Guia vigilancia epidemiologica_7ed

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Guia de Vigilância Epidemiológica, 2009, Ministério da Saúde, Brasil.

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Guia vigilancia epidemiologica_7ed

  1. 1. Secretaria de Vigilância em Saúde www.saude.gov.br/svs Biblioteca Virtual em Saúde do Ministério da Saúde www.saude.gov.br/bvs disque saúde 0800.61.1997 disque notifica 0800.644.6645 e-notifica notifica@saude.gov.br 7ªedição 9 7 8 8 5 3 3 4 1 6 3 2 1 ISBN 978-85-334-1632-1
  2. 2. Guia de Vigilância Epidemiológica
  3. 3. Guia de Vigilância Epidemiológica Ministério da Saúde Secretaria de Vigilância em Saúde Departamento de Vigilância Epidemiológica Brasília - DF 2009 7ª edição Série A. Normas e Manuais Técnicos
  4. 4. © 1985 Ministério da Saúde. Todos os direitos reservados. É permitida a reprodução parcial ou total desta obra, desde que citada a fonte e que não seja para venda ou qualquer fim comercial. A responsabilidade pelos direitos autorais de textos e imagens desta obra é da área técnica. A coleção institucional do Ministério da Saúde pode ser acessada na íntegra na Biblioteca Virtual em Saúde do Ministério da Saúde: http://www.saude.gov.br/bvs Série A. Normas e Manuais Técnicos Tiragem: 7ª edição – 2009 – 1.500 exemplares (versão eletrônica em CDROM) Edição e distribuição MINISTÉRIO DA SAÚDE Secretaria de Vigilância em Saúde Departamento de Vigilância Epidemiológica Produção: Núcleo de Comunicação Esplanada dos Ministérios, Bloco G Edifício Sede do Ministério da Saúde, sobreloja CEP: 70.058-900, Brasília/DF E-mail: svs@saude.gov.br Home page: www.saude.gov.br/svs Copidesque/revisão Regina Coeli Pimenta de Mello Projeto gráfico Fabiano Camilo, Sabrina Lopes Diagramação Edite Damásio da Silva, Sabrina Lopes (revisão) Impresso no Brasil / Printed in Brazil Ficha Catalográfica Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Departamento de Vigilância Epidemiológica. Guia de vigilância epidemiológica / Ministério da Saúde, Secretaria de Vigilância em Saúde, Departamento de Vigilância Epidemiológica. – 7. ed. – Brasília : Ministério da Saúde, 2009. 816 p. – (Série A. Normas e Manuais Técnicos) ISBN 978-85-334-1632-1 1. Vigilância epidemiológica. 2. Saúde pública. I. Título. II. Série. CDU 616-036.22 Catalogação na fonte – Coordenação-Geral de Documentação e Informação – Editora MS – OS 2009/0787 Títulos para indexação Em inglês: Guide to Epidemiological Surveillance Em espanhol: Guía de Vigilancia Epidemiológica
  5. 5. Sumário Equipe de elaboração | 7 Apresentação | 13 Introdução | 15 Procedimentos técnicos e avaliação de sistemas de vigilância epidemiológica | 17 Investigação epidemiológica de casos e epidemias | 29 Estrutura para respostas às emergências em saúde | 53 Sistemas de informação em saúde e vigilância epidemiológica | 63 Vigilância epidemiológica de eventos adversos pós-vacinais | 79 Glossário | 103 Caderno 1. Influenza | 1 Caderno 2. Rubéola | 1 Sarampo | 19 Síndrome da rubéola congênita | 39 Caderno 3. Coqueluche | 1 Difteria | 21 Parotidite infecciosa | 45 Caderno 4. Poliomielite | 1 Tétano acidental | 17 Tétano neonatal | 27 Varicela / herpes zoster | 37 Caderno 5. Botulismo | 1 Cólera | 15 Doenças diarreicas agudas | 33 Febre tifoide | 49 Caderno 6. Aids | 1 Hepatites virais | 23 Sífilis congênita | 47 Sífilis em gestante | 55
  6. 6. Caderno 7. Hanseníase | 1 Paracoccidioidomicose | 29 Tuberculose | 39 Caderno 8. Hantaviroses | 1 Leptospirose | 15 Caderno 9. Dengue | 1 Febre amarela | 23 Febre do Nilo Ocidental | 43 Caderno 10. Doença de Chagas | 1 Esquistossomose mansônica | 19 Malária | 31 Peste | 55 Tracoma | 67 Caderno 11. Leishmaniose tegumentar americana | 1 Leishmaniose visceral | 31 Caderno 12. Febre maculosa brasileira | 1 Febre purpúrica brasileira | 15 Meningites | 21 Caderno 13. Raiva | 1 Caderno 15. Acidentes por animais peçonhentos | 1
  7. 7. Equipe de elaboração Editores Gerson Oliveira Penna Ministério da Saúde, Secretaria de Vigilância em Saúde Maria da Glória Teixeira Universidade Federal da Bahia, Instituto de Saúde Coletiva Maria da Conceição Nascimento Costa Universidade Federal da Bahia, Instituto de Saúde Coletiva Susan Martins Pereira Universidade Federal da Bahia, Instituto de Saúde Coletiva Eduardo Hage Carmo Ministério da Saúde, Secretaria de Vigilância em Saúde Estela Maria Ramos do Nascimento Secretaria de Saúde do Estado da Bahia, Diretoria de Informação e Comunicação em Saúde Elaboradores e colaboradores Departamento de Vigilância Epidemiológica Coordenação de Vigilância das Doenças Transmitidas por Vetores e Antropozoonoses Acidentes por Animais Peçonhentos Andréia de Pádua Careli Dantas; Daniel Nogoceke Sifuentes; Fan Hui Wen; Marcelo Santalucia. Centros de Controle de Zoonozes Antonio Carlos Coelho Figueiredo; Eduardo Pacheco de Caldas; Francisco Anilton Alves Araújo; Lucia Regina Montebello Pereira; Maria de Lourdes Aguiar Bonadia Reichmann. Doença de Chagas Alberto Novaes Ramos Junior; Ana Maria Jansen; Ana Yecê das Neves Pinto; Claudia Aparecida Gontijo;CléberGalvão;DalvaMarliValérioWanderley;ElianaFurtado;EmanuelCarvalhoMartins; Karina R. Leite Jardim Cavalcante; Karina Ribeiro Leite Jardim Cavalcante; Marcos Takashi Obara; Marcos Takashi Obara; Mardones da Costa Flores Sobrinho; Renato Vieira Alves; Sebastião Aldo Valente; Simone Monzani Vivaldini; Soraya Oliveira dos Santos; Vera Lúcia Carvalho da Silva. Febre Amarela Alessandro Pecego Martins Romano; Ana Cecília Ribeiro Cruz; Ana Nilce Silveira Maia Elkhoury; Dalva Maria de Assis; Francisco Anilton Alves Araújo; Karina R. Leite Jardim Cavalcante; Karla Rosane de Alarcão; Marcos Takashi Obara; Marli Tenório; Rejane Maria de Souza Alves; Sandra Maria Deotti Carvalho; Silvana Gomes Leal; Sirlene de Fátima Pereira; Vanessa Torales Porto; Zouraide Guerra Antunes Costa.
  8. 8. Febre Maculosa Brasileira Ana Nilce Silveira Maia Elkhoury; Denise Macedo Mancini; Emanuel Carvalho Martins; Jonas Lotufo Brant de Carvalho; Renata D’Avila Couto. Febre do Nilo Ocidental Alessandro Pecego Martins Romano; Ana Nilce Silveira Maia Elkhoury; Francisco Anilton Alves Araújo; Vanessa Torales Porto. Hantaviroses Ana Nilce Silveira Maia Elkhoury; Eduardo Pacheco de Caldas; Marcos Vinícius da Silva; Marilia Lavocat Nunes; Mauro da Rosa Elkhoury; Renata D’Ávila Couto; Rosangela Rosa Machado. Leishmaniose Visceral e Leishmaniose Tegumentar Americana Ana Nilce Silveira Maia Elkhoury; Andreza Madeira; Joana Martins de Sena; Marcia Leite de Sousa Gomes; Mauro Marciel de Arruda; Michella Paula Cechinel; Waneska Alexandra Alves. Leptospirose Albert Icksang Ko; Ana Nilce Silveira Maia Elkhoury; Anne Stambovsky Spichler; Antonio Carlos Seguro; Demócrito de Barros Miranda Filho; Emanuel Carvalho Martins; Guilherme de Sousa Ribeiro; Jonas Lotufo Brant; Juliane Cristina Costa Oliveira; Kátia Eliane Santos Avelar; Márcia Buzzar; Marcos Vinícius da Silva; Maria de Lourdes Nobre Simões Arsky; Marli Rocha de Abreu Costa; Martha Maria Pereira; Rafael Mello Galliez; Renata D’Avila Couto. Raiva Ana Nilce Silveira Maia Elkhoury; Eduardo Pacheco de Caldas; Francisco Edilson Ferreira de Lima Junior; Gisele Ferreira da Silva; Ivanete Kotait; Lucia Regina Montebello Pereira; Marcelo Yoshito Wada; Rosângela Rosa Machado; Silene Manrique Rocha. Coordenação de Vigilância das Doenças de Transmissão Hídrica e Alimentar Botulismo Ana Antunes Fonseca de Lucena; Berenice Cataldo de Oliveira Valério; Demócrito de Barros Miranda Filho; Dilma Scala Gelli; Gilma Monteiro Padilha Holanda; Greice Madeleine Ikeda do Carmo; Hisako Gondo Higashi; Lúcia Helena Berto; Marcelo Yoshito Wada; Maria Angelina da Silva Zuque; Maria Lucilia Nandi Benatto; Miyoko Jakabi; Moacir Gerolomo; Neusa Maria Sosti Perini; Rejane Maria de Souza Alves; Ricardo Kerti Albernaz; Rita de Cássia Saldanha de Lucena; Sérgio Garay. Cólera Adelaide da Silva Nascimento; Aderbal Henry Strugo Arruda; Afonso Infurna Júnior; Ana Rosa dos Santos; Carmem de Barros Correia Dhalia; Ernesto Hofer; Ernesto Isaac Montenegro Renoiner; Everaldo Resende Silva; Fernando de Araújo Pedrosa; Greice Madeleine Ikeda do Carmo; Jaime Brito de Azevedo; Lubélia Sá Freire da Silva; Lúcia Helena Berto; Marcelo Felga de Carvalho; Maria Angelina da Silva Zuque; Maria Lucília Nandi Benatto; Mario Francisco França Flores; Miguel Crisóstomo Brito Leite; Moacir Gerolomo; Nara Gertrudes Diniz Oliveira Melo; Rejane Maria de Souza Alves; Silvano Silvério da Costa; Yolanda Bravim; Zéa Constante Lina Lainson. Doenças Diarreicas Agudas e Rotavírus Adriana de Oliveira Aguiar; Adriana de Oliveira Santos; Alessandra Araújo Siqueira; Aline Kelen Vesely Reis; Greice Madeleine Ikeda do Carmo; Lúcia Helena Berto; Marcia de Cantuária Tauil; Marli Rocha de Abreu Costa.
  9. 9. Febre Tifoide Adelaide da Silva Nascimento; Cristiane P. do Nascimento Dimech; Greice Madeleine Ikeda do Carmo; Maria Angelina da Silva Zuque; Maria Lucilia Nandi Benatto; Rejane Maria de Souza Alves. Coordenação de Vigilância das Doenças Transmitidas por Vetores Esquistossomose Mansônica Aline Kelen Vesely Reis; Alvaro Luiz Marinho Castro; Jeann Marie da Rocha Marcelino; Maria José Rodrigues de Menezes; Ronaldo Santos do Amaral. Peste Alzira Maria Paiva de Almeida; João Batista Furtado Vieira; Simone Valéria Costa Pereira. Tracoma Maria Aparecida Honório Tolentino; Maria de Fátima Costa Lopes; Norma Helen Medina; Sara Jany Medeiros da Silva. Coordenação de Vigilância de Transmissão Respiratória e Imunopreveníveis Coqueluche Ana Cecilia Costa França; Lucia Helena Berto; Marcia Lopes de Carvalho; Maria Adelaide Millington; Tania Ibelli. Difteria Ana Cecilia Costa França; Lucia Helena Berto; Marcia Lopes de Carvalho; Maria Adelaide Millington; Tania Ibelli. Influenza Dioneia Garcia de Medeiros Guedes; Dirce Regina Simczak; Eliana Nogueira Castro de Barros; Fernando Ribeiro de Barros; Ligia Maria Cantarino da Costa; Luciane Zapellini Daufenbach; Marcia Lopes de Carvalho; Marilda M. Siqueira; Ricardo Malaguti; Terezinha Paiva; Walquiria Aparecida Ferreira de Almeida; Wyller Alencar Mello. Meningites Ana Cecília Costa França; Camila de Oliveira Portela; Camile de Moraes; Flavia Carolina Borges Lobo; Flávio da Silva Araújo; Joana D’Arc Parente dos Reis; José Elcias Raulino Junior; Marcia Lopes de Carvalho. Paracoccidioidomicose Adriana Pardini Vicentini Moreira; Aline Kelen V. Reis; Bodo Wanke; Fernando Ribeiro de Barros; Flavio de Queiroz-Telles; Marcia de Souza C. Melhem; Márcia dos Santos Lázera; Marcia Lopes de Carvalho; Maria Adelaide Millington; Rinaldo Poncio Mendes; Rosely Zancopé-Oliveira. Poliomielite Alessandra Viana Cardoso; Edson Elias da Silva; Eliane Veiga da Costa; Flávio da Silva Araújo; Marcia Lopes de Carvalho; Zirlei Maria Matos. Tétano Acidental e Tétano Neonatal Heloiza Helena Casagrande Bastos; Janilce Guedes de Lima; Libia Roberta de Oliveira Souza; Mar- cia Lopes de Carvalho; Maria Adelaide Millington; Maria das Graças Serafim.
  10. 10. Varicela / Herpes Zoster Adriana Zanon Moschen; Ana Cecília Morice; Anita Gomes Cardoso; Brendan Flannery; Fabiano Marques Rosa; Flávio da Silva Araújo; Glória Regina de Sá; Janilce Guedes de Lima; Karla Rosane de Alarcão; Marcia Lopes de Carvalho; Márcia Mesquita Silva; Maria Adelaide Millington; Maria Carolina C. Q. Pereira; Maria Salet Parise; Marilda M. Siqueira; Marilia Mattos Bulhões; Priscilleyne Ouverney Reis; Teresa Cristina Vieira Segatto. Programa Nacional de Controle da Dengue Ana Cristina da Rocha Simplicio; Ana Paula Souza e Silva; Cristiana Ferreira Jardim de Miranda; Cristiane Vieira de Assis Pujol Luz; Elizabeth Salber; Fabio Gaiger; Fernando Campos Avendanho; Giovanini Evelim Coelho; Hermann Schatzmayr; Ima Aparecida Braga; Iray Rocco; Jaqueline Martins; João Bosco Siqueira Júnior; José Marcos Sócrates; Julianna Miwa Takarabe; Juliano Leônidas Hoffmann; Livia Carla Vinhal; Lucia Alves da Rocha; Marcio R. T. Nunes; Marly Tenório; Nélio Batista de Morais; Paulo Cesar da Silva; Pedro Vasconcelos; Rita Nogueira; Roberta Gomes Carvalho; Rodrigo Lins Frutuoso; Suely Esashika; Suely Rodrigues; Sulamita Brandão Barbiratto; Vanessa Torales Porto. Programa Nacional de Controle da Hanseníase Adriana Kelly dos Santos; Carmelita Ribeiro de Oliveira; Claudia Maria Escarabel; Danusa Fernandes Benjamim; Egon Luiz Rodrigues Daxbacher; Elaine Faria Morello; Kátia Barreto Souto; Margarida Cristiana Napoleão Rocha; Maria Ana Leboeuf; Maria Aparecida de Faria Grossi; Maria Leide Wand-Del-Rey de Oliveira; Sebastião Alves de Sena. Programa Nacional de Controle da Malária Ana Carolina Faria e Silva Santelli; Carlos José Mangabeira da Silva; Cor Jesus Fernandes Fontes; Daiane Cenci; Edmar Cabral da Silva; Eucilene Santana Porto; Guilherme Abbad Silveira; José Lázaro de Brito Ladislau; Maria da Paz Luna Pereira; Oscar Mesones Lapouble; Paola Marchesini; Pedro Luiz Tauil; Roberto Montoya; Rui Moreira Braz; Ruth Glatt; Simone Monzani Vivaldini. Programa Nacional de Controle da Tuberculose Afrânio Lineu Kritski; Antonio Ruffino Netto; Betina Durovni; Cláudio Romano; Clemax Couto Sant´Anna; Denise Arakaki-Sanchez; Dráurio Barreira; Elza Noronha; Fábio Moherdaui; Fernando Augusto Fiúza de Melo; Germano Gerhardt Filho; Joel Keravec; Jose Ueleres Braga; Joseney Santos; Leda Jamal, Margareth Pretti Dalcolmo; Maria Lucia Fernandes Penna; Miguel Aiub Hijjar; Ninaro- sa Calzavara Cardoso; Pedro Dornelles Picon; Reynaldo Dietze; Rossana Coimbra Brito; Rui Rafael Durlacher; Solange Cavalcante; Valéria Rolla; Vera Maria Nader Galesi; Werner Paul Ott. Programa Nacional das Hepatites Virais Carmen Regina Nery e Silva; Evilene Lima Fernandes; Gerusa Maria Figueiredo; João Eduardo Pereira; Kátia Biscuola de Campos; Kátia Crestine Poças; Polyanna Christine Bezerra Ribeiro; Ri- cardo Gadelha de Abreu; Sandra Maria Deotti Carvalho; Sirlene de Fátima Pereira; Thiago Rodri- gues de Amorim. Doenças Emergentes e Reemergentes Febre Purpúrica Brasileira Daniel Cardoso de Almeida Araújo; George Santiago Dimech; Rebeca Bezerra Bonfim; Veruska Maia da Costa; Wender Antonio de Oliveira.
  11. 11. Sistema de Informação de Agravos de Notificação Ruth Glatt. Programa Nacional de DST/Aids Alessandro Ricardo Caruso da Cunha; Alexandre Vasconcelos Lima; Artur Iuri Alves de Souza; Érika Luiza Lage Fazito Rezende; Gerson Fernando Mendes Pereira; Juliana Machado Givisiez; Maria Bernadete Rocha Moreira.
  12. 12. Agradecimentos As várias edições deste Guia têm sido fruto de um trabalho coletivo que envolve profissionais e dirigentes das áreas técnicas afins do Ministério da Saúde. Os editores têm o papel de coordenar o processo de sua elaboração e revisar os capítulos, com vistas a imprimir certa uniformidade à pu- blicação, além de escrever capítulos sobre temas específicos. Assim, centenas de profissionais vêm participando ativamente desta construção, de modo que parte dos conteúdos das edições anterio- res permanecem nas edições seguintes. Nesse sentido, os editores desta 7ª edição expressam o seu reconhecimento e agradecem o empenho e contribuições de todos os autores e colaboradores.
  13. 13. Apresentação Todo sistema de vigilância epidemiológica, para ser efetivo, deve ser permanentemente atualizado, incorporando as inovações científicas e tecnológicas que reconhecidamente são capazes de impri- mir melhorias à sua abrangência e qualidade, especialmente aquelas que elevam o impacto epi- demiológico de suas ações. Na perspectiva de atender a esses objetivos, a Secretaria de Vigilância em Saúde do Ministério da Saúde (SVS/MS) vem realizando revisões periódicas em seus Manuais, Guias e outras publicações de interesse para a Saúde Pública, produzidas por esta instituição. No que se refere, especificamente, ao Guia de Vigilância Epidemiológica, constato que esta publicação, de fato, é um instrumento que os profissionais de saúde vêm adotando, cada vez mais, na sua prática rotineira de trabalho. Essa afirmação corresponde a um dos resultados da “Avaliação das Capacidades do Sistema Brasileiro de Vigilância Epidemiológica”, pesquisa conduzida pela Se- cretaria de Vigilância em Saúde (SVS/MS) e o Instituto de Saúde Coletiva da Universidade Federal da Bahia (ISC/UFBA), no período de abril de 2008 a março de 2009, que envolveu as três esferas de governo. Dentre outros resultados, essa avaliação revelou que as equipes técnicas que atuam nos estados e municípios brasileiros utilizam, nas atividades especiais e de rotina da Vigilância Epide- miológica, as normas e procedimentos técnicos nacionais, sendo o Guia Nacional de Vigilância Epidemiológica a principal fonte de consulta. Assim, é com grande satisfação que apresento à rede de serviços do SUS a 7ª Edição do Guia Nacional de Vigilância Epidemiológica. Além da incorporação dos avanços terapêuticos alcan- çados, dos progressos relativos aos meios diagnósticos e de novidades discutidas em Reuniões de Consenso de algumas doenças, destaco nesta edição o Capítulo sobre “Estrutura para Respostas às Emergências em Saúde”, que orienta os profissionais sobre as recentes normas emanadas do Novo Regulamento Sanitário Internacional (RSI/2005) no que se refere à ocorrência de evento inusitado de interesse para a Saúde Coletiva. Registro o agradecimento a todos os componentes dos Comitês de Peritos da SVS que nos assessoram nos processos de decisão de mudanças de normas e procedimentos, contribuindo sig- nificativamente para a definição dos conteúdos atualizados que sempre imprimem novos rumos ao Sistema Nacional de Vigilância Epidemiológica. José Gomes Temporão Ministro de Estado da Saúde
  14. 14. Introdução A dinâmica do perfil epidemiológico das doenças, o avanço do conhecimento científico e algumas características da sociedade contemporânea têm exigido não só constantes atualizações das nor- mas e procedimentos técnicos de Vigilância Epidemiológica, como também o desenvolvimento de novas estruturas e estratégias capazes de atender aos desafios que vêm sendo colocados. Esse cenário demanda a inclusão de novos capítulos, constante atualização dos conteúdos, bem como a ampliação do escopo de doenças sob vigilância, que resultam em revisões periódicas do Guia de Vigilância Epidemiológica. Enquanto que, na 2ª Edição (1986) dessa publicação, foram incluídas dez doenças (138 pá- ginas), a 6ª Edição (2005) foi composta por 37 doenças e mais um grupo de agravos. Por serem imperativas descrições pormenorizadas e atualizadas de todos os procedimentos necessários à consecução das atividades de Vigilância Epidemiológica para cada um desses problemas de saúde, o transporte e manuseio deste Guia, no campo, estavam ficando difíceis, por ter deixado de ser um material portátil, para se transformar em livro com mais de 800 páginas. Em vista disso, esta 7ª Edição encontra-se organizada em cadernos independentes e desta- cáveis da sua embalagem que, na sua maioria, agregam dois ou mais capítulos, transformando-o de fato em um Manual, à semelhança da sua 1ª Edição publicada em 1977, sem que tenha sido necessário abrir mão das novas orientações técnico-científicas, que vêm sendo introduzidas ao longo desses mais de trinta anos. É importante ressaltar que, como nas edições anteriores, participaram desta revisão espe- cialistas de outras instituições, gestores e técnicos responsáveis pelos Programas da Secretaria de Vigilância em Saúde. A dedicação e competência desses colaboradores têm permitido que, a cada nova edição, este Guia seja mais completo e útil, razão pela qual registro e estendo nosso reconhe- cimento a todos os profissionais de saúde que vêm construindo a Vigilância Epidemiológica em nosso país. Gerson Oliveira Penna Secretário de Vigilância em Saúde Ministério da Saúde
  15. 15. 17Secretaria de Vigilância em Saúde / MS PROCEDIMENTOS TÉCNICOS E AVALIAÇÃO DE SISTEMAS DE VIGILÂNCIA EPIDEMIOLÓGICA As primeiras intervenções estatais no campo da prevenção e controle de doenças, desenvolvi- das sob bases científicas modernas, datam do início do século vinte e foram orientadas pelo avanço da era bacteriológica e pela descoberta dos ciclos epidemiológicos de algumas doenças infecciosas e parasitárias. Essas intervenções consistiram na organização de grandes campanhas sanitárias e visavam controlar doenças que comprometiam a atividade econômica, a exemplo da febre amare- la, peste e varíola. As campanhas valiam-se de instrumentos precisos para o diagnóstico de casos, combate a vetores, imunização e tratamento em massa com fármacos, dentre outros. O modelo operacional baseava-se em atuações verticais, sob forte inspiração militar, e compreendia fases bem estabelecidas – preparatória, de ataque, de consolidação e de manutenção. A expressão vigilância epidemiológica passou a ser aplicada ao controle das doenças trans- missíveis na década de 1950, para designar uma série de atividades subsequentes à etapa de ata- que da Campanha de Erradicação da Malária, vindo a designar uma de suas fases constitutivas. Originalmente, essa expressão significava “a observação sistemática e ativa de casos suspeitos ou confirmados de doenças transmissíveis e de seus contatos”. Tratava-se, portanto, da vigilância de pessoas, com base em medidas de isolamento ou de quarentena, aplicadas individualmente e não de forma coletiva. Na década de 1960, o programa de erradicação da varíola também instituiu uma fase de vigilân- cia epidemiológica, que se seguia à de vacinação em massa da população. Simultaneamente, porém, o programa disseminou a aplicação de novos conceitos que se firmavam no âmbito internacional e não se vinculavam à prévia realização de uma fase de ataque. Pretendia-se, mediante busca ativa de casos de varíola, a detecção precoce de surtos e o bloqueio imediato da transmissão da doença. Essa metodologia consagrou-se como fundamental para o êxito da erradicação da varíola em escala mundial e serviu de base para a organização de sistemas nacionais de vigilância epidemiológica. A vigilância epidemiológica foi tema central da 21ª Assembléia Mundial de Saúde, realizada em 1968, ficando estabelecida a abrangência do conceito, que permitia aplicação a variados proble- mas de saúde pública, além das doenças transmissíveis, a exemplo das malformações congênitas, envenenamentos na infância, leucemia, abortos, acidentes, doenças profissionais, comportamen- tos como fatores de risco, riscos ambientais, utilização de aditivos, dentre outros. No Brasil, a Campanha de Erradicação da Varíola – CEV (1966-1973) é reconhecida como marco da institucionalização das ações de vigilância no país, tendo fomentado e apoiado a organi- zação de unidades de vigilância epidemiológica na estrutura das secretarias estaduais de saúde. O modelo da CEV inspirou a Fundação Serviços de Saúde Pública (FSESP) a organizar, em 1969, um sistema de notificação semanal de doenças selecionadas e a disseminar informações pertinentes em um boletim epidemiológico de circulação quinzenal. Tal processo fundamentou a consolida- ção, nos níveis nacional e estadual, de bases técnicas e operacionais que possibilitaram o futuro desenvolvimento de ações de grande impacto no controle de doenças evitáveis por imunização. O principal êxito relacionado a esse esforço foi o controle da poliomielite no Brasil, na década de 1980, que abriu perspectivas para a erradicação da doença no continente americano, finalmente alcançada em 1994. Sistema Nacional de Vigilância Epidemiológica do Brasil – origem e conceitos Por recomendação da 5ª Conferência Nacional de Saúde, realizada em 1975, o Ministério da Saúde instituiu o Sistema Nacional de Vigilância Epidemiológica (SNVE), por meio de legislação Procedimentos Técnicos e Avaliação de Sistemas de Vigilância Epidemiológica
  16. 16. Guia de Vigilância Epidemiológica 18 Secretaria de Vigilância em Saúde /MS específica (Lei n° 6.259/75 e Decreto n° 78.231/76). Esses instrumentos tornaram obrigatória a no- tificação de doenças transmissíveis selecionadas, constantes de relação estabelecida por Portaria. Em 1977, foi elaborado, pelo Ministério da Saúde, o primeiro Manual de Vigilância Epidemiológica, reunindo e compatibilizando as normas técnicas que eram, então, utilizadas para a vigilância de cada doença, no âmbito de programas de controle específicos. O Sistema Único de Saúde (SUS) incorporou o SNVE, definindo, em seu texto legal (Lei n° 8.080/90), a vigilância epidemiológica como “um conjunto de ações que proporciona o conheci- mento, a detecção ou prevenção de qualquer mudança nos fatores determinantes e condicionantes de saúde individual ou coletiva, com a finalidade de recomendar e adotar as medidas de prevenção e controle das doenças ou agravos”. Além de ampliar o conceito, as ações de vigilância epidemio- lógica passaram a ser operacionalizadas num contexto de profunda reorganização do sistema de saúde brasileiro, caracterizada pela descentralização de responsabilidades, pela universalidade, in- tegralidade e equidade na prestação de serviços. De outra parte, as profundas mudanças no perfil epidemiológico das populações, no qual se ob- serva o declínio das taxas de mortalidade por doenças infecciosas e parasitárias e o crescente aumen- to das mortes por causas externas e doenças crônicas degenerativas, têm implicado na incorporação de doenças e agravos não transmissíveis ao escopo de atividades da vigilância epidemiológica. Propósitos e funções A vigilância epidemiológica tem como propósito fornecer orientação técnica permanente para os profissionais de saúde, que têm a responsabilidade de decidir sobre a execução de ações de controle de doenças e agravos, tornando disponíveis, para esse fim, informações atualizadas sobre a ocorrência dessas doenças e agravos, bem como dos fatores que a condicionam, numa área geográfica ou população definida. Subsidiariamente, a vigilância epidemiológica constitui-se em importante instrumento para o planejamento, a organização e a operacionalização dos serviços de saúde, como também para a normatização de atividades técnicas correlatas. A operacionalização da vigilância epidemiológica compreende um ciclo de funções específicas e intercomplementares, desenvolvidas de modo contínuo, permitindo conhecer, a cada momento, o comportamento da doença ou agravo selecionado como alvo das ações, para que as medidas de intervenção pertinentes possam ser desencadeadas com oportunidade e eficácia. São funções da vigilância epidemiológica: • coleta de dados; • processamento de dados coletados; • análise e interpretação dos dados processados; • recomendação das medidas de prevenção e controle apropriadas; • promoção das ações de prevenção e controle indicadas; • avaliação da eficácia e efetividade das medidas adotadas; • divulgação de informações pertinentes. As competências de cada um dos níveis do sistema de saúde (municipal, estadual e federal) abarcam todo o espectro das funções de vigilância epidemiológica, porém com graus de especifici- dade variáveis. As ações executivas são inerentes ao nível municipal e seu exercício exige conheci- mento analítico da situação de saúde local. Por sua vez, cabe aos níveis nacional e estadual condu- zirem ações de caráter estratégico, de coordenação em seu âmbito de ação e de longo alcance, além da atuação de forma complementar ou suplementar aos demais níveis. A eficiência do SNVE depende do desenvolvimento harmônico das funções realizadas nos diferentes níveis. Quanto mais capacitada e eficiente a instância local, mais oportunamente pode- rão ser executadas as medidas de controle. Os dados e informações aí produzidos serão, também, mais consistentes, possibilitando melhor compreensão do quadro sanitário estadual e nacional e,
  17. 17. 19Secretaria de Vigilância em Saúde / MS consequentemente, o planejamento adequado da ação governamental. Nesse contexto, as interven- ções oriundas do nível estadual e, com maior razão, do federal tenderão a tornar-se seletivas, vol- tadas para questões emergenciais ou que, pela sua transcendência, requerem avaliação complexa e abrangente, com participação de especialistas e centros de referência, inclusive internacionais. Com o desenvolvimento do SUS, os sistemas municipais de vigilância epidemiológica vêm sendo dotados de autonomia técnico-gerencial e ampliando o enfoque, para além dos problemas definidos como de prioridade nacional, que inclui os problemas de saúde mais importantes de suas respectivas áreas de abrangência. Coleta de dados e informações O cumprimento das funções de vigilância epidemiológica depende da disponibilidade de dados que sirvam para subsidiar o processo de produção de INFORMAÇÃO PARA AÇÃO. A qualidade da informação depende, sobretudo, da adequada coleta de dados gerados no local onde ocorre o evento sanitário (dado coletado). É também nesse nível que os dados devem primaria- mente ser tratados e estruturados, para se constituírem em um poderoso instrumento – a INFOR- MAÇÃO – capaz de subsidiar um processo dinâmico de planejamento, avaliação, manutenção e aprimoramento das ações. A coleta de dados ocorre em todos os níveis de atuação do sistema de saúde. O valor da infor- mação (dado analisado) dependem da precisão com que o dado é gerado. Portanto, os responsáveis pela coleta devem ser preparados para aferir a qualidade do dado obtido. Tratando-se, por exem- plo, da notificação de doenças transmissíveis, é fundamental a capacitação para o diagnóstico de casos e a realização de investigações epidemiológicas correspondentes. Outro aspecto relevante refere-se à representatividade dos dados em relação à magnitude do problema existente. Como princípio organizacional, o sistema de vigilância deve abranger o maior número possível de fontes geradoras, cuidando-se de que seja assegurada a regularidade e oportunidade da transmissão dos dados. Geralmente, entretanto, não é possível, nem necessário, conhecer a totalidade dos casos. A partir de fontes selecionadas e confiáveis, pode-se acompanhar as tendências da doença ou agravo, com o auxílio de estimativas de subenumeração de casos. O fluxo, a periodicidade e os tipos de dados coletados devem corresponder a necessidades de utilização previamente estabelecidas, com base em indicadores adequados às características pró- prias de cada doença ou agravo sob vigilância. A prioridade de conhecimento do dado sempre será concedida à instância responsável pela execução das medidas de prevenção e controle. Quando for necessário o envolvimento de outro nível do sistema, o fluxo deverá ser suficientemente rápido para que não ocorra atraso na adoção de medidas de prevenção e controle. Tipos de dados Os dados e informações que alimentam o Sistema de Vigilância Epidemiológica são os seguintes: Dados demográficos, ambientais e socioeconômicos Os dados demográficos permitem quantificar grupos populacionais, com vistas à definição de denominadores para o cálculo de taxas. O número de habitantes, de nascimentos e de óbitos devem ser discriminados segundo características de sua distribuição por sexo, idade, situação do domicílio, escolaridade, ocupação, condições de saneamento, entre outras. A disponibilidade de indicadores demográficos e socioeconômicos é primordial para a carac- terização da dinâmica populacional e das condições gerais de vida, as quais se vinculam os fatores condicionantes da doença ou agravo sob vigilância. Dados sobre aspectos climáticos e ecológicos, também, podem ser necessários para a compreensão do fenômeno analisado. Procedimentos Técnicos e Avaliação de Sistemas de Vigilância Epidemiológica
  18. 18. Guia de Vigilância Epidemiológica 20 Secretaria de Vigilância em Saúde /MS Dados de morbidade São os mais utilizados em vigilância epidemiológica, por permitirem a detecção imediata ou precoce de problemas sanitários. Correspondem à distribuição de casos segundo a condição de portadores de infecções ou de patologias específicas, como também de sequelas. Tratam-se, em geral, de dados oriundos da notificação de casos e surtos, da produção de serviços ambulatoriais e hospitalares, de investigações epidemiológicas, da busca ativa de casos, de estudos amostrais e de inquéritos, entre outras fontes. Seu uso apresenta dificuldades relacionadas à representatividade e abrangência dos sistemas de informações disponíveis, à possibilidade de duplicação de registros e a deficiências de métodos e critérios de diagnóstico utilizados. Merecem, por isso, cuidados especiais na coleta e análise. O SNVE deve estimular, cada vez mais, a utilização dos sistemas e bases de dados disponí- veis, vinculados à prestação de serviços, para evitar a sobreposição de sistemas de informação e a consequente sobrecarga aos níveis de assistência direta à população. As deficiências qualitativas próprias desses sistemas tendem a ser superadas à medida que se intensificam a crítica e o uso dos dados produzidos. Dados de mortalidade São de fundamental importância como indicadores da gravidade do fenômeno vigiado, sendo ainda, no caso particular de doenças de maior letalidade, mais válidos do que os dados de mor- bidade, por se referirem a fatos vitais bem marcantes e razoavelmente registrados. Sua obtenção provém de declarações de óbitos, padronizadas e processadas nacionalmente. Essa base de dados apresenta variáveis graus de cobertura entre as regiões do país, algumas delas com subenumeração elevada de óbitos. Além disso, há proporção significativa de registros sem causa definida, o que impõe cautela na análise dos dados de mortalidade. Atrasos na disponibilidade desses dados dificultam sua utilização na vigilância epidemiológi- ca. A disseminação eletrônica de dados tem contribuído muito para facilitar o acesso a essas infor- mações. Os sistemas locais de saúde devem ser estimulados a utilizar de imediato as informações das declarações de óbito. Notificação de emergências de saúde pública, surtos e epidemias A detecção precoce de emergências de saúde pública, surtos e epidemias ocorre quan- do o sistema de vigilância epidemiológica local está bem estruturado, com acompanhamento constante da situação geral de saúde e da ocorrência de casos de cada doença e agravo sujeito à notificação. Essa prática possibilita a constatação de qualquer situação de risco ou indício de elevação do número de casos de uma patologia, ou a introdução de outras doenças não inci- dentes no local e, consequentemente, o diagnóstico de uma situação epidêmica inicial, para a adoção imediata das medidas de controle. Em geral, esses fatos devem ser notificados aos níveis superiores do sistema para que sejam alertadas as áreas vizinhas e/ou para solicitar colaboração, quando necessária. Emergência de Saúde Pública de Interesse Internacional (RSI/2005) Evento extraordinário, que é determinado, como estabelecido neste regulamento: • por constituir um risco de saúde pública para outro estado membro, por meio da propagação internacional de doenças; • por potencialmente requerer uma resposta internacional coordenada. Evento – manifestação de uma doença ou uma ocorrência que cria um potencial para causar doença.
  19. 19. 21Secretaria de Vigilância em Saúde / MS Fontes de dados A informação para a vigilância epidemiológica destina-se à tomada de decisões – informação para ação. Esse princípio deve reger as relações entre os responsáveis pela vigilância e as diversas fontes que podem ser utilizadas para o fornecimento de dados. Notificação Notificação é a comunicação da ocorrência de determinada doença ou agravo à saúde, fei- ta à autoridade sanitária por profissionais de saúde ou qualquer cidadão, para fins de adoção de medidas de intervenção pertinentes. Historicamente, a notificação compulsória tem sido a principal fonte da vigilância epidemiológica, a partir da qual, na maioria das vezes, se desencadeia o processo informação-decisão-ação. A listagem das doenças de notificação nacional é estabelecida pelo Ministério da Saúde entre as consideradas de maior relevância sanitária para o país. A atual portaria (http://portal.saude.gov. br/portal/saude/Gestor/area.cfm?id_area=962) especifica as doenças de notificação obrigatória (sus- peita ou confirmada), além das doenças ou eventos de “notificação imediata” (informação rápida – ou seja, deve ser comunicada por e-mail, telefone, fax ou Web). A escolha dessas doenças obedece a alguns critérios, razão pela qual essa lista é periodicamente revisada, tanto em função da situação epidemiológica da doença, como pela emergência de novos agentes, por alterações no Regulamento Sanitário Internacional, e também devido a acordos multilaterais entre países. Os dados coletados sobre as doenças de notificação compulsória são incluídos no Sistema Nacional de Agravos Notificáveis (Sinan). Estados e municípios podem adicionar à lista outras patologias de interesse regional ou local, justificada a sua necessidade e definidos os mecanismos operacionais correspondentes. Entende-se que só devem ser coletados dados para efetiva utiliza- ção no aprimoramento das ações de saúde, sem sobrecarregar os serviços com o preenchimento desnecessário de formulários. Dada a natureza específica de cada doença ou agravo à saúde, a notificação deve seguir um processo dinâmico, variável em função das mudanças no perfil epidemiológico, dos resultados obtidos com as ações de controle e da disponibilidade de novos conhecimentos científicos e tec- nológicos. As normas de notificação devem adequar-se, no tempo e no espaço, às características de distribuição das doenças consideradas, ao conteúdo de informação requerido, aos critérios de definição de casos, à periodicidade da transmissão dos dados, às modalidades de notificação indi- cadas e à representatividade das fontes de notificação. Os parâmetros para inclusão de doenças e agravos na lista de notificação compulsória devem obedecer os critérios a seguir. Magnitude – aplicável a doenças de elevada frequência, que afetam grandes contingentes po- pulacionais e se traduzem por altas taxas de incidência, prevalência, mortalidade e anos potenciais de vida perdidos. Potencial de disseminação – representado pelo elevado poder de transmissão da doença, através de vetores ou outras fontes de infecção, colocando sob risco a saúde coletiva. Transcendência – expressa-se por características subsidiárias que conferem relevância es- pecial à doença ou agravo, destacando-se: severidade, medida por taxas de letalidade, de hos- pitalização e de sequelas; relevância social, avaliada, subjetivamente, pelo valor imputado pela sociedade à ocorrência da doença, e que se manifesta pela sensação de medo, de repulsa ou de indignação; e relevância econômica, avaliada por prejuízos decorrentes de restrições comerciais, redução da força de trabalho, absenteísmo escolar e laboral, custos assistenciais e previdenciários, entre outros. Procedimentos Técnicos e Avaliação de Sistemas de Vigilância Epidemiológica
  20. 20. Guia de Vigilância Epidemiológica 22 Secretaria de Vigilância em Saúde /MS Vulnerabilidade – medida pela disponibilidade concreta de instrumentos específicos de pre- venção e controle da doença, propiciando a atuação efetiva dos serviços de saúde sobre indivíduos e coletividades. Compromissos internacionais – relativos ao cumprimento de metas continentais ou mun- diais de controle, de eliminação ou de erradicação de doenças, previstas em acordos firmados pelo governo brasileiro com organismos internacionais. O atual Regulamento Sanitário Internacional (RSI-2005) estabelece que sejam notificados todos os eventos considerados de Emergência de Saú- de Pública de Importância Internacional (ESPII). O conceito e estratégia de diagnóstico de uma ESPII desse tipo de emergência serão descritos no capítulo Respostas a eventos de saúde de interesse nacional e internacional, deste Guia. Ocorrência de emergências de saúde pública, epidemias e surtos – são situações que impõe notificação imediata de todos os eventos de saúde que impliquem risco de disseminação de doen- ças, com o objetivo de delimitar a área de ocorrência, elucidar o diagnóstico e deflagrar medidas de controle aplicáveis. Mecanismos próprios de notificação devem ser instituídos, com base na apresentação clínica e epidemiológica do evento. No processo de seleção das doenças notificáveis, esses critérios devem ser considerados em conjunto, embora o atendimento a apenas alguns deles possa ser suficiente para incluir determina- da doença ou evento. Por outro lado, nem sempre podem ser aplicados de modo linear, sem consi- derar a factibilidade de implementação das medidas decorrentes da notificação, as quais dependem de condições operacionais objetivas de funcionamento da rede de prestação de serviços de saúde. O caráter compulsório da notificação implica responsabilidades formais para todo cidadão e uma obrigação inerente ao exercício da medicina, bem como de outras profissões na área de saúde. Mesmo assim, sabe-se que a notificação nem sempre é realizada, o que ocorre por desconhecimen- to de sua importância e, também, por descrédito nas ações que dela devem resultar. A experiência tem mostrado que o funcionamento de um sistema de notificação é diretamente proporcional à capacidade de se demonstrar o uso adequado das informações recebidas, de forma a conquistar a confiança dos notificantes. O sistema de notificação deve estar permanentemente voltado para a sensibilização dos pro- fissionais e das comunidades, visando melhorar a quantidade e a qualidade dos dados coletados, mediante o fortalecimento e a ampliação da rede. Todas as unidades de saúde (públicas, privadas e filantrópicas) devem fazer parte do sistema, como, também, todos os profissionais de saúde e mes- mo a população em geral. Não obstante, essa cobertura universal idealizada não prescinde do uso inteligente da informação, que pode basear-se em dados muito restritos, para a tomada de decisões oportunas e eficazes. Aspectos que devem ser considerados na notificação: • Notificar a simples suspeita da doença ou evento. Não se deve aguardar a confirmação do caso para se efetuar a notificação, pois isso pode significar perda da oportunidade de inter- vir eficazmente. • A notificação tem de ser sigilosa, só podendo ser divulgada fora do âmbito médico-sa- nitário em caso de risco para a comunidade, respeitando-se o direito de anonimato dos cidadãos. • O envio dos instrumentos de coleta de notificação deve ser feito mesmo na ausência de casos, configurando-se o que se denomina notificação negativa, que funciona como um indicador de eficiência do sistema de informações. Além da notificação compulsória, o Sistema de Vigilância Epidemiológica pode definir doen- ças e agravos como de notificação simples. O Sistema Nacional de Agravos de Notificação (Sinan) é o principal instrumento de coleta dos dados de notificação compulsória, e encontra-se descrito no capítulo Sistemas de Informação em Saúde e Vigilância Epidemiológica, desta publicação.
  21. 21. 23Secretaria de Vigilância em Saúde / MS Outras bases de dados dos sistemas nacionais de informação O registro rotineiro de dados sobre saúde, derivados da produção de serviços ou de sistemas de informação específicos, constitui valiosa fonte de informação sobre a ocorrência de doenças e agravos sob vigilância epidemiológica. Com a progressiva implementação de recursos informacio- nais no setor saúde, esses dados tendem a tornar-se cada vez mais acessíveis por meios eletrônicos, sendo de primordial importância para os agentes responsáveis pelas ações de vigilância, em todos os níveis. Os principais sistemas de informação em saúde estão descritos em outro capítulo. Seu uso para a vigilância epidemiológica deve ser estimulado, objetivando aprimorar a qualidade do registro e compatibilizar as informações oriundas de diferentes fontes. Laboratórios Os resultados laboratoriais vinculados à rotina da vigilância epidemiológica complementam o diagnóstico de confirmação de casos e, muitas vezes, servem como fonte de conhecimento de casos ou de eventos que não foram notificados. Também devem ser incorporados os dados de- correntes de estudos epidemiológicos especiais, realizados pelos laboratórios de saúde pública em apoio às ações de vigilância. Investigação epidemiológica Os achados de investigações epidemiológicas de casos e de emergências de saúde pública, surtos ou epidemias complementam as informações da notificação, no que se referem a fontes de infecção e mecanismos de transmissão, dentre outras variáveis. Também podem possibilitar a descoberta de novos casos que não foram notificados. Por ser a etapa mais nobre da metodologia de vigilância epidemiológica, será detalhada adiante, neste capítulo. Imprensa e população Muitas vezes, informações oriundas da imprensa e da própria comunidade são fontes impor- tantes de dados, devendo ser sempre consideradas para a realização da investigação pertinente. Po- dem ser o primeiro alerta sobre a ocorrência de uma epidemia ou agravo inusitado, principalmente quando a vigilância em determinada área é insuficientemente ativa. Fontes especiais de dados Estudos epidemiológicos Além das fontes regulares de coleta de dados e informações para analisar, do ponto de vista epidemiológico, a ocorrência de eventos sanitários, pode ser necessário, em determinado momen- to ou período, recorrer diretamente à população ou aos serviços, para obter dados adicionais ou mais representativos. Esses dados podem ser coletados por inquérito, investigação ou levantamen- to epidemiológico. Inquérito epidemiológico O inquérito epidemiológico é um estudo seccional, geralmente realizado em amostras da po- pulação, levado a efeito quando as informações existentes são inadequadas ou insuficientes, em virtude de diversos fatores, dentre os quais se podem destacar: notificação imprópria ou deficiente; mudança no comportamento epidemiológico de uma determinada doença; dificuldade na avalia- ção de coberturas vacinais ou eficácia de vacinas; necessidade de se avaliar eficácia das medidas de controle de um programa; descoberta de agravos inusitados. Procedimentos Técnicos e Avaliação de Sistemas de Vigilância Epidemiológica
  22. 22. Guia de Vigilância Epidemiológica 24 Secretaria de Vigilância em Saúde /MS Levantamento epidemiológico É um estudo realizado com base nos dados existentes nos registros dos serviços de saúde ou de outras instituições. Não é um estudo amostral e destina-se a coletar dados para complementar informações já existentes. A recuperação de séries históricas, para análises de tendências, e a busca ativa de casos, para aferir a eficiência do sistema de notificação, são exemplos de levantamentos epidemiológicos. Sistemas sentinelas Nem sempre o processo de decisão-ação necessita da totalidade de casos (notificação uni- versal) para o desencadeamento das estratégias de intervenção, pois isso se vincula à apresentação clínica e epidemiológica das doenças e agravos e, principalmente, aos instrumentos de controle disponíveis e indicados para cada situação específica. Para intervir em determinados problemas de saúde, pode-se lançar mão de sistemas sentinelas de informações capazes de monitorar indicado- res chaves na população geral ou em grupos especiais, que sirvam de alerta precoce para o sistema de vigilância. Existem vários tipos desses sistemas, como, por exemplo, a organização de redes constituídas de fontes sentinelas de notificação especializadas, que já vêm sendo bastante utilizadas para acompanhamento e vigilância da situação de câncer e de influenza. Outra técnica é baseada na ocorrência de evento sentinela. Evento sentinela é a detecção de doença prevenível, incapacidade, ou morte inesperada, cuja ocorrência serve como um sinal de alerta de que a qualidade terapêutica ouprevençãodeveserquestionada.Entende-seque,todavezqueissoocorre,osistemadevigilância deve ser acionado para que o evento seja investigado e as medidas de prevenção adotadas. A instituição de unidades de saúde sentinela tem sido muito utilizada no Brasil para a vigi- lância das doenças infecciosas e parasitárias que demandam internamento hospitalar. O monitora- mento de grupos alvos, através de exames periódicos, é de grande valor na área de prevenção de doenças ocupacionais. Mais recentemente, tem-se trabalhado no desenvolvimento de vigilância de espaços geográficos delimitados em centros urbanos, que tem sido denominada vigilância de áreas sentinelas. Diagnóstico de casos A credibilidade do sistema de notificação depende, em grande parte, da capacidade dos ser- viços locais de saúde – que são responsáveis pelo atendimento dos casos – diagnosticarem corre- tamente as doenças e agravos. Para isso, os profissionais deverão estar tecnicamente capacitados e dispor de recursos complementares para a confirmação da suspeita clínica. Diagnóstico e trata- mento, feitos correta e oportunamente, asseguram a confiança da população em relação aos servi- ços, contribuindo para a eficiência do sistema de vigilância. Investigação epidemiológica de casos, emergências de saúde pública, surtos e epidemias A investigação epidemiológica é um método de trabalho utilizado para esclarecer a ocor- rência de doenças, emergências de saúde pública, surtos e epidemias, a partir de casos iso- lados ou relacionados entre si. Consiste em um estudo de campo realizado a partir de casos notificados (clinicamente declarados ou suspeitos) e seus contatos. Destina-se a avaliar as im- plicações da ocorrência para a saúde coletiva, tendo como objetivos: confirmar o diagnóstico, determinar as características epidemiológicas da doença ou evento, identificar as causas do fenômeno e orientar as medidas de prevenção e controle. É utilizada na ocorrência de casos isolados e também em emergências, surtos e epidemias. Por se tratar de uma atividade de fundamental importância para o processo de decisão-ação da vigilância epidemiológica e que exige conhecimento e competência profissional, os procedimentos para sua realizaçao encon-
  23. 23. 25Secretaria de Vigilância em Saúde / MS tram-se detalhados em um roteiro específico, no capítulo Investigação epidemiológica de casos e epidemias, deste Guia. A expressão “investigação epidemiológica” aqui utilizada tem o sentido restrito de impor- tante diagnóstico da vigilância epidemiológica, diferente da conotação ampla como sinônimo da pesquisa científica em epidemiologia. Para diferenciar, na vigilância epidemiológica, costuma-se denominá-la “investigação epidemiológica de campo”. Normatização A definição de normas técnicas é imprescindível para a uniformização de procedimentos e a comparação de dados e informações produzidos pelo sistema de vigilância. Essas normas devem primar pela clareza e constar de manuais, ordens de serviço, materiais instrucionais e outros, dis- poníveis nas unidades do sistema. Tem especial importância a definição de caso de cada doença ou agravo, visando padro- nizar critérios diagnósticos para a entrada e a classificação final dos casos no sistema. Em geral, os casos são classificados como suspeitos, compatíveis ou confirmados (laboratorialmente ou por outro critério), o que pode variar segundo a situação epidemiológica específica de cada doença. Definições de caso devem ser modificadas ao longo do tempo, por alterações na epidemio- logia da própria doença, para atender necessidades de ampliar ou reduzir a sensibilidade ou es- pecificidade do sistema, em função dos objetivos de intervenção e, ainda, para adequarem-se às etapas e metas de um programa especial de controle. Como exemplo, o programa de eliminação do sarampo ampliou a definição de caso suspeito, que hoje inclui todas as doenças exentemáticas, para dessa forma possibilitar a investigação de todos possíveis casos no sistema. As normas técnicas têm de estar compatibilizadas em todos os níveis do sistema de vigilância, para possibilitar a realização de análises consistentes, qualitativa e quantitativamente. Nesse sen- tido, a adaptação das orientações de nível central, para atender realidades estaduais diferenciadas, não deve alterar as definições de caso, entre outros itens que exigem padronização. O mesmo deve ocorrer com as doenças e agravos de notificação estadual exclusiva, em relação às normas de âm- bito municipal. Retroalimentação do sistema Um dos pilares do funcionamento do sistema de vigilância, em qualquer de seus níveis, é o compromisso de responder aos informantes, de forma adequada e oportuna. Fundamentalmente, essa resposta – ou retroalimentação – consiste no retorno regular de informações às fontes produ- toras, demonstrando a sua contribuição no processo. O conteúdo da informação fornecida deve corresponder às expectativas criadas nas fontes, podendo variar desde a simples consolidação dos dados até análises epidemiológicas complexas relacionadas com ações de controle. A credibilidade do sistema depende de que os profissionais de saúde e as lideranças comunitárias se sintam partici- pantes e contribuintes, bem como identifiquem a utilidade das informações geradas para a tomada de decisão. A retroalimentação do sistema materializa-se na disseminação periódica de informes epide- miológicos sobre a situação local, regional, estadual, macrorregional ou nacional. Essa função deve ser estimulada em cada nível de gestão, valendo-se de meios e canais apropriados. A organização de boletins que contenham informações jornalísticas, destinados a dirigentes com poder de de- cisão, pode auxiliar na obtenção de apoio institucional e material para investigação e controle de eventos sanitários. Além de motivar os notificantes, a retroalimentação do sistema propicia a coleta de subsídios para reformular normas e ações nos seus diversos níveis, assegurando continuidade e aperfeiçoa- mento do processo. Procedimentos Técnicos e Avaliação de Sistemas de Vigilância Epidemiológica
  24. 24. Guia de Vigilância Epidemiológica 26 Secretaria de Vigilância em Saúde /MS Avaliação dos sistemas de vigilância epidemiológica O sistema de vigilância epidemiológica mantém-se eficiente quando seu funcionamento é aferido regularmente, para seu aprimoramento. A avaliação do sistema presta-se, ainda, para de- monstrar os resultados obtidos com a ação desenvolvolvida, que justifiquem os recursos investidos em sua manutenção. Expressa-se a importância de um problema de saúde pública pelos seus indicadores de morbi- dade, mortalidade, incapacidade e custos atribuídos. Nesse sentido, o reconhecimento da função de vigilância decorre, em última análise, da capacidade demonstrada em informar com precisão, a cada momento, a situação epidemiológica de determinada doença ou agravo, as tendências esperadas, o impacto das ações de controle efetivadas e a indicação de outras medidas necessárias. Os resultados do conjunto de ações desenvolvidas no sistema são também medidos pelos benefícios sociais e eco- nômicos decorrentes, em termos de vidas poupadas, casos evitados, custos assistenciais reduzidos, etc. Informações como essas devem ser contrapostas às despesas operacionais do sistema. A manutenção em funcionamento de um sistema de vigilância envolve variadas e complexas atividades, que devem ser acompanhadas e avaliadas continuamente, com vistas a aprimorar a qualidade, eficácia, eficiência e efetividade das ações. Avaliações periódicas devem ser realizadas em todos os níveis, com relação aos seguintes aspectos, entre outros: (i) atualidade da lista de doenças e agravos mantidos no sistema; (ii) per- tinência das normas e instrumentos utilizados; (iii) cobertura da rede de notificação e participa- ção das fontes que a integram; (iv) funcionamento do fluxo de informações; (v) abrangência dos tipos de dados e das bases informacionais utilizadas; (vi) organização da documentação coletada e produzida; (vii) investigações realizadas e sua qualidade; (viii) informes analíticos produzidos, em quantidade e qualidade; (ix) retroalimentação do sistema, quanto a iniciativas e instrumentos empregados; (x) composição e qualificação da equipe técnica responsável; (xi) interação com as instâncias responsáveis pelas ações de controle; (xii) interação com a comunidade científica e cen- tros de referência; (xiii) condições administrativas de gestão do sistema; e (xiv) custos de operação e manutenção. As medidas quantitativas de avaliação de um sistema de vigilância epidemiológica incluem utilidade, sensibilidade, especificidade, representatividade e oportunidade, enquanto que simplici- dade, flexibilidade e aceitabilidade são medidas qualitativas. Sensibilidade é a capacidade do sistema detectar casos; e especificidade expressa a capa- cidade de excluir os “não-casos”. A representatividade diz respeito à possibilidade de o sistema identificar todos os subgrupos da população onde ocorrem os casos. A oportunidade refere-se à agilidade do fluxo do sistema de informação. A simplicidade deve ser utilizada como um princípio orientador dos sistemas de vigilância, tendo em vista facilitar a operacionalização e reduzir os custos. A utilidade expressa se o sistema está alcançando seus objetivos. A flexibilidade se traduz pela capacidade de adaptação do sistema a novas situações epidemiológicas ou operacionais (inserção de outras doenças, atuação em casos emergenciais, implantação de normas atualizadas, incorporação de novos fatores de risco, etc.), com pequeno custo adicional. A aceitabilidade se refere à disposição de indivíduos, profissionais ou organizações de participarem e utilizarem o sistema. Em geral, a aceitação está vinculada à importância do problema e à interação do sistema com os órgãos de saúde e a sociedade em geral (participação das fontes notificantes e retroalimentação). Estrutura do Sistema Nacional de Vigilância Epidemiológica O Sistema Nacional de Vigilância Epidemiológica (SNVE) compreende o conjunto articulado de instituições do setor público e privado, componente do Sistema Único de Saúde (SUS) que, dire- ta ou indiretamente, notifica doenças e agravos, presta serviços a grupos populacionais ou orienta a conduta a ser tomada para o controle dos mesmos.
  25. 25. 27Secretaria de Vigilância em Saúde / MS Desde a implantação do SUS, o SNVE vem passando por profunda reorganização operacio- nal, para adequar-se aos princípios de universalidade, equidade e integralidade da atenção à saúde, tendo como estratégia operacional a descentralização. Esse processo foi bastante impulsionado a partir das Portarias GM/MS n° 1.399, de 15 de dezembro de 1999, e n° 950, de 23 de dezembro de 1999. Esses instrumentos legais instituíram o repasse fundo a fundo dos recursos do Governo Federal para o desenvolvimento das atividades de epidemiologia, vigilância e controle de doenças, rompendo os mecanismos de repasses conveniais e por produção de serviços. Além disso, estabele- ceram requisitos e atividades mínimas de responsabilidade municipal, definiram o teto de recursos financeiros e a transferência de recursos humanos dos níveis federal e estadual para o municipal. Posteriormente, a Portaria GM/MS n° 1.172, de 15 de junho de 2004, revogou as de 1999, para incorporar os avanços das mesmas como ampliar o escopo da Vigilância em Saúde, que pas- sou a compreender a vigilância das doenças transmissíveis, vigilância de doenças e agravos não transmissíveis, vigilância em saúde ambiental e a vigilância da situação de saúde. Esta portaria estabelece competências da União, Estados, Distrito Federal e Municípios, reorienta as condições para certificação dos diferentes níveis, na gestão das ações de epidemiologia e controle de doenças; além disso, estabelece a PPI-VS (Programação Pactuada Integrada da área de vigilância em Saúde) e o TFVS (Teto Financeiro de Vigilância em Saúde) dentre outras ações. Os resultados das estratégias adotadas vêm sendo operadas com maior ou menor efetividade por cada sistema local de saúde (Silos), não restando dúvidas de que representam um avanço para a vigilância epidemiológica auxiliando o seu fortalecimento em todo o país. Perspectivas Uma das características dos sistemas de vigilância epidemiológica é estar permanentemente acompanhando o desenvolvimento científico e tecnológico através da articulação com a sociedade científica e formação de comitês técnicos assessores. Esta articulação é importante por possibilitar a atualização dinâmica das suas práticas pela incorporação de novas metodologias de trabalho, aprimoramento das estratégias operacionais de prevenção e controle e a incorporação dos avanços científicos e tecnológicos (imunobiológicos, fármacos, testes diagnósticos, etc). A rápida evolução das ferramentas computacionais, aliadas à redução dos seus custos, vem possibilitando o desen- volvimento de sistemas de informações mais agéis que contribuem significativamente para tornar mais oportunas as intervenções neste campo da saúde pública. A atual política de descentralização do sistema de saúde está proporcionando um salto qua- litativo para a reorganização dos sistemas locais de vigilância epidemiológica. As secretarias es- taduais estão, cada vez mais, deixando de desempenhar o papel de executoras para assumir as responsabilidades de coordenação, supervisão e monitoramento das ações. Os profissionais de saúde têm como desafio atual trabalhar para o desenvolvimento da consci- ência sanitária dos gestores municipais dos sistemas de saúde, para que passem a priorizar as ações de saúde pública e trabalhem na perspectiva de desenvolvimento da vigilância da saúde, que tem como um dos seus pilares de atuação a vigilância epidemiológica de problemas de saúde prioritá- rios, em cada espaço geográfico. Procedimentos Técnicos e Avaliação de Sistemas de Vigilância Epidemiológica
  26. 26. 29Secretaria de Vigilância em Saúde / MS Investigação Epidemiológica de Casos e Epidemias INVESTIGAÇÃO EPIDEMIOLÓGICA DE CASOS E EPIDEMIAS A ocorrência de casos novos de uma doença (transmissível ou não) ou agravo (inusitado ou não), passível de prevenção e controle pelos serviços de saúde, indica que a população está sob risco e pode representar ameaças à saúde que precisam ser detectadas e controladas ainda em seus estágios iniciais. Uma das possíveis explicações para que tal situação se concretize encontra-se no controle inadequado de fatores de risco, por falhas na assistência à saúde e/ou das medidas de proteção, tornando imperativa a necessidade de seu esclarecimento para que sejam adotadas as medidas de prevenção e controle pertinentes. Nessas circuntâncias, a investigação epidemioló- gica de casos e epidemias constitui-se em uma atividade obrigatória de todo sistema local de vigilância epidemiológica. A investigação epidemiológica tem que ser iniciada imediatamente após a notificação de caso isolado ou agregado de doença/agravo, seja ele suspeito, clinicamente declarado, ou mesmo contato, para o qual as autoridades sanitárias considerem necessário dispor de informações complementares. Investigação epidemiológica é um trabalho de campo, realizado a partir de casos notificados (clinicamente declarados ou suspeitos) e seus contatos, que tem como principais objetivos: identificar fonte de infecção e modo de transmissão; identificar grupos expostos a maior risco e fatores de risco; confirmar o diagnóstico; e determinar as principais características epidemiológicas. O seu propósito final é orientar medidas de controle para impedir a ocorrência de novos casos. A necessidade de uma resposta rápida, para que as medidas de controle possam ser instituí- das, muitas vezes determina que alguns procedimentos utilizados não apresentem o rigor necessá- rio para o estabelecimento de uma relação causal. Portanto, embora a investigação epidemiológica de campo apresente diversas semelhanças com a pesquisa epidemiológica, distingue-se desta prin- cipalmente por duas diferenças importantes: • as investigações epidemiológicas de campo iniciam-se, com frequência, sem hipótese clara. Geralmente, requerem o uso de estudos descritivos para a formulação de hipóteses que, posteriormente, deverão ser testadas por meio de estudos analíticos, na maioria das vezes, estudos de caso-controle; • quando ocorrem problemas agudos, que implicam em medidas imediatas de proteção à saúde da comunidade, a investigação de campo deve restringir a coleta dos dados e agilizar sua análise, com vistas ao desencadeamento imediato das ações de controle. A gravidade do evento representa um fator que condiciona a urgência no curso da investiga- ção epidemiológica e na implementação de medidas de controle. Em determinadas situações, es- pecialmente quando a fonte e o modo de transmissão já são evidentes, as ações de controle devem ser instituídas durante ou até mesmo antes da realização da investigação. A orientação do tratamento dos pacientes e, principalmente, a definição e adequação das medidas de controle, que devem ser adotadas em tempo hábil, ou seja, antes que o evento atinja maiores dimensões, dependem fundamentalmente das informações coletadas durante a investiga- ção. Assim, essa atividade da vigilância epidemiológica deve ser entendida como um desafio para a resolução de um problema de saúde individual, de algum modo relacionado a outros indivíduos da comunidade e que, portanto, pode estar representando um sério risco para a população.
  27. 27. Guia de Vigilância Epidemiológica 30 Secretaria de Vigilância em Saúde /MS Uma investigação epidemiológica envolve também o exame do doente e de seus contatos, com detalhamento da história clínica e de dados epidemiológicos, além da coleta de amostras para laboratório quando indicada, busca de casos adicionais, identificação do agente infeccioso, quando se tratar de doença transmissível, determinação de seu modo de transmissão ou de ação, busca de locais contaminados ou de vetores e identificação de fatores que tenham contribuído para a ocorrência do caso. O exame cuidadoso do caso e de seus comunicantes é fundamental, pois, dependendo da enfermidade, pode-se identificar indivíduos em suas formas iniciais e instituir rapidamente o tratamento (com maior probabilidade de sucesso) ou proceder o isolamento, para evitar a progressão da doença na comunidade. Pode-se dizer, de modo sintético, que uma investigação epidemiológica de campo consiste da repetição das etapas que se encontram a seguir, até que os objetivos referidos tenham sido alcançados: • consolidação e análise de informações já disponíveis; • conclusões preliminares a partir dessas informações; • apresentação das conclusões preliminares e formulação de hipóteses; • definição e coleta das informações necessárias para testar as hipóteses; • reformulação das hipóteses preliminares, caso não sejam confirmadas, e comprovação da nova conjectura, caso necessário; • definição e adoção de medidas de prevenção e controle, durante todo o processo. De modo geral, quando da suspeita de doença transmissível de notificação compulsória, o profissional da vigilância epidemiológica deve buscar responder várias questões essenciais para orientar a investigação e as medidas de controle à doença (Quadro 1) Quadro 1. Questões essenciais e infomações produzidas em uma investigação epidemiológica Investigação epidemiológica Questões a serem respondidas Informações produzidas Trata-se realmente de casos da doença que se suspeita? Confirmação do diagnóstico Quais são os principais atributos individuais dos casos? Identificação de características biológicas, ambientais e sociais A partir do quê ou de quem foi contraída a doença? Fonte de infecção Como o agente da infecção foi transmitido aos doentes? Modo de transmissão Outras pessoas podem ter sido infectadas/afetadas a partir da mesma fonte de infecção? Determinação da abrangência da transmissão A quem os casos investigados podem ter transmitido a doença? Identificação de novos casos/contatos/ comunicantes Que fatores determinaram a ocorrência da doença ou podem contribuir para que os casos possam transmitir a doença a outras pessoas? Identificação de fatores de risco Durante quanto tempo os doentes podem transmitir a doença? Determinação do período de transmissibilidade Como os casos encontram-se distribuídos no espaço e no tempo? Determinação de agregação espacial e/ou temporal dos casos Como evitar que a doença atinja outras pessoas ou se dissemine na população? Medidas de controle O profissional responsável pela investigação epidemiológica deve estar atento para orientar seu trabalho na perspectiva de buscar respostas às questões acima referidas. Deve entender, ainda, que muitos passos dessa atividade são realizados de modo simultâneo e que a ordem aqui apresen- tada deve-se apenas a razões didáticas.
  28. 28. 31Secretaria de Vigilância em Saúde / MS Investigação de casos de uma doença Em geral, os pacientes que apresentam quadro clínico compatível com doença incluída na lista de notificação compulsória, ou com algum agravo inusitado, necessitam de atenção especial tanto da rede de assistência à saúde, quanto dos serviços de vigilância epidemiológica, os quais devem ser prontamente disponibilizados. Salienta-se aqui os seguintes procedimentos. Assistência médica ao paciente – é a primeira providência a ser tomada no sentido de mini- mizar as consequências do agravo para o indivíduo. Quando a doença for de transmissão pessoa a pessoa, o tratamento contribui para reduzir o risco de transmissão. Portanto, a depender da mag- nitude do evento, a equipe de vigilância epidemiológica deve buscar articulação com os responsá- veis pela rede de assistência à saúde, para que seja organizado o atendimento à população. Qualidade da assistência – verificar se os casos estão sendo atendidos em unidade de saúde com capacidade para prestar assistência adequada e oportuna, de acordo com as características clínicas da doença. Proteção individual – quando necessário, adotar medidas de isolamento (entérico, respirató- rio, reverso, etc.) considerando a forma de transmissão da doença. Proteção da população – logo após a suspeita diagnóstica, adotar as medidas de controle coletivas específicas para cada tipo de doença. Os fundamentos de uma investigação de campo são aplicados tanto para o esclarecimento de ocorrência de casos, como de epidemias. Várias etapas são comuns a ambas situações, sendo que, para a segunda, alguns procedimentos complementares são necessários. Para facilitar o trabalho dos profissionais, apresenta-se, em primeiro lugar, o roteiro de investigação de casos, identificando as atividades comuns a qualquer investigação epidemiológica de campo, inclusive de epidemias. Posteriormente, são descritas as etapas específicas para esta última situação. Roteiro da investigação de casos Neste item, encontram-se descritas, de forma sucinta, as várias etapas de uma investigação epidemiológica. Embora apresentadas em sequência, algumas delas são desenvolvidas paralela e simultaneamente, visto tratar-se de um processo dinâmico. Etapa 1 – Coleta de dados sobre os casos Os formulários padronizados (ficha de investigação epidemiológica), da maioria das doenças incluídas no sistema de vigilância epidemiológica, encontram-se disponíveis no Sinan. Quando se tratar de evento inusitado, uma ficha de investigação especial deverá ser elaborada, considerando-se as características clínicas e epidemiológicas da doença/agravo suspeito. O preenchimento dessa ficha deve ser muito cuidadoso, registrando-se, com o máximo de exatidão possível, as informações de todos os seus campos. O investigador poderá acrescentar no- vos itens que considere relevantes. O espaço reservado para “observações” deve ser utilizado para anotar informações adicionais que possam ajudar no esclarecimento do evento. Dados que são obtidos mediante entrevista com o paciente, familiares, médicos e outros informantes: Investigação Epidemiológica de Casos e Epidemias
  29. 29. Guia de Vigilância Epidemiológica 32 Secretaria de Vigilância em Saúde /MS Identificação do paciente – nome, idade, sexo, estado civil, profissão, local de trabalho e de residência, com ponto de referência. Anamnese e exame físico – data de início dos primeiros sintomas, história da moléstia atual, antecedentes mórbidos, antecedentes vacinais, mudanças de hábitos nos dias que antecederam aos sintomas e dados de exame físico. Suspeita diagnóstica – na pendência de dados complementares para firmar o diagnóstico, devem ser formuladas as principais suspeitas e assim possibilitar a definição de medidas de con- trole preliminares e a solicitação de exames laboratoriais. Meio ambiente – depende do tipo de doença investigada. Por exemplo, se a suspeita é de doença de veiculação hídrica, são essenciais as informações sobre sistema de abastecimento e tra- tamento de água, destino de resíduos líquidos, sólidos e lixo, alagamentos, chuvas; em outros casos, podem estar envolvidos insetos vetores, inseticidas e pesticidas, etc. Exames laboratoriais – estes exames devem ser solicitados com vistas ao esclarecimento do diagnóstico do paciente e das fontes de contaminação, veículo de transmissão, pesquisa de vetores, conforme cada situação. É importante salientar que, embora os exames laboratoriais representem uma importante contribuição para a conclusão diagnóstica, em muitas ocasiões não se faz necessário aguardar os seus resultados para dar início às medidas de controle. Etapa 2 – Busca de pistas Esta é uma etapa essencial da investigação epidemiológica, pois visa buscar subsídios que permitirão responder a várias questões formuladas. Cabe ao investigador, considerando os dados já coletados nas etapas anteriores, estabelecer que outras informações são importantes para o es- clarecimento do evento, sendo relevante para esse raciocínio identificar: • fontes de infecção (a exemplo de água, alimentos, ambiente insalubre, etc); • período de incubação do agente; • modos de transmissão (respiratória, sexual, vetorial, etc.); • faixa etária, sexo, raça e grupos sociais mais acometidos (características biológicas e sociais); • presença de outros casos na localidade (abrangência da transmissão); • possibilidade da existência de vetores ligados à transmissão da doença; • fatores de risco: › época em que ocorreu (estação do ano); › ocupação do indivíduo; › situação de saneamento na área de ocorrência dos casos (fonte de suprimento de água, destino dos dejetos e do lixo, etc.); › outros aspectos relevantes das condições de vida na área de procedência dos casos (hábi- tos alimentares, aspectos socioeconômicos, etc.); › potenciais riscos ambientais (físicos, químicos, biológicos, etc.). As equipes de outras áreas devem ser acionadas para troca de informações e complementação de dados a serem utilizados nas análises (parciais e final), no sentido de permitir uma caracteriza- ção mais abrangente do evento e orientar os passos seguintes da investigação. Ou seja, a avaliação dessas e de outras variáveis, em seu conjunto, fornecerão as pistas que contribuirão para a identifi- cação do problema e a tomada de medidas mais específicas orientadas para o seu controle.
  30. 30. 33Secretaria de Vigilância em Saúde / MS Etapa 3 – Busca ativa de casos O propósito desta etapa é identificar casos adicionais (secundários ou não) ainda não notifi- cados, ou aqueles oligossintomáticos que não buscaram atenção médica. Tem como finalidade: • tratar adequadamente esses casos; • determinar a magnitude e extensão do evento; • ampliar o espectro das medidas de controle. Para isso, deve-se identificar e proceder à investigação de casos similares no espaço geográfico onde houver suspeita da existência de contatos e/ou fonte de contágio ativa. Essa busca de casos pode ser restrita a um domicílio, rua ou bairro, e/ou ser realizada em todas as unidades de saúde (centros, postos de saúde, consultórios, clínicas privadas, hospitais, laboratórios, etc.), ou ainda ultrapassar barreiras geográficas de municípios ou estados, conforme as correntes migratórias ou características dos veículos de transmissão. Etapa 4 – Processamento e análises parciais dos dados Na medida em que se for dispondo de novos dados/informações, deve-se sempre proceder a análises parciais, a fim de se definir o passo seguinte até a conclusão da investigação e as medi- das de controle tenham se mostrado efetivas. A consolidação, análise e interpretação dos dados disponíveis devem considerar as características de pessoa, tempo, lugar e os aspectos clínicos e epidemiológicos, para a formulação de hipóteses quanto ao diagnóstico clínico, à fonte de trans- missão, aos potenciais riscos ambientais, à efetividade das medidas de controle adotadas até aquele momento. Quando a investigação não se referir a casos isolados, os dados colhidos deverão ser consoli- dados em tabelas, gráficos, mapas da área em estudo, fluxos de pacientes e outros. Essa disposição fornecerá uma visão global do evento, permitindo a avaliação de acordo com as variáveis de tempo, espaço e pessoas (quando? onde? quem?), possível relação causal (por que?), e deverá ser compa- rada com a informação referente a períodos semelhantes de anos anteriores. Uma vez processados, os dados deverão ser analisados criteriosamente. Quanto mais opor- tuna e adequada for a análise, maior será a efetividade dessa atividade, pois orientará com mais precisão o processo de decisão-ação. Etapa 5 – Encerramento de casos Nesta etapa da investigação epidemiológica, as fichas epidemiológicas de cada caso devem ser analisadas visando definir qual critério (clínico-epidemiológico-laboratorial; clínico-labora- torial; clínico-epidemiológico) foi ou será empregado para o diagnóstico final, considerando as definições de caso específicas para cada doença, contidas nos capítulos correspondentes desta publicação. Em situações de eventos inusitados, após a coleta dos dados dos primeiros casos, deve-se padronizar o conjunto de manifestações clínicas e evidências epidemiológicas, definindo-se o que será considerado como “caso”. Etapa 6 – Relatório final Os dados da investigação deverão ser sumarizados em um relatório que inclua a descrição do evento (todas as etapas da investigação), destacando-se: • causa da ocorrência, indicando inclusive se houve falha da vigilância epidemiológica e/ou dos serviços de saúde e quais providências foram adotadas para sua correção; • se as medidas de prevenção implementadas em curto prazo estão sendo executadas; • descrição das orientações e recomendações, a médio e longo prazos, a serem instituídas, tanto pela área de saúde, quanto de outros setores; Investigação Epidemiológica de Casos e Epidemias
  31. 31. Guia de Vigilância Epidemiológica 34 Secretaria de Vigilância em Saúde /MS • alerta às autoridades de saúde dos níveis hierárquicos superiores, naquelas situações que coloquem sob risco outros espaços geopolíticos. Este documento deverá ser enviado aos profissionais que prestaram assistência médica aos casos e aos participantes da investigação clínica e epidemiológica, representantes da comunidade, autori- dades locais, administração central dos órgãos responsáveis pela investigação e controle do evento. Investigação de surtos e epidemias Os primeiros casos de uma epidemia, em uma determinada área, sempre devem ser submeti- dos à investigação em profundidade. A magnitude, extensão, natureza do evento, a forma de trans- missão, tipo de medidas de controle indicadas (individuais, coletivas ou ambientais) são alguns elementos que orientam a equipe sobre a necessidade de serem investigados todos ou apenas uma amostra dos casos. O principal objetivo da investigação de uma epidemia ou surto de determinada doença infec- ciosa é identificar formas de interromper a transmissão e prevenir a ocorrência de novos casos. As epidemias também devem ser encaradas como experimentos naturais, cuja investigação permite a identificação de novas questões a serem objeto de pesquisas, e seus resultados poderão contribuir no aprimoramento das ações de controle. Epidemia – elevação do número de casos de uma doença ou agravo, em um determinado lugar e período de tempo, caracterizando, de forma clara, um excesso em relação à frequência esperada. Surto – tipo de epidemia em que os casos se restringem a uma área geográfica pequena e bem delimitada ou a uma população institucionalizada (creches, quartéis, escolas, etc.). É essencial a detecção precoce de epidemias/surtos para que medidas de controle sejam ado- tadas oportunamente, de modo que um grande número de casos e óbitos possa ser prevenido. Além da prevenção de novos casos e surtos, a investigação desse tipo de evento pode contribuir para a descoberta de novos agentes, novas doenças e novos tratamentos, ampliar o conhecimento sobre novas doenças e aquelas já conhecidas e, ainda, fazer com que a população passe a ter mais confiança no serviço público de saúde. Planejamento do trabalho de campo Antes de iniciar o trabalho de investigação, os profissionais da vigilância epidemiológica de- verão procurar apreender o conhecimento disponível acerca da doença que se suspeita estar cau- sando a epidemia e, ainda: • verificar o material e os equipamentos necessários para realizar a investigação; • prever a necessidade de viagens, insumos e outros recursos que dependam de aprovação de terceiros, para as devidas providências; • definir junto aos seus superiores qual o seu papel no processo de investigação (executor, assessor da equipe local, líder da investigação, etc.); • constituir equipes multiprofissionais, se necessário. Nesses casos, o problema e as atividades específicas a serem desenvolvidas deverão ser discutidos previamente em conjunto, bem como as respectivas atribuições; • a equipe deve partir para o campo com informações acerca de encaminhamento de pacientes para tratamento (unidades básicas e de maior complexidade, quando indicado), com material para coleta de amostras biológicas, roteiro de procedimento de coletas, de procedimentos para transporte de amostras, com relação dos laboratórios de referência, dentre outras.
  32. 32. 35Secretaria de Vigilância em Saúde / MS Roteiro de investigação de epidemias/surtos Etapa 1 – Confirmação do diagnóstico da doença Quando da ocorrência de uma epidemia, torna-se necessário verificar se a suspeita diagnós- tica inicial enquadra-se na definição de caso suspeito ou confirmado da doença em questão, à luz dos critérios definidos pelo sistema de vigilância epidemiológica (vide capítulos específicos deste Guia). Para isso, deve-se proceder, imediatamente, as Etapas 1 e 2 apresentadas no Roteiro de In- vestigação de Casos, pois os dados coletados, nessas duas etapas, servirão tanto para confirmar a suspeita diagnóstica como para fundamentar os demais passos da investigação da epidemia. Deve-se estar atento para que, na definição de caso, não seja incluída uma exposição ou fator de risco que se deseja testar. Em geral, no início da investigação, emprega-se uma definição de caso mais sensível, que abrange casos confirmados e prováveis (e até mesmo os possíveis), a fim de facilitar a identificação, a extensão do problema e os grupos populacionais mais atingidos, processo que pode levar a hipó- teses importantes. Somente quando as hipóteses ficarem mais claras, o investigador passa a utilizar uma definição mais específica e restrita. Nesse caso, por terem sido excluídos os “falsos positivos”, será possível testar hipóteses aplicando o instrumental da epidemiologia analítica. Para doença incluída no Sistema de Vigilância Epidemiológica, utilizam-se as definições padronizadas que se encontram nos itens específicos deste Guia. Quando se tratar de agra- vo inusitado, após a coleta de dados clínicos e epidemiológicos, estabelece-se uma definição de “caso” com sensibilidade suficiente para identificar o maior número de suspeitos. Essa definição também poderá ser aperfeiçoada no decorrer da investigação, quando já se dispuser de mais in- formações sobre as manifestações clínicas da doença, área de abrangência do evento, grupos de risco, etc. No Sinan, encontra-se uma ficha de investigação de surto (Anexo A). De acordo com a suspeita, um plano diagnóstico deve ser definido para orientar a coleta de material para exames laboratoriais, envolvendo, a depender da doença, amostra proveniente dos indivíduos (fezes, sangue, líquor, etc.) e do ambiente (água, vetores, mechas, etc.). Etapa 2 – Confirmação da existência de epidemia/surto O processo da confirmação de uma epidemia ou surto envolve o estabelecimento do diagnós- tico da doença e do estado epidêmico. Este último diz respeito a uma situação dinâmica e transitó- ria, ainda que possa ser prolongada, que se caracteriza pela ocorrência de um número infrequente de casos, em um dado momento e lugar. Considerando que frequência inusitada, tempo e lugar são aspectos fundamentais para estabelecer de modo fidedigno um estado epidêmico, torna-se im- prescindível o conhecimento da frequência habitual (nível endêmico) desses casos, naquele lugar e período. A confirmação é feita com base na comparação dos coeficientes de incidência (ou do número de casos novos) da doença no momento de ocorrência do evento investigado, com aqueles usualmente verificados na mesma população (Anexo B). Quando do diagnóstico de uma epidemia, é importante observar os cuidados necessários, para que seja descartada uma série de outras circunstâncias que não uma epidemia, que podem explicar porque o número de casos da doença superou o valor esperado, tais como: • mudanças na nomenclatura da doença; • alteração no conhecimento da doença que resulte no aumento da sensibilidade diagnóstica; • melhoria do sistema de notificação; • variação sazonal; • implantação ou implementação de programa de saúde que resulte no aumento da sensibili- dade de detecção de casos. Investigação Epidemiológica de Casos e Epidemias
  33. 33. Guia de Vigilância Epidemiológica 36 Secretaria de Vigilância em Saúde /MS Uma breve análise da tendência temporal da doença deve ser realizada imediatamente, a fim de se dispor de uma síntese de sua história natural (a doença vinha apresentando tendência esta- cionária, ascendente, descendente ou com oscilação periódica?). Etapa 3 – Caracterização da epidemia As informações disponíveis devem ser organizadas de forma a permitir a análise de algumas características e responder algumas questões relativas à sua distribuição no tempo, lugar e pessoa, conforme descritas a seguir (Anexo C). Relativas ao tempo • Qual o período de duração da epidemia? • Qual o período provável de exposição? Como o período de incubação das doenças é variável, a curva epidêmica (representação grá- fica da distribuição dos casos ocorridos durante o período epidêmico, de acordo com a data do início da doença) expressa a dispersão dos períodos de incubação individuais, em torno de uma média na qual está agrupada a maioria dos casos. Um aspecto importante a ser considerado na construção dessa curva é a escolha do intervalo de tempo adequado para o registro dos casos. Um critério útil, na escolha desse intervalo, é que o mesmo se situe entre 1/8 e 1/4 do período de incu- bação da doença em questão. Relativas ao lugar (distribuição espacial) • Qual a distribuição geográfica predominante? Bairro de residência, escola, local de traba- lho? Ou outra? A análise espacial permite identificar se o surto/epidemia afeta uniformemente toda a área, ou se há locais que concentram maior número de casos e de maior risco. Por exemplo, quando a distribuição apresenta uma concentração dos mesmos num determinado ponto, é sugestivo serem a água, alimento ou outras fontes comuns, os possíveis veículos de transmissão (Anexo D). Sobre os atributos das pessoas • Quais grupos etários e sexo mais atingidos? • Quais são os grupos, segundo sexo e idade, expostos a maior risco de adoecer? • Que outras características distinguem os indivíduos afetados da população geral? A descrição dos casos deve ser feita considerando as características individuais (sexo, idade, etnia, estado imunitário, estado civil), atividades (trabalho, esporte, práticas religiosas, costu- mes, etc.), condições de vida (estrato social, condições ambientais, situação econômica), entre outras. A caracterização de uma epidemia é muito útil para a elaboração de hipóteses, com vistas à identificação das fontes e modos de transmissão, além de auxiliar na determinação da sua duração. Etapa 4 – Formulação de hipóteses preliminares Embora na realidade o desenvolvimento de conjecturas se dê desde o momento que se tem conhecimento da epidemia, ao se dispor das informações relativas à pessoa, tempo e lugar, torna-se possível a formulação de hipóteses mais consistentes e precisas. As hipóteses devem ser testáveis, uma vez que a avaliação constitui-se em uma das etapas de uma investigação epidemiológica. Hipóteses provisórias são elaboradas com base nas informações obtidas anteriormente (aná- lise da distribuição, segundo características de pessoa, tempo e lugar) e na análise da curva epi-
  34. 34. 37Secretaria de Vigilância em Saúde / MS dêmica, já que essa representa um fato biológico a partir do qual pode-se extrair uma série de conclusões, tais como: • se a disseminação da epidemia se deu por veículo comum, por transmissão pessoa a pessoa ou por ambas as formas; • o provável período de tempo de exposição dos casos às fontes de infecção; • período de incubação; • provável agente causal. Pela curva epidêmica do evento, pode-se perceber se o período de exposição foi curto ou longo, se a epidemia está em ascensão ou declínio, se tem períodos (dias, meses) de remissão e recrudescimento de casos, dentre outras informações. No contexto da investigação de uma epidemia, as hipóteses são formuladas com vistas a de- terminar a fonte de infecção, o período de exposição dos casos à fonte de infecção, o modo de transmissão, a população exposta a um maior risco e o agente etiológico. De uma maneira geral, a hipótese relativa à fonte de infecção e modo de transmissão pode ser comprovada quando: • a taxa de ataque para expostos é maior que para não expostos e a diferença entre elas é estatisticamente significante; • nenhum outro modo de transmissão pode determinar a ocorrência de casos, com a mesma distribuição geográfica e etária. Avaliação de hipóteses – quando as evidências epidemiológicas, clínicas, laboratoriais e am- bientais são suficientes para apoiar as hipóteses, torna-se desnecessário o seu teste formal, pois os fatos estabelecidos são suficientes. Entretanto, quando as circunstâncias são menos evidentes, deve-se lançar mão da epidemiologia analítica, cuja característica principal é a utilização de um grupo de comparação. Nesse caso, podem ser então empregados os estudos tipo caso-controle. Es- sas estratégias são também utilizadas para o refinamento de hipóteses que inicialmente não foram bem fundamentadas e ainda quando há necessidade de estudos adicionais. Etapa 5 – Análises parciais Em cada uma das etapas da investigação e com periodicidade definida de acordo com a mag- nitude e gravidade do evento (diária, semanal, mensal), deve-se proceder: • consolidação dos dados disponíveis, de acordo com as características de pessoa, tempo e lugar; • análises preliminares dos dados clínicos e epidemiológicos; • discussão dessas análises com outros profissionais; • formulação de hipóteses quanto ao diagnóstico clínico, fonte de transmissão e potenciais riscos ambientais; • identificação de informações adicionais, necessárias para a elucidação das hipóteses levan- tadas, para dar continuidade à investigação; • identificação de informações adicionais, necessárias para a avaliação da efetividade das me- didas de controle que já estão sendo adotadas. • definição de outras medidas de controle, quando necessário. Etapa 6 – Busca ativa de casos Tem como objetivo reconhecer e proceder à investigação de casos similares no espaço geográ- fico onde houver suspeita da existência de contatos e/ou fonte de contágio ativa, cuja abrangência, conforme descrito no item Investigação de caso de uma doença, é mais ou menos ampla em função dos dados coletados nas etapas anteriores. Caso se faça necessário, as equipes de outras áreas devem ser acionadas para troca de informações e complementação de dados, a serem utilizados nas análises (parciais e final), no sentido de caracterizar o evento e orientar os passos seguintes da investigação. Investigação Epidemiológica de Casos e Epidemias
  35. 35. Guia de Vigilância Epidemiológica 38 Secretaria de Vigilância em Saúde /MS Etapa 7 – Busca de dados adicionais Quando necessário, pode-se conduzir uma investigação mais minuciosa de todos os casos ou de amostra representativa dos mesmos, visando esclarecer/fortalecer as hipóteses iniciais. Etapa 8 – Análise final Os dados coletados são consolidados em tabelas, gráficos, mapas da área em estudo, fluxos de pacientes, dentre outros. Essa disposição fornecerá uma visão global do evento, permitindo a ava- liação, de acordo com as variáveis de tempo, espaço e pessoas (quando? onde? quem?) e a relação causal (por que?), que deverá ser comparada com períodos semelhantes de anos anteriores. Síntese da análise de curva epidêmica encontra-se no Anexo 4. É importante lembrar que, em situações epidêmicas, além das frequências simples, é necessá- rio o cálculo de indicadores epidemiológicos (coeficientes de incidência, letalidade e mortalidade). Uma vez processados, os dados deverão ser analisados criteriosamente. Quanto mais oportuna e adequada for a análise, maiores serão as possibilidades para se proceder com mais precisão e sob bases firmes o processo de decisão-ação. Caso as informações não sejam suficientes para permitir a conclusão sobre o mecanismo causal do evento, em algumas situações, deve-se proceder ou sugerir a realização de uma pesquisa epidemiológica (caso-controle, prevalência), capaz de verificar a existência de associações ou mes- mo testar as hipóteses levantadas. Etapa 9 – Medidas de controle Logo após à identificação das fontes de infecção, do modo de transmissão e da população exposta a elevado risco de infecção, deverão ser recomendadas as medidas adequadas de controle e elaborado um relatório circunstanciado, a ser amplamente divulgado a todos os profissionais de saúde. Na realidade, quando se conhece a fonte de um surto/epidemia, as medidas de controle devem ser imediatamente implementadas, pois esse é o objetivo primordial da maioria das investigações epidemiológicas. As medidas podem ser direcionadas para qualquer elo da cadeia epidemiológica, quer seja o agente, fonte ou reservatórios específicos, visando a interrupção da cadeia de transmis- são ou reduzir a suscetibilidade do hospedeiro. Etapa 10 – Relatório final Os dados da investigação deverão ser sumarizados em um relatório que contenha a descrição do evento (todas as etapas da investigação), incluindo tabelas e gráficos e as principais conclusões e recomendações, das quais destacam-se: • situação epidemiológica atual do agravo; • causa da ocorrência, indicando inclusive se houve falha da vigilância epidemiológica e/ou dos serviços de saúde e que providências foram ou serão adotadas para corrigir; • se as medidas de prevenção implementadas a curto prazo estão sendo executadas; • descrição das orientações e recomendações, a médio e longo prazos, a serem instituídas, tanto pela área de saúde, quanto de outros setores; • alerta às autoridades de saúde dos níveis hierárquicos superiores, naquelas situações que coloquem sob risco outros espaços geopolíticos. Etapa 11 – Divulgação O relatório deverá ser enviado aos profissionais que prestaram assistência médica aos casos e aos participantes da investigação clínica e epidemiológica, representantes da comunidade, au- toridades locais, administração central dos órgãos responsáveis pela investigação e controle do evento. Sempre que possível, quando se tratar de surto ou agravo inusitado, divulgar um resumo da investigação em boletins.

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