Prezentacja Adama Zborowskiego dotycząca Drenażu Limfatycznego

1. DRENAŻ LIMFATYCZNY po zabiegu mastektomii

2. Copyright by Adam Zborowski „… Podobnie jak dolina Nilu zostaje każdego roku zalana wodą, która ją użyźnia i odprowadza odpadki, organizm ludzki posiada przesączający go system…”. Thomas Bartholin (1616 – 1680) Z listu do króla Fryderyka III

3. Copyright by Adam Zborowski Manualny drenaż limfatyczny (MDL) jest jedną z metod leczenia fizykalnego. Zastosowanie odpowiednich technik pozwala na usprawnienie krążenia limfy, przeciwdziałając powstawaniu chorób wywołanych jej zastojem, jak również na likwidowanie obrzęków zastoinowych, zapalnych, onkotycznych i chłonnych. Pozwala także na usprawnienie przepływu limfy po przebytych chorobach zakaźnych i nowotworowych, przyspieszając powrót do zdrowia. Twórcą drenażu limfatycznego jest duński lekarz Emil Vodder. Opracowana przez Voddera metoda masażu była efektem 25 lat studiów i badań klinicznych.

4. elementy anatomii i fizjologii

5. Copyright by Adam Zborowski Krew przepływa przez naczynia włosowate z prędkością około 0.5 mm/s. Całkowity proces wymiany pomiędzy naczyniami włosowatymi, a przestrzenią pozanaczyniową odbywa się w czasie 1 do 2 sekund i możliwy jest dzięki mechanizmom dyfuzji, filtracji i resorpcji. Jednak w ciągu doby od 2 do 4 litrów płynu pozostaje w przestrzeni międzykomórkowej. Do usunięcia tego przesączu służy układ naczyń chłonnych. Jest to układ półzamknięty, który z racji swojej funkcji drenażowej, towarzyszy naczyniom żylnym. Podobnie jak układ żylny, układ chłonny zbudowany jest z naczyń podpowięziowych i powierzchownych, które łączą się ze sobą naczyniami przeszywającymi. Możemy wyróżnić: • naczynia włosowate, • małe naczynia zbiorcze (przedkolektory), • duże naczynia zbiorcze (kolektory), • pnie chłonne, • przewód piersiowy, • prawy przewód chłonny.

6. Copyright by Adam Zborowski Naczynia włosowate Zbudowane są z pojedynczej warstwy śródbłonka, którego komórki za pośrednictwem włókien kratkowatych łączą się ze ścianami otaczających tkanek.

7. Copyright by Adam Zborowski Naczynia zbiorcze W ścianie małych naczyń zbiorczych wychodzących z sieci włosowatej oprócz śródbłonka występują już włókna sprężyste i klejodajne oraz pojedyncze komórki mięśniowe gładkie. Naczynia są wyposażone w zastawki, które ukierunkowują przepływ chłonki. Fragmenty tych naczyń (zwłaszcza początkowe) posiadają jeszcze zdolność wchłaniania i zagęszczania płynu tkankowego. W dużych naczyniach zbiorczych można już wyróżnić budowę trójwarstwową, podobną do budowy żyły średniej wielkości, z licznymi okrężnie i skośnie biegnącymi pasmami mięśniówki gładkiej.

8. Copyright by Adam Zborowski Główne pnie chłonne i przewody chłonne pnie lędźwiowe pnie jelitowe przewód piersiowy pnie śródpiersiowe pnie podobojczykowe pnie szyjne przewód chłonny prawy

9. Copyright by Adam Zborowski Główne pnie chłonne i przewody chłonne Najczęstsze typy występowania pni chłonnych

10. Copyright by Adam Zborowski Węzeł chłonny – narząd chłonny wyższego rzędu włączony w przebieg naczyń • spowalnia przepływ chłonki • zagęszcza chłonkę • produkuje limfocyty i makrofagii • stanowi filtr mechaniczny • dzięki skurczom włókien mięśni gładkich ściany węzła, przepycha chłonkę • w węźle odbywa się zmiana średnicy naczynia

11. Copyright by Adam Zborowski Obszary drenowania, kierunki drenażowe i anastomozy Schemat częściowo wzorowany na rysunku prof. S. Kubika

12. Copyright by Adam Zborowski Węzły chłonne pachowe Węzły pachowe boczne Węzły pachowe piersiowe Węzły pachowe podłopatkowe Węzły pachowe środkowe Węzły pachowe szczytowe (podobojczykowe)

13. Copyright by Adam Zborowski Drogi chłonne gruczołu piersiowego Droga pachowa Droga międzyżebrowa przednia i tylna Droga międzymięśniowa Droga śródpiersiowa

14. Copyright by Adam Zborowski Czynniki warunkujące przepływ chłonki Praca kanałów wpustowych ( stigmata ) Rytmiczny skurcz dużych naczyń chłonnych (praca limfangionu) Zastawki zapobiegające cofaniu się chłonki Ujemne ciśnienie wewnątrz klatki piersiowej podczas wdechu Ssące działanie prądu krwi w obrębie kątów żylnych Pulsacyjne ruchy tętnic w sąsiedztwie naczyń chłonnych Substancje zwiększające przepuszczalność ścian naczyń włosowatych Substancje, które powodują skurcz mięśni gładkich jelit Skurcz i rozkurcz mięśni szkieletowych Przepływ w kierunku mniejszego oporu Skurcz włókien mięśniowych w obrębie węzłów chłonnych

15. Copyright by Adam Zborowski Naczynia i węzły chłonne głowy i szyi

16. Copyright by Adam Zborowski Naczynia i węzły chłonne kończyny górnej

17. Copyright by Adam Zborowski Naczynia i węzły chłonne tułowia i głowy

18. Copyright by Adam Zborowski Naczynia i węzły chłonne tułowia i głowy

19. Copyright by Adam Zborowski Naczynia i węzły chłonne trzewne brzucha i miednicy

20. Copyright by Adam Zborowski Naczynia i węzły chłonne kończyny dolnej

21. patologia

22. Copyright by Adam Zborowski Rodzaje niewydolności Objętościowa (dynamiczna) Restrykcyjna (mechaniczna) Mieszana

23. Copyright by Adam Zborowski Wzrost ciśnienia filtracyjnego: • rozszerzenie tętniczek, • zwężenie żyłek, • wzrost ciśnienia żylnego (np. niewydolność prawokomorowa, niedomykalność zastawek). Zmniejszenie gradientu ciśnienia osmotycznego: • obniżenie stężenia białek w osoczu, • nagromadzenie substancji czynnych osmotycznie w przestrzeni zewnątrzkomórkowej. Wzrost przepuszczalności naczyń włosowatych: • substancja P, • kininy, • histamina i substancje pochodne. Niewydolność objętościowa (dynamiczna)

24. Copyright by Adam Zborowski Pierwotna: • Wady genetyczne lub zaburzenia rozwojowe naczyń lub/i węzłów chłonnych Wtórna: • Urazy (złamania, zwichnięcia) • Długotrwałe unieruchomienie (opatrunek gipsowy) • Radioterapia • Resekcja naczyń i węzłów chłonnych • Choroby przebiegające z powiększeniem węzłów chłonnych (np. choroby zakaźne, sarkoidoza, choroby kolagenowe, limfadenopatie polekowe). wczesna przed 35 rokiem życia późna po 35 roku życia Niewydolność restrykcyjna (mechaniczna)

25. Copyright by Adam Zborowski „ Obecnie mamy w Polsce szacunkowo kilkadziesiąt tysięcy chorych z obrzękiem w następstwie uszkodzenia naczyń limfatycznych z różnych przyczyn, w tym 3 – 5 tysięcy po operacjach z powodu nowotworów.” prof. dr hab. med. Waldemar L. Olszewski „ W przypadku kobiet z rakiem piersi, które były operowane, obrzęk rozwinie się u co czwartej kobiety, natomiast u tych, które były naświetlane po operacji, obrzęk wystąpi u co trzeciej, w różnym czasie po zakończeniu terapii.” prof. dr hab. n. med. Jacek Łuczak Wniosek Obrzęki po zabiegach mastektomii stanowią kilka procent spośród obrzęków z jakimi przyjdzie nam się spotkać w trakcie pracy zawodowej.

26. Copyright by Adam Zborowski Częstotliwość występowania nowotworów według kalifornijskiego rejestru nowotworów Kwadrant boczny górny – 39,4% Kwadrant przyśrodkowy górny – 7,2% Kwadrant przyśrodkowy dolny – 7,2% Kwadrant boczny dolny – 7,3% Obszar na granicy górnych kwadrantów– 20,3% Brodawka i otoczka sutka – 1,5% Obszar między gruczołem a dołem pachowym – 1,4% Niesklasyfikowane – 15,7% Kwadrant boczny górny – 39,4% Kwadrant przyśrodkowy górny – 7,2% Kwadrant przyśrodkowy dolny – 7,2% Kwadrant boczny dolny – 7,3% Obszar na granicy górnych kwadrantów– 20,3% Brodawka i otoczka sutka – 1,5% Obszar między gruczołem a dołem pachowym – 1,4% Niesklasyfikowane – 15,7%

27. Copyright by Adam Zborowski Leczenie chirurgiczne w nowotworach gruczołu piersiowego Zabieg typu Halsteda polegający na usunięciu mięśnia piersiowego większego, gruczołu piersiowego i zawartości dołu pachowego. Obecnie wykonywany bardzo rzadko, tylko w przypadku naciekania mięśnia przez nowotwór. Zabieg prowadzi do dużego ograniczenia sprawności kończyny górnej, okalecza pacjentkę oraz stanowi problem podczas protezowania. Rycina historyczna z lat 80-tych XIX wieku, pokazująca zabieg radykalnej mastektomii Halsteda

28. Copyright by Adam Zborowski Leczenie chirurgiczne w nowotworach gruczołu piersiowego Mastektomia typu Pateya – polega na usunięciu gruczołu piersiowego, mięśnia piersiowego mniejszego i zawartości dołu pachowego. Obecnie zabieg wykonywany jest bardzo rzadko ponieważ przecięcie nerwów powodowało liczne skutki uboczne. Zmodyfikowana, radykalna mastektomia sposobem Maddena polegająca na odjęciu gruczołu piersiowego z węzłami chłonnymi dołu pachowego.

29. Copyright by Adam Zborowski Leczenie chirurgiczne w nowotworach gruczołu piersiowego Kwadrantektomia – zabieg polegający na wycięciu jednego lub dwóch kwadrantów gruczołu piersiowego wraz z częścią węzłów dołu pachowego lub tylko węzła wartownika. Zalecana jest radioterapia. Tumorektomia – wycięcie guza z minimum centymetrowym marginesem i węzłem wartownikiem. Zalecana jest radioterapia. Mastektomia prosta polegająca na odjęciu gruczołu piersiowego bez usuwania węzłów chłonnych dołu pachowego. Zalecana jest radioterapia.

30. Copyright by Adam Zborowski Limfoscyntygrafia i jej znaczenie w diagnostyce przedoperacyjnej Limfoscyntygrafia polega na obrazowaniu za pomocą gammakamery rozmieszczenia cząstek radioaktywnych, które drogami chłonnymi wraz z limfą doprowadzane są do węzłów chłonnych. Pierwszy węzeł na drodze od guza został nazwany węzłem wartowniczym (wartownikiem). Znaczenie wykrywania węzłów wartowniczych opiera się na roli węzłów jako bariery dla rozprzestrzeniania się komórek nowotworowych drogą naczyń chłonnych. Biopsja węzła wartowniczego, możliwość jego śródoperacyjnej lokalizacji za pomocą sondy scyntylacyjnej zwiększyły znaczenie limfoscyntygrafii w onkologii. Limfoscyntygrafię wykonuje się używając radiokoloidów , najczęściej nano- lub mikrokoloidów albuminy surowicy ludzkiej znakowanych radioaktywnym technetem ( 99m Tc) . W celu ułatwienia identyfikacji węzła wartownika łączy się badanie radioizotopowe z wybarwianiem węzłów np. błękitem metylenowym. A.J. Cochran proponuje dodawanie drobin węgla co pozwala upewnić się, że został pobrany właściwy węzeł.

31. Copyright by Adam Zborowski Limfoscyntygrafia i jej znaczenie w diagnostyce przedoperacyjnej Obraz scyntygraficzny u pacjenta z czerniakiem w okolicy lędźwiowej. Uwidocznione mnogie drogi odpływu chłonki oraz mnogie węzły wartownicze w pachwinach i lewej pasze. Strzałką zaznaczono miejsce podania radioizotopu. Źródło: Wiadomości Lekarskie 2005, LVIII, 9-10

33. Copyright by Adam Zborowski Niezbędne informacje Zlecenie lekarskie z określeniem przeciwwskazań Historia choroby z określeniem: daty operacji, rodzaju zabiegu, zakresu uszkodzeń, obszaru objętego radioterapią, obszaru i stopnia obrzęku Dotychczasowy przebieg leczenia fizykalnego

34. Copyright by Adam Zborowski Podstawowe zasady Przy pierwszych 2 – 3 zabiegach wykonujemy drenaż tylko wg fazy wstępnej i stopniowo zwiększamy obszar Tempo sekundowe – przy znacznych obrzękach wolniej; płynnie i miękko Ułożenie drenażowe W czasie zabiegu przynajmniej dwukrotnie opracowujemy węzły regionalne i ponadregionalne, podwójne opracowanie stawów Głębokie opracowanie brzucha wykonujemy w rytmie oddechowym Przekazać pacjentowi informacje i zalecenia dotyczące leczenia Jeżeli drenaż wchodzi w skład kompleksowej terapii udrażniającej planujemy serię 10 zabiegów Nie wykonujemy zabiegu w miejscu blizny i w miejscu uszkodzenia układu chłonnego przez zabiegi radioterapii

35. Copyright by Adam Zborowski Przypadek Pacjentka Krystyna K. lat 56, przyjęta do leczenia z wykrytym podczas badania mammograficznego guzem prawej piersi w kwadrancie górnym, bocznym. W biopsji aspiracyjnej wykryto raka. Pacjentka zakwalifikowana do zabiegu typu Maddena . Zabieg wykonano 25 stycznia 2009 r. Guz oznaczony jako T1N1M0 – (T – tumor – guz – do 2 cm; N – nodi lymphatici – powiększone ruchome; M – metastasis – przerzuty – brak odległych przerzutów). Technika OWW – limfoscyntygrafia ( 99m Tc ) + błękit metylenowy. Znaleziono kilka węzłów wartowników w grupie pachowej i jeden powartownik w grupie środkowej. Węzły wypreparowano w trakcie zabiegu. Obrzęk II stopnia w obrębie prawej k.g. i klatki piersiowej. Zlecono: - radioterapię śródtkankową w otoczeniu blizny. - kompleksową terapię udrażniającą – brak przeciwwskazań.

36. Copyright by Adam Zborowski Analiza przypadku

37. Copyright by Adam Zborowski Analiza przypadku

38. Copyright by Adam Zborowski Faza wstępna Opracowanie dołów nadobojczykowych Opracowanie głębokich węzłów szyjnych Głaskanie klatki piersiowej (po stronie zdrowej) Gimnastyka barków zsynchronizowana z oddechami Opracowanie dołów nadobojczykowych Opracowanie węzłów pachowych po stronie zdrowej – po stronie operowanej tylko węzły szczytowe Opracowanie węzłów przymostkowych

39. Copyright by Adam Zborowski Faza wstępna Opracowanie gruczołu piersiowego po stronie zdrowej – chwyt pompujący, chwyt obrotowy Stałe ruchy okrężne w linii pachowej po stronie zdrowej Opracowanie dołów nadobojczykowych Opracowanie węzłów pachowych po stronie zdrowej – po stronie operowanej tylko węzły szczytowe Uciski w przestrzeniach międzyżebrowych po stronie zdrowej Opracowanie węzłów przymostkowych Głaskanie klatki piersiowej (po stronie zdrowej)

40. Copyright by Adam Zborowski Faza wstępna Głaskanie brzucha Rozcieranie spiralne od pępka do lewego, przedniego, górnego kolca biodrowego Uciski podpychające dłonią w kierunku zbiornika mleczu Ucisk z głębokim głaskaniem Głaskanie brzucha

41. Copyright by Adam Zborowski Faza wstępna Opracowanie pasma poziomego węzłów pachwinowych po obu stronach Głaskanie brzucha w kierunku pachwin Chwyt obrotowy Opracowanie pasma poziomego węzłów pachwinowych po obu stronach

42. Copyright by Adam Zborowski Opracowanie dołów nadobojczykowych Opracowanie głębokich węzłów szyjnych Opracowanie węzłów szczytowych Opracowanie węzłów przymostkowych (odprowadzenie chłonki na stronę przeciwną ) Odprowadzenie chłonki z przednio-bocznego i bocznego obszaru klatki piersiowej do pasma poziomego węzłów pachwinowych (zasada trzech punktów) Faza odprowadzania

43. Copyright by Adam Zborowski Drenaż okolicy stawu ramiennego z odprowadzeniem chłonki przez węzły naramienno-piersiowe do dołu podobojczykowego Opracowanie strony przedniej, przyśrodkowej i tylnej ramienia na stronę boczną w kierunku m. naramiennego Opracowanie przedramienia i dłoni Faza odprowadzania

44. Copyright by Adam Zborowski Wielowarstwowe bandażowanie Działania wspomagające Gimnastyka

45. Copyright by Adam Zborowski Dziękuję za uwagę