1. CONTENIDO
“HEMORRAGIA DIGESTIVA”
COMPETENCIAS
•Categorización del estado hemodinámico
•Manejo clínico de cada caso
•Aplicación de algoritmo de estudios complementarios
•Indicación y aplicación de conductas terapéuticas correspondientes
adecuadas a cada caso
Dra. Roux Graciela M.M.
Instructora Internado Rotatorio – Área Cirugía

2. 1.- DEFINICION
HEMORRAGIA DIGESTIVA
-Toda aquella perdida de sangre procedente del
aparato digestivo.
- Es la perdida de sangre hacia la luz del tubo
digestivo.
Clasificación según “Angulo de Treitz”
- HDA
- HDB
Mas frecuente en varones y ancianos

3. 2.- FORMAS DE PRESENTACION
a) Hematemesis
- Vómitos de sangre fresa o restos hemáticos digeridos (“borra de café”)
HDA
- Diagnóstico diferencial: Hemoptisis o sangre deglutida ORL
b) Melena
- Heces negras, brillantes, pastosas y malolientes
HDA o HDB tránsito lento
- Diagnóstico diferencial: Toma de Fe, morcilla, compuestos con bismuto.
c) Hematoquecia
- Heces sanguinolentas (M F mezclada con sangre)
HDA o HDB de tránsito rápido (> 1litro < 1 hora)
d) Rectorragia
- Sangre roja por el ano (HDB)
e) Anemia microcítica hipocroma (HD crónica)
f) Síntomas de hipovolemia sin signos externos de sangrado

4. 3.- FISIOPATOLOGIA
3.1. Fisiopatología HDA
• Enfermedad ulcero péptica (causa más frecuente HDA)
• Gastritis erosiva, esofagitis y duodenitis
Factores predisponentes: Alcohol, AINES y salicilatos
• Varices esofágicas y gástricas
Secundarias a hipertensión portal (hepatopatía)
Alta mortalidad y probabilidad de resangrado
• Síndrome Mallory-Weis
Hemorragia por desgarros en mucosa de región cardioesofágica
Clínica: náuseas, vómitos de repetición seguida de hematemesis, sangre fresca
• Otras
Ulcus de stress
Malformaciones arteriovenosas
Enfermedad maligna
Fístula aortoentérica
Sangrados de nariz, oído...

5. 3.- FISIOPATOLOGIA
3.2. Fisiopatología HDB
- Descartar primero causas de HDA
- En general, la HDB no cursa con sangrado importante,
excepto en la diverticulosis
• Hemorroides (etiología más frecuente de HDB)
• Diverticulosis (ancianos)
• Angiodisplasias o malformaciones arteriovenosas
Causa más frecuente de HDB oculta
Generalmente colon derecho en ancianos
Predisponen: HTA y estenosis aórtica
• Pólipos adenomatosos y enfermedades malignas
• Otros
Enfermedad inflamatoria intestinal
GEA infeccioso
Divertículo Meckel

6. 4.- HDA. MANEJO Y OBJETIVOS
4.1. Valoración y/o categorización.
4.2. Estabilización hemodinámica
4.3. Comprobar HD, confirmar localización y etiología
4.4. Tratamiento

7. 4.- HDA. MANEJO Y OBJETIVOS
4.1. Valoración y/o categorización.
- Prioritario: Control de parámetros vitales
objetivos.
CLASE I
CLASE II
CLASE III
CLASE IV
Perdidas Sanguíneas
Hasta 750 ml.
750 – 1500 ml.
1500 – 2000 ml.
2000 ml. o mas
% de volumen perdido
Hasta 15%
15 – 30%
30 – 40%
40% o mas
Frecuencia cardiaca
< 100/min.
100 – 120/min.
>120/min.
>140/min.
Tensión Arterial
Normal (130/85)
Normal
Baja
TAS>100
TAS>100
TAS<100
Muy baja o
inapreciable TAS<80
Frecuencia
respiratoria
14-20 x min.
20-30 x min.
30-40 x min.
> 35 x min.
Diuresis ml/h
30 o mas
20 - 30
5 - 15
0–5
Nivel de conciencia
Ansioso
Intranquilo
Confuso
Confuso o Estuporoso
Relleno Capilar
Normal
Retrasado > 2seg.
Retrasado > 2seg.
Retrasado o
Indetectable
Reposición de
Volumen
Cristaloides
Cristaloides
Cristaloides + Sangre
Cristaloides + Sangre

8. 4.- HDA. MANEJO Y OBJETIVOS
4.2. Estabilización hemodinámica
•Venopuntura o canalización de dos vías venosas.
• Extracción de sangre: Hcto, Grupo Sanguíneo y Factor
• Reposición de volumen con:
- cristaloides: Solución Salina o Ringer
- coloides artificiales: TAS < 100 (haemacell – plasma)
- sangre:
Urgente: Isogrupo / 0 (-)
No Urgente: Hcto < 25% o 7gr. Hbg. Pasar pasta de G R
Hcto 25 – 30% o 9gr. Hbg. Considerar
Hcto > 30% o 10gr. Hbg. No transfundir
•Colocación de sonda nasogástrica
•Colocación de sonda vesical
•Control de signos vitales cada 15 minutos

9. 4.- HDA. MANEJO Y OBJETIVOS
4.3. Comprobar HD, confirmar localización y etiología
1. Historia clínica (AP, historia actual)
Recoger ingesta AINES y anticoagulantes
2. Exploración física
• Signos de estabilidad hemodinámica (TA, FC, FR, nivel de conciencia, diuresis)
• Signos de hepatopatía o coagulopatía
• Palpación abdominal
• Tacto rectal
• Sonda nasogástrica (incluso con varices GE)
- Lavados y aspiración por SNG
- Localización:
• Sangre: HDA activa
• “Borra de café”: HDA (inactividad ¿?)
• Limpio: No descarta sangrado duodenal
- Eliminar restos de sangrado, facilitando endoscopia posterior

10. 4.- HDA. MANEJO Y OBJETIVOS
4.3. Comprobar HD, confirmar localización y etiología
3. Pruebas complementarias
a) Hemograma, coagulograma, iones, urea, creat., CPK, perfil hepático
b) Rx torax y ABD / ECG
c) Endoscopia • Urgente
- Sangrado activo o VGE
- Hemorragia severa (TAS<100 o FC>100-120
• Posponer 24h.
• Contraindicaciones
- Negativa paciente
- Intervención qx < 15 días
- Angina inestable o IAM en último mes
d) Arteriografía
- Endoscopia negativa
- Sangrado mínimo 0,5 ml/min
e) Laparotomía
- Hemorragia masiva que no consigue hemostasia tras endoscopia y
arteriografía

11. 4.- HDA. MANEJO Y OBJETIVOS
Factores Pronóstico
*Factores clínicos de mal pronóstico
(mayor mortalidad y recidiva)
• Edad > 60 años
• Shock hipovolémico (inestabilidad hemodinámica)
• Recidiva hemorrágica (hemorragia intrahospitalaria)
• Enfermedad asociada grave (IF cardiaca, IF hepática, IFR)
*Factores endoscópicos (riesgo de resangrado)

12. 4.- HDA. MANEJO Y OBJETIVOS
4.4. Tratamiento
1. Indicaciones generales : Interacción, Reposo en cama, cabecero
45º, dieta absoluta, sueroterapia, control de parametros vitales y
deposiciones, balance hídrico, SNG,...
Perfusión
continua
2. Medicamentos:
* Omeprazol
• 80 mgr. (2 viales) en 200cc SSF – 30 min (bolo)
• 120 mgr (3viales) en 300cc SSF – pasar primeras 12h. 10 mgr/h
• 80 mgr. (2 viales) en 200 cc / 12 h. – máximo 5 días
* Ranitidina (6 ampollas) en 500cc SSF – pasar en 24 hs.
3. Endoscopia Urgente : Sangrado activo o varices
Hemorragia severa (TAS < 100 o FC > 120)

13. 4.- HDA. MANEJO Y OBJETIVOS
4.4. Tratamiento
4. Tratamiento quirúrgico urgente. Indicaciones:
• Hemorragia masiva > 5 Sachet de sangre en 24h.
• Hemorragia persistente
• Hemorragia recidivante durante ingreso
• Perforación y/o obstrucción
5. Angiografía (infusión vasopresiva / embolización). Indicación:
• Fracaso endoscópico y riesgo quirúrgico
6. Eritromicina (3 mgr/Kg iv durante 30 min --- 30’-90’ antes de endoscopia)
• Promueve vaciado gástrico ( incrementa motilidad), mejora visibilidad, acorta
tiempo de endoscopia y reduce la necesidad de 2ª endoscopia 24h.-48h.
• Considerar en hemorragia severa

14. 5.- Tratamiento HDA
por varices gastroesofágicas
1. Medidas generales . Estabilización hemodinámica
- SNG y lavados. Las varices no lo contraindican
- Transfusión de cantidad excesiva puede aumentar HTP y favorecer
recidina hemorrágica
2. Tratamiento farmacológico
a) Somatostanina (Somatión® , vial 0,25 y 3mgr.)
• Bolo 0,25 mg --- 3 min
1 amp. 3 mgr en 18cc. de s.salino --- pasar 1cc (0,3mgr)
• Perfusión continua
3 mgr en 500cc SSF/12h. --- de 3 a 5 días
Disminución del flujo sanguíneo portal y colateral, VC esplácmica.
- No mezclar con hemoderivados (inactivación) ni con glucosado
(precipitación)
- Tan efectivo como esclerosis endoscópica en prevención de recidiva
hemorrágica precoz
• Recidiva en primera horas
• Mortalidad primer episodio ---- 35%

15. 5.- Tratamiento HDA
por varices gastroesofágicas
2. Tratamiento farmacológico (cont.)
b) Omeprazol
c) Corrección hipoprotombinemia:
• VITK (Konakion® 1amp=10mgr.) 1 amp. / iv al día
• Plasma fresco (240ml cada U.) 1U/6h. Hasta cese de hemorragia (max.4 U.)
d) Trombopenia (indicado si < 50.000 plaquetas)
• 1 unidad plaquetaria aumenta el recuento 10.000/ml
• Objetivo: alcanza 100.000/ml
3. Tratamiento endoscópico
Esclerosis o ligadura endoscópica
• Lo antes posible, en primeras 12h. de ingreso
4. Taponamiento
• Balón Sengstaken Blakemore (esofágico)
• Balón Linton-Nachals (gástrico)

16. 5.- Tratamiento HDA
por varices gastroesofágicas
5. Cirugía Urgente o TIPS (Shunt partosistémico intrahepático transyugular)
• Indicado en fracaso tratamiento médico y endoscópio
6. Profilaxis complicaciones PBE
• Ceftriaxona 1gr/24h
Encefalopatía hepática
• Paramocidina (Humatin®) ½ frasco (15cc.)/6h. VO o por SNG
• Lactolosa (Duphalac®) 2 sobres o 2 cucharadas/8h. VO o SNG hasta 2-3
deposiciones al día
• Lactulosa enema 200gr. en 700ml de agua / 8-12h.
- Indicado en encefalopatía grado IV o ileo.
• Aminoácidos ramificados (F080®)
- Indicado en encefalopatía grado IV.
- En 24h adminstrar 1.000cc. de F080® + 1.000cc. de glucosado +
500cc. SSF + ClK

17. 6.- HDB. MANEJO Y OBJETIVOS
Etiología según edad
Adolescentes y
jóvenes adultos
• Diverticulo Meckel
• Ell
• Pólipos y poliposís
< 60 años
• Hemorroides
• Fisura anal
• Divertículos
• Ell
• Neoplasia
• Malformaciones
arteriovenosas
> 60 años
• Divertículos
• Angiodisplasia
• Colitis isquémica
• Neoplasia colónica
• Pólipos
Formas de presentación (hematoquecia o melenas)
- Aguda 10%-20% (en un 80% cede espontáneamente)
- Crónica
• Rectorragia. Escasa cantidad e intermitente
• Anemina ferropénica (sangre oculta en heces +)

18. 6.- HDB. MANEJO Y OBJETIVOS
6.1. Valoración y estabilización hemodinámica
6.2. Comprobar HD, confirmar localización y etiología
6.3. Tratamiento de urgencia / ingreso

19. 6.- HDB. MANEJO Y OBJETIVOS
6.1. Valoración y estabilización hemodinámica
*en la mayoría de los casos HDB se autolimita sola
1. Categorizar la situación clínica del paciente:
Hipovolemia Grado I, II, II, IV y proceder de igual manera que en las HDA

20. 6.- HDB. MANEJO Y OBJETIVOS
6.2. Confirmar sangrado, localización y etiología
1. Confirmar HDB: SNG (aspirado gástrico claro y sin bilis)
2. Exploración física y anámnesis
• Exploración abdominal
• Inspección anal
• Tacto rectal
3. Pruebas complementarias generales
• LABORATORIO: hemograma, iones, urea, creatinina, glucosa,
coagulación, grupo sanguíneo y factor
• ECG (descartar cardiopatía isquémica)
• Rx tórax y abdomen (perforación, obstrucción,…)

21. 6.- HDB. MANEJO Y OBJETIVOS
6.2. Confirmar sangrado, localización y etiología
4. Otras pruebas complementarias
• COLONOSCOPIA urgente no se solicita
- Excepto:
• Sangrado que no cede
• Recidiva hemorrágica en las primeras 48h.
- Coagulación lesiones sangrantes
• ARTERIOGRAFÍA
- Indicado:
• Hemorragia masiva y endoscopia no posible por inestabilidad
• Hemorragia persistente y/o recurrente y endoscopia no diagnóstica
- Infusión vasopresina o embolización selectiva
• LAPAROTOMÍA
- Indicado:
• Hemorragia masiva, persistente o recurrente con colonoscopia y
arteriografía no eficaces

22. 7.- CONCLUSION HDA Y HDB
Conductas a seguir
Historia Clínica
Anamnesis
Examen Físico
Categorización (frecuencia cardiaca, tensión arterial, frecuencia respiratoria,
sensorio, diuresis)
Clase I Leve - Clase II Moderada – Clase III Grave Clase IV
Critica
Internacion: No/SI
Venopuntura con cristaloides/coloides/sangre
Colocación de sonda nasogástrica
Colocación de sonda vesical
Control de signos vitales cada 15 minutos
Extracción de sangre: Hcto, Grupo Sanguíneo y Factor

23. 7.- CONCLUSION HDA Y HDB