Rapport final Incertitude & Flexibilité des Traitements de Substitution

Fedito Wallonne
RECHERCHE PST3
20 ANS DE PRATIQUE DES TRAITEMENTS DE
SUBSTITUTION AUX OPIACES EN REGION WALLONNE :
EVALUATION ET PERSPECTIVES
Recherche Fedito Wallonne : traitements de substitution aux opiacés, 2010, Page 1

REMERCIEMENTS
Cette recherche n'aurait certainement pas pu être accomplie sans l'aide de nombreuses
personnes, que nous tenons à remercier vivement :
– La Région Wallonne, pour la confiance qu'elle nous a faite, notamment en acceptant
de prolonger cette recherche d'un an : Mme Karler, attachée du Cabinet de Madame
La Ministre Tillieux, et Mme Bouton (Directrice SPW-DGO Pouvoirs Locaux, Action
Sociale et Santé), Mr Reyniers (Cellule Assuétudes), Mme Bothy, de l'Administration
du Ministère des Affaires Sociales et de la Santé de la Région Wallonne ;
– Le comité scientifique, pour le temps qu'il a consacré, et pour ses conseils pertinents et
avisés, ayant permis de bien orienter la démarche, voire de la réorienter lorsque cela a
été nécessaire : Claire Gavray, Philippe Bollette, Baudouin Denis, Abraham Franssen,
Philippe Glibert, et Claude Maquet ;
– Le comité de gestion, qui a fait le lien nécessaire entre ce projet de recherche et la
Fedito Wallonne, par son suivi consciencieux : Dominique Humblet, Claire Trabert,
Jacques Van Russelt ;
– La Fedito Wallonne, pour son soutien au projet, et ses permanentes, pour leur aide
précieuse et les échanges fructueux : Joëlle Kempeneers, Jezabel Legat, Florence
Renard ;
– Les associés de recherche, pour l'aide qu'ils ont apportée à la tenue des analyses en
groupe : Raphaëlle Deliège, Mira Goldwicht, Hélène Marcelle, Maguelone Vignes,
Brice Champetier, Raphaël Darquenne ;
– Les professionnels d'institutions suisses et amstellodamoises, ayant accepté de
partager leur expérience, leurs réflexions, voire leurs doutes : René Stamm, de l'Office
Fédéral suisse de Santé Publique ; Dresse Monat et ses collaborateurs, du Centre
Saint-Martin de Lausanne ; Dr Simon, coordinateur du Collège Romand des
Addictions (COROMA) ; Bart Kaye, du programme Peps de Genève ; Gerrit Van
Santen, de la GGD d'Amsterdam, et les institutions qu'il a permis de visiter (Jellinek,
le service intégré du sud-est d'Amsterdam, et Princehof) ; Ernst Buning, d'Eurometh-
work.
– Et bien entendu, les nombreuses personnes et institutions ayant accepté de prendre
part au processus, en participant aux analyses en groupe, ou en permettant des contacts
avec d'éventuels participants. Leur apport a été d'une richesse indiscutable ; nous
espérons que ce rapport aura permis d'en rendre compte le plus fidèlement possible.

Table des matières
PARTIE I : INTRODUCTION ET CADRE GENERAL.........................................................11
A. Introduction.....................................................................................................................12
B. Bref historique des traitements de substitution en Région Wallonne.............................16
PARTIE II : METHODOLOGIE..............................................................................................19
A. Présentation de la méthode de l'analyse en groupe.........................................................20
B. Concrètement, les étapes de l'analyse en groupe.............................................................23
C. L'intérêt de la méthode d'analyse en groupe, pour le champ des assuétudes...................25
PARTIE III : ANALYSES EN GROUPES, EN CINQ ENDROITS DE LA REGION
WALLONNE ...........................................................................................................................27
A. L'hypothèse des différences locales................................................................................28
B. L'objectif d'organiser chaque analyse en groupe, en quatre réunions..............................29
C. Les quatre réunions sont organisées à Charleroi, Liège, Arlon et Tournai.....................30
D. En Brabant wallon, l'analyse en groupe est ramassée en une seule réunion...................31
E. Institutions et profils ayant pris part aux différentes analyses en groupe........................33
F. Introduction à la partie analytique...................................................................................35
G. Analyses des récits..........................................................................................................37
I. PREMIERE PROBLEMATIQUE : LES OBJECTIFS DES TRAITEMENTS DE
SUBSTITUTION (récit 1)...............................................................................................37
a) Le récit proposé par un professionnel d'une maison d'accueil : « Les hausses et les
baisses dans les dosages »...........................................................................................37
b) Les enjeux du récit..................................................................................................38
c) Les convergences et les divergences......................................................................38
d) Schéma récapitulatif...............................................................................................46
II. DEUXIEME PROBLEMATIQUE : LE PRODUIT DE SUBSTITUTION (récit 2).47
a) Le récit proposé par un ex-polytoxicomane, usager de méthadone : «David ou Jack
Daniels»......................................................................................................................47

b) Les enjeux du récit .................................................................................................48
III. TROISIEME PROBLEMATIQUE : LA DÉPENDANCE AUX TRAITEMENTS
DE SUBSTITUTION (récit 3).........................................................................................55
a) Le récit proposé par un usager de substitutifs : « La dépendance aux traitements de
substitution »...............................................................................................................55
b) Les enjeux du récit..................................................................................................57
c) Les convergences et les divergences.......................................................................57
IV. QUATRIEME PROBLEMATIQUE : LES MÉSUSAGES (récit 4)........................66
a) Le récit proposé par un professionnel d'un comptoir d'échanges de seringues :
« Les mésusages des traitements de substitution ».....................................................66
b) Les enjeux...............................................................................................................67
d) Schéma récapitulatif................................................................................................72
V. CINQUIEME PROBLEMATIQUE : LA RELATION ET LE PARTAGE DES
SAVOIRS ENTRE L'USAGER ET LE PROFESSIONNEL (récit 5)............................73
a) Préalable..................................................................................................................73
b) Le récit proposé par un psychiatre en hôpital psychiatrique : « La relation et le
partage des savoirs entre l'usager des traitements de substitution, et le professionnel »
.....................................................................................................................................75
c) Les enjeux du récit...................................................................................................76
d) Les convergences et les divergences.......................................................................77
e) Schéma récapitulatif................................................................................................82
VI. SIXIEME PROBLEMATIQUE : COMMENT INTERAGIR AVEC L'USAGER
DE SUBSTITUTIFS ? (récit 6).......................................................................................83
a) Le récit proposé par un usager de substitutifs : « Le regard des autres par rapport
aux usagers de méthadone »........................................................................................83
b) Les enjeux du récit...................................................................................................83
d) Schéma récapitulatif................................................................................................90
VII. SEPTIEME PROBLEMATIQUE : POUR QUOI UN CADRE
D'INTERVENTION ? (récits 7 et 8)...............................................................................91
a) Le récit proposé par un psychiatre au sein d'un hôpital psychiatrique : « L'absence
de Pères ».....................................................................................................................91

b) Le récit proposé par un éducateur au sein d'une centre ambulatoire spécialisé :
« L'entretien de la toxicomanie par le manque de conscience de certains
professionnels »...........................................................................................................92
c) Les enjeux................................................................................................................93
d) Les convergences et les divergences.......................................................................93
e) Schéma récapitulatif..............................................................................................105
VIII. HUITIEME PROBLEMATIQUE : LE TRAVAIL EN RÉSEAU (récit 9).........106
a) Le récit proposé par un pharmacien : « La discontinuité de soins l'a planté »......106
b) Les enjeux du récit.................................................................................................107
d) Schéma récapitulatif..............................................................................................114
PRE-CONCLUSIONS............................................................................................................115
PERSPECTIVES PRATIQUES ET RECOMMANDATIONS.............................................118
Accepter l'impossibilité de cadres univoques, pour les pratiques de substitution..................118
Soutenir légalement la flexibilité des cadres d'intervention....................................................118
Au niveau de l'interaction avec l'usager, la question du contrat d'intervention......................120
La référence nécessaire au débat sur les normes de qualité....................................................122
Des ressources et du support pour les professionnels de soins : de la formation...................123
Des ressources et du support pour les professionnels de soins : de l'accompagnement.........125
Des ressources et du support pour les professionnels de soins : de la concertation...............127
Davantage de concertation avec le pharmacien......................................................................129
De la concertation, et non pas de la concentration de soins : le contrôle de la double
prescription n'est pas revendiqué............................................................................................130
De la participation à la responsabilisation, des usagers de soins et de leurs proches.............131
Maximiser l'information, pour l'usager de traitements de substitution et ses proches............132
Mener une campagne d'information et de sensibilisation, favorisant une meilleure acceptation
des traitements de substitution et de leurs usagers..................................................................134
Rejeter le stigmate, déjà au sein de la relation soignant - soigné............................................134
En plus de la méthadone, les développements permis par la buprénorphine..........................135
Les résultats peu convaincants de la méthadone injectable....................................................136
Les développements permis par la diacétylmorphine.............................................................137
Le développement d'autres modes d'administration...............................................................137
L'usage des morphiniques comme produits de substitution ?.................................................138
Des conditionnements de méthadone différents, permettant une réduction des risques.........139
PARTIE IV : L'INCIDENCE DU PARCOURS CARCERAL SUR LES TRAITEMENTS DE
SUBSTITUTION....................................................................................................................140
A. Introduction........................................................................................................................141
B. Mise en place de l'analyse en groupe concernant l'incidence du parcours carcéral sur les
traitements de substitution......................................................................................................142

C. Analyse des récits consacrés à l'incidence du parcours carcéral sur les traitements de
substitution..............................................................................................................................144
I. PREMIERE PROBLEMATIQUE : LA MOTIVATION LIEE AU TRAITEMENT
DE SUBSTITUTION, EN ETABLISSEMENT CARCERAL.....................................144
a) Le récit proposé par un médecin en établissement carcéral : « quelles motivations
se trouvent derrière la demande de traitement de substitution ? »............................144
b) Les enjeux du récit................................................................................................144
c) Les convergences et les divergences....................................................................145
II. DEUXIEME PROBLEMATIQUE : LES DELAIS D'ATTENTE AVANT DE
RECEVOIR UN TRAITEMENT DE SUBSTITUTION, A L'ENTREE ET A LA
SORTIE DE L'ETABLISSEMENT CARCERAL........................................................154
a) Le récit proposé par un ex-toxicomane, ayant connu un parcours carcéral : « Les
délais d’attente trop longs ». ....................................................................................154
b) Les enjeux du récit................................................................................................155
c) Convergences et divergences................................................................................155
PRECONCLUSIONS.............................................................................................................162
PERSPECTIVES PRATIQUES ET RECOMMANDATIONS.............................................163
Soutenir adéquatement chaque perspective pratique..............................................................163
Créer une cellule de soins globale et intégrée, à l'intérieur des établissements carcéraux.....163
Des formations et de la sensibilisation pour le personnel carcéral.........................................164
Des projets de santé globale....................................................................................................164
CONCLUSIONS GENERALES............................................................................................166
LIMITES DE LA RECHERCHE-INTERVENTION.............................................................172
REACTIONS DES PARTICIPANTS A LA LECTURE DE CE RAPPORT........................178
BIBLIOGRAPHIE..................................................................................................................187
ANNEXES..............................................................................................................................192
Annexe 1 : Les récits proposés lors des analyses en groupe locales (à Charleroi, Liège, Arlon,
Tournai et en Brabant wallon)................................................................................................193
Annexe 2 : Les récits proposés dans le cadre de l'analyse en groupe consacrée à l'incidence du
parcours carcéral, sur les traitements de substitution aux opiacés..........................................213

Annexe 3 : Exemple de guide-lines concernant la substitution..............................................216
Annexe 4 : Premier exemple de contrat d'intervention...........................................................228
Annexe 5 : Deuxième exemple de contrat d'intervention.......................................................231
Annexe 6 : Présentation du Projet TADAM (Traitement Assisté à la Diacétylmorphine).....233
Annexe 7 : Présentation de la spin-off dédiée à la Méthode d'Analyse en Groupe................238
NOTES....................................................................................................................................241

PARTIE I : INTRODUCTION ET CADRE GENERAL

A. Introduction
En vingt ans de pratique des traitements de substitution aux opiacés en Région
Wallonne, de nombreux constats ont été réalisés, et de nombreux questionnements ont été
relayés à la Fedito Wallonne, que ces questionnements aient porté sur l'évolution des objectifs
et des représentations, ou encore sur celle des usages faits de ces traitements, autant dans le
chef des praticiens que des usagers.
C'est suite à l'explosion du phénomène drogues que ces premiers traitements sont
apparus largement, notamment en Région Wallonne. Certains percevaient alors la méthadone
comme un médicament nécessaire à la personne, alors que d’autres étaient choqués que le
secteur socio-sanitaire en vienne à prescrire une drogue ; certains la percevaient comme
diamétralement contraire à l’héroïne, alors que d’autres en soulignaient les caractéristiques et
effets similaires (Stengers & Ralet, 1991 ; Gomart, 2002 ; Coppel, 2002 ; Pelc et al., 2005 ;
Valentine, 2007).
Une bataille juridique fut menée. Si la Conférence de Consensus de 1994 dépénalisa les
pratiques, il fallut très vite aller plus loin : modifier la loi de 1921 ; légaliser les traitements de
substitution par la loi de 2002 ; réglementer les pratiques, ou du moins tenter de le faire, par
l'arrêté royal du 19 mars 2004, puis par celui du 6 octobre 2006, dont les arrêtés d'application
ne sont toutefois pas encore promulgués.
Les traitements de substitution semblent en fait en constante évolution ; les pratiques
paraissent constamment en avance sur les normes légales ; et les débats semblent loin d'être
éteints.
Malgré donc les vingt ans de pratique de la substitution aux opiacés en Région
Wallonne, son principe même semble encore et toujours l'objet d'incertitudes. L'objectif est-il
l'abstinence ? La maintenance ? La réduction des risques ? A quel cadre d'intervention doivent
répondre les traitements de substitution ? A ce jour, aucune recherche, ni aucune norme légale
n'ont apporté de clarifications substantielles.
Les questionnements s'inscrivent aussi dans le détail : comment pratiquer ces
traitements de substitution, au quotidien ? Quelle fréquence dans la prescription et la
délivrance ? Par quels professionnels ? En concertation, ou non ? Avec quelle mesure dans le
contrôle ? Et puis déjà, avec quelle molécule, alors que la buprénorphine s'est ajoutée à la
méthadone, et que la diacétylmorphine (appelée parfois « héroïne pharmaceutique ») apparaît
en projet-pilote ?
Multitude de questionnements, donc...

Pourtant, beaucoup a déjà été écrit sur le sujet, et il est tout à fait aisé de trouver des
résultats issus de recherches quantitatives ou qualitatives, menées par la Politique Scientifique
Fédérale, des universités, des réseaux de soins, des associations,... Nous pouvons donc
constater que 1) de multiples recherches sur les traitements de substitution ont déjà été
menées, et que 2) malgré ces recherches, et malgré les vingt ans de pratique du secteur
en la matière, de nombreuses questions restent en suspens.
La Fedito Wallonne a dès lors saisi l'opportunité de subsides PST3, pour tenter
d'apporter un éclairage et des propositions en la matière, par le biais d'une recherche-action
particulière, de par la méthode de recherche utilisée, à savoir celle de l'analyse en groupe.
L’hypothèse émise était que cette méthode de recherche-action allait permettre l'émergence de
perspectives nouvelles.
L'analyse en groupe cherche à réunir les personnes actives dans un même champ,
mais à partir de positions diverses, voire opposées. Pour la question qui nous a occupé, il
s'agissait de réunir les acteurs des traitements de substitution, à savoir médecin, psychiatre,
pharmacien, psychologue, assistant social,... et usager !
Si l'analyse en groupe vise à réunir des acteurs inscrits dans un même champ, mais dans
des positions diverses, c'est parce qu'elle s'intéresse tout d'abord aux convergences et aux
divergences existant entre ces derniers. En d'autres mots, il s'agit de mieux cerner ce sur
quoi les différents acteurs s'accordent, et ce sur quoi ils ne s'accordent pas.
L'intérêt réside dans le fait que les traitements de substitution impliquent une certaine
collaboration entre professionnels et usagers. Or, cette collaboration ne peut être optimale,
tant qu'il n'y a pas reconnaissance commune des points d'accords et de désaccords existant
entre les différents acteurs du champ de la substitution. L'analyse des convergences et des
divergences permettra donc justement d'entendre le point de vue de tout un chacun concerné
par les traitements de substitution, et éventuellement d'aider à la construction de nouveaux
points d'accords et de collaboration entre ces derniers.
En dernier lieu, cette méthode de recherche-action permet aux groupes constitués
d'acteurs divers, de tenter de s'entendre sur des perspectives pratiques et consensuelles entre
eux. A l'analyse correspond donc un moment pratique, de tentative de créations de nouveaux
points d'accords.
Concrètement, aux débuts de l'analyse en groupe, nous ne nous entendrons peut-être pas
forcément sur le rôle et la responsabilité du pharmacien, dans le cadre des traitements de
substitution. Néanmoins, nous accepterons d'en parler, et d'écouter les points de vue du
pharmacien, du médecin, de l'usager, et de toute autre personne concernée par le traitement.

Ce faisant, nous cernerons mieux les perceptions de l'autre, et nous serons mieux compris
dans les nôtres. Par cet échange de points de vue, nous serons peut-être d'accord sur
davantage de points.
Nous ne serons que rarement d'accord sur tout, mais nous saurons du moins pourquoi
nous ne sommes pas d'accord sur tout. Éventuellement, nous pourrons même tenter de trouver
de nouveaux points d'accords, de nouvelles perspectives faisant consensus. Pour reprendre
l'exemple donné, nous pourrons par exemple écrire des propositions concrètes quant à la
position que devrait occuper le pharmacien dans les traitements de substitution.
En ce qui concerne les recherches menées autour des questions d'assuétudes, cette
méthode de recherche-action pose alors une déclinaison particulière, à savoir la pleine
participation d'(ex-)usagers d'opiacés aux analyses.
Soyons honnêtes : il est indéniable que la parole des (ex-)usagers de substitutifs est déjà
prise en compte dans certains dispositifs. Cela fait déjà longtemps que certaines associations,
et certains comités soulignent et défendent la citoyenneté de l'usager de drogues, ses choix,
son image et ses droits. D'un point de vue clinique, le (re)centrage sur l'usager de soins est de
plus en plus marqué. Et ces dernières années, dans l'interaction entre le professionnel et
l'usager, la relation entre les deux s'est horizontalisée, et la parole du second est apparue de
plus en plus éclairante au premier.
Mais du point de vue de la recherche, la parole de l'usager de soins est encore souvent
réduite à la « simple » source d'informations. Cela tient peut-être à la posture classique (et
dépassée ?) du sociologue, distant du terrain : il tient alors son rôle, lorsqu'il interviewe
l'usager de drogues et/ou de soins, et qu'il se retranche ensuite derrière son ordinateur et ses
outils théoriques, pour en extraire son analyse.
Si l'exercice est digne d'un certain intérêt, il est un fait qu'à la posture du sociologue
distant, se substitue peu à peu celle du sociologue impliqué, cette dernière allant souvent de
pair avec la pleine reconnaissance de la capacité d'analyse des « acteurs ».
En clair, usagers de drogues et/ou de soins ne seront plus de « simples » sources
d'informations : ils seront aussi sources d'analyses et de réflexions. Le sociologue ne sera plus
le seul à poser un regard « réfléchi » sur le phénomène social : son regard sera intégré parmi
ceux des personnes prenant une part active à la recherche.
Les différents regards seront certainement nuancés, différents, parfois même opposés, et
il n'y aura rien de plus logique, puisque nous ne parlons jamais qu'à partir d'où nous sommes :
un médecin, un pharmacien et un usager de substitutif n'auront pas un regard univoque sur ces
traitements de substitution. Chacun parlera à partir de son vécu, de son expérience, ou de son

diplôme ; bref, de sa propre subjectivité. Il en ira de même pour le sociologue, impliqué
maintenant dans le phénomène étudié. Son regard ne sera plus perçu comme objectif et
neutre, mais subjectif et revendiqué comme tel. A une objectivité à laquelle il ne croira plus, il
invoquera une subjectivité réaliste, modeste, et humble.
Dans ce contexte, les personnes et le chercheur deviennent co-constructeurs de
l'analyse : ils posent des regards convergents et divergents sur un même phénomène, à savoir
les traitements de substitution aux opiacés.
Ce rapport de recherche-action est donc le fruit de rencontres, entre personnes diverses,
toutes concernées par les traitements de substitution en Région Wallonne. Ces lignes tentent
de résumer ce que chacun aura voulu exprimer et mettre en débat. L'objectif, atteint ou non,
aura été d'esquisser l'état actuel de ces débats sur les traitements de substitution ; de rendre
compte des représentations divergentes et convergentes entre les personnes ayant participé à
la démarche ; et de trouver des perspectives pratiques pour minimiser les divergences, et
maximiser les convergences entre ces acteurs.

B. Bref historique des traitements de substitution en Région Wallonne.
De manière schématique, on dira que le traitement de substitution pour personnes
dépendantes de la consommation de substances dites addictives, consiste à remplacer la
substance impliquée dans le lien de dépendance, par une autre qui, soit, présente des
avantages médicaux, soit limite les risques engendrés par la consommation de la première
substance, soit encore permet au médecin d’avoir une meilleure maîtrise de la situation, en
vue de permettre d’autres actes de soins. Quoi qu’on puisse penser, ce dispositif de soins
semble déjà ancien, puisqu'à la fin du XIXème siècle, l’héroïne fut notamment
commercialisée comme produit de substitution pour sevrer les morphinomanes (Lamkaddem
& Roelands, 2007 ; Pelc et al., 2005).
Parmi les traitements de substitution pour personnes dépendantes aux opiacés, la
méthadone paraît être le produit le plus communément utilisé, que ce soit en Belgique ou dans
la plupart des pays pratiquant ces traitements (Lamkaddem & Roelands, 2007 ; Pelc et al.,
2005 ; Ledoux et al., 2005, Denis et al., 2001). La méthadone est un opiacé synthétique mis
au point par des chimistes allemands à la fin des années 1930, dans le cadre de recherches
militaires visant la production d’analgésiques plus puissants et moins coûteux que la
morphine, en préparation à la seconde guerre mondiale. Toutefois, les essais cliniques s’étant
avérés peu concluants, elle sera écartée, et le brevet tombera aux mains des américains à la
libération. Ce n’est qu’en 1964 que Dole et Nyswander la redécouvrent et en font un produit
de substitution pour le traitement des héroïnomanes (Pelc et al., 2005).
Dans les années 70, le phénomène-drogue prend de l’ampleur dans nos pays d’Europe
Occidentale, et les gouvernements adoptent un à un des législations répressives encadrées par
des conventions internationales. En Belgique, toutefois, quelques médecins entament des
traitements expérimentaux de substitution avec certains patients toxicomanes. Ce ne l'est
qu'au prix de vives polémiques, puisque la loi de 1921 interdit « la fabrication, la détention,
la vente, l’offre en vente, la délivrance ou l’acquisition à titre onéreux ou à titre gratuit de
substances stupéfiantes, sans autorisation du Ministre compétent ». Une application stricte de
celle-ci empêche donc la pratique des traitements de substitution (Pelc et al., 2005).
Concrètement, c'est d'abord à Bruxelles que certains feront face à cette illégalité, avant que
ces traitements ne s'étendent en Wallonie, puis en Flandres (Ledoux et al., 2005).
On assiste alors à une bataille administrativo-juridique, prenant place dans les années
80, et ce surtout au sein du corps médical. Le débat est d’autant plus virulent, que le virus du
SIDA se développe simultanément, et que de nouvelles approches, comme la réduction des

risques, voient le jour. Les traitements de substitution sont d’ailleurs souvent identifiés
comme dispositif particulier de la réduction des risques, puisqu’ils limitent concrètement le
recours aux injections, vecteur parmi d’autres de la transmission de l’épidémie (Pelc et al.,
2005).
Mais il n'empêche : de plus en plus d'initiatives se prennent. Ainsi, au début des années
90, un réseau de médecins généralistes, avant tout issus d'institutions, s’organise, et se baptise
« Réseau ALTO » pour « Alternative à la Toxicomanie » (Denis et al., 2001). de manière
concomitante, le centre liégeois Alfa constitue une approche pluridisciplinaire à l'égard de la
toxicomanie et de la substitution.
Un compromis est finalement trouvé en 1994, lors de la Conférence de Consensus : la
Justice cesse d’appliquer la loi lorsqu’il s’agit de traitements de substitution, et s’en remet aux
autorités médicales appliquant les recommandations de cette Conférence. Tout médecin se
conformant aux recommandations peut donc user des traitements de substitution pour des
patients toxicomanes. La pratique se développe alors à grande échelle, avec d’indéniables
succès en termes de Santé Publique (Lamkaddem & Roelands, 2007 ; Pelc et al. 2005 ; Denis
et al., 2001)
En 1995, dans son « Programme d’Action Toxicomanie-Drogue » (ou « programme en
10 points »), le Gouvernement fédéral préconise la création de « Maisons d’Accueil Socio-
Sanitaire pour usagers de drogues » (MASS), centres de soins « à bas seuil » où la pratique
des traitements de substitution est soulignée comme une méthode privilégiée (Pelc et al.,
2005).
En 2002, une loi modifiant celle de 1921 reconnaît légalement la pratique de ces
traitements : « on entend par traitement de substitution tout traitement consistant à prescrire,
administrer ou délivrer à un patient toxicomane des substances stupéfiantes sous forme
médicamenteuse, visant, dans le cadre d’une thérapie, à améliorer sa santé et sa qualité de
vie, et à obtenir si possible le sevrage du patient »i
(Pelc et al., 2005).
L'Arrêté Royal du 19 mars 2004 tente, une première fois, de réglementer la pratique des
traitements de substitution ; l'Arrêté du 6 octobre 2006 vise à approfondir cette voie, sans
toutefois que ses Arrêtés d'application n'aient encore été publiés.
Quel en était le projet ? Tout d'abord, les médicaments de substitution y étaient définis
strictement : ils consistaient en la méthadone et la buprénorphine. Ensuite, les médecins
suivant plus de deux patients se devaient de respecter des recommandations scientifiques, de
veiller au suivi psychosocial, et de suivre un certain nombre de règles quant à la tenue du
dossier médical. Ils devaient suivre ou avoir suivi une formation, pendant ou après leurs

études, ou prouver qu'ils avaient acquis une expérience suffisante en la matière. (Lamy D.,
2007)
Une dernière disposition de l'Arrêté de 2006 visait à l’enregistrement et au traitement
des données des prescriptions de substitutifs. L'objectif était aussi bien scientifique et
épidémiologique, que de surveillance en cas de double prescription. Les médecins se voyaient
donc obligés de s'enregistrer eux-mêmes auprès de centres spécialisés (centres agréés et
services hospitaliers), de réseaux (comprenant des médecins et veillant à l'accompagnement
psychosocial du patient et à la formation continue des professionnels), ou de centres d'accueil
pour toxicomanes (pluridisciplinaires, avec au moins deux médecins, un travailleur social, et
un psychiatre ou un psychologue). Cette disposition n'a jamais été effective, l’Institut
Pharmaco-Epidémiologique Belge (IphEB) n'ayant aucun cadre légal lui permettant de
signaler l’identité des médecins et des patients concernés par les « doublons », aux
Commissions Médicales Provinciales (Lamy D., 2007 ; Pelc et al., 2005 ; Ledoux et al.,
2005).
Le dernier développement en date, et certainement non des moindres, est la mise sur
pied du projet-pilote TADAM, pour « Traitement Assisté par Diacétylmorphine ». Ce projet
fait suite à de vieux débats, et à une étude de faisabilitéii
menée il y a quelques années. Il a
pour objectif de comparer, sur une période de douze mois, l'avantage de la diacétylmorphine
par rapport à la méthadone, pour des personnes dépendantes ne trouvant pas satisfaction
auprès des traitements existant actuellement (Journée d'étude de la Liaison
Antiprohibitionniste, « Peut-on promouvoir le droit à la santé sans enfreindre la loi ? », 20
octobre 2009).

PARTIE II : METHODOLOGIE

A. Présentation de la méthode de l'analyse en groupe
Le postulat fondamental sur lequel repose la méthode de l'analyse en groupeiii
, est celui
de l'incertitude dans laquelle vit l'individu contemporain. Loin des certitudes ordonnées des
classes sociales, nous vivons à présent :
• des trajectoires sociales désajustées ;
• des inégalités sociales dépassant le strict socio-économique et culturel, pour s'étendre
à l'identité même de l'individu, lorsque tout dépend de ce que chacun dispose pour
construire sa vie, affirmer son identité, et être reconnu par les autres ;
• une complexification des critères et des exigences pour participer à l'échange social,
générant non plus une classe de dominés, mais l'exclusion de multiples individus ;
• des individus qui deviennent, chacun, l'unité de reproduction de la sphère sociale.
Dans ce contexte, dans ces désordres et désajustements en cascade, émerge un sujet
réflexif. Puisqu'il n'y a plus de cadre normatif sécurisant et stable, l'individu est tenu d'élaborer
des réponses adéquates. « Dès lors qu'il y a rupture par rapport aux évidences culturelles, dès
lors aussi qu'il y a pluralité de références en concurrence, dès lors enfin que les
représentations sociales a priori perdent de leur effectivité (prétention à la vérité) et de leur
normativité (prétention à la validité), un espace réflexif, de choix éthique et instrumental,
s'ouvre au sujet. […] Dans la société contemporaine, les individus tendent par conséquent à
développer un rapport davantage décentré, réflexif et procédural au monde. »iv
Ces évolutions ont des incidences radicales sur l'action publique, où on observe depuis
maintenant trois bonnes décennies, la multiplication de dispositifs destinés à des publics
désignés comme déviants, comme les usagers de drogues. Dans ce champ particulier, on
observe ainsi une multiplication d'intervenants impliqués dans la gestion du phénomène
drogues. Cette multiplication d'intervenants se cristallisera même autour de dossiers
individuels, réunissant souvent médecin, psychologue, psychiatre, assistant social, éducateur,
assistant de justice, administrateur de biens, voire le propriétaire de l'appartement dont le
payement du loyer subit des retards, etc. Dans ces dispositifs complexes, les « proches » ont
de plus en plus souvent une place reconnue, qu'ils soient compagnon ou compagne, enfants,
parents, amis, voire entraîneur du club de sport fréquenté par la personne, comme le propose
la clinique de concertation. « Concertation », donc, de plus en plus poussée, avec le travail en
réseaux. La décision s'horizontalise, et même la contrainte se négocie, individuellement, au
cas par cas.

L'usager est alors inscrit dans un projet individualisé, dont il est co-producteur et co-
responsable. Autonomie et auto-détermination deviennent des maîtres-mots, voire des
injonctions, dans le cadre de « projets professionnels », de « projets de formation », de
« projets thérapeutiques ».
Ces mutations imposent de nouvelles méthodes de recherche en sociologie, permettant
d'appréhender les problèmes et enjeux sociaux de notre époque. La méthode d'analyse en
groupe propose donc de se baser sur la co-production sociale d'analyses émises par des
acteurs aux positions et aux points de vue divergents. En effet, puisque c'est dans le jeu des
interactions, des relations et des rapports sociaux entre acteurs que vont se (re)construire les
réalités sociales, c'est dans ce jeu reconstitué qu'elles seront débattues, discutées et analysées.
Le participant à l'analyse en groupe est donc un sujet, non plus informatif comme dans
d'autres dispositifs de recherche, mais réflexif, mettant en oeuvre ses compétences pratiques,
mais aussi ses capacités critiques.
L'analyse en groupe va donc tenter d'établir des conditions de débat, permettant cette
analyse réflexive, en réinscrivant le sujet dans son espace social : concrètement, en le
réinscrivant dans un groupe constitué de personnes assumant des rôles auxquels il se
confronte au quotidien. « En transposant en son sein, par-delà la dynamique du groupe, le
système des rapports sociaux (professionnels, institutionnels) dont chacun est partie
prenante, l'analyse en groupe permet à chacun de questionner et d'analyser les rapports
sociaux qu'il entretient avec ces différents interlocuteurs. »v
La coopération conflictuelle entre
acteurs différents inscrits dans un même champ, en l'occurrence celui des traitements de
substitution, est donc à la base de l'analyse en groupe.
Celle-ci se voudra d'abord un dispositif associant les acteurs concernés à la construction
de l'analyse sociologique de leurs expériences et de leurs pratiques. Car premièrement, leur
compétence pratique est irremplaçable, et, s'ils ne disent pas la vérité, ils disent des vérités
que nul autre ne pourrait dire. Car deuxièmement, leur connaissance est également réflexive,
construite et critique. Le pari est donc d'organiser la confrontation d'interprétations
divergentes, au sein d'un groupe constitué de praticiens et de chercheurs, pour arriver à une
connaissance scientifique du phénomène étudié.
L'approche sera alors inductive. Loin des hypothèses générales du chercheur, nous
partirons des expériences des acteurs : au plus proche des pratiques et des questionnements du
quotidien, nous nous baserons sur le récit détaillé d'une expérience vécue par les différents
participants. Et c'est en nous penchant largement sur un ou plusieurs de ces récits, que les
différents participants pourront donner leurs interprétations, convergentes et divergentes, de

« ce qui s'est passé » et de ce qui explique. Ces convergences et divergences illustrent un fait :
c'est que tous les participants ne seront probablement pas d'accord sur tout. Ainsi donc, les
différents acteurs d'un même champ, de par leurs positions individuelles dans ce champ, ont
difficilement accès à un consensus général sur les divers enjeux de ce champ. Le conflit, des
idées du moins, est au centre de ces collaborations, intrinsèquement, et quotidiennement.
En conséquence, pour mener à bien une analyse en groupe, cinq principes doivent
absolument être (tentés d'être) respectés :
• le principe de la publicité de la discussion, dans le sens où l'entièreté des débats se
déroulent avec les participants, et que même le rapport de recherche est passé au feu
des critiques de ces derniers ;
• le principe de liberté et d'égalité des participants au débat : chaque participant a une
égale compétence à faire valoir son point de vue, tout aussi vrai et respectable que tout
autre point de vue de tout autre participant ;
• le principe de l'argumentation, puisque c'est sur l'argumentation rationnelle, et non par
exemple sur tout argument d'autorité, que se construira la progression de la
connaissance ;
• le principe du consensus, dans le sens où il ne s'agit pas d'être d'accord sur tout, mais
d'être d'accord sur nos points d'accords et de désaccords ;
• le principe de la réversibilité et de l'illimitation des débats, dans le sens où tout nouvel
argument doit entraîner la remise en question de l'accord.

B. Concrètement, les étapes de l'analyse en groupe.
L'analyse en groupe se concrétise par la réunion de 8 à 12 participants, représentatifs
des différents rôles intervenant dans la gestion des problématiques évoquées, en l'occurrence
la substitution aux opiacés. Ce sont bien ces personnes qui opèrent l'analyse, le chercheur
étant avant tout garant du processus méthodologique.
La première étape consiste en la proposition de récits : chaque participant est amené à
résumer une expérience, qu'il a connue personnellement, et qui préfigure, selon lui, des enjeux
propres au champ ou à la question étudiée. L'essentiel, à ce stade, est de se baser sur des faits
passés, et non pas sur des interprétations. A chaque récit est adjoint, par le groupe, un titre à
consonance mnémotechnique, avec un prénom d'emprunt et quelques mots résumant la
« scène » : par exemple, « Michel, ou La double prescription de méthadone ».
Sont ensuite choisis les récits sur lesquels se porteront les analyses ; généralement, un
vote est organisé, avec éventuellement, au préalable, des regroupements de récits jugés
proches, et dès lors suffisamment répétitifs.
Le narrateur du récit choisi, le répète, cette fois-ci avec davantage de détails, et en en
soulignant les enjeux qu'il y a décelés : « ce qui est important, dans cette histoire, c'est
que... ». Les détails de l'expérience vécue sont affinés, notamment par des questions
d'informations, posées par les autres participants.
Enfin vient le temps des interprétations et des pré-analyses. Chacun à son tour, les
différents participants sont invités à donner leur lecture explicative du récit. Il ne s'agit pas de
donner des arguments d'autorité, ni de jugements de valeur, mais bien de réflexions
argumentées rationnellement.
Suite à un premier tour de table, le narrateur est invité à réagir aux premières
interprétations données par les autres participants. Eventuellement, nous prendrons le temps
de revenir au récit, et de reposer des questions d'informations.
Un second tour de table prend alors place, suivant les mêmes consignes, si ce n'est qu'on
encourage les participants à prendre position par rapport aux interprétations données par les
autres. Le narrateur réagit à nouveau.
Lorsque ce matériau est réuni, le chercheur l'organise en convergences et en
divergences. Encore une fois, il s'agit, non pas de se mettre d'accord sur le contenu, mais sur
une formulation conjointe de ces convergences et divergences. Les participants doivent y
reconnaître l'essentiel de ce qu'ils ont dit.

A partir de cette organisation des divergences et des convergences, les questions-clés
qui émergent sont restructurées sous formes de problématiques à creuser, éventuellement avec
l'aide d'apports théoriques. Les chercheurs peuvent alors proposer des grilles de lecture
théoriques, jugées pertinentes pour alimenter l'analyse.
Enfin, à partir de la problématique identifiée, puis analysée, le groupe s'attelle au
dégagement de perspectives pratiques, permettant éventuellement, si non de résoudre, du
moins de réduire la portée de ces problématiques.

C. L'intérêt de la méthode d'analyse en groupe, pour le champ des assuétudes
La méthode d'analyse en groupe repose sur le principe de l'échange de points de vue,
entre acteurs différents, impliqués dans un même champ. Cette méthode s'est avérée utile pour
le sujet qui nous occupe, puisque les traitements de substitution impliquent forcément la
coopération entre diverses personnes – par exemple, un médecin, un pharmacien, et un
usager, mais aussi éventuellement un psychologue, un assistant social, des proches, ...
Elle s'est avérée d'autant plus utile que, forcément, entre usager, médecin, pharmacien,
psychologue, assistant social, proche, ..., la vision du traitement de substitution n'est pas
univoque ; les points de vue concernant la méthadone ou la buprénorphine divergent ; l'avis
même de l'intérêt d'une substitution peut être différent.
Comment donc favoriser l'entente et la compréhension entre des professionnels, entre
des non professionnels, et entre des professionnels et des non professionnels, autour des
traitements de substitution ? Cette question s'inscrit quotidiennement au centre des pratiques
de substitution. Nous l'avons donc aussi inscrite dans cette recherche-action. La méthode
d'analyse en groupe nous a en effet permis de mener à bien une évaluation des représentations
et des pratiques, et une ébauche de perspectives pratiques, tout cela avec un regard
potentiellement novateur sur les débats.
L'évaluation, tout d'abord, n'a pas consisté en de nouvelles statistiques ou de nouveaux
entretiens individuels ou de groupes : des recherches de ce genre ont déjà été menées, et il
n'était pas opportun de les répéter. Notre évaluation a donc eu pour but de recenser des
questionnements au travers d'une bonne cinquantaine d'expériences vécues ; d'en étudier
certains en profondeur ; et d'ébaucher des perspectives pratiques, comme réponse directe aux
analyses approfondies.
L'analyse en groupe a pu donner d'intéressantes perspectives à ce recensement,
puisqu'elle a permis de faire pleinement participer le terrain associatif : en le faisant réagir ; en
l'amenant à partager ses difficultés, ses doutes, et ses incertitudes ; en lui donnant l'occasion
d'échanger, et de mettre son avis en question, en balance, en discussion avec les autres
professionnels. Ce sont donc bien les intervenants qui ont mené les analyses ; qui se sont
positionnés les uns par rapport aux autres ; qui n'ont pas été d'accord sur tout, mais du moins
sur ce qui les rapprochait et les distinguait.
L'analyse en groupe s'est avérée d'autant plus pertinente, qu'elle a permis d'ouvrir les
groupes de discussion et d'analyse, à des usagers ou ex-usagers de substitutifs. Le dispositif
est alors devenu novateur par rapport à d'autres recherches sur le sujet, car il a permis, non

seulement la prise en compte de l'avis de l'usager de soins, déjà réalisé ailleurs, mais en outre
la confrontation de son avis avec celui d'autres acteurs du champ de la substitution.
Les différents points de vue ont donc été en discussion, car tous ceux qui les ont donnés
avaient une expertise et une capacité d'analyse. Expertises, certes, différentes, entre un
médecin qui prescrit le traitement de substitution, et celui qui en fait usage ; mais expertises
néanmoins intéressantes, puisque complémentaires entre elles.
En conséquence, les échanges auxquels ces experts se sont prêtés ne sont rien d'autre
que des représentations, des manières de voir, de percevoir et d'aborder les traitements de
substitution. Il ne s'agit nullement de rendre compte d'une vérité, le postulat de cette recherche
étant justement que « la » vérité concernant les traitements de substitution n'existe pas. Au
contraire, ce qui prévaut, c'est une multitude de vérités, tantôt convergentes, tantôt
divergentes, entre ces différents experts.
Que les participants aux analyses en groupe en question soient, de longue date, des
professionnels de ces traitements ; qu'ils en soient usagers ; ou encore qu'ils aient en réalité un
rapport plus distant à l'égard de ces traitements ; nous parlerons de représentations et de
perceptions, égales les unes avec les autres, sans hiérarchie ni caractère « plus vrai » que
d'autres.

PARTIE III : ANALYSES EN GROUPES, EN CINQ ENDROITS DE LA REGION
WALLONNE

A. L'hypothèse des différences locales
Nous avons choisi d'appliquer l'analyse en groupe, en cinq endroits de la Région
Wallonne. Nous avons en effet fait l'hypothèse qu'il pouvait exister des différences locales,
influençant des pratiques et des représentations divergentes, en termes de traitements de
substitution aux opiacés.
Concrètement, les analyses en groupe ont été organisées :
• dans deux grandes villes, au sein desquelles le réseau spécialisé nous a semblé large et
diversifié, en l'occurrence Liège et Charleroi ;
• dans deux villes moyennes, avec un réseau de soins moins dense et moins diversifié,
en l'occurrence Tournai et Arlon. Ces deux villes pouvaient en outre nous faire accéder
à d'éventuelles particularités transfrontalières ;
• et dans une région défavorisée en termes de services spécialisés, en l'occurrence la
province du Brabant wallon.
Pour chaque terrain, il s'est agi de réunir un groupe de 8 à 12 personnes, concernées par
les traitements de substitution, que ces personnes soient reconnues comme professionnels ou
non. L'essentiel était que ces groupes soient diversifiés du point de vue de leurs participants,
tant en termes d'origines institutionnelles, que de profils professionnels, et d'expériences
personnelles. Le but était bien de maximiser la richesse des échanges, en multipliant les points
de vue potentiellement divergents.

B. L'objectif d'organiser chaque analyse en groupe, en quatre réunions
En chaque endroit, nous avons cherché à mener quatre réunions :
• La première réunion avait pour but d'expliquer largement la démarche, la méthode de
l'analyse en groupe, et le cadre de la réunion que cette méthode impliquait. Les
différents participants étaient par la suite appelés à proposer le récit d'une expérience
1) qu'ils avaient personnellement vécue, en tant que professionnel ou usager, 2) qui
concernait les traitements de substitution, et 3) qui était, à leurs yeux, illustratrice de
questionnements qu'ils proposaient d'analyser. Cette première réunion se clôturait par
le vote de deux récits sur lesquels chaque groupe allait se pencher.
• La deuxième réunion visait à l'analyse du premier récit choisi.
• La troisième réunion visait à l'analyse du second récit choisi.
• Lors de la quatrième réunion, le chercheur rendait compte du résumé des analyses
menées lors des deuxième et troisième réunions. Les participants avaient alors
l'occasion de confirmer s'ils se « retrouvaient » dans la synthèse présentée. Leur feed-
back permettait au chercheur d'éventuellement corriger ou nuancer sa synthèse.
Enfin, le groupe était invité à se pencher sur des perspectives pratiques, la question
posée devenant alors : étant donné les problématiques propres aux traitements de
substitution que vous avez identifiées par vos récits, et étant donné les analyses que
vous en avez faites lors des deux réunions suivantes, quelles seraient les perspectives
pratiques permettant de réduire la portée de ces difficultés ?

C. Les quatre réunions sont organisées à Charleroi, Liège, Arlon et Tournai
Ces analyses en groupe ont pu être tenues dans les villes de Charleroi, Liège, Arlon et
Tournai. Ainsi, ont pris part aux groupes :
• de Charleroi : 7 professionnels et 2 (ex-)usagers de substitutifs ;
• de Liège, 9 professionnels et 3 (ex-)usagers ;
• d'Arlon, 10 professionnels et 3 (ex-)usagers ;
• de Tournai, 6 professionnels et 1 usager.
Si le groupe de Tournai n'a réuni que 7 personnes, la principale raison fut d’ordre
clinique ou déontologique, à savoir la difficulté ressentie par certaines institutions, par rapport
à la possibilité que le groupe réunisse d'une part un intervenant, et d'autre part un usager
connu de cet intervenant ou de l'institution dans laquelle il travaille. Concrètement, le risque
était de voir cet usager y tenir un discours différent de celui tenu dans une relation singulière.
Qui plus est, la démarche a posé question quant au secret de la confidence, ou à
l'éventuel malaise ressenti par l’usager face à son thérapeute passé, présent ou futur.
Il est ici important de noter que ce type de questionnement, forcément légitime, a pris
place au sein de plusieurs institutions, dont certaines ayant finalement accepté de prendre part
à la démarche. A cet égard, la Fedito Wallonne avait d'emblée reconnu à ses membres la
liberté de participer ou non à ce processus de recherche-action, en fonction de leurs
dynamiques propres et de leurs contextes particuliers d’intervention.
Néanmoins, en ce qui concerne le groupe de Tournai, d’autres difficultés, nettement plus
pratiques, ont expliqué le nombre réduit de participants, à savoir :
• le désistement d’un professionnel pour des raisons organisationnelles ;
• l'impossibilité d'inviter l'institution par laquelle le chercheur avait pu entrer en contact
avec l'usager participant ;
• la faible densité du réseau social et de santé, concerné par les traitements de
substitution.
Ce groupe de Tournai a néanmoins pu amener un propos particulier, notamment par le
fait que l'absence de certains intervenants spécialisés, était partiellement compensée par la
présence d'intervenants généralistes, moins habitués aux débats concernant la substitution,
mais ayant justement amené des points de vue différents de ceux entendus généralement.

D. En Brabant wallon, l'analyse en groupe est ramassée en une seule réunion
L'analyse en groupe n'a par contre pas pu être tenue en quatre réunions, en province du
Brabant wallon.
Cela ne s'explique certainement pas par manque de professionnels et d'institutions
intéressés par cette recherche-action : lors de la première prise de contacts, cet intérêt a été
confirmé par plus de onze d'entre eux, ces derniers regroupant des services de santé mentale,
des hôpitaux généraux et psychiatriques, des soins psychiatriques à domicile, des médecins en
cabinet privé ou en maison médicale, et des services communaux au sein desquels un projet
était spécifiquement dédié aux assuétudes, en plus d'une personne usagère de substitutifs.
Le temps a toutefois posé problème, puisque parmi les professionnels et institutions
contactés, seuls un médecin généraliste, un hôpital psychiatrique, et un service communal
pouvaient se libérer pour les quatre réunions nécessaires au processus. Un nombre important
de services, dont certains peuvent être reconnus comme des acteurs majeurs de la substitution
en Brabant wallon, ne pouvaient donc y consacrer le temps nécessaire.
Comment l'expliquer ? Sans doute par le manque de structures spécialisées, et disposant
de suffisamment de moyens financiers et humains. En Brabant wallon, en effet, ce sont
d'abord des institutions généralistes qui prennent en charge les traitements de substitution, ces
derniers ne constituant qu'une de leurs nombreuses missions. D'aucuns relèvent d'ailleurs que
c'est justement cette intégration des soins liés aux assuétudes, dans une offre de soins
généraliste, qui pourrait constituer la plus-value propre au Brabant wallon. On aurait donc tort
de conclure que les assuétudes aux opiacés ne sont pas prises en charge dans cette province.
Indéniablement, il y a un phénomène d'attraction par les réseaux institutionnels de
Charleroi et de Bruxelles. La personne suivant un traitement de substitution et ayant participé
au groupe du Brabant wallon, l'a expliqué par le manque de connaissance d'adresses où le
traitement de substitution est possible, et le désir d'anonymat.
Néanmoins, il existe bel et bien des usagers consultant en Brabant wallon, et pour qui il
n'est nullement question de se rendre à Bruxelles ou à Charleroi pour recevoir leur traitement
de substitution. Ainsi, la personne sous traitement de substitution est à présent revenue
consulter en Brabant wallon, suite à une relation de soins insatisfaisante avec son ancien
médecin, et au désir de ne plus faire la navette jusqu'à Bruxelles pour chaque prescription.
Ainsi donc, les carences du Brabant wallon en termes de services spécialisés
n'engendrent pas une absence de traitements de substitution. Au contraire, ces traitements
prennent place au sein de services généralistes, tels que des maisons médicales, des services

de santé mentale, etc. Il y avait donc, dans le Brabant wallon, matière à analyse en groupe. Si
celle-ci ne pouvait être conduite en quatre réunions, il s'agissait alors d'en revisiter la
méthodologie.
Concrètement, nous avons donc concentré le processus en une seule réunion. Pour ce
faire, nous nous sommes limités à une et une seule expérience vécue, les différents
participants étant invités à proposer leurs récits respectifs avant la tenue de cette réunion.
De ces propositions, le chercheur en a sélectionné une, selon qu'elle semblait la plus
complémentaire aux problématiques déjà étudiées à Charleroi, Liège, Arlon et Tournai.
La réunion en Brabant wallon s'est alors déroulée en trois temps :
• récit de l'expérience vécue sélectionnée par le chercheur ;
• analyse de cette expérience par les participants, en un tour de table ;
• émergence de perspectives pratiques, dès le second tour de table et lors du débat
ouvert qui s'en est suivi.

E. Institutions et profils ayant pris part aux différentes analyses en groupe
Les différents groupes ont permis de réunir des profils de participants très différents.
Pour rappel, la diversité des profils était à la base de rencontres potentiellement riches.
Ainsi, pour l'ensemble du processus, nous avons réuni :
• trois comptoirs d'échange de seringues, représentés par trois éducateurs sociaux ;
• deux services d'éducateurs de rue, représentés par deux éducateurs sociaux ;
• cinq centres ambulatoires, représentés par deux psychologues, et trois éducateurs
sociaux ;
• cinq maisons médicales, représentées par quatre médecins et un kinésithérapeute ;
• quatre médecins généralistes en cabinet privé, dont trois médecins Alto, et dont un
pratique en Wallonie et dans le nord de la France ;
• un psychothérapeute en cabinet privé ;
• deux pharmaciens ;
• deux maisons d'accueil socio-sanitaires, représentées par un psychologue et un
éducateur social ;
• un centre de crise, représenté par un psychologue ;
• trois services de santé mentale, représentés par deux psychologues et un psychiatre ;
• un service psychiatrique en clinique, représenté par un responsable infirmier ;
• deux services spécialisés en hôpital psychiatrique, représentés par une psychologue et
un psychiatre ;
• un service PTCA (Patients présentant des Troubles du Comportement et/ou Agressifs)
pour personnes associant une assuétude, en hôpital psychiatrique, représenté par un
psychiatre ;
• deux communautés thérapeutiques, représentées par une responsable des admissions et
un directeur thérapeutique ;
• un service de soins psychiatriques à domicile, représenté par une infirmière
psychiatrique ;
• trois maisons d'accueil, représentés par deux éducateurs sociaux et une coordinatrice ;
• huit usagers « actifs » de produits de substitution ;
• deux anciens usagers de produits de substitution.
Ainsi donc, parmi les professionnels, les fonctions suivantes ont été représentées :
pharmacien ; médecin généraliste, issu de cabinet privé ou de maisons médicales ; psychiatre ;

infirmier, dont infirmier psychiatrique ; kinésithérapeute, ayant représenté une maison
médicale ; assistant social ; éducateur ; psychologue ; psychothérapeute.

F. INTRODUCTION A LA PARTIE ANALYTIQUE
Jamais, lors des analyses en groupe, le principe même des traitements de substitution n'a
été remis en question : la substitution semble s'imposer comme une modalité de soins ayant
bel et bien sa place dans le paysage des offres en Région Wallonne.
Il n'en reste pas moins que les questionnements à l'égard des traitements de substitution
sont nombreux et diversifiés. Et les réponses amenées à ces questions n'en sont pas moins
nombreuses et nuancées. Bien entendu, il existe des « lieux communs », des points d'accord
entre personnes concernées par les traitements de substitution. Mais il persiste aussi des
« zones grises », là où les avis divergent, et où les consensus sont encore à bâtir.
Concrètement, les différents groupes ont donné lieu à l'analyse de 9 expériences vécues.
Les enjeux sous-jacents à ces dernières sont détaillés dans le tableau ci-après :
Titre donné à
l'expérience
analysée
Enjeux sous-jacents à cette
expérience
Question posée
Au sein du
chapitre consacré
aux analyses, cette
expérience renvoie
au point... :
1er
récit
« Les hausses et
les baisses dans
les dosages »
Le traitement de substitution
vise-t-il le sevrage, la
stabilisation, la maintenance ou
la réduction des risques ?
Quels objectifs
doivent être
poursuivis par les
traitements de
substitution aux
opiacés ?
Point G., I : Les
objectifs des
traitements de
substitution
2ème
récit
« David ou Jack
Daniels »
Dans la pratique, certains
usagers mènent des substitutions
avec d'autres produits que la
méthadone ou la buprénorphine,
comme par exemple à l'alcool
Quels produits
doivent être
entendus comme
produits de
substitution ?
Point G., II : Les
produits de
substitution
3ème
récit
« La dépendance
aux traitements
de substitution »
Des patients sous traitements de
substitution développent une
dépendance à ces derniers.
Comment réagir
face aux
dépendances aux
traitements de
substitution ?
Point G., III : La
dépendance aux
traitements de
substitution
4ème
récit
« Les mésusages
des traitements de
substitution »
L'usage des produits de
substitution n'est pas toujours
effectué tel qu'ils sont prescrits :
façon de se procurer le produit,
fréquences et voies
Comment réagir
face aux
mésusages des
traitements de
substitution ?
Point G., IV : Les
mésusages des
traitements de
substitution

d'administration, …
5ème
récit
« Les enjeux de la
relation entre
l'usager, et le
professionnel et
l'institutionnel »
La relation (égalitaire ><
inégalitaire) entre le
professionnel et l'usager, et le
partage des savoirs entre eux
deux, peuvent déterminer un
cadre d'intervention spécifique.
Comment définir
la relation entre,
d'une part, l'usager
de traitements de
substitution, et
d'autre part, le
professionnel et
l'institutionnel ?
Point G., V : La
relation et le
partage de savoirs
entre usager et
professionnel
6ème
récit
« Le regard des
autres par rapport
aux usagers de
méthadone »
L'usager de traitement de
substitution peut souffrir des
jugements portés à l'encontre des
usagers de drogues.
Comment interagir
avec l'usager de
traitements de
substitution ?
Point G., VI :
Comment interagir
avec l'usager de
traitements de
substitution ?
7ème
récit
« L'absence de
Pères »
Certains usagers de traitements
de substitution souffrent d'un
manque de Pères, manque
auquel doivent parfois suppléer
les intervenants.
Comment remettre
du cadre, alors que
le Père est souvent
absent de la vie de
l'usager de
traitements de
substitution ? Point G., VII :
Pour quoi un cadre
d'intervention ?
8ème
récit
« L'entretien de la
toxicomanie par
le manque de
conscience de
certains
professionnels »
Les traitements de substitution
imposent la mise sur pieds d'un
cadre d'intervention, mais ce
cadre peut être l'objet de
divergences entre les différents
professionnels
Comment
collaborer entre
professionnels
actifs autour d'un
même patient ?
9ème
récit
« La discontinuité
des soins l'a
planté »
Entre les différents
professionnels impliqués, des
« trous » dans la concertation
peuvent mettre les traitements de
substitution en péril.
Comment
collaborer entre
professionnels
actifs autour d'un
même patient ?
Point G., VIII : Le
travail en réseau

G. LES ANALYSES DE RECITS
I. PREMIERE PROBLEMATIQUE :
LES OBJECTIFS DES TRAITEMENTS DE SUBSTITUTION (récit 1)
Pour quoi, tout d'abord, vouloir recourir aux traitements de substitution ? Dans un but de
sevrage, à terme ? Ou dans un but de stabilisation, de maintenance, voire simplement de
réduction des risques ? Un récit consacré aux hausses et aux baisses dans les dosages, nous a
permis d'échanger les points de vue à ce propos.
a) Le récit proposé par un professionnel d'une maison d'accueil : « Les hausses et
les baisses dans les dosages »
« Dans le cadre des maisons d'accueil, la première histoire qui me vient à l'esprit, c'est
celle-ci : on avait eu quelqu'un qui prenait de la méthadone depuis 15 ans. Ca, ça m'avait
quand même fortement interpellé. Et en fait, c'est quelqu'un qui parvenait à vivre de manière
normale, entre guillemets. Mais une chose à propos de laquelle j'avais aussi été un petit peu
étonné, c'est qu'en fonction des événements de la vie, les dosages changeaient. Donc, on est
bien, on diminue ; on a un peu de soucis, on remonte. Et sa vie était un peu axée là-dessus.
Ca faisait 15 ans, comme ça...
Et dans l'idée qu'on se fait, nous intervenants, de la méthadone, j'étais assez étonné que...
Normalement, l'idée, c'est qu'on diminue pour pouvoir arrêter, et ici, pas d'arrêt : ça
permettait de vivre. La substitution, c'était vraiment vivre une vie normale. Là, on peut aller
travailler, on peut faire des tas de choses... Mais l'hypothèse d'arrêter, je ne la sentais pas.
Ca faisait 15 ans, c'est déjà un sacré trajet. Et on ne voyait pas qu'il y avait un arrêt qui
était programmé, en tout cas.
Ce n'était qu'une béquille artificielle, mais permanente, pour quelqu'un qui ne saurait
jamais s'en passer. Mais en même temps, moralement, ça lui permettait de pouvoir... Je ne
me rappelle plus s'il faisait une formation ou quoi, mais il pouvait faire des choses, et vivre
d'une manière plus ou moins classique.
Ce qui m'interpellait, c'est l'idée qu'on se fait d'un substitut, qui est censé prendre la relève,
et contrairement à d'autres drogues, pouvoir diminuer au fil du temps au résultat qui est

escompté, c'est de s'en passer, sans drogues et sans substitut. Et là, ce n'était pas du tout
envisagé. »
b) Les enjeux du récit
A la base même des débats concernant les traitements de substitution, apparaît la
question des objectifs recherchés. Sevrage, stabilisation, maintenance ou réduction des risques
? Et d'ailleurs, quelles réalités recouvrent ces notions ?
C'est clairement une des questions les plus cruciales des traitements de substitution, non
seulement parce que la définition de ces objectifs se repose lors de chaque nouveau
traitement, voire à chaque nouveau rendez-vous de la personne avec son médecin, mais aussi
parce que l'incertitude liée aux objectifs de la substitution sert ou dessert l'argumentaire à
propos de cette dernière.
c) Les convergences et les divergences
Derrière la question des objectifs recherchés par les traitements de substitution, apparaît
en fait assez vite la diversité des attentes exprimées par les usagers de ces traitements. Ainsi,
certains professionnels identifient plusieurs types de population : « ceux qui viennent pour
décrocher, ce qui constitue une très grande demande ; ceux qui sont en phase de
stabilisation, donc à faible dose, mais inscrits dans la durée ; ceux qui viennent pour un
produit d'appoint, qui n'ont pas arrêté l'héroïne, et avec lesquels la relation est plus
difficile. »
En conséquence, certains participants aux analyses en groupe accolent aux traitements
de substitution, un objectif de sevrage : sevrage, d'abord à l'égard des opiacés de rue, et puis
ensuite à l'égard du substitutif lui-même. On parle alors de « soigner la personne ». D'autres
termes usités sont la « guérison » et l' « abstinence ».
A l'encontre de cette première idée, certains participants ont souligné que l'abstinence
ne pouvait constituer l'objectif unique de la substitution. Plaçant ces traitements sous le
vocable de la réduction des risques, ils soulignent que l'objectif est déjà largement atteint,
lorsque la personne s'éloigne des opiacés de rue, diminue ses mésusages et ses risques

d'overdose et d'infections. Pour ces derniers donc, la réduction des risques constitue déjà le
premier objectif des traitements de substitution.
Il est en outre opportun de souligner que la réduction des risques, généralement perçue
sous l'angle socio-sanitaire par les participants à la démarche, se décline aussi, selon certains
professionnels, par des paramètres liés à la réduction de la criminalité : « La réduction des
risques, c’est déjà un objectif. S’il a sa méthadone début du mois et que ça l’empêche
d’agresser des dames, c’est bien aussi. »
Divergence : La première divergence à noter concernant les traitements de
substitution, est donc celle des objectifs qu'ils poursuivent. Entre « abstinence » et
« réduction des risques », en passant sans doute par la « maintenance » et la
« stabilisation », les avis concernant ce qui est recherché par la substitution divergent,
voire s'opposent.
C'est pour cela que nous pourrions parler d'incertitudes, concernant les objectifs des
traitements de substitution : ces derniers, en soi, ne semblent pas clairs et univoques pour
tous. Néanmoins, les participants aux analyses s'entendent pour dire que cette diversité des
usages faits des produits de substitution, impliquant des traitements à géométrie variable,
constitue, en soi, une plus-value. Entre institutions à bas et à haut seuil d'exigence, travaillant
à la stabilisation ou au sevrage, les usagers de substitutifs gagnent à avoir le choix des soins
qui leur conviennent le mieux, à un moment donné de leur trajectoire de vie.
Cette diversité dans l'offre de soins de substitutions implique des discussions sur les
cadres d'intervention : plus ou moins stricts, plus ou moins laxistes. Nous étudierons
davantage ce point plus loin, mais d'ores et déjà, on peut dire que, les uns prônent un cadre
d'intervention rigoureux, assorti d'une politique de sanctions, alors que d'autres cherchent à
faire preuve d'empathie, y compris à l'égard du mésusage.
Cette diversité des objectifs des traitements de substitution constitue forcément une
difficulté à laquelle les praticiens se confrontent au jour le jour. La meilleure réponse à cette
dernière, semble être le choix du patient.
L'analyse en groupe a été l'occasion de l'expression de cette convergence, entre tous les
participants : ce sont avant tout les objectifs du patient qui importent, et non pas les objectifs
du traitement de substitution. L'essentiel est donc de voir ce que le patient pourrait en faire :
atteindre l'abstinence ? Se limiter à une substitution aux opiacés de rue, cette substitution étant

éventuellement à prendre à vie ? Constituer un premier levier d'actions, permettant une
certaine maintenance de la personne, et un accès plus aisé à un suivi psycho-médico-social
stabilisé ?
Cela peut peut-être expliquer le fait que la « dose d'équilibre » n'ait jamais été définie,
lors des différentes analyses en groupe : c'est une notion tellement individuelle, qu'il est sans
doute impossible de l'évaluer. Mais quoi qu'il en soit, et c'est forcé, la dose d'équilibre est
celle par laquelle un traitement peut engranger des succès en rapport aux objectifs qui lui sont
donnés.
Convergence : D'après les participants à l'analyse en groupe, peu importe la diversité
des objectifs des traitements de substitution : ce qui comptera, c'est avant tout ce que la
personne pourra en faire. A cet égard, la diversité des objectifs des traitements de
substitution apparaît comme une chance, en regard de la diversité des publics des
usagers, et de leurs attentes.
La dose d'équilibre, à chaque fois différente de personne à personne, et de traitement à
traitement, constituera le levier nécessaire à l'atteinte des objectifs prédéfinis.
La situation est néanmoins plus complexe, lorsque la personne n'est pas en demande
d'aide : d'après ce que nous venons de souligner, les participants s'accordent pour respecter le
libre choix de la personne. Mais le respect de ce libre arbitre pose question, lorsqu'il s'agit
d'une non demande de soins, alors que la personne semble en avoir objectivement besoin.
C'est d'ailleurs le cas dans le quatrième récit étudié : dans des cas de forts mésusages, faut-il
intervenir ou non, sachant que la personne n'est pas demandeuse d'aide ? Lorsque les
professionnels de soins sont réduits à un rôle « palliatif », comme l'ont appelé les participants
à l'analyse, jusqu'où doivent-ils aller ? Notons bien que ces questions n'ont pas amené de
réponses : les participants à l'analyse en groupe ont gardé la question ouverte.
Convergence : Le choix du patient ne résout toutefois pas tous les dilemmes, lorsque ce
dernier ne formule aucune demande d'aide. Lorsque les professionnels sont « réduits »
à une fonction palliative, ils se posent des questions sur les limites professionnelles
jusqu'où ils peuvent et doivent agir. Ces questions n'ont reçu aucune réponse.

Rien de neuf, sans doute, à ce stade, et encore moins pour les initiés à la substitution,
qui vivent ces premières analyses dans leurs pratiques quotidiennes.
Ces premiers constats, basiques, auront pourtant des répercussions cruciales sur les
pratiques, et même plus spécifiquement sur les cadres d'intervention et les dosages.
Penchons-nous spécifiquement sur les dosages, puisque c'est sur ce sujet que se sont
centrés les débats autour du récit « Les hausses et les baisses dans les dosages ».
Certains participants refusent catégoriquement les fluctuations de dosage. Relisons le
récit, et rappelons-nous que celui qui l'a proposé était intrigué par le fait que l'objectif
d'abstinence ne soit pas recherché par une diminution constante du dosage de substitutif.
Plusieurs participants à la démarche se sont accordés là-dessus : entamer un traitement de
substitution, c'est faire le deuil de sa vie précédente et des moments d'euphorie qu'elle
procurait, lorsqu'il était question, selon certains participants, de fuir la réalité, les difficultés,
le stress, etc. Entamer un traitement de substitution, c'est donc viser l'abstinence, et respecter
le dosage appelé à diminuer à un rythme régulier.
Dans ce contexte, la personne doit faire d'importants sacrifices : pour maximiser les
chances de réussite du traitement de substitution, visant à l'abstinence d'opiacés de rue, il lui
faut « une volonté de fer », et être prêt à changer radicalement son réseau social, voire son
mode de vie : son quotidien n'étant plus centré sur le produit, il est nécessaire de retrouver des
vecteurs permettant une réorientation des projets. Le soutien des proches et de la famille est
crucial à ce stade.
A ce premier positionnement, s'oppose un autre, revendiqué comme plus pragmatique :
parce que si ces supporteurs se refusent à désirer les fluctuations de dosage, ils sont
néanmoins prêts à les accepter. La réalité et la pratique, disent-ils, leur ont enseigné que tout
le monde est loin de pouvoir atteindre l'abstinence ; que s'il peut y avoir diminution du dosage
sur le long terme, cette évolution ne peut s'envisager qu'au rythme du patient, en prenant
notamment en compte ses difficultés et ses craintes ; que pour répondre à ces craintes, il
arrive effectivement que le patient demande à son prescripteur une augmentation de son
dosage de substitutif, et que face à cette demande, le médecin peut avoir des difficultés à ne
pas l'entendre...
Divergence : Une seconde divergence apparaît donc ici, quant à l'acceptation des
fluctuations dans les dosages. Certains participants s'appuient sur un objectif de
sevrage, pour n'accepter qu'un dosage évoluant uniquement dans le sens de la
réduction ; d'autres invoquent une réalité difficile et complexe, pour expliquer le fait

qu'ils sont prêts à accepter certaines augmentations de dosage.
Tous les participants s'entendent néanmoins pour reconnaître l'innocuité de
l'augmentation du dosage, pour un traitement déjà stabilisé : en soi, cette augmentation n'a pas
de plus-value physique. C'est forcément vrai lorsqu'il y a déjà saturation des récepteurs
cérébraux : à ce moment, augmenter ne change rien. C'est aussi vrai, lorsque l'augmentation
du dosage s'avère mineure, de l'ordre de quelques milligrammes.
Et pourtant, il n'est pas rare que des professionnels soient mis face à ce genre de
demande d'augmentation de dosages, sans que cette augmentation n'amène une quelconque
modification sur l'état physique du patient. Comment, alors, l'expliquer ? Les participants à
cette analyse en groupe invoquent, tous, une explication « psychologique », comme la peur de
la rechute et le besoin de se rassurer.
Puisque l'explication psychologique l'emporte, les participants à l'analyse pensent que la
concertation entre professionnels peut aider, lorsqu'il y a demande d'augmentation du dosage.
Le recours à un psychologue permettrait par exemple de mieux cerner l'attente de l'usager de
substitutifs ; et de manière générale, l'aide d'un tiers permettrait peut-être de trouver d'autres
solutions, en évitant les augmentations de dosage.
Convergence : Hors saturation, l'augmentation du dosage n'entraîne un effet, que si
cette augmentation est suffisamment importante. Lorsque cette augmentation n'est de
l'ordre que de quelques milligrammes, l'usager ne ressentira presque aucun
changement.
C'est donc avant tout des facteurs autres que physiques, qui expliquent la demande,
parfois exprimée, d'une augmentation du dosage de quelques milligrammes.
A cette demande, une solution intéressante pourrait être de faire appel à un tiers,
permettant éventuellement de mieux cerner l'attente de l'usager et/ou de trouver des
alternatives à l'augmentation de dosage.
On pourra juger cela étonnant, mais les participants à l'analyse en groupe se sont
polarisés en deux groupes, lorsqu'il s'est agi de savoir ce qui se cachait derrière cette raison
« psychologique », pour demander une augmentation infime du dosage : les uns, en
l'occurrence les trois (ex-)usagers de substitution qui étaient présents, ont dénoncé une très
probable consommation d'opiacés de rue, à la base de cette demande. Les autres, à savoir tous

les professionnels, ont plutôt voulu croire en une explication basée sur la situation que vit la
personne, et son éventuel malaise passager, cette demande d'augmentation du dosage étant
alors le signe d'un manque de soutien. D'après certains professionnels, cela est d'autant plus
probable, que l'usager de substitutifs s'auto-examine toute la journée : s'observant de manière
quasiment « obsessionnelle » (sic), la peur de la rechute le hante constamment.
On peut croire qu'une rechute dissimulée et un manque de soutien sont complètement
cumulables : l'un ne s'oppose pas forcément à l'autre. Mais le fait est que, lors de cette analyse
en groupe, il y a bel et bien eu divergence sur l'explication à donner à ce besoin
psychologique d'augmenter, très petitement, le dosage. Cette divergence doit donc être
rendue.
Ce rendu est d'autant plus nécessaire que cette divergence a, elle-même, fait l'objet de
commentaires : alors que les professionnels se réfèrent à des schémas explicatifs largement
compréhensifs, les (ex-)usagers de drogues semblent sévères et sans concessions à leur propre
égard. Ces derniers le reconnaissent eux-mêmes : ils sont déjà largement discrédités au
quotidien, disent-ils. En réaction, il est normal qu'ils deviennent durs avec eux-mêmes.
Notons enfin que, forcément, il peut s'agir d'une caractéristique propre aux (ex-)usagers
de drogues ayant pris part à la démarche, c'est-à-dire des (ex-)usagers déjà en contact avec les
soins, dont deux sous traitements de substitution, suffisamment stabilisés pour qu'ils soient
aptes à assister à plusieurs réunions de trois bonnes heures, etc. D'autres usagers de
substitutifs auraient pu réagir différemment...
Divergence : Derrière l'explication « psychologique » au désir récurrent de vouloir
augmenter son dosage, même de quelques milligrammes, se cache en fait une
divergence entre (ex-)usagers de drogues et professionnels : les premiers basent
l'explication sur une rechute dissimulée ; les seconds tentent plutôt de trouver des
raisons dans un soutien qui ne serait pas suffisant pour la personne.
Si on peut juger, extérieurement, que ces deux raisons ne sont pas exclusives, il est un
fait que la divergence oppose le schème dénonciateur des (ex-)usagers de drogues
présents à cette analyse, au schème explicatif et empathique des professionnels de soins.
Entre explications physiques et psychologiques, il y a apparition d'une controverse au
sein des participants aux analyses en groupe, lorsque le patient reçoit de faibles dosages de
substitutifs, et a fortiori, lorsqu'il n'est pas à saturation. Selon certains en effet, le manque

physique n'existe pas à petites doses : seule agit alors une crainte, de l'ordre, donc, du
psychologique. L'exemple-type est celui de l'usager, à dosage réduit, qui oublie de prendre
son traitement, mais qui panique lorsqu'il s'aperçoit qu'il a oublié de le prendre...
Mais cette idée a été battue en brèche par d'autres participants, selon lesquels le manque
physique est tout aussi important à petits qu'à hauts dosages. Selon ces personnes, que l'on
soit à 20 ou 100 mg de méthadone n'y change rien. Le corps en aurait besoin, et on ne pourrait
se satisfaire d'une explication qui ne se voudrait que psychologique. L'explication
fondamentale se situerait même dans une « substitutivo-dépendance », une dépendance très
forte au produit de substitution, et telle que le psychologique ne pourrait tout expliquer.
Un récit allant dans ce sens avait d'ailleurs été proposé pour une analyse en groupe :
« En fait, nous, on suit une personne qui a plusieurs années de toxicomanie derrière elle. Et
ça fait aussi plusieurs années qu'elle prend des traitements de substitution, et qu'elle regrette
un peu d'avoir pris ces traitements de substitution, parce qu'elle se dit que si elle n'avait
jamais commencé, elle n'aurait jamais accroché. Et quand elle nous parle de traitements de
substitution, elle nous dit que c'est la pire des drogues qui pouvait l'accrocher. Limite,
aujourd'hui, elle ne sait plus décrocher. Elle a un seuil très bas de méthadone, de quelques
milligrammes de méthadone, et n'arrive pas à décrocher le dernier seuil, de peur de retomber
dedans. Et donc, voilà, je veux savoir comment on doit se placer, comment on doit
accompagner cette personne, pour qu'elle ait moins peur, ou pour lui mettre des balises,
ou... »
Divergence : Une autre divergence émerge pour les usagers de substitutifs, à faible
dose. Pour les participants aux analyses en groupe, en effet, il n'est pas clair que le
besoin de ces faibles doses soit uniquement psychologique, ou s'il allie aussi un besoin
physique, voire addictif, du produit de substitution.
Quelques notions issues de la littérature, concernant la dose d'équilibre :
La dose d'équilibre n'a donc pas été définie ni chiffrée lors des analyses en groupe.
Que sait-on, donc, de cette dose d'équilibre ?
On pourrait se satisfaire d'une définition a minima, selon laquelle la dose d'équilibre est le
seuil juste au-dessus duquel la personne ne ressent plus le manque... Mais cette définition ne
serait pas satisfaisante, parce que, clairement, d'autres facteurs que le manque, entrent en jeu.
D'abord, l'objectif même du traitement de substitution entraînera des dosages différents :

ainsi, on sait que les dosages de méthadone sont, en moyenne, plus élevés lorsque l'objectif
se rapproche de la réduction des risques, et plus faible lorsque la visée est davantage le
sevrage. Ces dosages seront en outre d’autant plus faibles que le médecin accordera de
l’importance à l’objectif de l’abstinence, alors qu’ils seront d’autant plus élevés que le
médecin accordera de l’importance à l’objectif de réduction des risques socio-sanitaires
(Pelc et al., 2005 ; Ledoux et al., 2005). Cela paraît trivial, mais cela est révélateur du fait
qu'il n'y a alors aucune référence au manque.
Ensuite, et plus fondamentalement, on voit d'importantes différences régionales concernant
ces dosages de méthadone. La diversité est déjà importante à l'échelle du pays, où les
dosages de méthadone évoluent de 1 à 400 mg, les dosages aux alentours de 40 et 50 mg
étant les plus souvent rencontrés. Qui plus est, on note un dosage moyen assez bas en
Flandre (37,86 mg) comparativement à la Wallonie (45,93 mg) et à Bruxelles (65,06 mg).
Par rapport à ces taux, le dosage régulier moyen recommandé au niveau international est
compris entre 60 et 100 mg (Canarelli et Coquelin, 2009).
Mais quels sont les arguments pour des doses d'équilibre à 400 mg ? Les explications qui y
ont été données, sont qu'un tel dosage éviterait la prescription conjointe de benzodiazépines.
Cependant, certains invoquent alors des risques sérieux d’arythmies cardiaques, ou
« torsades de pointe » (Pelc et al., 2005 ; Ledoux et al., 2005). Plus généralement, cette
hypothèse selon laquelle un haut dosage de méthadone permettrait d'éviter la prescription
conjointe de benzodiazépines, ne semble pas confirmée par la littérature internationale.

d) Schéma récapitulatif
Tout au long de ce rapport, le lecteur pourra trouver, à chaque fin de chapitre, un
schéma récapitulatif. Ce schéma se construira petit à petit, et pièce par pièce, pour, in fine,
reprendre l'ensemble des problématiques identifiées par les participants aux analyses en
groupe.
Usager
Traitement
Substitution
Pblm 1: Incertitude des objectifs
Problématiques
liées aux produits
de substitution

II. DEUXIEME PROBLEMATIQUE :
LE PRODUIT DE SUBSTITUTION (récit 2)
Ainsi donc, les objectifs des traitements de substitution, et les dosages adéquats
semblent variables et incertains. Et à dire vrai, cette incertitude semble être caractéristique de
ces traitements de substitution : on le verra, les controverses ne concernent pas seulement les
objectifs et les dosages. Les produits eux-mêmes sont l'objet de controverses.
Nous pouvons identifier plusieurs raisons à cela.
D'abord, il existe plusieurs molécules reconnues comme possibles substitutifs : en
Région Wallonne, si la plus commune est la méthadone, la buprénorphine apparaît de plus en
plus souvent dans les pratiques. Cette molécule est disponible sous différents
conditionnements médicamenteux, en l'occurrence le Subutex (haut dosage), le Te mgésic
(bas dosage), et plus récemment le Suboxone, ce dernier dissuadant davantage de l'injection.
Une troisième molécule apparaît à présent, en l'occurrence la diacétylmorphine,
communément appelée « héroïne pharmaceutique ». Elle fait l'objet d'un projet-pilote,
dénommé TADAM, pour Traitement Assisté à la DiAcétylMorphine, dont on trouvera une
présentation en annexe.
Si ces trois molécules sont reconnues légalement comme produits de substitution,
certains participants aux analyses ont proposé comme perspective pratique, un élargissement
de la pharmacopée pouvant être utilisée dans les traitements de dépendance aux opiacés.
Du reste, il s'avère que dans les usages quotidiens, de nombreuses substances peuvent
effectivement être utilisées comme produits de substitution.
a) Le récit proposé par un ex-polytoxicomane, usager de méthadone : «David ou
Jack Daniels»
– Ma copine est partie en vacances. On était toxicomanes tous les deux. Je me suis dit : «
c'est le bon moment pour arrêter, le temps qu'elle parte ». Elle est partie deux semaines. En
une semaine, j'étais sevré de l'héro, mais j'étais accro à l'alcool. Après, je ne prenais plus
d'héro, et ça a duré presque un an. Mais je buvais un litre, puis un litre et demi, puis deux
litres... On augmente les doses. Mais je ne prenais plus de l'héro. Jusqu'au jour où j'en ai
repris. Et alors, je ne buvais plus.
– Et l'enjeu qui se trouve derrière là, ce que tu disais tout à l'heure, c'est...

– L'enjeu, c'est fuir la réalité.
– Oui, mais ce que tu disais aussi, préalablement au récit, c'est qu'il y a d'autres produits de
substitution, que la méthadone et autres... Que l'alcool, ici, peut jouer comme produit de
substitution...
– Oui, mais c'est fuir la réalité, l'ennui de manière générale. Il y a des gens qui l'auraient
fait avec autre chose que du whisky.
b) Les enjeux du récit
La question sous-jacente à ce récit est de savoir si, pour notre analyse, nous devons
restreindre les produits de substitution aux opiacés à la méthadone, la buprénorphine, et la
diacétylmorphine, ou si nous pouvons en inclure d'autres, bel et bien utilisés dans la pratique
des usagers d'opiacés tentant de « s'auto-substituer », comme l'alcool.
Les participants à cette analyse en groupe ont donc cherché à répondre à cette question,
en étudiant en profondeur le récit en question. Cette analyse a aussi été l'occasion de dégager
des ressemblances et des dissemblances entre substitutifs, drogues, alcool, médicaments, etc.
c) Les convergences et les divergences
A la demande d'amener un récit centré sur les traitements de substitution, l'extrême
majorité des participants ont référé à une anecdote au sein de laquelle ne régnait autre... que la
méthadone.
Par excellence, la méthadone est la molécule utilisée dans les traitements de
substitution. C'est apparemment l'étalon, le référent fondamental. Dans les pratiques des
professionnels, force est de reconnaître son succès : en Belgique, quand on parle de
traitements de substitution, on parle le plus souvent de méthadone.
Les participants aux analyses en groupe s'entendent là-dessus : d'un point de vue
toxique, la méthadone, tant qu'elle est utilisée adéquatement et par des usagers réguliers
d'opiacés, n'est pas un produit dangereux, et ce même si des effets secondaires sont possibles,
comme des constipations et des retards d'éjaculation. En outre, les participants s'entendent sur
ses apports en termes de réduction des risques, puisque la méthadone a permis de limiter
largement les overdoses, et les propagations de virus tels le HIV et les hépatites.

Qui plus est, d'un point de vue social, la méthadone et les traitements de substitution en
général, permettent éventuellement la stabilisation de l'existence des usagers d'opiacés, cette
stabilisation pouvant se décliner notamment par un emploi, un logement, de nouvelles
relations sociales, etc.
Cette stabilisation est parfois tellement forte, que certains usagers de molécule de
substitution semblent n'avoir nul besoin d'un quelconque suivi psychosocial.
Néanmoins, les professionnels nuancent : la stabilisation n'est pas la conséquence
univoque de la substitution. Certains usagers utilisent la méthadone pour se défoncer
occasionnellement, à défaut d'opiacés de rue, et d'autres ont des trajectoires éminemment
complexes. Ce ne sont donc pas tous les usagers, mais une bonne part d'entre eux, qui
atteignent une certaine stabilisation, grâce à la substitution.
Convergence : En Belgique, la méthadone est l'étalon fondamental des produits de
substitution, et ce notamment grâce au fait de sa toxicité réduite, et des importants
bénéfices qu'elle a apportés en termes de réduction des risques et de stabilisation. Si
effectivement certains usagers de substitutifs en font usage dans un objectif de
« défonce », et si certains connaissent des trajectoires complexes, les participants sont
unanimes pour reconnaître une possible stabilisation grâce à la méthadone et aux
produits de substitution en général.
Jamais, d'ailleurs, aucun participant aux diverses analyses en groupe n'a remis en
question le principe même des traitements de substitution, et l'usage de la méthadone.
Ces modalités de traitement semblent ainsi inscrites irrémédiablement dans l'horizon
des soins liés à la consommation d'opiacés.
Certains professionnels regrettent toutefois le focus mis sur la méthadone : d'un point de
vue pharmacologique, nous gagnerions à nous intéresser à d'autres molécules, bel et bien
existantes et disponibles. La méthadone n'est qu'un agoniste parmi d'autres, et certains
pourraient se révéler plus adéquats.
Divergence : Certains intervenants se satisfont donc de la méthadone, comme
substitutif fondamental ; d'autres, par contre, revendiquent une pharmacopée plus
étendue, ne se limitant même pas aux méthadone, buprénorphine et diacétylmorphine,
mais intégrant davantage encore d'agonistes aux opiacés.

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