klasse 2b Nee, tenzij
- Klasse 3 Nee, nooit

23. INDICATIE PACEMAKER
1. Hartritme (te) traag
+
2. Klachten:
- wegraking / duizeligheid
- moeheid / kortademigheid

24. INDICATIE HARTFALEN PACEMAKER
1. zwak hart ejectiefractie (EF) < 35%
(EF normaal 60-70%)
+
2. trage activatie kamers QRS > 120 msec
+
3. klachten kortademigheid, oedeem

25. INDICATIE ICD
A. secundaire preventie plotse hartdood
1. Overlevers van plotse hartdood (VF)
2. Gevaarlijke kamerritmestoornissen (VT, torsade)

26. INDICATIE ICD
B. primaire preventie plotse hartdood
1. afwezigheid van klachten/ symptomen
maar wel
2. verhoogde kans op plotse hartdood
= statistische indicatie

27. VERHOOGDE KANS OP PLOTSE HARTDOOD
1. beschadigd hart (infarct, EF < 35%)
2. hartspierziekten (cardiomyopathie)
3. electrische hartziekten (Brugada, lang QT-syndroom)

28. COMPLICATIES

29. COMPLICATIES
1. pneumothorax, klaplong - alleen te verwachten bij inbrengen lead
via punctie van ondersleutelbeensader
(v. subclavia)
- bij circa 5%, longdrainage bij circa 1%

30. COMPLICATIES
1. pneumothorax
2. Leadperforatie - tip lead steekt door de hartspier,
- dit kan leiden tot:
1. pijn door prikkeling hartzakje
2. bloeding in hartzakje/ tamponade

31. COMPLICATIES
1. pneumothorax
2. leadperforatie
3. harttamponade - door leadperforatie
- acute tamponade is zeldzaam
- niet-acuut circa 0,2 %

32. COMPLICATIES
1. pneumothorax
2. leadperforatie
3. harttamponade
4. pocketbloeding - vooral bij of na gebruik antistolling
Behandeling: - meestal geen
- iets grotere kans op infectie, ook bij ontlasten

33. COMPLICATIES
1. pneumothorax
2. leadperforatie
3. harttamponade
4. pocketbloeding
5. pocketinfectie - vroeg < 6 wk (staph. aureus)
- laat > 6 wk (staph. epidermidis)
Meestal bij pacemakerruil of bijplaatsen nieuwe electrode (1 - 2 % kans)
Behandeling: - explantatie pacemaker en extractie leads
- langdurig antibiotica

34. COMPLICATIES
1. pneumothorax
2. leadperforatie
3. harttamponade
4. pocketbloeding
5. pocketinfectie
6. endocarditis - geïnfecteerde leads
- meestal bij pocketinfectie
Behandeling: als bij pocketinfectie

35. COMPLICATIES
1. pneumothorax
2. leadperforatie
3. harttamponade
4. pocketbloeding
5. pocketinfectie
6. endocarditis
7a. acute trombose-arm - zelden (< 0,1%)
7b. trombose bovenste holle ader (VCS) - uiterst zeldzaam
7c. niet-acute (chronische) trombose-arm - zelden opgemerkt
( 5-15%)

36. COMPLICATIES
1. pneumothorax
2. leadperforatie
3. harttamponade
4. pocketbloeding
5. pocketinfectie
6. endocarditis
7. trombose-arm / chronisch aderverstopping
8. decubitus, huidperforatie - vooral na wissel, bijplaatsen lead(s) of
na uitbreiding pocket

37. COMPLICATIES
1. pneumothorax
2. leadperforatie
3. harttamponade
4. pocketbloeding
5. pocketinfectie
6. endocarditis
7. trombose-arm
8. decubitus, huidperforatie
9. twiddler - zeldzaam
- noodzaak tot leadvervanging

38. COMPLICATIES
1. pneumothorax
2. leadperforatie
3. harttamponade
4. pocketbloeding
5. pocketinfectie
6. endocarditis
7. trombose-arm
8. decubitus, huidperforatie
9. twiddler
10. dislocatie resp. dysfunctie lead - meestal kort na implantatie
- meestal atriale lead
- noodzaak tot re-fixatie

39. COMPLICATIES
1. pneumothorax
2. leadperforatie
3. harttamponade
4. pocketbloeding
5. pocketinfectie
6. endocarditis
7. trombose-arm
8. decubitus, huidperforatie
9. twiddler
10. dislocatie lead
11. lead breuk, - vooral kinderen, sporters
crush syndroom - lead gemangeld tussen
sleutelbeen en 1-ste rib
- noodzaak tot leadvervanging

40. COMPLICATIES
1. pneumothorax
2. leadperforatie
3. harttamponade
4. pocketbloeding
5. pocketinfectie
6. endocarditis
7. trombose-arm
8. decubitus, huidperforatie
9. twiddler
10. dislocatie lead
11. lead breuk, crunchsyndroom
12. isolatiebreuk door fabricage-fout - Sprint-fidelis, Riata
- noodzaak tot leadvervanging

41. ONGEWENSTE EFFECTEN
- Pacemakersyndroom PM
- Onterechte shock ICD
- Diafragma prikkeling (hik) CRT

42. VERLEDEN, HEDEN EN TOEKOMST
van PACEMAKERS en ICD

43. VERLEDEN
1-ste mens met een implanteerbare
pacemaker (1958)
Arne Larsson († 86 jaar, 2001).
Consumeerde 25-27 pacemakers !!

44. PACEMAKER PIONIERS
ELMQUIST / SENNING ZWEDEN 1958
Dr. Rune Elmqvist † 1996 (90 y) Dr. Ake Senning † 2006 (86 y)

45. TECHNISCHE ONTWIKKELING
1958 HEDEN
- oplaadbaar (inductie) energie - niet-oplaadbaar
- nikkel-cadmium batterij - lithium-jodide (LiI)
- epoxy behuizing (can) - titanium
- 60 dagen (100% pacing) levensduur - 8 jaar (100% pacing)
- 52.5 x 52.5 x 17.5 mm / 64.3 gram dimensies - 33 x 33 x 6 mm / 13 gram

46. ONTWIKKELING PACING
Electrodes op het hart (EPICARDIAAL) 1958

47. ONTWIKKELING PACING
EPICARDIAAL 1958
Via ader (TRANSVENEUS) 1963

48. ONTWIKKELING PACING
EPICARDIAAL 1958
TRANSVENEUS 1963
Pacing zo nodig (ON DEMAND) (VVI) 1966
- Nederland 1974

49. ONTWIKKELING PACING
EPICARDIAAL 1958
TRANSVENEUS 1963
ON DEMAND (VVI) 1966
- Nederland 1974
BOEZEM (ATRIAAL) (AAI) 1968
- Nederland 1977

50. ONTWIKKELING PACING
EPICARDIAAL 1958
TRANSVENEUS 1963
ON DEMAND (VVI) 1966
- Nederland 1974
BOEZEM (ATRIAAL) (AAI) 1968
- Nederland 1977
BOEZEM + KAMER (DDD) 1981
(dual chamber) - Nederland 1982

51. ONTWIKKELING PACING
EPICARDIAAL 1958
TRANSVENEUS 1963
ON DEMAND (VVI) 1966
- Nederland 1974
ATRIAAL (AAI) 1968
- Nederland 1977
DUAL CHAMBER (DVI) 1979
(DDD) 1981
- Nederland 1982
ICD (epicardiaal) 1980
(Mirowski) - Nederland 1984
† 1990 (75 y)

52. ONTWIKKELING PACING
EPICARDIAAL 1958
TRANSVENEUS 1963
ON DEMAND (VVI) 1966
- Nederland 1974
ATRIAAL (AAI) 1968
- Nederland 1977
DUAL CHAMBER (DVI) 1979
(DDD) 1981
- Nederland 1982
ICD (epicardiaal) 1980
- Nederland 1984
ICD transveneus 1989
- Nederland 1991

53. ICD: VROEGER EN NU

54. ONTWIKKELING PACING
EPICARDIAAL 1958
TRANSVENEUS 1963
ON DEMAND (VVI) 1966
- Nederland 1974
ATRIAAL (AAI) 1968
- Nederland 1977
DUAL CHAMBER (DVI) 1979
(DDD) 1981
- Nederland 1982
ICD (Mirowski -1980) (epicardiaal) - Nederland 1984
(transveneus) 1993
- UMCN 2001
BIVENTRICULAIR (CRT-P/ CRT-D) - epicardiaal 1994
- via ader 1998

55. HUIDIGE ONTWIKKELINGEN
1.MRI-compatibele pacemakers en ICD’s
2.Wireless pacemakers
3.Subcutane ICD’s

56. MRI-compatibele pacemaker (MRI-C)
- geldt voor batterij en leads
- binnen enkele jaren waarschijnlijk standaard
- MRI-C-ICD in ontwikkeling

57. WIRELESS PACEMAKERS
NANOSTIM

58. WIRELESS PACEMAKERS
VOORDELEN
- geen electrodes en gerelateerde problemen
- geen pocket(problemen)
NADELEN
- alleen geschikt voor kamerpacing

59. MINIATURISATIE

60. SUBCUTANE ICD (S-ICD)

61. SUBCUTANE ICD
VOORDELEN
- geen electrodes in aders of hart
- veel minder complicaties
- makkelijk(er) te verwijderen

62. SUBCUTANE ICD
VOORDELEN
- geen electrodes in de aders of in het hart
- veel minder te verwachten complicaties
- complicaties gelden vooral de pocket
(infectie, decubitus, perforatie e.d.)
- makkelijk(er) te verwijderen
NADELEN
- Kan niet functioneren als pacemaker

63. TOEKOMST
GENETICA
VF-gen ??

64. CONCLUSIES
1.Voor verreweg de meesten een goed bezit
2.Soms gemene complicaties
3.Infectie is de grootste vijand
4.In de nabije toekomst patiëntvriendelijker systemen

65. DANK VOOR UW AANDACHT
J.S.B. 29-05-2013