choice of the aortic prosthetic valve

1. Choix de la prothèse dans la chirurgie de la
valve aortique
S.Chenik
Hôpital Militaire de Tunis
2èmes journées cardiovasculaires de La Rabta
Hammamet septembre 2014

2. Pas de conflit d’intérêts

3. Le remplacement valvulaire prothétique
Le rétrécissement aortique +++
L’insuffisance aortique
« Remplacer une valve native par une prothèse,
c'est remplacer une maladie par une autre »
Pr J. ACAR

4. Le rétrécissement aortique
indications

5. Le rétrécissement aortique

6. L’insuffisance aortique
Indications
IA chronique sévère
•patient symptomatique
•Patient asymptomatique
– FE<50%
– Dilatation Vg
IA Aiguë
endocardite infectieuse
Dissection
IA dans le cadre des maladies annuloectasiantes

7. L’insuffisance aortique
indications

8. Comment choisir une prothèse aortique?

9. Choix multifactoriel
1) Bonne évaluation préopératoire du patient et de
son cœur +++
2) Bien connaître les caractéristiques des prothèses
valvulaires à disposition
3) Connaitre l’évolution à moyen et long terme des patients
opérés (études)

10. 1) Bonne évaluation préopératoire
 Du patient +++
 Du cœur
âge
activité
Gène fonctionnelle
surface corporelle
Comorbidités +++
Prise d’AVK
Adhésion à un traitement AVK
FE
HVG DTS/DTD HTAP
Valvulopathie associée
coronaropathie

11. 45 à 65 % de la mortalité après RVA est
indépendante de la prothèse
Etude sur 575 pts vétérans USA

12. Continuité du traitement anticoagulant

13. Choix multifactoriel
1) Bonne évaluation préopératoire du patient et de
son cœur +++
2) Bien connaître les caractéristiques des prothèses
valvulaires à disposition
3) Connaitre l’évolution à moyen et long terme des patients
opérés (études)

14. 2) Connaître les caractéristiques des prothèses
valvulaires à disposition
Les prothèse mécaniques
Les prothèses biologiques
• Stented
• Stentless
Les homogreffes et autogreffe

15. Un peu d’Histoire
Les prothèses mécaniques
prothèse à bille et à cage
idée inspirée du bouchon de bouteille en 1858

16. 1954, Charles Hufnagel
23 patients traités pour IA
Thromboses ++

17. Albert Starr et Lowell Edwards

18. Le 21 Septembre 1960, Starr a
effectué avec succès
remplacement de la valve en
position mitrale , suivi de
l'implantation par Harken d'une
prothèse en position aortique
Patient Philip Admundson

20. Prothèses à disque

21. Prothèses à disque

23. Medtronic Hall-Kaster

24. Prosthèses à ailettes
St Jude 1977

26. SORIN BICARBON

30. Dans le but de remédier aux inconvénients des valves mécaniques
 1962 : Ross & Boyes effectuées premier remplacement d'une
allogreffe succès de cadavre
 .1964: Duran & Gunning utilisé la première hétérogreffe , une valve
aortique porcine –
 1965 : Jean- Paul Binet et collègues cinq patients atteints de
hétérogreffes mercurochrome- et - formol préservé
 1967: Ross introduit autogreffe pulmonaire pour remplacement
aortique
 1968: Carpentier a montré que le glutaraldéhyde préservait le
collagène et donc stabilité améliorée hétérogreffes
Prothèses tissulaires

31. Fixation sous haute pression du glutaral
et pose intraannulaire
Bioprothèses de 1ere génération
Medtronic Hancok standart
Carpentier -Edwards porcine
Medtronic Hancok modifiée

32. Bioprothèses de 2ème génération
Fixation sous basse pression ou pression nulle et pose supraannulaire
Medtronic Hancock II
Perimount edwards
Pericarbon Sorin

33. Bioprothèses de 3ème génération
Meilleure résistance
meilleur profil hémodynamique
Traitement anti calcification +++
Perimount magna mitroflow
trifecta
péricardiques
porcines
mosaicepic

34. Dans la pratique quotidienne

35. Quelle prothèse choisir?
Pour le patient idéalement
La prothèse doit
Apporter la guérison
Avoir un fonctionnement normal
Procurer une vie normale ou au mieux améliore la qualité de vie
Durer toute la vie
Sa pose chirurgicale
Doit se faire avec une très faible mortalité et morbidité
Ne doit pas provoquer des lésions au reste du système cardiovasculaire
Hospitalisation courte
Prix abordable
Peut être posée par voie percutanée

36. Caractéristiques du substitut valvulaire idéal
Pour le médecin
•Non thrombogène
•Grande durabilité
•Excellent profil hémodynamique
•Facilement implantable
•Aisément disponible
Harken DE. Heart valves: ten commandments and still counting. Ann
Thorac Surg 1989;48 (suppl 3):S18-19.

37. Dans la pratique quotidienne

38. Homogreffes
Disponibilité
Difficultés opératoires (réinterventions)
Pour certaines endocardites très délabrantes

39. Ross
Ross-Konno
 Ne répondent pas aux critères de geste facile
 Réservées aux sténoses aortiques de l’enfant ou aux sténoses
aortiques complexes

40. Facilement disponible
Aisément implantable

41.  supériorité hémodynamique probable; mais non clairement
démontré dans les petits anneaux
 Difficiles à poser
Les prothèses stentless

43.  Dans la pratique quotidienne
Facilement disponible
Aisément implantable

44. Prothèses suturless
Chez certains patients fragiles candidats à un abord mini invasif
Gain de temps non démontré
Nécessitent un clampage aortique
Chères
TAVI
Intuity 3f perceval

45.  Dans la pratique quotidienne
Facilement disponible
Aisément implantable
Grande durabilité
Non thrombogène
Excellent profil hémodynamique

46. Effective orifice area : EOA
EOA
GOA
Geometric orifice area: GOA

47. P Pibarot, J G Dumesnil Heart 2006;92:1022–1029.

48. Les performances hémodynamiques des prothèses
récentes se valent

49. L’intêret d’affiner le choix se pose en cas de risque de
mismatch chez certains patients
EOA indexé à la surface corporelle +++
EOAi ≤ 0,85 cm2 / m2
0,65≤EOA i≤ 0,85 cm2 / m2 : mismatch modéré
EOAi ≤0,65 cm2 / m2 : mismatch sévère
P Pibarot, J G Dumesnil 2006

50. Utiliser une prothèse avec un EOA plus large
A B C D

51.  Dans la pratique quotidienne
Facilement disponible
Aisément implantable
Grande durabilité
Non thrombogène
Excellent profil hémodynamique

52.  Dans la pratique quotidienne
Grande durabilitéNon thrombogène
Détériorations
Réopérations
Accidents thromboemboliques
Accidents hémorragiques

53. Données de la littérature
 Les bioprothèses se dégradent -elles et après quel
délai?
 Les accidents thromboemboliques et les hémorragies
sont-elles aussi fréquentes pour les prothèses
mécaniques en position aortique?

55. Etude randomisée 107 PM VS 107 BP aortiques

56. Etude randomisée 107 PM VS 107 BP aortiques

57. Revue de la littérature

58. 2.405 patients
Mean age 71± 9
 78 ± 2% at 5 years
 55 ± 2% at 10 years
 16 ± 2% at 20 years
Forcillo J et al. Ann Thorac Surg 2013

59. 2.405 patients
Mean age 71± 9
 98 ± 0.2% at 5 years
 96 ± 1% at 10 years
 67 ± 4% at 20 years
Forcillo J et al. Ann Thorac Surg 2013

60. Âge moins de 60ans
 98 ± 1% at 5 years
 90 ± 3% at 10 years
 60 ± 6% at 15 years
 30 ± 8% at 20 years
Age entre 60 et 70 ans
 99 ± 0,3% at 5 years
 95 ± 1% at 10 years
 90 ± 3% at 15 years
Forcillo J et al. Ann Thorac Surg 2013

62. Péricardiques > Porcines

63.  94% - 89,1% at 10 – 15y
Freedom from:
Valve related deaths
 86% - 78,6% at 10 – 15y
Thrombo-embolism
Bleeding
 84,7% - 76,1% at 10 – 15y
Valve Thrombosis
 99,8% - 99,6% at 10 – 15y
Endocarditis
 97,7% - 97,5% at 10 – 15y
Freedom fom reoperation
97,6% at 15 y,ears
Azarnouch K et al. Eur J Cardiothorac Surg 2010

64. Réflexions
Les prothèses biologiques dégénèrent moins vite et d’autant moins
que le sujet est âgé.
mais l'espérance de vie augmente
Les prothèses mécaniques sont toujours aussi performantes,
résistantes mais obligent à un traitement AVK à risque chez le sujet
âgé,
Le TAVI progresse et la notion de « Valve in valve » pour les
dégénérescences de bioprothèses est devenue réalité.
La bioprothèse constitue aujourd’hui le substitut valvulaire de choix,
seule sa durabilité encore incertaine au delà de 10ans nous incite,
sans obliger a fixer un âge limite

65. « Une prothèse pour un patient
Une prothèse pour la vie »

66. Réflexions
Les prothèses biologiques dégénèrent moins vite et d’autant moins
que le sujet est âgé.
mais l'espérance de vie augmente
Les prothèses mécaniques sont toujours aussi performantes,
résistantes mais obligent à un traitement AVK à risque chez le sujet
âgé,
Le TAVI progresse et la notion de « Valve in valve » pour les
dégénérescences de bioprothèses est devenue réalité.
La bioprothèse constitue aujourd’hui le substitut valvulaire de choix,
seule sa durabilité encore incertaine au delà de 10ans nous incite,
sans obliger a fixer un âge limite

67. Age idéal pour décider?

68. Age idéal pour décider?

70.  < 60 ans
 Ac / Fa
 OK pour
anticoagulant
 > 70 ans
 RS
 CI aux AVK
Profil Mécanique
Profil Biologique
Femme jeune
Conditions sociales précaires
Faible risque de réopération
l’indication est individuelle discussion entre
patient cardiologue et chirurgien

71. Conclusions
• Le choix d’une prothèse aortique doit être adapté à
chaque patient, il dépend de l'âge, des comorbidités, de
son activité et donc de l’espérance de vie.
• Le patient doit participer à ce choix en étant informé des
avantages et des inconvénients de chaque prothèse,
• Il reste que de nos jours les Bioprothèses péricardiques de
3ème génération dont la durabilité et les performances ont
beaucoup progressé, sont de plus en plus utilisées au
détriment des prothèses mécaniques,
• Les prothèses mécaniques restent un choix raisonnable
avant l'âge de 60 ans

72. « Une prothèse pour un patient
Une prothèse pour la vie »

73. « A la mémoire de mon oncle Pr Saïd Mestiri, une vie en éveil »
1919-2014