Ventilação mecânica adaptado (1)

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Ventilação mecânica adaptado (1)

  1. 1. Ventilação Mecânica: Princípios básicos. Material adaptado do trabalho: Ventilação Mecânica: princípios básicos em Enfermagem, Ítalo Leite, 2009.
  2. 2. SUMÁRIO CONSIDERAÇÕES INICIAIS .................................................................................................. 4 REVISÃO DA LITERARURA .................................................................................................. 6 I. CONCEITO .......................................................................................................................... 6 II. INDICAÇÕES DA VENTILAÇÃO MECÂNICA ................................................................... 6 III. FINALIDADES DA VENTILAÇÃO MECÂNICA ................................................................ 6 IV. TIPOS DE VENTILADORES MECÂNICOS ....................................................................... 7 a. Ventiladores por pressão negativa .................................................................................. 7 b. Ventilação por pressão positiva ...................................................................................... 7 V. VENTILAÇÃO MECÂNICA INVASIVA E NÃO – INVASIVA ............................................. 8 VI. MODALIDADES DE VENTILAÇÃO MECÂNICA ............................................................ 8 VIII. PARÂMETROS PARA VENTILAÇÃO MECÂNICA .......................................................10 IX. ALARMES ........................................................................................................................12 X. COMPLICAÇÕES DA VMI .................................................................................................13 Relacionada à infecção: ................................................................................................13 Na Via Aérea Artificial: ................................................................................................14 Relacionado com o ventilador e/ou ajustes inadequados: .......................................14 Complicações pulmonares: ..........................................................................................14 Complicações cardiovasculares:..................................................................................14 Alterações da função renal e hepática: .......................................................................15 Complicações gastrintestinais: ....................................................................................15 XI. PLANO DE CUIDADOS ....................................................................................................15 a. Histórico e cuidados ........................................................................................................15 b. Avaliação cardiovascular ................................................................................................16 c. Cuidados com a função respiratória ..............................................................................16 d. Instilação do ventilador mecânico ................................................................................17 e. Observação e monitorização do paciente em ventilação mecânica ............................17 f. Observação clínica e ausculta ..........................................................................................18 g. Controle da oxigenação (PaCO2 e SaO2) .........................................................................18 h. Umidificação dos gases ...................................................................................................19 i. Aspiração de secreções ...................................................................................................19 j. Cuidados com o balonete ..................................................................................................20 k. Radiografia do tórax .......................................................................................................20
  3. 3. l. Profilaxia da infecção respiratória .................................................................................20 m. Controle neurológico .....................................................................................................20 n. Função renal e balanço hídrico ......................................................................................21 o. Monitorização do nível nutricional ................................................................................21 p. Cuidados com o Suporte Nutricional de pacientes em VMI .........................................21 q. Mobilização do paciente em VMI e cuidados com a pele e mucosas ..........................23 r. Sedação e Analgesia do paciente submetido à VMI .......................................................23 CONSIDERAÇÕES FINAIS ....................................................................................................24 GLOSSÁRIO ..........................................................................................................................25 REFERÊNCIAS ...................................................................................................................26
  4. 4. REVISÃO DA LITERATURA I. CONCEITO “Ventilação Mecânica é um método de suporte de vida, geralmente utilizado em pacientes suscetíveis à insuficiência respiratória aguda, cuja finalidade é permitir suporte ventilatório no intuito de suprir as necessidades metabólicas e hemodinâmicas do organismo” (CINTRA, 2008, p.353). II. INDICAÇÕES DA VENTILAÇÃO MECÂNICA Em geral, a insuficiência respiratória leva à necessidade da ventilação mecânica, seja devido a uma DPOC, trauma múltiplo (principalmente trauma craniano grave e/ou com secção da medula cervical), anestesia geral e outras condições como: cirurgias cardíacas e torapulmonares, em pacientes com aumento acentuado da pressão intracraniana (PIC), ou ainda, em pacientes com disfunções cardíacas, quando há uma exigência funcional da assistência ventilatória (CINTRA, 2000). “A ventilação mecânica é indicada para a obstrução vias aéreas superiores secundárias como: trauma, edema, hemorragia, tumores, apnéia, ineficácia na aspiração de secreções, elevado risco de broncoaspiração e insuficiência respiratória” (BARBAS, 1994, p. 119). III. FINALIDADES DA VENTILAÇÃO MECÂNICA De acordo com Cintra (2008, p. 352), “a finalidade da ventilação mecânica consiste em otimizar alguns aspectos fisiológicos e clínicos dos pacientes”. Objetivos fisiológicos Objetivos clínicos 1. Sustentar as trocas gasosas; 2. Pulmonares a) Normalizar a ventilação alveolar (PaCO2, PH) b) Obter um nível aceitável de oxigenação arterial (PaO2, SaO2) 1. Reverter a hipoxemia; 2. Tratar a acidose respiratória; 3. Aliviar o desconforto respiratório; 4. Prevenir e tratar atelectasias; 5. Reverter a fadiga dos músculos respiratórios;
  5. 5. 3. Aumentar o volume pulmonar; 4. Reduzir o trabalho muscular respiratório. 6. Permitir a sedação ou o bloqueio neuromuscular; 7. Diminuir o consumo sistêmico e miocárdico; 8. Reduzir a pressão intracraniana; 9. Estabilizar a parede torácica. IV. TIPOS DE VENTILADORES MECÂNICOS Os ventiladores mecânicos são classificados em ventiladores por pressão negativa e por pressão positiva, sendo este último o mais utilizado. a. Ventiladores por pressão negativa Sustentam a ventilação semelhante à espontânea. Agem exercendo uma pressão negativa externamente no tórax; essa modalidade permite que o ar inspirado preencha o volume torácico. Estes ventiladores estão indicados em pacientes com insuficiência respiratória crônica associada à patologias neuromusculares (CINTRA, 2000). O pulmão de ferro, envoltório corporal e couraça torácica, são exemplos de ventiladores mecânicos que funcionam por pressão positiva (BRUNNER; SUDDARTH, 2005). b. Ventilação por pressão positiva Em virtude da pressão positiva exercida pelo ventilador nas vias aéreas do paciente, os alvéolos ampliam-se no momento da inspiração. Uma das maiores vantagens da vantagens da ventilação mecânica por pressão positiva, além da substituição da atividade mecânica da respiração espontânea é a possibilidade de permitir uma oxigenoterapia com frações de O2 variáveis. A mistura de gases inalados pode ser composta de forma que mais atenda às necessidades do paciente e que mais se adeque as condições terapêuticas (CINTRA, 2000). Os ventiladores ciclados por pressão, tempo, volume e fluxo são os tipos de ventiladores por pressão positiva. Eles diferem um do outro pela forma como finalizam a etapa inspiratória da respiração (CINTRA, 2000).
  6. 6. V. VENTILAÇÃO MECÂNICA INVASIVA E NÃO – INVASIVA A ventilação por pressão positiva pode ser invasiva e não – invasiva. A escolha dependerá das necessidades do paciente. A ventilação invasiva fornece oxigênio através de intubação ou traqueostomia. Destina-se a pacientes graves, quando a ventilação não-invasiva é insuficiente para manter uma boa oxigenação. Ocorre principalmente em pacientes que tiveram ou que correm risco de uma lesão neurológica (HARISSON, 1995). A ventilação não-invaisva pode ser aplicada por máscaras faciais, nasais ou por formas que proporcionem a ventilação, sem que haja algum procedimento invasivo. Ela é indicada para pacientes que não precisem de uma assistência ventilatória intermitente ou por um período superior a vinte horas. Esta indicada principalmente na insuficiência respiratória aguda ou crônica, hipoventilação devido uma obesidade extrema, DPOC e distúrbios respiratórios associados ao sono (CINTRA, 2000). A ventilação não-invasiva além de excluir a necessidade de uma traqueostomia ou intubação, evita a sedação, os riscos de infecção, reduz o tempo da ventilação artificial, confere, mas conforto ao paciente e melhora as trocas gasosas (BRUNNER; SUDARRTH, 2005). VI. MODALIDADES DE VENTILAÇÃO MECÂNICA Conforme Cintra (2008), a escolha de uma modalidade de ventilação mecânica determina como o ventilador e o paciente vão interagir. Inicialmente e durante períodos de instabilidade, o modo de ventilação deve permitir o controle máximo da ventilação. As modalidades com pressão positiva mais usadas serão descritas sucintamente a seguir: Ventilação controlada ou CMV (controlled mechanical ventilation): o volume corrente (VC), freqüência (FR) e fluxo são predeterminados no ventilador mecânico. Esta modalidade é usada para pacientes em apnéia devido a patologia ou a drogas; Ventilação assistida/ controlada: A FR é controlada pelo paciente (o ciclo respiratório é iniciado quando o paciente gera uma pressão negativa alcançando um valor imposto pelo mecanismo de sensibilidade do ventilador). O volume corrente e o fluxo são predeterminados. Se não houver o esforço do paciente, o ventilador fornece ciclos controlados na FR mínima determinada;
  7. 7. Ventilação mandatória intermitente ou IMV (intermittent mandatory ventilation): O ventilador mecânico permite a combinação de ciclos controlados, fornecidos a uma freqüência predeterminada com períodos de respiração espontânea; Ventilação mandatória intermitente sincronizada ou SIMV: Combina ciclos espontâneos com um determinado número de ciclos mecânicos assistidos, portanto sincronizados com o esforço respiratório do paciente; Ventilação com pressão de suporte ou PSV (pressure support ventilation): Os esforços inspiratórios espontâneos do paciente são assistidos com uma pressão positiva nas vias aéreas. O fluxo de gás é livre durante toda a fase inspiratória que termina quando o fluxo inspiratório diminui, atingindo 25% do valor inicial. O paciente controla a FR, o fluxo, o tempo inspiratório a e relação I: E. O paciente deve ter um estímulo respiratório íntegro e necessidades ventilatórias relativamente estáveis; Pressão positiva contínua nas vias aéreas ou CPAP (continuous positive airway pression): O paciente respira espontaneamente dentro do circuito pressurizado após ventilador mecânico. Uma pressão positiva predeterminada é mantida praticamente constante durante o ciclo respiratório. VII. AJUSTE DOS CONTROLES DO VENTILADOR Os parâmetros respiratórios devem ser freqüentemente avaliados de acordo com a resposta do paciente. As complicações iatrogenicamente induzidas compreendem a ventilação excessiva (que provoca alcalose respiratória) e a hipoventilação (que causa a acidose respiratória ou hipoxemia). Os exames gasométricos determinam a eficácia da ventilação mecânica. Os pacientes com doenças pulmonares crônicas, no entanto, deverão ser ventilados para permanecer relativamente próximos de seus valores gasométricos normais. Usualmente, isso significa aceitar níveis de dióxido de carbono relativamente altos, oxigenação abaixo da média ou ambos (GALLO, 2007).
  8. 8. VIII. PARÂMETROS PARA VENTILAÇÃO MECÂNICA De acordo com GALLO (2007), ao decidir quais parâmetros ventilatórios usar, deve-se assegurar que o ventilador estará montado corretamente e funcionando perfeitamente. Os parâmetros básicos são: Volume corrente (Vc) – volume de gás fornecido ao doente em cada ciclo respiratório (10-15 ml/kg peso). Procura-se evitar o uso de volumes correntes elevados, tendo em vista seu papel deletério na gênese e potencialização de lesões pulmonares. Com isso consegue-se manter pressões médias nas vias aéreas mais baixas, diminuindo o risco de barotrauma. Pressões de pico maiores de 35cm H2O aumentam o risco de barotrauma e de lesão pulmonar relacionada com VM. Freqüência respiratória (Fr) – No início é utilizada uma freqüência de 10 a 14 ciclos por minuto, em adultos. Mantendo um determinado volume corrente, a freqüência respiratória do ventilador é ajustada após o controle da Pa CO2. Leva-se em conta a idade, altura, sexo dos doentes. Deve coincidir com a freqüência respiratória normal do doente. Volume minuto (Vm) – Vc x Fr – normalmente 6 a 8 l/min; Fração de O2 inspirado (FiO2) – escolhido de acordo com os gases sanguíneos do paciente. A FiO2 usada inicialmente é geralmente de 1, devendo em seguida ser reduzida ao valor necessário para manter uma oxigenação adequada. O valor a ser adaptado deve satisfazer uma SAO2 maior que 90%. No entanto, pacientes portadores de SARA, toleram uma saturação menor que 85%, pois evita-se administrar oxigênio em altas concentrações para evitar uma possível rotura alveolar. A concentração de oxigênio usada na respiração espontânea é de aproximadamente 21% ao nível do mar. Relação inspiração/expiração – normalmente 1:2, ou seja, um segundo de inspiração para dois segundos de expiração. Nos pacientes com obstrução aérea, instabilidade hemodinâmica, hipertensão intra-craniana usa-se 1:3. O tempo inspiratório usual para adultos é de um segundo A inspiração não deve ser mais longa que a expiração, pois acarretará pressões médias mais elevadas e possíveis defeitos secundários cardiovasculares prejudiciais, além da dificuldade de retorno venoso.
  9. 9. Fluxo máximo – é a velocidade de fluxo do gás por unidade de tempo e é expresso de litros por minuto (40 l/min). Em muitos ventiladores por volume, esse é um mostrador separado. Quando a auto-PEEP (devido ao tempo inspiratório inadequado) está presente, o fluxo máximo é aumentado para encurtar o tempo inspiratório, de modo que o paciente possa expiara por completo. No entanto, o aumento do fluxo máximo aumenta a turbulência, o que se reflete em pressões crescentes nas vias aéreas. Limite de pressão – nos ventiladores ciclados por volume, o mostrador do limite de pressão limita a pressão mais elevada permitida no circuito do ventilador (3 a 5 cm H2O). Quando o limite superior da pressão é alcançado, a inspiração se encerra. Portanto, quando o limite de pressão está sendo constantemente alcançado o volume corrente determinada não esta sendo liberado para o paciente. A causa disso pode ser tosse, acúmulo de secreções, equipo de ventilador dobrado, pneumotórax, complacência diminuída ou uma definição de limite de pressão muito baixa. Sensibilidade – a função da sensibilidade controla a quantidade de esforço do paciente necessário para iniciar uma inspiração, conforme medido pelo esforço inspiratório negativo. Aumentar a sensibilidade (exigindo menos força negativa) diminui a intensidade do esforço que o paciente deve empreender para iniciar uma respiração com o ventilador. Da mesma forma, diminuir a sensibilidade aumenta a quantidade de pressão de que o paciente precisa para iniciar a inspiração e aumentar o trabalho da respiração. PEEP (Pressão Expiratória Final Positiva) - É a manutenção de pressões positivas nas vias aéreas ao final da expiração, após a fase inspiratória ter ocorrido a cargo de um ventilador mecânico. Como a pressão positiva contínua nas vias aéreas (CPAP), a PEEP foi concebida para melhorar a oxigenação arterial, mantendo alvéolos abertos IX. ALARMES Os ventiladores mecânicos são empregados para sustentar a vida. Os sistemas de alarme são necessários para advertir a equipe sobre o desenvolvimento de problemas. Os sistemas de alarme podem ser categorizados de acordo com o volume e a pressão (altos e baixos). Os alarmes de baixa pressão advertem para a desconexão do paciente
  10. 10. do ventilador ou para extravasamentos do circuito. Já os alarmes de alta pressão advertem para as pressões crescentes. Os alarmes de falha elétrica são necessários para todos os ventiladores. A equipe deve responder a todo alarme do ventilador. Os alarmes nunca devem ser ignorados ou desligados, mas deve-se procurar e solucionar a causa do alarme ter disparado (MORTON, 2007). “Os alarmes dos ventiladores mecânicos assinalam situações potencialmente perigosas para o paciente. É de fundamental importância que permaneçam ligados e que os valores limites dos parâmetros estejam compatíveis com as necessidades do paciente” (CINTRA, 2005, p. 355). Algumas diretrizes para a resolução de problemas clínicos são apresentadas a seguir (MORTON, 2007, p. 554):
  11. 11. X. COMPLICAÇÕES DA VMI A Ventilação Mecânica Invasiva como o próprio nome diz, trata-se de um procedimento invasivo que traz significativas repercussões sobre os vários órgãos e sistemas do paciente submetido à mesma, bem como está diretamente relacionada a complicações freqüentes, algumas podendo ser potencialmente fatais (CINTRA, 2008). As complicações mais comumente relacionadas à VMI são descritas pela mesma autora como sendo: Relacionada à infecção: Sinusite; Traqueobronquite; Pneumonia. Na Via Aérea Artificial: Trauma: No ato da intubação e/ou pela pressão exercida pelo balonete; Dobra; Estenose; Paralisia das cordas vocais; Traqueomalácia: flacidez no tecido cartilaginoso traqueal, distensão da parede membranosa posterior, e redução do calibre antero-posterior das vias aéreas; Extubação acidental; Intubação seletiva; Edema de glote; Hemorragia; Pneumotórax.
  12. 12. Relacionado com o ventilador e/ou ajustes inadequados: Umidificação inadequada; Superaquecimento; Hipoventilação; Hiperventilação; PEEP intrínseco; Trabalho respiratório excessivo. Complicações pulmonares: Barotrauma; Edema pulmonar; Atelectasia; Fístula broncopleural; Lesão por toxicidade de oxigênio; Cânula traqueal e traqueostomia. Complicações cardiovasculares: Diminuição do débito cardíaco; Hipotensão; Arritmias; Elevação da PIC; Isquemia cerebral (alcalose respiratória acentuada) Alterações da função renal e hepática: Retenção de sódio e água.
  13. 13. Complicações gastrintestinais: Distensão gástrica; Hipomotilidade gastrintestinal; Úlceras; Hemorragias. Dependência do ventilador. XI. PLANO DE CUIDADOS b. Avaliação cardiovascular Para Cintra (2005) Varias são as alterações que podem surgir a nível cardiovascular no paciente em uso de ventilador mecânico, por isso, é necessário que este paciente esteja monitorizado de forma invasiva e não-invasiva. Todo paciente de UTI deve estar fazendo uso de um aparelho de eletrocardiograma para o acompanhamento cardiológico, mensurar a pressão venosa central (PVC) e a pressão arterial (PA), compete à enfermagem a coleta dos parâmetros hemodinâmicos do paciente que deve ser realizado com o paciente conectado ao respirador no final da expiração, desconectar o paciente do respirador pode agravar seu estado e saúde. c. Cuidados com a função respiratória Segundo Bethlem (1984), esses cuidados evolvem uma observação do padrão respiratório, amplitude da expansão torácica e ausculta pulmonar. Deve-se avaliar a presença simétrica da expansibilidade torácica, a fim de identificar uma ventilação seletiva ou outras alterações, tais como: atelectasias, pneumotórax, etc. Identificar ainda, os batimentos da asa do nariz e a sincronia entre o paciente e o ventilador. De acordo com mesmo autor, a avaliação respiratória também inclui o controle da PaO2 e SaO2. A PaO2 é a pressão de O2 no sangue arterial e a SaO2 refere-se a saturação de oxigênio na hemoglobina. Uma forma não- invasiva de avaliar a SaO2 é através da oximetria de pulso. A enfermagem também é responsável pela aspiração das secreções do paciente. Essa atividade deve ser executada sempre que necessário, pois a
  14. 14. obstrução das vias aéreas está relacionada com o aumento da pressão intrapulmonar (BETHLEM, 1984). d. Instalação do ventilador mecânico De acordo com Cintra (2008), o início da ventilação mecânica e ajuste dos parâmetros dependem da instilação do ventilador mecânico, que é ligado às redes de ar comprimido, de oxigênio e à rede elétrica de voltagem compatível. Antes de usar o ventilador mecânico, deve-se realizar uma extensa verificação do aparelho e de sua instalação: checar a montagem do circuito, as conexões, válvulas e tubos; em seguida, verificar as pressões das redes de gases que devem satisfazer o mínimo de 2,5 ATM ou 50 PSE, controladas, geralmente, através de válvulas redutoras. O ventilador mecânico é então conectado a um pulmão de teste para avaliação final e ajuste dos parâmetros básicos. O funcionamento do umidificador aquecido é verificado, e água destilada estéril colocada no reservatório imediatamente antes de iniciar a ventilação mecânica. e. Observação e monitorização do paciente em ventilação mecânica Conforme Cintra (2008), a vigilância constante de pacientes submetidos a VM é de responsabilidade dos profissionais de enfermagem que permanecem perto do pacientes 24 horas por dia. A observação clínica contínua e a monitorização à beira do leito são de vital importância, pois fornecem informações que permitem a identificação rápida de problemas e alterações do quadro clínico. Usualmente, a enfermeira realiza, a cada plantão, um exame completo do paciente. Esta avaliação deve ser global, pois a VM tem repercussões sobre órgãos distantes e há importante interação entre os aparelhos e sistemas no paciente em estado grave. Os dados subjetivos devem ser incluídos. A anotação dos dados, sinais e sintomas relevantes ajuda a equipe de enfermagem, bem como os outros profissionais, a acompanhar a evolução do paciente, a selecionar e avaliar intervenções adequadas (CINTRA, 2008). f. Observação clínica e ausculta
  15. 15. A aparência geral, a coloração das mucosas e da pele, além da temperatura, consistem elementos importantes da observação rotineira do paciente. Mesmo com hipoxemia, a cianose pode não aparecer em pacientes anêmicos; a cianose periférica é relacionada com a má perfusão. A sudorese é um sinal de alarme e sua causa deve ser avaliada (GALLO, 2007). A amplitude da expansão torácica, justamente com a ausculta pulmonar dá uma estimativa do volume corrente. Controlar a freqüência respiratória e detectar a presença eventual de contração expiratória da musculatura abdominal, de triagem intercostal ou de retração supraesternal. Batimentos das asas do nariz e uso da musculatura acessória indicam dificuldade respiratória (GALLO, 2007). “A observação inclui os drenos e seu débito. A permeabilidade e o posicionamento do tubo traqueal devem ser verificados freqüentemente, bem como a quantidade, a coloração e a viscosidade da secreção traqueal espirada” (CINTRA, 2008, p. 356). “A ausculta deve ser realizada em todo o tórax, verificando a distribuição da ventilação e detectando a presença de alguma obstrução, ou secreção” (CINTRA, 2008, p. 356). g. Controle da oxigenação (PaCO2 e SaO2) Segundo Barbas et al (1994), PaCO2 refere-se a pressão parcial de gás carbônico no sangue arterial. Essa pressão avalia a ventilação alveolar, além de refletir as variações do PH, pois valores de PaCO2 atuam diretamente no equilíbrio ácido-básico. A gasometria deve fazer parte da rotina do paciente ventilado, estando indicado o controle a cada 24 horas. A gasometria deve ser requisitada após os primeiros trinta minutos de ventilação. Os valores mínimos considerados para a PaO2 e SaO2 são respectivamente 60 mmHg de 90 a 92 %. Outra forma não-invasiva da avaliação contínua da saturação de oxigênio é através da oximetria de pulso. Esse método é utilizado através de um sensor que pode ser colocado em um dedo ou em crianças na palma da mão ou do pé. A pressão parcial de O2 no sangue arterial (PaO2) uma medida de oxigênio dissolvido no sangue arterial. A saturação em oxigênio da hemoglobina (SaO2) é uma porcentagem que exprime a quantidade de O2 que a hemoglobina transporta em relação à quantidade que ela poderia carregar. Como a fração de oxigênio nos gases inspirados é freqüentemente modificada, a relação PaO2/FiO2, facilmente calculada pelo fisioterapeuta permite uma avaliação da evolução do quadro pulmonar do paciente (CINTRA, 2008).
  16. 16. h. Umidificação dos gases A umidificação e o aquecimento dos gases inalados em VM são indispensáveis para prevenir a hipotermia, o aumento da viscosidade de secreções, a destruição do epitélio das vias aéreas e atelectasias. A temperatura das misturas gasosas deve ter uma temperatura de aproximadamente 33°C. Os níveis máximos e mínimos de água devem ser respeitados. A quantidade e a viscosidade das secreções devem ser avaliadas. A troca rotineira do circuito, em intervalos que variam de 48 horas a sete dias, é geralmente realizado (CINTRA, 2000). Aspiração de secreções Segundo Cintra (2000), as secreções traqueais devem ser aspiradas somente quando necessário, i.Aspiração de secreções Segundo Cintra (2000), as secreções traqueais devem ser aspiradas somente quando necessário, pois a aspiração expõe o paciente a riscos como hipóxia, lesões da mucosa traqueal, atelectasia e infecção. Para detectar a presença de secreções, é necessário auscultar o paciente com freqüência. Observar antes e durante a aspiração, ritmo cardíaco, a saturação de oxigênio no oxímetro e a PIC quando monitorada. Cada sucção deve durar menos de 5 segundos. Aspirar duas ou três vezes se necessário, permitindo que o paciente ventile e descanse entre as sucções. A prevenção da oclusão do tubo traqueal consiste na umidificação dos gases inspirados e adequada hidratação do paciente. j. Cuidados com o balonete Uma pressão elevada do balonete pode provocar lesões na laringe e na traquéia. O enfermeiro é o responsável por evitar tal ocorrência. A pressão do balonete deve ser inferior a 25 mmHg, devendo ser verificada, por no mínimo, a cada 12 horas. O vazamento é detectado pela ausculta da região cervical (BRUNNER; SUDDARTH, 2005). k. Radiografia do tórax
  17. 17. Segundo Cintra (2005), é de suma importância a radiografia do tórax, a qual é realizada a beira do leito do paciente em ventilação mecânica por um aparelho de RX portátil. Sempre que possível o paciente deve ser colocado na posição semi-sentado. Através dessa radiografia se tem uma imagem da localização do tubo endotraqueal e de cateteres, fornecendo informações importantes que orientaram diretamente nas intervenções da fisioterapia. l. Profilaxia da infecção respiratória Pacientes intubados tem alto risco de infecção respiratória. A colonização da orofaringe é um precursor importante de pneumonia, o refluxo e a aspiração aumentam o risco para o paciente em VM. A prevenção deve ser preocupação constante da equipe multidisciplinar. m. Controle neurológico Deve-se atentar ao paciente com ventilação mecânica quanto ao nível de consciência, a orientação no tempo e espaço, a Sinais importantes como midríase e miose, a fotomotricidade das pupilas, reflexo córneo-palpebral, tosse, agitação é uma manifestação que merece atenção especial. A pressão intracraniana deve ser mensurada quanto houver indicação, já que a ventilação mecânica apresenta influencia sobre a mesma por dois motivos: repercussões no retorno venoso e controle da PaCO2. “O aumento da pressão intracraniana pode resultar de diminuição do retorno venoso e estase do sangue nos vasos cerebrais” (CINTRA, 2005, p. 354). n. Função renal e balanço hídrico Para Cintra (2005) a ventilação mecânica por pressão positiva apresenta repercussões na função renal do paciente através da diminuição de débito urinário e da excreção de Sódio, sendo esses efeitos apresentados na função renal, podem estar ligados a fatores diretos, tais como a diminuição do débito cardíaco ou alterações na pressão arterial, como indiretamente com a alteração simpática ou por alterações hormonais. De acordo com a autora supracitada, a equipe de enfermagem deve controlar de maneira rigoroso da diurese do paciente, realizando um balanço hídrico periódico, pesar diariamente para um acompanhamento de retenção ou perda de líquido, também deve
  18. 18. atentar a presença de edemas e acompanhar dosagens laboratoriais de eletrólitos, uréia e creatinina. o. Monitorização do nível nutricional A avaliação e monitorização do nível nutricional envolvem toda a equipe multidisciplinar. A desnutrição é um fator de complicação extremamente importante em pacientes críticos que precisam de VM, além de poder ser um fator agravante em doenças pulmonares agudas e crônicas. A avaliação do peso e a relação ao peso habitual do paciente devem ser avaliadas (CINTRA, 2008). A mesma autora acima citada diz que, o cálculo do balanço nitrogenado pode ser usado para a avaliação da efetividade do suporte nutricional em pacientes sem doença renal ou perda anormal de nitrogênio. A ventilação mecânica voluntária máxima, que testa a força dos músculos respiratórios, também é considerada na avaliação nutricional do paciente ventilado em VM. p. Cuidados com o Suporte Nutricional de pacientes em VMI O paciente sob VMI fica impossibilitado de alimentar-se pelo método convencional (via oral), sendo de extrema importância manter essa necessidade humana básica, se faz necessário à adoção de outros meios que permitam satisfazer as demandas nutricionais para o paciente (CINTRA, 2008). Ainda conforme Cintra (2008), a alimentação do paciente sob assistência ventilatória invasiva pode ser mantida por meio da Nutrição Enteral (NE), ou através da Nutrição Parenteral (NP). Nutrição Enteral: deve ser a primeira escolha do suporte nutricional por possuir muitas vantagens sobre a Nutrição Parenteral, entre elas pode-se citar menor custo, mais fisiológica, apresenta menor chance de contaminação e evita a translocação bacteriana. As complicações mais graves são: a aspiração pulmonar e a administração acidental da nutrição nas vias respiratórias, complicações estas que podem ser evitadas através do conhecimento técnico e científico do profissional que irá administrar a dieta realizando sempre antes de cada administração os testes indicados na verificação do correto posicionamento da sonda enteral, a qual deve está com sua extremidade distal no nível da primeira porção do intestino delgado.
  19. 19. q. Mobilização do paciente em VMI e cuidados com a pele e mucosas O posicionamento adequado e a mobilização constante no leito favorecem a uma maior expansão pulmonar além de prevenir lesões de pele (Úlceras por Pressão), atelectasia, pneumonia e melhoram a higiene brônquica do paciente acamado e em uso de VMI (CINTRA, 2005). A pele e as mucosas (olhos, cavidade nasal e bucal) também requerem uma atenção especial de maneira a evitar ressecamento, ulcerações, traumas (córneas) e infecções (cavidade orofaríngea abundante bactérias saprófitas) (CINTRA, 2005). r. Sedação e Analgesia do paciente submetido à VMI De acordo com Cintra (2008), a sedação e analgesia do paciente em VMI estão indicadas para promover o conforto, facilitar o sono, aliviar a dor e a ansiedade e principalmente minimizar a resistência do paciente a Ventilação eliminando riscos de assincronia deste com o ventilador. A mesma autora citada acima diz que, após a sedação o Enfermeiro deve avaliar o nível desta intervenção observando se há presença espontânea de movimentos respiratórios, resposta aos estímulos à dor, sensibilidade tátil, e outros. CONSIDERAÇÕES FINAIS O processo de cuidar, no âmbito da saúde, compreende condutas direcionadas à assistência do cliente. O indivíduo hospitalizado depende totalmente da equipe de serviço envolvida com sua patologia. A ventilação mecânica foi um dos maiores avanços tecnológicos ocorrido nas UTI’s, hoje, esses aparelhos constituem formas indispensáveis de ventilação artificial aos pacientes com insuficiência respiratória. Porém, são também responsáveis pela grande morbidade decorrida de complicações provenientes destas máquinas. Ao concluirmos o presente estudo, ficou claro que a ventilação mecânica é sem sombra de dúvidas de suma importância no tratamento utilizado para as mais variadas afecções, as quais pacientes em estado crítico são acometidos, principalmente em unidade de terapia intensiva (UTI). Foi realizado um resgate histórico na literatura a cerca da introdução desse tipo de tratamento, assim como, o primeiro aparelho utilizado para ventilar o paciente, as indicações para esse
  20. 20. tratamento terapêutico, os objetivos, os parâmetros, modalidades e ajustes necessários, como também a resolução de problemas com o ventilador. Com uma abordagem objetiva e dinâmica sobre o assunto estudado.
  21. 21. GLOSSÁRIO Atelectasia: Expansão incompleta ou colapso parcial de um pulmão ou parte dele, com conseqüente diminuição de volume da área comprometida (DICIONÁRIO DE TERMOS MÉDICOS ON-LINE, 2008). Barotrauma: Lesão provocada pelas mudanças bruscas e repetidas da pressão atmosférica. Barotrauma é uma complicação bem conhecida da ventilação assistida- controlada e decorre de ruptura alveolar, devido à hiperinsuflação pulmonar. Na maioria dos casos, esse evento ocorre em pacientes com doença pulmonar instalada (DICIONÁRIO DE TERMOS MÉDICOS ON-LINE, 2008). Capnógrafo: Equipamento utilizado para captar a saída do gás carbônico (CO2) que ocorre a cada expiração do ar de nossos pulmões. O equipamento capta o CO2, pois é interposto entre o tubo ventilatório do paciente e o ventilador mecânico (DICIONÁRIO DE TERMOS MÉDICOS ON-LINE, 2008). Cricotomia: Incisão da cartilagem cricóideia (CRICOTOMIA, 2008). Laringoscópio: Instrumento composto por um cabo e uma lâmina iluminada, que tem por finalidade a exposição da glote para a entubação endotraqueal ou retirada visual de corpos estranhos (DICIONÁRIO DE TERMOS MÉDICOS ON-LINE, 2008). Traqueostomia: Abertura cirúrgica para dentro da traquéia (DICIONÁRIO DE TERMOS MÉDICOS ON-LINE, 2008). Tubos endotraqueais: tubos para ressuscitação respiratória através da manobra de entubação. São introduzidos na traquéia com o auxílio de um laringoscópio (DICIONÁRIO DE TERMOS MÉDICOS ON-LINE, 2008).
  22. 22. REFERÊNCIAS BARBAS, C. S. V. et at. Técnicas de Assistência Ventilatória. In: Knobel, E. Condutas no paciente grave. São Paulo: Atheneu, 1994. BETHLEN, N. Pneumologia. 3 ed. Rio de Janeiro: Atheneu, 1984. CINTRA, Eliane de Araújo. Assistência de Enfermagem ao Paciente Crítico. São Paulo: Atheneu, 2000. CINTRA, Eliane de Araújo. Assistência de Enfermagem ao Paciente Gravemente Enfermo. São Paulo: Atheneu, 2005. CINTRA, Eliane de Araújo. Assistência de Enfermagem ao Paciente Gravemente Enfermo. São Paulo: Atheneu, 2008. CRICOTOMIA. Disponível em: http://www.medicosdeportugal.iol.pt/action/10/glo_id/3384/menu/2/>. Acessado em: 05/04/2008. DICIONÁRIO DE TERMOS MÉDICOS ON-LINE. Disponível em: <www.pdamed.com.br>. Acessado em: 05/04/2008. FIGUEREDO, N. M. A. et al. CTI: atuação, intervenção e cuidados de enfermagem. São Caetano do Sul, Yendes editora, 2006. GALLO, Bárbara M. et al. Cuidados Críticos de Enfermagem: uma abordagem holística. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2007. HARISSON, T. R. et al. Medicina interna. 13 ed. México: Nueva Editora Intermericana, 1995. MACHADO, Edjane Guerra de Azevedo. Enfermagem em Unidade de Terapia Intensiva. Goiânia: AB, 2004. MARINO, P. L. Compêndia de UTI. 2 ed. Porto Alegre: Artes médicas, 1999. SEMELTZER, Suzanne C.; BARE Brenda G. Tratado de Enfermagem Médico- Cirúrgico. 10 ed. Vol. 1. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2005.

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