Daño cerebral i. 2012

Evidencias en la RHB del
DAÑO CEREBRAL
ADQUIRIDO I
Helena Bascuñana Ambrós
Médico Especialista en MFRHB
Especialista en RHB del Daño Cerebral por la Universidad Estatal de NY en Buffalo.
Logopeda.
Experto Universitario en Nutrición Ambulatoria y Domiciliaria.
Servicio MFRHB del Hospital de la Santa Creu i Sant Pau.
Barcelona

22- Febrero-2012

¿En qué nos vamos a centrar hoy y por qué?

Accidente vascular cerebral:
 Es la causa más importante de
morbilidad y discapacidad en
Europa.
 Es la 2ª causa de demencia.
 Es la causa más frecuente de epilepsia en
el anciano.
 Es una causa frecuente de depresión.

ESO-Guidelines for Management of Ischaemic Stroke 2008. Update 2009.
http://www.eso-stroke.org/pdf/ESO%20Guidelines_update_Jan_2009.pdf

2

¿Dónde busco… y encuentro
EVIDENCIAS sobre la RHB del AVC?

3

Empezar por nuestra revista…

Rehabilitación del ictus: modelo asistencial. Recomendaciones
de la Sociedad Española de Rehabilitación y Medicina Física,
2009. E. Duarte, B. Alonso, M.J. Fernández, J.M. Fernández, M. Flórez, I. García-Montes, J.
Gentil, L. Hernández, F.J. Juan, B. Palomino, J. Vidal, E. Viosca, J.J. Aguilar, M. Bernabeu, I. Bori,
F. Carrión, A. Déniz, I. Díaz, E. Fernández, P. Forastero, V. Iñigo, J. Junyent, N. Lizarraga, L. López
de Munaín, I. Máñez, X. Miguéns, I. Sánchez, A. Soler.

Rehabilitación (Madr). 2010;44:60-8.

4

¿Cuáles son los principios
generales de la RHB del
ictus?

5

¿Dónde debe ingresar el paciente con
ICTUS?
Recomendación A:
 Los pacientes con AVC que precisan ingreso hospitalario
deben ser ingresados en una UNIDAD DE ICTUS con un
equipo multidisciplinar suficiente y coordinado con un
interés especial en AVC.

ESO Guidelines for Management of Ischaemic Stroke and Transient Ischaemic Attack 2008. Update Jan 2009.
SIGN 118: Management of patients with stroke: Rehabilitation, prevention and management of complications, and discharge
planning. June 2010. http://www.sign.ac.uk/pdf/sign118.pdf
Stroke Foundation of New Zealand and New Zealand Guidelines Group. Clinical Guidelines for Stroke Management 2010.
Wellington: Stroke Foundation of New Zealand; 2010.
http://www.stroke.org.nz/resources/NZClinicalGuidelinesStrokeManagement2010ActiveContents.pdf
Clinical guidelines for stroke management 2010. Melbourne (Australia): National Stroke Foundation; 2010 Sep.
http://www.strokefoundation.com.au/news/welcome/clinical-guidelines-for-acute-stroke-management

6

¿Cuántas UNIDADES de ICTUS hay en España?
Puesto Comunidad Nº
Puesto
Comunidad Nº unidades
unidades
10 Asturias 1
1 Cataluña 8
11 Baleares 1
2 Madrid 6
3 C. Valenciana 12 Cantabria 1
4 Canarias 3 13 Castilla La 1
5 Castilla León 3 Mancha
6 Andalucía 2 14 Extremadura 1
7 Aragón 2 15 Galicia 1
8 Navarra 2
16 Murcia 1
9 País Vasco 2

TOTAL 39
http://www.ictussen.org/unidadesdeictus.htm

7

¿Dónde hacer el tratamiento rehabilitador
durante el ingreso hospitalario?

Recomendación B:
 Para asegurar que todos los pacientes con ictus reciben
una RHB activa y temprana por un equipo dedicado a
ictus el sistema sanitario debe asegurar la rehabilitación
aguda (UNIDAD de ICTUS).

 Los pacientes debe transferirse a una unidad de RHB de
ictus si se precisa RHB hospitalaria.
Clinical guidelines for stroke management 2010. Melbourne (Australia): National Stroke Foundation; 2010 Sep. -

8

¿Qué tipo de tratamiento RHB debe recibir el
paciente ingresado en una unidad de ictus?

Recomendación A:
• Los pacientes con ictus agudo que ingresan en
una “Unidad de Ictus” deben recibir RHB
multidisciplinar coordinada.
Rehabilitación del ictus: modelo asistencial. Recomendaciones de la Sociedad Española de Rehabilitación y Medicina Física, 2009. E.

Duarte, B. Alonso, M.J. Fernández, J.M. Fernández, M. Flórez, I. García-Montes, J. Gentil, L. Hernández, F.J. Juan, B. Palomino, J.

Vidal, E. Viosca, J.J. Aguilar, M. Bernabeu, I. Bori, F. Carrión, A. Déniz, I. Díaz, E. Fernández, P. Forastero, V. Iñigo, J. Junyent, N.

Lizarraga, L. López de Munaín, I. Máñez, X. Miguéns, I. Sánchez, A. Soler.. Rehabilitación (Madr). 2010;44:60-8.

Guidelines for Management of Ischaemic Stroke and Transient Ischaemic Attack 2008 . The European Stroke

Organization (ESO) Executive Committee and the ESO Writing Committee. http://www.eso-

stroke.org/pdf/ESO08_Guidelines_Original_english.pdf

9

¿Dónde hacer el tratamiento rehabilitador
si “no hay” UNIDAD de ICTUS?

Recomendación B:
 Si no existe una unidad de ictus el tratamiento
rehabilitador debe realizarse en una unidad de RHB
general pero de forma individualizada.

SIGN 118: Management of patients with stroke: Rehabilitation, prevention and management of complications, and
discharge planning. June 2010. http://www.sign.ac.uk/pdf/sign118.pd


10

¿Cuándo evaluar las necesidades
de RHB?
Recomendación A:
Hay que evaluar las necesidades de RHB en
“todos los pacientes lo antes posible tras su
ingreso”.





Royal College of Physicians (RCP): The Intercollegiate Working Party. National Clinical Guidelines for Stroke, 3rd edition. London (UK);

2008.

11

¿Cuándo evaluar las necesidades
de RHB?

Recomendación C:
Los necesidades de RHB deben evaluarse “en
las primeras 24-48h” tras el ictus.

Rehabilitación del ictus: modelo asistencial. Recomendaciones de la Sociedad Española de Rehabilitación y
Medicina Física, 2009. E. Duarte, B. Alonso, M.J. Fernández, J.M. Fernández, M. Flórez, I. García-Montes, J.
Gentil, L. Hernández, F.J. Juan, B. Palomino, J. Vidal, E. Viosca, J.J. Aguilar, M. Bernabeu, I. Bori, F. Carrión, A.
Déniz, I. Díaz, E. Fernández, P. Forastero, V. Iñigo, J. Junyent, N. Lizarraga, L. López de Munaín, I. Máñez, X.
Miguéns, I. Sánchez, A. Soler.. Rehabilitación (Madr). 2010;44:60-8.

12

¿El equipo de MFRHB debe evaluar a
TODOS los ictus?

Recomendación BPC:
 Todos los pacientes, incluso con ictus severo, que no
reciben tratamiento paliativo, deben ser valorados por
un equipo de RHB experto antes del alta hospitalaria
independientemente de que precise o no rehabilitación
posterior.


13

¿Quién forma el equipo de RHB
necesario para atender a pacientes con
ictus?
Recomendación B:
 El core del equipo multidisciplinar debe incluir una dotación
adecuada de enfermería, médicos, FT, TO, LP y trabajadores
sociales.
planning.June 2010. http://www.sign.ac.uk/pdf/sign118.pdf

Recomendación B:
 El equipo multidisciplinario de RHB debe incluir a profesionales
expertos con adecuados niveles de coordinación y
comunicación entre ellos.
Rehabilitación del ictus: modelo asistencial. Recomendaciones de la Sociedad Española de Rehabilitación y Medicina Física, 2009.
E. Duarte, et al.. Rehabilitación (Madr). 2010;44:60-8.

14

¿Quién coordina el equipo de RHB
necesario para atender a pacientes con
ictus?
Recomendación BPC:
 El equipo está formado por un médico especialista en
MFRHB que coordina un grupo multidisciplinario de
profesionales (FT, TO, LP y ortoprotésica) que trabajan
conjuntamente para conseguir los objetivos
previamente marcados.

Rehabilitación del ictus: modelo asistencial. Recomendaciones de la Sociedad Española de Rehabilitación y Medicina
Física, 2009. E. Duarte, B. Alonso, M.J. Fernández, J.M. Fernández, M. Flórez, I. García-Montes, J. Gentil, L.
Hernández, F.J. Juan, B. Palomino, J. Vidal, E. Viosca, J.J. Aguilar, M. Bernabeu, I. Bori, F. Carrión, A. Déniz, I.
Díaz, E. Fernández, P. Forastero, V. Iñigo, J. Junyent, N. Lizarraga, L. López de Munaín, I. Máñez, X. Miguéns, I.
Sánchez, A. Soler.. Rehabilitación (Madr). 2010;44:60-8.

15

Cantidad, intensidad y
tiempo en la RHB del ictus

16

¿Cuánta intensidad debe tener el
tratamiento rehabilitador?

Recomendación A:
 La intensidad del tratamiento rehabilitador debe ser la
“máxima” que el paciente pueda tolerar y esté
dispuesto a seguir.


Royal College of Physicians (RCP): The Intercollegiate Working Party. National Clinical Guidelines for Stroke, 3rd edition.
London (UK); 2008.

17

¿Cuánta intensidad debe tener el
tratamiento rehabilitador?

Recomendación B:
Hay que sentar a los pacientes tan pronto
como lo permita su situación médica.
Evitar posiciones inductoras de hipoxia
(decúbito lateral izquierdo o caído en la silla).


18

Cantidad, intensidad y tiempo en
la RHB en el ictus
A- La RHB debe estructurarse para proporcionar el
máximo tratamiento posible en los 6 primeros meses
tras el AVC.
Stroke Foundation of New Zealand and New Zealand Guidelines Group. Clinical Guidelines for Stroke Management 2010. Wellington:
Stroke Foundation of New Zealand; 2010. http://www.stroke.org.nz/resources/NZClinicalGuidelinesStrokeManagement2010ActiveContents.
pdf
Clinical guidelines for stroke management 2010. Melbourne (Australia): National Stroke Foundation; 2010 Sep. - http://
www.strokefoundation.com.au/news/welcome/clinical-guidelines-for-acute-stroke-management

BPC- Los pacientes que realizan RHB activa (FT – TO)
deben realizar un mínimo de 1h/día de terapia activa x 5
días/semana.
Stroke Foundation of New Zealand; 2010.

19

¿Qué tratamientos de RHB
deben incluirse en la atención de
pacientes con ictus?
Recomendación A:
Deben incluirse tratamientos de FT y TO.






Organization (ESO) Executive Committee and the ESO Writing Committee.

http://www.eso-stroke.org/pdf/ESO08_Guidelines_Original_english.pdf

20

la RHB en el ictus
Recomendación B:
Deben realizarse “clases de entreno” orientado
a tareas (task-specific circuit class) o vídeo
autodirigido para aumentar la práctica en RHB.



21

¿Cuándo empezar el tratamiento RHB en
el ictus?: movilización
Recomendación B / C (ESO):
Los pacientes que han sufrido un ictus deben ser
movilizados tan “pronto” y “tan
frecuentemente” como sea posible.
ESO Guidelines for Management of Ischaemic Stroke and Transient Ischaemic Attack 2008. Update Jan 2009.
Rehabilitación del ictus: modelo asistencial. Recomendaciones de la Sociedad Española de Rehabilitación y Medicina Física, 2009. E. Duarte, B.
Alonso, M.J. Fernández, J.M. Fernández, M. Flórez, I. García-Montes, J. Gentil, L. Hernández, F.J. Juan, B. Palomino, J. Vidal, E. Viosca,
J.J. Aguilar, M. Bernabeu, I. Bori, F. Carrión, A. Déniz, I. Díaz, E. Fernández, P. Forastero, V. Iñigo, J. Junyent, N. Lizarraga, L. López de
Munaín, I. Máñez, X. Miguéns, I. Sánchez, A. Soler.. Rehabilitación (Madr). 2010;44:60-8.
Stroke Foundation of New Zealand and New Zealand Guidelines Group. Clinical Guidelines for Stroke Management 2010. Wellington: Stroke
Foundation of New Zealand; 2010. http://www.stroke.org.nz/resources/NZClinicalGuidelinesStrokeManagement2010ActiveContents.pdf

22

la RHB en el ictus: disfagia y comunicación

Recomendación C:

 Los pacientes que participan en una RHB activa deben
tener tanta terapia como puedan tolerar para disfagia
o alteraciones de la comunicación.

Stroke Foundation of New Zealand and New Zealand Guidelines Group. Clinical Guidelines for Stroke Management
2010. Wellington: Stroke Foundation of New Zealand; 2010.


23

¿Cuándo empezar el tratamiento RHB en
el ictus?: afasia
Recomendación B
El tratamiento de la afasia debe iniciarse tan
pronto como sea tolerado.



24

¿Cuándo empezar el tratamiento RHB
en el ictus?: entreno miembro sup.

Recomendación C:
El entreno del miembro superior debe iniciarse
de forma precoz, la terapia de restricción-
inducción (CIMT) puede ser útil en la primera
semana tras el AVC.


25

la RHB en el ictus:
involucrar al paciente y su familia
 B- Los pacientes y sus cuidadores deben involucrarse
de forma temprana y activa en el proceso de la RHB.

 BPC- El staff debe animar a los pacientes para que con
ayuda de sus familias parctiquen las habilidades
aprendidas en terapia de forma diaria.

26

la RHB en el ictus:
involucrar al paciente y su familia

Recomendación A:
Se recomienda establecer programas de
educación y formación a pacientes y familiares.

Gentil, L. Hernández, F.J. Juan, B. Palomino, J. Vidal, E. Viosca, J.J. Aguilar, M. Bernabeu, I. Bori, F. Carrión,
A. Déniz, I. Díaz, E. Fernández, P. Forastero, V. Iñigo, J. Junyent, N. Lizarraga, L. López de Munaín, I. Máñez,
X. Miguéns, I. Sánchez, A. Soler.. Rehabilitación (Madr). 2010;44:60-8.

27

¿Cuánto debe durar el tratamiento
rehabilitador?

Recomendación A:
 A partir de los primeros 6 meses del ictus, en los
pacientes con limitación de la actividad debe
evaluarse la indicación de un período de RHB
planificado por objetivos.

Medicina Física, 2009. E. Duarte, B. Alonso, M.J. Fernández, J.M. Fernández, M. Flórez, I. García-Montes, J. Gentil,
L. Hernández, F.J. Juan, B. Palomino, J. Vidal, E. Viosca, J.J. Aguilar, M. Bernabeu, I. Bori, F. Carrión, A. Déniz, I.

Royal College of Physicians (RCP): The Intercollegiate Working Party. National Clinical Guidelines for Stroke, 3rd
edition. London (UK); 2008.

28

¿Cuánto debe durar el tratamiento
rehabilitador?

Recomendación D:
 El tratamiento rehabilitador ha de finalizar cuando no se
identifiquen nuevos “objetivos funcionales” por
alcanzar o cuando el paciente no quiera continuar.

Medicina Física, 2009. E. Duarte, B. Alonso, M.J. Fernández, J.M. Fernández, M. Flórez, I. García-Montes, J. Gentil,
L. Hernández, F.J. Juan, B. Palomino, J. Vidal, E. Viosca, J.J. Aguilar, M. Bernabeu, I. Bori, F. Carrión, A. Déniz, I.

29

Tratamiento rehabilitador a largo plazo en
el ictus
Recomendación B:
 Los pacientes con discapacidad residual en los que se
identifiquen necesidades de rehabilitación deben recibir
terapia para establecer nuevos objetivos y mejorar la
actividad orientada a tareas.
Recomendación C:
 A los pacientes se les debe estimular a participar en
programas apropiados de ejercicio que se desarrollen
en la comunidad.

30

¿Cuáles son los ámbitos
de asistencia de la RHB
del ictus?

31

Ámbitos de asistencia en la
RHB del ictus
Recomendación BPC:
 El médico especialista en MFRHB ha de evaluar en la
fase aguda las necesidades de RHB y el ámbito de
atención más adecuado” para todos los pacientes que
han presentado un ictus.






32

¿Cómo decidir el nivel/ámbito
de asistencia más adecuado para la
RHB del ictus?
Decisión individualizada implicando paciente y
a sus familiares.
Criterios de selección basados en:
• Tipo de paciente.
• Nº horas/día del programa de RHB.
• Tolerancia o capacidad de resistencia del paciente al tratamiento.
• Definición de las terapias de RHB necesarias.
• Necesidad de atención médica y de enfermería.
• Soporte familiar y social del paciente
Rehabilitación del ictus: modelo asistencial. Recomendaciones de la Sociedad Española de Rehabilitación y Medicina Física, 2009.

E. Duarte et al.. Rehabilitación (Madr). 2010;44:60-8.

33

¿Cómo decidir el nivel/ámbito
de asistencia más adecuado para la
RHB del ictus?

La ubicación del paciente puede ir cambiando
a lo largo del proceso de RHB pero no se debe
perder la coordinación ni la continuidad.






34

¿Quién debe evaluar las necesidades RHB del
paciente con ictus al alta de la Unidad de Ictus?

Recomendación BPC:
El “médico especialista en MFRHB” debe
evaluar la indicación de RHB, coordinar las
terapias y asegurar la continuidad del
programa de RHB en el ámbito adecuado al alta
de la Unidad de Ictus.




35

¿Quién es candidato a programa de
RHB intensiva hospitalaria?

Recomendación BPC:
 Ictus agudo.
 Nivel funcional previo de independencia en AVD.
 Necesidad de hospitalización.
 Discapacidad moderada o grave en ≥ 2 áreas
funcionales (movilidad; AVD, deglución,
comunicación,…)
 Condiciones médicas y cognitivas que les permiten
participar en terapias de alta intensidad.

Duarte, B. et al.. Rehabilitación (Madr). 2010;44:60-8.

36

RHB hospitalaria de baja intensidad?

Recomendación BPC:
 Ictus agudo.
 Necesidad de hospitalización.
 Discapacidad moderada o grave en ≥ 2 áreas
funcionales (movilidad; AVD, deglución,
comunicación,…)
 Condiciones médicas y cognitivas que NO les
permitan participar en terapias de alta intensidad.



37

RHB ambulatoria?
Recomendación BPC:
 Discapacidad leve o moderada en fase no estabilizada
(1er año tras ictus).
 A partir del 1er año tras el ictus, cuando hay deterioro
funcional puntual, se deben derivar a los servicios de
RHB ambulatorios y plantear tratamientos de corta
duración (RCP)
 Adecuado soporte sociofamiliar.
 Condiciones médicas y cognitivas que les permitan
desplazarse al centro de RHB y participar en las
terapias.
Duarte, B. et al.. Rehabilitación (Madr). 2010;44:60-8. 38

RHB domiciliaria tras el alta hospitalaria?
Recomendación BPC:
 Discapacidad moderada o severa en fase no
estabilizada (1er año tras ictus).
 A partir del 1er año tras el ictus, cuando hay deterioro
funcional puntual, se pueden requerir tratamientos de
corta duración.
 Adecuado soporte socio-familiar.
 Condiciones médicas y cognitivas que les permitan
participar en las terapias pero no desplazarse a un
centro ambulatorio de RHB.

39

¿Qué recomendaciones
tenemos para terapia?

40

Tratamiento de la debilidad
muscular

La debilidad es la discapacidad más frecuente
después del ictus.

Un 70% de los afectados por ictus presentan
debilidad en el miembro superior y/o inferior


41

Tratamiento de la debilidad
muscular
Deben utilizarse una o más de las intervenciones siguientes si existe
debilidad muscular:
Recomendación B
 Ejercicios con resistencia progresiva.
 Estimulación eléctrica.
Recomendación C:
 Biofeedback electromiográfico conjuntamente con terapia
convencional,



42

Entreno de la sedestación

Recomendación B
Hay que entrenar la sedestación con
supervisión/asistencia en los pacientes con
dificultades para sentarse.


43

Entreno de la bipedestación

Recomendación A
Hay que entrenar el “sentase-levantarse” en
todos aquellos que tengan dificultad para
levantarse de una silla.


44

Entreno de la marcha

Recomendación A
Todo paciente con dificultades en la
marcha debe tener la oportunidad de
practicar la marcha (o sus componentes)
tanto como sea posible.


45

Añadido a la terapia convencional pueden utilizarse una o más de las
técnicas siguientes:
Recomendación B
 Entrenamiento repetitivo de marcha para estimular marcha
funcional.
 Marcha asistida por sistema mecánico: cinta, sistema
automático mecánico o sistema robótico.






46

Añadido a la terapia convencional pueden utilizarse una o más de las
técnicas siguientes:
Recomendación C
 Biofeedback sobre la posición articular
 Entreno mediante realidad virtual.
 Las AFO pueden utilizarse en el pie caído persistente y
deben ser adaptadas de forma individual.





47

En el entreno de marcha NO SE
RECOMIENDA
Entreno en cinta como entreno rutinario de
marcha
 Biofeedback-EMG rutinario
Plataforma de equilibrio con feedback visual.



48

Entreno cardiovascular

Recomendación A
La rehabilitación debe incluir intervenciones para
mejorar la condición cardiovascular una vez la
persona con ictus tiene suficiente fuerza en los
grandes grupos musculares de los MMII.

49

Tratamiento del miembro
superior parético
Recomendación A:
Realizar terapia intensiva para el
miembro superior para mejorar la función
en pacientes con discapacidad leve
(RCP).

50

Tratamiento del miembro superior
parético
Deben utilizarse una o más de las siguientes intervenciones para
estimular el uso del miembro parético lo máximo posible

Recomendación
B- Terapia de restricción-inducción de movimientos
B- Entreno mediante asistencia mecánica.
C- Entreno mediante repetición de tareas específicas.


51

Tratamiento del miembro superior
parético
Además pueden usarse una o varias de las siguientes intervenciones:

Recomendación
 B- Práctica mental
 C- Terapia en espejo.
 C- Biofeedback-EMG + terapia convencional.
 C- Estimulación eléctrica.
 B (RCP) C (NZ) - Entreno bilateral.
Royal College of Physicians (RCP): The Intercollegiate Working Party. National Clinical Guidelines for Stroke,
3rd edition. London (UK); 2008.

52

Recomendaciones a largo plazo
Recomendación B:
Participar el resto de la vida en programas de
ejercicio.



53

¿Qué se recomienda sobre
las AVDs?

54

Entreno de las AVDs
Recomendación A:
 Los pacientes con dificultades en realizar las AVDs deben
ser evaluados por un clínico entrenado.
Recomendación B:
 Los pacientes con dificultades confirmadas en AVD
personales o instrumentales deben tener terapia
específica para mejorar estos aspectos (ej. práctica
tarea-específica entreno en el uso de ayudas
apropiadas).

55

Entreno de las AVDs
Recomendación B:
 Los pacientes con dificultades en transporte-movilidad
deben tener objetivos individuales y realizar
estrategias tales como: cruzar calles, ir a tiendas, viajar
en autobús o tren, ayudar a volver a conducir, ayudas y
equipamiento, información escrita de opciones-
alternativas.


56

Entreno de las AVDs y
fármacos
Recomendación B:
 El uso del las anfetaminas para mejorar las AVD
actualmente NO está RECOMENDADO.


57

Cognición:
¿qué recomendar?

58

Cribaje de los déficits cognitivos

Recomendación BPC:
 Todos los pacientes deberían ser cribados por déficits
cognitivos y perceptivos utilizando una herramienta
validada
 En pacientes en los que se identifica déficits cognitivo o
perceptivo en el cribaje deben ser evaluados por un
neuropsicólogo u otro clínico.


59

Tratamiento de los déficits de
atención y concentración
Recomendación C:
Se puede utilizar la RHB cognitiva en los
pacientes con ictus que presenten déficits de
atención y concentración.


60

memoria
Los pacientes con alteraciones de memoria que causan dificultades en
RHB deben:
Recomendación BPC:
 Ser remitidos a una evaluación completa para evaluar las
capacidades mnésicas preservadas y alteradas
 Tener las sesiones de terapia y cuidados de enfermería diseñados
para utilizar técnicas que optimicen las habilidades mnésicas
preservadas
 Realizar la terapia en un entorno que sea lo más parecido al
habitual del paciente para estimular generalización
• Stroke Foundation of New Zealand and New Zealand Guidelines Group. Clinical Guidelines for Stroke Management 2010. Wellington:

61

memoria
Recomendación D:
Ser evaluados para ver si las técnicas
compensatorias reducen su discapacidad (uso
de agendas, organizadores electróncios con
alarmas de audio,…).

62

Tratamiento de la heminegligencia

Los pacientes con hemi-inatención deben ser tratados con
una o varias de las siguientes intervenciones:
BPC- “Avisos” para dirigir la atención al lado afecto
C- Escaneo visual y estimulación sensorial
D- Entreno mental imaginario o feedback estructural
C- Parche en el ojo en medio campo visual


63

Tratamiento de la
espasticidad
En pacientes con AVC y espasticidad persistente moderada o severa
(que interfiere con su actividad o cuidado personal)
Recomendación B:
 Tratar con toxina botulínica A en conjunción con terapia de RHB lo
que incluye establecer objetivos claros.
Recomendación C:
 Puede utilizarse la estimulación eléctrica en combinación con el
biofeedback-EMG.



64

Disfagia y estado
nutricional:
¿qué recomendar?
65

Valoración inicial de DISFAGIA en el ictus
 La disfagia orofaríngea es frecuente en el paciente con
AVC.
 La incidencia de síntomas disfágicos varía según como se
evalúe y en el momento en que se haga, pero se sitúa
entre 64-90%.
 La aspiración (incluyendo la silente) evaluada por
videofluoroscopia está entre el 22-42%.
 La presencia de aspiración se asocia a un aumento del
riesgo de desarrollar neumonía tras el AVC.

Royal College of Physicians (RCP): The Intercollegiate Working Party. National Clinical Guidelines for Stroke, 3rd edition.
London (UK); 2008.

66


Recomendación A:
 Los pacientes con clínica de disfagia y/o
riesgo de aspiración deben tener una
evaluación clínica completa por un
especialista entrenado que además debe dar
recomendaciones sobre “deglución segura”
y la consistencia de la dieta.


67


Recomendación B:
 Hay que realizar un cribaje de la deglución
ANTES de darles agua, comida o medicación
oral.
 El screening debe realizarse por personal
específicamente entrenado y utilizando una
herramienta validada.

68

Cribaje de DISFAGIA en el ictus:
¿qué debe incluir
Recomendación B:
 Valoración inicial del nivel de conciencia.
 Observación del control postural.
 Si el paciente es capaz de cooperar y se sostiene
erguido.
 Observación de la higiene oral.
 Observación de la secreciones orales.
 Si se considera apropiado realizar el test del agua.
SING Guideline nº 119. Management of Patients with Stroke: Identification and Management of Dysphagia. June
2010. http://www.sign.ac.uk/guidelines/fulltext/119/index.html

69

Cribaje de la DISFAGIA en el ictus

Recomendación B:
 El test del agua debe usarse como parte del cribaje en
el screening para valorar riesgo de aspiración en los
AVC.
 Debe utilizarse una valoracón estandarizada por un
profesional entrenado y a pie de cama como el
clinical bedside assesesment (CBA) desarrollado y
testado por Logeman o una herramienta similar.

SING Guideline nº 119. Management of Patients with Stroke Identification and Management of Dysphagia. June 2010.
http://www.sign.ac.uk/guidelines/fulltext/119/index.html

70

Cribaje de DISFAGIA en el ictus

Recomendación B:
 La valoración del reflejo nauseoso no es un
screening válido para difagia y NO DEBE
USARSE como método de cribaje.
Stroke Foundation of New Zealand and New Zealand Guidelines Group. Clinical Guidelines for Stroke
Management 2010. Wellington: Stroke Foundation of New Zealand; 2010.
http://www.stroke.org.nz/resources/NZClinicalGuidelinesStrokeManagement2010ActiveContents.
pdf
Clinical guidelines for stroke management 2010. Melbourne (Australia): National Stroke Foundation;
2010 Sep. http://www.strokefoundation.com.au/news/welcome/clinical-guidelines-for-acute-
stroke-management

71

Valoración instrumental de
DISFAGIA en el ictus

Recomendación C:
 En todo paciente que tenga anomalías
persistentes de la fase faríngea debe
considerarse una exploración instrumental
que permita la visualización de la faringe
(videofluoroscopia o videoendoscopia).


72

DISFAGIA en el ictus

 La GPC radiológica de disfagia
recomiendan cuando la causa de
disfagia orofaríngea es conocida (AVC,
miastenia gravis, demencia, ELA, etc.) realizar una
videofluoroscopia (8/9).
American College of Radiology. ACR Appropriateness Criteria: Dysphagia. Date of origin1998
Last revised 2010.
http://www.acr.org/SecondaryMainMenuCategories/quality_safety/app_criteria/pdf/ExpertPanelon
GastrointestinalImaging/DysphagiaDoc6.aspx

73

DISFAGIA

74

¿Cómo se recomienda tratar la
disfagia en el ictus?

Recomendación B:
 Se deben realizar estrategias compensatorias
en los pacientes identificados durante la
evaluación exahustiva: cambios posturales,
maniobras terapéuticas, o modificación de
sólidos y líquidos para facilitar una deglución
segura.

75


Recomendación B:
 Los pacientes con disfagia orofaríngea deben tener un
programa de rehabilitación de la deglución
que incluya ejercicio, además de las técnicas
compensatorias y modificaciones de dieta.
.

SING Guideline nº 119. Management of Patients with Stroke: Identification and Management of Dysphagia. June

2010.. http://www.sign.ac.uk/guidelines/fulltext/119/index.html

76

Recomendación C:
 Utilizar uno o más de los siguientes métodos para
facilitar la resolución de la disfagia:
• Terapia en grupos musculares específicos (NZ-A)
• Estimulación termo-tactil (NZ-A)
• Electroestimulación por clínicos expertos y acorde a los
parámetros publicados (A).



77

Uso de sondas para nutrición
enteral: ¿qué y cuándo?

Recomendación B:
 Utilizar una SNG en los pacientes que no
recuperan una deglución funcional durante el
primer mes del AVC.


78

Recomendación B:
 En el AVC disfágico colocar las SNG para
alimentación en las 1ª 48h.
Recomendación B:
 NO considerar la gastrostomía enteral
percutánea (PEG) en las 2 primeras
semanas tras AVC.

79


Recomendación B:
 Se recomienda la alimentación por PEG a
largo plazo (>4 semanas).
 Los pacientes que precisan este tipo de
alimentación deben ser evaluados
regularmente.
SING Guideline nº 119. Management of Patients with Stroke Identification and Management of Dysphagia. June 2010.

http://www.sign.ac.uk/guidelines/fulltext/119/index.html

80


Recomendación A:
Debe considerarse la alimentación enteral por
sonda cuando los pacientes NO pueden
mantener una nutrición adecuada vía oral
(RCP).


81

Suministro de medicación en
malnutrición y disfagia
Recomendación D:
A los pacientes con alteraciones
nutricionales y disfagia se les debe
suministrar la medicación en la
presentación adecuada (RCP).

Royal College of Physicians (RCP): The Intercollegiatye Working Party. National Clinical Guidelines for Stroke,
3rd edition. London (UK); 2008.

82

Fármacos que el médico
rehabilitador no debe olvidar

83

Terapias farmacológicas que no
se deben olvidar:
ANTICOMICIALES

Recomendación A (ESO) / BPC (Aus):
Se recomiendan los anticomiciales para
prevenir las convulsiones recurrentes post-
AVC.
Clinical guidelines for stroke management 2010. Melbourne (Australia): National Stroke Foundation;
2010 Sep. http://www.strokefoundation.com.au/news/welcome/clinical-guidelines-for-acute-stroke-
management

84

se deben olvidar
ANTICOMICIALES

Recomendación BPC:
No se recomienda la administración
profiláctica de anticomiciales en pacientes con
AVC reciente que no han tenido convulsiones.


85

Terapias farmacológicas que no se deben olvidar:
METABOLISMO MINERAL

Recomendación B:
Dar suplementos de Calcio/vit-D en pacientes
con AVC con riesgo de caídas.
Dar bisfosfonatos (alendronato, etidronato y
risendronato) en mujeres con fracturas previas.


86

Terapias farmacológicas que no se deben olvidar:
CONTROL EMOCIONAL
Recomendanción A (ESO)
 Utilizar intervención farmacológica y no farmacológica para
mejorar el estado anímico.
Recomendación B (ESO/NZG):
 Considerar el tratamiento farmacológico para tratar la
incontinencia emocional post-ictus.

87

Terapias farmacológicas que no se deben olvidar
DOLOR NEUROPÁTICO POST-AVC
Recomendación B:
 En pacientes seleccionados se recomiendan los
antidepresivos tricíclicos (1º amitriptilina, después otros
tricíclicos o venlafaxina).
Recomendación C (NZG y Aus) B (RCF)
 Pueden utilizarse anticomiciales (carbamecepina).
Guidelines for Management of Ischaemic Stroke and Transient Ischaemic Attack 2008 . The European Stroke Organization (ESO)
Executive Committee and the ESO Writing Committee. http://www.eso-stroke.org/pdf/ESO08_Guidelines_Original_english.pdf

88

Terapias farmacológicas que no se deben olvidar
NEUROPROTECTORES

Recomendación BPC:

Agentes neuroprotectores (ej citicolina) sólo
deben ser usados en el contexto de ensayos
clínicos randomizados.

89

se deben olvidar
URGENCIA MICCIONAL
Recomendación B:
En pacientes con incontinencia por urgencia
pueden probarse fármacos anticolinérgicos.

Stroke Foundation of New Zealand and New Zealand Guidelines Group. Clinical Guidelines for Stroke
Management 2010. Wellington: Stroke Foundation of New Zealand; 2010.
http://www.stroke.org.nz/resources/NZClinicalGuidelinesStrokeManagement2010ActiveContents.pd
f

90

Terapias alternativas

91

Terapias alternativas
Recomendación B:
El uso del la acupuntura sola o combinado con
hierbas tradicionales chinas NO está
actualmente recomendado en la RHB del AVC.


92

Telemedicina e ictus

93

Telemedicina y red
Recomendación C:
 Todos los servicios de salud que incluyen centros
regionales o rurales con pacientes con ictus deben
utilizar la red para vinculares a los grandes centros
especializados en ictus.
 Esta red debe utilizarse para establecer los servicios
adecuados, de acuerdo con protocolos, de valoración
rápida, servicios teleictus y derivaciones rápidas.
 Teleictus puede usarse para mejorar la evaluación y
manejo de la rehabilitación cuando hay un acceso
limitado de un experto en RHB del ictus


94

Telemedicina y red

Recomendación B:
La consulta teleictus debe utilizarse cuando no
hay especialistas médicos en ictus para
evaluar si la conveniencia de terapias en el ictus
agudo y/o su traslado a centros especializados
en ictus.

95

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GRACIAS
hbascunana@santpau.cat

Daño cerebral i. 2012

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