El documento describe la anatomía y fisiología del colon, así como las causas, síntomas, etapas, diagnóstico y tratamiento del cáncer colorrectal. El cáncer colorrectal se origina a partir de pólipos adenomatosos en la mucosa del colon y se desarrolla a través de una serie de alteraciones genéticas. Los factores de riesgo incluyen la edad, la dieta, la herencia genética y el estilo de vida. El tratamiento depende de la etapa del cáncer y puede incluir cirugía, qu

1. CÁNCER DE COLÓN<br />ANATOMÍA<br />El intestino grueso mide cerca de 1.5 metros desde la válvula ileocecal o de Baldwin hasta el ano.<br />El colon presenta un diámetro interno mayor a nivel del ciego, entre 7.5 a 8.5 cm, dicho diámetro disminuye progresivamente y en el sigmoides es del orden de 2.5 cm.<br />La menor luz del sigmoideo, cuyo contenido es abundante y de naturaleza más solada, explica que en esta región relativamente pequeña puede significar una obstrucción importante. <br />El mayor tamaño del ciego explica también que sea la primera región del intestino en romperse en caso de obstrucción distal.<br />El colon se puede reconocer por varias características:<br />Las taenia coli: son tres cintas musculares longitudinales que recorren la totalidad del órgano. Las tres cintas se reúnen a nivel del apéndice y pueden aprovecharse como una manera de localizar este en casos difíciles.<br />Las haustras: son abultamientos que presenta el colon por efecto de protrusión entre cintas musculares mencionadas.<br />Los apéndices epiplóicos: son apéndices grasos a lo largo del órgano, no cumplen ninguna función, pero muchas veces ayudan a proteger una línea de línea de sutura o cerrar una perforación.<br />La fijeza relativa de la mayor parte del colon se debe a la situación retroperitoneal de los segmentos ascendentes y descendentes del órgano. <br />El colon transverso intraperitoneal es más móvil pero su situación cambia relativamente poco y a nivel de su borde antero superior se inserta el epiplón mayor. <br />El sigmoides se continúa con el recto, de situación totalmente extra peritoneal y por lo tanto desprovista de cubierta serosa.<br />La circulación arterial del colon ascendente, ángulo hepático y colon transverso proviene de la arteria mesentérica superior por vía de las arterias ileocólica, cólica derecha y cólica media. Las arterias del colon izquierdo y parte alta del recto provienen de la arteria mesentérica inferior, por vía de las ramas cólica izquierda, sigmoidea y hemorroidal superior.<br />CÁNCER DE COLON<br />El cáncer de colon es una enfermedad en la que las células malignas se localizan en la porción intermedia y más larga del intestino grueso. Es un tipo de cáncer bastante común en muchos países, pero también resulta fácil de detectar, tiene un alto grado de curación y tarda mucho en desarrollarse. <br />El colon, junto con el recto (porción final del intestino grueso), es el lugar donde se almacenan las heces antes de ser expulsadas al exterior a través del ano. Al encargarse de esta labor, acumula sustancias de desecho, por lo que es un lugar propicio para la aparición de un cáncer.<br />CAUSAS<br />Edad. La mayor parte de los casos de cáncer de colon se presenta en pacientes mayores de 40 años. <br />Dieta. El cáncer de colon parece estar asociado a dietas ricas en grasas y pobres en fibra. En este sentido, actualmente se están llevando a cabo numerosas investigaciones. <br />Herencia. En el cáncer de colon desempeña un importante papel la herencia familiar, ya que existe la posibilidad de que se transmita hereditariamente y predisponga a la persona a sufrir la enfermedad. Sin embargo, esto puede detectarse y el cáncer tratarse de manera precoz. <br />Historial médico. Se ha demostrado que quienes tienen una mayor predisposición a padecer esta enfermedad son las personas que tienen o han tenido: pólipos (crecimiento benigno) de colon o recto; Colitis ulcerosa (inflamación o ulceración del colon); Cáncer como mama, útero u ovario. <br />Estilo de vida. Existen ciertos factores que dependen del estilo de vida y que predisponen a la aparición del cáncer de colon, como, por ejemplo, la obesidad, la vida sedentaria y el tabaquismo.<br />EMBRIOLOGÍA<br />Embriológicamente el colon derecho se origina del intestino medio. El contenido del colon derecho es principalmente líquido: una de las funciones esenciales es la absorción de agua.<br />El colon izquierdo se relaciona con el intestino posterior, su contenido es solido y sus funciones principales son el almacenamiento y la excreción.<br />Las lesiones malignas del colon derecho son generalmente grandes, excrecentes y ulceradas y se proyectan a la luz del intestino.<br />La triada clásica de las lesiones del lado derecho consiste en:<br />Anemia<br /> debilidad <br /> masa en el cuadrante inferior derecho.<br />La lesión maligna mas común en el colon izquierdo es un tumor circular en forma de anillo de servilleta, que ocupa toda la superficie del intestino y frecuentemente provoca obstrucción. Los primeros síntomas pueden ser:<br />Estreñimiento <br />Diarrea <br />Alternancia de ambos<br />Motricidad intestinal<br />Síntomas de obstrucción y sangre macroscópica en las heces<br />Aparición de evacuaciones de pequeño calibre.<br />Una regla de oro para todo medico debe ser: cualquier cambio del ritmo de evacuaciones en una persona mayor de 40 años debe ser investigada.<br />FISIOPATOLOGÍA CÁNCER COLOR RECTAL<br />La inmensa mayoría de tumores color rectales son adenocarcinomas, que se originan a partir de pólipos adenomatosos desarrollados en la mucosa colónica sana. Esta secuencia adenoma-carcinoma se origina tras una serie de acontecimientos clínicos e histopatológicos bien caracterizados, con los que se han asociado alteraciones genéticas moleculares separadas.<br />Durante los 20 últimos años, la investigación vanguardista del equipo de Bert Vogelstein ha permitido identificar una serie de alteraciones genéticas de importancia decisiva que, a través de su multiplicidad durante años, contribuyen al desarrollo final de este cáncer. El acontecimiento inicial parece afectar al gen APC (adenomatous polyposis coli), que experimenta mutación en individuos con poliposis adenomatosa familiar (FAP, en inglés). La proteína que codifica el gen APC es importante en la degradación de la beta-catenina, un componente proteico de un complejo transcripcional que activa los oncogenes promotores del crecimiento, tales como la ciclina D1 o c-myc. Las mutaciones del APC son muy frecuentes en el cáncer colorrectal esporádico y también se han identificado mutaciones de beta-catenina.<br />Los cambios en la metilación del ADN son un acontecimiento relativamente temprano y se han detectado en el estadio de pólipo. En los tumores y pólipos colorrectales se produce un desequilibrio en la metilación del ADN genómico, con hipometilación general e hipermetilación regional. La hipometilación puede originar la activación de los oncogenes, mientras que la hipermetilación puede inactivar los genes supresores tumorales.<br />Las mutaciones del gen ras se suelen observar en los pólipos de mayor tamaño, lo que sugiere un papel de este oncogén en su crecimiento.<br />Las deleciones en el brazo corto del cromosoma 18 son un acontecimiento tardío asociado al desarrollo del cáncer. Estas deleciones probablemente afectan a los componentes codificados por DPC4 (un gen ausente en el cáncer de páncreas e implicado en la vía de señalización del factor transformador del crecimiento [TGF]-beta) y DCC (un gen ausente frecuentemente en el cáncer de colon). <br />Las pérdidas en el brazo largo del cromosoma 17 y las mutaciones de p53, un gen supresor tumoral son acontecimientos tardíos habituales en el cáncer de colon. Como acontecimiento relativamente precoz en el desarrollo de cáncer colorrectal se ha observado que la sobreexpresión de Bcl2 provoca la inhibición de la señalización de muerte celular. Las deleciones de 18q detectadas en el cáncer de colon en estadio B de Dukes se han asociado con un mayor riesgo de recidiva tras cirugía, por lo que están en marcha estudios para determinar si estos pacientes podrían beneficiarse de una quimioterapia adyuvante más agresiva.<br />Otra entidad predisponente es el cáncer de colon hereditario no asociado a poliposis, en el que los individuos afectados heredan una mutación en uno de los genes reparadores de los desajustes de ADN, incluidos MSH2, MLH1 y PMS2. Se han detectado mutaciones del gen ras en heces de pacientes con cáncer colorrectal y en el futuro podrían ser útiles para el diagnóstico precoz.<br />A pesar de que el uso de fármacos antiinflamatorios no esteroideos, como sulindac, han demostrado afectar el número de pólipos, no se ha traducido en un impacto clínico en la prevención del cáncer.<br />TRATAMIENTO<br />Radioterapia. Consiste en aplicar rayos de alta energía sobre la zona afectada, con el fin de destruir las células cancerosas. Sólo afecta a la zona en tratamiento, y puede aplicarse antes de la cirugía (para reducir el tumor y poder extraerlo más fácilmente), o después de la cirugía (para terminar de destruir las células cancerosas que pudieran haber quedado). <br />Quimioterapia. Consiste en la administración de fármacos que destruyen las células cancerosas. Se realiza insertando un tubo en una vena (catéter), e inyectando los fármacos a través de un sistema de bombeo. Suele administrarse tras la operación quirúrgica. <br />Inmunoterapia. Es el sistema más nuevo de tratamiento del cáncer. Consiste en estimular o restaurar las propias defensas inmunitarias del organismo. Para ello se emplean productos naturales o fabricados en el laboratorio.<br />QUIRÚRGICO: El único tratamiento definitivo para el cáncer del colon es el quirúrgico, lo mas pronto posible después de establecer el diagnostico. Si la lesión causa obstrucción, puede ser necesario aliviar esta antes de realizar la operación definitiva.<br />El extirpar una lesión primaria no esta necesariamente contraindicada por la presencia de metástasis, puesto que existen razones para dicha extirpación aunque no se pueda realizar un procedimiento curativo: Se elimina o disminuye la posibilidad de obstrucción, sangrado, perforación, fistulas, infección y eliminación continua de materia fétidas por el recto.<br />La extirpación quirúrgica definitiva debe tener en cuenta por lo menos seis factores en cuanto a la diseminación del tumor:<br />Diseminación intramural: cualquier extirpación curativa se debe realizar dejando un margen suficiente de cada lado de la lesión para que el órgano quede libre de tumor.<br />Metástasis linfáticas<br />Diseminación venosa<br />Implantación en la anastomosis<br />Extensión directa: los tumores del colon pueden atravesar la serosa e invadir cualquier órgano en contacto con el colon, por ejemplo la próstata.<br />Diseminación transperitoneal: suele significar una enfermedad generalizada, muchas veces una lesión inoperable.<br />En una buena operación de cáncer, se elimina el tumor y la porción del órgano afectado que sea necesaria o practica en relación con el, asi como los vasos y conductos linfáticos que convengan en cuanto a la lesión particular.<br />En el caso de lesiones de ano y zona rectal baja, la resección abdominoperineal de Miles es el tratamiento mas adecuado.<br />Las operaciones que implican disección en la pelvis producen frecuentemente ciertos trastornos urinarios y sexuales, casi siempre producen dificultad en la micción en el posoperatorio inmediato. En el hombre la resección abdominoperineal con disección de la pelvis adecuada suele ir seguida de trastornos en la erección, la eyaculación o ambas.<br />También se deben tener en consideración los trastornos debido a la colostomía, como retracción, desvascularización, y estenosis. Y siempre existe el riesgo de infección de la herida en las operaciones de colon. El cáncer en los ganglios reduce la mitad de esperanza de supervivencia a los 5 y 10 años.<br />ETAPAS DE LA ENFERMEDAD<br />El médico necesita saber en cuál de ellas se encuentra el cáncer para planificar el tratamiento adecuado.<br />Etapa 0 O Carcinoma In Situ: En esta etapa temprana, el cáncer se encuentra en la capa más superficial del colon. <br />Etapa I: El cáncer se ha diseminado a la segunda y tercera capas, pero no ha alcanzado todavía la parte más profunda del intestino y mide menos de 2 cm. <br />Etapa II: El cáncer se ha extendido a la capa más profunda del colon, pero no a los ganglios linfáticos, que, repartidos por todo el cuerpo, producen y almacenan células capaces de combatir las infecciones. El tumor mide más de 2 cm de diámetro. <br />Etapa III: El cáncer se ha extendido ya a los ganglios linfáticos, pero no a otros órganos. <br />Etapa IV: El cáncer ha llegado a otros órganos del cuerpo (principalmente tiende a invadir el hígado y los pulmones). <br />DIAGNOSTICO<br />Tacto rectal. Sirve para detectar anomalías en la parte inferior del aparato digestivo, como, por ejemplo, sangre, bultos anormales o si el paciente siente dolor.<br />Sigmoidoscopia. Es una exploración que consiste en introducir por el ano un tubo que transmite luz e imagen, y que se llama endoscopio. Con él se puede examinar el recto y la parte final del colon (unos 60 cm), y detectar algunos de los pólipos que pudiera haber allí. <br />Colonoscopia. Es una exploración similar a la sigmoidoscopia, pero el tubo utilizado es más largo y permite recorrer todo el colon. Facilita la toma de muestras de tejido (biopsia) en áreas en las que se sospecha que pudiera haber algún tumor, y después se realiza un estudio con un microscópico<br />Prueba de sangre oculta en heces (SOH) y el Enema de bario con doble contraste. <br />DIAGNOSTICO DIFERENCIAL<br />Divertiticulitis <br />Linfogranuloma venéreo<br />Tuberculosis<br />Endometriosis<br />Apendicitis<br />Colitis ulcerada<br />Ulcera simple de abdomen<br />Pólipos benignos<br />La biopsia es la mejor manera de establecer el diagnostico diferencial, siempre que se pueda ver la lesión.<br />Las radiografías pueden ser muy útiles para el diagnostico, pero algunas veces aun el radiólogo experto puede tener muchas dificultades.<br />CÁNCER DEL ANO<br />El cáncer del conducto anal nace casi seguramente de las células escamosas, es mucho más raro que el cáncer de colon y recto. La variedad pura de células escamosas es mas frecuente en el hombre que en la mujer.<br />Se puede sospechar el diagnostico en base al interrogatorio, inspección, y el tacto rectal, pero siempre debe confirmarse con la biopsia.<br />El tratamiento consiste en la resección abdomino-perineal, que solo difiere de la operación ordinaria en que la extirpación perianal debe ser mayor, debido a la diseminación de estos tumores por los linfáticos de la piel que rodea el ano. <br />Si los linfáticos resultan positivo, se debe disecar y extirpar en cuanto el paciente se haya recuperado de la operación primaria.<br />El combinar las dos operaciones prolonga demasiado la intervención y aumenta el peligro de necrosis tisular en los colgajos cutáneos de la ingle, por la proximidad de la colostomía.<br />El pronóstico del cáncer del ano se considera generalmente mas maligno que el del cáncer del colon.<br />Algunas lesiones de esta zona, todavía más raras son: <br />El carcinoma de células basales<br />Carcinoma de la glándula apócrifa perianales<br />Carcinoma en una fistula antigua<br />Cáncer de células de transición (cáncer cloagenico)<br />CLASIFICACION DE DUKES (2): Publicada en 1932Estadio A: Carcinoma limitado a la pared del recto.B: Carcinoma que traspasa la pared rectal y se continúa en tejido extrarrectal sin afección ganglionar.C: Metástasis a ganglios regionales.<br />