Pengumuman ini memberitahukan tentang pengadaan calon pegawai negeri sipil (CPNS) dari pelamar umum untuk mengisi formasi lowong di pemerintah Kabupaten Kotawaringin Timur tahun 2013. Dokumen ini menjelaskan syarat-syarat pendaftaran, prosedur pengiriman berkas lamaran, jenis-jenis ujian yang akan dilaksanakan, serta daftar formasi dan kualifikasi pendidikan yang dibutuhkan.

1. PENGUMUMAN
Nomor : 428 Tahun 2013
TENTANG
PENGADAAN CALON PEGAWAI NEGERI SIPIL (CPNS) DAERAH
PEMERINTAH KABUPATEN KOTAWARINGIN TIMUR
TAHUN 2013 DARI PELAMAR UMUM
Berdasarkan Peraturan Pemerintah Nomor : 98 Tahun 2000 tentang Pengadaan Pegawai
Negeri Sipil sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Pemerintah Nomor 11 tahun
2002, Peraturan Kepala BKN Nomor 30 Tahun 2007 tanggal 27 Agustus 2007 tentang
Pedoman Pelaksanaan Pengadaan Calon Pegawai Negeri Sipil dan Surat Menteri Negara
Pendayagunaan Aparatur Negara dan Reformasi Birokrasi Republik Indonesia Nomor :
R/313/M.PAN-RB/07/2013 tanggal 16 Agustus 2013 Perihal Persetujuan Rincian Formasi
CPNS Daerah Untuk Pelamar Umum Tahun 2013, Pemerintah Provinsi Kalimantan
Tengah akan menyelenggarakan seleksi penerimaan pegawai baru dari pelamar umum
untuk mengisi formasi yang lowong pada unit/satuan kerja di lingkungan Pemerintah
Kabupaten Kotawaringin timur dengan ketentuan sebagai berikut :
I. SYARAT – SYARAT
A. U M U M
1. Warga Negara Indonesia ;
2. Tidak pernah dihukum penjara atau kurungan berdasarkan putusan pengadilan
yang telah mempunyai kekuatan hukum yang tetap, karena melakukan suatu
tindak pidana kejahatan ;
3. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau
tidak dengan hormat sebagai Calon Pegawai Negeri/Pegawai Negeri atau
diberhentikan tidak dengan hormat sebagai pegawai BUMN/BUMD dan pegawai
swasta ;
4. Tidak berkedudukan sebagai CPNS/PNS/Calon Anggota TNI/Polri serta
Anggota TNI/Polri ;
5. Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah Pemerintah Kabupaten Kotawaringin
Timur ;
6. Berkelakuan baik ;
7. Sehat jasmani dan rohani ;
8. Penyandang cacat sesuai dengan jenis spesifikasi pekerjaan yang dilamar ;
9. Ijazah yang diakui/dihargai adalah ijazah yang diperoleh dari Sekolah atau
Perguruan Tinggi Negeri dan/atau ijazah yang diperoleh dari Sekolah atau
Perguruan Tinggi Swasta yang telah terakreditasi dan/atau telah mendapat izin
penyelenggaraan dari Menteri yang bertanggung jawab di bidang pendidikan
nasional atau pejabat lain yang berdasarkan peraturan perundang-undangan
yang berlaku berwenang menyelenggarakan pendidikan ;
10. Ijazah yang diperoleh dari Perguruan Tinggi Swasta setelah berlakunya
Keputusan Mendiknas Nomor : 184/U/2001 tentang Pedoman Pengawasan
BUPATI KOTAWARINGIN TIMUR

2. 2
Pengendalian dan Pembinaan Program Diploma, Sarjana dan Pasca Sarjana di
Perguruan Tinggi, yang belum tercantum izin penyelenggaraan dari Depdiknas.
11. Ijazah yang diperoleh dari sekolah/perguruan tinggi luar negeri harus mendapat
penetapan penyetaraan dari Panitia Penilaian Ijazah Luar Negeri Depdiknas.
Khusus di bidang keagamaan penetapan penyetaraan dilakukan oleh Panitia
Penilaian Ijazah Luar Negeri Departemen Agama dan bidang kesehatan
penetapan penyetaraan dilakukan oleh Panitia Penilaian Ijazah Luar Negeri
Departemen Kesehatan.
B. K H U S U S
1. U S I A :
a. Berusia minimal 18 (delapan belas) tahun dan paling tinggi 35 (tiga puluh
lima) tahun pada tanggal 31 Desember 2013,
b. Bagi pelamar tidak diperkenankan untuk mendaftar lebih dari satu formasi
jabatan, apabila ditemukan mendaftar lebih dari satu formasi jabatan maka
akan langsung dinyatakan gugur
2. FORMASI DAN KUALIFIKASI PENDIDIKAN
a. Nama Jabatan, Kualifikasi Pendidikan dan jumlah Alokasi Formasi yang
dibutuhkan terperinci sebagaimana daftar terlampir.
b. Indeks prestasi Kumulatif (IPK) minimal 2,50.
3. SURAT LAMARAN :
a. Setiap pelamar harus membuat surat lamaran (lampiran-I) ditulis tangan
dengan tinta hitam dan ditandatangani sendiri oleh pelamar diatas materai
Rp.6000,- yang ditujukan kepada Bupati Kotawaringin Timur, dengan
melampirkan :
1) Fotocopy STTB/ijazah dan transkrip nilai serta Akta Mengajar sesuai
dengan kualifikasi pendidikan yang dibutuhkan sebanyak 1 (satu) lembar
dan disahkan oleh pejabat yang berwenang, sesuai anak lampiran I-a
Keputusan Kepala Badan Kepegawaian Negara Nomor 11 Tahun 2002
tanggal 17 Juli 2002 (lampiran-II) ;
2) Pas photo hitam putih terbaru ukuran 3 x 4 cm sebanyak 3 (tiga) lembar,
dengan menuliskan nama dan tanggal lahir dibelakang photo
menggunakan pulpen biasa (bukan pulpen tinta);
3) Fotocopy Kartu Pencari Kerja (AK/I) yang masih berlaku dari Dinas Tenaga
Kerja sebanyak 1 (satu) lembar yang telah dilegalisir;
4) Fotocopy Kartu Tanda Penduduk ( KTP ) yang masih berlaku ;
5) Mengisi Surat Pernyataan bersedia dan tidak mengundurkan diri
(lampiran-III)
b. Dalam lamaran harus jelas disebutkan jabatan yang akan dilamar sesuai
formasi yang tersedia.
c. Contoh surat lamaran sebagaimana yang diisi sesuai petunjuk pengisian
beserta contoh surat pernyataan dapat dilihat di Kantor Pos Sampit atau dapat
diunduh di website Badan Kepegawaian Daerah simpegkotim.
diginetmedia.co.id.

3. 3
d. Surat lamaran beserta lampirannya dimasukkan dalam stopmap snelhecter,
dengan ketentuan sebagai berikut :
 Tenaga Guru Kelas
 Tenaga Guru Produktif
: warna Kuning
: warna Hijau
Pada bagian depan map ditulis Nama, Pendidikan, Formasi yang dilamar,
alamat lengkap dan nomor telpon/HP.
II. PENGIRIMAN DAN PENERIMAAN BERKAS LAMARAN :
1. Pengiriman dan penerimaan berkas lamaran mulai tanggal 4 September 2013 dan
berakhir pada tanggal 20 September 2013 pukul 15.00 WIB diterima di Kantor
Pos.
2. Surat lamaran beserta lampirannya dimasukkan dalam amplop tertutup dan
dikirimkan melalui Kantor Pos yang dialamatkan kepada :
3. Pada bagian kiri atas amplop kirim agar dicantumkan FORMASI JABATAN yang
dilamar.
4. Pada bagian belakang amplop kirim agar dicantumkan NAMA dan ALAMAT
LENGKAP Pelamar.
5. Surat lamaran yang dikirim melampaui batas akhir waktu penerimaan berkas
lamaran yang ditentukan sebagaimana tercantum dalam resi pengiriman/stempel
pos, tidak akan diproses dan dinyatakan gugur dengan sendirinya.
III. PENGUMUMAN HASIL SELEKSI ADMINISTRASI DAN PENGAMBILAN KARTU
TANDA PESERTA UJIAN
1. Pengumuman Hasil Seleksi Administrasi serta pemberitahuan waktu dan tempat
ujian dilaksanakan pada tanggal 26 September 2013 di Kantor Badan
Kepegawaian Daerah (BKD) Kab. Kotim, Jl. Jend. Sudirman No.1 Sampit.
2. Pelamar yang memenuhi syarat dan dinyatakan lulus Seleksi Administrasi akan
diberi KARTU TANDA PESERTA UJIAN yang disediakan oleh Panitia dan dapat
diambil mulai tanggal 30 September 2013 s/d 2 Oktober 2013 pukul 08.00 – 15.00
WIB di Kantor Badan Kepegawaian Daerah (BKD) Kab. Kotim, Jl. Jend. Sudirman
No.1 Sampit.
3. Sebagai syarat pengambilan Kartu Tanda Peserta Ujian agar menyerahkan kepada
Panitia Asli Resi Tanda Bukti Pengiriman Surat dari PT. POS INDONESIA .
Yth. BUPATI KOTAWARINGIN TIMUR
Up. Kepala Badan Kepegawaian Daerah (BKD)
Kabupaten Kotawaringin Timur
Jl. Jend. Sudirman No. 1 Sampit, Kode Pos 74322 Sampit
di –
S A M P I T

4. 4
IV. PENYARINGAN / UJIAN :
1. Penyaringan dibagi dalam 2 tahap :
Tahap I : Seleksi Administrasi/Berkas.
Tahap II : Ujian Tertulis dengan materi ujian terdiri dari :
Tes Kompetensi Dasar (TKD), meliputi :
i. Tes wawasan kebangsaan;
ii. Tes Intelegensi Umum;
iii. Tes Karakteristik Pribadi.
2. Peserta yang dinyatakan Memenuhi Syarat (MS)/Lulus Seleksi Administrasi
berhak untuk mengikuti Ujian Tertulis.
3. Ujian tertulis direncanakan dilaksanakan pada hari MINGGU tanggal
3 NOPEMBER 2013 (waktu dan tempat pelaksanaan seleksi akan ditentukan
kemudian).
V. PEGUMUMAN
Hasil Ujian Tertulis akan diumumkan melalui media cetak dan website Pemerintah
Daerah Kabupaten Kotawaringin Timur dengan alamat : simpegkotim.
diginetmedia.co.id.
Demikian pengumuman ini dikeluarkan untuk diketahui dan mendapat perhatian
sebagaimana mestinya.
Dikeluarkan di
Pada tanggal
: S a m p i t
: 3 September 2013
Tembusan disampaikan kepada Yth. :
1. Gubernur Kalimantan Tengah
Up. Kepala BKPP Provinsi Kalteng di Palangka Raya ;
3. Kepala Kantor Regional VIII BKN Banjarmasin di Banjarbaru;
2. Inspektur Kabupaten Kotawaringin Timur di Sampit ;
3. Kepala Dinas Tenaga Kerja dan Transmigrasi Kab. Kotim di Sampit.
Jalan Jend. Sudirman No. 1 Sampit, Kode pos 74322 Kalimantan Tengah
Telp. (0531) 21006, 21007, 21023, 21050, 21083, 21300, 21301, 21316

5. NO NAMA JABATAN KODE FORMASI KUALIFIKASI PENDIDIKAN
GOL
RUANG
RENCANA PENEMPATAN
1 2 3 4 5 7
JUMLAH SELURUHNYA
1 Guru Kelas 1101 S-1 PGSD III/a 32 1 SDN 5 BAPINANG HILIR LAUT
1 SDN 7 BAPINANG HILIR LAUT
1 SDN TARUI PINANG
1 SDN 1 TUMBANG SEPAYANG
1 SDN 1 RANTAU KATANG
2 SDN 1 TUMBANG BOLOI
1 SDN 1 TUMBANG GAGU
1 SDN 2 TUMBANG KALANG
2 SDN 2 SUNGAI HANYA
1 SDN 1 WARINGIN AGUNG
1 SDN 1 TUMBANG RAMEI
1 SDN 1 LUNUK BAGANTUNG
2 SDN 1 TUMBANG SEPAYANG
1 SDN 1 TUMBANG KANIA
1 SDN 1 TUMBANG TILAP
1 SDN 1 TUMBANG GETAS
1 SDN 1 TUMBANG BATU
1 SDN 1 TANGKA ROBAH
1 SDN 1 PENDA DURIAN
1 SDN 1 SANTILIK
1 SDN 1 BAAMPAH
1 SDN 1 KABUAU
2 SDN 1 TEHANG
1 SDN 1 KARYA BERSAMA
2 SDN 1 BUKIT MAKMUR
LAMPIRAN : KEPUTUSAN BUPATI KOTAWARINGIN TIMUR
NOMOR : 800/429/BKD-PM/IX/2013
TANGGAL : 3 SEPTEMBER 2013
KABUPATEN KOTAWARINGIN TIMUR DARI PELAMAR UMUM
TAHUN ANGGARAN 2013
DAFTAR TAMBAHAN RINCIAN ALOKASI FORMASI CPNS DAERAH
JUMLAH
6
32
50
TENAGA PENDIDIKAN
A. Guru Sekolah Dasar (SD) Negeri

6. NO NAMA JABATAN KODE FORMASI KUALIFIKASI PENDIDIKAN
GOL
RUANG
RENCANA PENEMPATAN
1 2 3 4 5 7
JUMLAH
6
1 SDN 4 RUBUNG BUYUNG
1 SDN 1 WONOSARI
II . Guru Sekolah Menengah Kejuruan (SMK) Negeri
A. Guru SMK Produktif
1 Guru Sekretaris 2101
S.1 Ekonomi Manajemen
/Akutansi/Keuangan/Sekretaris dan Akta IV
III/a 2 2 SMKN-1 ANTANG KALANG
2 Guru Pertanian 2102 III/a 7 1 SMKN-1 BUKIT SANTUAI
1 SMKN-1 CEMPAGA HULU
1 SMKN-1 TELUK SAMPIT
1 SMKN-2 MENTAYA HULU
1 SMKN-1 MENTAYA HULU
1 SMKN-1 ANTANG KALANG
1 SMKN-1 PULAU HANAUT
2103 III/a 5 1 SMKN-1 BUKIT SANTUAI
1 SMKN-1 CEMPAGA
1 SMKN-1 TELUK SAMPIT
1 SMKN-2 MENTAYA HULU
1 SMKN-1 MENTAYA HULU
3 Guru Kecantikan 2104 S.1/D.IV Tata Rias III/a 1 1 SMKN-2 SAMPIT
5 Guru Multimedia 2105 III/a 2 1 SMKN-1 PULAU HANAUT
1 SMKN-3 SAMPIT
6 Guru Teknik Komputer Jaringan 2106
S-1/D.IV Teknik Komputer / Sistem Informasi
/Elektronika dan Akta IV III/a 1 1 SMKN-1 KOTA BESI
S-1/D.IV Teknik Komputer / Sistem Informasi
/Elektronika dan Akta IV
S-1/D.IV Agronomi/Teknologi Pertanian/Ilmu
Tanah /Budidaya Pertanian dan Akta IV
S-1/ D.IV Agrobisnis / Sosial Ekonomi Pertanian
dan Akta IV
18

7. **
Contoh Surat Lamaran Pelamar Umum
…………………………., …… September 2013
Perihal : Mohon diterima menjadi CPNS
Daerah Kabupaten Kotawaringin
Timur
Yth.
K e p a d a
Bapak Bupati Kotawaringin Timur
di –
SAMPIT
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
a. N a m a
b. Tempat / Tgl. Lahir
c. Jenis Kelamin
d. Agama
e. Status
f. Kualifikasi Pendidikan / Jurusan
g. Formasi yang dilamar
h. Alamat lengkap + No. Tlp/HP
:
:
:
:
:
:
:
:
Menikah/Belum menikah/Janda/Duda *)
dengan ini menyampaikan permohonan kepada Bapak, agar dapat diterima menjadi
Calon Pegawai Negeri Sipil Daerah Kabupaten Kotawaringin Timur.
Sebagai bahan pertimbangan Bapak, maka bersama ini saya lampirkan :
a. Pas photo terbaru hitam putih ukuran 3 x 4 cm sebanyak 3 (tiga) lembar ;
b. Fotocopy STTB / Ijazah dan transkrip nilai serta Akta Mengajar yang telah disahkan
oleh pejabat yang berwenang ;
c. Surat pernyataan bermaterai Rp.6000,-;
d. Fotocopy sah/legalisir Kartu Tanda Pencari Kerja (AK/I) yang masih berlaku dari Dinas
Tenaga Kerja;
e. Fotocopy Kartu Tanda Penduduk (KTP) yang masih berlaku ;
Demikian permohonan ini saya sampaikan agar Bapak dapat
mempertimbangkannya, sebelum dan sesudahnya saya ucapkan terima kasih.
P e l am a r,
Materai
Rp.6.000,-
(………………………)
* ) Tulis salah satu ;
**) Harus diisi sesuai dengan kode-kode di dalam pengumuman.
Catatan : Surat lamaran menggunakan kertas bergaris di tulis tangan dengan tinta hitam dan
ditandatangani sendiri oleh Pelamar di atas Materai.
Lampiran I

8. ANAK LAMPIRAN I-a KEPUTUSAN KEPALA BKN
NOMOR : 11 Tahun 2002
TANGGAL : 17 Juni 2002
PEJABAT YANG BERWENANG MENGESAHKAN FOTO COPY IJAZAH / STTB
NO JENIS PENDIDIKAN
YANG MENGELUARKAN DAN
MENANDA TANGANI IJAZAH
ASLI
YANG MENGESAHKAN /
MELEGALISIR FOTO COPY
1 2 3 4
1 SD
SLTP
SMU
SMK
DAN YANG SETINGKAT
KEPALA SEKOLAH YANG
BERSANGKUTAN
KEPALA SEKOLAH YANG
BERSANGKUTAN KEPALA / KABAG
/KABID/ KASUBDIN ATAU YANG
SETINGKAT DAN BERKOMPETEN
PADA DINAS PENDIDIKAN DAN
KANTOR-KANTOR DEPAG
KABUPATEN / KOTA
2 UNIVERSITAS / INSTITUT REKTOR DAN DEKAN REKTOR/DEKAN/PEMBANTU DEKAN
BIDANG AKADEMIK
3 SEKOLAH TINGGI KETUA DAN PEMBANTU KETUA
BIDANG AKADEMIK
KETUA/ PEMBANTU KETUA BIDANG
AKADEMIK
4 AKADEMI DAN POLITEKNIK DIREKTUR DAN PEMBANTU
DIREKTUR BIDANG AKADEMIK
DIREKTUR / PEMBANTU DIREKTUR
BIDANG AKADEMIK
5 PT AGAMA ISLAM PIMPINAN KOPERTIS PEJABAT YANG BERWENANG DAN
BERKOMPETEN PADA KOPERTIS
6 PTS AGAMA HINDU/BUDHA/
KRISTEN / KATHOLIK
KETUA/DIREKTUR URUSAN DAN
DIREKTUR BIMAS URUSAN AGAMA
YANG BERSANGKUTAN
KABID BIMAS AGAMA YANG
BERSANGKUTAN PADA KANWIL
AGAMA / KAKANDEP AGAMA KAB/
KOTA DAN DIREKTUR, SEKRETARIS
DITJEN BIMAS YANG
BERSANGKUTAN
7 SEKOLAH / AKADEMI / PT
KEDINASAN
PIMPINAN SEKOLAH / AKADEMI / PT
KEDINASAN YANG BERSANGKUTAN
KEPALA SEKOLAH / KETUA /
DIREKTUR AKADEMI ATAU PT YANG
BERSANGKUTAN, KAPUSDIKLAT /
KABID YANG BERKOMPETEN
 Untuk ijazah pendidikan dari luar negeri perlu dilampirkan surat penetapan pengakuan sederajat dari
Menteri yang bertanggung jawab di bidang pendidikan setelah dinilai lebih dahulu oleh Tim Penilai Ijazah
Luar Negeri di Direktorat Jenderal Pendidikan Tinggi atau Menteri Agama/Direktur bagi pendidikan
keagamaan.
 Bagi ijazah PT swasta yang belum terakreditasi sebelum berlakunya keputusan Mendiknas Nomor
184/V/2001 tanggal 23 Nopember 2001 harus yang sudah ditandasahkan oleh Kopertis.
 Ijazah PT Swasta yang mempunyai civil effect adalah ijazah dari PT Swasta yang telah mendapat ijin
penyelenggaraan dari Departemen Pendidikan Nasional.
 Foto copy Ijasah yang dilegalisir/disahkan harus tandatangan asli, bukan scan spesimen tanda tangan.
Legalisir/pengesahan ijasah yang menggunakan scan spesimen tanda tangan, dinyatakan tidak berlaku.
LAMPIRAN II

9. ANAK LAMPIRAN I-a KEPUTUSAN KEPALA BKN
NOMOR : 11 Tahun 2002
TANGGAL : 17 Juni 2002
PEJABAT YANG BERWENANG MEMBUAT DAN MENGESAHKAN
SURAT KETERANGAN SEBAGAI PENGGANTI/RALAT IJAZAH/STTB
YANG HILANG/RUSAK/TERDAPAT KESALAHAN
NO JENIS PENDIDIKAN
YANG MEMBUAT
DAN MENANDA TANGANI
YANG MENGESAHKAN /
MELEGALISIR FOTO COPY
1 2 3 4
1 SD
SLTP
SMU
SMK
DAN YANG SETINGKAT
KEPALA SEKOLAH YANG
BERSANGKUTAN
KEPALA KABAG /KABID/ KASUBDIN
ATAU YANG SETINGKAT DAN
BERKOMPETEN PADA DINAS
PENDIDIKAN DAN KANTOR KANTOR
DEPAG KABUPATEN / KOTA
2 UNIVERSITAS / INSTITUT PIMPINAN UNIVERSITAS/INSTITUT
YANG BERSANGKUTAN
DEKAN/PEMBANTU DEKAN BIDANG
AKADEMIK
3 SEKOLAH TINGGI PIMPINAN SEKOLAH TINGGI YANG
BERSANGKUTAN
KETUA/ PEMBANTU KETUA BIDANG
AKADEMIK
4 AKADEMI DAN POLITEKNIK PIMPINAN AKADEMI DAN
POLITEKNIK YANG BERSANGKUTAN
DIREKTUR / PEMBANTU DIREKTUR
BIDANG AKADEMIK
5 PT AGAMA ISLAM REKTOR /KETUA/DIREKTUR/DEKAN PEJABAT YANG BERWENANG DAN
BERKOMPETEN PADA KOPERTAIS
6 PTS AGAMA HINDU / BUDHA
/ KRISTEN / KATHOLIK
REKTOR/DEKAN/KETUA/DIREKTUR
BIMAS / URUSAN AGAMA YANG
BERSANGKUTAN
KABID BIMAS AGAMA YANG
BERSANGKUTAN PADA KANWIL
AGAMA / KAKANDEP AGAMA KAB/
KOTA DAN DIREKTUR, SEKRETARIS
DITJEN BIMAS YANG
BERSANGKUTAN
7 SEKOLAH / AKADEMI / PT
KEDINASAN
PIMPINAN SEKOLAH / AKADEMI / PT
KEDINASAN YANG BERSANGKUTAN
KEPALA SEKOLAH / KETUA /
DIREKTUR AKADEMI ATAU PT YANG
BERSANGKUTAN, KAPUSDIKLAT /
KABID YANG BERKOMPETEN

10. Lampiran III
ANAK LAMPIRAN I-d PERATURAN KEPALA BADAN
KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 11 TAHUN 2002
TANGGAL : 17 JUNI 2002
SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : ................................................................................
Tempat / Tgl. Lahir : ................................................................................
Agama : ................................................................................
Alamat : ................................................................................
dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya :
1. Tidak pernah dihukum penjara atau kurungan berdasarkan keputusan pengadilan yang
sudah mempunyai kekuatan hukum tetap, karena melakukan sesuatu tindakan pidana
kejahatan.
2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak dengan
hormat sebagai Pegawai Negeri atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai pegawai
swasta.
3. Tidak sedang berkedudukan sebagai Calon Pegawai Negeri / Pegawai Negeri.
4. Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah Pemerintah Kabupaten Kotawaringin Timur.
5. Tidak menjadi pengurus dan/atau anggota partai politik.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia
dituntut dimuka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh
Pemerintah, apabila dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.
........................, .........................................
Yang membuat Pernyataan,
( ................................................... )
Meterai
Rp.6000,-