Revisión Tromboembolismo pulmonar, dos casos atípicos realizada por el Dr. Catalán y su residente Ivet Traver

1. T.E.P.
Revisión del T.E.P: dos casos
atípicos en Atención Primaria
Tutor: José Catalán Macián
R4 MFyC :Ivet Traver Jimenez

2. Definicion de TEP
La trombosis venosa profunda (TVP) y el embolismo
pulmonar (TEP) son las manifestaciones de la
enfermedad tromboembólica venosa (ETV).
-El TEP se debe a la obstrucción de la arteria
pulmonar o una de sus ramas, por:
-un trombo
-tejido tumoral
-gas
-grasa
-En la mayoría de los casos el trombo procede del
territorio femoral y/o poplíteo,el resto proviene de las
cavidades derechas cardiacas.
-TVP: trombo con su reacción inflamatoria asociada
en el territorio venoso profundo

3. Datos demográficos sobre el TEP
- Problema de salud importante tanto en morbilidad
como en mortalidad y consumo de recursos sanitarios.
- Tercera causa de muerte en los hospitales.
- Casos 10/10.000 habitantes.
- Difícil diagnostico por inespecificidad de síntomas de
presentación.
- Solo el 30% de los diagnosticados en vida y bien
tratados acaba en muerte, y depende mucho del grado
de afectación del ventrículo derecho.

4. Síntomas y signos del TEP
Disnea
Dolor pleurítico
Tos
Dolor en pierna
Inflamación de pierna
Shock cardiogénico
Hemoptisis
Sincope
Taquipnea (mas de 30 resp/min)
Taquicardia (mas de 130 latidos/min)
Sibilancias
Crepitantes
Disminución del murmullo vesicular
Refuerzo del 2º tono a la auscultsción
Ingurgitación yugular

5. Causas de TEP: Factores Mayores y Menores
 Mayores:
Cirugía:
Cirugía mayor abdominal o pélvica.
Artroplastia de rodilla o cadera.
Postoperatorio en UCI.
Obstetricia:
Embarazo avanzado.
Cesárea.
Puerperio.
Problemas en EEII:
Insuficiencia venosa.
Fracturas.
Neoplasias:
Abdominal o pélvica.
Metástasis.
Inmovilización:
Hospitalización.
Institución cerrada.
Otros: ETV previa.
Modificado de BTS 2003
 Menores:
Cardiovascular:
HTA.
Insuficiencia cardíaca.
Cardiopatías congénitas.
Tromboflebitis superficial.
Tratamiento con estrógenos:
Anticoncepción.
THS.
Otros:
ACV.
EPOC.
Viajes largos en sedestación.
Estados de hipercoagulabilidad .
Neoplasias ocultas.
Obesidad.
Enfermad inflamatoria intestinal
Diálisis

6. Caso clínico nº 1: Manuel
 66 años.
 HTA, DL en tto.
 Trastorno de ansiedad en control por Salud
Mental.
 Hernia inguinal intervenida en 2004.
 Prostectomía en 2011 por Carcinoma de
próstata.

7.  Manuel acude a la consulta aquejando un
dolor abdominal de 12 horas de evolución.
 Exploración: Dolor abdominal con defensa en
el hipocondrio derecho sin otros signos que
llamen la atención.
 Se le se deriva a urgencias con sospecha de
sub-oclusión intestinal.

8. En urgencias:
 En la anamnesis refiere dolor contínuo en el
hipocondrio derecho de 2 días de evolución,
que no cede a los analgésicos y que en la
noche anterior le había impedido acostarse,
teniendo que dormir en un sillón
 Eupnéico, TA 153/81, ACP sin ruidos ni soplos.
Dolor en flanco derecho con defensa y signos
de irritación peritoneal.
 Es ingresado para la realización de una
exploración laparoscópica de urgencia, sin
hallazgos ,y dado de alta con cita para

9.  Al dia siguiente......vuelve a acudir a
consulta,sigue quejandose del dolor. No hay
nada nuevo en la exploracion por lo que se le
receta paracetamol.
 A los 15 dias: es atendido de nuevo en el
centro de salud por intensificacion del
dolor,por lo que se vuelve a remitir a
urgencias.No evidencian patologia
urgente:aunque en la exploracuion destaca
posicion antialgica e “hipoventilacion
generalizada por el dolor abdominal al
respirar”

10. Al día siguiente.......
 Ingresa en urgencias por perdida de
conocimiento con recuperación espontánea.
Sat 85%, tos e hipoventilación generalizada.
 D- Dimero: 1179.
 RX torax: perdida de volumen en LID.
 TAC de torax: TEP bilateral.
 Dx: Enfermedad tromboembólica venosa,
tromboembolismo pulmonar bilateral estable
en paciente con intervención de neoplasia de
próstata sin progresión actual.

11. El TEP en atencion primaria.......
Debemos tener en cuenta:
- Factores de riesgo
-Signos clinicos que podamos medir en la
consulta
-Reglas de Prediccion clinica:
Nos van a servir para calificar los nives de
probabilidad y derivar a urgencias para
realizar pruebas complementarias
Escala de Wells que califica los niveles de
probabilidad en Baja,intermedia y alta.

12. El TEP en atención primaria:
Debemos valorar los síntomas.La escala mas utilizada
es la escala de welsss
(no valida en: embarazadas,anticoagulados previamente, TVP previa o amputados)

13. Según la puntuación …decidimos el
manejo en AP o derivamos a urgencias

15. Estrategia de anticoagulación
Inicio de HBPM subcutánea durante tres días.
Al tercer día, iniciar dicumarínicos orales, mantener
la HBPM y solicitar INR para valorar la eficacia del
tratamiento con dicumarínicos.
Suspender HBPM cuando INR 2.5 -3.5, mantener
dicumarínicos de tres a seis meses.

16. Heparinas de bajo peso molecular
mas usadas en suestro medio/dosis
- Enoxiparina (Clexane)
90 mg/24h
-Bromaparina (Hibor):
7500 UI/dia
-Fraxipaina (Atrixa)
4/12/14

17. Caso nº 2: Josefa
 Mujer de 50 años
 Antecedentes: Obesidad, DL,
depresión,fibromialgia.
 TEP en 2004 ( del que no tenemos informes al
no estar informatizada la historia).
 Seguida en consultas de hematología por TVP
de repetición: Dos en MMII y uno en MMSS,
para valorar anti-coagulación, ya que hasta ese
momento solo había llevado tto. con Adiro.

18.  Estudio de Trombosis: Normal. Incluyendo:
Antitrombina, Proteína S, Plasminógeno,
Anticoagulante lúpico, Ac. Anticardiolipina y
b2-glicoproteina,
Proteina C y resistencia a la misma “no se
procesa”.
 Hemostasia: Normal
 Se le realiza un estudio de los factores de
coagulación: mutación del factor V de Leyden

19. Mutacion del Factor V de Leyden
• Más del 90% de los
pacientes con RPCA
presentan la mutación
Factor V de Leyden
La RPCA asociada a la
presencia del Factor V
Leyden es la anomalía
genética responsable del
mayor número de casos de
trombosis. Entre el 3-5% de
la población general
presenta la mutación del
Factor V de Leyden. Esta
alteración se encuentra en
el 40% de los pacientes que
presentaron trombosis.

20. Gracias por vuestra atencion
Es Calò,Formentera

21. Bibliografia
• Fisterra “diagnostico y tratamiento del TEP”
• Scielo “consenso en la enfermedad
tromboembólica” www.scielo.org
• “Tromboembolismo pulmonar: revisión”
slidshare.
• Archivos de bronconeumologia:
www.archivosdebronconeumologia.com
• www.medicineonline.es unidad 66