Symposium de kracht van schakels

1. 1-5-2012
De kracht van schakels
12 april 2012
De kracht van schakels
Deze dag is mede mogelijk gemaakt door:
1

2. 1‐5‐2012
ALL 10
van ALL 10 naar ALL 11 • Gestart november 2004
• Intention to treat per protocol 705
Too early to be stratified 25
Standard risk (SR) 166 (24.4%)
Medium risk (MR) 425 (62.5%)
High risk (HR) 74 (10.9%)
Death before RGA* (ND) 15 ( 2.2%)
ALL 10 Figure 1: Event free survival for ALL‐7(N=208), ALL‐8 (N=420), ALL‐9(N=767), ALL‐10(N=624
Doelen:
• Verbeteren van de overall EFS
• Verminderen van de intensiteit van de
behandeling
b h d li voor d de patienten met een EFS >
i S
95%
• Risicogroepindeling op basis van MRD op 2
tijdspunten
1

3. 1‐5‐2012
Figure 2: Overall survival for ALL‐7 (N=208), ALL‐8 (N=420), ALL‐9 (N=767),
ALL‐10 (N=533) Survival
SR N= 166 MR N = 425 HR N = 74
Cumulative 5‐years EFS 95 % 86 % 76%
Cumulative 5‐years OS 99% 93% 83%
Doel behandeling ALL 11 Belangrijkste verschillen ALL10‐ALL11
• Verbeteren van overall survival vergeleken met vorige • PPR geen HR criterium meer ( MR of HR obv
DCOG protocollen (ALL9 ALL10) andere kenmerken)
• Lijdt een continue schema PEG asparaginase tot
minder allergische/inactivatie dan de standaard niet • Cumulatieve dosering antracyzlines gaat
continue schema van PEG asparaginase
continue schema van PEG asparaginase (randomisatie) omlaag in MR van 6 naar 4 giften
g g
• Lijdt profylactisch immunoglobuline tot minder • PEG Asparaginase ipv ecoli asparaginase in
infecties in inductie en MR behandeling (randomisatie) inductie en intensivering
• Introductie van meten van asparaginase levels per • Monitoren van asparaginaselevels om
patient om een individueel schema op te stellen en zo
silent inactivatie op te sporen , allergische reactie te individuele toedieningdsschema’s samen te
voorkomen, te hoge spiegels (toxiciteit) voorkomen. stellen
2

4. 1‐5‐2012
Belangrijkste verschillen ALL10‐ALL11 Belangrijkste verschillen ALL10‐ALL11
• Randomisatiestudie PEG asp onderbroken versus • Gerandomiseerde studie of profylactisch
PEG Asp continue. Bepalen of dit tot minder toedienen van immunoglobuline infecties
allergische reactie/silent inactivation leidt doet verminderen (inductie en MRgroep)
• TEL/AML positieve krijgen in MR geen
TEL/AML positieve in MR geen • Geen craniale bestraling meer
antracyclines meer
• TBI uit conditionering bij SCT
• IKZF deleted krijgen in MR groep een 3e jaar
onderhoudstherapie 6 MP oraal/ MTX iv • CNS bij > 2 leukemie cellen in liquor
• Syndroom van Down geen antracyclines in MR
mits IKZF deleted
1 APRIL 2012
3

5. Uitkomst ALL behandelingen 1984-2004
Recidief: 31% 25% 15%
Infectieuze complicaties 5-jaars overleving: 79% 83% 86%
Toxische sterfte: 2.9% 1.6% 2.8%
tijdens chemotherapie: Fatale infecties: 1.5% 1% 1.8%
risico’s en risico-reductie
Dr. Adilia Warris, kinderarts-infectioloog/immunoloog
Kamps, Leukemia 2010
Intensiviteit van chemotherapie & risico infecties Intensiviteit van chemotherapie & risico infecties
SR (54) MR (117)
Opname (mediaan) 0 (0-3) 2 (0-14)*
Opname dagen (mediaan) 0 10 (0-225)*
Dagen met koorts (mediaan) 0 (0-9) 2 (0-38)*
Interruptie chemo (mediaan) 0 (0-2) 2 (0-10)*
Antibiotica i.v. (mediaan) 0 (0-2) 2 (0-13)*
Bacteriëmie (mediaan) 0 (0-2) 0 (0-4)#
IC opnames 0 9
*P < 0.001
Mortaliteit 0 1 # P = 0.026
Van Tilburg, Br J Hematol 2011 Van Tilburg, Br J Hematol 2011
1

6. Infecties in hoog-risico groepen Bacteriële infecties in hoog risico groepen
Neutropenie (n=123) geen neutropenie (n=61)
Bacterieel 83% 38%
Viraal 11% 59%
fungaal 6% 3%
80% tijdens neutropenie
j p
Ernst gram-negatieven >> gram-positieven
Per ziekte-specifieke episode
(jan 2000-dec 2005)
•chemotherapie: 1.2 infecties
•post-HSCT: 1.5 infecties
Zwitserloot, Scan J Infect Dis 2011 Zwitserloot, Scan J Infect Dis 2011
Virale infecties in hoog risico groepen Fungale infecties in hoog risico groepen
Neutropenie (n=9) geen neutropenie (n=2)
Candida 4 1
Aspergillus 3 1
Zygomyceten
yg y 2 -
70% tijdens niet-neutropene periode Mortaliteit 4 (45%) -
2 fatale adenovirus (10%) infecties post-engraftment
Zwitserloot, Scan J Infect Dis 2011 Zwitserloot, Scan J Infect Dis 2011
2

7. Immuunsuppressie door de chemotherapie Normale afweer tegen infecties
Neutropenie Effect op de lymfocyten
Duidelijk relatie aantal
neutrofielen en infectie Meer uitgesproken effect op B-cellen t.o.v. de
risico T-cellen
Duur van de neutropenie Daling van T- en NK-cellen, maar functionaliteit
direct gerelateerd aan
g van de T-cellen blijft intact
infectie risico • Pneumocystis jiroveci pneumonie (
(PCP)
)
• HSV stomatitis
Nadir wordt gemiddeld
bereikt na 7-10 dagen, en • VZV reactivatie > gordelroos
duurt gemiddeld 5-7 Verminderd Ig produktie door signifant lager
dagen aantal B-cellen
• Hypogammaglobulinemie leidt tot verhoogd
risico op infecties met gekapselde bacteriën
3

8. Effect op lymfocyten Effect op immuunglobulines
Van Tilburg, Leuk Res 2011 Van Tilburg, Ped Blood Cancer 2012
Aantasting anatomische barrières Relatie immuunstoornis en infecties
Immuunstoornis Verwekker
Huid (CVL) Neutropenie S. aureus, S. epidermidis, P.
• Stafylococcen (S. epidermidis, S. aureus) (fagocyten stoornis) aeruginosa, gram-negatieve
bacteriën, anaerobe bacteriën
Slijmvliezen Aspergillus en Candida spp.
• Direct effect Hypogammaglobulinemie Gekapselde bacteriën:
(opsonisatie stoornis)
( i ti t i ) Pneumococcen, H
P Haemophilus
hil
• Antiproliferatief effect leidend tot spp, Mycoplasma
onvoldoende herstel Mucositis Streptococcen, anaerobe
bacteriën, gram-negatieve
• Infecties met oppervlakte kolonisanten bacteriën
o Mondslijmvlies: viridans streptococcen T-cel deficiëntie Pneumocystic jiroveci, HSV,
o Darmslijmvlies: E. coli, P. aeruginosa, (cellulaire stoornis) VZV, CMV, adenovirus,
Klebsiella species cryptococcen
4

9. Relatie immuunstoornis, infecties & profylaxe Relatie immuunstoornis, infecties & screening
Immuunstoornis Verwekker Profylaxe Immuunstoornis Verwekker Screening
Neutropenie S. aureus, S. Neutropenie S. aureus, S.
(fagocyten stoornis) epidermidis, P. (fagocyten stoornis) epidermidis, P.
aeruginosa, gram- Ciproxin aeruginosa, gram- SDD-kweken
negatieve bacteriën, negatieve bacteriën,
anaerobe bacteriën Fluconazol anaerobe bacteriën
Aspergillus en Candida Itraconazol Aspergillus en Candida Galactomannan, HRCT
spp. Posaconazol spp.
Hypogammaglobulinemie Gekapselde bacteriën: IVIG? Hypogammaglobulinemie Gekapselde bacteriën: IgG bepalen?
(opsonisatie stoornis) Pneumococcen, (opsonisatie stoornis) Pneumococcen,
Haemophilus spp, Haemophilus spp,
Mycoplasma Mycoplasma
Mucositis Streptococcen, anaerobe Mucositis Streptococcen, anaerobe
bacteriën, gram- Ciproxin bacteriën, gram- SDD-kweken
negatieve bacteriën negatieve bacteriën
T-cel deficiëntie Pneumocystic jiroveci, Bactrimel T-cel deficiëntie Pneumocystic jiroveci,
(cellulaire stoornis) HSV, VZV, CMV, (Val)aciclovir (cellulaire stoornis) HSV, VZV, CMV, Virale kweek, PCR
adenovirus, adenovirus, bloed
cryptococcen cryptococcen
Risico reductie
Reduceren intensiviteit chemotherapie
o.b.v. risicoprofiel
Blootstelling aan pathogenen voorkomen
• leefregels
Antimicrobiële profylaxe afhankelijk van
• Mate van immuunsuppressie
• Incidentie van specifieke infecties
• Adequaat profylacticum voorhanden
• De te voorkomen infectie is moeilijk te
diagnosticeren en behandelen
Screening & pre-emptieve therapie
5

10. 1-5-2012
Inhoud
• Inleiding
Leukemie, (onder)voeding en • Leukemie: behandeling en gevolgen
onderzoek • Ondervoeding
• Onderzoeken
• Samenvatting
Nicole van Houdt
April 2012
Behandeling met CT, RT en SCT Behandeling met Corticosteroiden
• Bijwerkingen • Gevolgen van de bijwerkingen • Diabetes Mellitus
Verminderde eetlust en intake, met
als gevolg:
• Overgewicht
- Misselijkheid, braken en diarree
j
- Gewichtsdaling
- Moeilijk kunnen slikken
- verminderde weerstand en conditie
i d d t d diti - lange termijngevolgen: H&V ziekten, overgewicht op latere leeftijd
- Verminderde eetlust
- minder goed behandeling kunnen
− SKION later studie (sinds medio 2011)
doorstaan
- Geïrriteerd slijmvlies van de - verhoogde kans op complicaties en − Absorptie voeding bij ontstoken darmslijmvlies: lactose
mond- en keelholte vertraagde wondgenezing
- (onderzoek bij proefdieren door Vliet en Fijlsma)
Moeheid en lusteloosheid - verminderde voedingstoestand cq
ondervoeding, waardoor langere
ligduur
1

11. 1-5-2012
Ondervoeding bij kinderen, definitie
Ondervoeding, soorten
• Acuut Niet eenduidig in de literatuur
• Chronisch Indeling bij kinderen, optimaal:
• Combinatie van beiden • Acute ondervoeding:
- bij kinderen > 28 dagen en < 1 jaar; gewicht naar leeftijd < -2 SD
• Definitie algemeen: - bij kinderen > 1 jaar; gewicht naar lengte < -2 SD
- alle kinderen: een afbuigende groeicurve: > 1 SD in 3 maanden
Een voedingstoestand waarbij een tekort (of dysbalans) van energie
en eiwit en evt. andere voedingsstoffen ten gevolge van ziekte leidt
tot meetbare nadelige effecten op lichaamssamenstelling,
• Chronische ondervoeding:
functioneren en klinische resultaten’ - Alle kinderen: < -2 SD lengte naar leeftijd
- 0.5-1 SD in 1 jaar bij kinderen < 4 jaar
- 0.25 SD in 1 jaar bij kinderen > 4 jaar
Ondervoeding in ziekenhuizen
Stuurgroep ondervoeding
Opgenomen volwassenen Opgenomen kinderen
•Een groep deskundigen op het gebied van (klinische) voeding en
ondervoeding als gevolg van een ziekte Prevalentie:
25-40% 15-30%
afh. van samenstelling groep en definitie
•De doelstelling: het bevorderen van de aandacht voor en de optimale zorg
om ondervoeding als gevolg van ziekte op te sporen, te voorkomen en te
behandelen
b h d l met name bij d risicogroepen k t b
t de i i kwetsbare ouderen, chronisch
d h i h Herkenning/behandeling
zieken en mensen, die een grote ingreep zullen/ hebben ondergaan 70% niet herkend
50%
• Doel: % ondervoeding verlagen door
Screeningstools:
- vroege herkenning geen valide instrument?
SNAQ, MUST
- adequate, snel ingezette behandeling bij ziekte in de nederlandse o.a. Strong-kids?
Screeningsinstrument om het risico op verslechtering
gezondheidzorg van de voedingstoestand en groei te bepalen bij
opname
2

12. 1-5-2012
Onderzoek student WUR (Wageningen University and
Ondervoeding in kinderkliniek UMC St Radboud Research Centre) 1
• Opzet • Titel Voedingstoestand en energie en eiwitinname bij kinderen die starten
2007 Op kinderchirurgie en kinder gastro-enterologie of doorgaan met sondevoeding gedurende de ziekenhuisopname
Doel: onderbouwing gebruik soort screenings instrument: o.a. Strong kids versus L en G
Data van 95 kinderen
• Aanleiding
- sondevoeding bleek een voorspellende variabele voor ondervoeding bij
• Resultaten opgenomen kinderen, aangegeven met -2 standaarddeviaties (SD) op
kinderen 2
- bestaande screeningsinstrumenten: 79-85 % prevalentie bij opname de groei grafiek (Hellings).
- prevalentie volgens G voor L, groeicurve: 21-32% prevalentie bij opname - Slechts beperkt onderzoek uitgevoerd naar de prevalentie van
ondervoeding en de voedingsinname tijdens opname; daarom een
• Conclusie: follow-up studie.
- G voor L benadert meer de werkelijkheid
-
-
geeft alleen acute ondervoeding weer
geeft geen inzicht op risico op ondervoeding
• Onderzoeksvraag
Krijgen kinderen (28 dgn-18 jaar) met sondevoeding tijdens de
ziekenhuisopname, de aanbevolen hoeveelheid wat betreft energie en eiwit
op de 4e en 6e dag van voeden? (observatie!!)
Onderzoeksgegevens Resultaten 1
• Duur: oktober 2010-december 2010 • Acute ondervoeding vastgesteld bij 18,8% (6/32)
• Populatie: 32 kinderen met/start sondevoeding (onco 11, algemene kg 13, chirurgie 8)
• Chronische ondervoeding in 28,1% (9/32)
• Hoogste prevalentie van ondervoeding werd waargenomen bij
• Leeftijd: 28 d
dagen-18 j
18 jaar kinderen die reeds sondevoeding hadden gedurende ten minste
• Screening: een maand voorafgaand aan de toelating.
- in 1e 24 uur van (start)sondevoeding:
* ondervoed? volgens optimale definitie, G en L • Hoeveelheid sovo niet bereikt;
- 4e en 6e dag (volgens PI ondervoeding) energie- en eiwitintake − bij 1/3 deel door braken; te weinig binnen
− bij braken pomp stopzetten
Energiebehoefte: mbv Schofield (REE + toeslagen)
Eiwitbehoefte: minimaal 1,2-1,5 gr/kg lichaamsgewicht > 1 jaar
3

13. 1-5-2012
Resultaten 2 Onderzoek student WUR 2
Eiwit en energie-intake: (oraal en uit sondevoeding) • Aanleiding
• Energie-intake - genoemde % ondervoeding opnieuw in de praktijk testen
- dag 4: voldeed bij 63,5 %
•
- dag 6: voldeed bij 71,9 %
Eiwit-intake
• Onderzoeksvraag
- dag 4 en 6: voldeed bij 87,5% Onderzoek naar het resultaat van een pro-actieve benadering
van enterale voeding bij ondervoede kinderen of kinderen die
risico lopen op ondervoeding
Discussiepunten:
- kleine groep
- langere duur van meting geeft meer info (op dag 6 vaak pas
voeden)
- Meer onderzoek nodig
Onderzoeksgegevens
Resultaten
• Duur: september – oktober 2011 Dag 1 totaal Dag 4 Dag 7
Ondervoeding
-Acuut 29%
• Populatie: 17 kinderen met/start sondevoeding (onco 10, geen onco 7) -Chronisch 29%
Energie
• Leeftijd: 1 18 jaar
1-18 ( o deed)
(voldeed)
- Totaal 30% 54% 50%
• Methode - Onco 20% 33% 33%
Dag 1: Voedingstoestand meten (L en G) en intake - Geen onco 60% 100% 100%
Binnen 48 uur optimaal energie en eiwit advies bij negatieve score Eiwit 80% 54% 75%
Behaalde resultaten advies op dag 4 en dag 7
4

14. 1-5-2012
Algemene conclusie en discussie Boodschap?
• Minder hoog % energie op dag 4 en 6/7 dan in 1e onderzoek Waar zijn we mee bezig?
• Populatie bij laatste onderzoek: meer dan de helft oncologische Doen we alles wel zo goed?
kinderen: belemmerende factoren om aan behoefte te kunnen
voldoen (braken, diarree)
Meer onderzoek nodig!?
Discussie
• Energiebehoefte volgens Schofield: schatting
Eigen handelen steeds opnieuw kritisch bekijken om
• Opnameduur patiënten: vaak < 4 dagen
behandeling te optimaliseren!
• Bijgehouden voeding onvolledig
• Praktijk: niet alle kinderen worden gemeten/gewogen
• Kleine onderzoeksgroep
5

15. 1‐5‐2012
Kinderen met kanker,
ouders met zorgen
Mijn Radboud Thuis WAAR MOET HET UMCN
Pilot Project THUIS BRENGEN?
1 uur
Mijn THUIS ©
1.30 uur
1 30 uur
= UMCN KINDERONCOLOGIE
Mw. drs. A. Mavinkurve 1.30 uur
Mw. J. Evers, MANP
Mw. C. van Riel, MANP 1.45 uur
Mw. drs. E. Meijer‐van den Bergh = VERZORGINSGEBIED UMCN
12-04-2012
Mijn THUIS ©
Waar lopen ouders / kinderen tegen aan? Wat helpt?
• Psycho‐sociale overbelasting
– Frequent ziekenhuisbezoek
• Verhogen van feitelijke en ervaren controle:
– Zorgen overige kinderen
– Tekort aan sociale steun = MEE‐STUREN
= MEE‐BEPALEN
MEE BEPALEN
• Communicatie
= MEE‐BESLISSEN
– Gebrek aan continuïteit
– Overdracht “ruis”
– Misverstanden
Mijn THUIS ©
Mijn THUIS ©
1

16. 1‐5‐2012
Wat is daarvoor nodig? Het idee: InformatieCUC
Dagboek agenda
• Ik zie, ik zie wat jij óók ziet: ICUC
– Digigenda
– Informatie
–CContact Behandel Protocollen
Behandel Protocollen
– Uitwisselen – WWW UMCN / Skion
– Communicatie
Afspraken plannen
– @fspraak
Mijn THUIS ©
Mijn THUIS ©
IContactUC ICUC met moderne media
• Consult
Facetime/Skype
• Telefoon
Mijn THUIS ©
Mijn THUIS ©
2

17. 1‐5‐2012
Towards Health Using Internet Services Doelstelling pilot
Verbeteren communicatie‐ en contactmogelijkheden
Mijn Radboud (ouders van) kind met kanker
(
(ouders van) kind met kanker
)
behandelaars UMCN
thuis / omgeving
g g
THUIS Inclusie : 4 gezinnen
Mijn THUIS ©
iPad Evaluatie pilot na 3 maanden
Ouders ervaren:
Verbeteren communicatie‐ en contactmogelijkheden • Snel contact via MSN (geen wachttijden telefoon)
• Directe communicatie met eigen behandelaar
• MSN (ouders / kind met behandelaar UMCN) • Makkelijker contact thuis / omgeving
• Facetime (ouders / kind met thuis / omgeving)
(ouders / kind met thuis / omgeving)
Behandelaars ervaren:
• Efficiëntere tijdsindeling (Minder telefoon, reactie op zelfgekozen
moment)
• Verbetering communicatie met ouders
• Minder belasting voor collega’s
3

18. 1‐5‐2012
“s'Avonds bij het avondeten
“Het geeft zo’n enorme rust, dat ik op met het gezin, is ze er toch
vrijdagmiddag 5 uur nog een vraag kan stellen via even bij, al is het dan via de
de iPad, direct aan Annelies (behandelend videoverbinding.”
oncoloog). En dat ik dan vóór het weekend weet
hoe het zit.
hoe het zit ” Petra Roesthuis ‐
P t R th i moeder Pien (14)
d Pi (14)
Ilko Wiersma - vader Yente (10)
Radboud REshape & Innovation Center
“Ik gebruik de iPad als Willem “Nu ouders vragen kunnen stellen via MSN, word ik
iets heeft waar ik me zorgen niet meer gebeld voor niet‐acute vragen.”
om maak. Dan vraag ik of dat
normaal is en dat geeft me Christel van Riel
dan rust. Dan is mijn vraag (Verpleegkundig Specialist Kinderoncologie)
verstuurd en kan ik wachten
t d k ik ht
op antwoord zonder een uur in
de wacht te staan”.
Ingrid Jansen ‐ moeder Willem (4)
4

19. 1‐5‐2012
Uitbouw naar de toekomst?!
“Mijn relatie met ouders en
patiënt wordt persoonlijker en Uitbreiding iPad pilot met 20 gezinnen
communicatie informeler.
Via de iPad kan ik hen beter op de
hoogte houden wat er te gebeuren Effectieve communicatie / contactmogelijkheden
staat met kleine berichtjes
t t t kl i b i htj • Ouders / kinderen met behandelaar (via veilige omgeving ‘mijn zorgnet’)
tussendoor." • Ouders onderling (via forum ‘mijn zorgnet’)
• Kinderen onderling (via chat functie op iPad)
Annelies Mavinkurve‐Groothuis
(Kinderoncoloog)
Overige items ICUC
Pilot iPad
Project
Dank voor uw
aandacht!
12-04-2012
5

20. 1-5-2012
Het KOM OP MOVE ON! Programma
Projectleider:
KOM OP move on! • Mw. Prof .Dr. M.W.G. Nijhuis-van der Sanden (IQ healthcare, UMC St Radboud)
Stuurgroep:
• Prof.dr. P. Hoogerbrugge (Kinderoncologie, UMC St Radboud)
• Prof. dr. R. de Groot (Kindergeneeskunde, UMC St Radboud)
• Mw. Dr. C.H.M. van den Ende, onderzoeker St. Maartenskliniek
Perijn Verheij
• Mw. Prof. Dr. M.W.G. Nijhuis-van der Sanden, (IQ healthcare, UMC St Radboud)
Uitvoerders:
Kinderfysiotherapie • Mw. Drs L. Reus, onderzoeker/ projectcoördinator
• Mw. Drs. J. Tissingh, kinderfysiotherapeut -onderzoeker
Revalidatie UMCN • Mw. P.Verheij, kinderfysiotherapeut
Klankbordgroep
12 april 2012
Achtergrond van het onderzoek Effect van interventiestudies
Tijdens en na de oncologische behandeling: • Wolin: Exercise in adult and pediatric cancer survivors: an
• Verminderde fitheid: spierkracht ↓, cardiopulmonale functie ↓ intervention review
• Vermoeidheid, obesitas, osteoporose (Leukemia 2010)
• Lagere kwaliteit van leven
• Specifieke motorische, p y
p psychosociale en cognitieve problemen
g p • Winter: Review:Physical activity and chilhood cancer
vanBrussel 2005,Ness 2007, Wright 1998, Hartman 2009. (Pediatric Blood Cancer, 2010)
Resulterend in: • Huang and Ness: Exercise interventions in children with cancer:a
• Verminderde participatie in sport en andere sociale activiteiten review
• Inactieve life-style (International Journal of Pediatrics 2011)
1

21. 1-5-2012
Doelstellingen van het KOM OP MOVE ON! programma Onderzoekspopulatie KOMOP move on!
Inclusie
• Kinderen die kanker hebben doorgemaakt coachen naar een
• Oncologische patientjes in de leeftijd van 4 tot 12 jaar
normale leeftijdsgerelateerde actieve leefstijl
• Na het afsluiten van de oncologische behandeling
• Een overgang maken van intensieve zorg en begeleiding naar
zelfstandigheid Exclusie
aandoeningen die specifiek motorische capaciteit beperken
• Het programma laten aansluiten op en implementeren in de eigen • Hersentumor
leefomgeving en het dagelijkse leven (gebruik van internet) • Amputatie
• Cardiale problematiek
Inclusie patienten KOMOP move on Onderzoeksdesign
• Kinderoncoloog en nurse-practitioner:
- Informeren over KOM OP move on
- Medische informatie
- Inschatting voedingstoestand en conditie
- Indicatie tot verwijzing naar kinderfysiotherapeut
Juni 2008 - 2010:
- 22 kinderen: 18 participanten, 4 non responders
- 15 ALL medium risk,1 AML,1 Wilmstumor, 1 B cel lymfoom
- Leeftijd : 6,8 jaar (4-12 jaar)
- At random: behandelgroep (9), controlegroep (9)
2

22. 1-5-2012
Onderzoeks variabelen/ uitkomstmaten Actometer
•Primair:
- Activiteitenniveau (actometer, activiteitendagboek)
•S d i
Secundair:
- Vaardigheidsniveau (Movement ABC)
- Conditie (Bruce protocol)
- Kwaliteit van leven (TACQOL kind en ouders)
- Competentiebeleving (CBSK)
- Participatie in sport (Sportvragenlijst)
Activiteitendagboek (METs) Interventie groep KOMOP move on!
De sterrenkaart
Verplaatsing Verplaatsing Verplaatsing Verplaatsing
slenteren lopen
rustig fietsen
rennen
snel fietsen
sprinten
crossfietsen
•Concrete doelen en opdrachten aansluitend op:
traplopen trap op rennen - behoefte en ambities van het kind
Vrije tijd Vrije tijd Vrije tijd Vrije tijd - huidige niveau van het kind
knutselen buitenspelen klimmen hinkelen
spelletjes aan tafel in de speeltuin spelen springtouwen springen - dagelijks leven en leefomgeving van het kind
bouwen balspelletjes ren en tikspellen springtouwen, gemiddeld/snel
met een huisdier spelen stoeien rolschaatsen skeeleren
instrument bespelen
p huppelen
pp
skateboarden
•Contact met betrokkenen: leerkracht, ambulant
kanoen/roeien begeleider, kinderfysiotherapeut, trainer/coach
midgetgolf
werken in de tuin
vissen
• Communicatie: telefonisch, eigen website
Sportactiviteiten Sportactiviteiten Sportactiviteiten Sportactiviteiten
yoga badminton basketbal handbal
kruisboogschieten
paardrijden (lopen)
dansen, klassiek, jazz, streetdance
frisbee
earobics
hockey
judo
karate
•Trainingsprincipes vanuit inspanningsfysiologie
darten gymmen paardrijden (draven en galopperen) boksen
softbal schaatsen
tafeltennis skien
trampolinespringen tennis
volleybal voetbal
worstelen zwemmen
3

23. 1-5-2012
Communicatie via internet Rapportage via eigen website
Monitoren prestaties Feedback op resultaten
4

24. 1-5-2012
Feedback op resultaten Verslaglegging T1
“trainen van de hond”
KOMOP move on! : actometer KOMOP move on!: dagboekgegevens
De sterrenkaart
Verplaatsing Verplaatsing Verplaatsing Verplaatsing
slenteren lopen rennen sprinten
rustig fietsen snel fietsen crossfietsen
traplopen trap op rennen
Vrije tijd Vrije tijd Vrije tijd Vrije tijd
knutselen buitenspelen klimmen hinkelen
spelletjes aan tafel in de speeltuin spelen springtouwen springen
bouwen balspelletjes ren en tikspellen springtouwen, gemiddeld/snel
met een huisdier spelen stoeien rolschaatsen skeeleren
instrument bespelen huppelen
skateboarden
kanoen/roeien
midgetgolf
werken in de tuin
vissen
Sportactiviteiten Sportactiviteiten Sportactiviteiten Sportactiviteiten
yoga badminton basketbal handbal
kruisboogschieten dansen, klassiek, jazz, streetdance earobics judo
paardrijden (lopen) frisbee hockey karate
darten gymmen paardrijden (draven en galopperen) boksen
softbal schaatsen
tafeltennis skien
trampolinespringen tennis
volleybal voetbal
worstelen zwemmen
5

25. 1-5-2012
KOMOP Move on!: Bruce test KOMOP move on!: MOVEMENT ABC
T0: 2(8) kinderfysiotherapie T0: 5(8) kinderfysiotherapie
Ervaringen tijdens het MOVE-on project KOMOP move on !
Kindsfactoren:
• Cognitief: inhaalslag op school, concentratie, werkhouding
• Sociaal: sociale leven, vriendjes, nieuwe plek in de groep
• Emotioneel: verwerken ziekteperiode
Omgevingsfactoren:
• Rol van ouders: vertrouwen in toekomst, bezorgdheid, compliance
• Verwachting van omgeving
Begeleiding op maat:afstemming op het kind en zijn omgeving
6

26. 1-5-2012
EFS van acute lymfatische leukemie
Wat als je genezen bent van
leukemie?
Een overzicht door de jaren heen.
Dr. J. Bökkerink, mw. dr. J. Loonen,
mw. M. van Mullekom
EFS bij kinderen met ALL
Event free survival for ALL7 (N=208), ALL8 (N=420), ALL9 (N=767), ALL10 (N=624) EFS (%)
• ALL-1 1972-1973 4
• ALL-2 1973-1975 30
- VCR/prednison, 6MP/MTX/cyclofosfamide
- Schedelbestraling + 5 x ith therapie
• ALL-3 1975-1979 30
– VCR/prednison, 6MP/MTX
– Randomisatie 28 pulses VCR/prednison
– Schedelbestraling + 5 x ith therapie
• ALL-5 1979-1984 48
– VCR/prednison/asparaginase, 6MP/MTX + pulses
– Randomisatie 4 x daunorubicine
– Schedelbestraling + 5 x ith therapie
1

27. 1-5-2012
EFS (%) EFS (%)
• ALL-6 1984-1988 70 • ALL-9 1997-2004 80
- VCR/dexamethason/asparaginase, 6MP/MTX + pulses - Vergelijking met ALL-6
- 3 x HD-MTX (2 gr/m2), langdurig ith therapie - HR-behandeling
- Geen schedelbestraling • ALL-10 2004-2012 86
• ALL-7 1988-1991 62 – BFM-protocol
– BFM-protocol – MRD-bepaling
– Protocol Ia, Ib, M, IIa, IIb, onderhoud – Protocol IV in SRG, Boston intensificatie in MRG
– Weglaten protocol II in SRG, randomisatie MRG
• ALL-8 1991-1996 72
– VCR/prednison/asparaginase, 6MP/MTX + pulses
– Randomisatie extra asparaginase in SRG en i.v. 6MP
in MRG
1362 survivors Late effecten ALL behandeling
AMC Amsterdam (1966-1999) 1972-1984
• Chemotherapie: nauwelijks
• Hoog aantal en ernstige late effecten bij: • Schedelbestraling
− Groeihormoon
− 55% radiotherapie
− Metabool syndroom
− 15% chemotherapie alleen − Korte geheugen
− 25% chirurgie alleen − Intelligentie
− 64% overlevenden van bottumoren − Assertiviteit
− 12% overlevenden van leukemie of Wilms’ − Sociale beperking
tumor − Beperkte stress-verwerking
− Beroepskeuze
− Secundaire tumoren
2

28. 1-5-2012
Late effecten ALL behandeling
ALL-6 en ALL-9
• Dexamethason gedrag
• Vincristine polyneuropathie
p y p
• Osteoporose en osteonecrose
Late effecten ALL behandeling Late effecten ALL behandeling
ALL-7 en ALL-8 ALL-10 MRG
• Dexamethason gedrag
• Gering • Vincristine polyneuropathie
• Cardiotoxiciteit •Ot
Osteoporose en osteonecrose
t
• Cardiotoxiciteit
• Ernstige schimmelinfecties
3

29. 1-5-2012
4

30. 1-5-2012
In Nederland
500 kinderen met kanker per
LATER begint nu jaar
Genezingskans 80 %
Expertise centrum LATER
10.000 survivors
Lange Termijn effecten
Jacqueline Loonen, kinderoncoloog Keerzijde: LAnge TERmijn
effecten: LATER
Cumulatieve incidentie late effecten
Chemotherapie
bestraling
Schade aan Psychosociale Neurocognitieve
hart longen ontwikkeling stoornissen
Tweede
tumoren
Angst
Vruchtbaar Opleiding en
Depressie
heid werk
Vermoeid
Hartfalen heid
Oeffinger et al N Engl J Med 355;15, 2006
1

31. 1-5-2012
Expertise Centrum LATER UMC St Radboud
Effectieve late effectenzorg: • Netwerk van specialisten met
speciale aandacht voor late
effecten problematiek.
Risk-based screening van de late effecten die bij vroege
• L i ti k afstemming
Logistieke f t i
detectie gezondheidswinst of verbetering van kwaliteit
spreekuren
van leven geven,
in een toegewijd centrum. • Ondersteuning door
trialmanager en datamanager
Expertise Centrum LATER
Patiënt als partner
(Kinder)oncoloog
Level1 Level2 level3
Efficiënte zorg Doelmatige zorg
huisarts Multi
disciplinaire
poli
On-line
Kennis van
interventies
voorgeschiedenis
expert expert Psychosociale
zorg expertteam
team team
Lotgenoten contact:
expert team community gezondheidsvoorlichting
2

32. 1-5-2012
Patiënt als partner Patiënt als partner
Efficiënte zorg Doelmatige zorg Efficiënte zorg Doelmatige zorg
On-line On-line
Kennis van Kennis van
interventies interventies
voorgeschiedenis voorgeschiedenis
Lotgenoten contact: Lotgenoten contact:
community gezondheidsvoorlichting community gezondheidsvoorlichting
Patiënt als partner Patiënt als partner
Efficiënte zorg Doelmatige zorg Efficiënte zorg Doelmatige zorg
On-line On-line
Kennis van Kennis van
interventies interventies
voorgeschiedenis voorgeschiedenis
Lotgenoten contact: Lotgenoten contact:
community Gezondheidsvoorlichting community Gezondheidsvoorlichting
3

33. 1-5-2012
Patiënt als partner Patiënt als partner
Efficiënte zorg Doelmatige zorg Efficiënte zorg Doelmatige zorg
On-line On-line
Kennis van Kennis van
interventies interventies
voorgeschiedenis voorgeschiedenis
Lotgenoten contact: Lotgenoten contact:
community Gezondheidsvoorlichting community Gezondheidsvoorlichting
Richtlijnen screening
Expert team LATER
• Evidence based
Vroege detectie
Opleiding en richtlijnen
Communicatie
met 1e en 2e lijn • Screening met als
Multidisciplinaire doel:
samenwerking
Onderzoek naar Gezondheidswinst
risico factoren en bevorderen
Ontwikkelen van kwaliteit van leven
(on-line)
Primaire en secundaire interventies • Goedgekeurd door
preventie beroepsvereniging
en
4

34. 1-5-2012
Expert team LATER Expert team LATER
Vroege detectie Vroege detectie
Opleiding en Opleiding en
Communicatie Communicatie
met 1e en 2e lijn met 1e en 2e lijn
Multidisciplinaire Multidisciplinaire
samenwerking samenwerking
Onderzoek naar Onderzoek naar
risico factoren risico factoren
Ontwikkelen van Ontwikkelen van
(on-line) (on-line)
Primaire en secundaire interventies Primaire en secundaire interventies
preventie preventie
Expert team LATER Expert team LATER
Vroege detectie Vroege detectie
Opleiding en Opleiding en
Communicatie Communicatie
met 1e en 2e lijn met 1e en 2e lijn
Multidisciplinaire
Coördinatie van zorg
samenwerking
Onderzoek naar Onderzoek naar
risico factoren risico factoren
Ontwikkelen van Ontwikkelen van
(on-line) (on-line)
Primaire en secundaire interventies Primaire en secundaire interventies
preventie preventie
5

35. 1-5-2012
Onderzoek Q2008 project
Expert team LATER
Vroege detectie
Opleiding en
Communicatie
met 1e en 2e lijn
Coördinatie van zorg
Onderzoek naar
risico factoren
Ontwikkelen van
(on-line)
Primaire en secundaire interventies
preventie
“Expertise Centrum LATER” UMC St Radboud
Conclusies LATER Expertise Centrum:
• Efficiënte en doelmatige late effectenzorg
• Doel: gezondheidswinst en behoud van kwaliteit van
leven
• Onderzoek gericht op herkennen van high risk patiënten
• Ontwikkelen van on-line interventies om de zorg voor
deze groeiende populatie haalbaar en betaalbaar te
maken
6

36. 1-5-2012
Definitie Shared Care:
Shared Care
In de Nederlandse kinderoncologische zorg Zorg voor een kinderoncologische patiënt
wordt gedeeld tussen
Rapport SKION 2010 het kinderoncologisch centrum (KOC)
en het regionaal ziekenhuis (RZ)
Dr. P.P.T. Brons
Radboud University Nijmegen Medical Centre
Dept. Pediatric Oncology
Uitgangspunt Shared Care: Werkwijze (1)
dichtbij wat kan en centraal wat moet…
• Regie van zorg bij KOC
• Gemak voor de patiënt om voor eenvoudige onderdelen van de • Diagnostiek, opstellen behandelplan, afspraken over
behandeling in de eigen regio behandeld te worden. shared care: Verantwoordelijkheid KOC.
• De korte reisafstand is een voordeel bv. bij complicaties die een • Per RZ dient te worden nagegaan welke zorg
spoedevaluatie behoeven en eventuele interventie, in de
verantwoord mogelijk is.
palliatieve fase en wanneer reizen praktische bezwaren heeft
(fysieke belasting, financieel, werk, inzet van familie en/of
vrienden).
• Kwaliteitscriteria vormen de basis voor afspraken
over meebehandeling.
• Het is motiverend voor de regionale zorgverleners om bij de zorg • Per behandelprotocol vorm van shared care
betrokken te zijn, en het is voor patiënt en ouders goed dat er
een regionale kinderarts en verpleegkundige bij de zorg vaststellen.
betrokken zijn. Daarmee wordt ook kennis van en ervaring met
kinderoncologische patiënten in de regio gewaarborgd.
1

37. 1-5-2012
Werkwijze (2) Randvoorwaarden shared care
• Waarborgen voor kwaliteit en continuïteit
• Bepaalde aspecten van de behandeling vinden alleen • - Commitment aan / vastleggen van afspraken:
: staf kindergeneeskunde
plaats in het KOC : verpleging
: apotheek
• B h d li van complicaties van iintensieve
Behandeling li ti t i : Raad van Bestuur
onderdelen van zorg vindt alleen plaats in een KOC • Bereidheid te investeren in kennis en opleiding op
: bv. koorts, neutropenie na intensieve chemotherapie kinderoncologisch gebied
: eerste opvang kan regionaal
• Goede multidisciplinaire én ketensamenwerking
• Kwaliteit toetsen, geen vrijblijvende afspraken.
Criteria patiënten aantal Samenvatting: RZ Categorie A
• categorie A: 5 / jaar • Eenvoudige poliklinische zorg
• categorie B: 10 / jaar • Eenvoudige cytostaticatoedieningen
• klinische opvang en behandeling van “koorts in
Tot slot dient gezegd te worden dat daadwerkelijke neutropenie”, uitgezonderd
implementatie van deze richtlijnen tijd zal kosten, : geen complicaties na intensieve delen van de zorg
waarbij ook regionale verschillen kunnen optreden ; patiënt niet ziek
: beloop naar verwachting ongecompliceerd is
2

38. 1-5-2012
Samenvatting: RZ Categorie B Categorie A: Zorg
• Poliklinische toediening van cytostatica die
• Zorg conform categorie A - geen extra oncologische maatregelen vereisen
• uitgebreidere poliklinische zorg - toe kunnen worden gediend in maximaal 2 uur
• inclusief diagnostiek op het gebied van bijwerkingen - bv VCR, ACD, Aspar, low dose MTX en Ara-c
• meer complexe poliklinische en/of klinische • Eerste beoordeling en opvang én klinische
cytostaticakuren behandeling koorts +neutropenie bij
• Daarnaast uitgebreidere klinische zorg - niet-zieke patiënten
(medium/high care) - te verwachten ongecompliceerd beloop.
• Toediening van (bestraalde) bloedproducten
Categorie A: Kennis en Opleiding Categorie A: Randvoorwaarden
• Ten minste één kinderarts met voldoende • Opvang mogelijk infectiearme omgeving (poli+kl.)
aantoonbare basiskennis en affiniteit kinderoncologie
: > 1 x / 2 jr. een cursus/congres kinderoncologie
• ARBO gekwalificeerde toediening van cytostatica
: > 1 x / 1 jr. multidisc. patiëntenbespreking KOC • Voorziening bloedonderzoek middels vingerprik
: > 1 week / 2 j stage KOC
k jr.: t KOC. • Apotheek bekend met kinderoncologische protocollen
• : > 3 verpleegkundigen bijscholingscursus
kinderoncologie doorlopen
: : > 1 x / 2 jr. kinderoncologie cursus of congres.
3

39. 1-5-2012
Categorie A: Randvoorwaarden Categorie B: Zorg
• maatschappelijk werker en/of kinderpsycholoog • Zorg op niveau categorie A en
deskundig in problemen bij ernstig zieke kinderen • Poliklinische en/of klinische toediening cytostatica die
(gewenst) infusies langer dan 2 uur, ev. meerdaags
: uitgezonderd intensieve cytostaticakuren waarbij en
• Pedagogisch medewerker met affiniteit met deze
waarna ernstige complicaties te verwachten zijn.
patiëntengroep
(gewenst) • -Klinische behandeling van complicaties
(niveau medium/high care)
- uitzondering complicaties na intensieve delen van
zorg, die in een KOC moeten worden behandeld.
Categorie B: Kennis en Opleiding Artsen Categorie B: Kennis en Opleiding Verpl.
• Ten minste 2 kinderartsen met voldoende • > 3 verpleegkundigen bijscholingscursus
aantoonbare basiskennis en affiniteit kinderoncologie kinderoncologie doorlopen
: > 1 x / jr. een cursus/congres kinderoncologie
• > 1 x / 2 jr. kinderoncologie cursus of congres.
: > 2 x / jr. multidisc. p
j patiëntenbespreking KOC
p g
: > 1 week / jr.: stage KOC.
• > 1 / > 3 (meerdaagse kuren) verpl. met opleiding tot
specialistisch verpl. kinderoncologie (SVKO)
4

40. 1-5-2012
Categorie B: Extra Voorwaarden Categorie B: Extra voorwaarden
• Opvang mogelijk infectiearme omgeving (poli+kl.) • maatschappelijk werker en/of kinderpsycholoog
• ARBO gekwalificeerde toediening van cytostatica deskundig in problemen bij ernstig zieke kinderen
pol+kl.
• Pedagogisch medewerker met affiniteit met deze
• Klinische afdeling met rooming-in-faciliteiten patiëntengroep.
• Boxverpleging, bij voorkeur met drukregulatie • Voorziening bloedonderzoek middels vingerprik
• Mogelijkheid tot dagverpleging • Apotheek bekend met kinderoncologische protocollen
………
SKION Taakgroep Shared Care
Algemeen
• Gert-Jan Kaspers (vrz)
• Samenwerking dient duidelijk omschreven te zijn • P. Brons
• Goede communicatie en uitwisseling van • M. Heijboer
informatie essentieel voor de kwaliteit en continuïteit • M. Naafs-Wilstra (VOKK)
van de zorg. • M.M. van Noesel
• Patiënt
P tië t en ouders worden geïnformeerd over h t
d d ï f d het • M.F. Raphael
feit dat shared care met RZ een standaardaspect van
de behandeling is, hoe deze zorg is opgezet en wat
• de Ridder-Sluiter (SKION)
de centrale rol is van de pendelstatus.
• A.Y.N. Schouten-van Meeteren
• De afspraken en de uitwerking kunnen per KOC en
• F. Smit (RZ)
per RZ variëren maar zijn in ieder geval schriftelijk • R. Tamminga
vastgelegd. • G. Smit
5

41. 1-5-2012
Shared Shared
Care
Care
Centra
Centra
2011
Nijmegen
SKION/ SKION dag shared care kinderoncologie 2011
DCOG
Implementatie Nijmegen
• Sep-nov ‘11 : Informatie ronde RZ
• Dec ‘11/Jan ‘12 : Evaluatie volumenorm
• Feb-apr ‘12 : Terugkoppeling volumenorm
: Opstellen samenwerkingsovereenkomst
p g
• Mei-jun ‘12 : Ondertekenen samenw. overenkomst
• Jun-dec ‘12 : Implementatie
• Mei ‘13 : Evaluatie
6

42. 1-5-2012
Behandeling van kinderen met een
hersentumor:
nu en in de toekomst
De kracht van schakels 12 april 2012
Corrie Gidding
Overzicht presentatie
• Introductie kinderneuro-oncologie
• Gliomen
• L
Laaggradige gliomen
gg dig glio
• Hooggradige gliomen
• DIPG’s
• Medulloblastoom
• Average risk
• High risk
Epidemiologie
Voorkomen: 120 nieuwe patienten per jaar
gliomen
PNET/MBL
ependymoom
60% craniopharyngeoom
15% zeldzaam
Kiemceltumoren
AT/RT
Chorioide plexus tumoren
1

43. 1-5-2012
Gliomen: 2/3 zijn Laaggradig (WHO I-II)
•Meestvoorkomend: pilocytaire astro
•Zeer geringe neiging tot metastaseren
•Meest bedreigend :
•Morbiditeit
•Niet mortaliteit
•Bekendste risicofactor: NF-1 (30%)
Behandelprotocol SIOP LGG 2004
Operatie / klinische diagnose
Complete verwijdering Geen operatie / gedeeltijke verwijdering
Geen symptomen of Indicatie voor
progressie van ziekte behandeling
Besluit voor
behandeling
< 8 jaar ≥ 8 jaar
Afwachtend beleid Chemotherapie Radiotherapie
Kinderen Kinderen
zonder NF1 met NF1
Recidief/progressie Loting
Geïntensiveerde Standaard
behandeling behandeling
Chemotherapie bij LGG volgens SIOP 2004
Vincristine I I I I I I I I I I I I I
Carboplatin I I I I I I I
_______________________________
Weken 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 13 17 21
Inductie: randomisatie
Vincristine I I I I I I I I I I I I I
Carboplatin I I I I I I I
Etoposide I I I I
_______________________________geen NF1
Mits
Weken 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 13 17 21
Onderhoud Vincristine III III III III III III III III III III
Carbopaltin I I I I I I I I I I
__________________________________
Weken 25 31 37 43 49 55 61 67 73 79
2

44. 1-5-2012
Voortschrijdend inzicht:
• Vcr/Carbo: uitstel XRT: 3j PFS: 75%
• Vcr: neurotoxiciteit: PNP
• Vinblastine: effectief, minder PNP
• Nieuwe risicofactoren:
• Zeer jonge lft
• Non responders
• Astro II
• Twijfel over visusbehoud
Toekomstig SIOP LGG protocol
SKION PC LGG: Schouten
SIOP LGG 201X
Doel: PFS verbeteren en neurotoxiciteit verminderen
Standard risk double randomisation
1.
1 carbo &vincristine versus carbo-vinblastin:
2. duration 18 months versus 12 months
Grade II tumors – RT after 10 years
Infants LGG non-responders early switch: naar ?
NF1: W& S, met visus behoud
Nog meer aandacht voor oogheelkundige outcome
Gliomen: 1/3 hooggradig maligne
•WHO III: anaplastisch astro
• WHO IV: glioblastoma multiforme
•Geringe neiging tot metastasering
•Grootste bedreiging:
•Mortaliteit tgv lokale groei
•RF: WHO graad, GT resection
3

45. 1-5-2012
Behandelprotocol HGG: COG ACNS 0126
(anders dan diffuus intrinsiek ponsglioom )
Chirurgie! Weinig toxisch
Chemo-radiotherapie:
Tijdens radiotherapie
Dd Temodal x 42 dagen
4 weken rust
Onderhoudsbehandeling Chemotherapie:
Temodal dag 1-5 / 28 dagen
x 10 cycli
Roche : “HERBY” of BEVATEM studie
Kinderen vanaf 3 jaar met supratentorial high-grade glioma.
Open in 3 centra
Achtergrond keuze bevacizumab
• Rh Anti VEGF monclonaal immunglobuline (IgG1) antibody
• VEGF reguleert fysiologische en pathologische angiogenese
• In GBM: verhoogde VEGF expressie
• Preklinische data : cellijnen / xenograft: effect op GBM
• Klinische data: bevacizumab
bij volw: fase II studies in GBM Recidief, lijken effectief, fase III lopen
interactie TMZ:
in volw: fase II, standaard plus bevazicumab feasible, betere PFS, OS idem, Tran 2011
in volw: fase III standaard plus bevacizumab loopt, Chinot 2011
bij kinderen: fase I Glade 2008 COG; fase II (+ irinotecan / GBM R) niet effectief Gururangan 2010
• Bijwerkingen: cave bloedingsneiging
4