Utilizacion de carillas para pacientes con bruxismo

1. UNIVERSIDAD CATÓLICA DE CUENCA
FACULTAD DE ODONTOLOGÍA
TEMA
CARILLAS DE RESINA COMPUESTA EN EL SECTOR
ANTERIOR EN PACIENTE CON BRUXISMO.
Trabajo de grado previo a la obtención del
Título de Odontólogo
DIRECTOR:
Dr. Byron Morales
REHALIZADO POR:
Lucy Muñoz S.

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CONTENIDO
CAPIULO 1.
1.- JUSTIFICACION
1.1- ANTECEDENTES
1.2- ENFOQUE DE LA NECESIDAD DE RESTAURACIÓN EN PACIENTES CON
BRUXISMO
CAPITULO 2.
2.- MARCO TEORICO
2.1- BRUXISMO
2.2- CARILLAS DIRECTAS DE RESINA
2.3- FERULA EN PACIENTES CON BRUXISMO
CAPITULO 3.
3.-OBJETIVOS
3.1- OBJETIVO GENERAL
3.2- OBJETIVOS ESPECIFICOS
3.3- ANALISIS DEL CASO
3.4- DOCUMENTACION DEL CASO CLINICO
CAPITULO 4.
4.1- CONCLUSIONES
4.2- RECOMENDACIONES
4.3- BIBLIOGRAFIA.
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DEDICATORIA
A mis padres por confiar en mis decisiones.
A mi esposo por creer en mí.
A Dios por darme esta hermosa familia.
II

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AGRADECIMIENTO
En primer lugar gracias aDios por poner
en mi camino a muchas personas quienes
hancontribuido de forma significativa enmi vida.
Al Dr. Byron Morales por ser un profesor
ejemplar un gran amigo, además por su apoyo
incondicional para la realización de este trabajo.
III

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INDICE
Antecedentes………………………………………………………………………….1, 2
Enfoque de la necesidad de restauración en pacientes con bruxismo…….....3
Parafuncion………………………………………………………………………..……4
Bruxismo…………………………………………………………………….….…........5,6
Carillas directas de resina………………………………………………………….…7
Clasificación……………………………………………………………………….…...7
Indicaciones de carillas directas de resina……………………………………8,9,10
Limitaciones……………………………………………………………………….......10
Tallado……………………………………………………………………………........11
Ventajas………………………………………………………………………….11, 12,13
Procedimiento………………………………………………………………………13,14
Manipulación del material………………………………………………………..14,15
Férula en pacientes con bruxismo……………………………………………….…16
Férulas miorelajantes – Dolor……………………………………………… 16, 17,18
Férulas………………………………………………………………………………18,19
Objetivo general……………………………………………………………………….20
Objetivos Específicos…………………………………………………………..…... 20
Análisis del caso…………………………………………………………………….. 20
Documentación del caso clínico……………………………………………..21,22,23
Conclusiones……………………………………………………………….………… 24
Recomendaciones…………………………………………………………….………. 24
Bibliografía…………………………………………………………………..…………25
Anexos……………………………………………………………………………26, 27,28
IV

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Las opiniones, ideas y pensamientos que incluyen en la presentación de este
trabajo son de exclusiva responsabilidad del autor.
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Lucy Muñoz Sumba Dr. Byron Morales
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RESUMEN
CARILLAS DE RESINA COMPUESTA EN EL SECTOR ANTERIOR EN
PACIENTE CON BRUXISMO.
El presente estudio lo realice en el área de Clínicas de la Facultad de
Odontología de la Universidad Católica de Cuenca, durante el periodo 2010-
20011.
Mi paciente objeto de estudio es de 65 años de Edad de sexo masculino con
Diagnostico de Bruxismo, caries Pulpitis irreversible, anfraccion , gingivitis., le
realice el tratamiento integral.
Orientándome hacia una odontología preventiva y de tecnología adhesiva en lo
referente a la fractura y desgaste de las piezas dentales anteriores superiores e
inferiores, le realicé restauraciones de carillas directas con materiales estéticos
como las resinas compuestas fotopolimerizables, una excelente alternativa en
operatoria dental a la clásica corona total, para solucionar las distintas alteraciones
que se presentan en las caras vestibulares de los elementos dentarios anteriores
tanto superiores como inferiores. Se recomienda el uso diario de la férula oclusal,
para evitar desgastes y fracturas de los elementos dentarios Se demostró la
eficacia de las técnicas directas con compositefotopolimerizable en restauraciones
estéticas en el sector anterior.
Al final del tratamiento el resultado estético fue excelente y mi paciente demostró
elevada gratificación Psicológica,
El tipo de estudio es descriptivo: Análisis de un Caso Clínico
Palabras Claves: Carillas, Resinas compuestas, bruxismo, férula oclusal,
parafunción, dolor.
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1.1 ANTECEDENTES
Actualmente vivimos en una sociedad cada vez más obsesionada con la
apariencia estética, imponiéndose en muchas ocasiones este aspecto al
puramente profesional. La cara es la primera parte del cuerpo que se ve cuando
nos relacionamos; por lo tanto, la expresión facial es el aspecto más importante en
la estética ya que cualquier defecto puede provocar el rechazo del observador e
incluso, en muchas ocasiones, inseguridad o complejos en la persona que lo
posee. Este es el motivo por el que debemos ofrecer a nuestros pacientes una
atención especial en las técnicas estéticas que año tras año se vienen
desarrollando.
La sensación estética que proporciona la sonrisa se ha tenido en cuenta desde el
primer retrato hasta el descubrimiento de la fotografía. Si observamos la mejora de
la fotografía desde el siglo XIX hasta nuestros días, seremos consientes del
perfeccionamiento a que ha sido sometida. En el cine ocurrió lo mismo.
En los años 20 mejoran las técnicas de proyección, apreciándose más los
defectos estéticos. Por este motivo, los productores de Hollywood exigían a los
actores una mayor perfección, especialmente en sus sonrisas, ya que no todos
poseían una dentición perfecta.
Por aquel entonces el Dr. Charles Pincus, dentista de Beverly Hills, intentaba
mejorar el aspecto estético de sus pacientes, muchos de los cuales trabajaban en
la industria cinematográfica. El reto era mejorar los primeros planos de las
sonrisas con algo estético, cómodo, que no interfiriera con la función fonética y
que se mantuviera en la boca el tiempo necesario durante el rodaje de las distintas
secuencias cinematográficas.
La evolución de los sistemas adhesivos y de las resinas compuestas
Fotopolimerizables ha originado el desarrollo de diversas técnicas estéticas
restauradoras, adhesivas menos invasivas, con el objetivo de reparar alteraciones
de color, forma o posición dental, que perjudiquen el equilibrio estético o funcional.
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Entre estas alternativas está la confección de la calilla directa de resina
compuesta, que consiste en la aplicación y el tallado de una o más capas de este
material sobre la superficie del diente, para favorecer, principalmente, un mejor
resultado estético.
La realización de carillas directas de resina compuesta permite al profesional
controlar y evaluar el procedimiento restaurador, desde la selección del color hasta
el establecimiento de la morfología final. Este tipo de restauración generalmente
puede confeccionarse en una sola sesión clínica. Por requerir poco o ningún
desgaste del diente, la carilla directa de resina compuesta representa una
alternativa restauradora menos invasiva y de menor costo en comparación con la
corona o el laminado de porcelana.
Estos factores sumados a una buena relación costo-beneficio tanto para el
paciente como para el profesional, hacen que la realización de esta técnica
restauradora sea cada vez más popular, pues es posible mejorar la estética dental
rápidamente y con un costoinferioral de los tratamientos indirectos. Además, las
carillas directas de resina compuesta presentan una expectativa de longevidad
clínica en torno a los 4años.
Como en cualquier técnica restauradora adhesiva, la obtención del éxito funcional
y estético depende principalmente del dentista, que debe entender los principios
básicos de los sistemas adhesivos y de las resinas compuestas, diagnosticar el
caso clínico con una visión multidisciplinaria y observar los fundamentos de la
estética dental para intentar reproducirla.
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1.2- ENFOQUE DE LA NECESIDAD DE RESTAURACIONES EN PACIENTES
CON BRUXISMO.
Mirando hacia una odontología estética y funcional es fundamental recordar el rol
que cumplen las restauraciones de carillas directas, para devolver la estructura
dental perdida, considerando el bruxismo como entidad en la que entre otras
manifestaciones clínicas presentan desgastes del esmalte y dentina como
consecuencia de trastornos de ansiedad agregados en este tipo de individuos las
intervenciones orientadas a tratar esta patología tienen como objetivo restaurar la
función alterada sobre todo a nivel de cavidad oral que sufre alteración estética y
funcional del sistema estomatognatico.
El bruxismo es la más prevalente de las parafunciones orales. Puede darse en
niños, adolescentes y adultos, y por las implicaciones que tiene en términos de
dolor, deterioro dental y costo económico, debe ser evaluado y tomado en serio
por la profesión odontológica.
El sistemaestomatognático se considera una unidad morfo-funcional constituida
por una serie de estructuras de orígenes y características diferentes que a pesar
de ser tan distintas trabajan armónicamente y en estrecha relación para desarrollar
las funciones del sistema con un mínimo de gasto de energía, máxima eficiencia y
óptimas respuestas tisulares. Está diseñado para llevar a cabo las tareas de la
masticación, fonación y deglución consideradas sus funciones básicas, las que
efectúa bajo un complejo sistema de control neuromuscular. El tronco cerebral
regula la acción muscular, cuando se recibe un estímulo sensitivo súbito e
inesperado se activan los reflejos de protección(nociceptivo/ reflejo miotático) que
originan una disminución de la actividad muscular en el área del estímulo. Es decir
si existe armonía morfo-funcional se dice que el sistema trabaja en una zona
llamada de ortofunción o función normal. Sin embargo ciertas actividades no
funcionales desarrolladas por muchos individuos, podrían alterar el equilibrio
existente entre la anatomía y la función del sistema.
Esta actividad parafuncional carece de estos mecanismos de protección, ya que
por un aumento de los umbrales de excitación de algunos de los receptores,
disminuye su capacidad inhibitoria sobre las contracciones musculares. Esto
permite ejercer mayores fuerzas sobre el sistema estomatognático aumentando
así la posibilidad de daño. Una de las actividades parafuncionales más comunes
del sistema Gnático es el BRUXISMO.
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PARAFUNCIÓN es un término explicativo porque se trata justamente de una
actividad paralela a la función que puede ser lesiva o no. No se puede saber
cuantitativamente la exposición que se necesita para que se inicie o produzca un
trastorno, lo que se sabe es que depende tanto de la frecuencia, magnitud y
duración del estímulo dañino, como de la capacidad adaptativa del individuo y del
entorno donde este se encuentre inserto. (6)
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2.1.- BRUXISMO.
Es cuando una persona aprieta los dientesosujeta fuertemente los dientes
superiores e inferiores o los hace rechinar deslizar o frotar los dientes de atrás
hacia adelante uno sobre el otro.
Desde tiempos remotos en la historia de la humanidad se ha venido haciendo
referencia al acto conocido hoy como bruxismo. Tal vez la primera referencia se
encuentra en los textos del Antiguo Testamento cuando se habla del "crujir y
rechinar de dientes" en relación con los castigos eternos.
Karolyi (1902), uno de los pioneros en la investigación en este campo,
mencionaba que prácticamente todos los seres humanos en algún período de su
vida ejercían fuerzas anormales en su sistema masticatorio. Sin embargo fue en
1907 cuando apareció por primera vez el término de BRUXOMANIA en una
publicación francesa, por Marie y Ptiekievicz (1907), luego Frohmann (1931)
acuñó el término de BRUXISMO.
El bruxismo puede ser considerado como el hábito de apretamiento o
rechinamiento de los dientes, diurno o nocturno con distintos grados de intensidad
y persistencia en el tiempo generalmente inconsciente y fuera de los movimentos
funcionales (Parafunción). Se describe también como un trastorno neuro-
fisiológico de los movimientos mandibulares, que pueden ser rítmicos
(Rechinamiento) y/o contracciones isométricas mantenidas en posición de máxima
intercuspidación (PMI) o en posiciones excéntricas (Apretamiento).
El bruxismo es uno de los más prevalentes, complejos y destructivos desórdenes
orofaciales ya que como solo un bajo porcentaje de los pacientes es consciente de
que lo hace, generalmente lo que nos llama la atención son sus efectos, por
demás bien difíciles para la rehabilitación.
Ha sido descrito presente en un 6 a 8% de la población de edad media y hasta en
un tercio de la población mundial, en Cuba que se han realizado estudios de
prevalencia en varias localidades ( de Ciudad de la Habana, Santi Spirítus, ) se
reportan cifras desde el 15 al 40%, en Santa Clara (1991) sin embargo Gonzáles
Mentado en su Trabajo de Terminación de Residencia encontró una prevalencia
del 67,6%.
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Una alteración, en este caso sistémica, frecuente, que puede influir en la función
del sistema masticatorio es el aumento del ESTRÉS EMOCIONAL, dado que los
centros emocionales del cerebro pueden tener una influencia en la función
muscular. El estrés puede activar al hipotálamo, que mediante vías nerviosas
complejas aumenta la actividad muscular y de esta manera las fibras del huso
muscular se contraen. Ello sensibiliza al huso de forma que cualquier leve
distensión del músculo causará una contracción refleja, el efecto global será un
aumento de la tonicidad del músculo.
La concepción de la respuesta de estrés puede ser compleja, de acuerdo con las
diferencias individuales, pueden manifestarse en un canal de respuesta más que
en otro. Las características personales implicadas en la respuesta de estrés son:
cognitivas, motoras y fisiológicas.
Pacientes con bruxismo se debe tomar en cuenta el tratamiento dental a los
pacientes comprometidos desde el punto de vista médico. Cada problema médico
se perfila de acuerdo a los problemas relacionados al tratamiento dental, la
prevención y el efecto de las complicaciones, en el plan de tratamiento dental, los
cambios orales que se pueden asociar con la situaciónmédica y las modificaciones
indicadas cuando se necesita un tratamiento dental en pacientes con esta
patología. (1)
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2.2- CARILLAS DIRECTAS DE RESINA
En este Capítulo se presentan las indicaciones, ventajas y limitaciones, así como
los criterios para el diagnóstico y la selección de la técnica y el material para
diferentes situaciones clínicas, además de un protocolo clínico detallado, que
permita la obtención de un resultado clínico favorable y previsible en el tratamiento
de resinas compuestas.
Las carillas directas de resina compuesta pueden estar indicadas, en general, para
corregir alteraciones de color, forma o posición en la superficie vestibular de
cualquier diente. Sin embargo, por tratarse de un método restaurador
esencialmente vinculado con una indicación estética, suele realizarse en dientes
anteriores.
CLASIFICACIÓN
Las carillas directas de resina compuesta pueden clasificarse de una forma
didáctica y objetiva, según sus características.
1.- Extensión de la carilla
-Parcial: cuando se restauran áreas amplias localizadas en la superficie vestibular.
-Total: cuando se restaura toda la superficie vestibular
- Total con recubrimiento incisal: cuando se restaura toda la superficie vestibular
incluyendo reducción del borde incisal y con compromiso páralelo al de la
superficie palatina.
2.- Color del diente que será restaurado
- Sin alteración de color.
- Con moderada alteración de color.
- Con acentuada alteración de color.
3.-Profundidad de la preparación
- Sin desgaste dental.
- Desgaste en esmalte
-Desgaste en esmalte-dentina.
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Técnica restauradora
- Sin matriz: la reproducción de la forma y morfología superficial depende
directamente de la habilidad del profesional. Esta técnica se emplea en la mayaría
de las situaciones clínicas.
- Con matriz: incluye la confección de una matriz de resina acrilica previo al
desgaste de la superficie vestibular. Esta etapa tiene el objetivo de copiar la forma
y las características morfológicas superficiales con el fin de facilitar su
reproducción en la restauración final. Está indicada cuando la superficie vestibular
presenta solo alteración de color. (2)
INDICACIONES DE CARILLAS DE RESINA DIRECTAS:
 DIENTES CON ALTERACIÓN DEL COLOR, que influyen negativamente
en la armonía estética de la sonrisa y que frecuentemente generan un
malestar psicológico en el paciente
 DIENTES CON PEQUEÑA GIROVERSIÓN O ALTERACIÓN DE
POSICIONAMIENTO y que necesitan alineamiento en elarco dentario.
 DIENTES TRATADOS ENDODONTICAMENTE Y CON ALTERACIÓN DEL
COLOR, cuando no hubo éxito en latentativade blanqueamiento, también
debe discutirse con el paciente la posibilidad de una eventual recidiva de
oscurecimiento del diente sometido al blanqueamiento, y posterior perjuicio
del resultado estético logrado después de la confección de la carilla.
 DIENTES CON FRACTURAS AMPLIAS, es impórtante el recubrimiento de
la superficie vestibular con resina compuesta, con la intención de armonizar
el resultado estética en especial en aquellos dientes que ya presentan
restauraciones y/o alteración de color.
 DIENTES VITALES CON MODERADA ALTERACIÓN DEL COLOR que no
respondieron favorablemente a la técnica de blanqueamiento,
 DIENTES CON AMPLIAS LESIONES POR CARIES QUE COMPRO-
METEN LA SUPERFICIE VESTIBULAR a menudo pueden ser restaurados
de forma conservadora con carillas directas de resina compuesta.
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 DIENTES CON AMPLIAS LESIONES CERVICALES que prácticamente
alcanzan casi toda la extensión de la superficie vestibular y pueden generar
la necesidad de recubrimiento de ésta con resina compuesta,
 DIENTES CONOIDES en los cuales es importante también recubrir con
resina la superficie vestibular, para lograr un equilibrio estético en la
reconstrucción de la forma adecuada del diente conoide.
 DIENTES CON UNA O MÁS RESTAURACIONES DEFICIENTES QUE
COMPROMETEN SIGNIFICATIVAMENTE LA SUPERFICIE VESTIBULAR
casos en los que el profesional no consiguió un resultado estético adecuado
sólo con la sustitución de estas restauraciones.
 DIENTES HIPOPLASICOS, en donde esta alteración de formación
perjudica la apariencia estética de la sonrisa.
 DIENTES CON ALTERACIÓN DEL COLOR Y/O MORFOLOGÍA
SUPERFICIALPOR FLUOROSIS, en los cuales no es posible el tratamiento
con la técnica de blanqueamiento.
 DIENTES QUE NECESITAN TRANSFORMACIÓN DE LA FORMA
CORONARIA después del tratamiento ortodóntico o reimplante, comopor
ejemplo, incisivo lateral en incisivo central, canino en incisivo lateral o
premolar en canino.
 DIENTES CON DEFECTOS LOCALIZADOS O DECOLORACIÓN
INTRÍNSECA EN LA SUPERFICIE VESTIBULAR que requieren una
corrección estética a través de una técnica restauradora.
 DIENTES QUE NECESITAN REDUCCIÓN O CIERRE DE DIASTEMAS Y
TAMBIÉN PRESENTAN ALGUNA ALTERACIÓN EN LA SUPERFICIE
VESTIBULAR a pesar de ser más fácil para el dentista armonizar el color
final de la restauración recubriendo toda la superficie vestibular con resina
compuesta, esto no se justifica cuando la única alteración presente es un
diastema.
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 DIENTES QUE NECESITAN AUMENTO DE LA CORONA DENTAL
YTAMBIÉN PRESENTAN ALGUNA DE LAS ALTERACIONES CITADAS.
En caso de que no exista otro defecto en la superficie vestibular, el
aumento coronario se puede realizar de manera directa.
 MENOR TIEMPO DE EJECUCIÓN EN COMPARACIÓN CON LATÉCNICA
INDIRECTA, puesto que puede ser realizado en solo una sesión clínica.
 NO NECESITA CONFECCIÓN DE UNA RESTAURACIÓN PROVISORIA, y
se elimina así el mayor tiempo y los costos incluidos en esas etapas.
 NO REQUIERE IA EJECUCIÓN DE PROCEDIMIENTO DE IMPRESIÓN, y
se proporciona agilidad, menor tiempo y costo en el procedimiento clínico.
 MENOR COSTO EN COMPARACIÓN CON LAS TÉCNICAS
INDIRECTAS, por tener un menor número de materiales y sesiones
clínicas, además de eliminar una fase de laboratorio durante la confección
de la restauración.
 FACILIDAD DE REPARACIÓN, siempre es más fácil realizar reparaciones
en restauraciones de resina compuesta, en comparación, por ejemplo, con
las cerámicas.
 EN PACIENTES CON HÁBITOS PARAFUNCIONALES. Normalmente,
cuando consultamos los libros de texto vemos que casi todos los
tratamientos restauradores están contraindicados para estos pacientes. Las
carillas directas de resina compuesta se pueden realizar en estos
pacientes, siempre que se haga un diagnóstico correcto y se tomen
medidas de control tales como la explicación al paciente sobre estas
alteraciones y la construcción de una placa articular de protección, tan
rápido como se concluya el tratamiento restaurador.
LIMÍTACIONES:
EN DIENTES MUY OSCUROS existe la dificultad de enmascarar el fondo de la
restauración debido a las características de translucidez de las resinas
compuestas y al poco espesor del material aplicado, por causa de que la
preparación es muy conservadora. En estas situaciones, eldominio de latécnicay
de los diferentes colores de resinas o agentes opacíficadores y colorantes es la
única forma de alcanzar un resultado estético satisfactorio.
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EN PACIENTES FUMADORES Y/O CON INGESTIÓN FRECUENTE DE
SUSTANCIAS COLORANTES. En estos casos es importante más rápida, simple y
lo que es más importante, manteniendo esmalte intacto simplemente con la
adición de resina únicamente en el borde incisal.
PACIENTES QUE NO TIENEN CONDICIONES FINANCIERAS PARA RECIBIR
UN TRATAMIENTO RESTAURADOR INDIRECTO, como, por ejemplo, una carilla
o laminado de porcelana.
VENTAJAS:
POCO O INCLUSO NINGÚN DESCASTE DEL DIENTEseránecesario, según la
intensidad de la alteración del color, forma y/o posición del diente que será
restaurado.
RESULTADO ESTÉTICO EXCELENTE cuando el profesional domina la técnica
de estratificación natural.
EN DIENTES CON GRAN GIROVERSIÓN Y/O APIÑAMIENTO, Esta situación
normalmente lleva a la necesidad de ejecución de un amplio desgaste del diente,
lo que suele dificultar o hasta-imposibilitar la realización de la carilla directa de
resina compuesta.
EN DIENTES CON ALTERACIÓN DE POSICIÓN EN DIRECCIÓN VESTIBULAR.
Por las mismas razones ya descritas es muy difícil la solución estética con faceta
directa de resina compuesta.
TALLADO.
Antes de comenzar el tallado, además de los procedimientos habituales anteriores
a todo procedimiento odontológico se realizarán las siguientes maniobras:
1. Análisis de la oclusión:En los pacientes con oclusión normal los dientes del
maxilar superior ocluyen por fuera de los del maxilar inferior y esta situación
clínica es favorable para las carillas en los dientes superiores.
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Si la articulación se invierte se favorece la confección de carillas en los
dientes inferiores. Las mordidas borde a borde, traumáticas.
2. Evaluación del esmalte: El esmalte existente en la cara bucal debe ser
suficiente en cantidad y calidad
3. Verificación de pigmentaciones: Si los cambios de color son muy profundos
y atraviesan todo el esmalte el caso será más difícil de solucionar con una
carilla a mano alzada y tal vez requiera una carilla de laboratorio. En
cambio, si la pigmentación está limitada al esmalte se puede resolver con
éxito con una carilla a mano alzada.
4. Observación de tas características anatómicas. debe observarse la
curvatura de la cara bucal en ambos sentidos para reproducirla luego en la
carilla. Debe evaluarse el estado y el espesor del borde incisal para decidir
si se lo conserva intacto o se lo reconstruye. Debe medirse con un calibre el
espesor buco- lingual del diente. Esta medición ayuda a evaluar la cantidad
de esmalte existente en la cara bucal.
5. Control de la vitalidad pulpar. Es necesario saber si el diente es vital o no.
6. Refuerzo endodóntico. Sí el diente tiene tratamiento endodóntico se debe
colocar un refuerzo de la estructura dentaria, un perno colado, un tornillo,
etc.
7. Análisis periodontal:.El diente deberá estar sano desde el punto de vista
periodontal. Con una encía sana se obtendrá un buen resultado biológico y
estético. Sí laencía no estuviera sana habrá que normalizarla antes de
confeccionar la carilla.
8. Surco gingival. Se debe medir con sonda la profundidad del surco para
determinar el límite gingival de la preparación y seleccionar el tipo y la
cantidad del hilo de separación gingival que se va a usar.
9. Fotografía. Es necesario documentar el caso previamente con fotografías
en color o imágenes electrónicas para mostrarle al paciente el resultado
alcanzado. Es ideal en estos casos la utilización de dispositivos de
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fotografía, los cuales nos permiten obtener las imágenes en el mismo
momento de la toma y almacenarlos sin perder calidad.
10. Limpieza. Con cepillo profiláctico, hilo, cinta dental y pasta para limpieza
con pómez se limpian las caras bucales y proximales.
11. Selección del color. Los dientes deben estar húmedos. Es conveniente
llevar a cabo la selección bajo dos fuentes de luz diferentes, la de la
habitación y la natural. No es conveniente usar e reflector bucal, salvo que
esté preparada especialmente para la selección de color, porque su luz es
muy intensa y amarillenta.
La existencia de pigmentaciones oscuras puede requerir el uso de
opacificadores para enmascararlas en forma adecuada y poder elegir mejor
el color. Se debe seleccionar un color para el cuello, uno para el cuerpo y
uno incisal, si el diente posee esas características. Se dibuja sobre un papel
o en la ficha del paciente la forma de la cara bucal y se anota
cuidadosamente el color que corresponde a cada tercio del diente y las
caracterizaciones individuales.
12. Anestesia, Aunque no es imprescindible, es mejor administrar anestesia
para poder aislar .
13. Aislamiento y protección de los tejidos blandos , se requiere realizar
aislamiento absoluto. (3)
Procedimiento:
Mediante la colocación de una cuña se separa levemente el diente de su vecino
.
Si hay que cerrar un diastema o el diente está en giro versión se realiza el
desgaste por toda la cara proximal hasta llegar al ángulo diedro próximo-lingual.
Lo mismo se hace si existen obturaciones grandes en la cara proximal o sí el
diente vecino tiene una corona o un póntico de prótesis fija.
Borde incisal: Se pueden presentar tres alternativas clínicas:
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Borde incisal intacto, sano y grueso. Se debe llevar el desgaste justo hasta
el límite incisal de la cara labial.
Borde incisal deteriorado o muy delgado. Se debe cortar el borde incisal
siguiendo un plano levemente inclinado hacía lingual y terminar el tallado en
la cara lingual. Los ángulos deben quedar redondeados.
El borde incisal está sano pero el diente requiere alargamiento. Se aplana
levemente el borde incisal y se termina la preparación en lingual, con
bordes redondeados
Margen gingival. Para la terminación correcta de este margen hay que colocar
hebras de hilo retractor de distintos espesores para separar la encía. Con el extre-
mo redondeado en forma de bala, de una piedra tronconica, se lleva este margen
hasta medio milímetro por debajo del borde libre de la encía que ha quedado
levemente retraída por la acción del hilo.
No es conveniente alisar la preparación como se hace en prostodoncia; es
preferible que quede áspera para incrementar la adhesión. Se lava el diente con
una solución hidroalcohólíca detergente o agua oxigenada al 3% para eliminar
detritos.
Se prueba la matriz que se había adaptado en el modelo de estudio y se realizan
los retoques necesarios para lograr la mejor adaptación posible al diente sin
lesionar la encía,
A partir de este momento conviene tener el diente bajo aislamiento absoluto con
dique de goma,. El aislamiento ideal es de premolar a premolar.
Manipulación del material.
Si se utiliza composite de fotocurado no se requiere manipulación previa. La
colocación del composite se realiza recubriendo el diente con varias capas que
van reconstruyendo la cara labial. Si es necesario se puede recurrir a la matriz
preparada de antemano para moldear cada capa. La matriz debe tener una
delgada capa de adhesivo en su interior, para que no se pegue al composite.
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Inserción, adaptación y modelado:
Primera capa.Se aplica el color gingival, según el esquema preparado de
antemano. La aplicación del composite es más fácil si se usan sistemas con las
jeringas de tipo Centrix o similares. Si no se toma una porción del composite, se le
da la forma de una esfera aplastada y se la lleva sobre el diente. Allí se la va
estirando con la ayuda de una espátula o de un pincel. Ambos levemente
humedecidos en adhesivo. Se coloca el color gingival y se lo estira hasta cubrir el
cuello del diente, en forma de media luna con la curva hacia gingival y la base, que
se va tornando más delgada, hacia el tercio medio. Esta parte que mira hacia el
tercio medio no debe ser una línea recta sino ondulada o festoneada. Se lo
polimeriza para que no se corra.
Segunda capa.Se elige una porción del color del cuerpo para el tercio medio y se
repite la operación del estiramiento. El tercio medio debe comenzar cubriendo en
forma ondulada la parte interior o base del tercio gingival, para conferirle más
naturalidad. En la cara labial, mientras el material aún está blando, se pueden
marcar dos líneas verticales para simular los lóbulos de desarrollo, si estaban en
el diente original.
Tercera capa.Se coloca el composite del tercio incisal que se superpone, en
forma ondulada, con el del tercio medio. Se le da forma al borde incisal, que puede
terminar en el borde del diente o en la cara lingual, sí se ha reconstruido todael
borde con composite. Si el resultado es satisfactorio se polimeriza totalmente y se
perfecciona la forma con piedras de diamante extrafínas. Debe procurarse que el
diente no quede demasiado voluminoso para permitir agregados y/o
modificaciones.
Cuarta capa. Si se ha decidido que se realizarán pigmentaciones o
caracterizaciones, ahora es el momento de hacerlo. Se aplican manchas blancas o
grises o rayas verticales del color adecuado y se polimerizan
Quinta capa. Esta capa es necesaria si se han efectuado pigmentaciones y
opcional si no se las ha realizado, tiene el objetivo de cubrir toda la cara labial con
una capa muy delgada de composite muy claro.
El pulido se realiza con tiras abrasivas para la zona interproximal , y discos
soflex, puntas de copa y ruedas en vestibular y palatino lingual. (5)
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2.4- FERULA EN PACIENTES CON BRUXISMO
La férula mio-relajante es un aparato oclusal removible, generalmente de acrílico
duro, que se ajusta a las superficies oclusales de los dientes de una arcada,
creando un contacto oclusal preciso con los dientes de la arcada antagonista .
Desde hace más de 40 años estas férulas de estabilización han sido la modalidad
preferida para el manejo de los Trastornos temporomandibulares, aunque existen
multitud de tratamientos posibles . Encontramos en la literatura incluso estudios
que refieren un 70% -90% de efectividad en la reducción de la sintomatología.
Al igual que ocurrió en medicina desde que a comienzos de los 90 David Sckette y
sus colegas en McMasterUniversity, Hamilton (Ontorio, Canadá), introdujeron el
término de Medicina Basada en la Evidencia, en el campo de la Odontología, cada
vez toma más fuerza la orientación que propugna la Odontología Basada en la
evidencia. Esta corriente propone como objetivo, que los odontólogos
asistenciales, además de las aptitudes adquiridas a través de la práctica y de sus
propias habilidades clínicas, sean capaces de aplicar de manera adecuada los
resultados de las investigaciones a la práctica odontológica a fin de mejorar la
efectividad y la calidad de sus actuaciones . Por ello la eficacia de las férulas
oclusales en el manejo de los Trastornos TemporoMandibulares también ha sido
cuestionada. Nosotros nos hemos centrado en dos aspectos comúnmente
vinculados a la terapia con férulas, el dolor y el bruxismo. Hemos seleccionado
fundamentalmente ensayos clínicos controlados aleatorios, por considerarse que
proporcionan un mayor nivel de evidencia.
FÉRULAS MIO-RELAJANTES-DOLOR
El Dolor es una experiencia desagradable que altera la vida de millones de
personas y que tal vez motiva e incómoda al individuo mucho más que cualquier
otra experiencia.
El Dolor muscular, después del dental, sería la causa más frecuente de molestias
en la región de cabeza y cuello. Por ello fundamentalmente he querido buscar
estudios adecuadamente realizados que aborden el uso de férulas de
estabilización en esta problemática tan común.
En primer lugar tenemos el ensayo clínico aleatorio y controlado de Ekberg y
colab.
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La muestra la constituyen pacientes con Dolor miofacial con o sin limitación de la
apertura bucal. A un grupo de pacientes se les trata con la férula de estabilización
y al grupo control se le coloca una placa palatina sin oclusión, los resultados que
se obtienen al cabo de 10 semanas son los siguientes: se produce una mejora de
los síntomas subjetivos del 97% en el primer grupo y del 53% en el segundo
grupo. Sin embargo los signos sólo mejoran significativamente en el primer grupo.
Los mismos autores realizaron otro estudio, pero en este caso la muestra la
constituyen pacientes diagnosticados de sinovitis/capsulitis. Al igual que en el
estudio anterior se produce una mejoría en ambos grupos pero más manifiesta en
el de pacientes tratados con férula de estabilización.
Los resultados de estos estudios parecen estar en consonancia con los hallazgos
de Turk y colab que encontraron diferencias significativas a corto plazo (6
semanas) en los efectos del dolor comparando aparatos intraorales con manejo
del estrés en desórdenes temporomandibulares (no utilizan grupo control).
Hay un aspecto que me gustaría resaltar y es el hecho de que en muchos
estudios, aunque no se encuentran diferencias estadísticamente significativas
entre la férula de estabilización y el aparato control, también es cierto que en
líneas generales son muchos los casos en los que suele haber una reducción de
la sintomatología de los pacientes con el uso de férulas de estabilización.
En lo que se refiere a la comparativa entre la férula mio-relajante y otros
tratamientos a la hora de abordar el manejo del dolor orofacial, cabe destacar un
estudio de meta-análisis del 2005 en el que se compara la eficacia de la férula
con otros tratamientos (acupuntura, placas no oclusales, retroalimentación,
ejercicios mandibulares, relajación) e incluso con el hecho de no realizar
tratamiento. Obteniéndose como conclusiones que en paciente con dolor
miofacial, no había evidencia de una diferencia estadísticamente significativa en la
efectividad del tratamiento con férula de estabilización en comparación con otros
tratamientos activos, y en lo que se refiere a no realizar tratamiento si se
encontraron más diferencias, aunque débiles. En conclusión afirman que no hay
pruebas suficientes a favor o en contra del uso de la férula de estabilización para
el tratamiento de la disfunción y resaltan la necesidad de ensayos clínicos
controlados aleatorios adicionales bien realizados que presten atención al método
de asignación, a la evaluación de resultados, que tengan un tamaño de muestra
adecuado y con un seguimiento suficiente.
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Encontré una revisión sistemática del 2004 en la que se intenta dar respuesta a
dos cuestiones: ¿El uso de una férula Mio-relajante produce una disminución de
los síntomas? y ¿Es mayor la mejora que produce la férula que otra forma de
tratamiento (incluido el efecto placebo) o ninguna forma de tratamiento?
Concluyendo que aunque la férula de estabilización parece beneficiosa, no están
claro que los beneficios sean por la férula en si y no parece producir mejores
resultados clínicos que otros procedimientos como férula blanda, placa palatina sin
oclusión, fisioterapia o acupuntura. Resaltando la necesidad de una mayor y
mejor investigación científica. (4)
FÉRULAS
El segundo de los aspectos que hemos revisado, el de las férulas y el bruxismo,
tampoco escapa a la gran controversia que envolvió el tema anterior. El beneficio
que reporta la terapia con férulas en pacientes bruxómanos (sobre todo en el
bruxismo nocturno), protegiéndolos del desgaste dentario, es indudable. Sin
embargo en lo referente a si además la férula puede influir en el bruxismo
nocturno, en aspectos tales como el nº de episodios de bruxismo por hora, las
contracciones musculares o si se altera el tiempo de sueño o su calidad ya no
existe tal uniformidad.
Para empezar no existen muchos estudios controlados aleatorios que traten el
tema de la terapia con férulas oclusales en el bruxismo nocturno
.
Dubeen 2004 toma una muestra de 9 pacientes diagnosticados de bruxismo
nocturno y les coloca a un grupo de estudio una férula de estabilización y al grupo
control una placa palatina sin oclusión. Observan como se produce una reducción
del 41% en el nº de episodios de bruxismo por hora, el nº de contracciones
musculares disminuyó un 45% en pacientes tratados con férula oclusal y un 42%
en portadores de placa palatina y el intervalo entre las contracciones también
disminuyó un 40%. Sin embargo no se encontraron diferencias entre usar una
placa palatina sin oclusión o una férula de estabilización. Esto resultados están en
la línea con otros estudios como el de Clark, aunque este último adolece de grupo
control.
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Por otro lado tenemos estudios como el de Van der Zaag del 2005 en el que ni la
férula de estabilización ni la placa modificaron en líneas generales las variables de
estudio. Sin embargo si se analizaban los resultados de cada paciente de forma
individual encontrábamos una gran disparidad. Hay otros como Holmgren de 1985
que encuentran resultados similares, sin embargo ni usa grupo control.
Hay una serie de problemas que encontré en los estudios seleccionados y es que
el tamaño de la muestra suele ser relativamente pequeño y esto es debido a lo
difícil que resulta seleccionar a un grupo considerable de pacientes que acepten
pasar un nº determinado de noches en un laboratorio del sueño.
Concluyo que la férula es uno de los tratamientos más efectivos para tratar
pacientes con bruxismo. (7)
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3.1- OBJETIVO GENERAL
Realizar un tratamiento restaurativo estético y funcional de carillas directas con
resina compuesta en un paciente que acude al servicio de consulta odontológica
del área de Integral de la Universidad Católica de Cuenca en el periodo 2010-
2011.
3.2- OBJETIVOS ESPECIFICOS
1.- Conocer técnicas y materiales para la confección de carillas.
2.-Determinar la conservación de las carillas en pacientes con bruxismo.
3.- Determinar el grado de aceptación del paciente por la restauración realizada.
3.3- ANALISIS DEL CASO
En función de las expectativas del paciente para mejorar su estado estético , y
sobre todo para restituir la función gravemente deteriorada por el desgaste de las
piezas dentales, se procedió a indicar al paciente la opción de carillas dentales
dándole a conocer las limitaciones que tiene este procedimiento en casos de
bruxismo, indicándole el tiempo de duración de las carillas y sobre todo la
necesidad de utilizar una férula para evitar el desgaste y fractura de las carillas,
ya que esta era una opción entre otras pero por la situación económica y tiempo el
paciente acepto este procedimiento.
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3.4- DOCUMENTACION DEL CASO CLINICO
Presentación y Diagnóstico
Paciente de 60 años de edad, sexo masculino que acude a consulta de Clínica
de Odontología de la Universidad Católica de Cuenca
Preocupado porque sus dientes se encuentran muy desgastados, al interrogatorio
nos refiere tener como hábito de apretarse constantemente los dientes. Al examen
clínico presentaba desgastes de la mayoría de sus piezas dentarias que
afectaban las caras labiales, caras oclusales y bordes incisales, con un
diagnóstico de Bruxismo.
En función de las expectativas del paciente para mejorar su estado estético , y
sobre todo para restituir la función gravemente deteriorada por el desgaste de las
piezas dentales , se procedió a indicar al paciente la opción de carillas dentales
dándole a conocer las limitaciones que tiene este procedimiento en casos de
bruxismo, indicándole el tiempo de duración de las carillas y sobre todo la
necesidad de utilizar una férula para evitar el desgaste y fractura de las carillas, ya
que esta era una opción entre otras pero por la situación económica y tiempo el
paciente acepto este procedimiento.
El tratamiento lo realice en la Clínica de Odontología de la Universidad Católica de
Cuenca, conjuntamente con los instructores del área.
INSTRUMENTAL Y MATERIAL UTILIZADO
Instrumental dental convencional: Explorador, Espejo bucal, Pinza para
algodón, Jeringuilla de carpule, Pieza de mano de baja y alta velocidad.
Tiras de celuloide.
Anestesia
Fresas de carburo.
Puntas de diamante de grano grueso, mediano y fino.
Acido fosfórico al 37%.
Instrumentos para aplicar y tallar el material.
Papel de articular.
Adhesivo
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Resina 3M
Instrumentos para el pulido:
Tiras de pulir:
Tiras metálicas
Discos abrasivos:
Puntas y copas de gomas abrasivas.
TECNICA CLINICA.
1.-Toma de impresiones al paciente y encerado diagnóstico.
2.-.Selecion del color con guía de colores
3.- Profilaxis.
4.- Buche antiséptico de clorhexidina
5.- Se anestesio con epinefrina con aguja corta técnicainfiltrativa .
6.- Con la turbina y fresa redonda diamantada se procedió a diseñar los surcos ,
primero un surco guía en cervical, surco guía en mesial y surco guía en distal ,
luego se procedió a realizar los surcos horizontales con fresa de rueda
diamantada, además se realizó ligero desgaste en palatino lingual , para obtener
mayor retención de la resina en la zona incisal puesto que la carilla tenía que
sobrepasar el borde incisal en 2mm, con movimientos horizontales, y con una
fresa troncoconica de punta redondeada se retira los excesos de esmalte que
dejo la fresa de rueda , la dirección del desgaste fue siguiendo la silueta de la
pieza dentaria, es decir inclinado hacia cervical, recto en la parte media, e
inclinado en incisal, la profundidad del surco fue de 0,8 mm ya que cambio de
color de la pieza era muy significativo, posteriormente se redondea los ángulos de
la pieza.
7-. Secado de pieza con torundas de algodón para no desecar en exceso y se
utilizó aislamiento relativo con torundas de algodón.
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8.- Desmineralización del esmalte con ácidoortofosforico al 37 %, se colocó el
ácido desde los bordes del diente hacia la parte media y luego en cervical, se dejó
por 15 segundos, se retiró el ácido y se procedió a lavado del diente por un
minuto, se aisla , se seca con choro de aire por 15 segundos y bolitas de algodón
9.- Nuevamente se utiliza aislamiento relativo Se colocó el adhesivo se froto por
20 segundos , luego un chorrito suave de aire y se polimeriza por 20 segundos al
presentarse el diente hipo crómico, se tuvo que optar por varios tonos de resina,
en la zona cervical se colocó resina A3 que es mas saturada y menos luminosa se
polimerizo por 20 segundos , en la zona media se colocó el núcleo de resina que
fue la A2 se polimerizo por 20 segundos, y en la zona incisal se colocó resina A1
se extendió2 mm de borde incisal igual que las anteriores se polimerizo por 20
segundos, luego se colocaron dos capas sucesivas de resina en la misma
disposición e igual tiempo de polimerización respetando el borde incisal extendido
en la primera capa de resina, se realizaron dos carillas por cita es decir fueron
cuatro citas para la confección de 8 carillas .
10.- El recontorneadoestético se lo hizo con fresa troncoconica punta redondeada
de grano extrafino para mejorar la forma.
11.- El pulido se realizó con tiras abrasivas para la zona interproximal , y discos
soflex , puntas de copa y ruedas en vestibular y palatino lingual.
12.- Impresiones y confección de férulas.
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4.2 CONCLUSIONES
1.- Carillas
a. Utilizando las carillas directas de resina se logra recuperar con
excelentes resultados estéticos, la morfología y función dental .
b. Se logra mostrar cuán eficaz resulta la utilización de las carillas
directas de resina para tratar distintas afecciones dentarias entre
ellas el bruxismo
c. Se pudo controlar la forma y el color de las piezas dentarias, y se
cumplió con las expectativas del paciente
d. Estos procedimientos de carillas directas requirió menor costo que
los procedimientos indirectos que necesitan de provisionales y
pruebas de laboratorio.
e. Mi paciente demostró elevada gratificación psicológica al final del
tratamiento.
2.- Férula.
La utilización de la férula mio-relajante es efectiva para el manejo de
alteracionestemporomandibulares como el bruxismo, está claro el papel
beneficioso que tiene la terapia con férulas en la prevención del desgaste
dentario, por tanto el proceso de toma de decisiones clínicas debería aunar
experiencia clínica y evidencia científica,en lo relacionado a la confección
de carillas en pacientes con bruxismo conjuntamentecon la terapia con
férulasmiorelajantes
RECOMENDACIONES:
1. Realizar seguimiento al paciente para determinar la efectividad de
tratamiento.
2. Implementar en la clínica de la facultad mayor número de sets de
resinas estéticas para disponer de una mayor gama de colores y
así obtener un tratamiento más efectivo.
3. Del trabajo expuesto espero que sea utilizado como fuente de
información aprendizaje o enseñanza por parte de quienes estamos
inmiscuidos en lo que es el área de salud y particularmente los que
nos compete la salud oral.
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4.3 BIBLIOGRAFÍA
1. Alvarez Arenal A. Aplicación del análisis multivariante en el tratamiento
de la actividad para funcional con férula oclusal. Editorial interamericana
1997. Pag: 13–30–521.
2. Alves Cardoso y Elenice Nogueira Goncalve. Edit Latinoamericana. Pag:
323 -324 – 325.
3. Barrancos Operatoria dental.JulioMooney Patricio. Editorial .Pag : 1110 -
1111-1112-1113-1114-1115-1118.
4. Bresco- Salinas UM, Méndez Blanco UM, Vázquez Rodríguez E, Gay
Escoda C. Actualización de los tratamientos alternativos en el síndrome
de dolor- disfunción craneomandibular. Editorial Masson. 1997. Pag: 2 -
9.-381.
5. Estética Odontológica - Nueva Generación. Edit. Artes Médicas
Latinoamerica. 2003 Rielson.
6. http:/www.ncbi.mln.nih.gov/entrez/query/static/clinical.dhhs.html
7. http:/www.ncbi.mln.nih.gov/entrez/query/static/logic.dhhs.html
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ANEXOS:
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