La Dra. M Jose Richart nos recuerda de la importancia de una adecuada prescripción Primun non nocere

1. PRESCRIPCIÓN PRUDENTE
Primun non nocere

2. USO RACIONAL DEL
MEDICAMENTO
Conference of Experts on the Rational Use of Drugs in
Nairobi, Kenya, from 25-29 November 1985

3. BUENA PRESCRIPCIÓN
What constitures good prescribing?. Barber N. BMJ :
British Medical Journal. 1995 April 8; 310(6984)923

4. SITUACIÓN ACTUAL 1
•Los pacientes consumen cada vez más medicamentos
•Consumir fármacos es habitual en el mundo
desarrollado
•La demanda asistencial aumenta progresivamente
CAMBIOS DEMOGRÁFICOS.- envejecmiento de la
población
ELEVADAS ESPECTATIVAS.- sobre la utilidad de los
fármacos, con aparición de nuevas tendencias como la
“medicalización de la vida, un fármaco para
cada enfermedad “(pill for every ill)

5. SITUACIÓN ACTUAL 2
• Medicalización de la vida diaria
• Dependencia del sistema
sanitario
• Descuido promoción hábitos
de vida saludables

6. MAXIMIZAR LOS BENEFICIOS
RReecceettaarr eell mmeeddiiccaammeennttoo aaddeeccuuaaddoo
“el medicamento no indicado está contraindicado”
Se autoriza la comercialización y financiación pública de
medicamentos de utilidad terapéutica baja y de valor
intrínseco no elevado.
Permanentemente aparecen nuevos principios activos y
nuevas evidencias que modifican las recomendaciones de
tratamientos para diferentes procesos.

7. Prescripción basada en
evidencia
•Confiar en variables
subrogadas
•Exagerar beneficios
•Desatender riesgos
•Inventar enfermedades
•Uso fuera de indicaciones
estudiadas

8. Es precisamente nuestra creencia en
cierta invulnerabilidad personal y en
un autocontrol, lo que nos hace
pensar erróneamente que somos
independientes al poder de las fuerzas
sociales y la razón por la que podemos
ser tan fácilmente manipulados

9. PROPUESTAS PARA
MEJORAR
SEMFYC Grupo del medicamento
Consejos para mejorar la prescripción, aprovechando las opciones de
la historia electrónica
SERVICIOS DE SALUD
Políticas de incentivación, seleccionando indicadores, que
permiten medir de forma cuantitativa y cualiativa la
actividad prescriptora de los médicos.
La selección de indicadores no siempre se ha hecho de una
forma afortunada, se tiende a priorizar la reducción del
coste más que a mejorar la calidad, generando rechazo por
parte de los clínicos.

10. MINIMIZAR LOS RIESGOS
Se autoriza la ccoommeerrcciiaalliizzaacciióónn yy ffiinnaanncciiaacciióónn ppúúbblliiccaa ddee
mmeeddiiccaammeennttooss eenn bbaassee aa ddaattooss mmuuyy lliimmiittaaddooss ssoobbrree
sseegguurriiddaadd.
El 10% de los medicamentos comercializados en las
últimas décadas en EEUU han sido retirados o han modificado
sus condiciones de uso por motivos de seguridad.
Hasta el 40% de los pacientes que inicia un nuevo
tratamiento presentará en algún momento problemas
relacionados con la medicación.
Continuamente se describen nuevos efectos
adversos o interacciones,

11. MINIMIZAR LOS RIESGOS
DDEEPPRREESSCCRRIIPPCCIIÖÖNN
Las prerrogativas del “más vale prevenir que curar”, “más sanidad es más salud” y
“los medicamentos preventivos son para toda la vida” se han logrado imponer casi
como dogmas.
Incluso aunque todos los fármacos se utilicen de manera adecuada y prudente, es
esperable que puedan causar daños en un momento determinado: es precisamente
este lado menos amable de la polimedicación el que nos debe preocupar y
ocupar a los profesionales que nos dedicamos a la salud. Probablemente los
ancianos frágiles, en los que estimamos una calidad y expectativas de vida muy
reducidas, son el grupo donde este fenómeno se expresa con mayor crudeza.
Las guías clínicas sobre atención al anciano suelen orientar muy bien sobre
cómo añadir y añadir fármacos, pero poco (o nada) sobre cómo retirarlos.

12. REDUCIR LOS COSTES
El gasto farmaceútico supuso el 21.3% del presupuesto
sanitario total en 2005
Aumento progresivo del número de recetas facturadas
Aparición ,autorización y comercialización de “nuevos”
principios activos de un mismo grupo terapeútico (me-too
drug) con elevados precios respecto al beneficio que
aportan respecto a los ya existentes

13. RESPETAR LA OPINION DE
LOS PACIENTES
LLooss ffáárrmmaaccooss ssee ddaann aa uunnaa ppeerrssoonnaa eennffeerrmmaa,, nnoo aa
uunnaa eennffeerrmmeeddaadd
Esta confirmado que dejar a los pacientes que ayuden en la
toma de decisiones mejora su implicación , su autonomía y
su autocuidado
AAllggoo eessttáá ffaallllaannddoo:
Entre el 5-20% de las recetas prescritas no son
retiradas de la farmacia
El 30% de los envases se tiran sin abrir
Regla de los tercios:
-1/3 de los pacientes realiza el tratamiento de forma
correcta
-1/3 de forma irregular
-1/3 de forma incorrecta

14. Trabajar con el paciente de forma
compartida y deliberante

15. "la más lucrativa, la más cínica, la menos
ética de todas las industrias".

16. LOS MÉDICOS DE FAMILIA
Sensación de estar en medio, entre las expectativas y
presión de los pacientes por una parte y por otra de los
gestores sanitarios con las políticas centradas en la
disminución del coste farmacéutico.
Además de la prescripción inducida o delegada por
especializada, que se estima que supone una tercera
parte del volumen de prescripción de un médico de
Familia.

18. PROCESO DE PRESCRIPCIÓN
PPRREESSCCRRIIPPCCIIÓÓNN PPRRUUDDEENNTTEE

19. PRESCRIPCIÓN PRUDENTE

20. 24
Iniciativa centrada en el paciente y liderada por el médico.
Un salto del URM a un nuevo marco liderado por el
profesionalismo.
Entronca con la tradición medica: Primun non nocere.
Porque merece la pena ser conservador.
Seguridad del paciente, pensando en el paciente,
anteponiendo la clínica y el sentido común.
Son los medicamentos los que están a disposición de las personas.

21. Principios para una Prescripción Prudente
1. “Piensa más allá de los medicamentos”
2. “Practica una prescripción más estratégica”
3. Mantente alerta ante la aparición de posibles
reacciones adversas a los medicamentos
4. “Aproxímate a los nuevos medicamentos y a
las nuevas indicaciones con prudencia y
escepticismo”
5. “Trabaja con los pacientes para establecer
objetivos comunes“
6. “Valora los efectos del tratamiento de forma
amplia y a largo plazo”
24

22. Buscar alternativas no farmacológicas
reflujo cefalea
insomnio
1º PRINCIPIO

23. 2º PRINCIPIO
Considerar las causas subyacentes potencialmente
tratables de los problemas, en lugar de tratar los
síntomas con medicamentos

25. 3º PRINCIPIO
Busca oportunidades para la prevención
en lugar de centrarte en el tratamiento de
síntomas o de una enfermedad avanzada
Algunas más eficaces que las medidas de curación y
rehabilitación

26. 4º PRINCIPIO
Siempre que sea posible usa el tiempo
como un test diagnóstico y terapéutico
ADULTOS: 1 síntoma cada 4 días
SÓLO 1 de cada 37 genera consulta
En más del 50% de las ocasiones no es posible establecer un diagnóstico,
independiente de la competencia del médico.
Dunnell K, Carwright A. Medicine takers, prescribers, and hoarders. 1972
Morrell D, Wale C. JRCGP. 1976;26:398-403
Morrell D. The art of general practice.1991

27. Las primeras manifestaciones de cualquier enfermedad
suelen ser muy inespecíficas
Como con la fruta, la revelación de los síntomas y signos
patognomónicos requiere a menudo un proceso de
maduración
Como con la maduración, el tiempo en este proceso es
imprescindible

28. 5º PRINCIPIO
Maneja pocos medicamentos
pero aprende a utilizarlos bien
Cuando se maneja una cantidad limitada de
medicamentos, el
conocimiento de los mismos y la experiencia
aumentan de forma
espectacular

30. Evita el cambio continuo a nuevos
medicamentos sin tener motivos
claros y concluyente basados en la
evidencia
Pensar antes de cambiar
6º PRINCIPIO

31. 7º PRINCIPIO
Sé escéptico con el tratamiento
individualizado
El “cuento” de los análisis de
subgrupos
Cuando un tratamiento es eficaz en un solo
subgrupo de pacientes, debe interpretarse con
cautela

32. Exprimiendo un programa estadístico y a
un ilimitado nº de análisis de subgrupos
siempre hay alguna p<0,05 capaz de salvar
cualquier ensayo clínico

33. 8º PRINCIPIO
Siempre que sea posible, comienza el
tratamiento con un solo fármaco
El inicio simultaneo de
varios fármacos
Menor adherencia
• Si aparecen nuevos síntomas, ¿cómo saber si el
proceso no ha sido bien tratado, si es fruto de una
interacción medicamentosa o de un efecto adverso?
• Si concluimos que es un efecto adverso, ¿a qué
medicamento se lo atribuimos?

34. Ante un nuevo problema de salud piensa en
primer lugar si puede tratarse
de una reacción adversa a un medicamento
Cuando un paciente toma
medicamentos, cualquier nuevo
síntoma que presente podría
ser un efecto adverso
Efectos adversos como
resultado de interacciones
medicamentosas
9º PRINCIPIO

35. Ante cualquier síndrome geriátrico
sospechar siempre que se trate de un
efecto adverso a algún medicamento.

36. 10º PRINCIPIO
Informa a los pacientes sobre las reacciones
adversas que pueden provocar sus
medicamentos para que sean capaces de
reconocerlas lo más pronto posible en caso de
aparezcan
Desterrar la idea de que si damos esa información
se volverán “paranoicos” y empezarán a notar
dichos síntomas.
Leer prospectos
La administración de un fármaco siempre es un
experimento.

37. 11º PRINCIPIO
Considera si no se estás promoviendo y a
la vez tratando, un síndrome de
abstinencia
¿Y la posibilidad de que los
antipsicóticos sean los que
enloquecen?.

38. 12º PRINCIPIO
Infórmate de los nuevos medicamentos y
las nuevas indicaciones empleando
fuentes fiables e independientes

39. 13º PRINCIPIO
No tengas prisa por utilizar
medicamentos de reciente
comercialización
A menudo, son necesarios de 5 a 10 años
para conocer con detalle el perfil de
seguridad de un fármaco.
representan un cambio en la prescripción de
paradigma de la "nueva y más es mejor" a
"menos y más tiempo de prueba es lo mejor."

40. 14º PRINCIPIO
Asegúrate de que el medicamento
mejora resultados clínicos orientados
al paciente en vez de variables
subrogadas orientadas a la enfermedad
Densidad mineral ósea sea CCoolleesstteerrooll
Las variables subrogadas inadecuadas pueden
impedir que la atención se oriente realmente al
paciente.

41. 15º PRINCIPIO
Rehúye la ampliación o
extrapolación de indicaciones
Evitar el “a veces funciona” (soluciona el problema
del profesional…. y del paciente?)

42. No dejarse seducir por la elegante
farmacología molecular o
fisiológica de algunos fármacos
“Innovador
mecanismo
de acción
dual”
¡Esto parece interesante! ¿Será que va directo
a la próstata?
16º PRINCIPIO

43. Con frecuencia se invierte más en la promoción
comercial posterior que en el descubrimiento e
investigación del medicamento
Innovación terapéutica: cuando el
medicamento
nuevo, tras compararlo con las alternativas
terapéuticas existentes, ofrece suficientes
beneficios para los pacientes

44. 17º PRINCIPIO
Ten precaución con la promoción
selectiva de estudios
Ante la información del folleto publicitario:
– Huir de la seducción de la “p” y de la frase
resumen
– Valorar el resultado que nos muestran con
mirada del paciente ¿es el importante?
–¿Gráficos manipulados?
–La bibliografía que sustenta las afirmaciones:
¿son comunicaciones a congresos o posters?

45. Sala de lectura

46. 18º PRINCIPIO
No cedas de forma precipitada y poco
crítica a las peticiones de los pacientes,
especialmente con los medicamentos
que conocen por la publicidad

47. 19º PRINCIPIO
Ante un fracaso terapeútico, evita
prescribir más fármacos sin antes
comprobar la adherencia del paciente al
tratamiento
Trabajar con el paciente
Confianza, empatía
Información
Registros electrónicos
Supervisión enfermería

48. 20º PRINCIPIO
Evita volver a prescribir medicamentos que ya han
sido administrados previamente al paciente sin
obtener respuesta, o que causaron una reacción
adversa
Historia farmacoterapeútica del paciente
Comunicación entre profesionales

49. 21º PRINCIPIO
Suspende el tratamiento con
fármacos innecesarios o que no
están siendo efectivos

50. Farmacotectomía
(Deprescripción)
50

51. 22º PRINCIPIO
Respeta las dudas expresadas por los
pacientes sobre sus medicamentos
el precio las marcas la novedad

52. 23º PRINCIPIO
Piensa más allá de los beneficios
inmediatos de los fármacos y valora
beneficios y riesgo mas a largo plazo
El objetivo :
Minimizar los riesgos por el uso de fármacos como estrategia de
prevención cuaternaria.
Reorientar las metas de la atención sanitaria hacia otros objetivos
más centrados en las personas, como por ejemplo tratando de
prevenir el sufrimiento, preservar la funcionalidad y proporcionar el
mayor bienestar posible a nuestro paciente y sus cuidadores.

53. 24º PRINCIPIO
Busca oportunidades para mejorar los
sistemas de prescripción y que hagan ésta
más segura

54. PRESCRIPCIÓN PRUDENTE
• ¿El paciente necesita realmente un medicamento para su
problema?
• ¿El medicamento ha demostrado servir para eso?
• ¿En qué pacientes?
• ¿Va a solucionar más problemas que los que provoque?
• ¿El medicamento es mejor que las alternativas?
Ni busca ahorrar ni racionalizar
Amoldarse a las necesidades del paciente

55. PRESCRIPCIÓN
Necesitamos sistemas de
prescripción que permitan fácil
acceso a la historia
farmacoterapéutica
completa

56. Papel del médico de AP como gestor
principal de la farmacoterapia del
paciente, con seguimiento de los
resultados de lo prescrito en otros
niveles asistenciales.
56

58. - Compartir decisiones terapéuticas
con el paciente
-Señalar objetivos terapéuticos reales
-Procurar el mayor beneficio
minimizando los riesgos
- Utilizar sistemas de prescripción
seguros y fiables
Aumentaremos el cumplimiento,
la adherencia y la conciliación del
tratamiento.
Una prescripción más prudente…..
es garantía de calidad y de seguridad
para el paciente
Primum
non
nocere

59. GRACIAS