Réponses aux questions posées par les patients sur l'hyperthyroïdie par le docteur Alain Scheimann, endocrinologue-diabétologue (Paris).

1. Dysfonctionnements thyroïdiens
Dr Alain SCHEIMANN
Endocrinologue-Diabétologue (Paris)

2. Hyperthyroïdies
Réactions énergétiques cellulaires en excès
(anabolisme, catabolisme)
Signes généraux et fonctionnels ++
Etiologies à évoquer pour un traitement adapté:
Adénome toxique
Goitre hétéro-nodulaire toxique
Maladie de Basedow
Surcharge iodée
Thyrotoxicose factice
Thyroïdite subaiguë de de Quervain
Thyrotoxicose de la grossesse (1er trimestre)

3. Hyperthyroïdies
Orientations diagnostiques - Interrogatoire
● Antécédents familiaux
GHN, Basedow, Thyroïdite
● Antécédents personnels
Pathologies auto-immunes (urticaire, psoriasis, ...)
Profession (IDE, pharmacien), Examens avec iode
Episodes douloureux fébriles (base du cou)
● Prises médicamenteuses
amiodarone, levothyroxine, ...
Selon le terrain
Homme : goitre plus rare, signes CV ++, exophtalmie oedémateuse
Sujet âgé : TdR, AEG; Tr.neuropsych - Goitres, signes ophtalmo : rares
Femme enceinte : goitre, T4l élevée (oestrogènes avec Tg)
Troubles psychiatriques / personnalités fragiles

4. Hyperthyroïdies -Orientations
diagnostiques
● Examen clinique de la thyroïde
Goitre ? Nodules ? Adénopathies satellites ?
Signes compressifs (4d): douleur, dyspnée, dysphonie, dysphagie
Souffle (hypervascularisation)
● Retentissement clinique (cardiaque, musculaire, nerveux)?
AEG, TdR cardiaque (palpitations), amaigrissement + polyphagie,
Agitation, nervosité, anxiété
Diarrhées, myasthénie, mains moites - Thermophobie
Troubles du sommeil, tremblements
Troubles des règles, prurit, gynécomastie

5. Hyperthyroïdies – Bilan à réaliser
 Bilan biologique
TSHus <0,1µU/ml, T4l >15µg/100 ml/ T3l > 200 µg/100 ml (AEG) -
NFS (neutropénie, thrombopénie)
Ac anti-thyroperoxydase (Ac-anti TPO)
Thyroglobuline (Tg) ? Ac-anti Tg : non
Ac anti-récepteur TSH (TRAK) : oui, notion Basedow (grossesse)
Iodémie - Iodurie/24h (selon contexte)
 Examens complémentaires
- Echographie thyroïdienne : ancienne disponible?
Thyroïdite suspectée ? Nodule associé ? Basedow associé ?
- Scintigraphie thyroïdienne : en 2ème intention (en l’absence de diagnostic)
 Conséquences sur le métabolisme
Tolérance glucidique abaissée
Hypercholestérolémie - Anémie (avec hémodilution) - CPK élevée
[Masse musculaire protéique réduite - Consommation O2 réduite
Précipitation calcique osseuse élevée - Hyperthermie – Hausse du métabolisme basal]

6. Hyperthyroïdies - Diagnostic positif
Avérées : TSHus effondrée (<0.0110microUi/ml -); T4l élevée
Débutantes, hyperthyroïdie infra-cliniques avec TSH us basse ; T4l normale
1. Maladie de Basedow
- Génétique : HLA B8 et DR3 (caucasiens)
Rôle : stress, tabac (ophtalmopathie), préménopause
- Signes neuropsychiatriques, Myxoedeme prétibial(rare), vitiligo, ophtalmopathie
(rétraction paupière sup)
- Ac antithyroglobuline, antimicrosomes : +++ (90% des cas)
Tg élevée (goitre évolutif, lyse des vésicules thyroïdiennes)
Ac anti-récepteur de la TSH (TRAK = TSH like, sans retro-contrôle)
- écho : hypervascularisation, hypertrophie (nodules associés ?)
-scintigraphie : hyperfixation précoce (2ème h), diffuse et homogène
- gravité : complications cardiaques (TdR, I. card);
exophtalmie maligne (douleur, inocclusion des paupières, paralysies oculomotrices)

7. Hyperthyroïdies - Diagnostic positif
2. Hyperthyroïdies inflammatoires
Au cours des thyroïdites :
- de De Quervain : destruction des thyréocytes / contexte - Scinti blanche
- Thyroïdite d'Hashimoto : formes débutantes / Ac anti-TPO +++ et TRAK-
3. Hyperthyroïdies tumorales
- Adénome toxique
Clône dee cellules thyroïdiennes dysrégulées , hypersensibles à la TSH
Peu de signes neuropsy, pas atteinte ophtalmologique
Echo : nodule bien limité, hypervascularisé
Scintigraphie ++ : zone arrondie hyperfixante, le reste fixe peu
- Goitre hétéronodulaire (GHN) toxique
Scinti : aspect en damier (zones hyper/hypofixantes)
- Goitre Basedowifié
Maladie de Basedow sur goitre +/- nodulaire préexistant
Historique, écho thyroïdienne, TRAK ++, atteintes ophtalmologiques

8. Hyperthyroïdies - Diagnostic positif
4. Hyperthyroïdie induite par l'iode
Homme >40 ans, traitements (amiodarone, UIV, lithium,...)
Goitre préexistant, nodule(s) présent(s) : faire une écho thyroïdienne
Pas exophtalmie, scintigraphie blanche - Echographie : Nle / nodules
Iodémie/iodurie : élevées
5. Thyrotoxicoses factices
Goitre absent ; évolution capricieuse avec Spt atypiques; Poids yo-yo;
Profil psychologique
Thyroglobuline basse
Scintigraphie : hypofixation de l'iode

9. 6. Thyroïdite du post-partum
Variété de thyroïdite auto-immune (« thyroïdite silencieuse »,
rarement observée en dehors du post-partum) ou d’un traitement par
interféron.
Elle touche environ 5 % des femmes dans les semaines suivant
l’accouchement, mais passe souvent inaperçue. Elle peut récidiver
après chaque grossesse.
Hyperthyroïdie transitoire (avec scintigraphie « blanche » en raison de
la lyse initiale des thyréocytes et hypoéchogénicité de la glande), suivie
d’une hypothyroïdie transitoire (quoique parfois définitive).
Elle s’accompagne d’anticorps anti-TPO très positifs.
ù

10. Hyperthyroïdie - Diagnostic positif
Thyrotoxicose gestationnelle transitoire
Il s’agit d’une situation fréquente : 2 % des grossesses.
Elle est due à l’effet stimulant de l’hCG sur le récepteur de la TSH.
Elle se manifeste au 1er trimestre de la grossesse par : une nervosité
excessive ; une tachycardie ; l’absence de prise de poids. Elle
s’accompagne dans les formes sévères de vomissements (hyperemesis
gravidarium) et régresse spontanément en 2epartie de gestation.
Elle passe souvent inaperçue mais peut, rarement, créer une
thyrotoxicose importante, nécessitant un traitement transitoire et
prudent.
Elle est à distinguer d’une maladie de Basedow (absence d’anticorps
antirécepteurs de la TSH).

11. Hyperthyroidies - Traitements
. Traitement des symptômes :
TdR : béta-bloquants (sauf contre-indication: cf asthme), avis cardiologue
Insomnie, agitation, anxiété : anxiolytique
Repos : réduire activités physiques / arrêt de travail
. Traitement de la cause
- Maladie de Basedow
ATS : NMZ, PTU / iode radioactive / Chirurgie
Surveillance : NFS (neutropénie), TRAK, TSHus, T4l
Précautions : yeux (suivi), pas de grossesse, épisodes infectieux (ATS)
- Thyroïdite d'Hashimoto (débutante, avec hyperthyroïdie)
Trt symptomatique
Surveillance : TSHus, T4l (retour euthyroïdie puis hypothyroïdie)

12. Hyperthyroidies - Traitements
- Thyroïdite de De Quervain : antalgiques (corticoïdes), ATS (durée courte)
- Adénomes toxiques / GHN toxiques / Goitre Basedowifié
Traitement symptomatique
ATS ponctuel + chirurgie / iode vs ATS chronique
- Hyperthyroïdie induite par l'iode
Arrêt du médicament causal / Trt Spt /
si nodules présents : ATS / absents : corticoïdes
suivi : Iodémie; iodurie/24h
- Thyrotoxicose factice : suivi psychologique ? suivi : Tg
Effets secondaires des ATS :
NFS/semaine - 1er mois puis régulièrement (cf neutropénie)
Prévenir : grossesse ; épisodes infectieux

13. Hyperthyroïdes - Traitements
Traitements des hyperthyroïdies
Habituellement traitées en ambulatoire,
Situations urgentes avec prise en charge immédiate (hospitalisation):
– une crise aiguë thyrotoxique ;
– une cardiothyréose chez une personne âgée ou atteinte de maladie cardiaque ;
– une orbitopathie maligne ;
– une forme cachectisante du vieillard ;
– une maladie de Basedow évolutive chez une femme enceinte.

14. Hyperthyroïde-Traitements
Surveillance recommandée des ATS (d’après l’ANAES):
– doser la T4 libre (ou la T3 libre en cas d’hyperthyroïdie à T3) à la 4e
semaine. Une fois l’euthyroïdie obtenue, effectuer un dosage de la T4
libre et de la TSH tous les 3 à 4 mois. En effet, l’inertie à la
normalisation de la TSH peut conduire à des erreurs d’interprétation.
– surveiller la NFS tous les 10 jours pendant les 2 premiers mois, et
avertir le patient d’arrêter le traitement et de faire une NFS en cas de
fièvre élevée.

15. Hyperthyroïdies - Objectifs & suivi
Objectifs
Femme enceinte : T4l normale (sans ou avec ATS) si Basedow
Sujets non- cardiaques : TSHus normale
Sujets cardiaques, âgés : TSHus normale/basse
Suivi
Amélioration des symptômes +++
Surveillance clinique (goitre, yeux, douleurs muscul, pouls, poids...)
Traitement ponctuel (Spt)/ de la cause ( le rappeler)
Surveillance biologique
TSHus, TRAK (Basedow), NFS (si ATS), Iodurie/24h (surcharge), Tg (factice)
Surveillance radio (écho, scinti) : non, sauf si nodules associés

16. Hyperthyroïdie -
Education thérapeutique
 Le patient sait ce qu’est une hyperthyroïdie et connaît les conséquences sur sa
santé de cette maladie grave en l’absence de prise en charge
et de suivi médical régulier.
 Le patient connaît les manifestations qui doivent l’inciter à consulter.
 Le patient est l’acteur actif avec son médecin du suivi de sa maladie :
dans le rappel des examens de contrôle, dans les adaptations
thérapeutiques et dans les critères de guérison.

17. Hyperthyroïdie - Points clés
 Les complications cardiaques, musculaires ou oculaires sont
parfois révélatrices de la maladie.
 Le premier examen devant une clinique évocatrice est le dosage
de TSH-us suivi de T4l.
 Les examens à visée étiologique sont prescrits selon la clinique.
 La grossesse nécessite une prise en charge pluridisciplinaire.
 L’orbitopathie basedowienne (ou l’atteinte des yeux) nécessite
une prise en charge pluridisciplinaire.
 C’est souvent le terrain (sujet âgé, femme enceinte, enfant,
pathologie préexistante) qui détermine la gravité de
l’hyperthyroïdie.
 Le traitement radical (iode 131 ou chirurgie) implique un objectif
d’hypothyroïdie définitive qui sera corrigée par la lévothyroxine.
 Le traitement par ATS est freinateur, non curatif : récidives ++

18. Dysfonctionnements thyroïdiens
Références bibliographiques
 Société Française d’Endocrinologie
 Haute Autorité de Santé (HAS)
 Amélie-santé.fr

19. Dysfonctionnements thyroïdiens
Merci pour votre lecture.
Dr Alain Scheimann,
Endocrinologue-Diabétologue (Paris)