1. BADAN PEMELIHARA KEAMANAN POLRI
DIREKTORAT KEPOLISIAN PERAIRAN
DAFTAR RIWAYAT HIDUP ANGGOTA POLRI
A. Data Pribadi Keanggotaan : Polri
1. NIP/NRP :
NAMA LENGKAP :
2. NOMOR IDENTITAS A. SIDIK JARI :
B. KARTU ASABRI :
C. TANDA KEWENANGAN :
D. REGISTER PENYIDIK :
E. K T A :
F. K T P :
G. NPWP :
3. TEMPAT/TANGGAL LAHIR :
4. ANAK KE :
5. JENIS KELAMIN :
6. GOLONGAN DARAH :
7. AGAMA :
8. STATUS PERKAWINAN :
9. PANGKAT :
10. T.M.T PANGKAT :
11. JABATAN :
12. T.M.T. JABATAN :
13. T.M.T. MASUK POLRI / PNS :
14. SATKER/KESATUAN :
15. MASA KERJA GAJI :
T.M.T MASA KERJA GAJI :
16. JUMLAH ANAK TERTANGGUNG :
17. DIK UMUM TERAKHIR : JURUSAN :
18. DIK POLRI TERAKHIR :
19. DIKJENJANG TERAKHIR :
FOTO

2. 2
20. DIKJUR TERAKHIR :
21. KESARJANAAN/BID. ILMU :
22. SUKU/BANGSA :
23. WARNA KULIT :
24. JENIS RAMBUT : WARNA RAMBUT :
25. TINGGI BADAN :
BERAT BADAN :
26. TEMPAT / TANGGAL KAWIN :
27. NAMA ISTRI / SUAMI :
28. TEMPAT / TGL LAHIR ISTRI / SUAMI :
29. PEKERJAAN ISTRI / SUAMI :
30. JUMLAH ANAK :
31. UKURAN A. TOPI :
B. SEPATU :
C. CELANA :
D. BAJU :
32. ALAMAT TERAKHIR A. ALAMAT :
B. KODE POS :
C. KOTA :
D. RT : RW :
E. KELURAHAN :
F. KECAMATAN :
G. KABUPATEN :
H. PROPINSI :
33. NO. TELP A. RUMAH :
B. HANDPHONE :
34. Email :
35. Nama Kabag Kepegawaian :
No telepon Kabag Kepegawaian :

3. 3
B. DATA ANAK
NO NAMA L/P
LAHIR PENDIDIKAN
ANAK
KET
TEMPAT TANGGAL
1.
C. DATA ORANG TUA / SAUDARA
NO NAMA L/P
LAHIR
PEKERJAAN HUB KET
TEMPAT TANGGAL
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
D. DATA RIWAYAT KEPANGKATAN
NO PANGKAT T.M.T PANGKAT
SKEP
NOMOR TANGGAL
1.
2.
3.
4.
E. DATA RIWAYAT JABATAN
NO JABATAN
T.M.T
JABATAN
SPRIN
NOMOR TANGGAL
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.

4. 4
F. DATA PENDIDIKAN UMUM
NO MACAM PENDIDIKAN JURUSAN LULUS/TDK TAHUN LULUS
LAMA
(TAHUN)
1.
2.
3.
4.
5.
G. DATA PENDIDIKAN ( DIKTUK / DIKBANG )
NO MACAM PENDIDIKAN LULUS/TDK TAHUN
LULUS
LAMA
(BULAN)
RANGKING TEMPAT
1.
2.
3.
H. DATA PENDIDIKAN NON PORMAL / KURSUS UMUM
NO
MACAM KURSUS /
PENATARAN
LULUS /
TIDAK
TAHUN
LULUS
LAMA
(BLN)
TEMPAT
PENDIDIKAN
1.
I. DATA PENDIDIKAN KEJURUAN / KURSUS KEPOLISIAN
NO
MACAM DIK
JUR / KURSUS
LULUS/TDK
TAHUN
LULUS
LAMA
(BULAN)
RANGKING TEMPAT
1.
2.
J. DATA PENDIDIKAN DI LUAR NEGERI
NO MACAM PENDIDIKAN NEGARA
LULUS /
TIDAK
TAHUN
LULUS
LAMA
(TAHUN)
1. --

5. 5
K. DATA BAHASA DAERAH
NO MACAM BAHASA AKTIF FASIF
1.
2.
L. DATA BAHASA ASING
NO MACAM BAHASA AKTIF FASIF
1.
M DATA PENUGASAN KE LUAR NEGERI
NO NEGARA TEMPAT TUGAS MACAM TUGAS LAMA PENUGASAN
N. DATA RIWAYAT PENUGASAN OPS KEPOLISIAN
NO NAMA OPERASI DAERAH / NEGARA OPERASI T.M.T SKEP
O. DATA TANDA KEHORMATAN / JASA
NO BINTANG / SATYA LENCANA TMT / SKEP
1.
2.
3.
Jakarta, April 2014
YANG MEMBUAT
…..
… NRP ...

6. 5
K. DATA BAHASA DAERAH
NO MACAM BAHASA AKTIF FASIF
1.
2.
L. DATA BAHASA ASING
NO MACAM BAHASA AKTIF FASIF
1.
M DATA PENUGASAN KE LUAR NEGERI
NO NEGARA TEMPAT TUGAS MACAM TUGAS LAMA PENUGASAN
N. DATA RIWAYAT PENUGASAN OPS KEPOLISIAN
NO NAMA OPERASI DAERAH / NEGARA OPERASI T.M.T SKEP
O. DATA TANDA KEHORMATAN / JASA
NO BINTANG / SATYA LENCANA TMT / SKEP
1.
2.
3.
Jakarta, April 2014
YANG MEMBUAT
…..
… NRP ...