Costa L & Taveira Gomes A                                                                            FeocromocitomaREVISÃO...
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Feocromocitoma

  1. 1. Costa L & Taveira Gomes A FeocromocitomaREVISÃO ISSN 0871-3413 • ©ArquiMed, 2008FeocromocitomaLiane Costa*, António Taveira Gomes*†*Faculdade de Medicina da Universidade do Porto; †Serviço de Cirurgia Geral, Hospital de São João, PortoO feocromocitoma é uma neoplasia rara, produtora de catecolaminas, cuja origem mais frequente é a medula su-pra-renal. Tem um amplo espectro de apresentações clínicas mas a tríade sintomática de cefaleias, palpitações ehipersudorese, acompanhada de hipertensão arterial é muito característica.As crises hipertensivas e os eventos cardiovasculares potencialmente fatais causados por esta neoplasia decorremdo efeito potente da estimulação adrenérgica e justificam a importância de um diagnóstico célere e de uma aborda-gem terapêutica eficaz no controlo sintomático e na prevenção de complicações. O diagnóstico de feocromocitoma éobtido por testes bioquímicos sanguíneos ou urinários em que se evidencie excesso de catecolaminas ou dos seusmetabolitos. Estes devem ser realizados em todos os doentes com clínica sugestiva, nos indivíduos assintomáticosque apresentem um incidentaloma supra-renal ou naqueles em que exista predisposição genética conhecida (p.e.síndrome de neoplasias endócrinas múltiplas tipo 2, doença de von Hippel Lindau, neurofibromatose tipo 1, síndromede paragangliomas familiares).A avaliação imagiológica de um feocromocitoma – através de TC (tomografia computorizada), RMN (ressonânciamagnética) ou estudos com ligandos funcionais, como a cintigrafia com MIBG-I131 (metaiodobenzilguanidina mar-cada com iodo radioactivo) – deve ser efectuada após confirmação diagnóstica e é muito útil na determinação dalocalização e dimensões tumorais.O tratamento definitivo de qualquer feocromocitoma, especialmente se funcionante e sintomático, é cirúrgico e, ac-tualmente, consiste quase sempre na adrenalectomia total laparoscópica.O potencial de cura desta neoplasia, se diagnosticada e tratada atempadamente, é enorme mas, nos casos em quese constata invasão tumoral ou metastização, o prognóstico é bastante mais reservado.Palavras-chave: feocromocitoma; paraganglioma; catecolaminas; metanefrinas; hipertensão arterial; adrenalectomialaparoscópica.ARQUIVOS DE MEDICINA, 22(6):177-87FISIOPATOLOGIA E EPIDEMIOLOGIA Os feocromocitomas e os paragangliomas podem secretar noradrenalina e dopamina mas só os feocro- O feocromocitoma é uma neoplasia com origem em mocitomas podem secretar adrenalina uma vez que acélulas cromafins, produtoras e metabolizadoras de enzima N-metiltransferase, necessária para converter acatecolaminas. Cerca de 95% das neoplasias de células noradrenalina em adrenalina, apenas existe na medulacromafins, produtoras de catecolaminas, ocorrem na da supra-renal (2).medula da glândula supra-renal (1). No entanto existem A hipersecrecção persistente de catecolaminas pelascélulas cromafins noutras localizações, nomeadamente células cromafins do tumor leva a que se exceda a capa-nos gânglios simpáticos do sistema nervoso autónomo, cidade de armazenamento em vesículas e ocorra a suaque podem originar neoplasias, genética e funcional- acumulação no citoplasma. As catecolaminas sofremmente relacionados com o feocromocitoma, designadas acção do metabolismo intracelular mas o seu excesso ede paragangliomas. Este tipo de paragangliomas ocorre os seus metabolitos difundem-se para a circulação e sãomais frequentemente no retroperitoneu, são muitas vezes responsáveis por um conjunto de efeitos metabólicos edesignados por feocromocitomas extra-adrenais e são cardiovasculares característicos.quase sempre secretores de catecolaminas (2). Existem Os feocromocitomas e os paragangliomas secretorestambém paragangliomas com origem em células não-cro- de catecolaminas são responsáveis por cerca de 0,1-1%mafins de gânglios do sistema nervoso parassimpático, de todos os casos de hipertensão secundária e por 0,1%que podem surgir adjacentes ao arco aórtico, no pescoço de todos os novos casos de hipertensão que surgemou na base do crânio e que são designados de acordo anualmente (1,3). Estima-se que a incidência anual decom a sua localização. Estes últimos, ao contrário do que feocromocitoma seja de 2-8 novos casos por 1 milhãoacontece com os feocromocitomas e paragangliomas de de habitantes (3,4). O feocromocitoma parece afectarcélulas cromafins, só produzem catecolaminas em cerca igualmente ambos os sexos, surge mais frequente na 4ªde 5% dos casos (3). e 5ª década de vida e ocorre em todas as raças, embora mais raramente na raça negra (3,5). Em cerca de 80-90% 177
  2. 2. ARQUIVOS DE MEDICINA Vol. 22, Nº 6dos casos, os feocromocitomas são neoplasias benignas. numa emergência hipertensiva, frequentemente acom-A presença de atingimento bilateral surge em 3 a 11% dos panhada de cefaleias severas, sudação profusa e palpita-casos, embora em algumas formas familiares possa ser ções. Também podem ocorrer dor torácica ou abdominal,mais frequente (1,6). Costumava considerar-se que cerca náuseas, vómitos e palidez ou flushing (1,5,8).de 90% dos casos de feocromocitoma eram esporádicos, Os sintomas descritos constituem manifestaçõesno entanto, adiante discutem-se novos dados que são de hiperactividade adrenérgica e podem ser poucoa favor da hipótese das formas hereditárias serem mais específicos se avaliados individualmente. No entanto,frequentes do que se pensava. quando surgem cefaleias, palpitações e hipersudorese, Apesar do feocromocitoma ser um tumor relativamente acompanhadas de hipertensão arterial, a especificidaderaro, é de extrema importância relembrar as formas de no diagnóstico de feocromocitoma pode atingir valoresapresentação clínica, os meios de diagnóstico mais superiores a 90%, bem como uma sensibilidade igual-adequados e a melhor abordagem terapêutica, uma mente elevada (5,12,13). Por outro lado, em situaçõesvez que, se correctamente diagnosticado e tratado, o em que a hipertensão não acompanha esta tríade depotencial de cura desta neoplasia é muito significativo. sintomas, o diagnóstico de feocromocitoma pode serO tratamento adequado permite, na maioria dos casos, quase sempre excluído (5,14,15).resolver a sintomatologia do doente e prevenir a ocor- As crises paroxísticas hipertensivas podem causarrência de crises adrenérgicas e complicações graves diversas complicações potencialmente fatais, tais comoassociadas a grande morbimortalidade. enfarte do miocárdio, arritmias cardíacas graves e morte súbita, aneurismas dissecantes da aorta, encefalopatia hipertensiva, acidente vascular cerebral hemorrágico eMANIFESTAÇÕES CLÍNICAS edema pulmonar neurogénico. Existem alguns factores que podem precipitar o início Os feocromocitomas manifestam-se pelas conse- de paroxismos hipertensivos, como alterações no fluxoquências da hipersecrecção de catecolaminas e, mais sanguíneo, necrose tumoral com libertação acentuadararamente, por sintomas relacionados com o próprio de catecolaminas, estímulos físicos específicos quecrescimento tumoral (7). aumentem a pressão intra-abdominal (defecação, an- A suspeita de feocromocitoma surge, na maioria dos teflexão do tronco, palpação abdominal, exercício físicocasos, no contexto de crises hipertensivas, sintomas vigoroso, trauma), a micção (em tumores extra-adrenaisparoxísticos sugestivos de um ataque de pânico inex- da parede da bexiga), a manipulação cirúrgica do tumor eplicado ou por hipertensão de difícil controlo. Em casos o uso de alguns fármacos (p.e. opiáceos, histamina, glica-mais raros são situações de hipotensão ou choque inex- gina, cocaína, análogos de ACTH (Adrenocorticotrophicplicado (associado a cirurgias ou trauma) que conduzem Hormone), antagonistas da dopamina, alguns produtosao diagnóstico (8). de contraste radiológico, anti-depressivos tricíclicos, A hipertensão arterial é a manifestação mais comum tiramina, anfetaminas) (8,15-17).de feocromocitoma, surgindo em cerca de 90% dos Além dos paroxismos hipertensivos, os níveis elevadosdoentes. Esta pode ser sustentada ou paroxística, com de catecolaminas e os seus efeitos em receptores α- efrequência semelhante e, em ambas as formas, os níveis β-adrenérgicos podem causar diminuição da tolerânciatensionais são muito variáveis e as crises hipertensivas à glicose por supressão da libertação de insulina e es-paroxísticas são comuns (3,5). Os níveis de catecolaminas timulação hepática da libertação de glicose, causandocirculantes nem sempre se correlacionam directamente situações de hiperglicemia que, em alguns casos, exigecom os níveis de tensão arterial pelo que alguns doentes administração exógena de insulina. Outra manifestaçãocom feocromocitoma podem manter-se normotensos, frequente é a perda de peso, que pode atingir 10% doapresentar hipertensão sustentada e estável sem parox- peso corporal (1). Em situações de vasoconstrição intensaismos ou mesmo apresentar tendência para episódios de com isquemia muscular, já foram observados casos dehipotensão ortostática (3,9). Estas situações podem ser rabdomiólise extensa, com insuficiência renal induzidaexplicadas por fenómenos de taquifilaxia ou down-regula- por mioglobinúria (8). Os níveis cronicamente elevadostion dos receptores adrenérgicos, aumento da produção de catecolaminas levam também a que se desenvolvamde agentes vasodilatadores (p.e. prostaglandinas e do- diversas alterações cardíacas. É frequente observarem-pamina) e diminuição do volume plasmático, secundária se sinais electrocardiográficos de hipertrofia ventricularà vasoconstrição sustentada (3,9-11). esquerda decorrente da hipertensão sustentada e de Os paroxismos hipertensivos ocorrem em cerca de difícil controlo, assim como miocardiopatias congestivas50% dos doentes, iniciam-se de forma súbita e podem ser com miocardite e fibrose miocárdica. A recuperaçãofrequentes ou esporádicos, ocorrendo com intervalos de completa das situações de miocardite pode ser possívelsemanas ou meses. Em cada indivíduo os sintomas que após a exérese tumoral mas alguns casos são irrever-acompanham cada episódio são semelhantes mas, com síveis (3,8).o tempo, a frequência dos episódios tende a aumentar, Alguns estudos histoquímicos revelaram que ostal como a duração e a severidade dos sintomas (1,8). feocromocitomas podem produzir outras substâncias,As crises paroxísticas caracterizam-se por elevação da além de catecolaminas, incluindo calcitonina, peptídeostensão arterial que pode ser muito acentuada e resultar opióides, somatostatina, ACTH, VIP (Vasoactive Intesti-178
  3. 3. Costa L & Taveira Gomes A Feocromocitomanal Peptide), histamina, entre outros. A produção destas cado em 2002, que analisou uma coorte de 271 doentessubstâncias, embora possa modular ou neutralizar o com feocromocitoma, aparentemente esporádicos e semefeito das catecolaminas, não tem tradução clínica na história familiar da doença, revelou que em 24% dosmaior parte dos casos (10,17). No entanto, existem al- casos existia uma mutação germinativa num alelo deguns casos relatados de feocromocitomas capazes de susceptibilidade de um dos genes associados a síndromessecretar quantidades consideráveis de ACTH, causando de feocromocitomas hereditários (18). Por outro lado,produção excessiva de cortisol e causando síndrome de a percentagem total de feocromocitomas hereditários,Cushing (8). se forem considerados os doentes com história familiar conhecida, pode mesmo atingir os 30% (2,18-21). Até ao momento foram identificadas mutações ger-SÍNDROMES GENÉTICOS E FEOCROMOCITOMA minativas em 6 genes responsáveis pelos casos de feo-HEREDITÁRIO cromocitoma e paragangliomas familiares: o gene VHL (Von Hippel Lindau) associado ao síndrome de Von Hip- Os feocromocitomas são, na maioria dos casos, es- pel-Lindau, o gene RET (Rearranged during transfection)porádicos; no entanto, existem vários estudos recentes causando o síndrome de neoplasias endócrinas múltiplas(baseados tanto em séries hospitalares como populacio- tipo 2 (MEN 2), o gene NF-1 (Neurofibromatose tipo 1)nais) que sustentam a hipótese da percentagem de casos associado à doença de von Recklinghausen (Neurofibro-com base hereditária ser superior ao que se pensava matose tipo 1), os genes que codificam as sub-unidadesinicialmente (10-15%). Um estudo populacional, publi- B e D da desidrogenase do succinato mitocondrial (SDHBTabela 1 - Síndromes genéticos associados a feocromocitomas e paragangliomas.Síndrome genético Gene envolvido Manifestações clínicas típi- Características do feocromocitoma / cas paragangliomaDoença von Hippel- Gene VHL Carcinoma de células renais; Surge FEO em 10-20% dos afectados comLindau (Cr 3p; AD) FEO; hemangioblastomas ce- o subtipo 2 da doença; frequentemente são rebrais e da retina; tumores e bilaterais ou multifocais (tórax e abdómen). cistos pancreáticos.Síndrome MEN 2 Gene RET Subtipo 2A; Hiperparatiroidis- É a manifestação clínica inicial em 10-30% (Cr 10q; AD) mo primário; FEO; carcinoma dos doentes; FEO frequentemente é bilate- medular da tiróide. ral; a localização extra-adenal e a maligni- Subtipo 2B: Carcinoma medu- dade são muito raras. lar da tiróide; FEO; ganglioneu- romas; habitus marfanóide.Neurofibromatose Gene NF-1 Manchas cutâneas café-au- Surge FEO em apenas 5% dos doentes;tipo 1 (Cr 17q; AD) lait; neurofibromas; FEO; glio- em qualquer idade; a maioria são unilate- mas do nervo óptico; hamarto- rais e restritos às glândulas supra-renais. mas da íris.Síndromes de para- Genes SDHB, SDHC e As manifestações clínicas que SPF tipo 1 (gene SDHD) - FEO e PG dagangliomas familiares SDHD dominam estes síndromes são cabeça e pescoço, muito frequentemente (Cr 1 e 11; AD) as relacionadas com o desen- múltiplos e não produtores de catecolami- volvimento de PG e/ou FEO. nas. Surgem muito raramente as- SPF tipo 2 (gene não identificado) sociados a outras patologias. SPF tipo 3 (gene SDHC) - Parece não es- tar associado a FEO adrenal mas apenas a PG com localizações diversas. SPF tipo 4 (gene SDHB) - FEO e PG, mais frequentemente malignos do que nos res- tantes SPF e associados a outras neopla- sias (carcinomas de células renais e da tiróide).Tríade de Carnet Apresentação em idades jo- PG extra-adenais múltiplos. Gene desconhecido vens de leiomissarcoma gástri- co, condroma pulmonar e PG.Cr - cromossoma; AD - transmissão autossómica dominante; FEO - feocromocitoma(s); PG - paraganglioma(s); Síndrome MEN 2 - síndrome deneoplasias endócrinas múltiplas tipo 2; SPF - síndromes de paragangliomas familiares. 179
  4. 4. ARQUIVOS DE MEDICINA Vol. 22, Nº 6 Os testes de pesquisa na urina de 24h de catecolaminas– Succinate dehydrogenase complex, subunit B e SDHD livres e ácido vanilmandélico continuam a ser largamente– Succinate dehydrogenase complex, subunit D) e mais utilizados, sobretudo como testes de confirmação do diag-recentemente o gene que codifica a sub-unidade C da nóstico (36). Em alguns casos em que se obtêm valoresdesidrogenase do succinato mitocondrial (SDHC – Suc- intermédios ou duvidosos nos doseamentos efectuados,cinate dehydrogenase complex, subunit C) (2,19,22,23). pode ter utilidade a realização de testes de supressãoAs principais características de cada um dos síndromes com clonidina, antagonista α-adrenérgico, que suprimegenéticos associados a feocromocitomas e paraganglio- a libertação de catecolaminas por activação do sistemamas estão descritas na tabela 1 (3,8,23-25). nervoso simpático mas que não suprime a libertação de O facto de mais de 10% de todos os doentes com catecolaminas pelo feocromocitoma (37). Em situaçõesfeocromocitoma ou paraganglioma apresentarem em que a clínica é altamente sugestiva de feocromocitomamutações germinativas nestes genes leva a que se mas a tensão arterial está normal ou apenas ligeiramentediscuta a possibilidade de realizar testes genéticos e elevada e a elevação de catecolaminas ou metanefrinasaconselhamento a todos os doentes (18). Por um lado, plasmáticas não é inequívoca, pode ser realizado umnos síndromes genéticos associados a feocromocitoma teste provocativo com glicagina (9).surgem frequentemente outros tipos de neoplasias, A avaliação imagiológica de um feocromocitoma,pelo que a identificação precoce do síndrome permite muito importante na determinação da sua localização emelhor vigilância dos doentes, tratando-os mais cedo e dimensões, deve ser realizada após confirmação diag-melhorando o seu prognóstico e o de eventuais familiares nóstica por estudos bioquímicos e tem especial interesseafectados. Por outro lado, a identificação de uma forma no estudo pré-operatório do doente. Na ausência defamiliar de feocromocitoma tem implicações terapêuticas testes bioquímicos positivos, a tentativa de diagnósticoe prognósticas, visto que estas parecem surgir em idades por métodos imagiológicos só se justifica quando há fortemais jovens, apresentar atingimento bilateral e multifocal suspeita de doença familiar, especialmente em fases ini-mais frequente e maior tendência para a recidiva, embora ciais da doença, em que a neoplasia pode não secretarcom menor tendência para a malignidade (18,19,21). No quantidades hormonais significativas (37).entanto, as recomendações actuais são de que apenas No estudo de localização inicial de um feocromocitoma,sejam submetidos a testes genéticos os doentes com a tomografia computorizada (TC) abdominal, com ou semhistória familiar conhecida de síndromes associados ao contraste, é o exame imagiológico mais frequentementefeocromocitoma e aqueles que, não tendo história famil- realizado, permitindo a visualização da glândula supra-iar, apresentem evidência desta neoplasia antes dos 50 renal em cerca de 95% dos doentes (5,38). A TC temanos, tumores bilaterais, multifocais ou associação com a vantagem de ser um exame muito acessível, segurooutro tipo de neoplasias (2,12,20). e rápido, que facilmente detecta tumores com mais de 1 cm. A ressonância magnética (RMN) é um método imagiológico também muito eficaz na detecção de feo-DIAGNÓSTICO E ESTUDOS DE LOCALIZAÇÃO cromocitomas e que, tal como a TC, apresenta elevada sensibilidade diagnóstica (90-100%) (23). Em estudos de O feocromocitoma, por se tratar de uma neoplasia localização tumoral em grávidas, crianças e indivíduosrara e por alguns doentes apresentarem uma sinto- alérgicos ao contraste radiológico usado no TC, a RMNmatologia pouco exuberante, pode ser diagnosticado é o exame preferido (23,39).tardiamente. Apesar dos avanços das técnicas de diag- No entanto, a relativamente baixa especificidadenóstico disponíveis, o tempo médio desde o início dos destes dois exames leva a que para identificação desintomas até ao diagnóstico final de feocromocitoma é de uma massa detectada por TC ou RMN seja utilizada acerca de 3 anos (28,29). Esta neoplasia representa 5% cintigrafia com metaiodobenzilguanidina (MIBG) marcadade todos os incidentalomas da supra-renal, sendo que com iodo radioactivo (I131 ou I121). A MIBG é um análogo25% de todos os feocromocitomas são descobertos em fisiológico da noradrenalina, captado e armazenado emdoentes assintomáticos, durante a realização de exames vesículas adrenérgicas, que quando marcado com iodoimagiológicos por outros motivos (26-28). Num estudo radioactivo permite obter uma óptima visualização darecente, cerca de 30% dos doentes com um inciden- medula supra-renal e de outros tecidos produtores detaloma supra-renal e níveis de metanefrinas urinárias catecolaminas. A cintigrafia com MIBG tem uma espe-e plasmáticas ligeiramente aumentados apresentavam cificidade de cerca de 100% e é especialmente útil emfeocromocitoma (30). casos de tumores detectados por testes bioquímicos e A evidência bioquímica, no sangue ou na urina, do cuja localização é desconhecida, nas recidivas tumorais ouexcesso de produção de catecolaminas ou dos seus quando há suspeita de feocromocitomas extra-adrenais,metabolitos (normetanefrinas, metanefrinas, ácido grandes, múltiplos ou metastáticos (1,9,40).vanilmandélico), resultantes da degradação tumoral ou Nos últimos anos, têm surgido métodos imagiológicosextra-tumoral, é crucial e constitui a base do diagnóstico alternativos de detecção funcional dinâmica de feocro-do feocromocitoma. Há evidência, comprovada em diver- mocitomas (p.e. cintigrafia com 111-In-Octeotrídeo, PETsos estudos, que os testes mais sensíveis e específicos (Positron emission tomography) com 18F-fluorodopamina,são: no plasma, a pesquisa de metanefrinas livres e, na 11C-hidroxiefedrina e outros) que ainda não estão dis-urina, a pesquisa de metanefrinas fraccionadas (30-35).180
  5. 5. Costa L & Taveira Gomes A Feocromocitomaponíveis em todos os centros e cujo o interesse e vanta- realização de adrenalectomia sub-total com preser-gens ainda são alvo de diversos estudos (41-43). vação cortical. A adrenalectomia pode ser realizada por via aberta ou por via laparoscópica, com abordagens cirúrgi-ABORDAGEM TERAPÊUTICA cas por via transabdominal (anterior ou lateral pelo flanco) ou retroperitoneal (posterior) (49). Contudo, os avanços tecnológicos e imagiológicos recentesTratamento cirúrgico – vias de abordagem e com- e a evolução das técnicas cirúrgicas minimamenteplicações invasivas, com todos os benefícios daí decorrentes, O tratamento definitivo de um feocromocitoma, vieram contribuir para que via laparoscópica se tenhaapós a confirmação diagnóstica, é cirúrgico e é estabelecido como o gold standard da cirurgia daindispensável em todos os feocromocitomas fun- glândula supra-renal.cionais e sintomáticos (44). No entanto, é essencial Apesar disto, devido à baixa frequência com queiniciar de imediato e manter até à cirurgia, o controlo surge o feocromocitoma, a exequibilidade, eficáciafarmacológico dos efeitos adversos decorrentes dos e a segurança da adrenalectomia laparoscópicaníveis elevados de catecolaminas (45). nesta neoplasia, só recentemente têm vindo a ser Em 1926, Charles Mayo e César Roux, foram documentadas em estudos com dimensão e períodosos primeiros a relatar a ressecção cirúrgica bem de seguimento alargados (50-53).sucedida de um feocromocitoma mas, durante Assim, a aplicação da via laparoscópica emdécadas, esta cirurgia apresentou elevadas taxas cirurgias por feocromocitoma era inicialmente vistade morbimortalidade. A instabilidade hemodinâmica com preocupação pelas possíveis complicaçõesassociada à libertação tumoral intra-operatória cardiovasculares e instabilidade hemodinâmica peri-de catecolaminas e as técnicas cirúrgicas que operatórias relacionadas com o pneumoperitoneuimplicavam grandes incisões, medianas ou tora- que é induzido e com as características da manipu-coabdominais, condicionavam um grande número lação e dissecção do tumor por esta via. Contudo,de complicações. Actualmente, os avanços do verificam-se, em diversos estudos, morbilidadestratamento médico e cirúrgico condicionam uma peri-operatórias mínimas, ausência de mortalidademortalidade peri-operatória por feocromocitoma e de recidivas tumorais, para além dos benefíciosinferior a 5% (46-48). decorrentes da técnica minimamente invasiva (50- O tratamento cirúrgico actual do feocromocitoma 52,54-64).consiste na adrenalectomia total do lado afectado Na tabela 2 estão resumidas as principais van-pelo tumor, com excepção dos casos de feocro- tagens da utilização da abordagem laparoscópicamocitoma hereditário em que pode haver indicação na exérese de um feocromocitoma, bem como aspara adrenalectomia bilateral profiláctica ou paraTabela 2 - Vantagens e contra-indicações da adrenalectomia laparoscópica por feocromocitoma.Vantagens relativamente à via Contra-indicações relativas Contra-indicações absolutasaberta- Tempos operatórios mais curtos - Trauma ou cirurgia abdominal - Suspeita de malignidade (invasão- Menores perdas sanguíneas prévia (sobretudo envolvendo ba- local ou metastática)- Incisões cirúrgicas menores ço, fígado, rim ou cauda do pân- - Insuficiência cardio-respiratória que- Diminuição da dor pós-operatória creas) impossibilite a criação de pneumope-- Redução da morbilidade intra- e - Presença de adesões e bridas in- ritoneupós-operatória tra-abdominais- Diminuição do tempo de interna- - Obesidade mórbidamento pós-operatório - Grandes quantidades de gordura- Recuperação e retorno mais rá- retroperitonealpido aos níveis de actividade pré- - Tumores muito volumosos‡operatórios - Tumores bilaterais - Coagulopatias não corrigidas‡ Não existe consenso quanto ao tamanho máximo do tumor que pode/deve ser ressecado por via laparoscópica. 181
  6. 6. ARQUIVOS DE MEDICINA Vol. 22, Nº 6principais contra-indicações relativas e absolutas consideração que, quanto maior for o tumor, maioresdesta técnica (48,50-54,65-67). serão as dificuldades técnicas e o risco cirúrgico Actualmente, a cirurgia do feocromocitoma por via de fractura da cápsula tumoral e contaminaçãoaberta, pelas claras vantagens associadas à aborda- peritoneal (54).gem laparoscópica, cinge-se às raras situações em Como já foi dito, os feocromocitomas hereditários,que a segunda está contra-indicada. Assim, opta-se por apresentarem uma maior tendência para serempela via aberta, sobretudo, quando há suspeita de bilaterais, levantam questões particulares no quemalignidade e em casos de tumores bilaterais ou respeita ao tratamento mais adequado. Duranteparagangliomas, estes últimos pela sua elevada décadas, o tratamento clássico de um feocromoci-tendência para a malignidade. Isto porque, nestas toma bilateral consistia em adrenalectomia bilateral,situações, podem existir múltiplos locais ou nódulos seguida de terapêutica de substituição vitalícia comcom invasão metastática e pode haver necessidade glicocorticóides e mineralocorticóides, com todosde exploração de todo o abdómen ou de ressecção os inconvenientes daí decorrentes, nomeadamentede estruturas adjacentes (50,66,67). A necessidade o desenvolvimento prematuro de osteoporose,de realizar gestos cirúrgicos específicos, difíceis por hipertensão e diabetes (1). Além disto, verifica-sevia laparoscópica, ou sempre que surjam dificuldades que os doentes submetidos a adrenalectomia totaltécnicas que representem um risco para a estabili- bilateral apresentam taxas de mortalidade de cercadade do paciente, ainda conduzem em alguns casos de 3% e que cerca de 35% desenvolvem, em al-à conversão cirúrgica da via laparoscópica para a gum momento, Síndrome de Addison (insuficiênciavia aberta, terminando o procedimento com garantia supra-renal), apesar de tratamento de substituiçãode completa remoção da glândula e estabilidade adequado (68-70).intra-operatória (47,50,54). A crescente experiência Assim, com vista a evitar estas complicações,dos cirurgiões no uso de técnicas laparoscópicas diversos autores sugerem que em doentes que apre-avançadas tem sido responsável pela diminuição sentem tumores unilaterais mas com risco elevado dedas taxas de conversão cirúrgica que passaram de tumores bilaterais, deva ser realizada adrenalecto-22% para 0 a 4% (47,64,66). mia unilateral, e vigilância atenta da glândula contra- O tamanho do tumor produtor de catecolaminas lateral, através de testes bioquímicos e imagiológicosque pode ser ressecado por via laparoscópica com frequentes (71). Em casos de tumores bilaterais desegurança é uma questão que ainda suscita con- pequenas dimensões é proposta a realização detrovérsia. Há estudos que defendem que, com o adrenalectomia total unilateral com adrenalectomiaganho de prática da equipa cirúrgica e precauções sub-total contra-lateral, preservando uma porçãoacrescidas, tumores com mais de 6-10 cm sem vascularizada do córtex da glândula supra-renal insinais de invasão local podem ser ressecados com situ. Esta técnica permite evitar a necessidade desegurança por via laparoscópica, sem maior número terapêutica de substituição com corticóides e mini-de complicações (47,50,51,56). No entanto, cada miza o risco de insuficiência supra-renal (68-70,72).caso deve ser avaliado individualmente, tendo em No entanto, é importante ter em consideração queTabela 3 - Complicações intra-operatórias na cirurgia de feocromocitoma.Complicações específicas por feocromocitomas Complicações gerais- Hipertensão arterial grave pela indução anestésica, - Hemorragias ou danos na veia cava inferior e vasosstress cirúrgico ou manipulação do tumor renais ou em órgãos vizinhos (fígado, pâncreas, baço- Instabilidade hemodinâmica pela insuflação abdomi- ou estômago) durante a dissecção cirúrgicanal (aumento nos níveis de catecolaminas séricas por - Enfisema subcutâneoaumento do tónus simpático, aumento da resistência - Pneumotóraxvascular periférica e redução do retorno venoso) - Infecção da ferida operatória- Arritmias cardíacas - Infecções do tracto urinário- Hipotensão peri-operatória - Trombose venosa profunda- Hipoglicemia182
  7. 7. Costa L & Taveira Gomes A Feocromocitomase aumenta o risco de recidiva tumoral na porção aumento, ainda mais marcado, das resistências vascu-de glândula preservada e de metastização, por lares periféricas (39,78). Alguns autores defendem queexcisão incompleta do tumor (21,68,69,72). Neste juntamente com os bloqueadores adrenérgicos, podemomento, é ainda difícil avaliar os resultados da ser utilizada a α-metilparatirosina (inibidor da tirosina hidroxílase que diminui a síntese de catecolaminas) mastécnica de preservação cortical, uma vez que são a experiência clínica com este fármaco é muito limitadanecessários mais estudos e séries mais alargadas, e parece associar-se com frequência a efeitos lateraiscom avaliação a longo-prazo, que documentem consideráveis (67,78). Quando o controlo tensionalmelhor os resultados deste procedimento, tendo através do uso de antagonistas adrenérgicos se tornaem conta os diversos factores que podem influir no insuficiente, pode ser necessário adicionar fármacosrisco de recidiva tumoral, nomeadamente, a idade anti-hipertensores de outras classes como bloqueadoresdo doente e variações da técnica cirúrgica. dos canais de cálcio, sobretudo as diidropiridinas, e/ou As complicações associadas à cirurgia do inibidores da enzima de conversão da angiotensina II. Emfeocromocitomas são apresentadas na tabela 3 alguns centros europeus foi documentada a eficácia dos(40,46,49,53,73,74). Em estudos recentes, o relato bloqueadores de canais de cálcio como primeira escolha na preparação pré-operatória (53).de complicações cirúrgicas varia entre 7 e 22% dos A equipa de anestesia que assiste à intervençãocasos (75,76). Estes valores, bastante inferiores cirúrgica de um feocromocitoma, deve dedicar especialaos que se registavam há algumas décadas atrás, atenção ao controlo do sistema cardiovascular, mantendodevem-se à preocupação em assegurar sempre sob monitorização atenta diversos parâmetros como ouma adequada preparação médica pré-operatória, registo electrocardiográfico contínuo, a tensão arterialbom controlo anestésico e cuidados cirúrgicos com (linha arterial com medição contínua), o registo do débitomanipulação directa mínima da glândula e laqueação urinário e da pressão venosa central. No caso de doentesprecoce dos pedículos vasculares. que apresentem disfunção ventricular esquerda pode ser usado um catéter de Swan-Ganz para medição da pressão de encravamento pulmonar (47,67).Tratamento médico, anestesia e cuidados peri-op- Para indução da anestesia geral é frequente recomen-eratórios dar-se uma abordagem combinada, usando-se um agente A preparação médica pré-operatória assume, no caso intravenoso como o tiopental ou o propofol, seguido dedos tumores produtores de catecolaminas, uma importân- um agente por via inalatória, sendo o isoflurano o fár-cia fulcral. Os seus objectivos principais são a correcção maco de eleição por não apresentar efeitos depressoresda hipovolemia que se estabelece no curso da doença cardíacos (67,78). No momento de indução da anestesiae que é causa de hipotensão ortostática e de hiperaldo- pode ocorrer uma resposta de vasoconstrição marcada.steronismo secundário, a normalização dos valores de Durante a intubação, a incisão peritoneal, a manipulaçãotensão arterial, impedindo uma crise hipertensiva grave intra-operatória e a desvascularização do tumor podeme as suas potenciais complicações e a prevenção de ar- também ocorrer grandes variações da tensão arte-ritmias cardíacas, corrigindo a hipocalemia (72). rial e arritmias graves. Assim, devem estar disponíveis O controlo da hipertensão e sintomas associados, bloqueadores adrenérgicos α e β para administraçãonum doente com feocromocitoma, requer a utilização de endovenosa, sendo geralmente recomendado o uso deantagonistas α- e β-adrenérgicos. No período anterior fentolamina, por ser um antagonista α de curta duraçãoà introdução destas classes de fármacos, as taxas de de acção, ou o nitroprussiato de sódio, vasodilatadormortalidade na cirurgia variavam entre 24 e 50% (39). potente de acção rápida (78).O fármaco mais utilizado é a fenoxibenzamina, um an- Os cuidados pós-operatórios imediatos devem incluirtagonista α-adrenérgico não selectivo com longa duração monitorização atenta dos sinais vitais e do débito urinário.de acção, cujas doses devem ser aumentadas até que A hipotensão arterial, que pode surgir após a remoçãodesapareçam os sinais de estimulação catecolamínica cirúrgica do tumor, deve ser tratada com fluídos e cris-e o volume sanguíneo normal seja restabelecido (77). talóides. Esta situação ocorre menos frequentemente seEste fármaco, por promover um bloqueio irreversível dos for efectuada uma boa preparação farmacológica pré-receptores α, com inibição dos receptores pré-sinápticos operatória e uma boa reposição de volume circulatórioα2, causa taquicardia reflexa. Para evitar este efeito, no período pós-operatório (67). A glicemia dos doentesactualmente são muitas vezes preferidos antagonistas deve ser controlada nas primeiras 24 horas pelo risco deselectivos α1, com menor duração de acção, como a hipoglicemia por hiperinsulinemia rebound (71).prazosina e seus derivados (78). A maioria dos doentes operados por via laparoscópica Os bloqueadores β são frequentemente adicionados tem alta 24 a 48 horas após a intervenção, sem restriçõesapós a instalação do bloqueio dos receptores α, com à sua actividade física (71).vista a diminuir a taquicardia induzida e evitar a génese A evidência bioquímica de cura de um feocromocitomade arritmias cardíacas. No entanto, o bloqueio β isolado não é obtida de imediato e o nível de catecolaminasestá contra-indicado, por poder aumentar os efeitos das permanece elevado, embora decrescendo, durante acatecolaminas nos receptores α-adrenérgicos e causar primeira semana após a ressecção cirúrgica. Esta situa- 183
  8. 8. ARQUIVOS DE MEDICINA Vol. 22, Nº 6ção corresponde à depleção do pool extra-tumoral de ção cirúrgica ou embolização terapêutica, realizada porcatecolaminas, sendo que a normalização plasmática e radiologia de intervenção (6).urinária dos níveis de metanefrinas deve ser verificadacerca de 10 dias após a cirurgia (6). EVOLUÇÃO E PROGNÓSTICOFeocromocitoma maligno Os pacientes submetidos a ressecção total e precoce Os feocromocitomas são neoplasias benignas na da neoplasia apresentam, em geral, remissão total dosmaioria dos casos, mas podem ter um comportamento sintomas e valores de tensão arterial normais. No en-maligno que condiciona maiores dificuldades na sua tanto, até cerca de 50% dos doentes podem manter-seressecção, nomeadamente por laparoscopia, dada a hipertensos em consequência da hipertrofia vascularmaior aderência ao hilo renal ou a outras estruturas (64). remanescente ou de alterações funcionais renais, ne-Em geral, demonstra-se malignidade em cerca de 10 a cessitando de controlo clínico (12). Em alguns casos,20% dos feocromocitomas esporádicos (10,64,79). As a manutenção de hipertensão pode ser justificada pelaformas familiares de feocromocitoma parecem ser menos persistência de tumores extra-adrenais, existência defrequentemente malignas. O contrário parece verificar- focos metastáticos ou recidivas tumorais, exigindo a re-se com feocromocitomas de grandes dimensões que alização de mapeamento cintilográfico para localizaçãoapresentam maior para tendência para se comportarem desses focos tumorais. A vigilância cardiovascular, comcomo malignos (21). controlo e tratamento agressivo dos factores de risco Contudo, o potencial maligno de um feocromocitoma cardiovascular (incluindo obviamente o controlo dosé muito difícil de prever, visto que os critérios histológi- níveis de tensão arterial), é muito importante e deve sercos de malignidade frequentemente aplicados noutras realizada em todos os doentes, devido ao maior risconeoplasias, como invasão da cápsula, invasão vascular de mortalidade cardiovascular que estes apresentam,ou linfática, atipia nuclear e actividade mitótica, não se quando comparados com a população geral (3,87).aplicam ao feocromocitoma (1,80,81). O diagnóstico de Os doentes com maior risco de recidiva tumoral, no-feocromocitoma maligno é estabelecido pela demonst- meadamente aqueles que apresentem feocromocitomasração da invasão de estruturas adjacentes ou pela docu- familiares, de grandes dimensões, extra-adrenais oumentação de metastização ganglionar ou à distância (mais bilaterais, devem ser observados anualmente durantefrequentemente para o osso, fígado, gânglios linfáticos, toda a vida; nos doentes com baixo risco de recidiva,pulmões e sistema nervoso central) (71,80). avaliações de 2 em 2 anos, durante um mínimo de 10 Além disto, a malignidade de um feocromocitoma anos, podem ser suficientes (12,88).pode não ser aparente no momento da cirurgia. Um O seguimento a longo prazo de qualquer doente comestudo baseado na experiência clínica de Goldstein et feocromocitoma, tanto de natureza esporádica comoal, durante 48 anos, documenta que 8 a 9% dos feocro- familiar, deve incluir diversas avaliações seriadas dasmocitomas, sem critérios de malignidade na cirurgia, concentrações plasmáticas de metanefrinas. Os estudosvieram a demonstrar-se como malignos após várias anos imagiológicos usados no diagnóstico devem, como já foiou décadas livres de doença (82). dito, constituir a base da avaliação de todos os doentes A sobrevida geral dos doentes com feocromocitoma em que surja hipertensão recorrente, níveis elevados demaligno, aos 5 anos, é de 36 a 60%. O diagnóstico pre- metanefrinas ou outra evidência de recidiva tumoral.coce e a ressecção alargada do tumor e das metástases O prognóstico a longo-prazo após a excisão cirúrgicaconstituem factores associados a maior sobrevida (6,83). de um feocromocitoma é excelente, sendo a sobrevidaA presença de metastização pulmonar difusa associa-se aos 5 anos superior a 95%, com taxas de recidiva quea pior prognóstico (3). são, geralmente, inferiores a 10% (8). Apesar de todos Actualmente, o tratamento do feocromocitoma ma- os avanços médicos e cirúrgicos e do tratamento actualligno passa pela ressecção cirúrgica do tumor e das do feocromocitoma ser curativo na maioria dos casos,metástases e pelo controlo médico da hipertensão que, todos os doentes devem ter um seguimento atento e porem muitos casos, se mantém após a cirurgia. Durante a períodos alargados, visto que a recidiva após excisãocirurgia, deve ter-se especial cuidado para evitar lesões cirúrgica pode ocorrer tardiamente (58,89).e rupturas da cápsula da glândula que podem estar nagénese de disseminação tumoral iatrogénica. Em casosde metastização óssea, a radioterapia contribui para a REFERÊNCIASdiminuição da dor (36). A terapia ablativa com MIBG-I131produz respostas parciais em alguns doentes mas não 1 - McClellan M, Walther Harry R, Marston Linehan RW. Pheo-é curativa (3,49,84,85). Em geral, a radioterapia e a chromocytoma: Evaluation, diagnosis, and treatment. Worldquimioterapia têm apenas efeitos paliativos (14,84,86). J Urol 1999;17:35-9.Quando há recidiva de um feocromocitoma já operado, 2 - Elder EE, Elder G, Larsson C. Pheochromocytoma ande quando o tumor que recorre é pequeno e tem pedículo functional paraganglioma syndrome: No longer the 10%vascular acessível, pode ser considerada nova interven- tumor. J Surg Oncol 2005;89:193-201.184
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