1. DIREKTORAT KEPOLISIAN PERAIRAN
SATUAN PATROLI NUSANTARA
KAPAL POLISI ......-......
Nomor : R/ /II/2014/Pol-......
Klasifikasi : RAHASIA
SURAT PENGANTAR
NOMOR ISI BANYAKNYA KETERANGAN
Laporan hasil pelaksanaan
kegiatan Polmas Perairan
tentang sosialisasi peraturan
perundang-undangan kepada
masyarakat ........ di ......... oleh
Kapal Polisi .....-..... bulan ......
2014
Satu Buku Disampaikan dengan hormat
untuk menjadi maklum.
Tembusan:
1. Wadir.
2. Kasubdit Opsnal.
3. Kasatrolnus.
4. Kasubbag Renmin.
5. Kaur Keu.
Jakarta, Pebruari 2014
Kepada
Yth. DIRPOLAIR BAHARKAM POLRI
di
Tempat
KOMANDAN KAPAL POLISI ......-....
TTD & STEMPEL KAPAL
...................
......... NRP ..............

2. DIREKTORAT KEPOLISIAN PERAIRAN
SATUAN PATROLI NUSANTARA
KAPAL POLISI ......-......
LAPORAN HASIL PELAKSANAAN KEGIATAN POLMAS PERAIRAN
TENTANG SOSIALISASI PERATURAN PERUNDANG-UNDANGAN
KEPADA MASYARAKAT ...... DI ...... OLEH KAPAL POLISI .....-..... BULAN ..... 2014
Jakarta, Pebruari 2014

3. DIREKTORAT KEPOLISIAN PERAIRAN
SATUAN PATROLI NUSANTARA
KAPAL POLISI ......-......
LAPORAN HASIL PELAKSANAAN KEGIATAN POLMAS PERAIRAN
TENTANG SOSIALISASI PERATURAN PERUNDANG-UNDANGAN
KEPADA MASYARAKAT ........ DI ......... OLEH KAPAL POLISI .....-..... BULAN ... 2014
PENDAHULUAN
1. Umum
2. Maksud dan Tujuan
3. Dasar
4. Ruang Lingkup
TUGAS YANG DILAKSANAKAN
5. Sosialisasi Peraturan Perundang-undangan
Kegiatan Sosialisasi Peraturan Perundang-undangan KP. .....-..... dilaksanakan pada:
a. Hari/Tanggal : ......./.............;
b. Waktu : ....... WIB s.d. .......... WIB;
c. Tempat : ....................;
d. Pelaksana : ABK KP. .....-..... (.... orang);
e. Peserta/Sasaran : Masyarakat .......................... (75 orang);
f. Materi kegiatan : ....................
HASIL YANG DICAPAI
6. Hasil Kegiatan Sosialisasi Peraturan Perundang-undangan
7. Faktor yang mempengaruhi
KESIMPULAN DAN SARAN
8. Kesimpulan .....
RAHASIA

4. 2
8. Kesimpulan
9. Saran
PENUTUP
Jakarta, Pebruari 2014
KOMANDAN KAPAL POLISI ......-....
TTD & STEMPEL KAPAL
...................
......... NRP ..............
RAHASIA

5. DIREKTORAT KEPOLISIAN PERAIRAN
SATUAN PATROLI NUSANTARA
KAPAL POLISI ......-......
DAFTAR LAMPIRAN
1. LAMPIRAN A : FOTO COPY SURAT PERINTAH TUGAS
FOTO COPY TR DUKUNGAN BINMASAIR
2. LAMPIRAN B : TR PENERIMAAN DUKUNGAN SOSIALISASI
TR PELAKSANAAN KEGIATAN
3. LAMPIRAN C : PERINCIAN BIAYA KEGIATAN SOSIALISASI
4. LAMPIRAN D : KWITANSI SNACK
KWITANSI DOKUMENTASI
KWITANSI SPANDUK
5. LAMPIRAN E : FOTO COPY DAFTAR PESERTA
6. LAMPIRAN F : DOKUMENTASI/FOTO KEGIATAN

6. DIREKTORAT KEPOLISIAN PERAIRAN
SATUAN PATROLI NUSANTARA
KAPAL POLISI ......-......
LAMPIRAN
1. LAMPIRAN A : FOTO COPY SURAT PERINTAH TUGAS
FOTO COPY TR DUKUNGAN BINMASAIR

7. DIREKTORAT KEPOLISIAN PERAIRAN
SATUAN PATROLI NUSANTARA
KAPAL POLISI ......-......
LAMPIRAN
2. LAMPIRAN B : TR PENERIMAAN DUKUNGAN SOSIALISASI
TR PELAKSANAAN KEGIATAN

8. DIREKTORAT KEPOLISIAN PERAIRAN
SATUAN PATROLI NUSANTARA
KAPAL POLISI ......-......
LAMPIRAN
3. LAMPIRAN C : PERINCIAN BIAYA KEGIATAN SOSIALISASI

9. DIREKTORAT KEPOLISIAN PERAIRAN
SATUAN PATROLI NUSANTARA
KAPAL POLISI ......-......
LAPORAN PERTANGGUNG JAWABAN PENERIMAAN DAN PENGGUNAAN DUKUNGAN
ANGGARAN SOSIALISASI PERATURAN PERUNDANG-UNDANGAN TERHADAP MASYARAKAT
................. OLEH KAPAL POLISI .......-......... MELAKSANAKAN KEGIATAN KEPOLISIAN
KENDALI PUSAT DI WILAYAH PERAIRAN POLDA ........ DAN SEKITARNYA BULAN ....... 2014
(TMT. .... S.D. .......... 2014)
----- Pada hari ini ....... tanggal ........... bulan ...... tahun dua ribu empat belas, saya :-------
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------
-------- ............................................................. ------------------------Pangkat ..... NRP
......., Jabatan Komandan Kapal Polisi ........-...... pada Satuan Patroli Nusantar Ditpolair
Baharkam Polri ----------------------------------------------------Berdasarkan : -----------------------
-----1. Surat Perintah Direktur Kepolisian Perairan Baharkam Polri Nomor:
Sprin/..../II/2014, tanggal ............. 2014 tentang perpanjangan tugas KP. ........-...... untuk
melaksanakan kegiatan kepolisian kendali pusat dalam rangka mengantisipasi dan
penanggulangan gangguan kamtibmas di wilayah perairan Polda ............... dan sekitarnya
TMT. .......... s.d. ...................... 2014.
-----2. Surat Telegram Direktur Kepolisian Perairan Baharkam Polri Nomor:
ST/...../II/2014, tanggal ...... Pebruari 2014 tentang perintah pelaksanaan dan pembuatan
laporan pertanggung jawaban kegiatan Polmas Perairan dalam rangka sosialisasi peraturan
perundang-undangan.
Melaporkan:
a. Perincian penerimaan dan penggunaan dukungan uang snack
NO TANGGAL URAIAN PENERIMAAN PENGELUARAN KET
1 ................ 2014 Terima Uang
Snack untuk 75
orang
Rp. 750.000,-
2 ................ 2014 Dibayarkan
kepada
...............
Rp. 750.000,- Kwitansi
terlampir
Rp. 750.000,- Rp. 750.000
b. Perincian .....

10. 2
b. Perincian penerimaan dan penggunaan dukungan uang dokumentasi
NO TANGGAL URAIAN PENERIMAAN PENGELUARAN KET
1 ................ 2014 Terima Uang
dokumentasi
Rp. 50.000,-
2 ................ 2014 Dibayarkan untuk
dokumetasi
Rp. 50.000,- Kwitansi
terlampir
Rp. 50.000,- Rp. 50.000
c. Perincian penerimaan dan penggunaan dukungan uang spanduk
NO TANGGAL URAIAN PENERIMAAN PENGELUARAN KET
1 ................ 2014 Terima Uang
spanduk
Rp. 300.000,-
2 ................ 2014 Dibayarkan
untuk spanduk
Rp. 300.000,- Kwitansi
terlampir
Rp. 300.000,- Rp. 300.000
----- demikian laporan ini dibuat dengan sebenarnya kemudian ditutup dan ditandatangani
di ....... pada hari dan tanggal tersebut di atas,----------------------------------------------
KOMANDAN KAPAL POLISI ......-....
TTD & STEMPEL KAPAL
...................
......... NRP ..............

11. DIREKTORAT KEPOLISIAN PERAIRAN
SATUAN PATROLI NUSANTARA
KAPAL POLISI ......-......
LAMPIRAN
4. LAMPIRAN D : KWITANSI SNACK
KWITANSI DOKUMENTASI
KWITANSI SPANDUK

12. DIREKTORAT KEPOLISIAN PERAIRAN
SATUAN PATROLI NUSANTARA
KAPAL POLISI ......-......
LAMPIRAN
5. LAMPIRAN E : DAFTAR PESERTA

13. DIREKTORAT KEPOLISIAN PERAIRAN
SATUAN PATROLI NUSANTARA
KAPAL POLISI ......-......
DAFTAR PESERTA SOSIALISASI PERATURAN PERUNDANG-UNDANGAN
Hari/Tanggal : ......, ...............
Tempat : ......, ...............
NO NAMA TANDA TANGAN
1 2 3
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35

14. DIREKTORAT KEPOLISIAN PERAIRAN
SATUAN PATROLI NUSANTARA
KAPAL POLISI ......-......
DAFTAR PESERTA SOSIALISASI PERATURAN PERUNDANG-UNDANGAN
Hari/Tanggal : ......, ...............
Tempat : ......, ...............
1 2 3
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70

15. DIREKTORAT KEPOLISIAN PERAIRAN
SATUAN PATROLI NUSANTARA
KAPAL POLISI ......-......
DAFTAR PESERTA SOSIALISASI PERATURAN PERUNDANG-UNDANGAN
Hari/Tanggal : ......, ...............
Tempat : ......, ...............
1 2 3
71
72
73
74
75
KOMANDAN KAPAL POLISI ......-....
TTD & STEMPEL KAPAL
...................
......... NRP ..............

16. DIREKTORAT KEPOLISIAN PERAIRAN
SATUAN PATROLI NUSANTARA
KAPAL POLISI ......-......
LAMPIRAN
6. LAMPIRAN F : DOKUMENTASI/FOTO KEGIATAN