Revisión de la evidencia científica en el tratamiento rehabilitador de la patología más frecuente de muñeca y mano. Presentación en el curso EVIGRA de evidencia científica en rehabilitación. Con permiso deautores.

1. LESIONES SECUELAS
POR POSTRAUMÁTICAS
SOBRECARGA POSTQUIRÚRGICAS
MUÑECA MANO
S. Alcántara Bumbiedro
Fundación Hospital Alcorcón. Alcorcón. Madrid.
Profesor asociado URJC. Alcorcón. Madrid

2. LESIONES POR SOBRECARGA MUÑECA-MANO
FACTORES DE RIESGO
 Relacionadas con el puesto de trabajo:
 Actividades repetitivas
 Movimientos máximos de muñeca
 Herramientas de vibración
 ….
♦ Barcenilla et al. Carpal tunnel syndrome and its relationship to occupation:
a meta-analysis. Rheumatology 2012;51:250-61
♦ Roquelaure et al. Risk factors for upper-extremity musculoskeletal
disorders in the working population. Arthritis Rheum 2009;15:1425-34
 Más frecuentes: STC
TENOSINOVITIS de DE QUERVAIN

3. SÍNDROME DEL TÚNEL CARPIANO
USO DEL ORDENADOR-TECLADO-RATÓN
¿ESTÁ RELACIONADO CON ESTE SÍNDROME?
¿PUEDE AGRAVARLO?

4. SÍNDROME DEL TÚNEL CARPIANO
 Andersen et al. Risk factors for neck and upper extremity disorders among
computers users and effect of interventions: an overview of systematic
reviews. PLoS One 2011;6(5):e19691
3 RS. Evidencia insuficiente
van Rijn et al. Associations between work-related factors and the carpal
tunnel syndrome: a systematic review. Scand J Work Environ Health
2009;35:19-36.
44 estudios. Datos contradictorios
 Atroshi et al. Carpal tunnel syndrome and keyboard use at work: a
population-based study. Arthritis Rheum 2007;11:3620-25
Evidencia insuficiente // hallazgos contradictorios

5. SÍNDROME DEL TÚNEL CARPIANO
O’Connor et al. Ergonomic positioning or equipment
for treating carpal tunnel syndrome. Cochrane Database
Syst Rev. 2012
- NO EVIDENCIA TECLADOS ERGONÓMICOS
- EVIDENCIA LIMITADA DE EFECTIVIDAD DE
MEDIDAS ERGONÓMICAS POSTURALES

6. SÍNDROME DEL TÚNEL CARPIANO
OPCIONES TERAPÉUTICAS
 Ergonomía  Terapias físicas
 Farmacológico  Ultrasonidos
 Infiltraciones  Láser
 Corticoide oral  Ejercicios
 Ortesis  Manipulación
 TENS......
 Cirugía

7. SÍNDROME DEL TÚNEL CARPIANO: ORTESIS
 Huisstede B et al. Carpal tunnel syndrome. Part I: Effectiveness
of nonsurgical treatments: A systematic review. Arch Phys med
Rehabil 2010;91:981-1004. 2 RS y 20 ECA
 Carlson et al. Current options for nonsurgical management of
capal tunnel syndrome. Int J Clin Rheumatol 2010;5:129-42
 Ono S et al. Optimal management of carpal tunnel syndrome. Int
J Gen Med 2010;3:255-61. 12 RS y 13 ECA
 Bickel K. Carpal tunnel syndrome. J Hand Surg 2010;35A:147-52
EFICACES A CORTO PLAZO

8. SÍNDROME DEL TÚNEL CARPIANO: ORTESIS
¿QUÉ POSICIÓN?
 O’Conor et al. Non-surgical treatment (other than steroid
injection) for carpal tunnel syndrome. Cochrane 2003.
 Brininger et al. Efficacy of a fabricated customized splint and
tendon and nerve gliding exercises for the treatment of carpal
tunnel syndrome: a randomized controlled trial. Arch Phys Med
Rehabil 2007;88:1429-35.
¿CUANTO TIEMPO SE DEBE LLEVAR?
Walker et al. Neutral wrist splinting in carpal tunnel syndrome: a
comparison of night-only versus full-time wear instructions. Arch
Phys Med Rehabil 2000
 ÚTILES A CORTO PLAZO
 POSICIÓN NEUTRA
 USO DÍA/NOCHE

9. SÍNDROME DEL TÚNEL CARPIANO: INFILTRACIÓN CORTICOIDES
 Huisstede B et al. Carpal tunnel syndrome. Part I: Effectiveness of
nonsurgical treatments: A systematic review. Arch Phys med
Rehabil 2010;91:981-1004. 2 RS y 20 ECA
Carlson et al. Current options for nonsurgical management of capal
tunnel syndrome. Int J Clin Rheumatol 2010;5:129-42
Marshall et al. Local corticosteroid injection for carpal tunnel
syndrome. Cochrane 2007: 12 ECA
 Piazzini et al. A systematic review of conservative treatment of
carpal tunnel syndrome. Clin Rehabil 2007;21:299-314.
EVIDENCIA FUERTE / MEJORÍA A CORTO PLAZO

10. SÍNDROME DEL TÚNEL CARPIANO
¿CUANTAS INFILTRACIONES DEBO PONER?
 Wong et al. Two steroid injections for carpal tunnel syndrome: a
randomized clinical trial. Int J Clin Pract 2005
(parece que una 2ª infiltración no añade beneficios a largo plazo)
¿QUÉ TIPO DE CORTICOIDE Y QUÉ DOSIS ?
 Visser et al. Clin Neurophysiol 2011. 40 mg Metilprednisolona
 Karadas et al. Am J Phys Med Rehabil 2011;90:287-92. 40 mg Triamcinolona
 Veluthamaningal et al. BMC Fam Pract 2010;29:11:54. 10 mg Triamcinolona
 Hui AC et al. J Neurol 2009;256:822-3. 20-40-60 mg Metilprednisolona
MEJORÍA A CORTO PLAZO
No se han encontrado estudios sobre tipo de corticoide y dosis óptima

11. SÍNDROME DEL TÚNEL CARPIANO: CORTICOIDES ORALES
 Huisstede B et al. Carpal tunnel syndrome. Part I: Effectiveness of
nonsurgical treatments: A systematic review. Arch Phys med Rehabil
2010;91:981-1004.
 Hamamoto P et al. A systematic review of anti-inflammatories for mild to
moderate carpal tunnel syndrome. J Clin Neuromuscul Dis 2009;11: 22-30
O’Connor et al. Non-surgical treatment (other than steroid injection) for
carpal tunnel syndrome. Cochrane 2003
MEJORÍA A CORTO PLAZO (20-10 mg Prednisolona)
(evidencia fuerte a las 2 semanas, moderada a las 4 S
respecto al placebo)
DOSIS ÓPTIMA SIN DETERMINAR
OTROS FÁRMACOS:
Evidencia limitada sobre la eficacia de AINE - diuréticos
Evidencia moderada sobre la ineficacia de Vit B6
Gabapentina no mejores resultados que placebo (Hui et al. Eur J Neurol 2011; 18:726-30)

12. SÍNDROME DEL TÚNEL CARPIANO: LÁSER
♦ Tascioglu et al. Low-level laser in the treatment of carpal tunnel
syndrome: clinical, electrophysiological, and ultrasonographical
evaluation. Rheumatol Int 2012;32:409-15
ECA 60 pacientes. 15 sesiones láser/placebo. No diferencias
♦ Huisstede B et al. Carpal tunnel syndrome. Part I: Effectiveness of
nonsurgical treatments: A systematic review. Arch Phys Med Rehabil
2010;91:981-1004
3 ECA láser / placebo. No evidencia
♦ Piazzini et al. A systematic review of conservative treatment of
carpal tunnel syndrome. Clin Rehabil 2007;21:299-314
2 ECA: láser/placebo; láser +TENS/ láser placebo + TENS. Evidencia limitada
NO EVIDENCIA / EVIDENCIA LIMITADA

13. SÍNDROME DEL TÚNEL CARPIANO: US
 Page et al. Therapeutic ultrasound for carpal tunnel syndrome.
Cochrane Database Syst Rev. 2012
11 ECA: 2US / placebo;1US / US distinta dosis; 2US/otros tratamientos;
6 multiterapia /otros tratamientos. Más eficaz que el placebo
 Huisstede B et al. Carpal tunnel syndrome. Part I: Effectiveness of
nonsurgical treatments: A systematic review. Arch Phys Med Rehabil
2010;91:981-1004.
2 ECA US/placebo. Moderada evidencia
 Piazzini et al. A systematic review of conservative treatment of
carpal tunnel syndrome. Clin Rehabil 2007;21:299-314.
3 ECA US/placebo. 1ECA US/láser. Evidencia limitada.
MODERADA EVIDENCIA

14. SÍNDROME DEL TÚNEL CARPIANO
ORTESIS
6 SEMANAS
INFILTRACIÓN ULTRASONIDOS
CIRUGÍA
Graham et al. Nonsurgical treatment of carpal tunnel syndrome. J Hand
Surg Am 2009; 34: 331-4

15. TENOSINOVITIS DE DE QUERVAIN
 Prevalencia: 0.5 – 1.3 % en la población general
 Relacionado con actividades repetitivas: uso pulgar en
abducción con desviación lateral de la muñeca
 Lesión en primer compartimento dorsal de la muñeca:
tendón abductor largo y extensor corto del pulgar
 Cambios degenerativos: Reacción vascular-
fibroblástica
Petit et al. Risk factors for de Quervain’s disease in a French working population.
Scand J Work Environ Health 2011;37:394-401
Moriatis M et al. Incidence of de Quervain’s tenosynovitis in a young, active population.
J Hand Surg 2009;34A:112-5

16. TENOSINOVITIS DE DE QUERVAIN
OPCIONES TERAPÉUTICAS
 Reposo
 Farmacológico
 Oral
 Infiltraciones
 Ortesis
 Tratamiento físicos
 láser
 ...
 Cirugía

17. TENOSINOVITIS DE DE QUERVAIN: LÁSER
Sharma et al. Effect of low level lasers in the Quervain’s tenosynovitis.
Physiotherapy 2002; 88: 730-4.
ECA. 30 muñecas: 15 láser / 15 placebo. Control ecográfico
Mejoran con láser y disminuye el diámetro de vainas tendinosas
Huisstede et al. Effectiveness of interventions of specific complaints of
the arm, neck, and/or shoulder: 3 musculoskeletal disorders of the hand.
An update. Arch Phys Med Rehabil 2010; 91:298-314.
NO EVIDENCIA

18. TENOSINOVITIS DE DE QUERVAIN
INFILTRACIÓN CORTICOIDES
 Richie et al. Corticosteroid injection for treatment of the Quervain’s
tenosynovitis: a pooled quantitative literature evaluation. J Am Board Fam
Pract 2003; 16:102-6
 459 muñecas: Infiltración
Infiltración + ortesis
Ortesis
Reposo
AINE
 83% mejoran con infiltración, 61% infiltración + ortesis; 14%
ortesis
 Jirarattanaphochai et al. Treatment of de Quervain disease with
Triamcinolone injection with or without Nimesulide. J Bone Joint Surg
2004; 86A:2700-6
 La combinación infiltración + AINE oral no añade beneficio a la
infiltración como única modalidad

19. TENOSINOVITIS DE DE QUERVAIN
INFILTRACIÓN CORTICOIDES
Veluthamaningal C et al. Randomised controlled trial of local
corticosteroid injections for de Quervain’s tenosynovitis in general
practice. BMC Musculoskeletal Disord 2009
 21 muñecas:
9 infiltración triamcinolona 1 ml (10 mg)
12 placebo: NaCl 0.9% 1 ml
 Seguimiento:
Mejoría corto plazo (2 semanas) y largo plazo (12 meses)
¿CUANTAS INFILTRACIONES ?
Si después de 2 infiltraciones los síntomas persisten más de
6 meses se debe considerar la cirugía
(Ilyas A et al. J Am Acad Orthop Surg 2007)
EFICAZ A CORTO Y LARGO PLAZO

20. TENOSINOVITIS DE DE QUERVAIN
ORTESIS
 Abdolhossein 2010 (ortesis + infiltración (M); ortesis)
 Veluthamaningal P et al. Cochrane 2009 Mejores resultados
 Lane 2001 (ortesis + AINE; infiltración (B) 76%) infiltración
No se han encontrado estudios que se valoren ortesis / no
tratamiento
¿QUÉ TIPO DE ORTESIS?
No hay estudios sobre tipos de ortesis
Según Lane: muñeca posición neutra con prolongación al pulgar en
30º de abducción radial y palmar
(Lane et al. J Hand Surg 2001)
¿OTRAS OPCIONES?
No se han encontrado estudios sobre eficacia de: US, ejercicios, termoterapia...
MEJORES RESULTADOS CON INFILTRACIÓN

21. SECUELAS:
POSTRAUMÁTICAS
POSTQUIRÚRGICAS
MUÑECA-MANO
FRACTURA DE COLLES
LESIÓN TENDONES FLEXORES
Mkandawire et al. Musculoskeletal recovery 5 years after severe
injury: long term problems are common. Injury 2002; 33: 111-5

22. FRACTURA DE COLLES
SECUELAS
74.5% fracturas del antebrazo
 Limitación funcional (31%)
 Dolor
 Deformidad
 Complicaciones:
 Lesión nerviosa: más frecuente neuropatía mediano (0-17%)
 Síndrome regional complejo tipo I (0.3-8%)
 Otras: ruptura tendón (extensor largo pulgar), adherencias…
 Turner et al. Complications of distal radius frctures. Hand Clin 2010;
26:85-96
 Zhongyu et al. Complex regional pain syndrome after hand surgery.
Hand Clin 2010;26:281-9

23. FRACTURA DE COLLES
SECUELAS
 Tratamiento conservador (20% cirugía)
 Rehabilitación: instrucciones - ejercicios casa, cinesiterapia,
medios físicos, MPC, ortesis, ayudas técnicas
Kasapinova al et. Pain and disability during six months in patients with a
distal radius fracture. Prelozi 2009;30:185-96
42 pacientes fractura Colles con / sin cirugía y con / sin fisioterapia
1. Dolor: 3 meses: mínimo en movimientos repetidos; leve al coger peso
6 meses: mínimo al coger peso
2. Limitación funcional:
3 meses: al coger peso > de 5 kilos
6 meses: mínima
No diferencias respecto al tratamiento realizado

24. FRACTURA DE COLLES
¿ES EFICAZ EL TRATAMIENTO REHABILITADOR?
¿CUALES SON LAS ALTERNATIVAS MÁS EFICACES?
Handoll et al. Rehabilitation for distal radial fractures in adults. Cochrane
2006
15 ECA (746 pacientes). Instrucciones-ejercicios casa a todos los pacientes
 11 ECA comparan distintas modalidades físicas / no tratamiento o placebo
 3 ECA comparan ejercicios con fisioterapeuta / ejercicios en casa
CONCLUSIÓN:
 Evidencia insuficiente sobre dónde tratar (casa-centro) y modalidad
empleada
 A todos los pacientes deben darse instrucciones y consejos generales
 Terapia adicional en pacientes con complicaciones y/o limitación
importante

25. FRACTURA DE COLLES
¿ES EFICAZ EL TRATAMIENTO REHABILITADOR?
♦ Knygsand et al. J Bone Joint Surg Am 2011:93:1761-6.
94 pacientes intervenidos: 46 TO reglada / 48 instrucciones-programa de
ejercicios para casa, muñequera, estimular ejercicio activo.
Resultados a las 6 S, 3 y 6 meses: Grupo de casa : mejores resultados
funcionales.
♦ Krischak et al. Arch Phys Med Rehabil 2009;90:537-44.
46 pacientes intervenidos: fisioterapia en el centro / instrucciones - programa
de ejercicios para casa
Resultados a las 6 semanas: Grupo de casa: mejor movilidad y función.
♦ Kay S et al. Aust J Physiother 2008;54: 253-9
56 pacientes: 28 instrucciones - ejercicios casa con fisioterapeuta / 28 no Tto.
Resultados a las 6 semanas: Grupo control: más dolor y limitación funcional

26. FRACTURA DE COLLES
¿COMO TRATAMOS A UN PACIENTE CON FRACTURA DE COLLES?
Fracturas no complicadas:
Instrucciones + programa de ejercicios en
casa
Fracturas complicadas: (fijador externo, OS,
limitación..)
¿Fisioterapia?
Ortesis

27. FRACTURA DE COLLES
ORTESIS
 McGrath et al. Static progressive splinting for restoration of
rotational motion of the forearm. J Hand Ther 2009;22:3-9
38 pacientes. 12 semanas: 40º
 Munir et al. Dynamic splinting of forearm rotational contracture
after distal radius fracture. J Hand Surg 2002;27A:456-63
15 pacientes. 11 semanas: mejoría movilidad 52%

28. LESIÓN TENDONES FLEXORES
♦ Alteración frecuente
♦ Complejidad anatómica
♦ Repercusión funcional
♦ Tratamiento tradicional: inmovilización 3-4 semanas
♦ Complicaciones:
 Adherencias, no se ha podido obtener %
 Ruptura, según estudios: 4% -30%
 Rigidez: 17%
Monemi et al. Complications after flexor tendon injuries. Hand Clin
2009;26:179-89

29. LESIÓN TENDONES FLEXORES
¿Cómo disminuir estas complicaciones?
♦ Kleinert et al. Primary repair of flexor tendons. Orthop Clin North Am
1973;4:865-76.
♦ Lister G, Kleinert et al. Primary flexor tendon repair followed by immediate
controlled mobilization. J Hand Surg Am 1977;2:441-51
♦ Strickland et al. Digital function following flexor tendon repair in zone II: a
comparison of immobilization and controlled passive motion techniques.
J Hand Surg Am 1980;5:537- 43
50 tendones suturados en la zona 2:
25 inmovilización 3.5 semanas
25 movilización pasiva inicial (en los 5 primeros días)
La movilización precoz ofrecía mejores
resultados que la inmovilización

30. LESIÓN TENDONES FLEXORES
PROGRAMAS DE MOVILIZACIÓN PRECOZ
1. MOVILIZACIÓN PASIVA
♦ Método de extensión activa-flexión pasiva (Kleinert)
♦ Método de extensión pasiva-flexión pasiva (Duran)
♦ Método mixto
2. MOVILIZACIÓN ACTIVA
Mayor número de publicaciones con distintas pautas según autores
Datos de Klein et al. J Hand Ther 2003; 16: 199-206

31. ¿SON EFICACES LOS PROGRAMAS DE EJERCICIOS?
 Chesney et at. Plast Reconstr Surg 2011
 Nerender et al. Indian J Orthop 2010
 Khanna A. Acta Orthop Belg 2009;75:433-44
 Yen C. Hand Surg 2008; 13: 45-50
 Sueoka S. J Hand Ther 2008; 21: 410-3
 Nietosvaara et al. J Hand Surg Am 2007;32:1549-57
 J Orthop Surg 2006;14:178-83
 Bircan et al. Arch Orthop Trauma Surg 2005;125:405-9
 Hung et al. J Orthop Surg 2005;13:158-63
 Tang JB. Hand Clin 2005;21:199-210
 Vucekovich et al. Hand Clin 2005;21:257-65
 Groth G. J Hand Ther 2004;17:31-42
…….

32. ¿QUÉ PROGRAMA ES EL MÁS EFICAZ?
♦ Thien T et al. Rehabilitation after surgery for flexor tendon injuries
in the hand. Cochrane 2004
6 ECA (464 pacientes):
 Movilización pasiva continua / movilización pasiva
intermitente.
 Flexión pasiva corta- extensión activa / flexión pasiva
normal-extensión activa.
 Flexión activa / movilización con banda elástica
 Kleinert modificado / Duran modificado
 Movilización activa precoz / movilización pasiva precoz
 Ortesis estática / Ortesis dinámica
Conclusión: evidencia insuficiente para definir pauta más eficaz

33. LESIÓN TENDONES FLEXORES
Chesney et al. Systematic review of flexor tendon rehabilitation protocols in
zone II of the hand. Plast Reconstr Surg 2011;127:1583-92
 Mayor % rupturas: Kleinert
 Movilización activa precoz y protocolos mixtos: mejores resultados en
la recuperación de la movilidad articular y % de rupturas.
Conclusión:
Los protocolos de movilización precoz activa y mixtos obtienen mejores
resultados con una evidencia débil

34. MUCHAS GRACIAS

35. SÍNDROME TÚNEL CARPO
•Palmer et al. Carpal tunnel syndrome: the role of occupational factors. Best Pract
res Clin Rheumatol 2011;25:15-29.
•Burt et al. Workplace and individual risk factors for carpal tunnel syndrome. Occup
Environ Med 2011;68:928-33
•van Rijn et al. Associations between work-related factors and the carpal tunnel
syndrome: a systematic review. Scand J Work Environ Health 2009;35:19-36.
•Palmer KT et al. Carpal tunnel syndrome and its relation to occupation: a
systematic literature review. Occup Med 2007; 57:57-66
ORTESIS
•Graham B. Nonsurgical treatment of carpal tunnel syndrome. J Hand Surg Am
2009;34:331- 4
•INFILTRACIÓN
•Sevim et al. Neurol Sci 2004;25:48-52. 1,5 mg Betametasona
US
•Bakhtiary et al. (incluido en la revisión Cochrane 2012). Ultrasound and laser
therapy in the treatment of carpal tunnel syndrome. Aust J Physiother 2004;50:147-
51. Mejores resultados US