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Trastornos por déficit de atención e 
hiperactividad (TDAH) 
Dr. Ignacio Pascual-Castroviejo 
Neuropediatría. Madrid 
DEFINICIÓN 
Los trastornos por déficit de atención e hipe-ractividad 
(TDAH) vienen definidos por la 
presencia de tres síntomas fundamentales: 1. 
Disminución de la atención. 2. Impulsividad. 
3. Hiperactividad. 
En realidad es mucho más que un trastorno. 
Es un síndrome de dimensiones enormes, que 
alcanza una gran cantidad de facetas y se de-bería 
denominar “Síndrome de Déficit de 
Atención e Hiperactividad (SDAHA) con 
mucha más propiedad que TDAH. 
En los últimos años van cobrando importan-cia 
creciente una serie de trastornos comórbi-dos, 
expuestos más adelante, cuya presencia o 
no va a jugar un papel mucho más decisivo 
sobre el tratamiento y consecuencias pronós-ticas 
para los individuos que los tres signos 
fundamentales. 
Aunque el cuadro se conoce desde siempre a 
lo largo de la historia de la humanidad, las 
bases científicas del conocimiento de sus pe-culiaridades 
clínicas se establecieron a prin-cipios 
del siglo XX. Antes de llegar a la deno-minación 
actual de “síndrome de déficit de 
atención e hiperactividad”, casi unánime-mente 
aceptado, recibió diversos nombres 
científicos tales como “daño cerebral míni-mo” 
y “disfunción cerebral mínima”.No obs-tante 
a nivel del lenguaje de la calle, las per-sonas 
que padecían el cuadro eran conocidos 
como “culos de mal asiento”, “veletas”, “ca-bezas 
ligeras” , “ovejas descarriadas”.”cabezas 
locas” y denominaciones similares. 
PREVALENCIA 
A medida que ha pasado el tiempo se han ido 
incrementando los porcentajes de personas 
que padecen este cuadro, a la vez que ha ido 
disminuyendo la edad a la que puede ser diag-nosticado. 
Si bien hace unos años se estima-ba 
la prevalencia del TDAH en el 4%-6%, 
los últimos estudios epidemiológicos dan ci-fras 
que rondan el 20% y hasta los más pru-dentes 
sitúan la prevalencia por encima del 
10%. Es posible que las diferentes pruebas va-lorativas 
jueguen un papel importantísimo 
en los porcentajes de prevalencia. Así, las eu-ropeas 
son muy restrictivas y dan porcentajes 
mucho más bajos que las americanas, que son 
más generosas en valorar positivamente he-chos 
no reconocidos por las europeas, y por 
ello dan prevalencias más altas. Es verdad 
que todavía no se ha establecido una fronte-ra 
entre personalidad y patología en las mani-festaciones 
externas de los sujetos con 
TDAH y ello puede elevar las cifras de preva-lencia. 
Tal vez ello llegue a través de los tras-tornos 
comórbidos. 
El TDAH ha sido considerado como un cua-dro 
que predominaba ampliamente en los va-rones 
respecto a las mujeres, pero esta teoría 
va perdiendo fuerza a medida que pasa el 
tiempo y actualmente se estima que su preva-lencia 
es muy similar en ambos sexos, si bien 
parece que en los varones puede predominar 
la hiperactividad y en las mujeres el déficit de 
atención. Asimismo se consideraba tradicio-nalmente 
que este trastorno era exclusivo de 
la infancia y adolescencia. La realidad no es 
20 
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141 Protocolos Diagnóstico Terapeúticos de la AEP: Neurología Pediátrica 
esa. El cuadro persiste en la edad adulta y sus 
manifestaciones más graves para la familia y 
la sociedad, y las dificultades para controlar-las 
suelen ocurrir a esta edad. 
La importancia alcanzada por este síndrome a 
nivel familiar, social y sanitario está fuera de 
duda. El hecho de haberlo considerado hasta 
ahora como una “patología menor”, con el 
erróneo argumento emitido por muchos (con 
escasos conocimientos sobre la repercusión 
de este síndrome) de que está “sobredimen-sionado” 
ha llevado acarreado, si no un des-interés 
total por su estudio, al menos un inte-rés 
inferior al de su auténtica importancia. 
Hoy constituye, junto con la alergia, la pato-logía 
más frecuente en el niño, y, junto con 
otros trastornos psiquiátricos de identifica-ción 
mejor definida, una de las patologías de 
mayor prevalencia y un desafío para el futuro 
en la investigación psiquiátrica y neurológica 
en los adultos. 
ETIOLOGÍA 
No hay duda de que el TDAH es un cuadro 
orgánico, con origen en deficiencias anató-mico- 
biológicas que afectan preferentemente 
a ciertas estructuras cerebrales y que no es pa-trimonio 
exclusivo de los humanos. En seres 
el reino animal superior (caballos, toros, pe-rros, 
gatos, monos, etc.) pueden observarse 
comportamientos similares. La etiología pue-de 
ser tanto genética como adquirida, pero en 
ambas circunstancias con la misma base bio-química 
como origen del trastorno. La mayo-ría 
de los casos son hereditarios por vía auto-sómica 
dominante por parte de ambos 
progenitores de manera similar. Además de 
los casos hereditarios, están los de origen ad-quirido. 
En estos últimos años se está obser-vando 
un importante aumento de este grupo 
debido fundamentalmente al gran número de 
niños prematuros y de peso muy bajo, a veces 
provenientes de partos múltiples, que salen 
adelante gracias a los sofisticados cuidados 
intensivos neonatales, predominando en sus 
secuelas la inquietud, la falta de atención y la 
impulsividad. En los niños adoptados la etio-logía 
puede ser combinada – constitucional o 
genética y adquirida – y, además, contar con 
la probabilidad de heredar mucha patología 
comórbida (violencia, conflictividad perso-nal, 
tendencia al consumo de alcohol y dro-gas, 
etc.). Existe mucha probabilidad de ello 
en los niños provenientes de cualquier parte, 
exceptuando las niñas provenientes de Chi-na, 
rechazadas por sus padres por el solo he-cho 
de ser niñas. Hay patologías de otra na-turaleza 
en las que hay un porcentaje alto de 
personas que, además de la sintomatología 
propia de ellas, también presentan TDAH 
(ej: neurofibromatosis tipo 1, X-frágil, etc). 
PATOGENIA 
El trastorno funcional, es decir, las alteracio-nes 
clínicas, se llevan a cabo por problemas 
bioquímicos en proyecciones de conexión en-tre 
los lóbulos frontales y los núcleos basales, 
que afectan tanto al transporte como a la re-captación 
de la dopamina y en menor grado, 
de la serotonina y de la norepinefrina. Ello 
ocurre tanto en los sujetos en los que el tras-torno 
tiene origen genético como en los de 
causa adquirida. 
CLÍNICA 
Tiene diferente expresión según la edad y el 
sexo de los pacientes. Aunque se tiende a en-globar 
las alteraciones clínicas en la falta de 
atención, la impulsividad y la hiperactividad, 
hay que enfatizar en la diferente expresión 
que tiene el cuadro en cada edad. Durante el 
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Trastornos por déficit de atención e hiperactividad TDAH) 142 
primer año, los niños suelen dormir mal y es-tar 
con los ojos muy abiertos y algunos co-mienzan 
a andar excesivamente pronto (en-tre 
los 6-10 meses), aunque la mayoría 
marcha sin ayuda algo tarde. Posteriormente 
estos niños muestran hipotonía, pies plano-valgos 
y miedo a dormir solos por lo que no 
permiten que se apague la luz – a veces du-rante 
toda la noche – y quieren acostarse con 
los padres. Durante los seis primeros años de 
vida la característica que mejor define a estos 
niños es su concepto vital – el mundo se cir-cunscribe 
a ellos, y los demás son el entorno 
que les tiene que servir – mostrándose torpes 
para la motricidad fina, inquietos, capricho-sos, 
entrometidos, acaparadores, egoístas y 
con poca capacidad de frustración. Durante 
la edad escolar se muestran dispersos, infanti-les, 
inmaduros, mienten y pueden sustraer di-nero 
en casa, se levantan del pupitre muchas 
veces, interrumpen a otros niños y a profeso-res, 
les cuesta aprender a leer y escribir, tie-nen 
dificultades especialmente para las Ma-temáticas 
y la Lengua, presentan fracaso 
escolar con mucha frecuencia, muestran su 
falta de habilidad motriz tanto en el manejo 
del lápiz y cuchara como en los deportes de 
habilidad (ej: el fútbol). En épocas prepube-rales 
siguen presentando las mismas altera-ciones 
descritas y, además, muestran sus ten-dencias 
al machismo, exhibicionismo y 
ausencia de sentido del ridículo (ej: se dejan 
cabello excesivamente largo o corto, o bien 
se lo tiñen, se ponen pendientes en el caso de 
los varones, que pueden ser varios pares en el 
caso de las chicas, se dejan coleta y se esfuer-zan 
por mostrar apariencia de “progres”; pue-den 
comenzar a fumar desde muy temprano 
no sólo cigarrillos sino también probar los 
porros. Comienzan pronto a ser expulsados 
de los colegios por su bajo rendimiento y por 
su comportamiento conflictivo. Durante la 
pubertad y vida adulta joven pueden comen-zar 
o continuar los grandes problemas, tales 
como fracaso escolar y laboral, drogadicción 
– es probable que más del 70% de los droga-dictos 
provengan de personas con este sín-drome 
– conflictos de convivencia en casa, 
en el trabajo y en la sociedad, formación de 
colectivos de apoyo mutuo (formación de 
pandillas), exacerbación del machismo y del 
aspecto estrafalario en los hombres y de los 
signos de inmadurez en las mujeres, corres-pondiéndose 
estos signos principalmente con 
una excesiva preocupación por su apariencia 
externa, que en muchas ocasiones las llevan 
a ponerse muchos aros en las orejas así como 
colgantes, piercings, tatuajes y otros tipos de 
adornos por cualquier parte del cuerpo, teñi-dos 
del cabello en diferentes colores, o fumar 
desaforadamente. Desgraciadamente aquello 
de “genio y figura....” suele cumplirse en ellos, 
por lo que las alteraciones tienen muchas po-sibilidades 
de perpetuarse y los problemas 
van a continuar en las diferentes etapas de la 
edad adulta, aunque con diferencias de ex-presión 
clínica y/o familiar y social debido a 
que pasan del papel de hijos al de padres. 
Aunque la expresión del cuadro clínico es 
básicamente la misma en varones y en muje-res, 
hecho que se va poniendo más en evi-dencia 
a medida que las mujeres se van libe-rando 
de cualidades que siempre se 
consideraron como consustanciales con la fe-minidad, 
sin embargo, todavía parece predo-minar 
la hiperactividad, conflictividad esco-lar, 
familiar, laboral y social, en el varón 
mientras que en la mujer suele predominar el 
déficit de atención, la excesiva preocupación 
por su apariencia externa, con gran coquete-ría 
y la necesidad de ser admiradas – les inte-resa 
más ser envidiadas y deseadas que queri-das 
– mostrándose tímidas fuera de casa y 
muy impositivas y poco colaboradoras dentro 
de ella. Es verdad que en los últimos años, la 
actitud oposicional desafiante, uno de los 
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143 Protocolos Diagnóstico Terapeúticos de la AEP: Neurología Pediátrica 
trastornos comórbidos que conlleva peores au-gurios, 
emerge con más fuerza en las mujeres. 
Hay algunos subtipos dentro de este síndro-me. 
1) Uno en el que predomina la hiperac-tividad. 
2) Otro en el que predomina el défi-cit 
de atención. 3) Otro, el más numeroso, en 
el que hay combinación de déficit de aten-ción 
y de hiperactividad. 
DIAGNÓSTICO 
En muchos casos puede diagnosticarse el sín-drome 
en menos de dos minutos, solamente 
con dejar al niño que se mueva “a sus anchas” 
por el recinto de la consulta y a veces incluso 
antes, ya que la enfermera nos anuncia la in-minente 
entrada de un niño con este cuadro 
por la forma en que se ha comportado en la 
sala de espera. Ello ocurre fundamentalmen-te 
en los hiperactivos. Cuando existe predo-minio 
de déficit de atención, el trastorno 
vendrá referido por la historia clínica y por el 
“oficio” del médico para detectarlo. Sin em-bargo, 
la Asociación Americana de Psiquia-tría 
(1994) establecía unos criterios diagnós-ticos, 
expresados en la tabla I. Los criterios 
establecidos en Europa son más exigentes y, 
por ello, las cifras de prevalencia del TDAH 
son mucho más bajas en Europa que en cual-quier 
otra parte del mundo. 
TRASTORNOS COMÓRBIDOS 
Existe una serie de características que suelen 
acompañar en mayor o menor número y con 
carácter más o menos severo a los tres crite-rios 
diagnósticos del TDAH. Durante algu-nos 
años se consideraron como expresiones 
de carácter físico-psicológico-comportamen-tal 
que no entraban dentro de la normalidad, 
pero que tampoco correspondían a una pato-logía 
psicopatológica concreta, aunque los 
sujetos, especialmente adultos, que mostra-ban 
algunas de estas características recibían 
una denominación específica (ej: los indivi-duos 
inquietos e irresponsables recibían el 
nombre de “psicópatas inestables”). 
Estas alteraciones, consideradas durante mu-chos 
años como patología no asociada al 
TDAH, pero con la que debía hacerse el 
diagnóstico diferencial, se denomina actual-mente 
trastornos comórbidos. Estos trastor-nos 
no tienen todos la misma importancia 
sino que constituyen signos de muy diversa 
trascendencia para el comportamiento y el 
porvenir de las personas que los presentan. El 
hecho de denominarse “comórbidos” ya indi-ca 
el añadir factores desfavorables a los tres 
signos fundamentales del TDAH. 
Los trastornos comórbidos con el TDAH re-conocidos 
actualmente (aunque podrían 
añadirse algunos más) quedan expuestos en 
la Tabla II. 
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL 
El TDAH sólo se parece a él mismo. No es 
posible confundirlo con otro síndrome. No 
obstante, hay que reconocer que existen ma-tizaciones 
que conviene tener en cuenta ya 
que no están bien establecidos los límites de 
este cuadro y entre qué márgenes se mueve, y 
tampoco se conoce cuándo se puede conside-rar 
que un sujeto presenta TDAH asociado 
con algún trastorno comórbido severo (ej: 
obsesión, agresividad, conflictividad social, 
actitud oposicional desafiante) que los con-vierte 
en personas irresponsables y peligrosas, 
pero conscientes de lo que hacen, y cuándo 
pueden considerarse que padecen una de-mencia 
y sus actos carecen de responsabili-dad 
consciente. Por un lado, no se ha estable-cido 
el límite o frontera entre personalidad 
hiperactiva- impulsiva y patología hiperacti- 
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Trastornos por déficit de atención e hiperactividad TDAH) 144 
Tabla I. Criterios del DSM-IV para el diagnostico del TDAH 
El diagnóstico requiere evidencia de los tres signos fundamentales del síndrome: Déficit de aten-ción, 
impulsividad e hiperactividad. 
Déficit de atención 
Seis o más de los siguientes síntomas persistiendo por al menos seis meses a un grado que es mala 
adaptación e inconsistente con el nivel de desarrollo que debería tener el paciente: 
– Fallo para prestar atención profundamente a los detalles 
– Dificultad para sostener la atención en las actividades 
– No escucha cuando se le habla directamente 
– No sigue las instrucciones que se le dan 
– Dificultades para seguir conversaciones 
– Evita las conversaciones que requieren esfuerzo mental sostenido 
– Pierde u olvida cosas necesarias para las actividades 
– Se distrae fácilmente por estímulos externos 
– Es olvidadizo en las actividades diarias 
Hiperactividad e Impulsividad 
Persistencia, por al menos durante seis meses, de seis de los siguientes síntomas: 
– Hiperactividad 
• Es intranquilo 
• Se levanta del asiento cuando debería permanecer sentado 
• Va de un sitio para otro en situaciones en las que debería estar quieto 
• Tiene dificultades para jugar sosegadamente 
• Actúa como si "estuviera movido por un motor" 
• Habla excesivamente 
– Impulsividad 
• Contesta las preguntas antes de serle formuladas 
• Tiene dificultades para esperar su turno 
• Interrumpe o molesta a los otros niños 
(Asociacion Americana de Psiquiatría, 1994) 
va-impulsiva (en ambas teóricas circunstan-cias 
sirve la misma medicación), y, por otro, 
tampoco se conoce una escala que permita 
identificar la separación entre actos cons-cientes 
y controlables motivados por varios 
de los trastornos comórbidos mencionados y 
cuándo pueden considerarse como incontro-ladas 
e inconscientes muchas de las acciones 
cometidas por estas personas (ej: agresiones a 
los padres, violencia de género, etc.). No 
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145 Protocolos Diagnóstico Terapeúticos de la AEP: Neurología Pediátrica 
Tabla II. Trastornos comórbidos 
• Problemas de afectividad ( no dan besos, 
sólo ponen la cara) 
• Dificultades para el lenguaje y aprendi-zaje: 
fracaso escolar. 
• Problemas para la conducción de vehículos 
y psicopatología asociada (dificultades para 
obtener el carnet, muchos accidentes). 
• Trastornos de la coordinación motriz (más 
fuerza que habilidad). 
• Ansiedad (mordedura de uñas, tics) 
• Nula capacidad para aceptar lo evidente 
(no saben perder) 
• Cambios de humor y síndrome bipolar 
• Actitud oposicional desafiante. 
• Comportamiento impulsivo-agresivo 
• Comportamiento antisocial 
existe mucha diferencia en algunos casos en-tre 
la actitud de una persona con TDAH y un 
obsesivo-compulsivo o incluso un esquizofré-nico. 
Además, las investigaciones bioquími-cas- 
genéticas han situado muy próximas las 
zonas cromosómicas relacionadas con el 
TDAH y la esquizofrenia. 
No obstante, deben tenerse en cuenta siem-pre 
los criterios diagnósticos mostrados en la 
Tabla I ya que hay circunstancias puntuales 
que pueden desestabilizar emocionalmente a 
los individuos y manifestar signos (Tabla III) 
que pueden recordar a los que tienen los su-jetos 
con TDAH. 
EXAMEN FÍSICO 
Exceptuando patologías concretas con las 
que puede ir asociado este síndrome – neuro-fibromatosis 
tipo I, síndrome de Williams, X-frágil, 
etc. – que pueden mostrar los signos tí-picos 
de estas patologías, sólo la hipotonía 
generalizada con pies plano-valgos, hiperla-xitud 
articular, posición anormal de los dedos 
Tabla III. Factores familiares y ambientales 
que originan cuadro similar al 
TDAH 
• Muerte de un familiar o amigo muy 
querido. 
• Madre con trastorno mental. 
• Familia numerosa. 
• Padre alcohólico, drogadicto, delincuente 
o en paro. 
• Peleas de los padres. 
• Clase social baja con ambiente poco 
afectuoso. 
• Vivir en un barrio conflictivo. 
• Vivir fuera del hogar y sin afecto. 
• Cambio brusco de mejor a peor nivel 
económico y social 
para la escritura y para coger los utensilios de 
la mesa, las uñas mordidas, el aspecto exter-no 
con la indumentaria tan peculiar (a partir 
de una cierta edad) con muchos aros en las 
orejas, cabello con corte peculiar, pearcings, 
tatuajes, y la forma exclusiva de comportarse 
en la consulta, es lo que podemos obtener de 
la exploración. 
ENCEFALOPATÍA PROGRESIVA 
El pronóstico de las personas con este síndro-me 
viene determinada por un alto número de 
factores, unos intrínsecos, que radican en las 
propias condiciones constitucionales del in-dividuo 
y otros extrínsecos, provenientes de 
las condiciones ambientales en las que se des-arrollan 
y se piensa que deben madurar. Entre 
las primeras predominan los factores genéti-cos, 
muchos mas importantes que ningún 
otro de los que pueden intervenir en la etio-logía 
y en la evolución – bajo todos los aspec-tos 
– de estas personas. A estos condicionan-tes 
se unen la constitución anatómica – 
principalmente volumétrica y de desarrollo 
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Trastornos por déficit de atención e hiperactividad TDAH) 146 
cortical, al menos de ciertas estructuras de la 
masa encefálica, que posiblemente esté rela-cionada 
estrechamente con sus propiedades 
bioquímicas y funcionales. Entre los factores 
extrínsecos, cuentan como extraordinaria-mente 
importantes el entorno familiar, la ca-pacidad 
y el interés de los profesores por sa-carlos 
adelante, aunque sea aguantando lo 
increíble, y el ambiente social en el que cre-cen. 
La paciencia y el trabajo de los padres y 
profesores y el privilegio de no criarse en un 
ambiente que los engulla, hacen mucho más 
milagros con estos niños que todas las medi-cinas, 
los médicos, los psicólogos y todas las 
fuerzas sobrenaturales a las que se pueda recu-rrir 
para sacar adelante como gente de prove-cho, 
a estos niños. Hay que reconocer, sin 
embargo, que toda la ayuda personal – orien-tativa, 
farmacológica y psicológica - puede 
resultar también muy provechosa. Y, dado 
que este síndrome no acaba de manifestarse 
clínicamente durante la niñez ni en épocas 
juveniles posteriores, sino que dura toda la 
vida (“genio y figura, hasta la sepultura” ), es 
preciso preparar lo mejor posible – bajo todos 
los aspectos – a niños y jóvenes para un futu-ro 
afortunadamente, cada vez más duradero. 
Hay que tener en cuenta que algunos de los 
condicionantes del pronóstico se van a reco-nocer 
en la edad adulta, pero se vienen fra-guando 
desde épocas muy anteriores (ej: el 
sobrepasar el nivel de competencia y caer en 
el nivel de incompetencia). 
Existen factores pronósticos favorables, que 
auguran un futuro optimista y factores desfa-vorables 
que hacen esperar todo lo contrario 
y que suelen corresponder a las mismas con-diciones, 
que se presentan con signo contra-rio 
(ej: agresividad contra falta de agresivi-dad). 
Hay, sin embargo, algunos factores que 
son positivos hasta un cierto grado y pueden 
pasar a ser negativos cuando sobrepasan un 
cierto nivel su desarrollo (ej: una de las ca-racterísticas 
típicas de las personas hiperacti-vas 
es su amor por el dinero, una condición 
que puede ser un dato favorable para la evo-lución, 
puede pasar a ser un factor negativo 
cuando su ambición por conseguirlo los hace 
caer en el delito, sobrepasan el nivel de com-petencia 
y su mal final está cantado. 
Podemos resumir los factores favorables y los 
desfavorables para la evolución de estas per-sonas 
en las tablas IV y V. 
TRATAMIENTO 
El tratamiento de los niños y jóvenes con 
TDAH conlleva: a) Una información ade-cuada 
a los padres de lo que es este síndrome, 
intentando tranquilizar, relajar y motivar al 
Tabla IV. Factores favorables para la 
evolución 
1. Trastorno poco severo. 
2. Buen nivel intelectual. 
3. Familia de clase media y bien avenida. 
4. Colegio en el que sepan y/o puedan 
acoplarlo. 
5. Toda la paciencia del mundo con ellos. 
6. Buen entendimiento de padres y 
profesores. 
7. No darles ni exigirles más de lo razonable. 
8. Evitarles ( o retirarles de) compañías poco 
recomendables. 
9. No fumar, no alcohol, no drogas. 
10. Conseguir que aprendan a escuchar. 
11. Adecuado encauzamiento profesional 
12. Conseguir que aprendan a convivir con 
los demás “de igual a igual”. 
13. Buena elección de pareja. 
14. Hacerles conocer que existe un nivel de 
competencia para cada uno (todos inclui-dos) 
y no sobrepasarlo. 
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147 Protocolos Diagnóstico Terapeúticos de la AEP: Neurología Pediátrica 
Tabla V. Factores desfavorables 
12. Excesiva agresividad y crueldad (in-cluso 
con los animales). 
13. Inicio temprano de la actitud oposi-cional 
desafiante. 
14. Mal encauzamiento profesional. 
15. Abandono temprano del hogar fami-liar 
(en este grupo se incluyen muchos 
niños adoptados). 
16. Mala elección de pareja. 
17. Mal control de la impulsividad. 
18. Muchos trastornos comórbidos. 
19. Falta de aceptación de que todas las 
personas tienen los mismos derechos y 
deberes sea cual fuere su sexo, tenden-cia 
sexual, edad, raza, religión, nacio-nalidad, 
etc., y que todos deben ser es 
cuchados, respetados y comprendidos 
de igual manera. 
20. Incapacidad para escuchar y respetar a 
los demás. 
21. Insensibilidad ante el sufrimiento de 
los demás (incluidos los animales) 
22. Estar a nivel de incompetencia en la 
función que desempeñe. 
comprensión, la ayuda y la firmeza de crite-rio, 
pero sin renunciar al chantaje (ellos lo 
hacen por sistema y no queda más remedio 
que responderles con la misma moneda). e) 
No mostrar debilidad con ellos nunca (admi-ran 
y obedecen al fuerte), pero sin utilizar la 
fuerza física, excepto si hay que defenderse. f) 
Intentar motivarlos para realizar actividades 
físicas preferible deportes de equipo y contac-to 
con otros niños. g) Medicarlos con fárma-entorno 
1. Afectación grave. 
2. Nivel intelectual bajo. 
3. Comienzo muy temprano de la sintoma-tología. 
4. Familia de clase muy alta o muy baja. 
5. Nivel cultural y social muy bajos con de-lincuencia 
y desarraigo familiar. 
6. Habitar en barrios marginales (por el 
ambiente de agresividad en el que pre-domina 
“la ley del más fuerte” y el razo-namiento 
es interpretado como signo de 
debilidad). 
7. Problemas familiares (de varios tipos, 
especialmente la mala relación entre los 
padres). 
8. Crianza mal orientada (excesivamente 
permisiva o represiva, escaso diálogo y 
poco realismo). 
9. Rotación por muchos colegios (por di-versas 
causas). 
10. Falta de control (echándole mucha 
comprensión y paciencia). 
11. Consumo de tabaco, alcohol y drogas 
(tanto más peligroso como precoz es el 
inicio). 
de los pacientes para facilitar el sa-carlos 
adelante. b) Hacer llegar a los padres y 
a los profesores el conocimiento de que ni los 
unos ni los otros son culpables de nada. El 
problema está en el niño, que lleva el cuadro 
en su constitución y que tampoco es culpable 
de su cuadro. c) Que este síndrome persiste 
siempre, pero que ello no es óbice para que la 
inmensa mayoría de los sujetos que lo presen-tan 
sean personas normales. d) Que las mejo-res 
medicinas para ellos son la paciencia, la 
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Trastornos por déficit de atención e hiperactividad TDAH) 148 
mienda, en cambio, la administración de bar-bitúricos, 
diacepóxidos, valproato sódico y si-milares 
porque aumentan la inquietud. El 
fármaco estimulante de elección es el metilfe-nidato 
en cualquiera de sus presentaciones, 
aunque la de liberación lenta se ha impuesto 
definitivamente entre los niños que ya pue-den 
tragar la pequeña cápsula, los adolescen-tes 
y los adultos debido a la comodidad de 
una toma al día (por la mañana con el des-ayuno), 
ya que se mantienen los niveles de la 
medicación en sangre sin altibajos a lo largo 
del día, mientras que la presentación en libe-ración 
rápida tiene una vida corta en sangre, 
se requieren 2-3 tomas al día y presenta fases 
en que, debido a su bajo nivel en sangre, su 
eficacia disminuye. Las dosis, en una y otra 
presentación, están entre 0,3 y 1 mg/Kg/día. 
Se puede administrar todos los días o bien 
descansar las fechas en las que no hay activi-dad 
escolar. 
Los efectos colaterales del metilfenidato son 
mínimos y el único requisito imprescindible 
para su administración es el del control mé-dico 
periódico. Otra sustancia eficaz puede 
ser la dextro-anfetamina en dosis de 0.15 a 
0.40 mg/Kg/día, repartida también en dos to-mas, 
de forma análoga a la aplicación del me-tilfenidato. 
La atomoxetina es aparentemente la única 
sustancia que puede competir con el metilfe-nidato 
de liberación lenta. Las dosis de ato-moxetina 
están alrededor de 1,2 mg/Kg/día 
en una sola toma por la mañana. Los resulta-dos 
parecen buenos, pero aún es pronto para 
poder equipararlos con los del metilfenidato 
de liberación lenta, especialmente por la cor-ta 
experiencia que tenemos todavía con este 
fármaco en España. La risperidona es un an-tipsicótico 
que funciona muy bien como tra-tamiento 
coadyuvante sobre el TDAH, espe-cialmente 
asociado con el metilfenidato. Se 
cos que puedan ayudarles a estar más tranqui-los, 
más clarividentes y menos obsesivos. En 
la actualidad los productos farmacológicos 
están muy estandarizados y, aunque muchos 
de ellos resultan excesivamente costosos, el 
hecho de que entren en la protección de la 
Seguridad Social, los hace más asequibles. h) 
Qué no debe desdeñarse cualquier apoyo de 
tipo psicológico – muchas veces más necesa-rio 
para las madres que para los propios pa-cientes 
– ya que, aunque no tan efectivo 
como los fármacos específicos, también ayu-da 
en algunos casos. i) La ayuda con clases de 
apoyo en las materias en que fallan estos ni-ños, 
especialmente en las de tipo razonado 
(Matemáticas, Lengua, etc.) cuando ya no 
pueden memorizarlas y tampoco compren-derlas 
(a partir de 5º-6º de Primaria). 
Tratamiento farmacológico: 
Desde el punto de vista farmacológico hay 
que saber que las sustancias estimulantes sue-len 
calmar a estos sujetos y las tranquilizantes 
los ponen más nerviosos. No hay inconve-niente, 
por tanto, en recomendar bebidas de 
cola con cafeína o bien café, además de los 
fármacos estimulantes principalmente metil-fenidato 
de liberación rápida o de liberación 
lenta, anfetaminas de liberación rápida y de 
liberación lenta (no disponibles en España) y 
atomoxetina (de aparición reciente en el 
mercado farmacológico español). También 
resultan muy eficaces las sustancias antiobse-sivas, 
tipo risperidona. Todas estas sustancias 
pueden tener su utilidad y todas pueden pre-sentar 
algún efecto colateral y desencadenar 
exacerbación en patología casi siempre ya 
existente (hepatopatía y glaucoma por parte 
de la atomoxetina, crisis epilépticas, tics y 
glaucoma en el caso del metilfenidato, etc.). 
Por ello, conviene comenzar siempre por do-sis 
pequeñas para comprobar tolerancia, in-crementándola 
poco a poco hasta la que se da 
como óptima terapéuticamente. No se reco- 
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149 Protocolos Diagnóstico Terapeúticos de la AEP: Neurología Pediátrica 
su especial capacidad para ganarlo en muchos 
casos, su capacidad creativa y su frialdad para 
ir directo a lo más conveniente para sus inte-reses 
personales, son augurios de un buen fu-turo 
económico. El factor afectivo no es im-portante 
para ellos. Sus mayores enemigos 
son ellos mismos -generalmente solitarios, 
poco afectuosos y, a veces, agresivos - y la fa-cilidad 
con la que sobrepasan su nivel de 
competencia. 
INFORMACIÓN A LOS PROFESORES 
El médico debe hacerles conocer que estos 
niños no son ni tan superdotados como pare-cen 
muchas veces ni tan inútiles y negativis-tas 
como aparentan otras. Sus características 
intelectuales están mal compensadas. Son 
muy capaces para unas cosas y muy “negados” 
para otras. Precisan comprensión y ayuda y 
hay que dárselas, aunque sea encomendándo-se 
a Job muchas veces al día. Muchos genios 
para determinadas actividades (que todo el 
mundo conoce), que eran unos inútiles para 
otras (que el mundo desconoce) pertenecen 
al grupo de gente con TDAH. De la pacien-cia, 
interés y colaboración de los profesores 
va a depender el futuro, al menos escolar y, 
derivado de ello, profesional y personal de es-tas 
personas en más de un 30%. Pero es pre-ciso 
que trabajen sin presiones y siempre apo-yados 
por los padres de los niños, por los 
superiores de los colegios y por la Adminis-tración. 
BIBLIOGRAFÍA 
1. American Psychiatric Association. Diagnostic 
and Statiscal Manual of Mental Disorders. 
40th ed. DSM-IV. Washington, DC: Ameri-can 
Psychiatric Asspciation 1994: 78-85. 
utiliza en dosis de 1 a 2 mg/día, repartido en 
dos tomas (mañana y tarde) 
Además de las sustancias mencionadas, tam-bién 
se prescriben ocasionalmente antide-presivos 
del tipo de los tricíclicos. La necesi-dad 
de medicación por parte de los sujetos 
hiperactivos y la eficacia de los mismo puede 
prolongarse durante la edad adulta. Parece 
que las medicaciones utilizadas para el trata-miento 
del TDAH pierden eficacia con el 
tiempo, especialmente a partir del tercer año 
de tomarlas. En algunas se observa este des-censo 
de efectividad mucho antes. 
INFORMACIÓN A LOS PADRES 
Una de las labores más importantes de la 
atención a los niños con TDAH es la de in-formar 
a los padres sobre el alcance del cua-dro, 
de su carácter muchas veces hereditario, 
de la importancia de tratar a estos niños de 
forma ajustada – ni demasiado duro ni dema-siado 
blando – de comprender y apoyar a los 
profesores, de controlar las compañías, de 
comprender las preferencias profesionales de 
estos sujetos (muchas veces poco convencio-nales), 
del efecto positivo de los fármacos so-bre 
el cuadro clínico y también de los riesgos 
de acción colateral en algunos casos. En este 
tipo de patología los padres van a recibir del 
médico las recomendaciones oportunas para 
poder conducir a sus hijos de la formas más 
adecuada y, por ello, se hacen necesarias las 
visitas periódicas al médico en las que pue-den 
exponer la situación del cuadro en su 
conjunto en cada momento y solicitar la ne-cesaria 
ayuda sobre la forma de afrontar los 
problemas que vayan surgiendo continua-mente 
de la manera mas conveniente. Los 
padres tienen que saber desde el principio 
que la etiqueta del TDAH no significa un 
mal futuro para quién sea considerado como 
tal. El amor por el dinero de estas personas y 
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Trastornos por déficit de atención e hiperactividad TDAH) 150 
7. Pascual-Castroviejo I. Hiperactividad. Existe 
frontera entre personalidad y patología? Ma-drid: 
Ed. Díaz de Santos, 2007, en prensa. 
8. Stewart AL, Rifkin L, Amess PN, Kirkbride V, 
Townsenf JP, Miller DH, et al. Brain structure 
and neurocognitive and behavioural function 
in adolescents who were born very preterm. 
Lancet 1999; 353:1653-1657. 
9. Still GF. Some abnormal psychical conditions 
in children. Lancet 1902; 1: 1008-1012; 1077- 
1082; 1163-1168. 
10. Wang J, Jiang T, Cao Q, Wang Y. Characteri-zing 
anatomic differences in boys with atten-tion- 
deficit/hyperactivity disorder with the 
use of deformation-based morphometry. Am J 
Neuroradiol 2007; 28: 543-547. 
11. Wilens TE. Drug therapy for adults with at-tention- 
deficit hyperactivity disorder. Drugs 
2003; 63: 2395-2411. 
12. Woeller KKS. Attention-deficit hyperactivity di-sorder 
(ADHD). J Child Neurol 2004; 19: 798-814. 
2. Castellanos FX. Toward a pathophysiology of 
attention-deficit/hyperactivity disorder. Clin 
Pediatric (Phila) 1997: 36: 381-393. 
3. Cook EHJ, Stein MA, Krasowski MD, Cox NJ, 
Olkon DM, Kieffer JE. Leventhal BI. Associa-tion 
of attention-deficit disorder and dopami-ne 
transporter gene. Am J Hum Genet 1995; 
56: 993-998. 
4. Elia J, Ambrosini PJ, Rapoport JL. Treatment 
of attention-deficit-hyperactivity disorder. 
New Engl J Med 1999: 340: 780-788. 
5. Gainetdinov RR, Westsel WC, Jones SR, Le-vin 
ED, Jaber M, Caron MG. Role of serotonin 
in the paradoxical calming effect of psychosti-mulants 
on hyperactivity. Science 1999; 283: 
397-401. 
6. Pascual-Castroviejo I. Síndrome de déficit de 
atención con hiperactividad. 3ª edición. Bar-celona. 
Viguera Editores, 2004. 
NOTAS 
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DOCUMENTACIÓN PARA PADRES"Etiologia"

  • 1. Trastornos por déficit de atención e hiperactividad (TDAH) Dr. Ignacio Pascual-Castroviejo Neuropediatría. Madrid DEFINICIÓN Los trastornos por déficit de atención e hipe-ractividad (TDAH) vienen definidos por la presencia de tres síntomas fundamentales: 1. Disminución de la atención. 2. Impulsividad. 3. Hiperactividad. En realidad es mucho más que un trastorno. Es un síndrome de dimensiones enormes, que alcanza una gran cantidad de facetas y se de-bería denominar “Síndrome de Déficit de Atención e Hiperactividad (SDAHA) con mucha más propiedad que TDAH. En los últimos años van cobrando importan-cia creciente una serie de trastornos comórbi-dos, expuestos más adelante, cuya presencia o no va a jugar un papel mucho más decisivo sobre el tratamiento y consecuencias pronós-ticas para los individuos que los tres signos fundamentales. Aunque el cuadro se conoce desde siempre a lo largo de la historia de la humanidad, las bases científicas del conocimiento de sus pe-culiaridades clínicas se establecieron a prin-cipios del siglo XX. Antes de llegar a la deno-minación actual de “síndrome de déficit de atención e hiperactividad”, casi unánime-mente aceptado, recibió diversos nombres científicos tales como “daño cerebral míni-mo” y “disfunción cerebral mínima”.No obs-tante a nivel del lenguaje de la calle, las per-sonas que padecían el cuadro eran conocidos como “culos de mal asiento”, “veletas”, “ca-bezas ligeras” , “ovejas descarriadas”.”cabezas locas” y denominaciones similares. PREVALENCIA A medida que ha pasado el tiempo se han ido incrementando los porcentajes de personas que padecen este cuadro, a la vez que ha ido disminuyendo la edad a la que puede ser diag-nosticado. Si bien hace unos años se estima-ba la prevalencia del TDAH en el 4%-6%, los últimos estudios epidemiológicos dan ci-fras que rondan el 20% y hasta los más pru-dentes sitúan la prevalencia por encima del 10%. Es posible que las diferentes pruebas va-lorativas jueguen un papel importantísimo en los porcentajes de prevalencia. Así, las eu-ropeas son muy restrictivas y dan porcentajes mucho más bajos que las americanas, que son más generosas en valorar positivamente he-chos no reconocidos por las europeas, y por ello dan prevalencias más altas. Es verdad que todavía no se ha establecido una fronte-ra entre personalidad y patología en las mani-festaciones externas de los sujetos con TDAH y ello puede elevar las cifras de preva-lencia. Tal vez ello llegue a través de los tras-tornos comórbidos. El TDAH ha sido considerado como un cua-dro que predominaba ampliamente en los va-rones respecto a las mujeres, pero esta teoría va perdiendo fuerza a medida que pasa el tiempo y actualmente se estima que su preva-lencia es muy similar en ambos sexos, si bien parece que en los varones puede predominar la hiperactividad y en las mujeres el déficit de atención. Asimismo se consideraba tradicio-nalmente que este trastorno era exclusivo de la infancia y adolescencia. La realidad no es 20 © Asociación Española de Pediatría. Prohibida la reproducción de los contenidos sin la autorización correspondiente. Protocolos actualizados al año 2008. Consulte condiciones de uso y posibles nuevas actualizaciones en www.aeped.es/protocolos/
  • 2. 141 Protocolos Diagnóstico Terapeúticos de la AEP: Neurología Pediátrica esa. El cuadro persiste en la edad adulta y sus manifestaciones más graves para la familia y la sociedad, y las dificultades para controlar-las suelen ocurrir a esta edad. La importancia alcanzada por este síndrome a nivel familiar, social y sanitario está fuera de duda. El hecho de haberlo considerado hasta ahora como una “patología menor”, con el erróneo argumento emitido por muchos (con escasos conocimientos sobre la repercusión de este síndrome) de que está “sobredimen-sionado” ha llevado acarreado, si no un des-interés total por su estudio, al menos un inte-rés inferior al de su auténtica importancia. Hoy constituye, junto con la alergia, la pato-logía más frecuente en el niño, y, junto con otros trastornos psiquiátricos de identifica-ción mejor definida, una de las patologías de mayor prevalencia y un desafío para el futuro en la investigación psiquiátrica y neurológica en los adultos. ETIOLOGÍA No hay duda de que el TDAH es un cuadro orgánico, con origen en deficiencias anató-mico- biológicas que afectan preferentemente a ciertas estructuras cerebrales y que no es pa-trimonio exclusivo de los humanos. En seres el reino animal superior (caballos, toros, pe-rros, gatos, monos, etc.) pueden observarse comportamientos similares. La etiología pue-de ser tanto genética como adquirida, pero en ambas circunstancias con la misma base bio-química como origen del trastorno. La mayo-ría de los casos son hereditarios por vía auto-sómica dominante por parte de ambos progenitores de manera similar. Además de los casos hereditarios, están los de origen ad-quirido. En estos últimos años se está obser-vando un importante aumento de este grupo debido fundamentalmente al gran número de niños prematuros y de peso muy bajo, a veces provenientes de partos múltiples, que salen adelante gracias a los sofisticados cuidados intensivos neonatales, predominando en sus secuelas la inquietud, la falta de atención y la impulsividad. En los niños adoptados la etio-logía puede ser combinada – constitucional o genética y adquirida – y, además, contar con la probabilidad de heredar mucha patología comórbida (violencia, conflictividad perso-nal, tendencia al consumo de alcohol y dro-gas, etc.). Existe mucha probabilidad de ello en los niños provenientes de cualquier parte, exceptuando las niñas provenientes de Chi-na, rechazadas por sus padres por el solo he-cho de ser niñas. Hay patologías de otra na-turaleza en las que hay un porcentaje alto de personas que, además de la sintomatología propia de ellas, también presentan TDAH (ej: neurofibromatosis tipo 1, X-frágil, etc). PATOGENIA El trastorno funcional, es decir, las alteracio-nes clínicas, se llevan a cabo por problemas bioquímicos en proyecciones de conexión en-tre los lóbulos frontales y los núcleos basales, que afectan tanto al transporte como a la re-captación de la dopamina y en menor grado, de la serotonina y de la norepinefrina. Ello ocurre tanto en los sujetos en los que el tras-torno tiene origen genético como en los de causa adquirida. CLÍNICA Tiene diferente expresión según la edad y el sexo de los pacientes. Aunque se tiende a en-globar las alteraciones clínicas en la falta de atención, la impulsividad y la hiperactividad, hay que enfatizar en la diferente expresión que tiene el cuadro en cada edad. Durante el © Asociación Española de Pediatría. Prohibida la reproducción de los contenidos sin la autorización correspondiente. Protocolos actualizados al año 2008. Consulte condiciones de uso y posibles nuevas actualizaciones en www.aeped.es/protocolos/
  • 3. Trastornos por déficit de atención e hiperactividad TDAH) 142 primer año, los niños suelen dormir mal y es-tar con los ojos muy abiertos y algunos co-mienzan a andar excesivamente pronto (en-tre los 6-10 meses), aunque la mayoría marcha sin ayuda algo tarde. Posteriormente estos niños muestran hipotonía, pies plano-valgos y miedo a dormir solos por lo que no permiten que se apague la luz – a veces du-rante toda la noche – y quieren acostarse con los padres. Durante los seis primeros años de vida la característica que mejor define a estos niños es su concepto vital – el mundo se cir-cunscribe a ellos, y los demás son el entorno que les tiene que servir – mostrándose torpes para la motricidad fina, inquietos, capricho-sos, entrometidos, acaparadores, egoístas y con poca capacidad de frustración. Durante la edad escolar se muestran dispersos, infanti-les, inmaduros, mienten y pueden sustraer di-nero en casa, se levantan del pupitre muchas veces, interrumpen a otros niños y a profeso-res, les cuesta aprender a leer y escribir, tie-nen dificultades especialmente para las Ma-temáticas y la Lengua, presentan fracaso escolar con mucha frecuencia, muestran su falta de habilidad motriz tanto en el manejo del lápiz y cuchara como en los deportes de habilidad (ej: el fútbol). En épocas prepube-rales siguen presentando las mismas altera-ciones descritas y, además, muestran sus ten-dencias al machismo, exhibicionismo y ausencia de sentido del ridículo (ej: se dejan cabello excesivamente largo o corto, o bien se lo tiñen, se ponen pendientes en el caso de los varones, que pueden ser varios pares en el caso de las chicas, se dejan coleta y se esfuer-zan por mostrar apariencia de “progres”; pue-den comenzar a fumar desde muy temprano no sólo cigarrillos sino también probar los porros. Comienzan pronto a ser expulsados de los colegios por su bajo rendimiento y por su comportamiento conflictivo. Durante la pubertad y vida adulta joven pueden comen-zar o continuar los grandes problemas, tales como fracaso escolar y laboral, drogadicción – es probable que más del 70% de los droga-dictos provengan de personas con este sín-drome – conflictos de convivencia en casa, en el trabajo y en la sociedad, formación de colectivos de apoyo mutuo (formación de pandillas), exacerbación del machismo y del aspecto estrafalario en los hombres y de los signos de inmadurez en las mujeres, corres-pondiéndose estos signos principalmente con una excesiva preocupación por su apariencia externa, que en muchas ocasiones las llevan a ponerse muchos aros en las orejas así como colgantes, piercings, tatuajes y otros tipos de adornos por cualquier parte del cuerpo, teñi-dos del cabello en diferentes colores, o fumar desaforadamente. Desgraciadamente aquello de “genio y figura....” suele cumplirse en ellos, por lo que las alteraciones tienen muchas po-sibilidades de perpetuarse y los problemas van a continuar en las diferentes etapas de la edad adulta, aunque con diferencias de ex-presión clínica y/o familiar y social debido a que pasan del papel de hijos al de padres. Aunque la expresión del cuadro clínico es básicamente la misma en varones y en muje-res, hecho que se va poniendo más en evi-dencia a medida que las mujeres se van libe-rando de cualidades que siempre se consideraron como consustanciales con la fe-minidad, sin embargo, todavía parece predo-minar la hiperactividad, conflictividad esco-lar, familiar, laboral y social, en el varón mientras que en la mujer suele predominar el déficit de atención, la excesiva preocupación por su apariencia externa, con gran coquete-ría y la necesidad de ser admiradas – les inte-resa más ser envidiadas y deseadas que queri-das – mostrándose tímidas fuera de casa y muy impositivas y poco colaboradoras dentro de ella. Es verdad que en los últimos años, la actitud oposicional desafiante, uno de los © Asociación Española de Pediatría. Prohibida la reproducción de los contenidos sin la autorización correspondiente. Protocolos actualizados al año 2008. Consulte condiciones de uso y posibles nuevas actualizaciones en www.aeped.es/protocolos/
  • 4. 143 Protocolos Diagnóstico Terapeúticos de la AEP: Neurología Pediátrica trastornos comórbidos que conlleva peores au-gurios, emerge con más fuerza en las mujeres. Hay algunos subtipos dentro de este síndro-me. 1) Uno en el que predomina la hiperac-tividad. 2) Otro en el que predomina el défi-cit de atención. 3) Otro, el más numeroso, en el que hay combinación de déficit de aten-ción y de hiperactividad. DIAGNÓSTICO En muchos casos puede diagnosticarse el sín-drome en menos de dos minutos, solamente con dejar al niño que se mueva “a sus anchas” por el recinto de la consulta y a veces incluso antes, ya que la enfermera nos anuncia la in-minente entrada de un niño con este cuadro por la forma en que se ha comportado en la sala de espera. Ello ocurre fundamentalmen-te en los hiperactivos. Cuando existe predo-minio de déficit de atención, el trastorno vendrá referido por la historia clínica y por el “oficio” del médico para detectarlo. Sin em-bargo, la Asociación Americana de Psiquia-tría (1994) establecía unos criterios diagnós-ticos, expresados en la tabla I. Los criterios establecidos en Europa son más exigentes y, por ello, las cifras de prevalencia del TDAH son mucho más bajas en Europa que en cual-quier otra parte del mundo. TRASTORNOS COMÓRBIDOS Existe una serie de características que suelen acompañar en mayor o menor número y con carácter más o menos severo a los tres crite-rios diagnósticos del TDAH. Durante algu-nos años se consideraron como expresiones de carácter físico-psicológico-comportamen-tal que no entraban dentro de la normalidad, pero que tampoco correspondían a una pato-logía psicopatológica concreta, aunque los sujetos, especialmente adultos, que mostra-ban algunas de estas características recibían una denominación específica (ej: los indivi-duos inquietos e irresponsables recibían el nombre de “psicópatas inestables”). Estas alteraciones, consideradas durante mu-chos años como patología no asociada al TDAH, pero con la que debía hacerse el diagnóstico diferencial, se denomina actual-mente trastornos comórbidos. Estos trastor-nos no tienen todos la misma importancia sino que constituyen signos de muy diversa trascendencia para el comportamiento y el porvenir de las personas que los presentan. El hecho de denominarse “comórbidos” ya indi-ca el añadir factores desfavorables a los tres signos fundamentales del TDAH. Los trastornos comórbidos con el TDAH re-conocidos actualmente (aunque podrían añadirse algunos más) quedan expuestos en la Tabla II. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL El TDAH sólo se parece a él mismo. No es posible confundirlo con otro síndrome. No obstante, hay que reconocer que existen ma-tizaciones que conviene tener en cuenta ya que no están bien establecidos los límites de este cuadro y entre qué márgenes se mueve, y tampoco se conoce cuándo se puede conside-rar que un sujeto presenta TDAH asociado con algún trastorno comórbido severo (ej: obsesión, agresividad, conflictividad social, actitud oposicional desafiante) que los con-vierte en personas irresponsables y peligrosas, pero conscientes de lo que hacen, y cuándo pueden considerarse que padecen una de-mencia y sus actos carecen de responsabili-dad consciente. Por un lado, no se ha estable-cido el límite o frontera entre personalidad hiperactiva- impulsiva y patología hiperacti- © Asociación Española de Pediatría. Prohibida la reproducción de los contenidos sin la autorización correspondiente. Protocolos actualizados al año 2008. Consulte condiciones de uso y posibles nuevas actualizaciones en www.aeped.es/protocolos/
  • 5. Trastornos por déficit de atención e hiperactividad TDAH) 144 Tabla I. Criterios del DSM-IV para el diagnostico del TDAH El diagnóstico requiere evidencia de los tres signos fundamentales del síndrome: Déficit de aten-ción, impulsividad e hiperactividad. Déficit de atención Seis o más de los siguientes síntomas persistiendo por al menos seis meses a un grado que es mala adaptación e inconsistente con el nivel de desarrollo que debería tener el paciente: – Fallo para prestar atención profundamente a los detalles – Dificultad para sostener la atención en las actividades – No escucha cuando se le habla directamente – No sigue las instrucciones que se le dan – Dificultades para seguir conversaciones – Evita las conversaciones que requieren esfuerzo mental sostenido – Pierde u olvida cosas necesarias para las actividades – Se distrae fácilmente por estímulos externos – Es olvidadizo en las actividades diarias Hiperactividad e Impulsividad Persistencia, por al menos durante seis meses, de seis de los siguientes síntomas: – Hiperactividad • Es intranquilo • Se levanta del asiento cuando debería permanecer sentado • Va de un sitio para otro en situaciones en las que debería estar quieto • Tiene dificultades para jugar sosegadamente • Actúa como si "estuviera movido por un motor" • Habla excesivamente – Impulsividad • Contesta las preguntas antes de serle formuladas • Tiene dificultades para esperar su turno • Interrumpe o molesta a los otros niños (Asociacion Americana de Psiquiatría, 1994) va-impulsiva (en ambas teóricas circunstan-cias sirve la misma medicación), y, por otro, tampoco se conoce una escala que permita identificar la separación entre actos cons-cientes y controlables motivados por varios de los trastornos comórbidos mencionados y cuándo pueden considerarse como incontro-ladas e inconscientes muchas de las acciones cometidas por estas personas (ej: agresiones a los padres, violencia de género, etc.). No © Asociación Española de Pediatría. Prohibida la reproducción de los contenidos sin la autorización correspondiente. Protocolos actualizados al año 2008. Consulte condiciones de uso y posibles nuevas actualizaciones en www.aeped.es/protocolos/
  • 6. 145 Protocolos Diagnóstico Terapeúticos de la AEP: Neurología Pediátrica Tabla II. Trastornos comórbidos • Problemas de afectividad ( no dan besos, sólo ponen la cara) • Dificultades para el lenguaje y aprendi-zaje: fracaso escolar. • Problemas para la conducción de vehículos y psicopatología asociada (dificultades para obtener el carnet, muchos accidentes). • Trastornos de la coordinación motriz (más fuerza que habilidad). • Ansiedad (mordedura de uñas, tics) • Nula capacidad para aceptar lo evidente (no saben perder) • Cambios de humor y síndrome bipolar • Actitud oposicional desafiante. • Comportamiento impulsivo-agresivo • Comportamiento antisocial existe mucha diferencia en algunos casos en-tre la actitud de una persona con TDAH y un obsesivo-compulsivo o incluso un esquizofré-nico. Además, las investigaciones bioquími-cas- genéticas han situado muy próximas las zonas cromosómicas relacionadas con el TDAH y la esquizofrenia. No obstante, deben tenerse en cuenta siem-pre los criterios diagnósticos mostrados en la Tabla I ya que hay circunstancias puntuales que pueden desestabilizar emocionalmente a los individuos y manifestar signos (Tabla III) que pueden recordar a los que tienen los su-jetos con TDAH. EXAMEN FÍSICO Exceptuando patologías concretas con las que puede ir asociado este síndrome – neuro-fibromatosis tipo I, síndrome de Williams, X-frágil, etc. – que pueden mostrar los signos tí-picos de estas patologías, sólo la hipotonía generalizada con pies plano-valgos, hiperla-xitud articular, posición anormal de los dedos Tabla III. Factores familiares y ambientales que originan cuadro similar al TDAH • Muerte de un familiar o amigo muy querido. • Madre con trastorno mental. • Familia numerosa. • Padre alcohólico, drogadicto, delincuente o en paro. • Peleas de los padres. • Clase social baja con ambiente poco afectuoso. • Vivir en un barrio conflictivo. • Vivir fuera del hogar y sin afecto. • Cambio brusco de mejor a peor nivel económico y social para la escritura y para coger los utensilios de la mesa, las uñas mordidas, el aspecto exter-no con la indumentaria tan peculiar (a partir de una cierta edad) con muchos aros en las orejas, cabello con corte peculiar, pearcings, tatuajes, y la forma exclusiva de comportarse en la consulta, es lo que podemos obtener de la exploración. ENCEFALOPATÍA PROGRESIVA El pronóstico de las personas con este síndro-me viene determinada por un alto número de factores, unos intrínsecos, que radican en las propias condiciones constitucionales del in-dividuo y otros extrínsecos, provenientes de las condiciones ambientales en las que se des-arrollan y se piensa que deben madurar. Entre las primeras predominan los factores genéti-cos, muchos mas importantes que ningún otro de los que pueden intervenir en la etio-logía y en la evolución – bajo todos los aspec-tos – de estas personas. A estos condicionan-tes se unen la constitución anatómica – principalmente volumétrica y de desarrollo © Asociación Española de Pediatría. Prohibida la reproducción de los contenidos sin la autorización correspondiente. Protocolos actualizados al año 2008. Consulte condiciones de uso y posibles nuevas actualizaciones en www.aeped.es/protocolos/
  • 7. Trastornos por déficit de atención e hiperactividad TDAH) 146 cortical, al menos de ciertas estructuras de la masa encefálica, que posiblemente esté rela-cionada estrechamente con sus propiedades bioquímicas y funcionales. Entre los factores extrínsecos, cuentan como extraordinaria-mente importantes el entorno familiar, la ca-pacidad y el interés de los profesores por sa-carlos adelante, aunque sea aguantando lo increíble, y el ambiente social en el que cre-cen. La paciencia y el trabajo de los padres y profesores y el privilegio de no criarse en un ambiente que los engulla, hacen mucho más milagros con estos niños que todas las medi-cinas, los médicos, los psicólogos y todas las fuerzas sobrenaturales a las que se pueda recu-rrir para sacar adelante como gente de prove-cho, a estos niños. Hay que reconocer, sin embargo, que toda la ayuda personal – orien-tativa, farmacológica y psicológica - puede resultar también muy provechosa. Y, dado que este síndrome no acaba de manifestarse clínicamente durante la niñez ni en épocas juveniles posteriores, sino que dura toda la vida (“genio y figura, hasta la sepultura” ), es preciso preparar lo mejor posible – bajo todos los aspectos – a niños y jóvenes para un futu-ro afortunadamente, cada vez más duradero. Hay que tener en cuenta que algunos de los condicionantes del pronóstico se van a reco-nocer en la edad adulta, pero se vienen fra-guando desde épocas muy anteriores (ej: el sobrepasar el nivel de competencia y caer en el nivel de incompetencia). Existen factores pronósticos favorables, que auguran un futuro optimista y factores desfa-vorables que hacen esperar todo lo contrario y que suelen corresponder a las mismas con-diciones, que se presentan con signo contra-rio (ej: agresividad contra falta de agresivi-dad). Hay, sin embargo, algunos factores que son positivos hasta un cierto grado y pueden pasar a ser negativos cuando sobrepasan un cierto nivel su desarrollo (ej: una de las ca-racterísticas típicas de las personas hiperacti-vas es su amor por el dinero, una condición que puede ser un dato favorable para la evo-lución, puede pasar a ser un factor negativo cuando su ambición por conseguirlo los hace caer en el delito, sobrepasan el nivel de com-petencia y su mal final está cantado. Podemos resumir los factores favorables y los desfavorables para la evolución de estas per-sonas en las tablas IV y V. TRATAMIENTO El tratamiento de los niños y jóvenes con TDAH conlleva: a) Una información ade-cuada a los padres de lo que es este síndrome, intentando tranquilizar, relajar y motivar al Tabla IV. Factores favorables para la evolución 1. Trastorno poco severo. 2. Buen nivel intelectual. 3. Familia de clase media y bien avenida. 4. Colegio en el que sepan y/o puedan acoplarlo. 5. Toda la paciencia del mundo con ellos. 6. Buen entendimiento de padres y profesores. 7. No darles ni exigirles más de lo razonable. 8. Evitarles ( o retirarles de) compañías poco recomendables. 9. No fumar, no alcohol, no drogas. 10. Conseguir que aprendan a escuchar. 11. Adecuado encauzamiento profesional 12. Conseguir que aprendan a convivir con los demás “de igual a igual”. 13. Buena elección de pareja. 14. Hacerles conocer que existe un nivel de competencia para cada uno (todos inclui-dos) y no sobrepasarlo. © Asociación Española de Pediatría. Prohibida la reproducción de los contenidos sin la autorización correspondiente. Protocolos actualizados al año 2008. Consulte condiciones de uso y posibles nuevas actualizaciones en www.aeped.es/protocolos/
  • 8. 147 Protocolos Diagnóstico Terapeúticos de la AEP: Neurología Pediátrica Tabla V. Factores desfavorables 12. Excesiva agresividad y crueldad (in-cluso con los animales). 13. Inicio temprano de la actitud oposi-cional desafiante. 14. Mal encauzamiento profesional. 15. Abandono temprano del hogar fami-liar (en este grupo se incluyen muchos niños adoptados). 16. Mala elección de pareja. 17. Mal control de la impulsividad. 18. Muchos trastornos comórbidos. 19. Falta de aceptación de que todas las personas tienen los mismos derechos y deberes sea cual fuere su sexo, tenden-cia sexual, edad, raza, religión, nacio-nalidad, etc., y que todos deben ser es cuchados, respetados y comprendidos de igual manera. 20. Incapacidad para escuchar y respetar a los demás. 21. Insensibilidad ante el sufrimiento de los demás (incluidos los animales) 22. Estar a nivel de incompetencia en la función que desempeñe. comprensión, la ayuda y la firmeza de crite-rio, pero sin renunciar al chantaje (ellos lo hacen por sistema y no queda más remedio que responderles con la misma moneda). e) No mostrar debilidad con ellos nunca (admi-ran y obedecen al fuerte), pero sin utilizar la fuerza física, excepto si hay que defenderse. f) Intentar motivarlos para realizar actividades físicas preferible deportes de equipo y contac-to con otros niños. g) Medicarlos con fárma-entorno 1. Afectación grave. 2. Nivel intelectual bajo. 3. Comienzo muy temprano de la sintoma-tología. 4. Familia de clase muy alta o muy baja. 5. Nivel cultural y social muy bajos con de-lincuencia y desarraigo familiar. 6. Habitar en barrios marginales (por el ambiente de agresividad en el que pre-domina “la ley del más fuerte” y el razo-namiento es interpretado como signo de debilidad). 7. Problemas familiares (de varios tipos, especialmente la mala relación entre los padres). 8. Crianza mal orientada (excesivamente permisiva o represiva, escaso diálogo y poco realismo). 9. Rotación por muchos colegios (por di-versas causas). 10. Falta de control (echándole mucha comprensión y paciencia). 11. Consumo de tabaco, alcohol y drogas (tanto más peligroso como precoz es el inicio). de los pacientes para facilitar el sa-carlos adelante. b) Hacer llegar a los padres y a los profesores el conocimiento de que ni los unos ni los otros son culpables de nada. El problema está en el niño, que lleva el cuadro en su constitución y que tampoco es culpable de su cuadro. c) Que este síndrome persiste siempre, pero que ello no es óbice para que la inmensa mayoría de los sujetos que lo presen-tan sean personas normales. d) Que las mejo-res medicinas para ellos son la paciencia, la © Asociación Española de Pediatría. Prohibida la reproducción de los contenidos sin la autorización correspondiente. Protocolos actualizados al año 2008. Consulte condiciones de uso y posibles nuevas actualizaciones en www.aeped.es/protocolos/
  • 9. Trastornos por déficit de atención e hiperactividad TDAH) 148 mienda, en cambio, la administración de bar-bitúricos, diacepóxidos, valproato sódico y si-milares porque aumentan la inquietud. El fármaco estimulante de elección es el metilfe-nidato en cualquiera de sus presentaciones, aunque la de liberación lenta se ha impuesto definitivamente entre los niños que ya pue-den tragar la pequeña cápsula, los adolescen-tes y los adultos debido a la comodidad de una toma al día (por la mañana con el des-ayuno), ya que se mantienen los niveles de la medicación en sangre sin altibajos a lo largo del día, mientras que la presentación en libe-ración rápida tiene una vida corta en sangre, se requieren 2-3 tomas al día y presenta fases en que, debido a su bajo nivel en sangre, su eficacia disminuye. Las dosis, en una y otra presentación, están entre 0,3 y 1 mg/Kg/día. Se puede administrar todos los días o bien descansar las fechas en las que no hay activi-dad escolar. Los efectos colaterales del metilfenidato son mínimos y el único requisito imprescindible para su administración es el del control mé-dico periódico. Otra sustancia eficaz puede ser la dextro-anfetamina en dosis de 0.15 a 0.40 mg/Kg/día, repartida también en dos to-mas, de forma análoga a la aplicación del me-tilfenidato. La atomoxetina es aparentemente la única sustancia que puede competir con el metilfe-nidato de liberación lenta. Las dosis de ato-moxetina están alrededor de 1,2 mg/Kg/día en una sola toma por la mañana. Los resulta-dos parecen buenos, pero aún es pronto para poder equipararlos con los del metilfenidato de liberación lenta, especialmente por la cor-ta experiencia que tenemos todavía con este fármaco en España. La risperidona es un an-tipsicótico que funciona muy bien como tra-tamiento coadyuvante sobre el TDAH, espe-cialmente asociado con el metilfenidato. Se cos que puedan ayudarles a estar más tranqui-los, más clarividentes y menos obsesivos. En la actualidad los productos farmacológicos están muy estandarizados y, aunque muchos de ellos resultan excesivamente costosos, el hecho de que entren en la protección de la Seguridad Social, los hace más asequibles. h) Qué no debe desdeñarse cualquier apoyo de tipo psicológico – muchas veces más necesa-rio para las madres que para los propios pa-cientes – ya que, aunque no tan efectivo como los fármacos específicos, también ayu-da en algunos casos. i) La ayuda con clases de apoyo en las materias en que fallan estos ni-ños, especialmente en las de tipo razonado (Matemáticas, Lengua, etc.) cuando ya no pueden memorizarlas y tampoco compren-derlas (a partir de 5º-6º de Primaria). Tratamiento farmacológico: Desde el punto de vista farmacológico hay que saber que las sustancias estimulantes sue-len calmar a estos sujetos y las tranquilizantes los ponen más nerviosos. No hay inconve-niente, por tanto, en recomendar bebidas de cola con cafeína o bien café, además de los fármacos estimulantes principalmente metil-fenidato de liberación rápida o de liberación lenta, anfetaminas de liberación rápida y de liberación lenta (no disponibles en España) y atomoxetina (de aparición reciente en el mercado farmacológico español). También resultan muy eficaces las sustancias antiobse-sivas, tipo risperidona. Todas estas sustancias pueden tener su utilidad y todas pueden pre-sentar algún efecto colateral y desencadenar exacerbación en patología casi siempre ya existente (hepatopatía y glaucoma por parte de la atomoxetina, crisis epilépticas, tics y glaucoma en el caso del metilfenidato, etc.). Por ello, conviene comenzar siempre por do-sis pequeñas para comprobar tolerancia, in-crementándola poco a poco hasta la que se da como óptima terapéuticamente. No se reco- © Asociación Española de Pediatría. Prohibida la reproducción de los contenidos sin la autorización correspondiente. Protocolos actualizados al año 2008. Consulte condiciones de uso y posibles nuevas actualizaciones en www.aeped.es/protocolos/
  • 10. 149 Protocolos Diagnóstico Terapeúticos de la AEP: Neurología Pediátrica su especial capacidad para ganarlo en muchos casos, su capacidad creativa y su frialdad para ir directo a lo más conveniente para sus inte-reses personales, son augurios de un buen fu-turo económico. El factor afectivo no es im-portante para ellos. Sus mayores enemigos son ellos mismos -generalmente solitarios, poco afectuosos y, a veces, agresivos - y la fa-cilidad con la que sobrepasan su nivel de competencia. INFORMACIÓN A LOS PROFESORES El médico debe hacerles conocer que estos niños no son ni tan superdotados como pare-cen muchas veces ni tan inútiles y negativis-tas como aparentan otras. Sus características intelectuales están mal compensadas. Son muy capaces para unas cosas y muy “negados” para otras. Precisan comprensión y ayuda y hay que dárselas, aunque sea encomendándo-se a Job muchas veces al día. Muchos genios para determinadas actividades (que todo el mundo conoce), que eran unos inútiles para otras (que el mundo desconoce) pertenecen al grupo de gente con TDAH. De la pacien-cia, interés y colaboración de los profesores va a depender el futuro, al menos escolar y, derivado de ello, profesional y personal de es-tas personas en más de un 30%. Pero es pre-ciso que trabajen sin presiones y siempre apo-yados por los padres de los niños, por los superiores de los colegios y por la Adminis-tración. BIBLIOGRAFÍA 1. American Psychiatric Association. Diagnostic and Statiscal Manual of Mental Disorders. 40th ed. DSM-IV. Washington, DC: Ameri-can Psychiatric Asspciation 1994: 78-85. utiliza en dosis de 1 a 2 mg/día, repartido en dos tomas (mañana y tarde) Además de las sustancias mencionadas, tam-bién se prescriben ocasionalmente antide-presivos del tipo de los tricíclicos. La necesi-dad de medicación por parte de los sujetos hiperactivos y la eficacia de los mismo puede prolongarse durante la edad adulta. Parece que las medicaciones utilizadas para el trata-miento del TDAH pierden eficacia con el tiempo, especialmente a partir del tercer año de tomarlas. En algunas se observa este des-censo de efectividad mucho antes. INFORMACIÓN A LOS PADRES Una de las labores más importantes de la atención a los niños con TDAH es la de in-formar a los padres sobre el alcance del cua-dro, de su carácter muchas veces hereditario, de la importancia de tratar a estos niños de forma ajustada – ni demasiado duro ni dema-siado blando – de comprender y apoyar a los profesores, de controlar las compañías, de comprender las preferencias profesionales de estos sujetos (muchas veces poco convencio-nales), del efecto positivo de los fármacos so-bre el cuadro clínico y también de los riesgos de acción colateral en algunos casos. En este tipo de patología los padres van a recibir del médico las recomendaciones oportunas para poder conducir a sus hijos de la formas más adecuada y, por ello, se hacen necesarias las visitas periódicas al médico en las que pue-den exponer la situación del cuadro en su conjunto en cada momento y solicitar la ne-cesaria ayuda sobre la forma de afrontar los problemas que vayan surgiendo continua-mente de la manera mas conveniente. Los padres tienen que saber desde el principio que la etiqueta del TDAH no significa un mal futuro para quién sea considerado como tal. El amor por el dinero de estas personas y © Asociación Española de Pediatría. Prohibida la reproducción de los contenidos sin la autorización correspondiente. Protocolos actualizados al año 2008. Consulte condiciones de uso y posibles nuevas actualizaciones en www.aeped.es/protocolos/
  • 11. Trastornos por déficit de atención e hiperactividad TDAH) 150 7. Pascual-Castroviejo I. Hiperactividad. Existe frontera entre personalidad y patología? Ma-drid: Ed. Díaz de Santos, 2007, en prensa. 8. Stewart AL, Rifkin L, Amess PN, Kirkbride V, Townsenf JP, Miller DH, et al. Brain structure and neurocognitive and behavioural function in adolescents who were born very preterm. Lancet 1999; 353:1653-1657. 9. Still GF. Some abnormal psychical conditions in children. Lancet 1902; 1: 1008-1012; 1077- 1082; 1163-1168. 10. Wang J, Jiang T, Cao Q, Wang Y. Characteri-zing anatomic differences in boys with atten-tion- deficit/hyperactivity disorder with the use of deformation-based morphometry. Am J Neuroradiol 2007; 28: 543-547. 11. Wilens TE. Drug therapy for adults with at-tention- deficit hyperactivity disorder. Drugs 2003; 63: 2395-2411. 12. Woeller KKS. Attention-deficit hyperactivity di-sorder (ADHD). J Child Neurol 2004; 19: 798-814. 2. Castellanos FX. Toward a pathophysiology of attention-deficit/hyperactivity disorder. Clin Pediatric (Phila) 1997: 36: 381-393. 3. Cook EHJ, Stein MA, Krasowski MD, Cox NJ, Olkon DM, Kieffer JE. Leventhal BI. Associa-tion of attention-deficit disorder and dopami-ne transporter gene. Am J Hum Genet 1995; 56: 993-998. 4. Elia J, Ambrosini PJ, Rapoport JL. Treatment of attention-deficit-hyperactivity disorder. New Engl J Med 1999: 340: 780-788. 5. Gainetdinov RR, Westsel WC, Jones SR, Le-vin ED, Jaber M, Caron MG. Role of serotonin in the paradoxical calming effect of psychosti-mulants on hyperactivity. Science 1999; 283: 397-401. 6. Pascual-Castroviejo I. Síndrome de déficit de atención con hiperactividad. 3ª edición. Bar-celona. Viguera Editores, 2004. NOTAS © Asociación Española de Pediatría. Prohibida la reproducción de los contenidos sin la autorización correspondiente. Protocolos actualizados al año 2008. Consulte condiciones de uso y posibles nuevas actualizaciones en www.aeped.es/protocolos/